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Formulario de Inscripcin
Nombre
Documento de Identidad
Departamento
Ciudad
Telfono Casa
Telfono Oficina
Mvil
Correo Electrnico
Estado Civil
Ocupacin
Sitio del Taller
EPS
Nuevo
Repitente
Ad astra
Pg. 1
Formulario de Inscripcin
Taller Bsico
Ad astra
Pg. 2
Taller Bsico
Formulario de Inscripcin
Poltica de reembolsos
El valor de la inscripcin no es reembolsable. En caso tal de que decidas abandonar el taller o seas excluido del mismo, tendrs la
oportunidad de volverlo a tomar acorde con el cronograma de ADASTRA Ltda., NIT. 900.409.533-6, hasta por un periodo de tres
Talleres ms. Luego de esta vigencia, la inversin total caducar.
Alcoholismo y dependencias qumicas
Para aprovechar el mximo del Taller te pedimos que te abstengas de ingerir alcohol o drogas no recetadas mientras dure el Taller.
Si sufres de dependencia al alcohol, la marihuana, la cocana, u otra droga similar no recetada o tienes dificultad para abstenerte
durante el periodo de 3 das, te recomendamos que no participes. Los talleres no fueron diseados para ayudarte a resolver
problemas tales como el alcoholismo y la dependencia qumica.
Vestimenta
El vestuario para el Taller es informal y cmodo as como digno y respetuoso.
Asignaciones o tareas
Al final de cada da sern entregadas las asignaciones que debes completar antes de que comience la prxima sesin. Estas tareas
han sido diseadas para apoyarte a reflexionar desde tu propio observador y te darn la oportunidad de descubrir, descubrirte y
prepararte para la siguiente jornada.
Cuestionario Personal:
Por favor contesta todas las siguientes preguntas. Las respuestas sern mantenidas en confidencialidad. La informacin que
provees aqu permitir que nuestros entrenadores y nuestro equipo ofrezcan mejor apoyo a tu participacin. Sin embargo, no es
posible que ADASTRA Ltda., NIT. 900.409.533-6, pueda predecir la experiencia que tendrs como participante. Si durante el taller te
sientes excesivamente incmodo, debes informarlo inmediatamente al entrenador o a un miembro del equipo.
Si tienes alguna duda sobre la conveniencia de tu participacin en el Taller, consulta a un profesional. En algunos casos, como se
indica en la prxima seccin de este formulario, nosotros solicitamos que lo hagas como requisito para participar en el taller.
1. Sexo:
__Masculino
__Femenino
Estas embarazada?
__Si
__No
Trimestre No. ________
Si lo estas y te encuentras en el primer o segundo trimestre, requerimos que consultes a tu mdico antes de decidir
participar en El Taller Bsico. Si te encuentras en el tercer trimestre, no podrs participar en el taller.
2. Cuntas horas duermes usualmente?
___6 menos
___6-7
___7-8
___ 8-9
__9 ms
Ad astra
Pg. 3
Taller Bsico
Seccin B
Seccin A
Formulario de Inscripcin
4. Recibes terapia actualmente?
___Si
___No
___ Psicolgica ___Psiquitrica
Has recibido terapia durante el ltimo ao?
___Si
___No
Si la respuesta es afirmativa, indica las fechas
aproximadas de comienzo y final
________________________________
5. Has sido hospitalizado para atencin psiquitrica o por
un trastorno mental?
___Si
___No
Si la respuesta es afirmativa, indica cuando.
_______________________________
Seccin A
Si contestaste S a cualquier segmento de la pregunta 4 (pero contest No a las preguntas 5, 6 y 7), indicando que ests actualmente bajo terapia, o lo has
estado durante el pasado ao, requerimos que consultes con tu terapeuta si es recomendable tu participacin en los talleres de ADASTRA Ltda., NIT. Te
invitamos a comunicarle a tu terapeuta cualquier preocupacin que tengas y a escuchar atentamente sus indicaciones, si dicho profesional requiere ms
informacin sobre nuestros talleres, le invitamos a estudiar este formulario y a comunicarse con la oficina de ADASTRA Ltda., NIT.
Una vez hayas hablado con tu terapeuta, completa lo siguiente:
He hablado con mi terapeuta ________________________________________ (nombre del terapeuta en letra legible) y le ped su
opinin sobre mi participacin en los talleres de . Escojo participar en el taller en este momento con el consentimiento y consejo de mi terapeuta.
Seccin B
Fecha
Nombre
Firma
Si contest S a las preguntas 5, 6 y 7, recomendamos que evales tu participacin en los talleres de ADASTRA Ltda. NIT. 900.409.533-6. Recuerda que
ofrecemos un servicio de coaching ontolgico, no somos profesionales de la salud. Si a pesar de nuestra recomendacin eliges participar, requerimos que
consultes a tu consejero o terapeuta (psiclogo o psiquiatra) y que obtengas un Relevo de dicho profesional antes de comenzar el taller.
Por la presente doy fe de que tengo ms de 18 aos de edad y de que he ledo cuidadosamente la informacin aqu contenida. La entiendo y he
contestado las preguntas de forma completa y veraz. Me hago enteramente responsable de mi participacin en este taller y eximo a ADASTRA Ltda.
NIT. 900.409.533-6 de toda responsabilidad.
Fecha
Ad astra
Nombre
Firma
Pg. 4
Taller Bsico
Formulario de Inscripcin
Anexo No. 1
Fecha
Nombre
Firma
Ad astra
Anexo No. 1
Taller Bsico
Formulario de Inscripcin
Anexo No. 2
RELEVO DE RESPONSABILIDAD
El Taller Bsico ofrece un mtodo de aprendizaje nico, en el cual cada participante tiene la oportunidad de examinar de forma directa
aspectos esenciales de su existencia.
El taller incluye una serie de procesos de aprendizaje que permiten explorar y revisar aspectos importantes de la vida. Con frecuencia,
ciertos participantes sienten emociones y sensaciones nuevas. Para la gran mayora esta experiencia es fascinante, excitante y positiva e
incluye un desafo personal.
Las reacciones y vivencias son nicas y diferentes para cada persona y ADASTRA Ltda. NIT. 900.409.533-6, no puede prometer que se va a
sentir bien en todo momento durante el taller. Por ejemplo, realizaremos ciertos ejercicios que pueden llegar a ser confrontativos y retantes.
El Taller Bsico es un programa educacional basado en vivencias individuales, diseadas para potencializar su efectividad personal. No es
psicoterapia, terapia clnica, ni terapia de grupo. Los talleres que impartimos no son sustitutos ni pretenden ser alternativa de psicoterapia.
Estos talleres resultan beneficiosos para la mayora de los participantes, en cuanto a efectividad personal y calidad de vida y no deben ser
tomados con el propsito de resolver problemas emocionales. Los entrenadores no son especialistas en salud mental y no estn preparados
para tratar personas con serios problemas psicolgicos. Si usted tiene alguna duda al respecto le recomendamos consultar con un
profesional especializado.
Alimentacin y descanso:
Durante los das del taller es muy importante que descanse y se alimente adecuadamente. Durante el taller, usted tendr descansos de 20 a
30 minutos aproximadamente, cada dos o cuatro horas. Usted puede tener que adaptar sus horarios para asegurarse de descansar lo
suficiente. Todos estos ajustes son su responsabilidad.
Declaracin:
Declaro que he ledo cuidadosamente el documento que antecede. He comprendido todas las preguntas y recomendaciones y he respondido
honestamente a todas ellas. Declaro, as mismo, que soy mayor de edad y asumo total responsabilidad por mi participacin en el Taller
Bsico.
Fecha
Firma
Nombre
Doc. Identidad
Indique dos nmeros de telfonos de familiares y/o amigos a quienes podamos contactar en caso de emergencia:
Nombre Completo
Ad astra
Telfono
Mvil
Vnculo
Anexo No. 2