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Lenguaje y
Comunicacin
en la
Enfermedad de
Alzheimer
Resumen
La produccin de oraciones compuestas es significativamente menor en la Entrevista.
La produccin de errores fonolgicos, morfolgicos y sintcticos, al igual que las omisiones,
frases incompletas o frases confusas, digresiones y repeticiones es similar en todas las
tipologas. La produccin de reformulaciones es significativamente mayor en el Cuento
Edith Labos
Profesora Titular. Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Abordar el tema del perfil del desempeo lingstico y las habilidades comunicativas
en pacientes con Enfermedad de Alzheimer.
Identificar los perfiles del desempeo cognitivo en DTA en sus distintos estadios
evolutivos.
Conocer los datos epidemiolgicos y los factores de riesgo que se han asociado al
desarrollo de la DTA.
de
discursiva.
1. Introduccin
El tema que nos ocupa est enmarcado en el campo de la Neuropsicologa Clnica y en
especial
de
la
Neuropsicolingstica.
La
Neuropsicologa,
en una marcada y progresiva interaccin
con la clnica
Neurolgica, tiene un papel muy importante en las investigaciones clnicas, el diagnstico y
los ensayos teraputicos, en las enfermedades del Sistema Nervioso, cuando las alteraciones
de la cognicin, de la conducta y el lenguaje son relevantes. En la actualidad es cada vez
mayor el nmero de pacientes con sndromes demenciales y en especial con las llamadas
Demencias de Tipo Alzheimer (DTA).
La enfermedad se caracteriza por perturbaciones mnsicas de inicio y fallas en funciones
superiores selectivas. En su curso evolutivo presenta un sndrome afaso-apracto-agnsico
asociado a fallas de razonamiento y juicio, trastornos de personalidad y comportamiento. La
desorganizacin lingstica y comunicativa que se registra en la progresin de la enfermedad
nos enfrenta a nuevas alternativas en la clnica de la patologa del lenguaje, tradicionalmente
centrada en los estudios sobre la Afasia.
Se abre as un nuevo captulo en la
investigacin
clnica
sobre
la
Neuropsicologa de las demencias y, en el
rea que nos ocupa, la Neurolingstica,
que enfrenta un gran desafo al intentar
analizar e interpretar las modalidades y
caractersticas evolutivas del desempeo
lingstico de estos pacientes.
Es evidente que comprender y producir el lenguaje supone un conjunto organizado de
operaciones que estn lejos de ser especficamente lingsticas. Dichas operaciones
configuran el Sistema Cognitivo humano donde el lenguaje, la memoria, la atencin, el
pensamiento, la senso-percepcin, y otras habilidades cumplen una actividad compleja y
permanente que permite a un sujeto interactuar con su medio. Desde esta perspectiva, la
interpretacin de las manifestaciones patolgicas marca un cambio en la investigacin en los
estudios sobre el lenguaje en las DTA.
Su estudio asume un doble inters; tanto como aporte a la Neurolingstica aplicada como
por su aporte especfico al campo de las Demencias. La perspectiva de configurar un perfil
lingstico caracterstico de alteraciones en las DTA tiene alcances clnicos en la etapa
diagnstica de la enfermedad y constituye un parmetro vlido en el seguimiento evolutivo
con gran implicancia en el abordaje teraputico no farmacolgico de estos pacientes. Se ha
comprobado que intervenciones eficaces en los primeros estadios de la enfermedad logran
lentificar la declinacin progresiva lingstica y cognitiva.
2. Enfermedad de Alzheimer
Criterios diagnsticos en el
momento actual
Etiopatogenia
Perfiles Neuropsicolgicos
Las definiciones para el cuadro clnico son muchas, porque es difcil encuadrar sndromes
clnicos variados. As, existen casos de daos focales cerebrales, otros de atrofias
circunscritas a limitadas regiones corticales, otros de causa exclusivamente subcortical. La
separacin en Demencias corticales y subcorticales pareci de gran utilidad en su momento,
pero ha mostrado ser incompleta pues hay muchsimos casos mixtos. De todos modos
establece una separacin entre las atrofias globales corticales en las que predomina la
afasia, la apraxia y la agnosia, con aquellos otros en los que las fallas en las funciones
corticales son menores pero hay retraso psicomotor y de otras funciones ejecutivas, as
como anormalidades afectivas o emocionales.
Una definicin extremadamente simple ha sido bastante usada, aunque termin siendo
desechada incapacidad adquirida para desempearse en las actividades de la vida
diaria. Cummings y Marsden coinciden en sus definiciones: un sndrome de compromiso
intelectual adquirido, caracterizado por defectos persistentes en por lo menos tres de las
siguientes reas de la actividad mental: memoria, lenguaje, habilidades viso-espaciales,
personalidad o estado emocional y cognicin (Cummings 1985, Marsden J.D, 1989).
de autonoma.
Contenido complementario 1
Las Guas en EA publicadas por el grupo de la Sociedad Neurolgica Argentina (SNA) la
definen como una afeccin neurodegenerativa progresiva con un cuadro clnico y
rasgos anatomopatolgicos caractersticos. Apoyan el diagnstico el compromiso en
las actividades de la vida diaria, los cambios conductuales o sntomas psiquitricos bien
desarrollados (depresin, ideacin delirante, etc.), los trastornos neurovegetativos (cambios
en el apetito, preferencias alimentarias, ritmos circadianos, etc.), los antecedentes
familiares positivos. Los exmenes de laboratorio y los estudios neuro-radiolgicos son
auxiliares en la confirmacin del diagnstico y permiten descartar otras causas de demencia.
En los estadios avanzados pueden presentarse signos
neurolgicos
como
parkinsonismo,
convulsiones
y
mioclonas. Recientemente se han publicado nuevos
criterios diagnsticos de Alzheimer (2011 National Institute
of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke Alzheimer's
Disease
and
Related
Disorders
Association, Alzheimer's & Dementia) quesustituyen a los
de 1984 del NINCDS-ADRDA.
El diagnstico de EA presenta varios niveles de evidencia clnica. Los nuevos criterios
establecen que puede tratarse de una EA posible o una EA probable. El primer caso
responde a sntomas que se presentan con un curso atpico o tienen una presentacin
etiolgicamente mixta con evidencia de otros cuadros de enfermedad neurolgica. La EA
probable, que presenta mayor certeza diagnstica presenta caractersticas especficas de
comienzo insidioso y gradual desde meses a aos; un empeoramiento progresivo del
desempeo
cognitivo
documentado
por
informe
u
observacin.
Se destaca la especificidad de los sntomas de inicio en relacin a la funcin mnmica ya que
se verifican dos formatos diferenciados de presentacin sintomtica. Una de ellas es la
llamada Presentacin amnsica que es la ms habitual en la EA y que refiere dficits de
aprendizaje y en el recuerdo de informacin episdica. Asimismo, debera coexistir un
trastorno en el desempeo de al menos otro dominio cognitivo, tal como en el lenguaje con
presencia de anomias, trastornos viso-espaciales (agnosia de objetos, reconocimiento facial
deteriorado, simultagnosia y alexia), disfuncin ejecutiva, (razonamiento, juicio y resolucin
de problemas). Este criterio no debe ser aplicado cuando exista evidencia de Enfermedad
cerebrovascular sustancial concomitante, o caractersticas centrales de demencia con
cuerpos de Lewy distintas de la demencia en s; o caractersticas prominentes de la variante
conductual de la demencia fronto-temporal; o caractersticas prominentes de la variante
semntica de la afasia progresiva primaria o de la variante no fluente/agramtica de la afasia
progresiva primaria; o evidencia de otra enfermedad neurolgica activa concurrente, o de
una comorbilidad mdica no neurolgica, o del uso de medicacin, que pudieran tener un
efecto sustancial sobre la cognicin. Por ltimo se resalta que la documentacin de
seguimiento que compruebe una declinacin cognitiva progresiva aumenta la certeza
diagnstica de EA.
La demencia debida a EA probable con declive documentado se define as: evidencia de
declive cognitivo progresivo en evaluaciones subsiguientes, basada en la informacin de
informadores y en el testeado cognitivo en el contexto bien de una evaluacin
neuropsicolgica formal, bien de exmenes estandarizados del estado mental. Agregamos a
2.3. Etiopatogenia
Mltiples hiptesis intentan explicar la aparicin de la EA. Incluida en el marco de las
enfermedades degenerativas corticales, sera producto de factores mltiples de distintas
etiologas, que frecuentemente confluyen en la clnica y se
neurobiolgicos, genticos, medio-ambientales y psicolgicos.
nuclean
en aspectos
D.T Alzheimer
517 casos
65,9%
85
49
10,8%
6,2%
D. Tratables
82
10,5%
D. Reversibles
37
4,7%
D Causa incierta
14
1,8%
Los estudios de prevalencia muestran que las demencias ms importantes en la 3a. edad son
como lo muestra la tabla 1, coincidentes con estudios realizados en otros pases, la EA, la
Demencia Vascular y la forma mixta. En relacin a la edad de aparicin, la prevalencia de
Demencia crece con la edad, duplicndose la tasa de EA cada 4.5 aos de edad. Asimismo,
se ha comprobado que cuanto mayor es el nivel educativo ms tarda es la aparicin de la
demencia.
Factores de riesgo
Trastornos tiroideos
Tabaquismo
Juicio y Razonamiento
- Alteracin del pensamiento abstracto
- Dificultad de realizar tareas complejas o de organizar un plan de accin.
- Dificultad de realizar operaciones aritmticas que impliquen razonamiento lgico
- Dificultad marcada en adquirir nuevos conocimientos
Comportamiento
- Cambios de conducta, personalidad y humor
de
trastornos
mnsicos
(lesiones
del
hipocampo
la amgdala).
Sintetizando se caracterizan tres estadios de evolucin:
Sin embargo, a pesar de la continua y paulatina prdida neural, estos pacientes conservan
ciertas funciones neuropsicolgicas hasta muy avanzada la enfermedad. La siguiente cita de
Ivan Izquierdo es en este sentido muy representativa:
... en los pacientes que sufren la enfermedad de Alzheimer, cuyas lesiones producen
verdaderos agujeros, desaparecen algunas neuronas o conexiones neuronales y as con ellas
se van memorias que estaban almacenadas all. A pesar de esos agujeros los pacientes se
acuerdan de muchas cosas detalladas de la infancia" (Ivan Izquierdo).
Adems de los dficits mnsicos caractersticos de la EA, las funciones cognitivas
pueden estar afectadas en forma selectiva en cada caso, en reas del Lenguaje, la
actividad Gnsico Prxica, el Juicio y Razonamiento y la Conducta. Se describen 7
estadios con un perfil de comportamiento tpico que marca la evolucin de la
enfermedad. Un estadio inicial (2 a 4 aos, Estadio III,), un estadio intermedio (3 a
6 aos, Estadio V y VI) y final (1 a 3aos). Actualmente la EA se diagnostica en un
periodo muy temprano denominado Alzheimer Prodrmico (Dubois 2010) que se
caracteriza por fallas leves en la Memoria Episdica Verbal.
realizar las
memoria semntica,
actitud personal del emisor sobre lo que est diciendo o sobre lo que el interlocutor est
diciendo. En el discurso social cotidiano, puede ser tanto verbal (frases o palabras
determinadas) como no verbal (prosodia, gestos) (Nespoulous 2001).
Otros trabajos (Duang y col. 2005) presentan los resultados del anlisis del discurso
narrativo oral en 46 pacientes con DTA que muestran el impacto de las perturbaciones de la
memoria en el discurso. En este sentido hemos realizado un estudio(Matallana, Labos et col.
2004) en una poblacin colombiana de pacientes con DTA correlacionando los resultados del
estudio formal de la memoria con el anlisis lingstico de la produccin discursiva oral. El
anlisis de regresin simple permiti identificar variables predictoras del estudio cognitivo
formal. Este abordaje result de utilidad para medir funciones cognitivas en culturas de
tradicin oral.
El procesamiento discursivo sera autnomo en relacin al tratamiento del nivel de
la palabra y /u oracin En sntesis los estudios del discurso de los pacientes con
DTA sealan sus dificultades para producir textos cohesivos, su desorganizacin
cognitiva, la incapacidad de producir secuencias narrativas, y perturbaciones en
aspectos pragmticos de la comunicacin verbal. Se destaca el impacto de las
perturbaciones mnsicas en la produccin discursiva. Se describen asimismo
estrategias paliativas tendientes a compensar los dficits propios de la
enfermedad.
precursores
otros,
Broca y Wernicke, a fines del siglo XIX, comprueban por primera vez la correlacin entre
patrones particulares de perturbaciones del lenguaje con regiones selectivas del cerebro. Los
pacientes con lesiones en la parte posterior y superior del Lbulo Temporal, mostraban ms
trastornos de comprensin que de produccin, afectndose los aspectos lxicos semnticos
del lenguaje. Aquellos que sufran lesiones en la parte posterior inferior del lbulo
frontal presentaban ms trastornos de produccin que de comprensin.
Estas observaciones sealaban ya el funcionamiento modular del lenguaje, nocin de
modularidad que el nuevo paradigma de la Psicologa Cognitiva hace extensiva al
funcionamiento del Sistema Cognitivo humano. Desde esta perspectiva se infiere su
naturaleza normal a partir de las perturbaciones presentes en pacientes con lesiones
cerebrales.
Actualmente el modelo neurolgico de percepcin del lenguaje, basado en el estudio de
pacientes afsicos, coincide en sealar la especializacin de la parte posterior del hemisferio
cerebral izquierdo, en la regin temporo-parietal, alrededor de la cisura de Silvio (Caplan,
1987, Alexander, Naeser y Palumbo 1990, Damasio y Damasio, 1989) para el procesamiento
semntico y lxico, ubicando el procesamiento sintctico en la parte anterior del mismo
hemisferio.
Sin embargo esta evidencia de la disociacin de dos reas
funcionales distintivas para el lenguaje resulta insuficiente
el momento actual, para explicar la intervencin y el rol
de otras reas cerebrales vinculadas al lenguaje, y
constituye un campo de investigacin e interrogantes de
la Neuropsicologa contempornea que sigue sin una
respuesta clara acerca de la organizacin de los procesos
cognitivos y el cerebro.
Cmo est representado el lenguaje en el cerebro? Cmo est organizado el Sistema?
Estudios actuales puntualizan an ms la especificidad funcional del lenguaje, mostrando por
ejemplo que el dficit de Comprensin en la Afasia de Broca (luego de una lesin en el rea
de Broca y zonas adyacentes) est relacionado con mecanismos receptivos de anlisis
gramatical (Damasio 1992) mientras que en la Afasia de Wernicke (lesin posterior en el
rea de Wernicke y zonas adyacentes) se afectan los componentes lxicos e interpretativos
del
lenguaje
(Zurif
1995).
No obstante, a partir de estudios ms meticulosos, las pruebas experimentales se tornan
menos concluyentes e incluso, a veces, parecen contradictorias. Los pacientes con afasia de
Wernicke tienen algunas dificultades en la comprensin sintctica (Zurif y Caramazza, 1976;
Shapiro et al., 1993) y los pacientes con afasia de Broca, si bien no pueden resolver ciertas
tareas mediante las cuales se analizan las capacidades receptivas sintcticas (Caramazza y
Zurif,
1976)
s
pueden
realizar
otras.
A simple vista, estos descubrimientos cuestionan seriamente el modelo segn el cual los
mecanismos receptivos sintcticos dependen del rea de Broca y no de la de Wernicke. Aun
as, con ciertas salvedades, el modelo neurolgico se puede seguir manteniendo. Grodzinsky,
en su trabajo sobre la Sintaxis y el tejido Neural (2000), realiza aportes de gran importancia
para la comprensin de las bases neurobiolgicas de aspectos selectivos del lenguaje como
lo es el procesamiento sintctico, basndose en el estudio de pacientes afsicos. La
elaboracin de mtodos rigurosos de exploracin y la seleccin de los estmulos lingsticos
atendiendo a las propiedades estructurales ms detalladas de estos estmulos para cada tipo
de tarea seran la llave para determinar las dificultades y las habilidades conservadas en
cada caso.
Estas consideraciones dan lugar a una interpretacin nueva y alternativa: la afasia de Broca
(y tal vez la de Wernicke) puede ser una deficiencia selectiva de los mecanismos
gramaticales (es decir, sintcticos) receptivos y afecta solamente los subsistemas de la
sintaxis (adems de los problemas manifiestos de produccin lingstica). Surge as una
teora ms restrictiva sobre el papel que desempean las llamadas reas del lenguaje
(Grodzinsky, 1986, 1990; y Fromkin, 1995; Grodzinsky, 1993 ).
Dadas las limitaciones inherentes de los mtodos electrofisiolgicos y de imgenes actuales
en lo que respecta a las distinciones precisas entre tipos lingsticos comenta Grodzinskyno queda ms remedio que basarse, casi exclusivamente, en las investigaciones realizadas
con pacientes afsicos ya que los estudios sobre la afasia son los que permiten poner a
prueba los aspectos ms sutiles del lenguaje y su representacin neural.
Diversos trabajos en el marco de la Psicologa Cognitiva
- lenguaje. Las
perturbaciones del lenguaje pueden deberse a lesiones que afectan a estructuras que no
constituyen el sustrato anatmico de tal o cual proceso lingstico, pero que estn
fuertemente conectadas con estructuras que tienen ese rol. Un ejemplo clsico es la Afasia
de Conduccin resultante de una lesin del fascculo arqueado. Las llamadas afasias
subcorticales experimentan alteraciones en determinadas funciones corticales por la
interrupcin de bucles funcionales que implican el cuerpo estriado y el tlamo.
En este sentido, la correlacin sindrmica no resulta
adecuada para establecer correlaciones vlidas entre
cerebro y lenguaje. Tener en consideracin los sntomas
ha permitido correlaciones estadsticas ms estables
entre estructura lesionada y funcin perturbada.
Se ha comprobado que es necesario la intervencin de
ms de una regin interesada para establecer una
relacin con el sntoma dado. Se habla actualmente de
anatoma
distribuida
para
los
sntomas
afsicos
(Alexander 1989).
El paradigma de las Neurociencias Cognitivas enfatiza que las habilidades cognitivas como
el lenguaje son el resultado de actividades concertadas de muchos mecanismos simples de
procesamiento distribuidas en diferentes regiones del cerebro.
Valdr la pena retomar este concepto a la hora de interpretar el dficit lingstico progresivo
de los pacientes con DTA, que presentan un dao difuso y comprometiendo zonas cada vez
ms amplias del cerebro.
Se ha demostrado el rol predominante y decisivo del Hemisferio Izquierdo (H.I.) en
las funciones lingsticas con participacin de reas selectivas y especficas en el
procesamiento lxico; aunque de hecho es necesaria la intervencin de ms de una
regin interesada para establecer una relacin con un sntoma dado. Asimismo se
ha demostrado el rol del Hemisferio derecho en funciones lingsticas selectivas.
Las perturbaciones del lenguaje pueden deberse a lesiones que afectan
estructuras que no constituyen el sustrato anatmico de tal o cual proceso
lingstico.
En el
marco
de
la
Psicologa
distintos
se especializara en organizar la
memoria de eventos y
el desarrollo de estrategias para generar informacin.
Lesiones en estas reas impactaran en el relato de eventos secuenciados, e impediran el
acceso a este tipo de informacin. Es el caso del Script o guin, definido como el
conocimiento de una secuencia de eventos, organizada a modo de esquema mental (Ej.
comer en un restaurante, acciones cotidianas desde el despertar etc.).
Otros
estudios
muestran
que
el
discurso
narrativo
activara
reas
corticales
Objetivos
Material y Mtodos
Descripcin de la muestra
Resultados
6.1. Objetivos
Generales
1.
Especficos
1. Caracterizacin de un perfil de declinacin discursiva y comunicacional en DTA
2. Estudiar las estrategias lingsticas y extralingsticas evidenciadas en la produccin
discursiva en distintos estadios evolutivos.
3. Detectar marcadores lingsticos caractersticos de la DTA.
Consideraciones generales
estudio
de
la
produccin
discursiva
se
centr
criterios de inclusin establecidos, de 69.35 5.73 de edad promedio y con 8.95 2.52
aos de instruccin.
Metodologa general
Adas-Cog
Contenido complementario 5
2. Estudio del lenguaje oral
Produccin lxica
de
Narrativa:
Recordemos que la nocin de lxico se refiere a un repertorio mental reagrupado bajo las
formas de entradas verbales unitarias y en referencia a una lengua dada. Contiene las
especificaciones de forma, funcin y sentido de las palabras. El nivel lxico-semntico es
la representacin mental del saber semntico de las palabras concebido como un repertorio
de trazos smicos que le otorgan sentido a las unidades lxicas o palabras.
El nivel discursivo es la estructura del habla que supera el nivel oracional. La lengua en tanto
que asumida por el hombre que habla y en la condicin de intersubjetividad que hace posible
la comunicacin lingstica (Benveniste 1966).
El nivel pragmtico se ocupa del estudio de las relaciones entre los comportamientos
lingsticos y extralingsticos y el contexto. Se define la Competencia Pragmtica como el
conocimiento de las condiciones y del modo de uso apropiado del lenguaje en relacin a los
diversos fines.
3. Mtodos estadsticos
En las comparaciones de variables cuantitativas entre ambos grupos se utiliz la prueba "t de
Student" para diferencia de promedios y en mediciones en dos evaluaciones en el tiempo de
una misma variable la prueba "t de Student" para diferencias apareadas.
En los clculos de correlacin se utiliz la prueba "t de Student" para el coeficiente de
correlacin lineal de Pearson y para las variables cualitativas se utiliz la prueba de "jicuadrado".
4. Modelos de anlisis discursivo: Modelo de Stein y Glen
Para el anlisis del corpus narrativo se utiliz el modelo propuesto por Stein y Glen (1979).
De acuerdo a este modelo, se distingue un nivel super-estructural que correspondera con
una forma abstracta o estructura de base, que permite planificar y guiar la estructura de
superficie.
Segn Kintch, la estructura de base estara formada por entidades abstractas que expresan
conceptos y sus relaciones que emergen de la memoria semntica y son trasladados a las
palabras y oraciones. Define al Esquema Narrativo como la estructura semntica
correspondiente a las adecuaciones de los eventos de una historia. Forman las bases de la
produccin de una historia del mismo modo que el script o guin.
La estructura de superficie de la produccin discursiva correspondera al conjunto de
enunciados emitidos organizados en oraciones, donde se distinguen las micro y macro
proposiciones.
Contenido complementario 6
En el marco del modelo enunciado se considera la produccin narrativa desde una
perspectiva semntica. Esta ltima se corresponde con un modelo mental que permitira la
organizacin jerrquica de la produccin narrativa. Por otro lado, este modelo integra las
teoras sobre los procesos de memoria y a su vez diferencia la jerarqua de las categoras de
informacin que se despliegan particularmente en el discurso narrativo. Se definen
diferentes categoras de informacin dentro de una narracin enlazadas en una red
jerrquica por un sistema de reglas particular del discurso narrativo.
Contenido complementario 7
Desde este modelo de base para el anlisis del esquema narrativo se consideran los
siguientes niveles:
Nivel Superestructural
Nivel Macroestructural
Registra la cantidad de eventos tpicos del cuento
de Caperucita Roja (C.R.) producidos que constituyen el
esquema narrativo, y la clase y tipo de Informacin
contenida en el mensaje.
comida a su
sin ambigedades a un
en
particular.
la
secuencia
lgica
informacin que expresa detalles
del
texto.
suplementarios.
6. Anlisis Lingstico
Se estableci un criterio comn de anlisis para la narracin y conversacin que permiti
realizar un estudio comparativo entre
(cuento, script y
entrevista)
que
registradas
discursivo.
sustantiva y adjetiva).
- Errores sintcticos: omisiones sistemticas de palabras funcionales.
- Omisiones: ausencia de elementos lxicos y sintcticos.
- Frases incompletas: frases sin ensayos de correccin y cuyo sentido no es
compensado por el contexto.
- Digresiones: comentarios anmalos.
- Frases confusas: cuyo sentido fue imposible de ser comprendido. Constituyen
fragmentos de idea sin indicaciones de que puedan significar un cambio de tpico
resultan frases ambiguas desde el punto de vista de la coherencia referencial.
- Repeticiones: palabras y frases reiterativas a lo largo de la produccin.
- Reformulaciones: reajustes sucesivos de un segmento dado que se manifiestan en
correcciones o parfrasis (frase que expresa el mismo sentido modificando su forma).
Para el anlisis del corpus narrativo se consider una perspectiva estructural que
permiti registrar las secuencias de eventos retenidos en la memoria de largo
plazo puntualizando el tipo y clase de informacin suministrada. Una perspectiva
pragmtico-comunicativa para evaluar la calidad de la interaccin verbal.
Para el anlisis del corpus conversacional se consider una perspectiva pragmtica
que nos permiti evaluar la competencia comunicativa en el marco de una
entrevista dirigida. Con el fin de realizar un estudio comparativo entre las
tipologas descriptas, se incluy una perspectiva lingstica para el anlisis del
total del corpus.
7. Perspectiva Semiolgica
Considerando que es el material narrativo el que orienta la bsqueda terica, para una
interpretacin plena de los textos producidos por nuestros pacientes es necesario considerar
un abordaje que permita interpretar la actividad discursiva en trminos de una construccin
activa del hablante, con sus propias marcas e interpretaciones subjetivas del relato. Creemos
que la actividad narrativa que despliegan, a la que se enfrentan los pacientes cuando deben
cumplir con la consigna de relatar la historia de Caperucita Roja, se construye en el acto de
la evaluacin, que incluye al interlocutor, en nuestro caso, tambin activo.
Si bien el relato obtenido es producto de la bsqueda
de informacin en la memoria semntica, tambin es
mediado por operaciones de reformulacin y
reconstruccin activa en el mismo proceso de
enunciacin. El modelo de Stein y Glen permite
reconocer y puntualizar una gama especfica de
perturbaciones, pero no da cuenta de la actividad
discursiva en s misma y resulta insuficiente para
interpretar la complejidad del fenmeno lingstico
relevado y las singularidades de cada sujeto, es decir la marca de la subjetividad en el
discurso.
La perspectiva semiolgica posibilita relevar estas instancias
trasformaciones que sufren los relatos a lo largo del tiempo.
interpretar
las
6.4. Resultados
Escalas
Neuropsicolgicas
Anlisis
Conversacional:
entrevista
Anlisis lingistico
Tabla 2
El
promedio
de
DENOMINACIN
es
significativamente
mayor
en
el
grupo
CONTROL (p=0,004).
El promedio de FLUENCIA es significativamente mayor en el grupo CONTROL (p<0,001).
Slo 2 pacientes del total de la muestra obtuvieron una produccin lxica acorde al grupo
control, y 6 presentaron hasta 1 error en las pruebas de denominacin.
La evocacin lxica semntica (fluencia) fue la tarea ms afectada. Se present en el 90%
de la muestra, y no se obtuvo en forma sistemtica una relacin directa con el GDS.
La tarea de denominacin es realizada sin errores por 3 pacientes, present trastorno muy
leve (1 a 2 errores) en 6 pacientes, trastorno leve (3 a 4 errores) en 3 pacientes. Es decir
que de los 17 pacientes con dficit
trastorno de baja significacin.
Nivel superestructural
Nivel Macroestructural
Cuento
Script
Consideramos, en primer lugar, las caractersticas de la produccin del script entre pacientes
y controles.
Tabla 6. Script. Nmero de eventos controles y pacientes
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
CONTROL
PACIENTE
2 = 16,0 p = 0,0007
GRUPO
MINIMO-MAXIMO
CONTROLES
7,35 +- 2,46
3 - 12
PACIENTES
4,10 +- 1,86
2-7
Se realiz un anlisis estadstico para comparar las producciones del grupo de pacientes con
el grupo control.
Tabla 8. Clase de informacin. Informacin explcita pacientes y controles
EXPLICITA
GRUPO
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
10
10
20
CONTROL
19
20
TOTAL
29
11
40
2 = 8,02 p = 0,0046
Tabla 9. Clase de informacin. Informacin implcita pacientes y controles
EXPLICITA
GRUPO
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
19
20
CONTROL
18
20
TOTAL
19
21
40
2 = 25,66 p = 0,0000
Tabla 10. Clase de informacin. No Informacin pacientes y controles
NO INFORMACIN
GRUPO
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
16
20
CONTROL
11
20
TOTAL
25
15
40
2 = 5,22
PF = 0,.0000
p = 0,0222
RELEVANTE
GRUPO
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
13
20
CONTROL
19
20
TOTAL
26
14
40
2 = 13,29
p = 0,002
SECUNDARIA
GRUPO
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
11
20
CONTROL
17
20
TOTAL
14
25
40
2 = 5,38
p = 0,0203
IRRELEVANTE
GRUPO
TOTAL
SI
NO
PACIENTE
14
20
CONTROL
19
20
TOTAL
15
25
40
2 = 15,36
p = 0,0000
Los datos acerca del tipo de informacin son estadsticamente significativos. En el grupo de
pacientes encontramos una cantidad significativamente menor de sujetos que brindan
informacin relevante en comparacin con el grupo control. Los resultados se invierten al
tratarse de informacin secundaria e irrelevante. En estos dos casos observamos una
cantidad significativamente mayor de sujetos del grupo de pacientes que producen
informacin secundaria e irrelevante.
Grfico 9. Tipo de informacin
VARIABLE
TIPO DE DISCURSO
CUENTO
SCRIPT
ENTREVISTA
Cantidad de
clusulas
315
Media = 15.75
211
Media = 10.55
364
Media = 18.20
Oraciones
compuestas
72 (22,9%)
42 (19,9%)
45 (12,4%)
Error fonolgico
1 (0,3%)
1 (0,5%)
0 (0,0%)
Error morfolgico
5 (1,6%)
6 (2,8%)
8 (2,2%)
Error sintctico
1 (0,3%)
0 (0,0%)
2 (0,5%)
Omisin
1 (0,3%)
1 (0,5%)
3 (0,8%)
Frase incompleta
26 (8,3%)
12 (5,7%)
27 (7,4%)
Frase ininteligible
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
Frase confusa
25 (7,9%)
18 (8,5%)
28 (7,7%)
Digresiones
4 (1,3%)
1 (0,5%)
6 (1,6%)
Repeticiones
16 (5,1%)
6 (2,8%)
18 (4,9%)
Reformulaciones
29 (9,2%)
9 (4,3 %)
16 (4,4%)
VARIABLE
TIPO DE DISCURSO
CUENTO
SCRIPT
ENTREVISTA
Cantidad de
clusulas
463
Media = 23.15
218
Media = 10.9
400
Media = 20
Oraciones
compuestas
110 (23,8%)
37 (17,0%)
47 (11,8%)
Repeticiones
1 (0,2%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
Reformulaciones
15 (3,2%)
3 (1,4%)
4 (1,0%)
ENTREVISTA: Se tom un nmero fijo de clusulas para su anlisis con un mximo de 20.
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la proporcin de oraciones
compuestas con respecto al total de clusulas en los dos grupos considerados.
A partir de los resultados generales, donde se comparan las producciones del grupo control
con el grupo de pacientes en las tres tareas discursivas estudiadas, se comparan
las producciones del G1 (pacientes). De este modo, esperamos identificar posibles
diferencias de desempeo segn el tipo de tarea realizada por los pacientes.
Oraciones compuestas: La proporcin de oraciones compuestas en el total de clusulas es
significativamente menor en la entrevista ( p< 0,02). No se encontr diferencia significativa
entre la produccin del Cuento y la produccin delScript.
Grfico 13. Oraciones compuestas. Pacientes
6.5. Conclusiones
Los resultados obtenidos en el presente estudio han comprobado alteraciones de la
produccin oral del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer en los niveles lxico semntico y
discursivo.
Ambas perturbaciones presentaron gran variabilidad en los estadios leves a moderados ,
pero en los ms avanzados se comprob un patrn homogneo de alteraciones.
1 En el nivel lxico semntico la tarea de fluencia o evocacin lxica estaba alterada en
el 90% de los casos, lo que permitira considerarla como un probable marcador lingstico
temprano en DTA, ya que apareci an en casos leves y moderados.
La denominacin verbal estaba poco alterada en los primeros estadios con un agravamiento
en los posteriores.
Los errores predominantes en ambas tareas se correspondieron con fallas semnticas ms
que fonolgicas.
2 En el nivel discursivo las tareas narrativas y de interaccin conversacional mostraron
distintos niveles de alteraciones. La estructura narrativa present alteraciones significativas
en todos los casos estudiados, aunque con diferencias segn los subcomponentes. Se
expresaba sobre todo en la calidad de los mensajes verbales, en cuanto al tipo y la clase de
informacin trasmitida. Un 90 % de los pacientes con DTA mostraron una afectacin en la
macro-estructura narrativa.
Los resultados comparativos en la produccin del cuento y del script permiten considerar al
script como una tarea narrativa de mayor facilidad de acceso para los pacientes con DTA que
la narracin de historias.
Contenidos complementarios
Contenido complementario 1
Guas en Demencias. Documento de Trabajo. Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta
y Demencias. Sociedad Espaola de Neurologa.
Contenido complementario 2
Lxico-semntico: representacin mental del saber semntico de las palabras concebido
como un repertorio de trazos smicos que le otorgan sentido a las unidades lxicas o
palabras.
Contenido complementario 3
SCRIPT: Estructura del conocimiento que los sujetos poseen sobre situaciones comunes o
rutinarias compuesto por un conjunto de eventos secuenciados, Ej.: comer en un
restaurante, tomar un avin, etc.
Nocin introducida por Schank y Abelson (1977).
CUENTO: Estructura semntica correspondiente a un ordenamiento secuencial de eventos de
una historia (Brewer, 1985), donde los sujetos deben recurrir enteramente a su memoria a
largo plazo de un cuento determinado.
Contenido complementario 4
Competencia pragmtica: conocimiento de las condiciones y del modo de uso apropiado del
lenguaje en relacin a los diversos fines.
Contenido complementario 5
Dichas escalas han sido testadas en nuestra poblacin por nuestro grupo de trabajo (1997,
Vanotti S., Labos E.y col.). La escala Adas Cog., ha sido adaptada y testeada al espaol
rioplatense (Labos E., Atlasovich C. Y col. 1997), y los estmulos lingsticos responden a los
valores paramtricos de nuestra lengua.
Contenido complementario 6
MACROPROPOSICIONES: proposiciones que forman parte de la macroestructura de un texto.
Incluye elementos que indiquen tiempo, lugar u otras circunstancias de un episodio
determinado y definen el tema o el asunto del mismo. Propiedad semntica de las
estructuras lingsticas que permite el enlace de frases o secuencia de proposiciones en una
narracin.
MICROPROPOSICIONES: unidad oracional mnima incluida en una macroproposicin, tomada
como una unidad de significado en relacin a la secuencia de oraciones (proposiciones) del
texto.
Contenido complementario 7
Estas hiptesis seran coincidentes con otros autores como Adam (1990) que plantea que los
distintos gneros de discurso presuponen la existencia de prcticas discursivas regalas. En
estos trminos, Bakhtine (1984) formula el concepto de competencia discursiva como la
posesin de formas tipo y relativamente estables de enunciados. En esta lnea, Adam define
un texto como el resultado del pasaje de la secuencia a la configuracin, de la secuencia
textual como un continuo lineal de unidades lingsticas a la reconstruccin de esta
secuencia como un todo de sentido. Un texto se definira como una serie de configuraciones
Bibliografa
Bibliografa de consulta
Cardebat D, Demonet J.F., Dayon B. (1993) Narrative Discourse in Dementia. Narrative
Discourse in Neurologically Impaired and Normal Aging Adults, 317-333. Ed. Singular
Publishing Group. San Diego California.
Grzybek (1993). A Neurosemiotic Perspective on Text Processing. Narrative Discourse in
Neurologically impaired and normal aging adults. pp 47-74. Brownell and Joanette (Eds.).
San Diego. California.
Labos E. (2003)Tesis Doctoral. Facultad de Medicina UBA.
Van Dijk, T. A. (1995). Texto y Contexto, Semntica y Pragmtica del discurso.
Bibliografa citada
Alexander, M. P., Benson, D. F., y Stuss, D. T. (1989). Frontal Lobes and
Language. Brain and Language, 37, 656- 691.
Alexander, M., Naeser, M. & Palumbo, C. (1990). Broca's area aphasias: Aphasias after
lesions including the frontal operculum. Neurology 40: 353-62.
Appel, Kertez y col. (1982) Kertesz, A.,Fisman, M. (1982). A study of Language
Functioning in Alzheimer Patients.Brain and Language, 17, 3-91.
Au, R., Albert M., Obler L. (1988) The relation of aphasia to dementia. Aphasiology. Vol. 2
N.2, 161-173.
Bartlett, F. C. (1932). Remembering: A Study in experimental and social psychology.
Londres: Cambridge University Press.
Bayles, K. (1982). Language Function in Senile Dementia. Brain and Language 16, 265280.
Benveniste, E. (1976). Problemas de lingstica general. Siglo XXI Editores.
Blesa (1998). Neuroimgen y Enfermedad de Alzheimer. En: Alberca R, Lopez Pousa S.
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Smithkline Beechman pp. 293-299.
Brownell, H. H. y al (1990): Appreciation of metaphoric alternative word meanings by left
and right hemisphere brain-damaged patients. Neuropsychology, 28, 4, 375-383.
Brownell, H.H., Potter, H., Bihrle, A. M., Gardner, H. (1986): Inference Deficits in Right
Brain- Damaged Patients.Brain and Language, 27, 310-321.
Bruner, Jerome (1991): Actos de significado. Ms all de la revolucin cognitiva. Alianza
Editorial.
Caplan (1997). El lenguaje. Estructura, procesamiento y trastorno. Editorial Docencia.
Caplan (1987). Neurolinguistics and Linguistics. Aphasiology. Cambridge, Cambridge
University Press.
Caramazza A. (1994). The Representation of lexical Knowledge in the Brain. En Decade of
the Brain. Vol. 1 R.D. Broadwell (Ed).
Caramazza, A. (1997). How many levels of processing are there in lexical
access?. Cognitive Neuropsychology, 14, 177-208.
Cardebat D, Demonet J.F., Dayon B. (1993) Narrative Discourse in Dementia. Narrative
Discourse in Neurologically Impaired and Normal Aging Adults, 317-333. Ed. Singular
Publishing Group. San Diego California.
Cardebat, D. y cols. (1994): L' valuation cognitive des patients prsentant une dmence
de type Alzheimer par la version francaise rvise de la hierarchic dementia scale.Rev.
Neurol. Pars. 150, 6-7, 425-429.
Carretero, F. (1998) Coherencia y gneros textuales. Universidad de Guadalajara.
Critchley (1970). Aphasiology and other aspects of Language. London: Edward Arnold..
Cummings J.L. (1985): Clinical Neuropsychiatry. Grune and Stratton Inc. Orlando.
Charolles, M. (1978). Introductions aux problems de la coherence des textes. Langue
Francaise. 38. Pars.
Damasio, H. y Damasio A. R. (1989). Lesion analysis in Neuropsychology. Oxford, U. K.:
Oxford University Press.
Damasio, A. R. (1992). Aphasia. New England Journal of Medicine. 323: 531-39.
Damasio, A. (1994). Descartes error: Emotion, reason, and the human brain. New York:
Putman. Trad. cast. de J. Ros: El error de Descartes: La emocin, la razn y el cerebro
humano. Barcelona: Crtica, (1996).
Damasio, A. (1999). The feeling of what happens. Trad. cast. de P. Jacomet: Sentir lo que
sucede: Cuerpo y emocin en la fbrica de la consciencia. Santiago de Chile: Editorial Andrs
Bello, (2000).
Dmonet J. F. (2001): L' apport de l' imagerie functionnelle. Ed. Solal, Pars.
Diesfeldt, H.F.A. (1989). Semantic Impairment in senile dementia of the Alzheimer
type. Aphasiology, Vol. 3, 41-54.
Duong A., Giroux F., Tardif, A., Sk B (2005) The heterogeneity of picture supported
narratives in Alzheimer s disease. Brain and Language 93 173 - 184
Eco, U. (1993). Seis paseos por los bosques narrativos. Ed. Lumen.
Engels, D. (1977). Citado en: A Neurosemiotic Perspective on Text Processing. Narrative
Discourse in Neurologically impaired and normal aging adults, 47-74. Brownell and Joanette
(Eds.). San Diego. California.
Filinich, M. I. (1998). Enciclopedia Semiolgica. Enunciacin. Eudeba. Instituto de
Lingstica. Facultad de Filosofa y Letras. UBA.
Gainotti, G. y col. (1995). Neuroanatomical correlates of category-specific semantic
disorders: A critical survey. Memory, 3, 247-264.
Gainotti G. (1996). Correlations anatomo-cliniques des troubles spcifiques pour certaines
categories semantiques, en Neuropsiychologa Latina , Vol. 2 (1) pp. 30 - 36.
Gardner, Brownell, Wapner (1983). Missing the point: The role of the rigth hemisphere in
the processing of linguistic materials. In E. Perecman (Ed.), Cognitive processing in the rigth
hemisphere, pp. 169-191. New York Academic Press.
Grafman J. y col. (1991). Script generation as an indicator of knowledge representation in
patients with Alzheimer'a disease. Brain and Language, 40, 244-358.
Garnham, A. Pakhill, J., & Johnson Lair, P. N. (1982). Referential Continuity and the
coherence of discourse.Cognition, 11, 29-46.
Grodzinsky. Y. (2000). The neurology of syntax: Language use without Brocas
area. Behavioral and Brain Sciences. Cambridge University Press. pp. 1-70.
Grice, H. P, (1975) Logic and conversation. In P. Cole and J. Morgan (Ed), Syntax and
Semantics Speech acts, pp.41 - 58. Academic Press, New York.
Grober, G. Bushke H. y col. (1985) Impaired Ranking of Semantic Attributes in
Dementia. Brain and Language. 26, 276-286
Grzybek (1993). A Neurosemiotic Perspective on Text Processing. Narrative Discourse in
Neurologically impaired and normal aging adults. pp 47-74. Brownell and Joanette (Eds.).
San Diego. California.
Guimaraes Dos Santos, C., Nespoulous, J. L., (1993).Narrative Discourse Processing in
Normal Aging: A Neurolopsychological and Comparative Study. Narrative Discourse in
Neurologically impaired and normal aging adults.pp.135-170.
Habib, M., Joanette, Y., y cols. (1991). Dmences et Syndromes dmentiels. Pars, Edit.
Masson.
Henderson, A. S. (1986). The epidemiology of Alzheimer's disease. Br. Med. Bull.; 42: 310.
Hier D., Hagennlocker K., y col. (1985): Language Disintegration in Dementia: Effects of
Etiology and Severity. Brain and Language 25, 117--133.
Hodges, J. R. (2001). Dficits de la mmoire smantique - Apports spcifiques de la
dmence smantique et la maladie D' Alzheimer. Neuropsychologie. pp.75-101.
Huff, J.,Corkin S., y col. (1986). Semantic Impairment and Anomia in Alzheimers
Disease. Brain and Language 28, 235-249
Irigaray, L. (1967). Aproches psycholinguistique du langage des
dements. Neuropsychology. Vol 5. 25-52. Pergamon Press, Lted. England.
Izquierdo, Ivan. (1998). Caminos de la memoria. Edit. Ateneo
Jackson, Rosmary. (1986): Fantasy. Literatura y subversin. Ed. Catalogos.
Joanette, Y., Goulet, P., Ska, B., Nespoulous, J. L. (1986): Informative Content of
Narrative Discourse in Rigth-Brain-Damaged Right-Handers. Brain and Language, 29, 81105.
Joanette, Y., Ska, B., y cols. (1991). Manifestations Neuropsichologiques Precoces dans les
Demences des Type Alzheimer: Heterogeneite Inter- et Intra-Fonctions. Reunion
Francophone sur la Maladie DAlzheimer et les Syndromes Apparents. Purpan, Toulouse.
Johnson, Larid (1985). Mental models: Toward a cognitive science of language, inference
and consciousness. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Jorm, A. F. y col. (1991). Psychiatric history and related exposures as risk factors for
Alzheimer's disease: A collaborative re-analysis of case-control studie. Int Journal
Epidemiology; 20 (Suppl 2): S 43-47.
Katzman, R. et al. (1989). Development of Dementia in a 80 year old volunteer cohort. Ann
neurology.
Kemper, S. Y col. (1993). On the preservation of syntax in Alzheimer's disease: Evidence
from written sentences.Achieves of Neurology, 50, 81-86.
Kemper, S., Lyons, K., Anagnopoulos, C. (1995). Joint Storytelling by Patients with
Alzheimer's Disease and Their Spouses. Discourse Processes, 20, 205-217.
Kempler, D. y col (1987). Cyntactic preservation in Alzheimer's disease. J. Speech Hear
Research, 30: 343-350.
Kerbrat, C. Orcchioni. (1986). La enunciacin. De la subjetividad en el lenguaje. Ed.
Hachette. Buenos Aires. Argentina.
Kintsch, W. (1985). Text processsing: A Psychological model. En T. A. Vandijkx (Ed.),
Handbook of discourse analysis. Dimensions of discourse. Vol 2, 231-243. New York:
Academic Press.