Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Seminario

Fecha: 29 de Febrero de 2012

Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozaln

R3

Tipo de Sesin: Seminario

ECOGRAFA EN REPRODUCCIN
Introduccin
La ecografa representa una tcnica imprescindible en medicina reproductiva
realizndose durante todas las fases del proceso, y forma parte del estudio bsico de la
pareja estril.
En esta primera ecografa de diagnstico de la mujer estril, valoraremos la morfologa
del tero incluido el endometrio para descartar posibles malformaciones uterinas, la
presencia de miomas o plipos endometriales. Se valorar as mismo la zona anexial
observando la morfologa y tamao ovrico, as como la presencia de posible patologa
ovrica o tubrica.
Al inicio de cualquier tratamiento de reproduccin asistida deberemos contar con una
ecografa basal en fase menstrual, realizada entre el 2 y 5 da de regla. En esta
ecografa, adems de volver a valorar la posible presencia de patologa uterina o anexial
nos permite verificar el reposo ovrico y estimar el nmero de folculos antrales (que es
un indicador de reserva ovrica y predice la capacidad de respuesta a los tratamientos de
estimulacin ovrica). Los folculos antrales tienen un tamao menor de 10 mm; y se
considera que por debajo de 10 folculos antrales (FA) podra haber una baja respuesta
al tratamiento, sobre todo si el nmero es inferior a 6.
Tras el inicio del tratamiento la ecografa seriada nos permite realizar la monitorizacin
folicular y endometrial de los ciclos tanto espontneos como estimulados (lo veremos
en el siguiente apartado).

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Por ltimo la ecografa participa en los procesos finales del tratamiento, ya que tanto la
puncin folicular como la transferencia embrionaria son ecodirigidas. En diversos
estudios se ha demostrado que el hacer la transferencia guiada por ecografa aumenta la
tasa de embarazos en comparacin a las transferencias realizadas a ciegas.

Puncin-aspiracin folicular.

Transferencia embrionaria.

Con los avances en ecografa doppler, 3D y 4D, se han ido incorporando estos mtodos
tambin en reproduccin. Se evala el flujo sanguneo folicular mediante doppler
pulsado y mapa color perifolicular; as como el flujo sanguneo endometrial. Estas
tcnicas no se consideran imprescindibles para realizar un tratamiento de reproduccin

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asistida pero pueden ayudar a una exploracin ecogrfica ms precisa y rpida del tero
y los ovarios.

Monitorizacin folicular de ciclos espontneos y estimulados.

La principal utilidad de la ecografa en el da a da de la medicina reproductiva lo
constituye la monitorizacin del crecimiento folicular en ciclo ovrico espontneo
inducido o estimulado. La ecografa transvaginal aporta una informacin morfolgica,
dinmica e incruenta; incluso existen estudios que postulan que la ecografa seriada por
s sola puede tener una efectividad y seguridad similar a la monitorizacin clsica
(ecogrfica y hormonal) siendo menos costoso.
El estudio ecogrfico seriado debe ser realizado por un nmero reducido de especialistas
en cada ciclo, para evitar la variabilidad interobservadores.
La va transvaginal con vejiga vaca es la tcnica ideal. Se debe valorar el tero y el
endometrio. Los ovarios y los folculos se miden en cortes longitudinales y transversos.
Se toman los dimetros de los folculos, despreciando las paredes, expresado en
milmetros; teniendo en cuenta el mayor de los dimetros. El barrido del ovario debe ser
lento y sistemtico, para no omitir ni duplicar ninguna medicin.

Ciclos espontneos:
Los ciclos espontneos (sin medicamentos inductores de la ovulacin) se utilizan en
algunos casos de inseminacin artificial para reducir el riesgo de embarazo mltiple, y
en la mayora de los casos de transferencia de embriones congelados cuando se
presupone una funcin ovrica de la mujer adecuada.

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En el caso de ciclos espontneos, la monitorizacin ecogrfica con controles diarios o

cada dos das podra controlar la madurez folicular hasta detectar ovulacin. En la fase
folicular temprana se observan mltiples folculos menores de 10 mm. Sobre el noveno
da uno de ellos llamado folculo dominante inicia su crecimiento midiendo alrededor
de 12 mm. A partir de entonces inicia su desarrollo con un crecimiento diario de unos 2
mm. Consideramos criterio de madurez folicular un dimetro de entre 20 y 25 mm,
crecimiento folicular rpido el da preovulatorio (alrededor de 4 mm).
Al producirse la ovulacin, en la ecografa observamos la desaparicin del folculo
dominante con colapso folicular e irregularidad de sus paredes, puede aparecer lquido
libre en Douglas y la imagen de cuerpo lteo: imagen de 20-30 mm, centrada en el
ovario, con ecogenicidad mixta y bordes irregulares, con un grueso anillo perifrico
hiperrefrigente, aumentando la ecogenicidad a medida que transcurre el proceso de
luteinizacin.

Cuerpo lteo con lquido libre periovrico.

Paralelamente se visualizar el ciclo endometrial, observando el aumento del grosor y la

presencia de endometrio trilaminar.

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Endometrio trilaminar.

Ciclo estimulado:
En este caso se produce el crecimiento simultneo de varios folculos. Con la ecografa
determinamos el nmero y tamao de los folculos que son valorables desde los 10 mm.
Es un mtodo imprescindible como parmetro de control, modulando la dosis segn la
respuesta. Se realiza una ecografa normalmente al 5 da de la estimulacin y a partir de
ah, cada 24-72 horas dependiendo de la evolucin. Igual que en el ciclo natural,
observamos el patrn endometrial.

En el caso de la inseminacin artificial el nmero ideal de folculos maduros a alcanzar

(dimetro aproximado de 18 mm) est entre 2 y 4. Si se observa el desarrollo de ms de
4 folculos o bien se cancelar el ciclo o se reconvertir en fecundacin in vitro. La
tcnica de la inseminacin artificial no es ecoguiada.
El ritmo de crecimiento adecuado es de 2 mm al da. Cuando se observan de uno a tres
folculos maduros (18 mm) en FIV se administra gonadotropina corinica humana y se
programa la puncin folicular en 36 horas.

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Ovario estimulado.

Consideramos que la respuesta es mala cuando no observamos folulos o cuando se

observan mltiples folculos pequeos. Una respuesta normal seran pocos folculos de
tamao adecuado.

Diagnstico de sndrome de hiperestimulacin.

El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una complicacin iatrognica que
puede amenazar la vida de las pacientes sometidas a tratamientos de induccin de la
ovulacin. Consiste en una respuesta exagerada del ovario a los agentes inductores
empleados, con un amplio rango en la gravedad de los fenmenos originados, que
oscilan desde el simple agrandamiento ovrico asintomtico, hasta la masiva
extravasacin de lquido al tercer espacio en forma de ascitis y efusin pleural y/o
pericrdica, y consiguiente hemoconcentracin. En sus formas ms severas puede
complicarse

con

fallo

renal

oliguria,

shock

hipovolmico,

fenmenos

tromboemb1icos, sndrome de distress respiratorio del adulto, e incluso muerte. La

incidencia vara entre 0,6-10%; siendo la incidencia de la forma grave alrededor del 0,52%.
La etiologa se desconoce pero se sabe que es necesaria la presencia de gonadotropina
corinica humana, que ocasiona la liberacin de mediadores que producen un aumento
de la permeabilidad vascular con salida de agua y protenas del espacio intravascular
responsable de los sntomas y signos del sndrome: hipotensin, oliguria, ascitis,
aumento de la viscosidad sangunea (aumento del hematocrito), hiponatremia e

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hiperkaliemia. El cuadro es autolimitado y en ausencia de gestacin la paciente retorna a

la normalidad con la aparicin de la menstruacin. En el caso de gestacin los sntomas
pueden seguir durante pocas semanas.
La medida ms efectiva para el sndrome de hiperestimulacin ovrica es su
prevencin, que debe ser uno de los objetivos principales del profesional dedicado a la
reproduccin, usando regmenes con dosis bajas de gonadotropinas en pacientes con
factores de riesgo para SHO (SOP, IMC bajo, estradiol en suero elevado o aumento
rpido de los niveles de estradiol, mayor del 75% del da anterior, ). La cancelacin
de un ciclo de tratamiento es una estrategia que se ha considerado si la ecografa
muestra un desarrollo folicular importante y/o los niveles de estradiol en suero son
excesivamente altos. Si hemos decidido continuar con el ciclo y administrar la HCG se
pueden adoptar algunas de las siguientes medidas para prevenir la aparicin de SHO:
Reduccin de la dosis de HCG, administracin profilctica de albmina o
hidroxietilalmidn al 6%. La criopreservacin electiva de todos los embriones no
previene la aparicin del SHO, pero impide el agravamiento secundario a una eventual
gestacin.

La ecografa es una tcnica imprescindible tanto en el diagnstico y clasificacin del

sndrome como en la evolucin del mismo, valorando tanto el volumen y nmero de
folculos ovricos como la ascitis. Sin embargo la base del diagnstico es la clnica, que
tambin suele condicionar los criterios de ingreso y tratamiento.

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CLASIFICACIN:
SHO leve:
Ovarios 5-7 cm y/o
Aumento de estrgenos y progesterona
Sin sntomas clnicos o sntomas leves de dolor hipogastrio, diarrea o distensin abdominal.

SHO moderada:
Ovarios 8-12 cm.
Aumento de estrgenos y progesterona.

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Distensin abdominal y/o nuseas y vmitos y/o diarrea.

SHO grave:
Ovarios > 12 cm.
Caractersticas de la moderada ms: hemoconcentracin y/o trastornos de la coagulacin y/o
oliguria, ascitis a tensin, inestabilidad hemodinmica, taquipnea, leucocitosis, aumento de
creatinina, hiponatremia, hipercaliemia, alteracin enzimas hepticas.
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La imagen ecogrfica de hiperestimulacin es muy caracterstica apareciendo unos

ovarios muy aumentados de tamao con gran cantidad de formaciones de aspecto
disfuncional en su interior y con un tamao, cada una de ellas, que sobrepasa el del
folculo maduro presentando una morfologa de luz asociado en mayor o menor grado a
ascitis.

TRATAMIENTO
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El tratamiento del SHO leve-moderado requiere reposo relativo, ingesta de ms de un

litro de lquido diario, preferiblemente soluciones electrolticas, control de peso y
diuresis, empleo de analgsicos si hay dolor y control del posible agravamiento del
cuadro.
El tratamiento del SHO grave generalmente requiere ingreso hospitalario con control de
constantes clnicas y analticas peridicas, y especial vigilancia del balance de lquidos.
La correccin de la hipovolemia mediante la hidratacin intravenosa, el empleo de
expansores del plasma como la albmina, el hidroxietilalmidn y el empleo de
diurticos, son herramientas tiles en el tratamiento del SHO grave. En el tratamiento
del SHO la paracentesis tiene las siguientes indicaciones: compromiso pulmonar,
ausencia de respuesta al tratamiento mdico, dolor o mal estado general de la paciente.
Se recomienda la profilaxis con heparina subcutnea.

Diagnstico de ovario poliqustico.

El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es un trastorno frecuente de etiologa incierta
(causas metablicas como resistencia a la insulina, alteraciones del eje hipotlamohipofisario y alteraciones genticas) que se presenta en el 4 al 7% de las mujeres en
edad reproductiva y supone la causa ms frecuente de disfuncin ovulatoria.
Actualmente el diagnostico de SOP requiere la presencia de dos de los siguientes tres
criterios (criterios de Rotterdam):
-

Anovulacin/oligoanovulacin.

Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo.

Ovarios poliqusticos observados en ecografa.

Inicialmente hubo una poca en la que diversas sociedades y autores recomendaban

basar el diagnstico exclusivamente en criterios clnicos y analticos dejando a un lado
la ecografa. Pero a partir sobre todo de 2003, con la aparicin de los criterios de
Rotterdam, diversas sociedades incluida la ESHRE establecen que la ecografa ayuda al
diagnstico de SOP y adems informa de la respuesta a la induccin de la ovulacin con

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clomifeno, precide el riesgo de SHO, y decide el momento para la maduracin final de

los ovocitos.
Criterios clnicos: hirsutismo, acn, distribucin androide de la grasa, alteraciones
menstruales.
Criterios analticos: niveles elevados de andrgenos, niveles elevados de insulina basal
con resistencia a la insulina, elevacin de LH (LH>FSH).
Criterios ecogrficos:
Por su sencillez, inocuidad y bajo coste la ecografa se ha convertido en la tcnica de
eleccin consolidndose como uno de los tres pilares bsicos para el diagnstico.
El diagnstico ecogrfico de ovario poliqustico consiste en la visualizacin de unos
ovarios con un volumen superior a 10 cc. , 12 o ms folculos entre 2 y 9 mm,
distribuidos de forma difusa o en la periferia en uno o ambos ovarios.

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Ovarios poliqusticos.

Carece de inters la valoracin ecogrfica del estroma ovrico, su homogenizidad,

densidad y la distribucin espacial de los folculos. La presencia de la imagen en un
solo ovario es suficiente. Se requiere otro criterio adicional (clnico o analtico) para
establecer el diagnstico de sndrome de ovario poliqustico.
La ecografa no tiene valor si la paciente se encuentra en tratamiento con
anticonceptivos orales.
En los ltimos aos con el Doppler color y la 3D se ha llegado a un diagnstico del SOP
muy prximo a la anatoma real.
El doppler en pacientes con SOP revela IR disminuido en el estroma ovrico por
aumento del flujo sanguneo e IP aumentado en la arteria uterina.

TRATAMIENTO

La prdida de peso mediante la dieta y el ejercicio presenta indudables beneficios para

restaurar la fertilidad, y debe ser considerada como un tratamiento de primera lnea en
mujeres obesas con SOP que consultan por infertilidad de origen anovulatorio. El
tratamiento con clomifeno est indicado en pacientes con SOP, porque aumenta la tasa
de embarazo, as como el porcentaje de ciclos ovulatorios.
En pacientes con infertilidad anovulatoria y SOP resistentes al clomifeno la asociacin
de dexametasona al clomifeno aumenta la tasa de xito. La metformina es un frmaco
eficaz en pacientes obesas e insulinorresistentes con SOP para reinstaurar ciclos
ovulatorios y regularidad menstrual. En pacientes anovulatorias con hiperprolactinemia

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sin otras causas de infertilidad asociadas se recomienda administrar bromocriptina, a

pesar de que la posologa y tolerabilidad de la cabergolida es mejor

Histerosalpingografa.
La Histerosalpingografa (HSG) es un procedimiento diagnstico que consiste en la
inyeccin de un contraste a travs del cuello uterino para visualizar la cavidad uterina y
las trompas de Falopio. Est considerada como la prueba menos invasiva y ms costeefectiva para evaluar el estado tubrico. Generalmente se realiza entre los das 5 y 11
del ciclo y siempre sin menstruacin, para evitar una radiacin inadvertida en un
embarazo incipiente

En alrededor del 14% de los problemas de fertilidad existe una obstruccin tubrica. La
histerosalpingografa (HSG) es un test clasificado con la categora I segn la ESHRE
(sociedad europea de reproduccin

y embriologa humana) y posee grado de

recomendacin A para la exploracin de la permeabilidad tubrica. Sin embargo

presenta limitaciones para asegurar una normalidad tubrica (65% sensibilidad y 83%
especificidad para obstruccin tubrica). Por tanto, la HSG no es el mejor mtodo para
diagnosticar una obstruccin tubrica, pero cuando la HSG indica que existe
permeabilidad tubrica, la laparoscopia lo confirmar en un 94% de las mujeres. Evala
de manera fiable la morfologa de las trompas, pero no las adherencias tuboperitoneales
que puedan existir (que se diagnosticaran con la laparoscopia).

En alrededor del 10-15% de pacientes que consultan en la consulta de reproduccin, se

encuentran anomalas uterinas como adherencias, plipos, miomas submucosos o
septos. La histerosalpingografa, aunque puede orientar el diagnstico, no se considera
el mtodo idneo para su evaluacin, siendo la histeroscopia con visualizacin directa
de la cavidad uterina el estndar de oro para estos casos.

La laparoscopia ha sido considerada como un test estndar para la funcin tubrica con
capacidad para reducir la incidencia de esterilidad inexplicada entre 3-10%(30), e
incluso valorada como exploracin necesaria para que un diagnstico sea correcto. Sin
embargo, indicar una laparoscopia cuando datos aportados por la HSG y ecografa

Autor: Ana Fuentes Rozaln. Ana

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plvica son normales, y no existen antecedentes inflamatorios plvicos ni de

enfermedades de transmisin sexual, carece actualmente de sentido (en los casos en que
existe la sospecha de un factor peritoneal o tubrico, la laparoscopia con
cromopertubacin o en combinacin con procedimientos quirrgicos endoscpicos, se
convierte en una tcnica de indudable utilidad.

La HSG se realiza en el Servicio de Radiologa. La preparacin de la paciente consiste

bsicamente en el vaciamiento intestinal y vesical, y la toma previa de un ansioltico
(tipo diazepam) y analgsico. La tcnica consiste en la colocacin de espculo vaginal,
pinzamiento del cuello uterino con pinzas de Pozzi, histerometra e inyeccin del
contraste radiolgico (preferiblemente contrastes yodados hidrosolubles) a travs del
orificio cervical con una cnula intracervical. Se realiza una radiografa sin contraste,
dos o tres ms durante la inyeccin lenta del mismo, radiografa de perfil, una de
vaciamiento inmediato y otra de control a la media hora, despus de haber retirado el
sistema de inyeccin y limpiado el contraste de la vagina.

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Las contraindicaciones para la realizacin de la tcnica son: sospecha de enfermedad

inflamatoria plvica, alergia al medio de contraste, sangrado uterino reciente o
abundante, embarazo, antecedente de ciruga reciente, embarazo ectpico previo
(relativa).
La infeccin plvica por Chlamydia trachomatis post-HSG ha sido descrita en un 4% de
las mujeres sometidas a una HSG y en un 10% de las mujeres con enfermedad tubrica.
Si no se hace un screening de Chlamydia trachomatis previo a la HSG, se recomienda
realizar una profilaxis antibitica que se ha mostrado efectiva en la prevencin de las
infecciones. Los antibiticos recomendados son la doxiciclina o la azitromicina (Nivel
de evidencia Ib). El tratamiento no corrige el dao tubrico, pero previene de una
reactivacin si se va a realizar cualquier tipo de instrumentacin invasiva, diagnstica
quirrgica, sobre el tero.

Histerosalpingografa normal.

Autor: Ana Fuentes Rozaln. Ana

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a: Obstruccin trompa derecha.

b: paso de contraste por ambas trompas

Utero arcuato.

a: defecto de relleno de contornos regulares.

b: Sospecha ecogrfica de plipo

endometrial.

Bibliografa:

1. Libro Gua de protocolos en reproduccin humana. Ed. Momento mdico.

2. Documentos

de

consenso

de

la

Sociedad

Espaola

de

Fertilidad.

http://nuevo.sefertilidad.com/socios/consensos.php
3. Protocolos

SEGO:

Protocolo

Sndrome

de

hiperestimulacin

ovrica.

http://www.prosego.com/index.php.

Autor: Ana Fuentes Rozaln. Ana

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4. Protocolos

SEGO:

Protocolo

Seminario
ecografa

para

control

del

ciclo.

http://www.prosego.com/index.php.
5. Ecografa angiogrfica doppler 3D en reproduccin. Merc Alberto,L., Hospital
Ruber internacional. Ponencia 30 congreso de la SEGO, 2009.
6. Daniela Stoisa , M.E; Villavicencio, R.L. Utilidad de la histerosalpingografa
como

mtodo

diagnstico

en

la

infertilidad.

Rev.

argent.

radiol. vol.72 no.2 Ciudad Autnoma de Buenos Aires abr./jun. 2008

Autor: Ana Fuentes Rozaln. Ana

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