PLANIFICACIN,TCNICAS

QUIRURGICAS E
INSTRUMENTACIN EN
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
MD. ALEXI GARCA
Octubre 2015

INTRODUCCIN
La Artroplasta Total de Rodilla (ATR) implica el recambio de una
articulacin dentro de la rodilla (portadora de un trastorno degenerativo
avanzado, difuso y sintomtico), por implantes que reemplazan las superficies
tibial, femoral y frecuentemente tambin patelar.

Est indicada en pacientes con gonartrosis avanzada grado III IV

SINTOMATICA, refractaria al tratamiento mdico.

PLANIFICACIN EN ARTROPLASTIA
TOTAL DE RODILLA.
Seleccin del paciente.
Evaluacin de las expectativas del paciente.
Comorbilidades del paciente.
Factores de riesgo de complicaciones.
Examen fsico prelijo.
Planificacin manual preoperatoria.

FACTORES DE RIESGO
Diabetes,

hipotiroidismo,
inmunosupresin,
enfermedad
cardiovascular, patologa pulmonar,
artritis reumatoide, obesidad mrbida,
enfermedad neurolgica, endocrina o
hematolgica.
Todas estas patologas deben ser
optimizadas en su manejo previo a la
ciruga para evitar una aumentada
morbi-mortalidad tanto en el intra
como en el postoperatorio.

FACTORES DE RIESGO
MEDICAMENTOSO
Medicamentos que puedan requerir
un especial manejo en el perodo
peri-operatorio,
con
especial
atencin a terapias anticoagulantes,
insulina
o
drogas
inmunosupresoras.

FACTORES DE RIESGO OBESIDAD

Obesidad mayor a IMC 40.
Presentan mayor tasa de
complicaciones perioperatorias.

Pacientes diabticos presentan una

tasa aumentada de infeccin
profunda .3-10%(uso de cemento
con antibitico.

EXAMEN FISICO LOCAL

Rango de movilidad.

Estabilidad.
Alineacin y deformidades.
Estricto(constreida vs no
constreida)

Y magnitud sea de reseccin.

Estado muscular cudriceps.

EXAMEN FSICO REGIONAL.

Evaluacin vascular.
Neurolgica.
Cutnea(cicatrices previas)

EXMENES PREOPERATORIOS.
Son realizados con el objetivos de disminuir comorbilidades y prevenir el
riesgo adicional de infecciones derivadas del tracto urinario, respiratorio,
dental.

Bh,tiempos,funcin renal y heptica.

Sedimentos de orina y urocultivos.
Ekg,rx estndar de torax.
Ic dental.

EVALUACIN RADIOGRAFICO
Nos permite planificar los ngulos
de corte femoral y tibial.

Indicacin del tipo de prtesis a

utilizar.

Rx AP Y L con carga de rodillas

bilateral.

Axial de rtula de preferencia

Merchant.

Telerradiografia de miembros
inferiores.(obligatoria),para
correccin a 0 del eje mecanico.

PLANIFICACIN QUIRURGICA MANUAL

ATR primaria es un procedimiento que presenta, en la actualidad, un ndice
de xito a los 15 aos del 95% (Ranawat).

El objetivo de la ciruga de reemplazo articular de rodilla es conseguir una

articulacin alineada, sin dolor, estable y con la mejor funcin posible.

Mtodo de planificacin preoperatorio para disminuir la posibilidad de

complicaciones intraoperatorias y realizar una correcta seleccin del tamao
de los componentes.

PLANIFICACIN RADIOLOGICA.
En todos los casos se realizaron

radiografas de frente y perfil

estricto CON CARGA DE PESO,
tomadas a un metro de distancia, y
radiografa axial de rtula con
flexin de rodilla de 30.

Telerradiografia, para medir eje

mecnico, en especial si existe
deformidades extrarticulares.

 Determinar

los
componentes
protsicos y su tamao, la necesidad
de
instrumental
especial,
suplementos, vstagos, insertos
especiales, osteofitos por resecar,
modificaciones de la va de
abordaje

 Colocar la tibia perpendicular al suelo.

Observacin de deformidades seas
extraarticulares.

Tomar en cuenta la presencia de

materiales de osteosntesis, cuerpos
extrao y ATC.

 Identificar en ambas proyecciones, la

presencia de faltantes seos, que
requieran injerto,vastagos,suplementos
metlicos.

Marcar el eje diafisario tibial y el corte

tibial a 90, no exceder 8mm.

Importante no tratar corregir los

defectos con este corte tibial.

 Marcar el eje diafisario femoral y el

corte femoral distal con 3 o 4 de
valgo, sin exceder los 8 mm de
reseccin hacia proximal del
cndilo femoral ms distal

Medir con los cartabones correspondientes de cada sistema

el
tamao tibial y femoral en la proyeccin anteroposterior

En la radiografa de perfil trazar el eje diafisario

tibial y medir
la cada tibial posterior (slope) en grados

 Tener en cuenta que para este

ltimo la porcin anterior e interna
del cartabn femoral debe coincidir
con la cortical anterior (correcto
tamao para evitar daar la cortical
femoral
anterior
y
no
subdimensionar el fmur alterando
la brecha en flexin)

 Diversos autores estudiaron las

diferencias entre la planificacin
manual y la digital. Specht
informaron una predicibilidad del
tamao del implante del 91%
utilizando
el
mtodo
de
planificacin manual contra 93%
con el digital

 El mtodo digital y el manual son

igualmente eficaces para predecir el
tamao. Trickett y cols hallaron una
muy buena reproducibilidad de la
planificacin
interobservador
utilizando el mtodo de planificacin
digital, pero una baja eficacia para
predecir el tamao exacto del implante
(48%en el fmur y 55%en la tibia).

EXPOSICIN.

Abordaje pararrotuliano medial.

Lnea media centrada sobre la rotula.

Incisin suficientemente amplia.

Debe terminar por lo menos 1cm medial a la TAT.
La artrotomia pararrotuliana medial atraves de la
capsula se hace lo ms recta posible. superior de 68mm del borde medial del vasto medial y distal de
5 a 10mm medial al la TAT.

Seccionar el LCA.

TECNICAS QUIRURGICAS.

TEORAS SOBRE LA TCNICA

QUIRRGICA.
El desarrollo de implantes e instrumental dio lugar a 2 tcnicas quirrgicas.
La tcnica del espacio.( sacrificio de LCP)
La tcnica de reseccin calculada.(conservacin LCP)
Actualmente los distintos diseos han adaptado propiedades de las 2 tcnicas,
reducindose as las diferencias.

TCNICA DEL ESPACIO.

Se utiliza con prtesis con sustitucin
de LCP.

Con algunos sistemas de conservacin

LCP.

La liberacin de los ligamentos tiene

como objetivo corregir deformidades
fijas, para que adopte una alineacin
aproximada antes de los cortes.

TCNICA DEL ESPACIO.

No se consideraba una secuencia de
pasos.

Insall realizaba corte tibial primero.

Osteotoma tibial proximal de 810mm
por
debajo
del
compartimento
con
menor
desgaste del cartlago articular.

TCNICA DEL ESPACIO.

Un

corte
tibial
primero
perpendicular
establece
una
alineacin apropiada con respecto
al corte femoral distal.

El corte correcto de la tibia ignora

los defectos en el plano coronal y
sagital.

ALINEACIN ROTACIONAL DEL

FMUR.
Determinada por la anatoma femoral distal e influida por las partes blandas
mediales.

No liberacin medial ------rotacin externa del bloque corte AP femoral.

Para compensar la inclinacin medial de la meseta tibial
Liberacin medial------- se crea un espacio en flexin rectangular.
Debe realizarse adecuadamente equilibrio en flexin y evitar problemas
femororrotulianos.

MTODOS PARA ALINEACIN

ROTACIONAL.
Rotacin incorrecta del componente femoral provoca desequilibrio en
flexin y problemas femorrotulianos.

Mayora de los casos una rotacin arbitraria de 3

Epicondilos medial y lateral.
Cndilos femorales posteriores
Eje femoral anteroposterior.
Eje difiasario tibial

La rotacin correcta es un recorrido

adecuado de la rtula y un movimiento no
constreido de la articulacin femorotibial

REFERENCIA ANTERIOR FRENTE A

POSTERIOR
Una reseccin excesiva de los cndilos
posteriores causa inestabilidad en
flexin y una reseccin escasa provoca
una tensin excesiva en flexin.

Referencia posterior el espacio de

flexin es constante.

Riesgo de muesca. En la cortical

femoral anterior.

Insall Colocar con 3 de flexin.

REFENCIA ANTERIOR FRENTE A

POSTERIOR
ESPACIO DE FLEXIN Y
EXTENSIN

La descripcin original de Insall

consista en utilizacin de bloques
espaciadores para determinar el
tamao del espacio.

TCNICA DEL ESPACIO.

VENTAJAS
Correccin de partes blandas luego
reseccin del espacio calculado.
ATR PRIMARIA
CONVENCIONAL.
ATR CON DEFORMIDAD
AVANZADA.
ATR REVISIN.

DESVENTAJAS
Desplazamiento proximal de lnea

articular(referencia al fmur).
Puede haber laxitud en la zona
intermedia de la amplitud del
movimiento cuando esta tensa la
capsula posterior.
RODILLA FLOJA O FALTA DE
CONFIANZA.

TCNICA DE RESECCIN CLASICA

CALCULADA.
Filosofia es mantener la posicin de la

lnea articular.
Linea adecuada-------------funcin
adecuada de LCP.
LCP:
Estabilizador varo/valgo.
Amortigua la presin ---- interfase protesis
hueso.
Controla el balance posterior del femur
sobre la tibia-funcin propioceptiva.

 Funcin adecuada-correcta tensin.

LCP demasiado tensobalance
posterior tibial excesivo---limita la
flexin.

Rodilla se abra como libro.

Posible identificacin observar

elevacin anterior del componente

de prueba tibial

INTEGRACIN DE LAS TCNICAS DE

RESECCIN CALCULADA Y DEL ESPACIO

TCNICAS E INSTRUMENTACIN.

Los sistemas de prtesis comercializados son similares y difieren solo segn las
filosofas.

BLOQUES DE CORTE.
Se pueden realizar en el borde libre borde
de corte o guas ranuradas.

Ranuras aportan seguridadlimitan el

balanceo de la sierra.

Los dientes de la sierra tienen menos

desfase para entrar en las ranuras.

Lubricar el bloque y no palanquear la

sierra.

Las hojas rotatorias generan menos calor.

 Bloques universales para mltiples cortes y guas para las espigas femorales.

GUAS DE ALINEACIN
Necesario restablecer el eje

mecnico de la extremidad.

Guas de alineacin externas e

internas.

Las guas intramedulares han

conseguido mayor aceptacin para

osteotomas femorales distales, por
ocasiones difciles localizaciones.

Mtodo de Alineacin.
METODO CLASICO:
Corte femoral primero.
Corte en valgo es la diferencia entre eje

mecnico y anatmico ,se utiliza la difisis

femoral.
Rodilla en valgo de 4 a 5
Rodilla en varo de 5 y 6
Pacientes obesos 5
Corte tibial siempre neutro.

MTODO ANATOMICO.
Intencin de reproducir la
cinemtica de la rodilla con prtesis
LCP.

Valgo anatmico femoral de 9 a 10

y corte tibial se hace a 2 a 3 varo.

Creando valgo anatmico de 6 a 7.

Cirujano no experto fracaso total.

GUIAS TIBIALES.
La mayora guas extramedulares.
Intramedulares cuando no existe
arqueamiento o descentrado
varo/valgo

GE tercio medial de la tuberosidad

de la tibia. Centro del tobilloNO

Ajuste anteroposterior permite dar

inclinacin tibial

TECNICA DE PREPARACIN TIBIAL

Osteotoma tibial en ngulo recto
con la difisis tibial en el plano
coronal y pendiente de 3 a 5.

Utilizar una gua extramedular .

Se calibra el grosor de corte de 8 a
10mm de superficie articular menos
afectada.

GUAS FEMORALES.
Se emplea una alineacin femoral intramedular para determinar el ngulo de
corte.

La evaluacin CON UNA TELERRADIOGRAFIA permite identificar una

deformidad extraarticular. Como arqueamiento femoral excesivo.

Una desventaja es si el orificio de entrada no es el adecuado, puede chocarse

con las corticales.

TCNICA DE PREPARACIN FEMORAL.

Orificio de entrada 1 cm anterior al origen

de LCP.
Medial a la cima de la escotadura
intercondilea.
Ampliar hasta 12 mm.
De 5 a 7 valgo.
Completada la osteotoma distal se hacen
las resecciones anterior y posterior con el
corte de bloque.
Alineacin rotacional.

 Se hacen los cortes biselados,corte

de escotadura,agujeros de fijacin
de componente femoral y tibial.

Se debe corregir una contractura de

la cpsula posterior que utilizar un
injerto de polietileno ms delgado.

POSICION ROTACIONAL DE LOS

COMPONENTES.

GUAS DE CORTE ROTULIANO.

Corte rotuliano que permita un

recorrido centrado de la rotula e

inclinacin adecuada.

Los instrumentos de cortes deben

ser los adecuados.

Las mediciones deben ser inferiores

al grosor de la rotula.

Controversia.

PARA LLEVAR

GRACIAS