EVALUACIN SEMANAL

Universidad Jaime I, Servicio de Asistencia Psicolgica

Nombre: Fecha:
1. Peso:
2. Durante la semana anterior en qu medida has hecho rgimen?
0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Ningn rgimen

Rgimen estricto

3. Durante la semana anterior qu comidas has hecho regularmente?

Desayuno
Siempre
A veces
Nunca

Media
maana
Siempre
A veces
Nunca

Comida/
almuerzo
Siempre
A veces
Nunca

Merienda

Cena

Siempre
A veces
Nunca

Siempre
A veces
Nunca

Despus
de cenar
Siempre
A veces
Nunca

4. Durante la semana anterior cul ha sido tu peso deseado?:

5. Cmo evaluaras el grado de insatisfaccin hacia tu cuerpo durante la ltima semana?
0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Ninguna insatisfaccin

Insatisfaccin mxima

6. Cmo evaluaras el grado de satisfaccin hacia tu cuerpo durante la ltima semana?

0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Ninguna satisfaccin
Satisfaccin mxima
7.En qu medida piensas que tu problema est afectando a tu vida cotidiana? Cmo evaluaras
el grado de interferencia/malestar que te ha producido la insatisfaccin con tu cuerpo en la
ltima semana?
0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Leve

Muy grave

8.Cmo evaluaras el grado de interferencia/malestar que te ha producido tu problema con la

comida en la ltima semana?
0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Leve
Vicente E. Caballo

Muy grave

 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

9. Has tenido algn atracn durante la ltima semana?
En caso de haber tenido atracones, cuntos han sido?
Objetivos:
Subjetivos:

No

10.Despus de un atracn, o de haber sentido que has comido demasiado, has hecho algo para
mitigar sus efectos durante la ltima semana? Cuntos? De qu tipo?
Vmitos

Ayuno/rgimen

Laxantes

Ejercicio
fsico

Diurticos

Otros

11. Durante esta semana, tu estado de nimo ha sido, siguiendo una escala de 0 a 10:
Ansiedad:
0---------1---------2--------3--------4--------5---------6----------7----------8----------9----------10
Nada

Muchsimo

Depresin:
0---------1---------2--------3--------4--------5---------6----------7----------8----------9----------10
Nada

Muchsimo

12.Indica el grado de evitacin-malestar que has tenido esta semana con respecto a las siguientes zonas de tu cuerpo siguiendo la siguiente escala de 0 a 5.
Zona corporal

Evitacin (0-5)

Malestar(0-5)

1.
2.
3.
4.
5.
El cuerpo en su totalidad
13.Indica el grado de evitacin-temor que has tenido esta semana con respecto a determinados
alimentos siguiendo la siguiente escala de 0 a 5.
Alimento

Evitacin (0-5)

Temor (0-5)

1.
2.
3.
4.
5.
La comida en general
Ediciones Pirmide

Evaluacin semanal / 

14.Indica en qu medida has evitado esta semana hacer determinadas cosas a causa de tu
apariencia y qu grado de malestar te provocan esas situaciones, siguiendo la siguiente escala de 0 a 5.
0--------------1-------------------------2----------------------3-------------------4--------------------5
Nada

Casi nada

Poco

Bastante

Conducta

Mucho

Evitacin (0-5)

Muchsimo
Malestar (0-5)

1.
2.
3.
15.Indica en qu medida has evitado/tenido dificultad esta semana en hacer determinadas cosas
o estar en situaciones que estn relacionadas con la comida y qu grado de temor te provocan esas situaciones, siguiendo la siguiente escala de 0 a 5.
Conducta

Evitacin/dificultad (0-5)

Temor (0-5)

1.
2.
3.
16.En qu medida has sentido control durante esta semana sobre los aspectos que enumeramos
a continuacin, guindote de la siguiente escala de 0 a 5.
1. Tu cuerpo
2. La comida
3. Otros aspectos de tu vida
17. En qu medida aumentar de peso te ha dado miedo esta semana.
0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Ningn temor

Mucho temor

18. Durante la ltima semana, en qu medida te ha dado miedo la comida?

0--------1---------2---------3--------4---------5---------6---------7--------8---------9--------10
Ningn temor

Mucho temor

19. Desde que empezamos a evaluar, en qu medida aceptas tu cuerpo?

Yo me acepto.......... que antes de empezar a evaluar.
Mucho
menos
1
Vicente E. Caballo

Bastante
menos
2

Un poco
menos
3

Igual
4

Un poco
ms
5

Bastante
ms
6

Mucho ms
7