Gestin

Utilizacin de la metodologa
de gestin LEAN en los
procesos organizativos de la
produccin quirrgica
Escribe
Leberzstein G1. Diaz CA 2, Braem MV3,
Giuliani Diez A4, Restelli EF5. Levit C.6
Quiros MC7
Sanatorio Sagrado Corazn, Buenos
Aires, Argentina. Agosto de 2014
1 Gerente Mdico de la obra social de
OSECAC.
2 Gerente Mdico del Sanatorio Sagrado
Corazn. Perteneciente al sindicato de
Empleados de Comercio
3 Integrante del Staff de Gestin por
procesos.
3 Jefe de Residente de Gestin.
5 Residente de Gestin
6 Jefe del rea de quirfano.
7 Responsable del rea de gestin de
pacientes.

INTRODUCCIN
Con el propsito de demostrar que la
integracin vertical (obra socialprestador de alta complejidad) genera eficiencia social directa (aumento de los
egresos con igual presupuesto y acortamiento de las listas de espera), la gerencia mdica de la obra social gener
una iniciativa que el equipo de trabajo
del Sanatorio Sagrado Corazn llev
a la prctica; que luego de un ao de
trabajo se encuentra implantada en la
cultura de la organizacin. Se decidi
implementar un sistema de mejora en
la gestin por procesos, utilizando la
metodologa LEAN. Para lograr el objetivo propuesto era necesario aumentar un 15% la cantidad de intervenciones quirrgicas, manteniendo un case
mix similar.
El Sanatorio Sagrado Corazn es una
institucin de alta complejidad que
pertenece a la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles
(OSECAC). Se encuentra situado en la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Cuenta con 217 camas totales, de las
cuales 36 son de unidades crticas y 36
de cuidado intermedio. Tiene 30 camas
de unidad de diagnstico rpido, y un
corredor quirrgico con 26 camas totales. Su gestin clnica se estructura y
organiza en funcin de una modalidad
asistencial de cuidados progresivos,
donde los procesos clnicos asistenciales son conducidos por mdicos internistas, para dar una visin integral del
paciente (no solo desde la afeccin que

motiva su internacin, sino como para

tambin mejorar el proceso de toma de
decisiones), acortando los tiempos de
estancia y ofreciendo mayor disponibilidad de camas e internaciones. Debido a que los decisores de los procesos
clnicos estn doce horas en la institucin. Desarrolla sus actividades basndose en principios sobre la gestin
por procesos, con la implementacin
-entre otros- de conceptos de calidad
como la mejora continua y la metodologa LEAN.
La metodologa LEAN es una filosofa de produccin japonesa que lleva
varios aos de aplicacin en la industria y que actualmente se est incorporando al mbito de la salud. Ha demostrado poseer alta efectividad a la
hora de optimizar el rendimiento de las
organizaciones mediante la sistematizacin de tareas, capacitacin y motivacin del personal, calidad, estabilidad, sustentabilidad y disminucin de
la variabilidad en la produccin, como
as tambin ordenamiento de espacios
y procesos, mediante principios de generacin de valor, orientacin flujo de
valor, establecer ritmos y capacidad
de produccin en la calidad exigida,
observacin de los puestos de trabajo,
mantenimiento de orden, respeto por
las consignas, provisin de insumos en
los puestos de trabajo, generar participacin en las iniciativas por la mejora
de las personas, y su orgullo por hacer
mejor las tareas todos los das..
Se basa en un trabajo en equipo,

caracterizado por la disminucin de

desperdicios, reduccin de tiempos de
espera, de traslados de stocks y flexibilidad para adaptarse a las fluctuaciones de la demanda.
En los servicios de salud, la produccin tiene que estar orientada a la demanda del paciente, para identificar la
necesidad, racionalizando cules son
las soluciones ms adecuadas, y una
vez elegidas darle continuidad al proceso asistencial. Fundamenta su productividad en que todos los elementos
que integran el sistema estn alineados, que se identifique el flujo de valor
y la mejor y ms eficiente secuencia de
tareas. Aplicndose esto, en el Sanatorio se lleg a una cantidad indita de
produccin de calidad asistencial para
estas unidades, que actualmente cuenta con 217 camas y 8 quirfanos, logrando un promedio de 2100 egresos
y de 1500 intervenciones quirrgicas
por mes durante el 2013.
Este esfuerzo conjunto slo puede
lograrse con un criterio de cadena de
valor, donde los responsables de los
procesos mdicos asistenciales y productivos solicitan productos intermedios (estudios o prestaciones complementarias), de informacin y logstica
a los servicios de apoyo: enfermera,
farmacia, laboratorio, hemoterapia, kinesiologa e interconsultores, quienes
los abastecen en tiempo y forma de
acuerdo a dos logsticas: just in time y
de flujo tenso.
Los costos de transaccin que se
conciben para que la organizacin
mantenga un orden en la ejecucin de
las diferentes lneas exigen estabilizacin de las tareas, normas, disminucin de la variabilidad de la prestacin
mdica, humanizacin de la atencin,
mejora en las competencias. En este
sentido, el sistema Lean de gestin
por procesos disminuye los gastos,
mediante la disminucin de los desperdicios, el orden de las tareas, hacer las
actividades correctas, correctamente,
evita los tiempos innecesarios y el acumulamiento de stock, y a su vez mejora la percepcin del usuario. Es decir,
lleva a buscar una forma diferente de
ejecutar los procesos, que implique
menor sacrificio y voluntarismo.
DESSARROLLO
Se define al sistema Lean como un
conjunto de conceptos y herramientas,
26

que permiten en definitiva mejorar el

cuidado de los pacientes, reducir los
daos y las esperas, los errores y los
tiempos perdidos. Es una filosofa que
fomenta la participacin plena de los
trabajadores, de los colectivos hospitalarios y modifica el enfoque de gestin,
orientndolo al valor y a los procesos.
Otorga las formas para definir con precisin cmo hacer bien el trabajo sin
sofocar la creatividad o el juicio profesional, ordenando esa libertad y dando
el empowerment necesario para que los
agentes decidan en funcin de las necesidades de los pacientes.
La organizacin magra, implementada correctamente, mejora la calidad
de las prestaciones y reduce los costos,
sin pedirle al recurso humano mayor
esfuerzo sino formndolo para que sea
reflexivo, cuidadoso y humanitario..
Como parte de la mejora continua,
todo proceso debe ser diseado y rediseado, como si fuese una serie de
experimentos con ensayo y error. Debe
revelar inmediatamente los problemas
para que se corrijan en ese punto, no
ya evolucionados. De ninguna forma
debe sostenerse en el error; sino cambiar, revisar, actuar, evaluar y volver a
modificar, utilizando el ciclo tradicional
de Deming, que se denomina plan do
checkact.

La organizacin
magra, implementada
correctamente, mejora la
calidad de las prestaciones y
reduce los costos, sin pedirle
al recurso humano mayor
esfuerzo, sino formndolo
para que sea reflexivo,
cuidadoso y humanitario.

El sanatorio Sagrado Corazn aplica

tambin una metodologa de logstica denominada de flujo tenso: estabilizacin de flujo de procesos, que se
segmenta en las siguientes acciones:
acelerar, estabilizar, ejecutar, evaluar,
eficientizar, repensar, volver a acelerar
o no, segn corresponda, sacar los desperdicios, y ver cmo se genera valor.
Se identificaron las oportunidades de
mejora, se planific la actividad, se acord con los equipos quirrgicos la planificacin, establecindose una forma de
trabajo que implica utilizar todos los
das para hacer cirugas programadas.
Se considera en general que la industria sanitaria tiene un costo de ineficiencia del 25 al 35% del total, con lo
cual se puede mejorar mucho sin afectar elementos vitales. El sistema Lean
parte de una operativa estabilizada y
de mejora continua que se denomina
kaizen (del japons Kai: cambiar, Zen:
mejorar). La base est sustentada en la
organizacin y estandarizacin de las
tareas, en productos y procesos robustos, y mantenimiento preventivo del
equipamiento; con sistemas de aprovisionamiento y compras involucrados en
el proceso productivo.
Es fundamental el trabajo en equipo,
formando un grupo de alto desempeo.
Esto genera conciencia de labor bien
hecha y de mejores productos, reduce
actividades innecesarias, disminuye
tiempos muertos y aumenta el tiempo
entre los profesionales y los pacientes
favoreciendo el intercambio. Evita que
se genere una expectativa errnea y la
sensacin en los trabajadores de que el
esfuerzo nunca alcanza. Esto se conoce
con el nombre de jidoka, concepto que
implica que las lneas de trabajo aseguran el trabajo bien hecho.

En el sanatorio Sagrado Corazon,

debido a su origen basado en la seguridad social, la obtencin de resultados
permite a los beneficiarios el acceso a
un sistema de alta calidad y ms equitativo. En lnea con esto, a comienzos
del 2014 uno de los objetivos plateados fue el incremento de la produccin
quirrgica. Como punto de partida, se
tom el promedio de cirugas realizadas
durante 2013, que fue de 1500 cirugas
mensuales, acompaadas por un total
de ms de 2100 egresos en el mismo perodo. Tomando la metodologa Lean de
mejora continua, se organiz la agenda
de quirfano en funcin del tiempo de
recuperacin postoperatoria del paciente. En este sentido, se optimiza la
utilizacin del recurso fsico, el recurso
humano, el recurso cama y la utilizacin
de los quirfanos, fundamentales en
este proceso.
Siguiendo los lineamientos de la metodologa, se propuso como objetivo el
aumento en un 15% la produccin de
quirfano, sin atenuar los estndares
de calidad y eficiencia. En este sentido,
se plante la organizacin de la agenda quirrgica en base al acortamiento
de tiempos preoperatorios y el conocimiento del tiempo de recuperacin
postoperatorio, intrasanatorial y postalta, incluyendo lo que llamamos un
servicio de postventa, que verifica el
estado de salud del paciente luego del
alta, para darle continuidad al cuidado.
Implica una comunicacin telefnica 48
horas posterior al alta, para conocer el
estado de salud del paciente y su evolucin.
De esta manera se otorgan a las cirugas programadas cuidados postoperatorios, se evitan las latencias por espera
de cama, tratamientos, movimiento de
pacientes y limpieza de las habitaciones. El objetivo fue lograr el mayor
aprovechamiento de las camas y los quirfanos combinando las estancias de las
diferentes intervenciones quirrgicas.
INTERVENCIONES REALIZADAS
El circuito se organiz en funcin de
tres determinantes: el tiempo reglado
de comienzo de ciruga, el tiempo quirrgico propiamente dicho y la duracin
del postquirrgico, logrando una reduccin de tiempos muertos.
1.
Estabilizacin de una operacin en flujo regular de 55-60 intervenciones diarias y de los requerimientos

de camas intensivas.
2.
Creacin e implantacin de
las bandas negativas: programacin de
21 -24 hs. Sbados de 14 hs a 22 hs y domingos todo el da.
3.
Coordinacin con los clientes
internos, cirujanos, la cantidad de intervenciones y la programacin.
4.
Realizacin del planning quirrgico. Lista de intervenciones en funcin de los tiempos postoperatorios,
lugares de ingreso, de bao prequirrgico.
5.
Ordenamiento de la citacin
de los pacientes en la actividad quirrgica, con un llamado para que concurran
con antelacin de dos horas, determinacin el da anterior de disponibilidad de
las camas, previsibilidad de altas, y de
los insumos para las intervenciones y
equipamientos.
6.
Programacin de las cirugas
de corta estancia de pediatra.
7.
Acuerdos con los equipos clnicos de recepcin.
8.
Proceso sincronizado de ingreso de pacientes por quirfano en un
rea de rpida recuperacin.
9.
Dejar en cada quirfano una
hora y media para las intervenciones
de emergencia, agrupamiento por tipo
de intervencin, ordenamiento de la actividad logstica,
10. Previsibilidad del alta.
De esta forma se constituy un equipo de trabajo que con anticipacin establece el planning quirrgico, determina
la organizacin de las intervenciones,
los tiempos de ciruga, recuperacin,

El circuito se organiz
en funcin de tres
determinantes: el tiempo
reglado de comienzo de
ciruga, el tiempo quirrgico
propiamente dicho y la
duracin del postquirrgico,
logrando una reduccin de
tiempos muertos.

postoperatorios y evita tiempos muertos.

A su vez, se incluy un corredor quirrgico para la optimizacin en la utilizacin del recurso cama, en el mismo
las camas se utilizan segn el tipo de
ciruga y el tiempo de estancia reglada.
Esto tambin permite eliminar el desperdicio y reducir los tiempos muertos
que no agregan valor a la estancia del
paciente.
Para los turnos de quirfano, se
estableci adems, una nueva metodologa de trabajo, implementando la
denominada banda negativa, similar a
la que utilizan las compaas aeronuticas, donde se venden los pasajes con
menor demanda al principio, y los ms
demandados despus. De esta forma,
se determin como banda negativa el
horario de lunes a viernes despus de
las 21 horas, sbados despus de las 14,
y domingo en su totalidad. Las claves de
27

autorizacin quirrgica se asignan exclusivamente para estos horarios y no

pueden ser utilizadas para los horarios
de mayor demanda. Los feriados son
considerados das normales (es decir, la
cantidad de cirugas no debe variar por
ser feriado). Se logr as un incremento
de la cantidad de cirugas en general.
Es importante destacar que se incluyeron en la realizacin del proyecto todos los actores intervinientes, realizando reuniones denominadas de mitad de
camino para analizar la evolucin del
proceso y aspectos a mejorar o reforzar.
Fue fundamental la participacin de los
equipos quirrgicos, el equipo de anestesia, instrumentadoras quirrgicas,
personal administrativo interviniente,
etc.
La oficina de enlace de quirfano
programa la utilizacin de los ocho quirfanos en funcin de algunas pautas
que facilitan la distribucin de la carga
de trabajo y optimizan la utilizacin de
recursos, como ser: el tiempo de recuperacin postoperatoria segn tipo de
ciruga, la generacin de bloques quirrgicos otorgados por especialidad, inclusin entre las cirugas programadas
de horarios libres disponibles para urgencias e intervenciones de pacientes
internados y establecimiento de un mnimo de 45 cirugas diarias programadas, y un mximo de 55.
La agenda quirrgica se empieza a
diagramar a mediados de mes para el
mes subsiguiente, con confirmacin de
turnos quirrgicos va mail. Es importante destacar que el turno queda confirmado en el momento que el paciente tiene realizados todos los estudios
prequirrgicos, cuenta con el consentimiento quirrgico realizado y clave
asignada.
Otro aspecto clave a tener en cuenta
son los requerimientos de cama segn
nivel de cuidado. En este sentido, se estableci como requerimiento mximo
por da: 5 camas de terapia intensiva
(3 de maana y 2 de tarde), 10/12 peditricas (mximo 6 en cada turno). Finalmente, si un bloque quirrgico no es
confirmado con anticipacin, se colocan
en reemplazo cirugas que presenten
los mismos requerimientos tanto de
cama como quirrgico.
Resultados: con la implementacin
de esta metodologa, se logr incre22
28

mentar un 25% la cantidad de cirugas,

pasando de 2757 durante los meses de
abril y mayo de 2013 a un total de 3452
durante el mismo perodo de 2014. Del
mismo modo, durante la poca invernal,
donde se registra una baja de la cantidad de cirugas programadas para dar
lugar a internaciones de origen respiratorio, se produjo un aumento de un 41%
en la produccin de quirfano, pasando
de 1792 en los meses de junio y julio de
2013 a 2542 durante el mismo perodo
de 2014.
CONCLUSIN
La metodologa Lean, demostr ser
efectiva, para incrementar la produccin quirrgica, en base a la planificacin de quirfano, segn el tiempo de
recuperacin postoperatoria y la implementacin de la banda negativa como
estrategia para homogeneizar el flujo
de trabajo, determina un macroproceso tcnico-administrativo de gestin
de pacientes, que permite disminuir
tiempos muertos, adecuar los procesos
quirrgicos y el funcionamiento del quirfano. A su vez permite dar previsibilidad a los cirujanos, quienes aumentan
su productividad favoreciendo el costooportunidad, llevando a una estrategia
en la que todos ganan: pacientes, obra
social, quirfano, gestin de pacientes
y profesionales del piso de internacin.
Si a esto se le agrega el servicio postventa con la entrega de medicacin al
momento del alta para que finalice el
tratamiento y el llamado para analizar
su condicin y evolucin, obtenemos

una atencin centrada directamente en

el paciente con resultados de calidad y
equidad.
Lean es una filosofa que fomenta la
participacin plena de los trabajadores,
de los colectivos hospitalarios y modifica el enfoque de gestin orientndolo
al valor y a los procesos. Es un pequeo
conjunto de principios, que suenan demasiado simples, pero de hecho pueden
ser difciles de implementar, ya que requiere una modificacin en la cultura
organizacional. Desarrolla en las personas sus habilidades y talentos, formando un crculo virtuoso, donde eliminar
los desperdicios y jerarquizar el respeto
por las personas son igualmente importantes.
Hoy, la mejora continua ya est implantada en el ADN del Sanatorio Sagrado Corazon, es espontnea y cada
trabajador es un aliado.

Referencias Bibliogrficas:
1- Daz CA. Innovacin en la gestin hospitalaria: Sistema LEAN Management. iROJO
Editores; 2012; 1 ed, Buenos Aires.
2- Torrubiano J, Muoz Machn I. Cmo se estn
aplicando las tcnicas de mejora ms avanzadas
y con mejores resultados a la sanidad. Forum
Calidad. 2009; 1:50-55.
3- Lynn Hernndez C. Adapting the Lean
Enterprise Self Assessment Tool for Health Care.
MIT. 2010; 1:1-79.