Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
COMANDO DA AERONUTICA
SADE
ICA 160-23
2011
MINISTRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONUTICA
DIRETORIA DE SADE
SADE
ICA 160-23
2011
MINISTRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONUTICA
DIRETORIA DE SADE
PORTARIA DIRSA N 6/SECGAB, DE 30 DE MARO DE 2011.
Aprova as Instrues para a Prestao da
Assistncia de Sade aos Beneficirios do
Fundo de Sade da Aeronutica.
O DIRETOR DE SADE DA AERONUTICA, no uso das atribuies que
lhe confere a ICA 5-1, aprovada pela Portaria COMGEP n 82/5EM, de 12 de maio de 2004,
resolve:
Art. 1 - Aprovar a ICA 160-23 Instrues para a Prestao da Assistncia
de Sade aos Beneficirios do Fundo de Sade da Aeronutica, que com esta baixa.
Art. 2 - Esta Instruo entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 3 - Revoga-se a Portaria n 001/GABDS, de 26 de fevereiro de 1993.
ICA 160-23/2011
SUMRIO
1 DISPOSIES PRELIMINARES ..................................................................................... 9
1.1 FINALIDADE ................................................................................................................... 9
1.2 MBITO ........................................................................................................................... 9
1.3 CONCEITUAES .......................................................................................................... 9
2.TRATAMENTOS PSIQUITRICOS .............................................................................. 13
3 CIRURGIAS PLSTICAS REPARADORAS ................................................................ 14
4 REABILITAO FSICA E CIRURGIAS ORTOPDICAS ....................................... 15
5 TRATAMENTOS ONCOLGICOS ............................................................................... 17
6 ASSISTNCIA ESPECIALIZADA AOS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS ........................................................................................................... 18
7 TRATAMENTOS GERITRICOS E GERONTOLGICOS ...................................... 22
8 TRATAMENTOS ODONTOLGICOS .......................................................................... 25
8.11 PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS PARA OS
TRATAMENTOS ORTODNTICOS .................................................................................... 26
9 TRATAMENTOS FONOAUDIOLGICOS .................................................................. 29
9.9 DENTRE AS ALTERAES DE LINGUAGEM PODEM-SE DESTACAR ............. 29
9.11 DENTRE AS ALTERAES DA DEGLUTIO PODEM-SE DESTACAR ......... 30
10 PRTESES AUDITIVAS E APARELHOS DE AMPLIFICAO
SONORA INDIVIDUAIS ..................................................................................................... 32
11 TRATAMENTOS EM SERVIOS DE ALTO GRAU DE ESPECIALIZAO ..... 34
12 ATENDIMENTOS DE URGNCIAS ........................................................................... 35
13 EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO ....... 37
14 REMOES ..................................................................................................................... 38
15 ASSISTNCIA DOMICILIAR ........................................................................................ 40
16 ENCAMINHAMENTOS DE PACIENTES ................................................................... 43
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
1 DISPOSIES PRELIMINARES
1.1 - FINALIDADE
A presente Instruo tem por finalidade estabelecer os procedimentos e instrues a
serem observadas pelas Organizaes Militares da Aeronutica, quando da prestao da
Assistncia Mdico-Hospitalar aos militares do Comando da Aeronutica, na ativa e na
inatividade, aos pensionistas dos militares e aos seus dependentes, assim definidos pelo Estatuto
dos Militares.
1.2 - MBITO
A presente instruo, de observncia obrigatria, aplica-se a todas as Organizaes
de Sade do Comando da Aeronutica, em seus diversos escales de atendimento.
1.3 - CONCEITUAES
1.3.1 - ALTA HOSPITALAR
Compreende todas as modalidades de encerramento da assistncia prestada ao
paciente internado em Organizao de Sade, por deciso mdica ou administrativa.
1.3.2 - AMBULATRIO
a unidade mdico-assistencial integrante de uma organizao de sade ou isolada,
com funcionamento autnomo que se destina ao diagnstico e ao tratamento do paciente externo.
1.3.3 - ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR COMPLEMENTAR (AMHC)
a assistncia mdico-hospitalar parcialmente indenizvel pelo Comando da
Aeronutica com recursos financeiros de arrecadao prpria, oriunda de contribuies
obrigatrias dos militares da ativa e na inatividade, e dos pensionistas dos militares.
1.3.4 - ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR (AMH)
o conjunto de atividades relacionadas com a preveno de doenas, com a
conservao ou recuperao de sade e com a reabilitao dos pacientes, abrangendo os servios
profissionais mdicos, odontolgicos e farmacuticos, o fornecimento e a aplicao de meios, os
cuidados e os demais atos mdicos e paramdicos necessrios.
1.3.5 - ATENDIMENTO
a ateno dispensada pela organizao de sade ao paciente ou seu responsvel, no
sentido da prestao da assistncia mdico-hospitalar, encaminhamento ou notificao de
ocorrncia mdica.
1.3.6 - BENEFICIRIOS DA ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR
So os dependentes dos militares, da ativa e na inatividade, de acordo com as
condies e limitaes definidas no Estatuto dos Militares e nas situaes estabelecidas na ICA
160-24.
1.3.7 - BENEFICIRIOS DA ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR COMPLEMENTAR
So os militares, da ativa e na inatividade, os pensionistas, todos contribuintes da
AMHC, e os seus dependentes nas condies e limitaes definidas na ICA 160-24.
10
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
11
12
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
13
2 TRATAMENTOS PSIQUITRICOS
2.1 - Os atendimentos dos pacientes psiquitricos em regime de internao sero realizados por
entidades credenciadas/contratadas nas localidades em que o Comando da Aeronutica
(COMAER) no possuir condies para efetu-los.
2.2 - Os tratamentos psiquitricos em regime de internao devero ser prescritos pelas
Organizaes de Sade da Aeronutica (OSA). Nos locais onde no exista OSA sero prescritos
por mdicos psiquiatras ou clnicas credenciados/contratados, sendo referendados por mdico
psiquiatra do COMAER, quando possvel.
2.3 - Ao encaminharem pacientes para tratamento psiquitrico em entidades
credenciadas/contratadas, as OSA devero comunicar a Diretoria de Sade
(DIRSA)/Subdiretoria de Aplicao dos Recursos da Assistncia Mdico-Hospitalar (SARAM)
as datas da baixa e da alta hospitalar.
2.3.1 As OSA devero, ainda, encaminhar DIRSA/SARAM parecer psiquitrico
especializado com a indicao da internao psiquitrica.
2.4 - A Superviso do tratamento dos pacientes psiquitricos em regime de internao ser
realizada por mdico psiquiatra do COMAER.
2.5 - O paciente, cuja internao ultrapassar a um perodo de 30 (trinta) dias, dever ser
reexaminado por mdico psiquiatra do COMAER para avaliao da necessidade de ser mantido
sob o mesmo regime. Caso seja necessrio, ser prorrogada por perodos sucessivos de 30
(trinta) dias, devendo os pareceres serem enviados para apreciao da DIRSA/SARAM.
2.6 - Os valores e a forma de pagamento dos tratamentos psiquitricos em regime de internao
constam dos termos de credenciamento/contrato.
2.7 A SARAM no indeniza as sesses, entrevistas ou consultas psicanalticas e similares.
2.8 A SARAM indenizar as consultas com psiclogos quando indicadas por Psiquiatra ou
Psiclogo do COMAER, mediante relatrio especializado encaminhado, para apreciao da
SARAM.
2.9 - Os pacientes portadores de transtornos psiquitricos, que requeiram tratamento
ambulatorial com mdicos ou entidades credenciados/contratados devero obedecer uma
programao estipulada por mdico psiquiatra do COMAER, em especial, no que tange ao
nmero e periodicidade de consultas e a tabela de honorrios em vigor na SARAM.
2.10 - Caber aos servios psiquitricos das Organizaes de Sade da Aeronutica manter
entendimentos com os familiares dos pacientes, visando preparar os mesmos para a reintegrao
familiar dos pacientes.
14
ICA 160-23/2011
uma
entidade
especializada
que
seja
3.7 - Quando o beneficirio do Fundo de Sade da Aeronutica (FUNSA) optar pelo regime de
livre escolha, correro por sua conta as despesas decorrentes das internaes e demais atos
ligados cirurgia.
3.8 - Ficar caracterizada a livre escolha quando o paciente procurar mdico ou clnica
particular, sem prvio encaminhamento por mdico especialista do COMAER e sem a
autorizao prvia da SARAM.
3.9 - A cirurgia de septo nasal acompanhada de rinoplastia ser considerada como cirurgia
esttica.
ICA 160-23/2011
15
16
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
17
5 TRATAMENTOS ONCOLGICOS
5.1 - A assistncia ao beneficirio do FUNSA, portador de doena neoplsica, que necessite de
procedimento teraputico especial (radioterapia, cobaltoterapia, radioterapia, radiaes
ionizantes, quimioterapia e outros) no cirrgico, proporcionada obedecendo s presentes
instrues.
5.2 - Por ser tratar de procedimento que deve ter acompanhamento contnuo, o portador de
doena neoplsica dever ter seu tratamento conduzido pela OSA que dispuser de oncologista e
das condies tcnicas e fsicas adequadas ao tratamento oncolgico.
5.3 - Em circunstncias excepcionais, a DIRSA/SARAM poder autorizar o acompanhamento do
tratamento por profissionais mdicos de reconhecida experincia.
5.4 - Quando a OSA no dispuser de condies para realizar o tratamento, encaminhar o
paciente para entidade credenciada/contratada.
5.5 - Os pacientes que necessitem de procedimentos cirrgicos devem ser removidos para OSA
que disponha de recursos para o tratamento cirrgico.
5.6 - As condies de atendimento so as estabelecidas nos termos de credenciamento/contrato.
5.7 - O encaminhamento de paciente para tratamento no exterior somente ser autorizado pelo
Diretor de Sade, baseado em parecer mdico especializado consubstanciado, no qual fique
definitivamente afastada a possibilidade do tratamento ser realizado no Brasil.
5.8 - Nos casos previstos no artigo 5.7, o parecer dever ser traduzido para a lngua inglesa e
acompanhado das lminas, radiografias, exames laboratoriais, e outros, que justifiquem a
necessidade do tratamento no exterior e seguiro com o paciente para a entidade que ir realizar
o tratamento indicado.
5.9 - Nos casos julgados necessrios, o Diretor de Sade poder submeter o paciente a uma junta
especialmente convocada para esta finalidade, podendo dela fazer parte mdicos civis de
reconhecida capacidade tcnica.
5.10 Em caso de tratamento em entidades credenciadas/contratadas, a SARAM poder realizar
auditoria tcnica por meio de oncologistas do COMAER, acerca das especificaes sobre o
estadiamento clnico/cirrgico, fatores prognsticos e referncias bibliogrficas que
consubstanciem a proposta teraputica.
5.11 A SARAM somente indenizar tratamentos oncolgicos realizados com procedimentos e
medicamentos registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), do
Ministrio da Sade, no sendo cobertos tratamentos e procedimentos experimentais ou sem
comprovao cientfica.
18
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
19
6.8.2 - Os casos que no apresentam qualquer possibilidade de atingirem a meta mnima, seja
devido ao grave comprometimento do sistema nervoso central, seja devido s condies
psicopatolgicas.
6.9 - A assistncia aos portadores de necessidades especiais ser feita em regime de externato, de
semi-internato ou de internato.
6.10 Para efeito dessas Instrues, entende-se por:
6.10.1 - Regime de Externato - a assistncia global prestada durante um perodo mnimo dirio
de 04 (quatro) horas consecutivas ao paciente portador de deficincia motora associada ou no a
deficincia mental devida disfuno do sistema nervoso central, assim como ao paciente
portador de deficincia mental, sem evidncias significativas de outras limitaes.
6.10.2 - Regime de Semi-Internato - a assistncia global prestada diariamente ao paciente,
durante 08 (oito) horas do dia consecutivas, incluindo-se o fornecimento de refeies.
6.10.3 - Regime de Internato - a assistncia global prestada ao paciente nas 24 (vinte e quatro)
horas do dia, incluindo-se refeies, hospedagem, assistncia mdica e de enfermagem.
6.11 - O tratamento em regime de internato far-se- exclusivamente nos casos em que seja
invivel as modalidades de externato e semi-internato e desde que indicado por mdico
psiquiatra do COMAER.
6.12 - A assistncia aos portadores de necessidades especiais ser feita por servios
especializados credenciados/contratados pela DIRSA/SARAM e que preencham os padres
exigidos a adequada assistncia de sade.
6.13 - O responsvel pelo paciente pagar 20% sobre o valor mensal do tratamento, seja pagando
a parte que lhe devida diretamente clnica credenciada/contratada, seja por meio do desconto
em folha de pagamento.
6.14 - O prazo de durao da assistncia a ser prestada ser fixado com base na anlise do caso,
ficando na dependncia dos progressos obtidos.
6.15 - Qualquer que seja a durao do tratamento, a assistncia prevista nestas Instrues, ser
automaticamente suspensa quando o paciente completar 21 (vinte e um) anos de idade, passando,
da por diante, a beneficiar-se do tratamento psiquitrico prestados pelas OSA ou encaminhados
a Centros de Aprendizagem Ocupacional e/ou Centros de Treinamento Profissional
credenciados/contratados, podendo, contudo, permanecer em tratamento nas clnicas de origem,
desde que as mesmas possuam estes centros especializados.
6.16 - Quando o paciente, aps os 21 anos de idade, for encaminhado a um Centro de
Aprendizagem Ocupacional ou a um Centro de Treinamento Profissional
credenciados/contratados, as despesas decorrentes sero pagas pelo Fundo de Sade na
proporo de 80% (oitenta por cento), cabendo ao responsvel a cobertura dos 20% (vinte por
cento) restantes.
20
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
21
22
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
23
24
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
25
8 TRATAMENTOS ODONTOLGICOS
8.1 Os tratamentos odontolgicos sero realizados nas OSA.
8.2 - Caso as OSA no disponham de condies tcnicas, de pessoal ou de material necessrios
realizao dos tratamentos odontolgicos ou no exista OSA na localidade, os mesmos podem
ser realizados em entidades credenciados/contratados pela DIRSA/SARAM devendo,
obrigatoriamente, serem solicitados pelas OSA a SARAM, acompanhados de diagnstico,
indicao clnica, plano e oramento do tratamento para anlise e autorizao prvia daquela
Subdiretoria.
8.3 Em situaes excepcionais, nos casos em que as OSA no disponham de condies
tcnicas, de pessoal ou de material necessrios realizao dos tratamentos odontolgicos, no
exista OSA nem entidade credenciada/contratada na localidade, a SARAM poder autorizar o
pagamento aos beneficirios do FUNSA na modalidade de ressarcimento, desde que solicitados
pelas OSA ou pelo paciente a SARAM, devidamente acompanhados de diagnstico e indicao
clnica, plano e oramento do tratamento para anlise e autorizao prvia daquela Subdiretoria.
8.3.1 Os tratamentos odontolgicos a serem pagos na modalidade de ressarcimento somente
devero ser iniciados aps a aprovao da SARAM.
8.4 Nos casos dos beneficirios da AMHC a SARAM custear 80% (oitenta por cento) do
valor dos tratamentos odontolgicos nas Organizaes de Sade da Aeronutica, cabendo ao
responsvel pelo paciente o pagamento dos 20% (vinte por cento) restantes diretamente s OSA.
8.5 Nos casos dos beneficirios da AMH o responsvel pelo paciente arcar com o pagamento
do valor integral dos tratamentos odontolgicos (100% - cem por cento) diretamente s OSA.
8.6 A SARAM custear os tratamentos odontolgicos constantes em Tabela aprovada pelo
Ministrio da Defesa.
8.7 - Os preos dos tratamentos odontolgicos realizados nas OSA sero estabelecidos em
Tabela aprovada pelo Ministrio da Defesa.
8.7.1 Em situaes excepcionais, nos casos de tratamentos odontolgicos no constantes na
Tabela aprovada pelo Ministrio da Defesa, os valores a serem custeados pela SARAM sero
calculados pelo justo valor do material consumido, fornecido ou aplicado no tratamento (com
base nos preos mdios do mercado regional e nacional da sade), aps anlise, aprovao e
autorizao prvia da SARAM.
8.8 As OSA devero elaborar e manter em arquivo a Ficha Buco-Dentria, conforme modelo
em vigor no SISAU, para cada paciente ao iniciar o tratamento odontolgico, para fins de
auditoria odontolegal.
26
ICA 160-23/2011
8.9 - Mensalmente, a OSA atendente enviar DIRSA/SARAM, mediante ofcio, fatura com os
tratamentos odontolgicos realizados no ms para anlise e auditoria da SARAM. Aps
auditados e aprovados pela SARAM sero pagos OSA os 80% (oitenta por cento) previstos
para pagamento pelo FUNSA
8.9.1 - Nesta fatura dever constar obrigatoriamente o nome do beneficirio, nome, posto ou
graduao do responsvel e grau de dependncia, cdigo dos tratamentos odontolgicos
realizados e o valor total em USM.
8.10 A SARAM somente indenizar os tratamentos odontolgicos realizados no exterior
quando em carter de urgncia, devidamente justificada por meio de relatrio do Odontlogo
assistente encaminhado para anlise da SARAM, junto ao processo de ressarcimento, conforme
modelo de requerimento constante do anexo B, o qual ser realizado, quando aprovado pela
SARAM, de acordo com a equivalncia do procedimento no territrio nacional.
8.11 PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS PARA OS TRATAMENTOS
ORTODNTICOS:
8.11.1 - Os tratamentos ortodnticos de beneficirios do Fundo de Sade somente sero
custeados pelo FUNSA, de acordo com a legislao em vigor, quando enquadrados em um ou
mais dos itens abaixo relacionados:
a) Discrepncia sseo dentria, em qualquer dos arcos dentrios maior que 4 mm;
b) Sobremordida exagerada nos casos em que ocorre interferncia dos dentes anteriores
inferiores na mucosa do palato;
c) Trespasse horizontal do arco superior em relao ao inferior (overjet) igual ou maior que 4
mm;
d) Malocluso do tipo classe III de Angle;
e) Diastemas mltiplos que importem em problemas periodontais com conseqente perda ssea;
f) Mordida cruzada cuja situao interfira nos movimentos mandibulares e no possam ser
corrigidos clinicamente (desgaste, etc.);
g) Tratamento ortodntico para fins protticos e/ou cirrgicos, motivado por traumatismo de
qualquer espcie;
h) Mordida aberta maior que 3 mm, e
j) Deformidades crnio-faciais severas, que resultem em disfuno mastigatria.
8.11.2 Os tratamentos ortodnticos sero indenizados quando realizados nas OSA, sendo pagos
da seguinte forma:
ICA 160-23/2011
27
28
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
29
9 TRATAMENTOS FONOAUDIOLGICOS
9.1 Os tratamentos fonoaudiolgicos compreendem a Logopedia, Foniatria e Terapia da
Palavra.
9.2 - Os tratamentos fonoaudiolgicos amparados pelo FUNSA so aqueles que visam correo
da linguagem, palavra, voz e surdo-mudez.
9.3 Os tratamentos fonoaudiolgicos sero realizados nas OSA.
9.4 - Caso as OSA no disponham de condies tcnicas, de pessoal ou de material necessrios
realizao dos tratamentos fonoaudiolgicos ou no exista OSA na localidade, os mesmos
podem ser realizados em entidades credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM devendo,
obrigatoriamente, serem solicitados pelas OSA SARAM, acompanhados de relatrio de
mdicos ou fonoaudilogos do COMAER com diagnstico e indicao clnica para anlise e
autorizao prvia daquela Subdiretoria.
9.5 Em situaes excepcionais, nos casos em que as OSA no disponham de condies
tcnicas, de pessoal ou de material necessrios realizao dos tratamentos fonoaudiolgicos,
no exista OSA nem entidade credenciada/contratada na localidade, a SARAM poder autorizar
o pagamento aos beneficirios do FUNSA na modalidade de ressarcimento, desde que
solicitados pelas OSA ou pelo paciente SARAM, devidamente acompanhados de relatrio de
mdicos ou fonoaudilogos com diagnstico e indicao clnica para anlise e autorizao prvia
daquela Subdiretoria.
9.6 Caso no seja possvel a avaliao de mdico ou fonoaudilogo do COMAER, por falta do
especialista na OSA ou pela inexistncia de OSA na localidade, a indicao e justificativa para o
uso e a solicitao do ressarcimento poder ser feita por mdico ou fonoaudilogo
credenciado/contratado pela DIRSA/SARAM.
9.7 Os tratamentos fonoaudiolgicos a serem pagos na modalidade de ressarcimento somente
devero ser iniciados aps a aprovao da SARAM.
9.8 Os tratamentos fonoaudiolgicos amparados pelo FUNSA so os referentes a alteraes da
linguagem oral e escrita, da voz, da fala e da deglutio.
9.9 DENTRE AS ALTERAES DE LINGUAGEM PODEM-SE DESTACAR:
9.9.1 Atraso ou Distrbio na Aquisio e Desenvolvimento da Linguagem: crianas que
apresentem atraso de linguagem ainda que precocemente, na fase pr-verbal (dislalia alteraes
fonolgicas), por um ano, prorrogvel aps indicao de especialista da Aeronutica;
9.9.2 Atraso ou Distrbio de Leitura e Escrita: crianas que apresentem inadequaes
lingusticas que inviabilizem o processo de aprendizagem escolar, incluindo a dislexia, por 01
(um) ano, prorrogvel aps indicao de especialista da Aeronutica;
30
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
31
c Dislalias dos 03 (trs) aos 12 (doze) anos, durante o mximo de 12 (doze) meses.
9.13.3 es da voz: Endocrinofonias, disfonias e outros - aps os 06 (seis) anos, durante o
mximo de 06 (seis) meses.
9.13.4 mudez: Incio at os 10 (dez) anos, durante o mximo de 24 (vinte e quatro) meses,
dependendo do programa adotado.
9.13.5 auditivo no uso de prtese: mximo de 06 (seis) meses;
9.13.6 para laringectomizado: Qualquer idade, por prazo indeterminado, dependendo da
evoluo do tratamento; e
9.13.7 Reabilitao Labirntica no mximo 08 (oito) sesses.
9.14 - A SARAM somente se responsabilizar pelo pagamento dos tratamentos fonoaudiolgicos
dentro dos previstos nestas Instrues.
9.15 - Os tratamentos para deglutio atpica faro parte dos tratamentos ortodnticos, no
estando previsto no presente captulo.
9.16 - O paciente que estiver sendo submetido a tratamento fonoaudilogo em entidade
credenciada/contratada dever ser avaliado semestralmente pelo mdico ou fonoaudilogo do
COMAER que indicou o tratamento, o qual emitir parecer sobre a qualidade da terapia e
evoluo do quadro clnico.
9.16.1 Caso no seja possvel a avaliao de mdico ou fonoaudilogo do COMAER, por falta
do especialista na OSA ou pela inexistncia de OSA na localidade, esta avaliao poder ser
feita por mdico ou fonoaudilogo credenciado/contratado pela DIRSA/SARAM.
9.17 - Os exames complementares necessrios ao diagnstico e acompanhamento do tratamento
fonoaudiolgico devero ser executados nas OSA ou, caso a OSA no disponha de condies
tcnicas, de pessoal ou de material necessrios realizao dos exames complementares ou no
exista OSA na localidade, os mesmos podero ser realizados em entidades
credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM devendo, obrigatoriamente, serem solicitados
pelas OSA a SARAM, com diagnstico e indicao clnica para anlise e autorizao prvia
daquela Subdiretoria.
9.18 Em situaes excepcionais, nos casos em que as OSA no disponham de condies
tcnicas, de pessoal ou de material necessrios realizao dos exames complementares, no
exista OSA nem entidade credenciada/contratada na localidade, a SARAM poder autorizar o
pagamento aos beneficirios do FUNSA na modalidade de ressarcimento, desde que solicitados
pelas OSA ou pelo paciente a SARAM, devidamente acompanhados de relatrio de mdicos ou
fonoaudilogos com diagnstico e indicao clnica para anlise e autorizao prvia daquela
Subdiretoria.
32
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
33
10.8 A tecnologia do AASI a ser adquirido pelo usurio e ressarcido pela SARAM, bem como
as suas caractersticas eletroacsticas (ganho, sada, faixa de freqncia, entre outras) devem ser
indicadas pelo Otorrinolaringologista e conferidas aps a aquisio do mesmo, por meio da
apresentao do resultado do ganho de insero apresentado pela empresa fornecedora do
aparelho no momento da adaptao do paciente.
10.9 As substituies dos AASI somente sero autorizadas pela SARAM mediante relatrio do
Otorrinolaringologista justificando a necessidade da substituio, encaminhado para avaliao e
autorizao prvia da SARAM.
10.10 A SARAM no indenizar as despesas com manuteno ou reparos dos AASI.
34
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
35
12 ATENDIMENTOS DE URGNCIAS
12.1 - So consideradas urgncias para fins destas Instrues as condies que ponham em risco
a vida do paciente, sejam elas causadas por doenas ou traumas externos.
12.2 - O beneficirio do FUNSA, na vigncia de uma urgncia, dever procurar, em princpio, a
assistncia mdica na Organizao de Sade da Aeronutica mais prxima de sua residncia.
12.3 Caso a OSA atendente no disponha dos recursos tcnicos em equipamentos, instalaes e
pessoal adequados e necessrios para a realizao do tratamento de urgncia, o paciente dever
ser transferido imediatamente para a OSA de maior Escalo de Atendimento que possua
condies de realizar o tratamento.
12.4 Caso a OSA atendente no disponha dos recursos tcnicos em equipamentos, instalaes e
pessoal adequados e necessrios para a realizao do tratamento de urgncia, nem exista OSA de
maior Escalo de Atendimento na localidade, o paciente dever ser transferido imediatamente
para um servio de urgncia credenciado/contratado pela DIRSA/SARAM.
12.5 Quando, face extrema gravidade do caso ou quando no houver OSA na localidade do
beneficirio, este dever dirigir-se ao servio de urgncia credenciado/contratado pela
DIRSA/SARAM mais prximo.
12.6 Quando, face extrema gravidade do caso, no havendo OSA ou servio de urgncia
credenciado/contratado na localidade do beneficirio, este dever dirigir-se a um servio de
urgncia mais prximo.
12.7 Nas situaes em que o paciente dirigir-se diretamente a um servio de urgncia
credenciado/contratado ou no, o mesmo, seu responsvel ou familiar dever, obrigatoriamente,
informar OSA prxima ou diretamente a DIRSA/SARAM em um prazo mximo de 48
(quarenta e oito) horas.
12.8 A OSA, ao encaminhar um paciente para um servio de urgncia credenciado/contratado
ou for informada da internao de um beneficirio do FUNSA em um servio de urgncia
credenciado/contratado ou no, dever, obrigatria e imediatamente, designar seu Supervisor
Tcnico do FUNSA ou um Oficial Mdico para comparecer entidade de sade onde estiver
internado o paciente para avaliar a sua situao de sade e a possibilidade da transferncia para
uma OSA ou servio de urgncia credenciado/contratado, assim que as condies de sade do
paciente permitirem e se for o caso.
12.9 - No caso de recusa do responsvel pelo paciente de transferi-lo para uma OSA ou servio
de urgncia credenciado/contratado, dever ser comunicado o fato DIRSA/SARAM e alertado
ao responsvel que a partir daquela data a SARAM no mais se responsabilizar pelas as
despesas com o tratamento, do qual ser caracterizado como livre escolha pelo responsvel.
36
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
37
38
ICA 160-23/2011
14 REMOES
14.1 As remoes que visam o transporte de paciente de uma OSA para outra ou de uma OSA
para sua residncia sero realizadas com os meios de transporte prprios das OSA, no sendo
indenizadas pela SARAM.
14.2 As remoes que visam o transporte de paciente de uma OSA para outra ou para hospital
ou entidade de sade credenciada/contratada para a realizao de consultas, exames ou
procedimentos sero realizadas com os meios de transporte prprios das OSA, no sendo
indenizadas pela SARAM.
14.3 A SARAM somente indenizar as remoes de pacientes quando solicitadas por uma
OSA e devidamente justificada por meio de relatrio analtico do Supervisor Tcnico do FUNSA
da OSA contendo a indicao e justificativa da remoo, o qual ser encaminhado a SARAM
para anlise e autorizao prvia daquela Subdiretoria.
14.4 Aps autorizado pela SARAM a OSA emitir a devida GAB ou GEAM, respectivamente
para os beneficirios da AMHC e AMH, cujas cpias sero entregues ao responsvel pelo
paciente e entidade credenciada/contratada pela DIRSA/SARAM para a realizao da remoo.
14.5 Quando, face extrema gravidade da situao de sade do paciente, no seja possvel a
solicitao da autorizao prvia a SARAM, o responsvel pelo paciente poder realizar a
remoo do paciente, solicitando posteriormente o pagamento pela SARAM na modalidade de
ressarcimento.
14.5.1 Nestes casos, o Supervisor Tcnico do FUNSA da OSA atendente dever elaborar
Relatrio Analtico, conforme modelo do anexo C, contendo a indicao e justificativa da
urgncia e necessidade da remoo, o qual ser encaminhado para anlise da SARAM, em anexo
ao requerimento de ressarcimento, conforme modelo do anexo B, do responsvel pelo paciente.
14.6 As remoes sero realizadas por meio de entidades credenciadas/contratadas pela
DIRSA/SARAM.
14.7 A SARAM somente indenizar remoes de pacientes realizadas no permetro urbano ou
suburbano, ou seja, dentro do municpio e sede da OSA solicitante.
14.8 - As remoes interurbanas no sero indenizadas pela SARAM, devendo as despesas dela
decorrentes serem pagas pelo responsvel pelo paciente diretamente entidade que realizou a
remoo, no sendo prevista a emisso de GAB nestes casos.
14.9 - O valor da remoo e a forma de pagamento s entidades credenciadas/contratadas pela
DIRSA/SARAM so os estabelecidos nos credenciamentos/contratos, cabendo a SARAM o
pagamento de 50% (cinqenta por cento) de seu valor entidade credenciada/contratada e os
outros 50% (cinqenta por cento) sero de responsabilidade do responsvel pelo paciente
beneficirio da AMHC.
ICA 160-23/2011
39
40
ICA 160-23/2011
15 ASSISTNCIA DOMICILIAR
15.1 - Entende-se por Assistncia Domiciliar, para efeito dessas Instrues o conjunto de
atividades/ servios de sade de carter ambulatorial, programadas e continuadas, realizados por
equipe habilitada, no domiclio do paciente.
15.2 A Assistncia Domiciliar visa promover a humanizao do tratamento, proporcionar uma
recuperao mais rpida e minimizar o sofrimento, possibilitando um maior contato e integrao
entre o paciente e sua famlia.
15.3 A Assistncia Domiciliar aos pacientes beneficirios do FUNSA ser prestada pelas OSA
com seus recursos de pessoal, materiais e equipamentos prprios.
15.4 - Caso as OSA no disponham de condies tcnicas, de pessoal ou de material necessrios
realizao da Assistncia Domiciliar ou no exista OSA na localidade, a mesma pode ser
realizada em entidades credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM devendo,
obrigatoriamente, ser solicitada pelas OSA a SARAM, acompanhados de relatrio
circunstanciado com diagnstico, indicao clnica e justificativa para anlise e autorizao
prvia daquela Subdiretoria.
15.5 Em situaes excepcionais, nos casos em que as OSA no disponham de condies
tcnicas, de pessoal ou de material necessrios realizao da Assistncia Domiciliar, no exista
OSA nem entidade credenciada/contratada na localidade, a SARAM poder autorizar o
pagamento aos beneficirios do FUNSA na modalidade de ressarcimento, desde que solicitados
pelas OSA, devidamente acompanhados de relatrio circunstanciado com diagnstico, indicao
clnica e justificativa para anlise e autorizao prvia daquela Subdiretoria.
15.6 - Caber OSA atendente examinar detalhadamente o paciente, realizando a avaliao
clnica do paciente com os componentes da Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar e
emitindo parecer circunstanciado que justifique a Assistncia Domiciliar, encaminhando-o a
DIRSA/SARAM para anlise e autorizao prvia daquela Subdiretoria.
15.7 - Quando o paciente, em Assistncia Domiciliar, apresentar intercorrncias no seu caso de
sade, dever ser comunicado imediatamente OSA atendente que providenciar as medidas
necessrias.
15.8 - Para efeito dessas Instrues, entende-se por:
15.8.1 Atendimento Domiciliar: visita ou procedimento, isolado ou peridico, realizado no
domiclio do paciente por profissional habilitado na rea da sade, como alternativa ao
atendimento ambulatorial, a paciente que no necessite de hospitalizao.
15.8.2 Internao Domiciliar: servio prestado no domiclio do paciente, em substituio ou
alternativo hospitalizao, por equipe tcnica habilitada e multiprofissional da rea da sade.
ICA 160-23/2011
41
42
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
43
16 ENCAMINHAMENTOS DE PACIENTES
16.1 Nos casos em que as OSA no disponham de condies tcnicas, de pessoal, de
equipamentos ou de material necessrios prestao da assistncia de sade aos pacientes, os
mesmo podero ser encaminhados para a realizao de consultas, exames, tratamentos ou
internaes em entidades credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM.
16.2 O encaminhamento para a prestao da assistncia de sade em entidades
credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM dever ser feito pela OSA, OM ou frao de OM
do COMAER atendente.
16.3 Os encaminhamentos para a prestao da assistncia de sade em entidades
credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM dever, obrigatoriamente, ter a autorizao
prvia da SARAM, excetuando-se os casos de urgncia devidamente justificadas.
16.4 - O encaminhamento de pacientes beneficirios da AMHC para a assistncia de sade em
entidades credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM ser feito por meio da Guia de
Apresentao de Beneficirio (GAB), conforme modelo do anexo A.
16.4.1 - A GAB ser emitida em 02 (duas) vias, sendo a 1 entregue ao paciente ou seu
responsvel, sendo destinada entidade credenciada/contratada e a 2 para arquivo da
Organizao do COMAER emitente.
16.4.2 - A GAB dever ser corretamente preenchida, constando no campo destinado a
Especificao o detalhamento dos servios a serem executados, de forma a no causar dvidas
quando da apresentao das contas para auditagem e pagamento. Neste campo dever constar,
ainda, obrigatoriamente, o diagnstico ou hiptese diagnstica, e outros dados necessrios que
justifiquem o encaminhamento.
16.4.3 A GAB ser assinada pelo Diretor da OSA ou Comandante da OM do COMAER
emitente ou por Oficial a quem seja delegada competncia.
16.4..4 - O paciente ou responsvel dever assinar, no campo apropriado na GAB, certificando a
realizao do servio solicitado.
16.5 - O encaminhamento de pacientes beneficirios da AMH para a assistncia de sade em
entidades credenciadas/contratadas pela DIRSA/SARAM ser feito por meio da Guia de
Encaminhamento para Assistncia Mdico-Hospitalar (GEAM), conforme modelo do anexo D.
16.5.1 - A GEAM ser emitida em 02 (duas) vias, sendo a 1 destinada entidade credenciada e
a 2 para arquivo da emitente.
16.5.2 - A GEAM deve ser corretamente preenchida, constando a especificao e detalhamento
dos servios a serem executados e a tabela a ser utilizada para o pagamento, bem como a
observao de que o responsvel dever pagar integralmente (100% - cem por cento ) das
despesas diretamente entidade credenciada/contratada, de forma a no causar dvidas quando
da apresentao das contas ao responsvel.
44
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
45
46
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
47
48
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
49
50
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
51
52
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
53
54
ICA 160-23/2011
ICA 160-23/2011
55
21 DISPOSIES GERAIS
21.1 - Todos os tratamentos previstos nas presentes Instrues devem obrigatoriamente iniciar-se
atravs das Organizaes de Sade da Aeronutica, excetuando-se os casos previstos no Captulo
12 das presentes Instrues.
21.2 - As OSA e OM do COMAER devero, antes de realizar o atendimento ou encaminhar os
pacientes para tratamento em entidades credenciadas/contratadas, comprovar a dependncia do
paciente junto ao responsvel no COMAER, de acordo com a legislao em vigor.
21.3 - As OSA e OM do COMAER devero informar, com clareza, os dados pessoais, assim
como as Unidades em que servem ou esto adidos os responsveis.
21.4 - Todos os processos relativos a pagamentos a serem realizados pela SARAM devero ser
conferidos pelo Supervisor Tcnico do FUNSA e acompanhados do respectivo Relatrio
Analtico.
21.5 - Sempre que julgar conveniente, a DIRSA/SARAM poder delegar competncia ao
Diretor/Comandante da OSA para autorizar os tratamentos previstos nas presentes Instrues,
nas respectivas localidades.
21.6 - Os Servios Regionais de Sade podero desempenhar funes de coordenadores locais
do FUNSA, no auxlio, superviso e coordenao dos servios mdico-hospitalares a serem
prestados nas OM do COMAER isoladas ou que no possurem OSA, nas respectivas reas de
jurisdio.
21.7 A SARAM indenizar e/ou ressarcir os tratamentos de acordo com o previsto nas
presentes Instrues e de acordo com a legislao em vigor, conforme a seguir:
21.7.1 Assistncia sade nas OSA, OM do COMAER ou OM das demais Foras Singulares:
Tabela elaborada pelo Ministrio da Defesa;
21.7.2 Assistncia sade em entidade credenciadas/contratadas: tabelas e valores constantes
dos respectivos termos de credenciamentos/contratos; e
21.7.3 Assistncia sade na modalidade de ressarcimento: tabelas elaboradas pelo Subdiretor
da SARAM e aprovadas pelo Diretor de Sade.
21.8 Em situaes excepcionais, nos casos de tratamentos no constantes na Tabela aprovada
pelo Ministrio da Defesa, nos termos de credenciamento/contratos ou na tabela da SARAM, os
valores a serem pagos pela SARAM sero calculados pelo justo valor do material consumido,
fornecido ou aplicado no tratamento (com base os preos mdios do mercado regional e nacional
da sade), aps anlise, aprovao e autorizao prvia daquela Subdiretoria.
56
ICA 160-23/2011
21.9 As tabelas de valores a serem pagos, bem como os preos de acomodaes nos casos de
atendimentos em entidades credenciadas/contratadas, fazem parte dos respectivos termos de
credenciamentos/contratos, no se responsabilizando a SARAM por quaisquer despesas que no
estejam previstos nos mesmos.
21.10 - Os medicamentos, material de penso, filmes radiolgicos, quando fornecidos sem nus
pela Diretoria de Sade, pelo Laboratrio Qumico-Farmacutico da Aeronutica ou por demais
rgos governamentais, no podero ser cobrados pelas OSA aos pacientes nem includos nas
contas hospitalares encaminhadas a SARAM para pagamento.
21.11 - Com o objetivo de promover um melhor controle sobre os gastos com a assistncia
sade de pacientes usurios da SARAM em entidades credenciadas/contratadas para a prestao
da assistncia complementar ou no, as OSA devero quando tomar conhecimento,
imediatamente, informar a SARAM quando da internao de pacientes fora da OSA, constando:
identificao do paciente, nome e telefone de contato do hospital onde o paciente foi internado,
descrio sumria do diagnstico e quadro clnico e previso do tempo de internao.
21.11.1 Nestes casos, devero, ainda, designar um Oficial Mdico, do efetivo da OSA para
atuar como gerente local do caso, sendo informado SARAM o nome do Oficial designado e seu
telefone de contato a fim de que possa haver a comunicao entre o mesmo e aquela
Subdiretoria.
21.12 - Nos casos de internao de pensionistas e de filhas solteiras gestantes de beneficirios do
FUNSA para realizao de parto, as despesas ocorridas dentro das OSA sero indenizadas pela
SARAM de acordo com as presentes Instrues.
21.12.1 - Nesses casos, havendo necessidade de internao em CTI especializado do recm-nato,
a conta ser indenizada pela SARAM, de acordo com as presentes Instrues.
21.13 - Excluem-se de indenizao pela SARAM os seguintes procedimentos:
21.13.1 - Cirurgia plstica esttica ou de embelezamento;
21.13.2 Cirurgias e tratamentos clnicos no ticos ou experimentais;
21.13.3 - Check-up mdico;
21.13.4 - Sesses, entrevistas ou consultas psicoterpicas e psicoanalticos ou similares;
21.13.5 - Tratamento esclerosante de varizes;
21.13.6 - Trabalhos odontolgicos com finalidade esttica;
21.13.7 - Despesas no relacionadas com o tratamento autorizado;
21.13.8 - Acomodaes em padres superiores aos estabelecidos como tipo-padro adotado pelo
Fundo de Sade;
ICA 160-23/2011
57
58
ICA 160-23/2011
22 DISPOSIES FINAIS
22.1 - A presente Instruo entra em vigor na data da sua publicao no Boletim do Comando da
Aeronutica.
22.2 Esta Instruo revoga a IMA 160-3 (M1) - Instrues para o Atendimento aos
Beneficirios do Fundo de Sade e da Assistncia Mdico-Hospitalar da Aeronutica, aprovada
pela Portaria n 001/GABDS, de 26 de fevereiro de 1993.
22.3 - Os casos no previstos na presente Instruo sero submetidos ao Diretor de Sade da
Aeronutica.
GAB
Data
OSA
Ao
Cdigo FUNSA
Endereo:
CGC
Apresento a V. Sa. o Beneficirio a seguir identificado para ser submetido ao(s) seguinte(s) exame(s)/Tratamento(s)
SARAM
Nome do beneficirio:
Grau de dependncia:
Identidade:
Ambulatrio
Internao
Nome do Responsvel:
Posto/Graduao/Cat:
Identidade:
Unidade:
Especificao
Observao
ICA 160-23/2011
Nmero
Comando da Aeronutica
Comando Geral do Pessoal
Diretoria de Sade
59
60
ICA 160-23/2011
ANEXO B Modelo de Requerimento de Ressarcimento
SARAM
Do:
(Nome completo/Posto ou Graduao do Militar/Pensionista)
OM:
CPF::
N SARAM:
Obs. O no preenchimento dos campos abaixo exime a SARAM de responsabilidade, relativa a atrasos ou erros no
processo do ressarcimento.
(____________________________________________________________________________),
(valor por extenso)
realizado(a)
________________________________________________________________________
no(a)
Assinatura / Carimbo
Assinatura
.........................................................................................................................................................................................
Nome:
Rubrica:
Prazo previsto para ressarcimento: 30 (trinta) dias, a contar da data de entrada na SARAM.
Informaes
nos
telefones
2139-9688/89/90
ou
crelacionament@dirsa.aer.mil.br
(Internet)
e
relacionamentosaram@dirsa.intraer (Intraer), tendo em mos o CPF do beneficirio.
* E-mail de Internet (Usurios Civis e/ou aqueles que no possuem email intraer). E-mail de Intraer (Militares da
ativa)
** Conta em que a Aeronutica deposita o pagamento do Militar/Pensionista
ICA 160-23/2011
61
ANEXO C Modelo de Relatrio Analtico
COMANDO DA AERONUTICA
COMANDO GERAL DO PESSOAL
DIRETORIA DE SADE
________________________________
OM
RELATRIO ANALTICO
SUPERVISOR TCNICO DO FUNSA
Nome do Paciente:
Responsvel:
Parentesco:
SARAM:
OM:
Ms de referncia/ano
Nota Fiscal/Recibo N
DATA: _____/_____/_____
62
ICA 160-23/2011
ANEXO D
Modelo de Guia de Encaminhamento para Assistncia Mdico-Hospitalar (GEAM)
GEAM N _____________________
DIRETORIA DE SADE
___________________________________
OSA/OM
Ao: _________________________________________________ CGC/CPF _____________________
(Nome da Entidade Credenciada/Contratada)
Endereo: __________________________________________________Telefone: _________________
Encaminho para ________________________________________________ o (a) paciente ___________
(consulta/internao/exames complementares/Outros)
____________________________________________________________________________________
Dependente de ________________________________________________________________________
(Nome/Posto/Graduao)
Beneficirio( a) da Assistncia Mdico-hospitalar, informando que as despesas decorrentes de seu
atendimento mdico, sero pagas a esse servio integral e diretamente pelo responsvel, no sendo cobertas
pelo Comando da Aeronutica.
______/_____/_____
Data
______________________________________
Assinatura do Responsvel
_______________________________________________
Chefe da Diviso Mdica
ICA 160-23/2011
63
ANEXO E Modelo de Sumrio de Hospitalizao
Comando da Aeronutica
Comando Geral do Pessoal
Diretoria de Sade
_______________________
OSA
SUMRIO DE HOSPITALIZAO
1 IDENTIFICAO:
CONTA HOSPITALAR N:
PRONTURIO N:
Nome:
SARAM:
Convnio:
Me:
Vinculao:
Pai:
Nascimento:
Sexo:
Cor:
Est. Civil:
Identidade:
Natural:
rgo Emissor:
Endereo:
Bairro:
Cidade:
UF:
Telefone:
Celular
Posto/Graduao:
OM:
Quarto:
Leito:
Data de Admisso:
Leito/UTI:
Clnica:
II - DIAGNSTICOS
Principal:
Secundrio:
Sintomas/Sinais principais:
III - TRATAMENTO
Tipo
Teraputica Mdica
Cirurgia
Avaliao
( ) Mdico
Principal
( ) Eficaz
( ) Cirrgico
Secundria
( ) Ineficaz
( ) Outros
( ) Mdico-Cirrgico
( ) Nenhum
IV - PERMANNCIA
Admisso:
Alta:
N dias Hospitalizao
N dias UTI
V - ALTA
( ) Hospitalar
( ) Administrativa
CID 1 :
CID 2:
Tipo
bito
( ) Curado
( ) Deciso Mdica
( ) No decurso do Tratamento
( ) Melhorado
( ) Por Indisciplina
( ) Ps Operatrio 24h
( ) Inalterado
( ) A Pedido
( ) Ps Operatrio + 24h
( ) bito
( ) Neonatal
( ) Por Evaso
Parecer do Supervisor Tcnico do FUNSA:
Data: _____/_____/_____
( ) Outros
Assinatura/Carimbo Mdico
64
ICA 160-23/2011
ANEXO F Modelo de Conta de Despesas Hospitalares
Comando da Aeronutica
Comando Geral do Pessoal
Diretoria de Sade
Nome do Paciente:
Nome do responsvel
Admisso
Convnio/Plano
Vnculo
Posto/Graduao
Categoria
N SARAM
Clnica
Acompanhantes
Dias de internao
Alta
DESPESAS
1 DESPESAS DE ENFERMARIA
1.1 Dirias e Taxas
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
1.2 Medicamentos
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
1.3 Materiais
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
Unit. (R$)
Total (R$)
2.2 Materiais
Qtd.
Uni
Unit. (R$)
Total (R$)
Descrio
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
3.2 Medicamentos
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
3.3 Materiais
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
ICA 160-23/2011
65
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
4.2 - Imagem
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
4.3 - Cardiologia
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
4.4 - Outros
Qtd.
Uni
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
Descrio
Unit. (R$)
Total (R$)
Total/Outras Despesas
APURAO DAS DESPESAS
Em USM
Em R$
66
ICA 160-23/2011
ANEXO G
Comando da Aeronutica
Comando Geral do Pessoal
Diretoria de Sade
______________________________
_______________________________
Fatura/Nmero
Servio de _____________________________________________________________
(Odontologia/Laboratrio/Imagem/Cardiologia/Audiometria/Outros)
Prestado de _____/_____/_____ a _____/_____/_____ aos beneficirios abaixo:
OSA
N
Ordem
N
SARAM
Cdigo do exame
/ tratamento
Valor em
USM
Transporte