Anorexia nerviosa

Antonia Guadalupe Girn Regordn

domingo, 16 de octubre de 2011

Anorexia nerviosa. Bibliografa

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Muchachas anorxicas y bulmicas; M. Selvini, S.

Cirillo, M. Selvini, A.M. Sorrentino; Editorial Paids
Terapia Familiar
Crnica de una investigacin: la evolucin de la
Terapia Familiar en la obra de Mara Selvini Palazzoli;
M. Selvini; Editorial Paids Terapia Familiar
Anorexia nerviosa y bulimia; C.R. Herscovici, L. Bay;
Editorial Paids Terapia Familiar
Trastornos alimentarios de larga evolucin: factores
relacionales; M. de la Vega, C. Lucero, G. Faus y R.
Lpez; REDES: Revista de psicoterapia relacional e
intervenciones sociales, n 12/13 (71-90)
Intervencin familiar en bulimia nerviosa de evolucin
crnica; F. J. Vaz Leal, Y. Jarabo Crespo; REDES:
Revista de psicoterapia relacional e intervenciones
sociales, n 3 (11-298)

Anorexia nerviosa
Criterios para el diagnstico
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mnimo normal, considerando la edad y la talla (con
prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del
esperado)
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal
3. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal,
exageracin de su importancia en la autoevaluacin o
negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal
4. En mujeres postpuberales, presencia de amenorrea.
Ejemplo, la ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos (se considera amenorrea cuando la
menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos
hormonales)

Anorexia nerviosa
Criterios para el diagnstico
1. Tipo restrictivo

Durante el episodio de anorexia nerviosa,

el individuo no recurre regularmente a
atracones o purgas (provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes,
diurticos o enemas). La prdida de peso
se consigue con dieta, ayunando o
realizando ejercicio

2. Tipo compulsivo/purgativo
Durante el episodio de anorexia nerviosa,
el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas
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Factores predisponentes
1. Dificultades para el funcionamiento autnomo, para
establecer la identidad y acceder a la separacin
Bruch: Los pacientes anorxicos se perciben a s mismos
como habiendo perdido el control de su conducta, sus
necesidades y sus impulsos, como no siendo los dueos
de sus propios cuerpos, como careciendo de un centro de
gravedad. Por el contrario, se sienten bajo la influencia de
fuerzas externas

Sin embargo, problemas vinculados a la autonoma no

son patrimonio de la anorexia nerviosa, sino que son
temas importantes para los adolescentes en general
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Anorexia nerviosa
Factores predisponentes
2. Trastornos para la autopercepcin del tamao corporal
y de los estados afectivos internos y viscerales

La falta de estudios en adolescentes normales, hace

que no se pueda establecer si estos trastornos son
parte de una predisposicin o una secuela de la
enfermedad

Anorexia nerviosa
Factores predisponentes
3. Nivel de inteligencia
Lo determinante en el rendimiento de estos
pacientes parece ser, no tanto su nivel de
inteligencia, como el grado de expectativa externa
que perciben
En la medida en que evitan situaciones sociales,
van restringiendo fuentes alternativas de
confirmacin de la autoestima

El desempeo acadmico se sobrevalora a expensas

del desempeo de otras reas
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Anorexia nerviosa
Factores predisponentes
4. Personalidad: Tipos de personalidad variables. Rasgos
a destacar:
Gran necesidad de aprobacin externa
Tendencia a la conformidad
Falta de respuesta a las necesidades internas
Perfeccionamiento y escrupulosidad
Expectativas personales muy altas
Gran necesidad de complacer
y acomodarse a los deseos
de los otros

Necesidad de afianzar una

autoestima vulnerable
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Factores predisponentes
5. Factores familiares
Segn Bruch:
9 Padres sobreprotectores, muy ambiciosos,
preocupados por el xito y la apariencia externa

Segn Selvini:
9 Alianzas encubiertas
9 Alternancia de la culpabilizacin
9 Falta de resolucin del conflicto
9 Distorsiones en la comunicacin

Anorexia nerviosa
Factores predisponentes
5. Factores familiares
Segn Minuchin:
9 Tendencia familiar a apoyar la expresin somtica de
los conflictos (perfil de familias psicosomticas)
9 Caractersticas
Aglutinacin
Sobreproteccin
Rigidez
Evitacin del conflicto
Tringulacin: Utilizacin del hijo como agente
desviador de los conflictos conyugales, de cara a
mantener el equilibrio del subsistema conyugal

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Anorexia nerviosa
Factores precipitantes
Separacin o prdida
Disrupcin en el equilibrio
familiar

9 Amenaza a su
autoestima

Nuevas demandas del contexto 9 Sensacin de control

de su mundo
Enfermedad fsica previa
Preocupacin por su cuerpo
Se siente ms en control de su
persona si contina perdiendo peso

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Anorexia nerviosa
Factores de mantenimiento: Factores que
perpetan la enfermedad
1. Sndrome de inanicin

9 Irritabilidad
9 Ansiedad

Aislamiento social

9 Dificultad en la concentracin
9 Introversin social

Dficit en la autoestima

9 Indecisin
9 Pensamiento obsesivo

Intento de autocontrol a
travs de la dieta

9 Conductas compulsivas

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Factores de mantenimiento
2. Vmitos
3. Fisiologa gastrointestinal

9 Vaciamiento gstrico
retardado
9 Constipacin crnica

Sensacin de saciedad
4. Percepciones corporales
Trastornos en la imagen corporal

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Anorexia nerviosa
Factores de mantenimiento
5. Factores cognitivos: Trastornos del pensamiento
Abstraccin selectiva: Basar una conclusin en detalles
aislados, ignorando evidencia contradictoria
Ejem. Si he vuelto de viaje con aumento de peso, no debo
viajar

Sobregeneralizacin: Extraer una regla a partir de un

hecho
Ejem. Si perd kilos por una diarrea, los laxantes pueden ser
buenos para perder peso

Magnificacin de los estmulos

Ejem. Una molestia, es un dolor insoportable
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Anorexia nerviosa
Factores de mantenimiento
5. Factores cognitivos: Trastornos del pensamiento
Razonamiento dicotmico: Piensan en trminos extremos
y absolutos
Ejem. Aumentar 2 o 3 kilos, es transformarse en un elefante

Personalizacin y autorreferencia: Hacen una

interpretacin egocntrica de hechos impersonales
Ejem. Me han distanciado las citas para que yo siga
engordando

Pensamiento supersticioso: Creen en la relacin causaefecto de hechos no contingentes

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Anorexia nerviosa
Estilo comunicacional
El rechazo de los mensajes de los dems, es la
modalidad ms comn
Cada miembro reaccionar al mensaje del otro:
Rechazo el contenido de lo que dices, aun cuando
estoy de acuerdo en cuanto a tu derecho a decirlo. Y
tambin rechazo la definicin que en tu mensaje
propones de ti (y de mi), dentro de la relacin
En las familias con trastornos de la comunicacin, ms
prximos al tipo esquizofrnico, se tiende a la
descalificacin o incluso desconfirmacin de los
mensajes de los dems
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Anorexia nerviosa
El problema del liderazgo
Los padres tienen dificultad para asumir en primera
persona el liderazgo dentro de la familia:
Cada uno de los padres siente la necesidad de
justificar sus propias decisiones, como si vinieran
dictadas por consideraciones procedentes del otro
Todos hacen las cosas, no porque as lo desean, sino
por consideracin a las exigencias de un tercero, y
siempre por el bien de otra persona

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Anorexia nerviosa
El problema del liderazgo
En cuanto a la paciente sealada, tambin ella se ha
sacrificado siempre por el bien de los dems, tal como
exige la regla de la familia
Slo cuando el sntoma hace eclosin, se vuelve
impotente para no hacer sufrir a los suyos
Es algo que ha sucedido, no puede hacer nada para
evitarlo!
Se configura al fin un liderazgo aceptable,
nicamente, por ser patolgico
Este liderazgo no tiene por sujeto a la paciente, sino a
la ENFERMEDAD
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Anorexia nerviosa
El problema de las alianzas
Es el problema central y ms grave en estas familias
Alrededor de este tema surgen gran cantidad de normas
secretas sobre las cuales est prohibido
metacomunicar
La paciente se encuentra atrapada en una trampa
insostenible:
Cada padre, profundamente decepcionado de su compaero, le
pide encubiertamente a su hija que sustituya al cnyuge en todo
aquello que ste no puede darle

La paciente (simultneamente)
Rol de marido de la madre

Rol de esposa del padre

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Anorexia nerviosa
El problema de las alianzas

9 La madre casada con el marido y la hija

Aparece:

9 El padre casado con la esposa y la hija

9 La hija casada con el padre y la madre

La paciente est obligada a repartirse entre ambos

padres de la manera ms equitativa posible
No encuentra la manera de desarrollar una existencia propia
Muchas dificultades para afrontar la crisis de la adolescencia
Aparece el sntoma en el preciso momento en que el sistema
amenaza con cambiar
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Anorexia nerviosa
El problema de la culpa
Ninguno de ellos est dispuesto a asumir la
responsabilidad cuando algo anda mal
Madre
Considera que cuanto hizo ha sido por exceso de
dedicacin
Si se les critica alguna de las conductas
Se defienden

Se deprimen

Se manifiestan dispuestas a alejarse de la

familia si as pueden a ayudar a curar a su hija

Amenaza y culpa a los dems

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Anorexia nerviosa
El problema de la culpa
Padre
9 Suele presentarse como quien, en el peor de los casos,
ha cometido el error de aguantar demasiado, en
beneficio de la paz
9 Admiten que nunca pudieron, ni supieron, hacer
prevalecer sus criterios frente a la impetuosidad
irracional de la mujer

Paciente
9 Comprende que sus padres se preocupen por ella y
deseara que no lo hicieran, pero la ANOREXIA acta
con independencia de su voluntad

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Anorexia nerviosa
La pareja
Pese a que normalmente se registra una cuota ms o
menos elevada de insatisfaccin en la relacin de pareja,
se trata de familias rgidamente inseparables
En los cnyuges se detectan infantiles necesidades
inconscientes de confianza en la pareja, necesidades
que, aunque parcialmente insatisfechas, minan en
ambos el impulso a la autonoma y a la exploracin de
nuevos vnculos
Hay grandes dificultades para vivir explcitamente las
crisis conyugales

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Anorexia nerviosa
Modalidad de interaccin de la pareja
parental
Detrs de la fachada de irreprochabilidad y de
permanecer unidos a toda costa, ocultan una profunda
desilusin mutua
Existe una incapacidad para admitirlo abiertamente y de
efectuar las modificaciones decisivas
Ambos cnyuges tienen una visin
ambigua del matrimonio
Suean con su
faceta voluntaria y
gratificante

Viven severamente
su faceta
compulsiva
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Anorexia nerviosa
Modalidad de interaccin de la pareja
parental
Madres
Se definen en la relacin, como alma mater consagradas
por entero al bien de los dems
La generosidad de sus intenciones invalidan toda crtica
con respecto a su intrusin
Culpabilizan abiertamente a quienes niegan esa imagen
de sacrificio que proponen de si mismas

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Anorexia nerviosa
Modalidad de interaccin de la pareja
parental
Padres
Se presentan como defensores de los buenos
Las maniobras culpabilizantes a las que recurren en la
relacin interpersonal son ms sutiles que las de su
mujer:
Se encierran en un silencio que acusa a todos, de la
incomprensin de la que se sienten vctimas

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Anorexia nerviosa
Modalidad de interaccin de la pareja
parental
Ambos se consideran vctimas de una relacin
compulsiva

Entran en competencia, en relacin a cual de los dos es

Escalada simtrica
ms vctima
Estar up en la relacin, aquel que se sienta ms
sacrificado en beneficio del deber y de la estabilidad de
la familia
A diferencia de otras parejas en escalada simtrica,
estas parejas interiorizan su drama dentro del ms
absoluto secreto
De cara al exterior del sistema familiar,
preservan la figura de una pareja ejemplar
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Anorexia nerviosa
Modalidad de interaccin de la pareja
parental

A la paciente sealada, se le pide tomar partido

compasivamente por el ms incomprendido y sacrificado
Ninguno de los padres, aun deseando ganarse la
comprensin de la hija, est dispuesto a hacer una
alianza abierta, ya que le colocara en una posicin
down frente al otro
Si el padre se ala con la hija
Perdedor en la escalada (gratificado por la coalicin, sera
menos sacrificado que la madre y por tanto inferior a el)
Si la madre se ala con la hija
Perdedora en la escalada
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Anorexia nerviosa
Modalidad de interaccin de la pareja
parental

La paciente es intermediaria de la pareja, encontrndose

envuelta en una posicin muy difcil:
Si intenta un dilogo con
el padre
Si se somete a la madre

9Rechazo del padre por miedo

9Rechazo de la madre por celos
9La domina y es negada como persona

9Rechazo del padre por ser tan infantil

Si ataca al padre La madre la rechaza, acudiendo en
defensa de l
Si ataca a la madre El padre la rechaza, acudiendo en
defensa de la madre

Si trata de salirse e
independizarse

La pareja aparece unida en el rechazo

del abandono
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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
1er Estado: Tipo de organizacin interactiva de la pareja
Esposas
Insatisfecha con el marido y se considera vctima de l
Mujer que muy a menudo ha renunciado a su propia
afirmacin personal, para identificarse con el rol de ama
de casa o de madre
Extremadamente controladora, intrusiva y petulante

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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
1er Estado: Tipo de organizacin interactiva de la pareja
Maridos
Maridos encajonados (85-90%)
Buenos, ms vlidos que las esposas, ms inteligentes
Casi siempre incapaces de poner freno a los comportamientos
entrometidos de su mujer
No se defienden a si mismos ni a sus hijos
Cuando la mujer ataca, l slo opone el silencio

Autoritarios
No deja hablar a la mujer
Cuando ella se queja, la calla dictatorialmente
Pero , aun as, la mujer es hbil para hacer movidas que l no
puede contrarrestar

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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
2 Estado: En la infancia la nia est muy preocupada por
el conflicto de los padres
Tipos de hija anorxica
Tipo A: Siempre toma partido por la madre
Nia modelo, excelente alumna, no da preocupaciones
En el fondo no tiene una gran opinin de la madre, la considera
una vctima y no una mujer de valor
Abiertamente no toma partido ni por la madre ni por el padre

Tipo B: (Mucho ms raro) Est siempre de parte del

padre
El padre la estima y valoriza (Pseudoprivilegio)
Modo sutil del padre para enfrentar la hija a su mujer
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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
3er Estado: Adolescencia
La anorxica descubre el inters de la madre por otro
hermano/a
La anorxica va en busca del padre
Descubrimiento de las cualidades positivas del padre
Sufre por el hecho de que el padre sea un hombre
encajonado, incapaz de limitar a la madre en sus
excesos

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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
4 Estado: Aparicin de la dieta
Es la primera vez que la muchacha toma una decisin
autnoma (fuera de los dictados maternos)
Descubre el poder que tiene sobre su madre, a travs
del no comer
Lentamente la dieta se convierte en

HUELGA DE HAMBRE
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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
5 Estado: La traicin del padre
En el momento en que la madre se entromete y se
desata con la hija, el padre no es capaz de oponerse

Abandono de la hija
Explosin en la hija de la ira hacia el padre
El rechazo a la comida es una acusacin, ya contra el
padre y contra la madre
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Anorexia nerviosa
Estados del proceso anorxico (M. Selvini)
6 Estado: Estrategias basada en el sntoma

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Anorexia nerviosa
Diagnstico preliminar
Habr que distinguir
Anorxica de tipo estable: Libres de trastornos del
pensamiento. Cuando su instauracin es reciente,
rpidamente pueden establecer una relacin teraputica
vlida, aunque ambivalente
Anorxica con graves trastornos de la experiencia, el
pensamiento y la comunicacin. El enfoque teraputico
es mucho ms difcil:
Siente pnico a cualquier relacin interpersonal ntima
El terapeuta tiene que soportar frecuentes inasistencias o
demandas de suspensin temporal de la terapia
Con estas pacientes, a veces, no se puede hacer un tratamiento
ambulatorio, ya que puede estar en un peso peligroso
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Anorexia nerviosa
El terapeuta

Debe asegurar la colaboracin de un clnico que controle

el estado fsico de la paciente
Advertir a la paciente que slo podr proseguir la
terapia ambulatoria, si no est en peligro su salud
No deber insistir en el sntoma, ni interrogar sobre
vmitos, laxantes, comida, (no deber repetir
esquemas familiares)
No debe hacer observaciones o interpretaciones que la
paciente pueda vivir como desvalorizadoras
No debe hacer crticas con respecto a los padres,
seremos testigos partcipes en la progresiva toma de
conciencia de los aspectos negativos de la relacin
parental
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Anorexia nerviosa
El terapeuta
La obstinacin en el sntoma y hasta su agravamiento,
puede provocar en el terapeuta un sentimiento hostil,
disfrazado a veces de:
Desaliento
Miedo
Deseo de recurrir al internamiento de la paciente

Suele irritarse en las sesiones ante los silencios

prolongados y la deprimente falta de material
Debe saber esperar y ser cautelosos en los casos en que
mejore el sntoma
No sealrselo
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Anorexia nerviosa
El terapeuta
Prescribe el sntoma a la paciente, recomendndole
seguir limitando la alimentacin, al menos por el
momento
Invita a los padres a persistir en sus modalidades de
conductas habituales

Situacin paradjica:
La familia consulta y paga al terapeuta, con el fin de
que la paciente renuncie a su sntoma y l no

slo aprueba el sntoma, sino que lo

prescribe!
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Anorexia nerviosa
El terapeuta al prescribir el sntoma,
implcitamente lo rechaza como tal
Lo prescribe como algo espontneo, que la paciente no
estar ya en condiciones de realizar espontneamente
por el hecho mismo de que le ha sido prescrito
La paciente est en un callejn sin salida del que
slo puede escapar rebelndose contra el
terapeuta:

Abandono del sntoma

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Anorexia nerviosa
Ncleo central de la terapia
Reforzar el yo de la paciente frente a su
sentimiento de inadaptacin o de impotencia y
al terror de ser dominada e invadida por el
poder de los dems

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Anorexia nerviosa
1.Intervencin en las modalidades de calificacin
de las comunicaciones de los otros miembros
Se trabaja con
dos terapeutas

91er coterapeuta: se introduce en la discusin

1er coterapeuta

Se enfrenta a una serie de rechazos que le

reducen a la impotencia

2 coterapeuta

Observador imparcial, que comienza a

metacomunicar con su colega, sobre lo que
est sucediendo

92 coterapeuta: permanece en silencio

Los dos coterapeutas se ponen de acuerdo: connotan

positivamente esa conducta de la familia
Si es tan difcil para todos confirmar lo que otro dice,
deben tener buenas razones para ello
Hay que respetar esa modalidad, y no tratar de cambiarla
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Anorexia nerviosa
1.Intervencin en las modalidades de calificacin
de las comunicaciones de los otros miembros
En situaciones ms difciles:
Cuando uno de los terapeutas adopta una actitud muy
crtica con un miembro de la familia
Se defiende rechazando las crticas e incluso descalificando al terapeuta

9 Verbaliza su desacuerdo con su colega

El coterapeuta 9 Se ala explcitamente con el miembro familiar

atacado por su colega (connotndolo positivamente)

El coterapeuta rechazado: Confirma totalmente el mensaje

de su compaero

La pareja teraputica revelan la

saludable complementariedad
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Anorexia nerviosa
2. Intervenciones en el problema del liderazgo
A. Metacomunicar sobre todo lo que observamos
Al hacer un comentario confirmamos el derecho de cada
uno de ellos a sentir y expresar francamente sus deseos
Estupor: Ninguno de ellos se daba cuenta de que
utilizan maniobras encubiertas y desconcertantes

B. Prescripcin a todos los miembros de la familia (en el

intervalo de las sesiones) de la obligacin de hablar en
primera persona lo que quiere o no quiere
La paciente anotar las transgresiones a la nueva regla
impuesta por los terapeutas

As la familia tiene que metacomunicar

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Anorexia nerviosa
3. Intervencin en las alianzas
Tcticas que en el momento preciso induzcan al padre y
a la hija a una alianza constructiva TEMPORAL, que no
acte destructivamente con respecto a la madre
Tanto un acercamiento emotivo como una alianza
temporal entre padre e hija, inducidos por los
terapeutas (abiertos y controlados), tienden a repercutir
en la formacin de tringulos perversos
(La patogenicidad del tringulo perverso no consiste,
tanto en la coalicin, como en la negacin simultnea
de su existencia y en la anulacin del nivel
intergeneracional)

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Anorexia nerviosa
3. Intervencin en las alianzas
La alianza padre-hija debe:
Estar motivada en bases racionales y declaradas
Ser temporal, en ciertas circunstancias, para bloquear
ciertas conductas de la mujer

Tiene que seguir siendo padre, es decir, debe mantener

el desnivel generacional:
No colocar a la hija en el lugar de la mujer
No buscar en la hija satisfacciones sustitutivas

Objetivo final

Restablecer la barrera entre las

generaciones. La hija, separada
definitivamente de la pareja parental,
elegir su propio camino
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Anorexia nerviosa
4. Intervencin en el problema de la culpa
Todos los miembros de la familia han colaborado para
mantener el estatus quo, pese a sus acusaciones
recprocas que disimulan la rgida actitud de autodefensa
La connotacin positiva de conductas transacionales es
la PIEDRA ANGULAR que nos permite acceder al sistema
y cambiarlo hacia la direccin correcta
Si se da al sntoma una connotacin positiva, se prepara
el terreno para la paradoja de la prescripcin del sntoma
Se sumamente cauta al aumentar de peso
Tu adelgazamiento era una defensa importante contra
miedos y peligros, con esta defensa somos solidarios
Doble vnculo teraputico, del que la paciente slo puede
liberarse REBELNDOSE a nuestra autoridad

Abandono del sntoma

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Anorexia nerviosa
Otras intervenciones: Rituales familiares
Accin o serie de acciones acompaados de frmulas
verbales en las que estn obligados a participar todos
los miembros de la familia
El ritual funciona porque empuja a todo el grupo familiar
a luchar por una meta comn
El ritual no es una forma de metacomunicacin sobre
esas reglas, es un CONTRAJUEGO que destruye el
juego ordinario

Conduce a la sustitucin de un rito insano

(ejemplo: sntoma anorxico) por otro sano
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