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Gentica

Data: 12 de Novembro de 07
Docente: Prof. Dr. Manuel Bicho
Tema da Aula: Deficincia de DG6P
Desgravada por: Ana Mafalda Santos, Filipa Rocha, Marta Serra

Esta aula a continuao do tema da aula anterior, tendo como referncia o mesmo caso
clnico:

Doente com 19 anos foi admitida na urgncia com cianose aguda (castanha achocolatada)
de pele e mucosas, dispneia, cansao fcil, nuseas e astenia. Este quadro deveu-se
utilizao de calado pintado na vspera com tinta anlica. Isto provocou a formao de
metahemoglobina que levou a este quadro pleiotrpico (um gene para vrios efeitos), atravs
da diminuio da oxigenao dos tecidos.
Administrou-se azul de metileno, tendo melhorado ao fim de uma hora. Trs dias depois,
a paciente teve uma crise hemoltica que resultou num quadro pleiotrpico com ictercia das
conjuntivas e esclerticas, para alm de outros sintomas como febre, arrepios e
sintomatologia resultante do processo inflamatrio.
A paciente no tinha antecedentes relevantes. A gasometria arterial revelou uma alcalose
respiratria compensada com uma saturao ligeiramente abaixo do normal, a hemoglobina
desceu para 11,4 g/dL no incio do quadro ictrico (normal na altura do internamento), tendo
chegado aos 10,6g/dL no 13 dia com reticulcitos 5,4% que desceram para 0,5%. A
actividade de NADH:citocrmio b5 redutase e da DG6P estavam diminudas (NADH:cit b5
reductase 3,34; Normal em Portugal 14,8). A me tinha a actividade da redutase da
metahemoglobina reduzida e a filha da paciente tinha a actividade de G6PD diminuda.
NOTA: Segue em anexo informao adicional sobre metahemoglobinmias que ser til para a melhor compreenso do
caso clnico.

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Deficincia da NADH:citocrmio b5 redutase

Neste caso clnico, existe uma deficincia na NADH:citocrmio b5 reductase (parte do


complexo da redutase da metahemoglobina), que conduz a uma doena ciantica. Assim, o
citocrmio b5 ficou sob a forma oxidada uma vez que no houve reduo da
metahemoglobina. O problema deveu-se ao facto das tintas anlicas levarem produo de
radicais livres de oxignio que transformaram a hemoglobina em metahemoglobina.

Fig. 1 Complexo NADH-citocrmio b5 redutase e a reduo da metahemoglobina

A metahemoglobina formada todos os dias (1%) mas nunca aparece acumulada (ou,
pelo menos, no origina sinais e sintomas), porque vai sendo reduzida a hemoglobina, o que
depende deste sistema da redutase da metahemoglobina.
Existem 4 reductases da metahemoglobina: 2 dependentes de NADH (proveniente da
Gliclise) e 2 dependentes de NADPH (vindo da Via das Fosfopentoses). Fisiologicamente a
mais comum a NADH:citb5 reductase dependente de NADH. As enzimas dependentes de
NADPH s funcionam se forem estimuladas.
No se sabe qual a funo fisiolgica da NADH:cit b5 reductase no eritrcito,
provavelmente estar relacionada com a reduo das pterinas, tetrapterina e biopterina (coenzimas da sintetase do xido ntrico que existe no glbulo vermelho), e reduo do cido

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ascrbico. Esta enzima codificada pelo brao longo do cromossoma 22 e o citocrmio b5


codificado pelo cromossoma 7.
O potencial reductor para a NADH:cit b5 reductase provm da aco de enzimas que
actuam na Gliclise ou de enzimas da Via dos Poliois (sorbitol reductase e sorbitol
desidrogenase).
Por outro lado, o NADH fornece o seu potencial reductor para produo de lactato a partir
de piruvato, no final da Gliclise; ou, em situaes de stress, reduz o cit b5, que depois reduz
o Fe3+ da metahemoglobina.

Nesta histria clnica, a mutao que leva formao de metahemoglobina origina vrios
sinais e sintomas em diferentes sistemas de rgos - Pleiotropia.

Mecanismos que explicam a Pleiotropia:

Perturbaes induzidas secundariamente, como neste caso clnico


Isoenzimas cujas subunidades tm propores diferentes nos diferentes rgos.
Consoante a subunidade que afectada, temos diferentes manifestaes resultantes.
H rgos que compensam a mutao, como por exemplo o fgado que o faz por vias
alternativas

A crise hemoltica que ocorreu aps a administrao de azul de metileno no foi


provocada pela deficincia da enzima NADH:cit b5 reductase porque o glbulo vermelho no
alterado, mas desmascarou uma segunda mutao que estava oculta(deficincia da
desidrogenase da glicose 6 fosfato DG6P), sendo esta a responsvel pela hemlise.
Ambas as deficincias esto relacionadas com a farmacogentica: a tinta anlica est
relacionada com a ecogentica (factores estranhos ao organismo) e o azul de metileno
revelou uma situao que estava mascarada.

Deficincia da Desidrogenase da Glicose 6-Fosfato

Trata-se da mutao presente na doente. A sua transmisso depende do cromossoma X,


sendo passado pela me aos filhos e s filhas mas s os filhos que tm a doena. Assim,
as doenas ligadas ao cromossoma X aparecem fundamentalmente nos indivduos do sexo
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masculino. Pode ter heterogeneidade allica (mutaes em alelos diferentes que fazem parte
do mesmo locus, conduzindo ao mesmo fentipo da doena) como o caso do favismo, da
anemia sensvel droga e da anemia hemoltica crnica no-esferoctica.
1. O favismo conhecido desde a Antiguidade porque as favas e ervilhas entraram nos
hbitos alimentares desde muito cedo, e aparece na Primavera (anemia hemoltica da
Primavera) uma vez que a poca da maturao destas leguminosas, na nossa latitude. A
ingesto destes alimentos (favas com efeitos 2x mais intensos) faz com que haja um maior
nmero de pr-oxidantes no organismo. Isto provoca leucocitose devido ao processo
inflamatrio agudo, febre devido maior quantidade de IL-1, reticulocitose, hemlise
intravascular, morte em 30% dos casos devido a insuficincia renal aguda (se a hemlise for
muito aumentada e superar a capacidade de ligao de haptoglobina, h um entupimento
dos tbulos renais).
2. A anemia hemoltica sensvel s drogas foi descoberta durante a Guerra da Coreia
nos anos 50, pois havia muita malria nessas reas. As tropas americanas tomavam
primaquina para tratar e prevenir essa doena. A certa altura verificou-se que muitos
soldados, principalmente afro-americanos, tinham hemlises graves quando realizavam esta
terapia Anemia Hemoltica por sensibilidade Primaquina.
3. A anemia hemoltica crnica no esferoctica, a forma mais rara, no
polimrfica e resulta de uma deficincia grave na enzima. Surge nos Judeus Ashkenazi
(origem no Norte e Centro da Europa).

Curiosidade Histrica
Pitgoras, filsofo e matemtico grego que vivia na Siclia, fez a primeira descrio de favismo, observou
que bastava entrar no faval e cheirar o poln das favas para desencadear uma crise hemoltica. Conta-se que
quando os romanos invadiram a Sicilia, colnia grega, ele se deixou capturar, porque j sabia que, esconder-se
no faval seria morte certa, ao contrrio da captura, na qual tinha hiptese de sobrevivncia oferecendo-se como
preceptor. Naquela poca no havia qualquer tratamento para a crise hemoltica vascular.

Outras doenas transmitidas pelo cromossoma X:


Hemofilia A e B,
Sndrome Lesch-Nyhan - deficincia de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase,
enzima da recuperao das purinas; defeito muito grave com alteraes mentais
Sndrome do X-Frgil
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Imunodeficincias ligadas ao cromossoma X com hipergama globulinmia


Deficincias NADPH sintetase (brao curto)
Daltonismo para os vermelhos (daltonismo para o azul ligado ao cromossoma 7)
Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
Psicoses maniaco-depressivas

Ao estudar os episdios de favismo, Boiteler, inicialmente observou, ao microscpio, que


ao incubar primaquina com glbulos vermelhos, havia uma diminuio acentuada de GSH
nos mesmos. Observaram-se corpos de Heinz (produtos da hemoglobina desnaturada),
detectados pelo corante supravital Azul Brilhante de Cresilo (ABC).
A

Fig. 2A Os eritrcitos apresentam disfunes bioqumicas que decompem a hemoglobina em


estruturas insolveis. Estas estruturas arredondadas, formadas por globinas livres, precipitam junto
membrana do eritrcito Corpos de Heinz . deformando-o.
Fig. 2B Deficincia de G6PD: efeitos de exposio a um oxidante. Inset, eritrcitos hemoglobina
precipitada (Corpos de Heinz) com corante supravital. Conforme os macrfagos esplnicos retiram
estas incluses, bite cells so produzidas.

Em seguida, tentaram perceber qual a enzima que estava deficiente e chegaram


concluso que se tratava da DG6P. Tambm j conheciam a forma de transmisso
hereditria desta doena: recessiva ligada ao X.

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Fig. 3 Reaces existentes no eritrcito para reduzir o


stress oxidativo. A enzima deficiente a G6PD.

Para testar estes medicamentos causadores de hemlise in vivo, injectavam-se glbulos


vermelhos deficientes (compatveis) em indivduos com DG6P normal. Em seguida
administrava-se a droga e observavam-se os efeitos. In vitro, utilizava-se a droga, na
presena de microsomas (algumas drogas so pr-drogas que tm de ser metabolizadas
pelo citocrmio P450 existente nos microsomas), em eritrcitos deficientes e media-se a
quantidade de glutatio.
O mecanismo bioqumico: o eritrcito cria formas reactivas de oxignio que so
transformadas em perxido de hidrognio pelo perxido dismutase. O perxido de hidrognio
vai depois ser metabolizado pela glutatio peroxidase (utilizando glutatio), pela catalase e
pela prpria hemoglobina (funciona como transportadora de oxignio, catalase, peroxidase e
enzima metabolizadora de algumas drogas). Assim, a causa principal da hemlise que o
glutatio oxidado no reduzido, logo h acumulao de perxido de hidrognio que destri
as membranas (por peroxidao dos lpidos), a hemoglobina desnatura, precipita e liga-se
membrana, formando corpos de Heinz. Ocorrem duas situaes: hemlise intravascular se a
velocidade de peroxidao for intensa e inactivar os enzimas da membrana que mantm o
equilbrio osmtico; ou hemlise extravascular se os glbulos formam corpos de Heinz de
uma maneira mais crnica e o bao que se encarrega de destruir os eritrcitos.

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Fig. 4 Papel da G6PD na destoxificao e as consequncias da sua deficincia

A distribuio da doena marcadamente mediterrnica, tendo origem no Mdio Oriente.


Existe tambm na frica Subsariana e nas zonas tropicais, pois constitui uma proteco
contra a malria (Plasmodium necessita de ribose para formar desoxiribose, portanto DNA.
Se a via das fosfopentoses no estiver a funcionar o plasmdio no sobrevive, no prolifera
dentro do glbulo vermelho). A distribuio sobreponvel, na maior parte do globo,
distribuio das hemoglobinopatias da hemoglobina S Drepanocitose. Em Portugal a
frequncia de 1%.

Fig. 5 Distribuio Mundial da deficincia da DG6P

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O estudo das populaes para esta deficincia da DG6P (observvel nas imagens acima)
baseia-se no mtodo de Motulsky. Consiste na colocao num tubo de ensaio de eritrcitos
do indivduo em estudo, NADP, ABC, G6P e de um tampo.

Fig. 6 Experincia do Mtodo de Motulsky

As reaces que ocorrem em situaes normais so:


Glicose 6-fosfato + NADP

6-fosfogliconato + NADPH

NADPH + Azul brilhante de crescilo (ABC)

NADP + ABC (descorado)

Numa situao normal, a descolorao ocorre aps 75 minutos.


Se a descolorao ocorrer entre 75 e 120 minutos depois, trata-se de uma situao
intermdia em que o indivduo pode ter uma deficincia mnima; se ocorrer mais de 120
minutos depois, ento o indivduo tem uma deficincia da DG6P.
Depois as amostras eram sujeitas a electroforese no laboratrio (aps hemlise dos
eritrcitos, purificao da DG6P em colunas de cromatografia). E assim se verificava que h
duas formas normais de enzima: DG6P B e DG6P A.

Polimorfismo do DG6P

Existem muitas variantes da DG6P, estando neste momento j descritas cerca de 300,
sendo algumas delas muito raras. Estas variantes podem atribuir DG6P:
1. Um aumento da sua actividade;
2. Uma actividade quase normal;
3. Uma actividade moderadamente diminuda;

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4. Podem ser responsveis por um defeito enzimtico severo com ou sem hemlise
compensada (p.e., algumas variantes no Mediterrneo apresentam defeito severo com
hemlise compensada).

As variantes normais mais frequentes denominam-se por A e B.


DG6P A forma polimfica normal que existe em 20% dos africanos
DG6P B forma mais frequente na Europa e no mundo, a forma original - wild type.

A forma original, B, na posio 376 tem uma asparagina, a variante A tem uma
substituio da asparagina (carga positiva) por um cido asprtico (carga negativa), da a
sua tendncia para migrar mais rpido em relao ao nodo (plo positivo).
Os indivduos com deficincia tm uma segunda mutao, tambm polimrfica (maior que
1%). Em frica temos vrios tipos de A, como o Chibuto, Inhambane, Manjacaze e Lourenzo
Marques.

Fig. 7 Caractersticas de algumas variants de DG6P

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Fig. 8 Electroforese de algumas variantes da DG6P (1 =


DG6P A; 2 =DG6P Chibuto; 3 = DG6P A + Chibuto; 4 = DG6P
B) - Por observao do gel, podemos comprovar que a
variante B (assinalada com o nmero 4) , de facto, a forma
polimrfica com maior prevalncia.

Podemos observar, no resumo, as mobilidades electroforticas:


As formas A normais tm menos 15% de actividade
A forma B normal tem 100% de actividade (padro). Em termos evolucionistas, de
adaptao das populaes africanas a vrias nxias do ambiente, no s a malria mas
tambm outras doenas infecciosas e talvez adaptao a baixos nveis de sal na
alimentao
Uma outra forma, Seatle, parecida com as B
Variante A- - Anemia hemoltica dependente de drogas ou infeces, causadoras de
hemlise porque h um aumento da produo de formas reactivas de oxignio pelos
leuccitos e os eritrcitos ficam sujeitos ao stress oxidativo proveniente da activao dos
neutrfilos. Ou Ictercia neo-natal - nesta situao as crianas nascem com um dfice
enzimtico de vrios enzimas, por exemplo: a protrombina pode ser aumentada atravs do
fornecimento de vitamina K. A vitamina K fornecida aos recm-nascidos, s que nos
indivduos deficientes podem destruir os eritrcitos dando origem a uma anemia. Assim, a
um recm-nascido a quem estamos a tentar prevenir uma hemorragia por deficincia de
vitamina K, vamos criar um problema ainda maior. Pois, se forem deficientes tm uma
hemlise grave.
- Depois h a forma mediterrnica, em que a actividade muito mais baixa (apenas 3% de
actividade). Estes indivduos tm uma electroforese normal, esto na posio B mas so
deficientes.

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- Depois temos os individuos com outras variantes mais raras

No cromossoma X, junto ao telmero, est o gene da DG6P, do factor VIII, o gene da


viso a cores. Muitas vezes h um desequilbrio de linkage, isto , h indivduos que tm
deficincia de DG6P e daltonismo porque eles esto muito prximos, e uma alterao num
deles poder implicar alterao tambm no outro. Depois temos o gene Xfrgil, do factor IX,
da hipoxantina-guanina-fosforribusil-transferase (deficincia do metabolismo ds purinas que
cursa com gota).

Fig. 9 Mapa molecular do gene DG6P. No diagrama de cima est representado a extremidade do
brao longo do cromossoma X, mostrando a posio de alguns genes conhecidos. HPRT - Hipoxantinaguanina-fosforribosil-transferase; FIX Factor IX; FRAX Xfrgil; CV Genes da viso a cores; FVIII
Factor VIII

Transmisso hereditria da deficincia da DG6P

Dado que o gene da DG6P transmitido pelo cromossoma X (forma de hereditariedade


Mendeliana ligada ao cromossoma X), os indivduos do sexo masculino apenas possuem
uma das variantes (que, no caso de serem normais, ser A ou B), enquanto que os
indivduos do sexo feminino podero possuir um dos seguintes gentipos (no caso de no
possurem deficincia): AA, BB ou AB.
No entanto, quando h uma segunda mutao no mesmo cromossoma que condiciona
uma baixa na actividade da enzima DG6P, diz-se que o indivduo tem uma variante A- (no
caso da mutao ser na variante A) ou B- (no caso da mutao ser na variante B).

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Fig. 10 Prevalncia de uma segunda mutao ao nvel da variante A da DG6P (A est assinalada com
um crculo)

De notar ainda que a variante A- caracterstica de indivduos que tm sensibilidade


primaquina (maioritariamente Africanos) e que a variante B - caracterstica do favismo
(maioritariamente ao nvel dos indivduos Mediterrnicos, na medida em que ingerem maior
quantidade de favas).
Esta doena corresponde a uma forma de hereditariedade mendeliana recessiva ligada ao
cromossoma X e, portanto:
Habitualmente s se manifesta nos homens;
Um homem com um alelo mutante no seu nico cromossoma X designa-se por
hemizigtico para esse alelo;
transmitida por mulheres heterozigticas saudveis afectando os filhos homens, ou por
homens afectados, passando as suas filhas a ser portadoras.

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Atentando nestes fundamentos, e analisando os seguintes esquemas exemplificativos,


temos que:

Fig. 11 Electroforese das variante A e B normais

No gel de electroforese da Fig.11 apresentam-se as duas variantes normais (A e B) da


DG6P. De notar que a variante A, pela sua constituio em aminocidos, migra mais que a B
em direco ao plo positivo

Fig. 12 Electroforese das variantes da DG6P em indivduos africanos do tipo A

Relativamente Fig.12 (que se reporta a indivduos africanos), se existir, por exemplo,


uma segunda mutao na variante A (designa-se, portanto, A-), uma me que seja
heterozigtica A+A- (portadora do alelo mutante), poder originar um filho A - (hemizigtico),
que ser doente.
Do mesmo modo, se a me for heterozigtica de gentipo A -B+, poder tambm originar
um filho hemizigtico doente de gentipo A-.

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No que diz respeito a indivduos caucasianos (Fig.13), se a mutao ocorrer ao nvel da


variante B (designa-se, ento, por B-), no caso de a me heterozigtica ser A+B-, poder
originar um filho hemizigtico B- doente.

Fig. 13 Electroforese das variantes da DG6P, em indivduos caucasianos do tipo B

Fenmeno de inactivao do X

A explicao do facto de uma mulher heterozigtica para a deficincia da DG6P


apresentar eritrcitos com actividade desta enzima normal e outros em que esta actividade
enzimtica deficiente assenta num fenmeno de inactivao do cromossoma X
(lionizao). Este fenmeno ocorre de forma a que as mulheres expressem a informao
gentica proveniente dos genes de apenas um progenitor.
Existe um centro de inactivao no cromossoma X que inactiva uma grande parte do
cromossoma. O gene XIST controla este processo, codificando um RNA que se liga a um
local especfico do cromossoma X inactivo. Esta inactivao transmitida s clulas filhas. O
DNA inactivado tem grupos metilo que previnem que seja transcrito a RNA.
A inactivao ocorre ao acaso em todas as clulas (a mulher heterozigtica vista como
um mosaico celular), pelo que deveriam existir 50% de eritrcitos com actividade normal e
50% de eritrcitos com a deficincia. Porm, como esta inactivao realizada ao acaso,
no exactamente 50-50.
Nas mulheres portadoras, os eritrcitos parecem um mosaico (mosaico fisiolgico): uns
eritrcitos com hemoglobina (saudveis) e outros sem hemoglobina (deficientes).

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Fig. 14 Observao em microscopia ptica dos eritrcitos de uma mulher normal (esquerda) e de
uma mulher portadora da deficincia da DG6P (direita)

Assim, h mulheres que tm mais X normal inactivado e h mulheres que tm mais X


deficiente inactivado. A paciente da histria clnica manifesta alguma deficincia da DG6P
porque tem a actividade desta um pouco diminuda. Desta forma, ela portadora, mas tinha
o seu X normal mais inactivado, manifestando mais a doena.
Importante: ao fazer o diagnstico de uma doena ligada ao X com base na actividade
enzimtica preciso ter cuidado porque, apesar de haver mulheres portadoras com menor
actividade que so facilmente detectveis (e que tm aconselhamento gentico), h muitas
mulheres portadoras que continuam a ter nveis de actividade normais, ou seja,
aparentemente, no eram portadoras o que conduzia a erros de diagnstico, incluindo o de
doenas graves como a Distrofia Muscular de Duchenne. Assim, muito importante que o
diagnstico seja feito com base no gene!

Variabilidade Gentica

Verificou-se que alguns indivduos possuidores da deficincia, no exprimiam a doena


ou, pelo menos, no a exprimiam com tanta intensidade. Isto significa que h variabilidade
gentica da expresso fenotpica, ou seja, h genes muito penetrantes (manifestam-se muito
frequentemente quando existem) e pouco penetrantes (apesar do indivduo ter o gene, este
no se evidencia).

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Este fenmeno parece depender da enzima protena tirosina fosfatase de baixo peso
molecular (ACP-1) que denominada de fosfatase cida no eritrcito. Tem duas isoformas
que todos os indivduos possuem: uma fast e uma slow. O slow est associado
desfosforilao dos receptores dos factores de crescimento e o fast protena da banda trs
e regula a gliclise.
Esta enzima responsvel pela variao do estado de fosforilao dos domnios
intracelulares (tirosinas) dos receptores ou das protenas integrais da membrana (p.e.,
protena da banda 3) do eritrcito. Mais especificamente, esta enzima vai desfosforilar a
protena da banda 3. Quando ocorre fosforilao da protena da banda 3, as enzimas da
gliclise que a ela se encontravam ligadas (inactivas) passam para o citoplasma, ficando
activas.
Esta enzima tem 3 variantes: A, B e C. Estas no determinam enzimas com sequncias
diferentes; determinam propores diferentes. Para cada gentipo h duas migraes porque
se utilizam duas enzimas de restrio (recorre-se ao PCR-RFLP para esta anlise) e a
variante A tem proporo 2 (fast) para 1(slow), a variante B tem 4:1 e a variante C tem 1:4. O
splicing alternativo d origem s isoenzimas fast and slow, tendo os indivduos fast mais
cargas negativas que migram mais para o nodo, enquanto que os indivduos slow migram
menos.

Fig. 15 Mecanismo proposto para a formao das isoenzimas fast e slow por splicing alternativo

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M
Fig. 16 Gel de Agarose 3%, mostrando os resultados da genotipagem por PCR-RFLP. Esto indicados
os diferentes gentipos: AA, AB, AC, BB, BC. M o marcador de pesos molecular.
F - Fast: isoenzima associada membrana(PB3)
S - Slow: isoenzima associada aos receptores de factores de crescimento

A figura 16 mostra um gel de electroforese onde esto representados gentipos AA, AB,
BB, BC Os AA tm actividades mais baixas, os BB tm actividades mais altas, os AB tm
actividades intermdias, os BC tm actividades um pouco mais baixas. Tudo isto est
relacionado com a progresso na electroforese. Isto importante, pois verificou-se que os
indivduos com maior progresso slow eram aqueles com maior risco de aparecimento de
favismo. Como a forma slow est ligada desfosforilao dos receptores dos factores de
crescimento, quando ingerem favas, que tm uma substncia chamada isuramilo (derivado
da piramidina), lesam a forma fast, que j existe em pequena quantidade. Esta, quando est
inibida, aumenta a actividade da via glicoltica e a glicose, em vez de ser consumida pela via
das fosfopentoses, consumida pela via glicoltica e aparece uma deficincia da DG6P que
faz hemlise dos glbulos vermelhos.

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A associao entre a ACP1 e a deficincia de DG6P leva a uma maior ou menor


probabilidade de crises hemolticas pelo seguinte mecanismo:

Indivduos que tenham, simultaneamente, a deficincia da DG6P e o alelo menos activo


(A) da ACP1 tm uma gliclise mais activa (uma vez que, por a ACP1 apresentar o alelo
menos activo, este ir desfosforilar em pequena escala a protena da banda 3, e, portanto,
as enzimas da gliclise passam para o citoplasma onde metabolizam mais rapidamente a
glicose). Do mesmo modo, as substncias da fava causam danos na isoforma fast da
ACP1, inactivando-a. Isto leva a uma maior fosforilao da B3P e consequente aumento
da glicose.
Deste modo, a glicose no encaminhada para a via das fosfopentoses
O glutatio no reduzido
Gera-se maior stress oxidativo (com o aparecimento caracterstico dos corpos de Heinz e
alteraes das membranas dos eritrcitos, tornando-os mais susceptveis ingesto pelos
macrfagos)
Os indivduos tm maior probabilidade de ter crises hemolticas

Fig. 17 Mecanismo de associao


entre a ACP1 e a DG6P

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Doenas Mitocondriais
Habitualmente, estas doenas atingem os msculos esquelticos, viso, msculo
cardaco. So sempre as mes que transmitem este defeito descendncia.

Fig. 18 rvore genealgica de uma doena causada por uma mutao no DNA mitocondrial. Reparem
que todos os descendentes das mulheres afectadas tm a patologia.

O DNA mitocondrial possui 37 genes, dos quais 24 so necessrios para a traduo do


DNA mitocondrial e 13 codificam as subunidades das enzimas da cadeia transportadora de
electres. Como codificam as enzimas envolvidas na fosforilao oxidativa, as mutaes que
afectam estes genes exercem os seus efeitos nos rgos que mais dependem dessa: SNC,
msculo esqueltico, msculo cardaco, fgado e rins.
O genoma mitocondrial no tem intres e consiste numa dupla cadeia circular. O DNA
mitocondrial no realiza o crossing-over.

O antignio de superfcie maternalmente herdado (Mtz) transmitido tanto s filhas como


aos filhos e resultante do polimorfismo gentico das subunidades da desidrogenase do
NADH que so codificadas pelo genoma mitocondrial.

O genoma mitocondrial pode ser diferente um do outro dentro do mesmo rgo


(heteroplasmia mitocondrial). Pode acontecer haver mitocndrias com mutaes diferentes
na mesma clula muscular, porque, durante a diviso celular, a distribuio do DNA pelas
clulas filhas aleatria, logo a proporo de DNA mitocondrial normal e mutado bastante

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varivel. Assim, necessrio que haja um mnimo de DNA mitocondrial mutado para que
haja doena.

As doenas mitocondriais resultam geralmente de mutaes pontuais ou de deleces. O


complexo que aparece com maior nmero de mutaes o complexo da desidrogenase do
NADH ( aquele com maior nmero de subunidades).
Como que surgem as mutaes? As mitocndrias tm grande tendncia para sofrerem
mutaes, porque no tm enzimas reparadoras de DNA e o local de produo de radicais
livres de oxignio que danificam o DNA. O mecanismo de replicao tambm no muito
fiel, havendo codes que no significam o mesmo que os do ncleo h um codo que em
vez de ser de terminao um codo que codifica um aminocido, ou seja, o cdigo no
completamente universal.
Estas doenas so muito raras porque, quando ocorrem, a vida no vivel logo no
princpio da gravidez e porque estas enzimas da mitocndria esto protegidas pelo facto da
maior parte das subunidades tambm terem unidades codificveis no ncleo.
Podemos fazer o diagnstico diferencial entre este tipo de transmisso e uma outra
transmisso que pode, em termos de rvore genealgica, ser semelhante: as doenas
autossmicas dominantes que afectam fundamentalmente os espermatozides (menos
viabilidade).
As doenas so vrias: atingem o msculo, neuropatia hereditria de Leber (perda
progressiva da viso central bilateralmente), retinite pigmentar (falta de funo dos
bastonetes), leses hepticas, epilepsia mioclnica progressiva (doena do SNC
caracterizada por mioclonia, epilepsia, atraso mental), cardiopatias, insuficincia cardaca,
diabetes (tipo II alguns tipos de diabetes monognicas muito raras podem ser causadas por
mutaes mitocondriais), discrasia sangunea induzida por cloranfenicol existente no Japo
principalmente (afecta a medula ssea e causa anemia aplstica).

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Existe ainda uma outra situao em que doenas monognicas podem sofrer interaco
com os genes mitocondriais:

1. Coreia de Huntington: autossmica dominante; tem expresso varivel com a idade,


havendo famlias onde se exprime mais cedo e outras famlias onde se exprime mais tarde; o
aparecimento mais tardio se forem as mes afectadas a transmitirem o gene, ou seja,
tambm transmite factores mitocondriais que protegem;
2. Distrofia congnita miotnica: associada diabetes tipo II, mais precoce se as
mes transmitirem a doena;
3. Ataxia cerebelosa: autossmica dominante mas a descendncia de mes afectadas
tem aparecimentos mais tardios e com menos gravidade da doena;
4. Melanoma maligno: multifactorial, pode estar associada a maior gravidade na
descendncia de mes afectadas;
5. Neurofibromatose: autossmica dominante com maior gravidade na descendncia
de mes afectadas;
6. Espinha Bfida: multifactorial com maior risco de recorrncia na linhagem materna;
7. Hipertenso Sistlica Cardaca: multifactorial mas tem maior incidncia na
descendncia das mulheres afectadas.

Tratam-se estas doenas com ubiquinona (faz parte da cadeia transportadora de electres
e resulta de um dos passos da sntese do colesterol). A sntese faz-se em parte nas
mitocndrias mas tratam-se estes indivduos com esta opo.

Existe uma nova tcnica chamada transferncia ooplsmica que permite que no haja
transmisso da doena mitocondrial. So injectadas mitocndrias saudveis no ocito de
uma mulher infrtil, que depois fertilizado in vitro.

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Perguntas feitas na aula:

1. Se todos os filhos recebem DNA mitocondrial da me porque no so todos os filhos


doentes?
Porque as mulheres tm heterozigotia mitocondrial (heteroplasmia). S parte dos
cromossomas mitocondriais so transmitidos. As mulheres com doena mitocondrial
apresentam heteroplasmia e portanto nem todas as clulas tm todas as mitocondrias com
todos os cromossomas mitocondriais doentes.
Neste caso o que elas transmitiram foi mais mitocondrias doentes para um filho porque a
transmisso mitocondrial aleatria e no 50-50%.

2. Como surgiu diversidade de cromossomas mitocondriais?


H diferente susceptibilidade das mitocondrias s nxias, aos agentes lesivos. As
mitocondrias tm uma deficincia de enzimas antioxidantes e de enzimas reparadoras e
portanto pode ter mitocondrias onde tenha surgido a deficincia e outras onde no.

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ANEXO
METAHEMOGLOBINMIA
DEFINIO
Condio clnica originada pela converso excessiva da hemoglobina em metahemoglobina, que
incapaz de ligar-se e transportar Oxignio. A metahemoglobina formada quando o Ferro da
molcula heme oxidado do estado ferroso (Fe2+) para o estado frrico (Fe3+).
CAUSAS TXICAS
A metahemoglobinmia ocorre quando a hemoglobina oxidada a uma velocidade maior que a
capacidade enzimtica normal para a reduo da hemoglobina. Certos indivduos, com capacidade
enzimtica prejudicada para a reduo da hemoglobina, podem ser susceptveis a um stress
oxidativo leve. Numerosos agentes podem ser responsveis por esta oxidao. Os agentes mais
frequentemente encontrados so:
Anilina
Benzocana
Cloratos
Cloroquina
Dapsona
Solo e superfcie aqutica contaminados por nitratos
Nitratos
Nitritos
Nitrofenol
Fenazopiridina
Primaquina
Nitroprussiato de sdio
4-dimetilaminofenol
CAUSAS NO TXICAS
Deficincias enzimticas congnitas autossmicas recessivas (ex: deficiencia de NADH citb5
reductase) ou autossmicas dominantes (mais raras).
MANIFESTAES CLNICAS
A metahemoglobinmia caracterizada por cianose na ausncia de doenas cardacas ou
pulmonares, refractria a administrao de Oxignio. Uma cianose acinzentada caracterstica
observada quando os nveis de metahemoglobina excedem 1,5 g/dL, 10% do total de hemoglobina de
um indivduo normal. Neste nvel, o paciente pode estar assintomtico.
Os sintomas esto relacionados com a diminuio da oxigenao e incluem cefalia, fraqueza,
taquicrdia e dificuldade respiratria, evoluem progressivamente com concentraes de
metahemoglobina superiores 20%. Concentraes > 50% resultam em hipxia grave e depresso
do SNC. Concentraes > 70% podem ser incompatveis com a vida. A presena de anemia,
insuficincia cardaca e doenas respiratrias podem produzir sintomas de hipxia em porcentagens
mais baixas de metahemoglobina. Amostras de sangue de pacientes com mais que 15% de
metahemoglobinemia apresentam um cor castanho-chocolate que no se modifica quando exposta
ao ar.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sulfahemoglobinemia
Cianose por outras causas (hipxia)
INVESTIGAES RELEVANTES
Gasometria arterial. O pO2 est normal enquanto a saturao de O2 est diminuda.
Concentraes de metahemoglobina no sangue.
A avaliao com oxmetro de pulso no precisa na presena de metahemoglobinemia.
TRATAMENTO
Oxignio. Alto fluxo de oxignio deve ser administrado.
Identificao do agente para preveno de nova exposio. Somente estas medidas so
usualmente adequadas para os casos leves.
Descontaminao gastrintestinal e cutnea podem ser necessrias.
Azul de Metileno. Este antdoto especfico est indicado em qualquer paciente com sintomas e/ou
sinais de hipxia (mudanas mentais, taquicardia, dispnia, dor torcica).
Dose inicial de Azul de Metileno: 1 a 2 mg/Kg, no execendo a 4 mg/Kg (mximo de 7 mg/Kg)
1% intravenosamente em 5 minutos.
Nos casos que no h resposta ao Azul de Metileno ou quando o Azul de Metileno est contraindicado (deficincia G6PD), as seguintes medidas podem ser consideradas:
Exsanguineotransfuso
Oxigenao hiperbrica
EVOLUO CLNICA E MONITORIZAO
Melhora clnica deve ser observada em 1 hora como resultado do tratamento com Azul de
Metileno. Os nveis de metahemoglobina devem ser monitorizados subseqentemente para avaliar a
resposta ao tratamento e/ou metahemoglobinemia recorrente. Nestes casos, doses adicionais de Azul
de Metileno podem estar indicadas.
SEQUELAS POTENCIAIS
Leses em rgos causadas pela hipxia se o tratamento for retardado ou inadequado.

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