RESUMEN DEL SISTEMA

ENDOCRINO Y
OSTEOMIOARTICLUAR
PRCTICA CLINICA II
GRUPO: 2230

SISTEMA ENDOCRINO
6 DE MAYO DE 2014

UNIVERSIDADA NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

INTERROGATORIO
Ser lo ms detenido posible, no dudando en recurrir a los parientes que acompaan al
paciente, si creemos que aqullos puedan aclaramos alguna duda. Cabe sealar, ante
todo, que la manera como el enfermo se presenta a la consulta, y especialmente como se
comporta durante ella, ya tienen cierto valor de orientacin.

El enfermo hipertiroideo, cuyo tono vital sabemos alto, cambia con efusin las palabras
habituales de saludo; estrecha con energa la mano que le tiende el mdico y responde a
las preguntas atropelladamente, con profusin de detalles y gestos, mientras en todos sus
actos muestra prisa en terminar; esta irritabilidad afectiva contrasta con la beatitud e
indiferencia de los hipotirodeos, algunos de los cuales son sombros, malhumorados y
fciles a las reacciones afectivas elementales.

El enfermo con insuficiencia suprarrenal, con tendencia a la depresin endgena, suele

ser tmido y, a las primeras de cambio, insiste en los dos sntomas que ms le preocupan,
el cambio de color de su piel (melanodermia) y su intensa y no explicada, astenia, la cual
nota ya en el le hecho y antes de que cualquier esfuerzo la justifique (astenia de reposo).

Mientras interrogamos al presunto enfermo, nos fijaremos en las peculiaridades de su voz.

Esta puede reflejar modificaciones en el equilibrio hormonal, ya sean transitorias y
normales (la voz puede hacerse ronca e inestable antes de a menstruacin, por edema
larngeo debido al descenso de la concentracin de estrgenos) o por trastornos
endocrinos graves.

En la enfermedad de Addison, se vuelve dbil y ronca, similar a la de un sujeto fatigado

de tanto hablar (fonastenia).En el hipertiroidismo, las manifestaciones vocales varan,
pero la mayora de los enfermos se quejan de fatiga de la voz, con alteracin de su tono.

En el mixedema, la voz es ronca, con descenso del tono y poca claridad vocal.En la
acromegalia, la voz es resonante, con un timbre extrao de polichinela.
En la tetania paratiroidea, tiene tendencia a las notas graves, con escape de agudos, y se
pasa de un registro a otro.

La voz masculina de algunas mujeres viriloides (arrenoblastoma del ovario, tumores

suprarrenales, posmenopausia) se explica por el gran desarrollo del aparato laringeo.
La voz eunucoide es aguda, estridente, entrecortada con sbitos fallos y bruscas notas
graves extinguindose de improviso. Esta fonacin produce un rpido cansancio.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo.
Es importante conocer el gnero de nuestro(a) paciente ya que hay patologas endocrinas
propias de hombres o mujeres o que se presentan con mayor frecuencia en algn gnero.
Por ejemplo:

La enfermedad de Addison es de 2 a 3 veces ms frecuente en el sexo femenino,

El sx de Cushing es 5 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.

La tiroiditis de Hashimoto es ms frecuente en mujeres que en hombres.

En las mujeres son frecuentes las siguientes patologas.

Sndrome del Ovario Poliqustico.
Fallo ovrico prematuro.
Amenorreas hipotalmicas funcionales (relacionadas con el peso, el estrs, etc).
Hiperprolactinemia funcional o tumoral.
Hiperplasia suprarrenal no clsica, etc.
Disgenesias gonadales.

Edad.
La edad de nuestro(a) paciente es importante debido a la aparicin de ciertas patologas
endcrinas segn la edad del paciente. Por ejemplo:

La enfermedad de Addison tiene una edad media de comienzo entre los 30 y 80

aos.

El sx de Cushing tiene una incidencia mxima entre los 20 y 40 aos.

La tiroiditis de Hashimoto tiene una mayor prevalencia entre los 45 y 65 aos de

edad.

Ocupacin habitual.
Conocerla nos ayudara a orientarnos sobre ciertos trastornos endocrinos que pueden
aparecer segn la ocupacin de los pacientes. Los principales alteradores endocrinos
relacionados con el trabajo son los plaguicidas, las dioxinas, los PCB, el HCB, los ftalatos,
los alquilfenoles y el bisfenol A, entonces podemos deducir que las personas que estn
expuestas a estas sustancias qumicas pueden presentar alguna patologa endocrina.

La piel es una de las vas de penetracin ms importantes para numerosos

alteradores endocrinos, entre estos podemos encontrar a plaguicidas que son
sustancias de naturaleza qumica, de origen natural u obtenidas por sntesis que
tienen una accin biocida contra diferentes elementos.

DIOXINAS: A diferencia de los PCBs, las dioxinas no son productos fabricados a

propsito por el hombre con fines prcticos.Estas sustancias se generan
involuntariamente, como subproductos no deseados durante la fabricacin de her
bicidas, conservantes de madera, antispticos, pesticidas,productos de papel, etc.
o durante reacciones qumicasfuera de control. Tambin se producen cuando se
queman determinadas sustancias tales como PCBs, naftade plomo, plsticos,
papel y madera.

PBC:La exposicin en el lugar de trabajo puede ocurrir durante la reparacin y el

mantenimiento de equipos que contienen PCBs (principalmente los
transformadores), accidentes,derrames, transporte de material o del equipo, o
incendios.

FTALATOS: Algunas aplicaciones tpicas son: el envasado de alimentos,

dispositivos mdicos, juguetes y artculosde puericultura. Otros usos de los
steres de ftalatos son: cables, film, y laminados, tubos y perfiles, productos

revestidos, revestimiento de nitrocelulosa, tintas, barnices, aditivos para caucho,

ltex, cementos y selladores, aditivos de aceites lubricantes, cosmtica, etc.

ALQUIFENOLES:Estas sustancias se utilizan como detergentes industriales y en

algunas pinturas y varios plsticos. Estn presentes en el poliestireno modificado y
en el cloruro de polivinilo (PVC). Tambin se encuentran en textiles y cuero.

BISFENOL A: El bisfenol A es un compuesto qumico que lleva aos

emplendose de forma regular en la fabricacin de numerosos productos plsticos
gracias a su capacidad como estabilizante.

Lugar de residencia.
Algunos trastornos endocrinolgicos suelen aparecer con mayor frecuencia segn la
ubicacin geogrfica de los pacientes; por lo tanto conocerla nos orientara sobre el
problema que puede presentar nuestro paciente.
El aire que respiramos, el agua que bebemos, el entorno de trabajo o el interior de los
edificios tienen una gran implicacin en nuestro bienestar y nuestra salud. Por ese motivo,
segn la ubicacin geogrfica donde nos encontremos los trastornos sern diferentes.
Por ejemplo el bocio endmico que es tpico de zonas montaosas (o tb de grandes
lagos que surgieron a partir de movimientos de glaciares que arrastraron con su
movimiento todo el yodo del territorio).

Raza o grupo tnico.

Algunos trastornos endocrinolgicos suelen aparecer con mayor frecuencia segn raza o
grupo tnico al que pertenecen los pacientes conocerla nos orientara sobre el problema
que puede presentar nuestro paciente.

Antecedentes heredo familiares.

Existen algunas observaciones mdicas acerca de la transmisin hereditaria de las
enfermedades endcrinas, las cuales pueden ser de tipo directo o cruzado.
Existen Sndromes de Neoplasias Endocrinas Mltiples que generalmente son
considerados manifestaciones de una predisposicin a un tumor de tipo endocrino.
Ser necesario preguntarle al paciente si es hijo de un matrimonio dado en la misma
familia y el nmero que ocupa entre los hijos que llegasen a tener sus padres adems de
preguntar que miembros de la familia han desarrollado alguna alteracin endcrina.

Antecedentes personales no patolgicos.

Factores txicos, infecciosos, emotivos, sociales ambientales.
Principalmente es la predileccin de ciertas infecciones en algunas glndulas, por ejemplo
como la tiroides que daar, enfermedades como la sfilis ataca por una parte la hipfisis,
gnadas y pncreas pero es rara la vez que lo hace en las glndulas suprarrenales o
tiroides. Existen a su vez infecciones en las glndulas como la tiroiditis que como ya fue
mencionado es una infeccin en un tiroides de tamao normal o el bocio por una de tipo
estreptoccica, estafiloccica o mictica.
Es importante tambin tener el conocimiento de los factores sociales y ambientales, como
por ejemplo en el bocio endmico que desapareci al haber aislamiento y al haber un
mejoramiento del estilo de vida. Existen sndromes como el de talla baja que se ve
relaciona en individuos de clases sociales diferentes en las cuales se encuentra
relacionado con la alimentacin y el estilo de vida que llevan adems de algunos rasgos
de tipo racial. Adems de que varias enfermedades se ven ms reflejadas en mujeres que
en los hombres que se adquieren durante el embarazo o la gestacin como el
hipertiroidismo en mujeres que generalmente suele desarrollarse durante la lactancia, o
algunas hemorragias que son acompaantes de partos las cuales pueden dar una
isquemia a nivel de hipfisis y enfermedades como la obesidad que en esta dcada ha
sido uno de los mayores problemas a nivel mundial.
Hbitos de vida y alimentacin.
El sistema endocrino al formar glndulas y unos cuantos rganos que producen
hormonas, para lo cual necesita tener una buena alimentacin y estilo de vida de tipo
saludable. Lo cual se recomienda llevar a cabo: una dieta saludable: son necesarios unos
nutrientes especficos para que las hormonas estn equilibradas y las glndulas
funcionen de forma ptima. Hay que incluir frutas, vegetales, protenas bajas en grasa,
aceites de pescado con alto contenido en omega-3, frutos secos y cereales integrales;
beber mucha agua: el agua es un nutriente esencial. Adems de un ejercicio regular: el
ejercicio diario hace que el cuerpo vaya como la seda. Deberemos aprender a controlar el
estrs: es importante descansar bien, relajarse y liberar tensiones y emociones negativas.
Se prefiere eliminar malos hbitos como fumar, tomar alimentos procesados y de alto
ndice glucmico, bebidas con gas o alcohol y caf en exceso.

PADECIMIENTO ACTUAL

Comienzo y evolucin de la enfermedad semiologa de

los principales sntomas o signos endocrinos

Haremos las preguntas con orden empezando por el tiempo de aparicin y origen de las
molestias actuales, su naturaleza estacionaria o progresiva y en que consisten. Muchas
veces, el paciente refiere la causa de su dolencia actual en un trauma psquico, una
infeccin aguda o crnica, o trastornos intestinales con diarrea sostenida, motivo de hipo
nutricin o la toma de una determinada medicacin, mixedema consecutivo a
intervenciones quirrgicas, empleo de yodo radiactivo en la teraputica del
hipertiroidismo, en ciertos frmacos.
El abuso de frmacos andrgenos puede motivar hipervirilismo y la toma abusiva de
acido acetilsaliclico (AAS) o de dosis normales de acido paraaminosalicilico (PAS).
Tiosemicarbazona (TB-1) o hidracidas del acido isonicotinico, etc., pueden ser la causa de
una adiposidad de tipo pletrico, con estras rojas. Ciertas intoxicaciones pueden provocar
perdidas de peso en un breve plazo.

PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS

Relacionados al crecimiento de una glndula

(tumores)

- Crecimiento hipofisario
* cefaleas
* alteraciones del campo visual (Hemianopsia heteronimia bitemporal)
-Crecimiento de tiroides
* bocio
- Crecimiento de testculo
* seminoma

Relacionados con alteraciones de la funcin

hormonal

-Morfo gentica
*Gigantismo
*Enanismo
*Cretinismo
*Sndrome de Turner

-Metablica
*Obesidad
*Sndrome de Cushing
*Arterosclerosis

-Regulacin Hormonal
*Funcin ovrica
*Funcin Tiroidea
*Enfermedad de Addison

INSPECCIN GENERAL

Facias
Hipertiroidea: exoftalma, normalmente bilateral, agrandamiento de mendidure palpebral
expresin de sorpresa o susto (facie trgica), mirada fija en un objeto.
*signo de babrymple: hendidura mas grande.
* Signo de graefe; falta de movimiento correlativo del prpado superior, esped de
esclertica.
* Signo Moebius: Al fijar su vista a objeto prximo uno de sus ojos se hace hacia afuera.
*Signo de Jelliock: Temblores de los prpados cerrados.
* Signo de Gatalo: Duermen con ojos entreaabiertos.
Hipotiroidea: Piel amarilla, apergaminada( alteracin en betacarotenos) seca, gruesa, en
mejillas venosidades azuladas (avanzada) cara ancha, parpados abultados, mejillas fosas
hendidura palpebral estrecha, ojos pequeos y hundidos (ojo porcino) y mirada apagada,
nariz ancha y labios gruesos. Cabellos gruesos y bradilalia. Tambien se presenta el
Sindrome Compartimental por alteracin en glucosaminoglucanos.
Acromegalia.- Arcos superciliares acentuados, mandbula robusta, cejas pobladas e
hirsutas, crecimiento excesivo de labios, separacin de dientes, lengua agrandada, que
no cabe en la boca. Hipertensin, prognatismo. Dedos en forma de salchicha.
Viriloide.- Por anablicos se observa crecimiento excesivo de vello.
Addisionana.- Pigmentacin oscura de la piel, blancura de dientes y esclertica, ojos
hundidos, expresin triste, cabellos finos y secos y de color negro, vello escaso.

Sndrome de Cushing.Cara ancha (estras rojas) abotargado con papada

submentoniana (cara de luna llena), presentan un llamativo color rojo (ciantico), voz
chillona, gordito en piernas con delgadez.
Sndrome de Sheehan.- Facia inexpresiva, aptica, desinteresada, discreto edema en
prpados y en raz nasal, caquexia..
Sndrome de Frhlin.- Redonda, aniada, palidez de cera, mejillas relucientes,
hipopigmentacin preorbitaria en fosas nasales y peribucales.
Enanismo hipofisario.- Cara pequea, mandbula inferior retrada (perfil de pjaro)
dientes mal implantados.
Hipertrofia tmica.- Cara moldeada, cabellos abundantes, sedosos, rizados, mejillas
tersas, sonrojadas y cambian fcilmente de color y pestaas largas (facies anglica).
Gerodrmica.- Aspecto senil, calvicie ms o menos completa, crneo grande, piel seca y
parduzca, frente arrugada, venas prominentes, cierre retardado de suturas y fontanelas.
Sndrome de Werner.- Cejas ralas, nariz aguilea, arrugas en comisuras de la boca fina,
calvicie y encanecimiento prematuro.
Tetnica.- Los espasmos hacen que las comisuras de la boca se hagan hacia abajo o
profundas, la mirada fija y angustiada , cejas fruncidas y arrugas en la frente.
Diabtico.Mmica laxa, placas rojas en frente, mejillas y pmulos, ndulos
xantematosos en prpados, mejillas y frente y rubeosis.

Facie insulnica.- plidez y edema que borra arrugas del rostro.

Creatinina.- Conjunto de huesos faciales pequeos raz nasal hundida pmulos

sobresalen notablemente y tambin en mandbula, partes blandas acolchonadas, frente
plana y arrugada, arranque de cabello muy abajo, ojos separados, engrosamiento de
prpados, nariz aplastada y dorso ancho.

INVESTIGACIN DE LA TALLA Y EL PESO

Investigacin de la talla

Gigantismo primordial o idioptico. A menudo familiar. Muestran entre sus partes

corporales la debida proporcin. Caractersticas sexuales normales o con ligero dficit a
STH (hormona del crecimiento) y las gonadotropinas son normales.
Gigantismo hipofisario. Se atribuye a la hiperfuncin de la adenohipfisis acontecida en
la edad juvenil, antes de osificarse los cartlagos de conjuncin de las de las difisis con
las epfisis, o sea antes de los 20 aos. El excesivo crecimiento se observa en las
extremidades, pero no en el tronco. Existe retardo en el desarrollo de los rganos
genitales. Tal hipogonadismo contribuye al gigantismo, puesto que al no cerrarse por
falta de andrgenos- las epfisis, el tiempo puede prolongarse durante mayor tiempo. El
esqueleto muestra, a veces, actitudes viciosas: cifosis, pie plano, cbito valgo. L a STH
est aumentada y las gonadotropinas disminuidas. El sndrome de Berardinelli es un
gigantismo acromegaloide infantil (de base hereditaria), acompaado de hepatomegalia,
flebomegalias y trastornos metablicos: hiperproteinemia, hiperlipemia y aumento de 17cetosteroides. Se debe a un exceso de somatotropina.
Gigantismo eunucoide. En el hipogonadismo prepuberal o precoz. Las proporciones
corporales son anmalas, predominando las extremidades sobre el tronco y la braza
sobre la talla. El crneo es de tamao reducido, facies ensanchada en el plano orbitario y
caderas voluminosas. Caracteres sexuales esbozados. STH plasmtica normal y
gonadotropinas aumentadas o normales. En la castracin femenina en poca prepuberal
las muchachas experimentan un pronunciado crecimiento estatural, adquiriendo
proporciones
eunucoides, con predominio de la braza sobre la talla. STH y
gonadotropinas elevadas.

Enanismo. El racial (pigmeos) y esencial son los ms frecuentes. En la anamnesis hay

herencia homloga. Son individuos proporcionalmente reducidos, sin anomalas
endocrinas ni metablicas, con buen desarrollo o muy escaso retraso seo y sexual.
Enanismo de ndole endocrina. Hipofisario (tipo Lorain) infantilismo armnico, grcil,
liliputiense, Esqueleto proporcionado. Caractersticas sexuales infantiles. Pilosidad
escasa. Dficit funcional de STH. 17-cetosteroides bajos.
Hipotiroideo (mixedema, cretinismo). Cabeza y tronco grande y miembros pequeos con
huesos cortos. Macroglosia. Denticin atrasada. Sequedad cutnea. Abdomen distendido
con frecuente hernia umbilical. Criptorquidia. Retraso sexual. Falta de libido. Metabolismo
basal y yodo proteicos bajos y colesterol alto.
Hipogonadal. Cuello cort. Senos infantiles. Frecuentes animalias congnitas
(polidactilia, cbito, pterigium colli, nevus, etc). Caracteres sexuales infantiles con
pilosidad normal. Gonadotropinas normales o elevadas. 17-cetosteroides bajos.
Suprarrenal. Sndromes de Cushing y adrenogenital. Maran incluye ciertos muchachos
con desarrollo genital vigoroso, cabeza grande, facciones robustas y piernas cortas,
arqueadas y muy velludas que, en conjunto, tienen cierto parecido funico.

Investigacin del peso

Obesidad. La mejor manera de diagnosticarla es visualmente. Es til objetivar nuestras

impresin con un calibrador de pliegues cutneos o acudiendo a la bscula y toma de la
talla. Si se repiten los exmenes (en igualdad de condiciones) se obtiene una grfica til
para comprobar la eficacia de un tratamiento y perfilar un diagnstico.
Hay que recordar que el peso est constituido por diferentes componentes corporales
entre los cuales el tejido adiposo es el ms ligero; precisa descartar todas las causascirculatorias, renales, discrsicas, etc.-que pueden originar una retencin acuosa en los
tejidos. El desarrollo excesivo de la musculatura corporal puede dar la falsa impresin de
obesidad.
Atendiendo a su cuanta, se ha dividido la obesidad en discreta (o moderada), mediana y
monstruosa. Williams dice sobre el particular: el desagradable estado de la obesidad se
ha clasificado en tres fases conocidas como la envidiable, la cmica y la lastimosa. Esta
divisin se funda en una falsa estimacin de los valores, pues no hay caso de obesidad
envidiable, casi todos son cmicos en cierto sentido y, sin excepcin, todos son
lastimosos.

La distribucin de la grasa es, sin duda, uno de los caracteres sexuales que ms
diferencian al varn de la hembra, dando a ambos la silueta caracterstica. En el varn
adopta la disposicin superior (o cefalotorcica), acumulndose en el dorso del cuello,
hombros, espalda, cara, mitad superior del tronco, regin epigstrica y, al envejecer, en
todo el vientre, cuyo grosor contrasta con la delgadez de las piernas (tipo Falstaff).
Asimismo se encuentra poca grasa a nivel de los prpados, pene, parte inferior del cuello
y dorso de las manos y de los pies.
La grasa femenina se acumula preferentemente en la mitad inferior del cuerpo: vientre,
regin hipogstrica, caderas, muslos, regin retromamaria y al envejecer, en la barbilla,
en la nuca, en el epigastrio y en las nalgas. En las mujeres negras, sobre todo hotentotes
y bosquimanas, en el depsito de grasa es, a menudo, enorme en las nalgas
(esteatopigia).
En los nios se sita en pubis, caderas, brazos, cara (mofletes), dorso de manos y pies.
La distribucin masculina del panculo adiposo corresponde a un tipo de mayor
diferenciacin. En los casos en que la increcin testicular disminuye (varones castrados,
eunucoides), la grasa adopta la disposicin inferior, que sabemos caracterstica de la
mujer normal.
Para etiquetar a los sujetos obesos valorares su aspecto externo y datos aportados por el
interrogatorio y exmenes de laboratorio. Se insistir sobre la poca y circunstancias de
su aparicin, rapidez en su desarrollo y hbitos nutricionales, la obesidad infantil es ms
frecuente en nios de padres obesos ya sea por influencia gentica directa o al rgimen
familiar. Es corriente el aumento de peso en la pubertad, casarse, gravidez (obesidad
maternal [sheldon]), climaterio, castracin, paso de una profesin activa a otra sedentaria,
etc. En lo que atae a los hbitos nutricionales debemos valorar con suma cautela lo que
nos diga el enfermo pues ste, aun obrando de buena fe, puede engaarnos. No olvidar
que la grasa proviene slo de los alimentos y que la obesidad resulta nicamente de
comer ms de lo necesario.
Obesidad exgena (por cebamiento; sedentarismo). Es de frecuente observacin. El
saldo positivo en el balance energtico obedece a una serie de factores ente los que los
genticos juegan un papel importante; el nmero de clulas adiposas, por ejemplo,
parece determinado por factores hereditarios as como su apetencia especial para fijar en
forma de grasa (lipofilia hstica) los alimentos ingeridos.
Ms importante an es saber que el gasto energtico consecutivo a una actividad fsica
determinada vara segn la corpulencia de las personas. En los ejercicios que no obligan
a mover ningn objeto pesado que no sea el propio cuerpo, el gasto energtico es
proporcional a su peso. Si el sobrante de peso llega a entorpecer los movimientos, la
energa gastada en el ejercicio aumenta ms aprisa todava. Quiere decir eso que con
una misma cantidad de ejercicio, una persona obesa quema ms grasa que una de peso
normal. El ejercicio no compensa, ni con mucho, la prdida de caloras. As se explica que

la gran frecuencia actual de la obesidad resulta menos excesos de alimentacin que de

falta de ejercicio.
Obesidad endgena. Se atribuye a trastornos endocrinos. Predominan los tipos androide
y ginandroide. El primero se liga a hiperfuncin cortico suprarrenal. La grasa se acumula
en cuello, nuca, espalda, (tipo bfalo). Tinte subido de la faz y buena musculatura.
Joviales y con gran capacidad laboral y sexual. Las mujeres son hirsutas, viriloides;
confiere a los nios un aspecto peculiar (nios Hrcules). Propenden a la diabetes, gota,
osteoporosis, hipertensin arterial sistmica y cardiopatas. En el tipo opuesto-obesidad
ginandroide- frecuente en eunucos, mujeres castradas, sndrome de Stein-Leventhal, etc.,
la sobrecarga auditiva predomina en la cintura plvica y respeta casi siempre la cara,
nuca, espaldas y extremidades, escasa musculatura y poca actividad fsica. La obesidad
tirgena no debe confundirse con el mixedema, que a veces puede tener un parecido con
ella. El sujeto est gordito atocinado, con formacin de depsitos en la regin
supraclavicular y en el dorso de las manos y de los pies, que constituyen pliegues que
tienen una consistencia de caucho. Son muy caractersticos los brazaletes y las
tobilleras de grasa.
Obesidad hipotalmica. (Cerebral; neurolgica). Es frecuentemente en los enfermos de
los ncleos hipotalmicos. El sndrome de la obesidad prepuberal y de la pubertad (en
general benigna y transitoria) son ejemplos conspicuos. En sta coexistencia y ayudan a
definirla:
1) sndrome endocrino. A cargo de una sola glndula incretora-tiroides, gnadas, etc.-o de
varias a la vez; este ltimo dato constituye un hecho muy estimable a favor de que su
causalidad sea hipotalmica. Ejemplos: el cuadro de Maran denominada sndrome
adiposo hipogonadal prepuberal transitoria; la patogenia seria retraso en la produccin
de las hormonas gonadotropas con incremento en la TSH que otorgara la macrosoma
(aumento de peso y talla) y asociada a ello la obesidad; sndrome de pende: obesidad
tambin puberal, pero en la que hay tambin macrosoma, pero no existe infantilismo ni
hipogenitalismo, sino al contrario, pubertad precoz y aspecto en las nias, de mujeres ya
con evidente madurez sexual. En la distrofia adiposogenital o sndrome de Frhlich (a
veces de etiologa tumoral hipotalmica) se combina la obesidad con hipogonadismo
hipogonadotrfico. Otra forma es el sndrome adiposo hipogonadal hipercortical descrito
por Romero en el que hay obesidad, hipognadismo e hipercorticismo, todo a tono trivial y
leve, pero con las tpicas estras rojo-vinosas y muy ligera tendencia, dentro de esta edad,
a la presin sangunea alta e incluso hay hiperglucemia. El mismo sndrome de
Lawrence Moon Bield es otra obesidad muy evidente de tipo pletrico con escasa talla
(aqu no hay hiperproduccin de STH), retraso mental y malformaciones congnitas. El
origen es, asimismo, de tipo hipotalmico.
2) sintomatologa neurovegetativa. En ocasiones son fruto del incremento de la hormona
cuya glndula se encuentra afectada y que muestra una accin simpaticomimtica, o en
otras ocasiones vagomimtica; pero al lado de ellos es indudable que los enfermos que
estamos estudiando muestran fenmenos tan evidentes como sudores, acrocianosis,

palpitaciones, manifestaciones vegetativas de tipo digestivo, etc. La alteracin de los

centros de termorregulacin dienceflicos motiva el sndrome de ABC o de adiposidad,
basedowismo y distermia que describi Maraon.
3) sntomas neurolgicos y psquicos. Presentes en un 20-30 % de los casos. Cefalalgia,
generalmente de tipo leve y gravativo, con mayor frecuencia que en forma accesional;
trastornos del sueo-con ms tendencia a la somnolencia que al insomnio-,del apetito:
bulimia, anorexia pertinaz y de la sed: polidipsia. El Sndrome de Pickwik (obesidad
pletrica con poliglobulia, insuficiencia de ventilacin primaria central y somnolencia) es
de clara estirpe hipotalmica.
Adiposidades parciales. Enfermedad de Madelung Lipomatosis simtrica que afecta al
cuello, los hombros y la parte superior del dorso. Cuando queda limitada a la regin
cervical se habla del cuello de Madelung. En ocasiones la cabeza parece como enclavada
en la masa deforme del lipoma.
Lipomatosis mltiple. Es frecuente en mujeres obesas y aun flacas, casi siempre
menopusicas. Preserva la cara, manos y pies y se localiza, a veces de manera
asimtrica, en la cara interna de los muslos y hombros. Los ndulos grasientos parecen, a
la palpacin, ovillos de gusano. Si son dolorosos y se acompaan de astenia y
trastornos psquicos hablamos de enfermedad de Dercum o (adiposos dolorosa)
Lipodistrofia cefalotorcica o (sndrome de Barraquer-Simons). Es un adelgazamiento
extraordinario de la mitad superior del cuerpo especialmente del semblante, que
comienza en la infancia y puede acabar por dar al rostro el aspecto de una calavera. En
cambio, la mitad inferior del cuerpo conserva el panculo adiposo normal o hasta ofrece
aumento de l, formando un contraste grotesco de polisarcia de la mitad inferior del
cuerpo con la cara flaca como la de un espectro. El sndrome de Barraquer-Simons no es,
pues, probablemente, ms que la exageracin extremada de una distribucin del panculo
adiposo que puede considerarse como habitual en algunos tipos de mujer (Maraon).
Delgadez. Su estudio tiene, desde el punto de vista diagnstico endocrino, menos
importancia que la obesidad. Mientras que en sta los Acmulos grasosos adoptan una
disposicin peculiar segn la causa que la motiva la emaciacin suele ser uniforme y
global; se excepta la lipodistrofia cefalotorcica (recin descrita) en que afecta la mitad
superior del cuerpo. Las caquexias corresponden a los adelgazamientos ms extremados.
Suele haber apata mental, anemia hipocroma y edemas maleolares disproteinmicos.
Delgadez constitucional. A veces con carcter familiar. El vulgo los etiqueta de enjutos o
magros. Muchos individuos, si no adquieren el complejo de su macilencia, se sienten
perfectamente bien. Los atnoicos prsentan hipoptensin arterial sistmica, manos y pies
frios, propensin a los desmayos y digestiones laboriosas con flatulencia. De los erticoscorazn irritable, reacciones rpidas, estado febricular, etc.
Delgadez hipotalmica. Se distingue la forma esencial-por probable menoscabo del
ncleo trfico situado en el rea lateral del hipotlamo- y por hipopituitarismo anterior

(enfermedad de Simmonds-Sheehan). Mientras la primera incide en jovencitas que viven

supeditadas o factores psquicos y emotivos patolgicos (anorexia nerviosa mental) la
ltima es propia de multparas y ofrece graves alteraciones trficas (cada del vello
genital, falta de sudor axilar y reglas) y psquicas con intensa adinamia. Las dosificaciones
hormonales ceto e hidroxicorticoides suelen ser bajas ambas.
Delgadez endocrina. Hipertiroidismo (las causas externas, sobre todo emotivas, se
acusan en la curva ponderal), diabetes (en especial las formas flaca y lipoatrfica, fallo
suprarrenal, hipogonadismo ya sea asociado a infantilismo que data de la infancia o
adquirido tras la madurez sexual, sin estigmas del desarrollo.

Exploracin del sistema endocrino

Curva de temperatura y otros signos vitales

La determinacin de la temperatura corporal, es un mtodo natural, simple y econmico

para determinar en forma aproximada la presencia de ciclos ovulatorios. El sistema,
conocido como Curva de Temperatura Basal, consiste en el medicin de la temperatura
(bucal o axilar) todas las maanas, antes de efectuar cualquier actividad, y anotar o
graficar los resultados durante todo el ciclo menstrual. Lo normal es observar que la
temperatura desde los das de la menstruacin se mantiene en un determinado nivel
por ejemplo 36,5 grados en promedio, y desciende ligeramente 0,5 grados
aproximadamente el da de la ovulacin, ascendiendo posteriormente a valores
superiores al nivel previo por ejemplo 37 grados en los cuales se mantiene hasta el
prximo episodio de sangrado menstrual; la grfica as obtenida se conoce como
bifsica. En casos en los cuales no se presenta la ovulacin, se debe observar una
grfica sin el descenso caracterstico y el ascenso posterior, este resultado es conocido
como una curva monofsica.
Cardiopata hipertiroidea. Objetivamente el sntoma dominante es la taticardia que casi
siempre las 100 sstoles/min; stas pueden ser de origen sinusal o por taquiarritmia por

fibrilacin auricular. El ECG aclara este punto. Son frecuentes altos voltajes de P, gran
alteracin de T y depresin de ST. Tambin se pueden registrar extrasstoles de diversos
orgenes. El pulso es saltn, habiendo una gran presin diferencial por aumento de la
sistlica y descenso de la diastlica.
Cardiopatas hipofisarias. En el panhipopituitarismo (Simmonds-Sheehan) el pulso es
lento y poco lleno, los tonos cardiacos apagados y el corazn se advierte pequeo a los
rayos X.
Cardiopata hipotiroidea: salvo la disnea y algunas veces dolores anginosos puede ser
ignorada por el paciente. El pulso es normal o lento, con presin diferencial pequea por
disminucin de la sistlica.
Cardiopata addisoniana. Corazn pequeo con anomalas electrocardiogrficas:
disminucin del voltaje, es habitual encontrar las sistlicas de 80 mm Hg e incluso
inferiores.
En el feocromocitoma (hiperfuncin medulosuprarrenal) existe hipertensin arterial. Se
sealan dos formas: la persistente (suele superar los 170-110 mm Hg) y la paroxstica
provocada por descargas sbitas de catecolaminas. El ascenso tensional se acompaa
de cefalalgia, opresin precordial, sudoracin, ansiedad, temblor, dolores abdominales y
palidez. Suelen durar 10-15 min y repetir con frecuencia de intensidad variable.

EXPLORACIN REGIONAL

Cabeza

El estudio de las proporciones reciprocas entre las diversas partes que integran la cabeza
y las de esta con el resto del organismo tienen gran valor en la semiologa clnica.
-Pelo: Cantidad, grosor, sequedad, grasa, alopecia. Cambios de distribucin. Vellosidad
anormal. La absoluta constancia de la herencia en la forma de pelo (importante carcter
antropolgico) lo muestra el que todava no ha nacido un negro con cabellos estirados o
un chino con el pelo creso. Se encuentra pelos en toda la extensin del tegumento
externo, a excepcin de las palmas, de las manos, plantas de los pies, cara palmar de los
dedos de las manos y cara plantar de los dedos de los pies, las costales interdigitales y
cara dorsal de las terceras falanges de las manos y de los pies, los labios de las mujeres
y del hombre, etc.

Los cabellos so los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que lleva el
nombre de cuero cabelludo. Se disponen alrededor de un remolino o vrtex, casi a la
mitad de la lnea que une el bregma a la nuca.
1. Zona de implantacin: en el varn presenta, en su parte anterior, una prolongacin
central y dos laterales que se dirigen hacia el ngulo externo de la rbita, sienes y
regin cigomtica, continundose en el pelo de la barba. Aparecen las entradas
andrides temporooarietales. En la nuca termina de manera imprecisa. En la mujer
e hipogonadismo masculino, la lnea de la frente es recta y falta la depilacin
temporaparietal. El pelo abundante, termina en la regin cigomtica y en la nuca
dibuja una prolongacin central, corta y dos laterales con largos cabellos rizados.
Los procesos virilizantes en la mujer determinan las entradas androides
temporoparietales, una calvicie que slo respeta las regiones temporooccipitales o
ambas. en los nios, la lnea de implantacin anterior es cncava hacia la frente y
termina con brusquedad en la regin cigomtica y nuca.
2. Abundancia: influyen factores hereditarios y raciales. El sistema piloso (cabellos y
pelos) est tanto ms desarrollados cuanto ms clara es la coloracin de la piel.
Una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales, acromegalia, etc. La
prdida de cabello se llama alopecia o calvicie, puede ser temporal o permanente,
difusa o en placas (alopecia areata o de Celso), aislada o acompaada de la cada
del pelo del resto del organismo (alopecia universal o atriquia). La calvicie a veces
de carcter familiar, puede observarse antes de la senilidad, en el hipergonadismo,
fallo hipofisario, intoxicacin por talio y shock nervioso. La calvicie temporal (difusa
o en placas) se ha descrito por el uso de frmacos, heparina, cumarinicos,
dadoras habituales de sangre, intoxicaciones po cloropreno, clquico, berilio,
picaduras de garrapata.
3. Forma: gurda relacin con factores raciales y hereditarios. Se sealan tres tipos
principales:

Lisotrico o cabello liso: se subdivide en tieso, rgido, grueso, delgado y fino.

Quimatotrico o cabello ondulado: se observa transitoriamente en los bucles

de los nios europeos.

Ulotrico o cabello crespo: es el que caracteriza entre otros, a los sujetos de

raza negra.

El cabello aparece fino y sedoso en el hipertiroidismo y eunucoidismo; es rgido y basto en

la acromegalia y lacio, ralo, seco y opaco en el hipotiroidismo y mixedema.
4. Color: se distinguen los colores castao claro, castao oscuro, gris, negro, rubio y
rojo. guarda relacin con el de la piel, iris y vello. El cabello rubio de los nios se
oscurece algo al crecer por la presencia de melanocitos.

En el albinismo los cabellos blancos, amarillentos o rubio plido salen ser finos,
brillantes y algo encrespados u ondulados. El albinismo parcial puede observarse
en el cuero cabelludo en forma de mechn blanco o de alopecia. Suele
acompaarse de un color normal de la piel, de una o ms marchas descoloridas
sin hiperpigmentacion perifrica, fijas e indelebles. En el hombre blanco, las
manchas, si son varias, se denominan pintos; en la raza negra destacan muy
bien y se les da el nombre de negros pos.
El eritrismo o rutilismo se observa en sujetos de piel fina y blanca con abundantes
pecas e iris azul. El color del cabello puede ser distinto del de cejas, barba, axilas
y pubis.
En el eritrismo parcial el cabello es negro y el resto de la pilosidad rubio o roja. El
cambio de color del cabello de negro a castao claro o rubio se observa en
algunos proceso orgnico (sndrome de Sheehan, Kwashiokor) y por la toma de
ciertos frmacos (antipalcidos de sntesis) o manipulacin de txicos
(trinitrotoluol, cianuros).

Cara: de luna, enrojecida, tacto velloso.

-Ojos: edema, exoftalmos, afectacin de la visin. Se inspecciona orbita y parpados.
Orbita: Se inspecciona prominencia e inflamacin. Los datos inesperados es encontrar
edemas, tejidos hundidos por debajo de la cavidad orbitaria (xantelasma).
Parpados: se inspecciona posicin, capacidad para abrir y cerrarlos, pestaas y
parpadeo.
-Dientes: Normalmente, una exploracin mdica rutinaria no suele incluir un examen
detallado de los dientes y el periodoncia. A pesar de ello, todo el personal sanitario debe
conocer algunos aspectos de la misma (v. tambin la tabla 256-5).

En los sistemas de numeracin para los dientes permanentes se suelen utilizar los
nmeros del 1 al 32; se empieza por el tercer molar superior derecho, se contina
sucesivamente hasta el tercer molar superior izquierdo, se desciende al tercer molar
inferior izquierdo y se contina hasta el tercer molar inferior derecho.
-

clculo (placa calcificada, sarro), cuando aparece, se deposita predominantemente

en las superficies bucales de los molares superiores, cerca de los orificios de los
conductos parotdeos, y en las superficies linguales de los dientes anteriores
inferiores, cerca de los orificios de los conductos submandibular y sublingual.

bruxismo (rechinar de dientes) puede abrasar y con el tiempo desgastar las

coronas dentales; tambin puede aflojar los dientes. La mayor parte del bruxismo
se produce durante el sueo, de manera que el paciente no se da cuenta de ello,
pero sus familiares s pueden percatarse.

atricin (desgaste de las superficies de mordida) se puede deber a una dieta

abrasiva o al desgaste propio de la edad, pero normalmente es signo de bruxismo.
La atricin limita la eficacia de la masticacin, y el desgaste del esmalte deja al
descubierto la dentina subyacente (que es muy sensible al tacto y a los cambios
de temperatura), provocando dolor en los dientes sin caries.

defectos en la forma de los dientes pueden indicar una alteracin del desarrollo o
del sistema endocrino. En la sfilis congnita, los incisivos se estrechan en su
tercio inicisal, presentando un aspecto de clavija o de destornillador, con una
muesca en el centro del borde inicisal (incisivos de Hutchinson); el primer molar es
muy pequeo, lobulado, con una superficie oclusal reducida y rugosa y con un
esmalte frecuentemente hipoplsico (molar en forma de mora). En la displasia
ectodrmica congnita, los dientes estn ausentes o presentan una forma cnica,
de manera que los pacientes afectados necesitan usar dentaduras parciales desde
la infancia. La dentinognesis imperfecta es un trastorno autosmico dominante
que da lugar a la formacin de una dentina anormal de color pardo azulado, mate
y opalescente, que no soporta adecuadamente el esmalte que la recubre. Los
dientes no pueden soportar las tensiones oclusales y se desgastan con rapidez. La
estrechez congnita de los incisivos laterales no guarda relacin con ninguna
enfermedad sistmica. Los enanos hipofisarios y las personas con
hipoparatiroidismo congnito presentan unas races dentales muy pequeas; las
personas con gigantismo presentan unas races muy grandes. La acromegalia
produce una hipercementosis de las races y un crecimiento excesivo de los
maxilares, de manera que los dientes quedan muy separados entre s.

defectos del esmalte dental pueden deberse a las anomalas en el metabolismo

del calcio que produce el raquitismo; esta enfermedad provoca una hipoplasia del

esmalte, que presenta una banda rugosa irregular en las zonas de calcificacin
anormal. Cualquier proceso febril prolongado durante la odontognesis puede dar
lugar a la aparicin permanente de una zona estrecha de esmalte mate y picado,
visible tras la erupcin de los dientes.

-Aliento: es un sntoma frecuente y molesto que puede representar un gran inconveniente

social. Las causas son mltiples. Como orientacin son vlidas las normas de Lermoyez:
si el aire espirado por la nariz huele mal y por la boca no, cabe pensar en que la causa se
encuentra por encima del velo del paladar (rinitis atrfica, sinusitis), si el aire expirado por
la boca y por la nariz menos, la causa radica en la cavidad bucal. Si ambos aires son
ftidos por igual cabe sugerir que la causa radica en la faringe (amigdalitis sptica,
absceso o gangrena pulmonar, enfermedades generales, intoxicaciones). Refiriendo a la
halitosis por causa digestiva se cita:
a) bucales: caries infectadas, piorrea alveolar, gingivoestomatitis, xerostoma. La
halitosis matinal se debe a la fermentacin de partculas alimentarias retenidas
durante la noche en personas que cuidan poco su boca.
b) esofgicas: cncer y diverculos de Zenker, megaesofago, esofagitis aguda y
alguna crnica.
c) Gstricas: cncer, estenosis pilrica con retencin.
d) Hepticos: en la necrosis se percibe un dolor dulzaino
e) Intestinales: enterocolitis crnica

-Lengua se examina primero en reposo y despus cuando se proyecta hacia afuera. En

reposo es aplanada y de un tamao proporcionado al del suelo de la boca. Revestida por
un epitelio plano estratificado tiene un aspecto peculiar que resulta de la presencia de
surcos y papilas. Una hendidura en la forma de V con una depresin, en la punta marca el
final de su tercio posterior. Este no tiene papilas sino simplemente folculos linfticos.

La saburra lingual resulta del depsito entre las papilas de clulas epiteliales exfoliadas y
amasadas con la saliva, residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos. Es normal en
pequea cantidad en la parte posterior del dorso, variando de un momento a otro segn
el rgimen; as aumento con el ayuno y alimentacin liquida para disminuir cuando se
ingiere sustancias bastas.
El tamao de la lengua puede ser inferior al normal e incluso quedar reducido al de un
guisante. Cuando es excesivo se refiere a macroglosia. La lengua engrosada al no caber
en la boca se asoma al exterior y dificulta la fonacin y deglucin. Su constante peso
sobre la mandbula proyecta los incisivos hacia delante, que a su vez la erosionan lo que
puede ser causa de glositis de repeticin.

La asimetra de la lengua puede ser debida a su aumento parcial de volumen, ya sea de

origen congnito o neurofibromatoso o bien obedecer a la atrofia parcial
Lengua: se inspecciona el aspecto, si es fino y se acompaa de temblor, si es una lengua
voluminosa o macroglosa.

Signo de Chevostek
Signo de Chvosteck: consiste en la contractura del orbicular del labio superior al percutir
con el martillo de reflejos las partes blandas de la mejilla por debajo del arco cigomtico,
con la siguiente desviacin del labio superior.

La respuesta espasmdica de algunos grupos musculares faciales, ante la estimulacin

mecnica del sptimo par craneano en algunos puntos de su recorrido, mientras realizaba
algunos experimentos electrofisiolgicos en bsqueda de la explicacin y tratamiento de
enfermedades y trastornos neuromusculares.
El signo de Chvostek tiene tres variables en su modalidad de exploracin:
1- La estimulacin mecnica por frote del lbulo de la oreja da como resultado la
contractura del msculo orbicular de los prpados, los elevadores del ala de la nariz y los
msculos de la comisura labial.
2- La percusin de un punto situado un centmetro por debajo del proceso cigomtico del
hueso temporal y dos centmetros delante del lbulo de la oreja, genera una respuesta
similar a la anterior aunque ausente en los msculos orbiculares.
3- Al percutir sobre los dos tercios superiores de la lnea que une la comisura labial con el
arco cigomtico, obtendremos la contractura de la comisura labial. Algunos autores
opinan que esta respuesta puede considerarse un reflejo.
El signo puede resultar positivo en algunas enfermedades que cursan sin hipocalcemia,
como escarlatina, difteria y sarampin, tambin se ha descrito en el mixedema.

Cuello
Tiroides
El paciente debe mantener la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.
Posteriormente se observa la regin anterior del cuello de frente y de perfil buscando la
existencia de alguna desviacin de la trquea.
Se le pide al paciente que extienda ligeramente el cuello, extendiendo el cuello y que
trague un sorbo de agua o saliva. Se debe observar el movimiento simtrico hacia arriba
de la trquea. La glndula tiroides asciende con los movimientos deglutorios.

La palpacin se puede realizar con una sola mano, colocndose el mdico a un lado del
paciente o bimanualmente colocndose por delante o por detrs del paciente.
La mejor forma de palpar la glndula tiroides es colocndose el examinador de pi y por
detrs del paciente, las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides,
para con movimientos discretos de rotacin y con la yema de los dedos, dejando el pulgar
libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la
proyeccin del istmo.
Deben examinarse los dos lbulos y el itsmo, tamao, consistencia, superficie, movilidad,
presencia o no de ndulos o quistes y la sensibilidad a la palpacin.

Trax
El trax o cavidad torcica es una caja compuesta por huesos, cartlagos y msculos que
se mueve para permitir la expansin pulmonar. Su parte anterior consta de esternn,
manubrio, apndice xifoides y cartlagos costales; los laterales estn formados por 12
pares de costillas, y la parte posterior por las 12 vrtebras torcicas o dorsales.
Las glndulas mamarias constituyen un rgano par situado en la pares torcica anterior,
superficialmente sobre los msculos pectoral mayor y serrato. En las mujeres, las
glndulas mamarias se extienden desde la segunda o tercera costilla hasta la sexta o
sptima, y desde el borde esternal hacia la lnea axilar media. El pezn se localiza
centralmente y est rodeado por la arola. La mama en el hombre consiste en un
pequeo pezn y una pequea arola situada sobre una delgada capa de tejido mamario,
que es prcticamente indistinguible a la palpacin del tejido mamario, que prcticamente
indistinguible a la palpacin del tejido circundante.
Al explorar el trax en busca de signos que pueden orientarnos hacia un proceso
endocrino, nos fijaremos en primer lugar, en su configuracin externa, as como el tamao
y aspecto de las glndulas mamarias.
La glndula tiroides es el nico rgano endocrino que puede situarse en el interior del
trax. En ocasiones, el bocio intratorcico (tiroides hipertrfico descendido) propende a
comprimir precozmente la vena yugular interna, provocando dilatacin de las venas
superficiales del cuello, que se hace ms manifiesta al elevar los brazos (signo de
Maran).
En el cncer de tiroides, existen adenopatas cervicales a veces tan voluminosas como
precoces.
En la acromegalia, llama la atencin el gran desarrollo torcico con cifosis
cervicodorsales, claviculares robustas y esternn prominente.

Al considerar las mamas, debe diferenciarse la seudoginecomastia (lipomastia) resultado

del acmulo de grasa en un varn obeso, feminoide, o ambos, de la ginecomastia
verdadera desarrollada en todos sus elementos. El aumento uni o bilateral de su tamao
son posibles en la pubertad, acromegalia e hipogonadismo masculino pospuberal sin
alcanzar, en tales casos, un tamao excesivo.
La hipertrofia mamaria es posible en mujeres normales y su aumento (macromastia)
puede obedecer a factores genticos.
La galactorrea (secrecin mamaria no fisiolgica) se observa en el tumor hipofisario
secretor de prolactina (prolactinoma), en la acromegalia, en le hipotiroidismo y tras la
ingesta de mltiples frmacos (metoclopramida, ansiolticos, fenotiacinas y derivados,
anovulatorios, etc.); y la agalactia, en el sndrome de Sheehan (trastornos hipotlamo
adenohipofisarios).
Inspeccin
Es conveniente explorar la cara anterior y posterior del trax con el paciente sentado,
desnudo de cintura hacia arriba. Cuando no sea necesaria la exposicin total, se
dispondr de una sbana o una bata para que le paciente pueda cubrirse.
Coloque al paciente de modo que la fuente de luz incida en varios ngulos, con el fin de
que se acenten los hallazgos ms sutiles y difciles detectar, como retracciones y
pulsaciones mnimas o la presencia de deformidad.
Con el paciente sentado en posicin supina, explore la cara anterior del trax. Esta
posicin facilita la exploracin de las mujeres ya que las glndulas mamarias pueden
desplazarse. Observe la forma y simetra del trax.
En cuanto a las glndulas mamarias femeninas, se debe observar su tamao, forma y
contorno, y la posicin del pezn, no olvidando que es normal que la mama izquierda sea
un poco ms grande.
Para describir los hallazgos se ha dividido la glndula mamaria en cinco cuadrantes:
superior-interno, superior-externo (que incluye la prolongacin axilar), inferior-interno,
inferior-externo y cuadrante central, que corresponde a la unidad areola pezn.
Con la paciente sentada y con luz indirecta se debe apreciar deformidades, retracciones,
cambios en la superficie de la piel; en cuanto al pezn hay que revisar color y superficie al
igual que comparar la protrusin de uno con respecto al otro.
En decbito dorsal con los brazos detrs de la cabeza buscando simetras, ulceraciones,
cambios de coloracin, textura de piel y presencia de piel naranja.
El pezn est normalmente orientado un poco hacia abajo y afuera y en l se debe
observar retracciones, alteraciones en la superficie, como grietas, y la presencia de

secrecin serosa, purulenta, lctea o hemorrgica. En la arola se deben describir la

pigmentacin y si existen cambios inflamatorios o tumorales.
Palpacin
La palpacin de la glndula mamaria se realiza en decbito dorsal, colocando una
pequea almohada bajo el hombro ipsilateral, lo que proyecta mejor la pared torcica y la
mama, con el brazo del lado a examinar detrs de la cabeza.
La palpacin se debe realizar en forma suave con los pulpejos de los dedos ejerciendo
una leve presin hacia la pared torcica, desde una lnea imaginaria que pasa
sagitalmente por el pezn hacia la media y luego hacia la lateral. En cada irregularidad o
modularidad encontrada debe describirse la consistencia, la definicin de los bordes, la
sensibilidad, la adherencia a los planos superficiales y profundos, las caractersticas de la
piel sobre ella y el tamao.
En el pezn deben palparse en busca de tumores retroareolares y comprimirlo para ver si
existe algn tipo de secrecin en la cual se debe evaluar el color, olor y consistencia.
La exploracin de la glndula mamara masculina, se inspecciona la tetilla y la areola en
busca de ndulos, edema o ulceracin.
Palpe la areola en busca de ndulos. Si la mama presenta crecimiento, establezca la
diferencia entre el crecimiento adiposo blando que acompaa a la obesidad y el disco
firme del crecimiento glandular, la ginecomastia.
La ginecomastia se atribuye a un desequilibrio entre los estrgenos y andrgenos, a
veces relacionado con algn frmaco. La presencia de un ndulo duro, irregular,
excntrico o ulcerado no es ginecomastia y es sugestivo de cncer mamario.

Regin precordial
La cardiopata hipertiroidea, objetivamente el sntoma dominante es la taquicardia que
casi siempre excede las 100 sntoles/mn; stas pueden ser de origen sinusal o por
taquiarritmia secundaria a fibrilacin auricular. Tambin se pueden registrar extrasntoles
de diversos orgenes. El pulso es saltn, habiendo una gran presin diferencial por
aumento de la sistlica y descenso de la diastlica. Los sntomas subjetivos ms
frecuentes son palpitaciones, precordialgias y disnea. Si el cuadro persiste, aparecen
complicaciones como la fibrilacin auricular, dilatacin cardaca y fallo miocrdico
irreversible.
En la cardiopata hipotiroidea, salvo la disnea y algunas veces dolores anginosos, puede
ser ignorada por el paciente. El pulso es normal o lento, con presin diferencial pequea
por disminucin de la sistlica.

En la cardiopata addisoniana, hay corazn pequeo.Taquicardia. Hipotensin (en

individuos previamente normotensos, es habitual encontrar las sistlicas de 80 mm Hg e
incluso inferiores) con reduccin de la diferencial. Tendencia al ortostatismo.
En el sndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario) y en el sndrome de Cushing
(hipercorticismo glucocorticoide) existen hipertensin sistodiastlica con hipertrofia
cardaca.
En el feocromocitoma (hiperfuncin medulosuprarrenal) existe hipertensin arterial. Se
sealan dos formas, la persistente (suele superar los 170-110 mm Hg) y la paroxstica
provocada por descargas sbitas de catecolaminas. El ascenso tensional se acompaa
de cefalalgia, opresin precordial, sudacin. Ansiedad, temblor, dolores abdominales y
palidez. Suelen durar 10-15 min y repetir con frecuencia de intensidad variable.

Auscultacin
La auscultacin cardiaca requiere de un estetoscopio, dentro de un ambiente silencioso.
Es aconsejable comenzar por habituarse a la cadencia binaria del ritmo cardiaco normal
(lop dam-lop); ubicar bien los ruidos agregados dentro de esta cadencia; auscultar
sucesivamente los diferentes focos de auscultacin clsicos (pulmonar-artico-mitraltricuspdeo-artico accesorio-mesocrdico) para continuar con el resto del precordio sin
omitir las zonas infraclaviculares, ni el dorso; estudiar el comportamiento de los ruidos y
soplos frente a la inspiracin o espiracin a los cambios de posicin (decbito dorsal, de
pie o en decbito lateral), despus de esfuerzo o de drogas (nitrito de amilo o fenilefrina).
As, los soplos que aumentan en inspiracin corresponden a corazn derecho; los signos
auscultatorios de la estenosis mitral se oyen mejor en decbito lateral izquierdo; en
cambio, los soplos de regurgitacin artica se oyen mejor de pie y en apnea espiratoria.

Genitales
Masculino
Es posible realizar una buena exploracin genital con el paciente de pie o en posicin
supina. En tanto la bata cubre el trax y abdomen de individuo. Use guantes durante toda
la exploracin. Exponga los genitales externos y las reas inguinales.
Valore la maduracin sexual por medio de la evaluacin de la forma y tamao del pene y
testculos, el color y textura de la piel escrotal, y las caractersticas y distribucin del vello
pbico. Para la valoracin del tamao testicular es necesaria la palpacin.
En adolescentes, lleve a cabo dos calificaciones de madurez sexual de acuerdo con las
etapas de Tanner: una para el vello pbico y otra para el desarrollo genita. Si los
testculos de un nio crecieron a 2.5 cm o ms, o si el vello pbico lleg a la etapa 2,
puede indicarle que su desarrollo sexual ya inici.

Con frecuencia, la pubertad tarda es relacionada con anormalidades en el hipotlamo,

hipfisis anterior o testculos.

Femenino
Las indicaciones para un examen plvico durante la adolescencia incluyen anormalidades
menstruales como amenorrea, hemorragia excesiva o dismenorrea, dolor abdominal
inesperado, secrecin vagina, prescripcin de anticonceptivos, estudios bacteriolgicos y
citolgicos en una paciente con actividad sexual.

Ayude a la paciente a que adopte una posicin litotoma sobre la mesa (si no dispone de
una mesa con estribos, o si la mujer no puede colocar en esta posicin, se puede realizar
la exploracin en posiciones). Ayude a la paciente a que coloque sus pies en los estribos
y deslice sus nalgas hacia abajo, hasta el borde de la mesa. Ponga su mano en el borde
de la mesa y pida a la paciente
que mueva hacia abajo hasta
que toque su mano.
Hay que cubrir con toallas a la
paciente de forma que est lo
menos expuesta posible. Un
buen mtodo es cubrir las
rodillas y la snfisis, para bajar la
talla entre las rodillas. Ello le
permitir a usted ver la cara de
su paciente (y a ella la de usted)
mientras realiza la exploracin.
Coloque una fuente de luz de
forma que sean claramente
visibles los genitales externos.
Pida a la paciente que separe
las rodillas para empezar la
exploracin.
Valore la madurez sexual
mediante el vello pbico
durante
la
exploracin
abdominal o plvica. Observe
sus caractersticas y distribucin
y asigne una calificacin de
acuerdo con las etapas de Tanner.
La pubertad tarda, a menudo, es gentico o se debe a enfermedades crnicas. Tambin
puede originarse por anormalidades en el hipotlamo, la hipfisis anterior o los ovarios.

Brazos y piernas
Valoraremos su longitud y robustez, tamao de manos y pies y anomalas ungueales.
En el hopogonadismo masculino o femenino, en la poca prepuberal, los sujetos
experimentan un pronunciado crecimiento estatural adquiriendo proporciones eunucoides,

con predominio de la braza sobre la talla y de las extremidades sobre el tronco. La

distancia pubis-pies rebasa largamente la del vrtix-pubis.
En la pubertad precoz(3-5 veces ms frecuentes en nias que en nios) y constitucin
hipergenital, las extremidades corts y robustas contrastan con la altura normal del torax,
estos sujetos parecen mas altos sentados que de pie.
En la acromelia y gigantismo hipofisario (acromegalia de los jvenes o recoz), el excesivo
crecimiento se observa en las extremidades ero no en el tronco, los huesos son largos,
anchos y slidos.
En el sndrome de Marfan, se registra de manera llamativa la longitud de sus
extremidades, las manos son alargadas, con los dedos afilados y ligeramente flexionados
(aracnodactilia).

Manos
En acromegalia, aumentan de tamao y adquieren un aspecto tosco por el crecimiento de
los huesos (con proliferacin periostica) y de las partes blandas. Las uas son grandes,
gruesas y recubiertas parcialmente de carne. Estos pacientes necesitan guantes y
zapatos cada vez mayores.
En la distrofia adiposogenital (sndrome de Babinski-Frohlich) y enanismo hipofisario, la
mano es pequea a veces con una especial mengua del dedo meique.
En la enfermedad de Addison, la coloracin morena de la mano, en especial a nivel de los
nudillos y de las lneas que surcan su cara palmar, contrasta con el tinte blanco mae de la
uas, su tacto fro y viscoso remeda el de la mano de un enfermo con colapso circulatorio
grave, las uas son, a veces, estriadas y excepcionalmente pigmentadas.
En el hipotiroidismo, iniciado en perodo temprano, la mano es pequea con los dedos
cortos y gruesos. La piel es gruesa, escamosa, fra, seca de color amarillo y surcos
marcado. Las uas atrficas crecen con lentitud y son quebradizas, con resquebraduras y
surcos transversales. Contrasta con la mano hipertiroidea fina, suave, caliente y a veces
sudorosa.
La mano hipogenital es fra, hmeda , acrociantica, con distrofia ungueal. Al cogerla, da
la misma sensacin qu si cogiramos un sapo.
En el hiperfoliculismo, llaman la atencin los dedos uniformemente engrosados, tanto en
la punta como en la base, impresiona a la vista y tacto como algo suculento y congestivo
de piel lisa y mrbida.

En la acondroplasia y en el cretisnismo, pueden observarse manos pequeas, cuadradas,

carnosas, dedos sensiblemente de la misma longitud, ndice y medio por una parte, anular
y meique, por la otra, divergencia de las falangetas ( mano en tridente).
En el sndrome de Down, los dedos de la mano son cortos( braqidactilia) y el meique
suele estar desviado por malformacin de la segunda falange. Los surcos de la palma de
la mano y las lneas papilares presentan una disposicin caracterstica.

SIGNO DE TROUSSEAU

En las crisis agudas de tetania hipoparatinidea, la hiperexcitabilidad de los nervios ( por la

hipocalcemia) motiva los clsicos espasmos carpopedales. El acceso se caracteriza por
el espasmo tnico de las extremidades, que siempre son atacadas de modo simtrico y
cuya musculatura ofrece una dureza como leosa. Primero, suelen interesarse los brazos,
mas tarde las piernas, contrayndose, sobre todo, los msculos flexores. Las manos
adoptan un actitud muy tpica, como al escribir (mano de comadron (Trosseau) o en
forma de cono, las muecas estn en flexin, los codos ligeramente doblados, los brazos,
a veces, adosados al tronco, los pies en posicin varoequina, con los dedos en flexin. En
ocasiones, acaban por participar del espasmo casi todos los msculos de fibra estriada.
La presin ejercida sobre un tronco nervioso( como el cubital) o la ligadura del brazo
determina una contraccin tetnica de los msculos correspondientes (signo de
Trosseau). Este signo se puede provocar tambin interrumpiendo la circulacin del brazo
con el manguito de esfigmanmetro durante 3 min.
En las mujeres climatricas, es frecuente la artrosis de rodilla( gonartria), suelen ser
obesas y con manifestacin predileccin por los oficios en que tienen que pasar la mayor
parte del dia de pie (empleadas del comercio, cocineras, etc.) , la antropata es simtrica,
con gran participacin sea, lo que le conconfiere un aspecto peculiar la presencia de
abundantes pelotones de grasa (sensible a la presin) a nivel de la pata de ganso,
rodeando la voluta( su forma ha sido comparada a la hoja de trbol) y hueco poplteo.

Piel

La apreciacin de las cualidades de la piel (el vestido natural del hombre), tiene gran valor
prctico a causa de la relacin ntima entre determinados sntomas cutneos y ciertas
afecciones endocrinas.

Acantosis nigricans.
En algunas endocrinopatas, se ha observado su aparicin ( en ocasiones, es congnita o
sintomtica de tumores malignos viscerales, sobre todo de estmago), como en el
hipogonadismo pituitario y sndromes de resistencia a insulina.

Pilificacion.
Antes de valorar sus anomalas, precisa tener en cuenta una sere de factores raciales,
genticos, constitucionales, geogrficos y sobre todo sexuales.
La falta de pelo corporal en los japoneses contrasta con la mayor cantidad de vello de la
raza blanca. De manera semejante, el grado de vellosidad que se considera normal en
una mujer mediterrnea parecera inaceptable para una escandinava.
En Cuba, los varones suelen tenr una tendencia notable a mostrar hipotricosis son que
ello implique la distribucin de tipo feminoide. Como en ningn caso existe fallo alguno en
la sntesis de andrgenos, cabe atribuir a los diversos grados de respuesta del folculo
piloso las variantes raciales recin citadas. La absoluta constancia de la herencia en la
forma del pelo (importante carcter antropolgico) lo muestra el que todava no ha nacido
un negro con cabellos estirados o un chino con el pelo crespo.
El albinismo es consanguneo en el 30% de los casos. La forma completa casi no existe.
Los cabellos son totalmente blancos o amarillentos, con mayor frecuencia son de color
rubio plido o rojos, suelen ser fino, brillantes y algo encrespados u ondulados.
En el proceso de depilacin a que estuvo sometido el cuerpo en el transcurso de su
filogenia (el vello fetal o lanugo se desprende en el ltimo mes del embarazo), han
quedado pelos en algunos puntos del cuerpo con una cierta funcin, los cabellos regulan
la temperatura, los de las axilas, pubis y regin perianal se comportan como rodillos para
aminorar los razonamientos al mismo tiempo que retienen partculas odorferas
estimulantes erticas.
Se encuentran pelos en toda la extensin de tegumento externo, a excepcin de las
palmas de las manos, plantas de los pies, cara palmar de los dedos de las manos y cara
plantar de los dedos de los pies, las zonas interdigitales y cara dorsal de las terceras
falanges delas manos y los pies, los pequeos labios en la mujer y en el hombre, la cara
interna del prepucio y la superficie del glande.

Desarrollo de los pelos.

Basndonos nicamente en el desigual desarrollo de los pelos, podemos considerar

varios grupos:

Cabellos. Son los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que
lleva el nombre de cuero cabelludo. Se dispone alrededor de un remolino o vrtex, casi a
la mitad de la lnea que une el bregma a la nuca:
1. Zona de implantacin. En el varn se presenta en su parte anterior, una
prolongacin central y dos laterales que se dirigen hacia el ngulo externo de la
rbita, sienes y regin cigomtica, continundose en el pelo de la barba.
Aparecen las entradas androides temporoparietales. En la nuca, termina de
manera imprecisa. En la mujer, ehipogonadismo masculino, la lnea de la frente es
recta y falta la depilacin temporoparietal. El pelo, abundante, termina en la
regin cigomtica y en la nuca dibuja una prolongacin central, corta y dos
laterales con largos cabellos rizados. Los procesos virilizantes en la mujer
determinan las entradas androides regionales, una calvicie que slo respeta las
regiones remporooccipitales, o ambas. En los nios , la lnea de implantacin
anterior es cncava hacia la frente, y termina con brusquedad en la regin
cigomtica y nuca.

2. Abundancia. Influyen factores hereditarios y raciales. El sistema piloso (cabellos y

pelos) estn tanto mas desarrollados cuanta ms clara es la coloracin de la piel.
Una cabellera ms abundante es frecuentemente en los hipogenitales (desde
Hipcrantes se sabe que los eunucos no se vuelven calvos), acromegalia, etc. La
prdida del cabello se llama alopecia o calvicie, puede ser temporal o
permanente, difusa o en placas ( alopecia areata o de Celso), aislada o
acompaada de la cada del pelo del resto del organismo (alopecia universal o
atriquia). La calvicie, a veces de carcter familiar, puede observarse, antes de la
senilidad, en el hipergonadismo, hipotiroidismo, fallo hipofisiario, intoxicacin por
talio y shock nervisos. La calvicie temporal (difusa o en placas) se ha descrito
por el uso de frmacos antineoplsicos, heparina,cumarnicos, dadoras habituales
de sangre, intoxicaciones por cloropreno, clquico, berilio, radiaciones ionizantes
y picaduras de garrapatas ( cuya saliva contiene sustancias hemolticas e
histolticas).

3. Forma. Guarda relacin con factores raciales y hereditarios. Se sealan tres tipos
principales:
a)Lisotrico o cabello liso. Se subdivide en tieso, rgido, grueso, de los
esquimales y mongoles, etc y lacio delgado, fino de los europeos.

b)Quimatotrico o cabello ondulado. Se observa transitoriamente tambin en

los bucles de los nios europeos (cabellos ondulados tienen, por ejemplo
los australianos).
c)Ulotrico o cabello crespo. Es el que caracteriza entre otros a los sujetos
de raza negra.
El cabello aparece fino y sedoso en el hipertiroidismo y eunucoidismo; es rgido y
basto en la acromegalia, y lacio, ralo, seco y opaco en el hipotiroidismo y mixedema.
4. Color. Se distinguen los colores castao calro, castao oscuro, gris, negro, rubio y
rojo (rutilismo o eritrismo). Guarda relacin con el de la piel gris, iris y vello. El
cabello rubio de los nios se oscurece algo al crecer por la presencia de
malanocitosis.

En el albinosmo (ausencia del fermento tirosinasa), los cabellos blancos,

amarillentos o rubio plido suelen ser finos, brillantes y algo encrespados u
ondulados. El albinismo parcial puede observarse en el cuello cabelludo en forma
de mechn blanco o de alopecia (poliosos circunscrita). Suele acompaarse,
sobre un color normal de la piel, de una o ms manchas descoloridas, sin
hiperpigmentacion perifrica, fijas e indelebles ( distincin con el vitligo). En el
hombre blanco las manchas si son varias, se denominan pintos; en la raza
negra, destacan muy bien y se les da el nombre de negros pos.

El eritrismo o tutilismo se observa en sujetos de piel fina y blanca con abundantes

pecas e iris azul; es el tipo rubio veneciano, llamado as por Landouzy por se el
que preferan, para sus creaciones pictricas, Tizano, Correggio, Boticelli y los
dems pintores italianos del Renacimiento. De antiguo se conoce su especial
morbilidad para la tuberculosis.

El color del cabello puede ser distinto del de las cejas, barba, axilas y pubis. Ya
hemos insistido sobre el valor clnico que algunos clnicos conceden a esta
anomala cromtica pilosa.

En el eritrismo parcial, el cabello es neg y el resto de la pilosidad rubio o roja.

En cambio de color de cabello (alocromotroquia) de negro a castao claro o rubio
se observa en algunos procesos orgnicos (sndorme de Sheehan, Kwashiorkor
(tanto ms si coincide con tuberculosis y angininosuccinaciduria, etc) y por la toma

de ciertos frmacos (antipaldicos de sntesis) o manipulacin de txicos

(trinitrotoluol, cianuros).
El enclarecimiento (canicie, poliosis), se inicia, casi siempre por sienes y nuca; no
tardan en alcanzar barba y bigote y el resto de la cabeza. Se debe a la paulatina
disminucin , hasta su completa desaparicin, de los melanocitos. Existe una
tendencia familiar. Tambin cuentan factores emotivos sostenidos, la excesiva
sequedad del pelo y algunas dolencias organicas (anemia perniciosa, lupus
eritematoso, hipertiroidismo).
Se han citado casos de canicie repentina en relacin con un trauma mental o
fsico.

Cejas. Pestaas. Barba. Bigote

La pilosidad de las cejas y pestaas ajenas a la presencia de andrgenos, nos
han ocupado en el aparato ocular. El bigote de la barba y bigote en el hombre est
en relacin con la pubertad. Aparece a los 14-15 aos con algn retraso con
relacin a la vellosidad pubiana y precisa cierto nivel plasmtico de testosterona.
Es poco acusado en ciertas razas (malayos, mongoles) por la respuesta peculiar
de su folculo piloso frente a un estmulo andrognico normal.
Los sujetos castrados son imberbes y en lugar de pelo tienen una fina pelusa.
Todas las afecciones virilizantes de la mujer se acusan en la barba y bigote. En la
menopausia, son frecuentes uno pelos sedosos en lo ngulos externos del labio
superior y de la barba.

Axilas. Pubis.
Aparecen con la pubertad. El pelo pubiano ms o menos ensortijado, adopta una
distribucin distinta en el hombre que en la mujer.

En el hombre, dibuja un tringulo con el vrtice en el ombligo. Por debajo alcanza

el perineo y mrgenes del ao.
En la mujer, recubre la regin pubiana sin llegar a rebasar los plieges
inguinoabdominales, con el lmite superior horizontal, lo que da una forma
triangular a la zona pilosa.
En el hipogonadismo masculino pospuberal, el vello adquiere disposicin femenina
y en el hirsutismo, masculino. En las infecciones crnicas y cirrosis hepticas, se
despuebla.
El
vello
axilar
falta
o
escasea
en
la
insuficiencia
gonadal,
panhipopituitarismo( signo de Sheehan) y enfermedad de Addison. Abunda en
casos de hipertricosis; en las mujeres climatricas, toma forma muy manifiesta de
mechn.

Superficie cutnea.
Entre las zonas pilosas normales, la piel se encuentra recubierta de pelos d
tamao tan exiguo (vello o bozo) que precisa el auxilio de una lupa para su visin.
La excesiva abundancia de pelo en la mujer se llama hipertricosos e hirsutismo
si adopta disposicin varonil (labio superior, zona de la barba, surco intermamario,
regiones areolares, transformaciones del tringulo pubiano en un rombo que
alcanza hasta el ombligo, etc).
La hipertricosos lanuginosa es una discinesia con persistencia del pelaje
embrionario. No existe vello en la axila ni pubis, ambos recubiertos por el mismo
lanugo exagerado que cubre el resto del cuerpo y extremidades ( hombres
perro; hombres orangutn).
Con el nombre de seno pilodinal, se conoce la salida de un haz de pelos de
grosor y longitud llamativos, de unpunto limitado del cuerpo; la ms habitual es la
regin sacrococcgea, aunque se han visto en la axila, perineo, espacio interdigital
de los de la mano o adquirido, ya sea a causa de estmulos mecnicos o
infecciosos.
La falta total de pelo se conoce como atriquia o alopecia universal. La congnita
y hereditaria incluyen la agnesia de los folculos pilosos asociados da a defectos
ectodrmicos (dientes, uas) y frecuentes anhidrosis. La atriquia adquirida se
seala despus de infecciones graves, intoxicaciones (talio, berilio, clquico, etc)
o traumas psquicos.

Clasificacin semiolgica de la pilosidad

Podemos clasificar el revestimiento pilosos total del cuerpo en tres categoras

distintas:

1. Pilosidad no sexual. Cabello, cejas, pestaas y parte del vello corporal. Su

crecimiento es ajeno a la presencia de andrgenos.

2. Pilosidad ambisexual. Axilar, pubiana y parte del vello corporal. Aparece con
los niveles plasmticos de testosterona caractersticos de la mujer adulta.

3. Pilosidad masculina. Barba, bigote, orejas y nariz, trax y lnea pilosa que une
el vello pubiano con el ombligo. Requiere las cifras plasmticas de
testosterona caractersticas del hombre normal.
En trminos virilismo (referencia exclusiva al sexo femenino), implica la
presencia de hirsutismo con afectacin general de los tejidos sensibles a los
andrgenos; es constante la presencia de oligomenorrea o amenorrea; hay atrofia
de las mamas, aumento de la masa muscular y redistribucin de la grasa corporal,
lo que ocasiona el desarrollo de una configuracin corprea masculina;
desaparece el pelo de la regin frontoparietal, junto con un tono de voz profundo y
agrandamiento del cltoris. Llaman la atencin su gran impulso vital y frecuente
hipererotismo; as picarescamente nos seala el Arcipreste de Hita: Que non sea
vellosa nin barbuda. A estos viragos refirese tambin el refrn : A la mujer
velluda de lejos se le saluda, pues tienen caracteres viriloides bien distintos a la
delicadeza femenina.

ESTUDIO RADIOLGICO EN RELACIN AL SISTEMA

ENDOCRINO

Silla turca

Cuando en las pruebas radiolgicas de imagen se encuentra una invaginacin de los

espacios subaracnoideos hacia el interior de la silla turca, rellenndose sta de lquido
cefalorraqudeo, de manera total o parcial, se habla de Silla Turca Vaca. Este concepto
implica una comunicacin libre entre el lquido intraselar y el de la cisterna supraselar.
La silla turca se encuentra normalmente ocupada en su totalidad por la hipfisis y el
diafragma que separa a la glndula de la cisterna supraselar. Este diafragma tiene un
pequeo orificio por el que pasa el tallo hipofisario con sus vasos porta y las arterias de la
trabcula, normalmente situadas en ambos lados de su cara anterior.
Este orificio diafragmtico puede estar ampliado y, en un 20% de las personas, se
encuentra casi ausente, dejando de servir de barrera entre los espacios subaracnoideos
de la base de crneo y el contenido de la silla turca. En estos casos, si la glndula no
ocupa todo el volumen sellar, el lquido cefalorraqudeo se introduce en su interior, en
ocasiones ocupando todo el espacio de la fosa, dando la impresin de estar "vaca" en las
pruebas de imagen, aunque siempre existe un resto glandular que, incluso en los casos
extremos, tapiza su fondo.
Hay que distinguir dos tipos de silla vaca. Una originada de un proceso patolgico, que
puede ser o no de ndole tumoral, aunque en la mayora de los casos se trata de un
adenoma que despus sufre una involucin, espontnea o como consecuencia de su
tratamiento.
El segundo tipo de silla vaca es aquel en el que no ha existido ningn proceso patolgico
previo, al menos conocido. Se le denomina "Silla Turca Vaca Secundaria" y tanto su
patogenia como su repercusin clnico-quirrgica, no estn totalmente aclaradas.
Rx
La silla turca puede tener una apariencia normal, en cuanto a tamao y forma, pero es
frecuente un moderado agrandamiento, aunque no suele pasar de los 22 mm de largo,

adoptando una forma globular o cuadrangular. Con menos frecuencia tiene una
morfologa en "copa".
El dorso se forma hacia atrs y se afina, pero no suele desplazarse, como sucede en los
tumores hipofisarios. El suelo, cncavo, puede tener una apariencia doble en las
proyecciones laterales, pero la parte ms deprimida est ms marcada que las partes
laterales, al contrario de lo que habitualmente sucede en los tumores intraselares. En las
imgenes en sentido antero-posterior aparece de grosor simtrico, sin adelgazamientos o
erosiones unilaterales, como es frecuente en los adenomas.
En ocasiones existe una silla profunda, con su pared anterior y dorso ms verticales. La
desaparicin de la porcin superior del dorso de la silla, o la erosin de las apfisis
clinoides posteriores, son signos conocidos de los tumores pituitarios, pero tambin de la
hidrocefalia crnica, en la que el tercer ventrculo se encuentra agrandado, apoyando su
suelo sobre el dorso de la silla.
Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magntica (RM)
La Silla Turca es fcilmente distinguible en el TAC y RM. De manera tpica se observa una
silla turca ligeramente agrandada, que est en comunicacin con los espacios
subaracnoideos supraselares. El tallo hipofisario se encuentra desplazado hacia atrs en
el 43% de los casos, acodndose sobre el borde superior del dorso de la fosa. El grado
mximo de silla vaca solo se encuentra en el 2.5 % de los pacientes.
La RM es mucho mejor para la identificacin de los restos glandulares en el interior de la
silla turca, o de la hernia de las vas pticas.

Trax
La radiografa de trax es una de las pruebas de diagnstico ms importantes en
patologa respiratoria y, por tanto, ms ampliamente usada, aporta una gran cantidad de
informacin para el diagnstico de las enfermedades respiratorias.
Las radiografa de trax, junto con la historia clnica y la exploracin fsica, son la base
sobre la que se fundamenta el diagnstico de las enfermedades respiratorias.
En el sistema endocrino sirve para ubicar los bocios intratorcicos, motivan una sombra
retrosternal alta, y aveces con calcificaciones; debe diferenciarse de la motivada por un
tumor del mediastino o un timoma. El patrn alveolar es la traduccin radiolgica de la
ocupacin de los alvolos por material lquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.).Sus
principales caractersticas radiolgicas son: ndulos grandes de ms de 0,5 cm de
dimetro, mal delimitados, con lmites difusos, presencia de broncograma y alveolograma
areo, puede ser localizado o difuso. Patrn destructivo que es consecuencia de la
destruccin de estructuras parenquimatosas del pulmn, formndose cavidades
ocupadas por aire, lquido o ambos. Pueden darse de forma difusa o bien de forma
localizada. Patrones radiolgicos pleurales, la pleura, en condiciones normales, no es

visible en la radiografa simple de trax; sin embargo, cuando existe patologa, en ciertas
situaciones, s que se puede evidenciar a Rx, las patologas ms frecuentes son:
neumotrax, derrame pleural, y engrosamiento pleural
Tenemos que valorar la calidad de la placa o si est bien centrada, una placa de trax no
bien centrada pueden dar informaciones errneas sobre el tamao de los diferentes
rganos y estructuras torcicas, como por ejemplo hipertrofias donde no las hay. Valorar
si est bien penetrada, una placa poco penetrada puede inducir a error sugiriendo
imgenes patolgicas que no lo son. Al contrario, una placa demasiado penetrada puede
pasar por alto patologas existente.
Para facilitar la interpretacin de la placa de trax y evitar errores y olvidos, es
conveniente acostumbrarse a un esquema seriado y reglado, como puede ser: analizar
las partes blandas parietales, analizar el sistema seo del trax: columna dorsal, arcos
costales, clavculas, escpulas, esternn, analizar el mediastino superior: trquea,
esfago, aorta ascendente, analizar la silueta cardiaca, analizar los campos pulmonares,
y analizar los diafragmas.

Esqueleto
Una radiografa del esqueleto es un examen imagenolgico utilizado para examinar los
huesos. Se utiliza para detectar fracturas, tumores o afecciones que causan desgaste
(degeneracin) del hueso.
Entre los resultados anormales se encuentran: fracturas o huesos rotos, tumores seos,
afecciones seas degenerativas, osteomielitis (inflamacin del hueso causada por una
infeccin), fibrosis qustica, neoplasia endocrina mltiple, mieloma mltiple osteognesis
imperfecta, osteomalacia, hiperparatiroidismo y raquitismo.
Los estudios radiolgicos de las estructuras seas y articulares son frecuentemente
necesarios para clarificar, descartar o confirmar el diagnstico clnico.
Los hallazgos radiolgicos pueden incluir: disminucin o incremento de la densidad sea,
hipertrofia sea, erosiones, cambios en las relaciones seas, cambios en el contorno de
las carillas articulares, reduccin del espacio articular, cambios en los tejidos blandos,
entre otras.
Las radiografas comparativas de las estructuras comprometidas con imgenes del lado
contralateral (normal) son frecuentemente de ayuda, particularmente en nios
(variaciones de los cartlagos de crecimiento). Las radiografas de los huesos crpales
pueden indicarse para determinar la edad sea.
Ciertos casos pueden requerir adicionalmente a las Rx rutinarias antero-posterior (frontal)
o laterales (perfil), placas radiogrficas tomadas en diversas incidencias (oblicuas, axiales
u otras) o proyecciones especiales (con carga para miembros inferiores) y/o estudios para
valorar el aspecto funcional.

SIMPLE DE SUPRARRENALES

Las glndulas suprarrenales en condiciones normales de una radiografa simple no se

ven, dada su pequeez y su situacin anatmica.
La radiologa simple solo es til en caso de lesiones tuberculosas calcificadas (Las
sombras se encuentran en T12 y L1, tienen forma triangular) o por aumento considerable de
la glndula.

Al paciente se le pide una radiologa (PA) Torcica. En ocasiones es ms valiosa la

arteriografa (muy til en el feocromocitoma, muy rico en vasos y menos en los adenomas
e hiperplasias que no tienen suficientes vasos neoformados) y la venografia con la que la
glndula suprarrenal izquierda normal muestra una imagen constante, una o dos venas
por centrases del curso axial.
En la parte derecha se observa la bifuradura de dos ramas cortas del tronco central con
una vena central. En la hiperplasia suprarrenal, las glndulas son grandes y ovales, las
ramas venosas se hallan separadas y ligeramente dilatadas. Si es un tumor, las ramas
muestran un curso sinuoso, separndose a nivel del tumor, las venas capsulares est
dilatadas.

Las TAC y tomografas computarizadas dan una informacin valiosa para las lesiones
suprarrenales.

GAMAGRAFIA TIROIDEO

Es un estudio til para tener informacin sobre la forma y situacin anatmica de la

glndula, as como para constar la existencia de posibles anomalas del parnquima que
habitualmente se traducen como imgenes fras.
En las personas normales se obtiene una imagen que se observa como mariposa con las
alas desplegadas, que son los lbulos y presentan una distribucin uniforme de la
radiactividad. Dichos lbulos se encuentran generalmente separados por una pequea
rea fra o hipo activa que corresponde al istmo. Para realizar la gammagrafa al paciente
se le inyecta yodo 131.
Por medio de la gammagrafa se esquematizan los patrones morfolgicos mas frecuentes
que son:
-Localizacin anatmica del tiroides.
Se detectan bocios ectpicos (prolongaciones endotoracicas, sublingual) o aberrantes
(habitualmente en el mediastino superior).
-Captacin difusa uniform
Representa la forma glandular que puede corresponder a un bocio simple, una tiroiditis de
cualquier tipo, una enfermedad de Graves-Basedow o un tiroides normal.
-Ndulo solitario caliente.
Se acompaa de la captacin normal del resto de la glndula o de inhibicin de esta. En
este caso, se trata de un ndulo autnomo cuya autonoma se pone de manifiesto por
que la administracin de T3 no lo borra, mientras que la administracin de de TSH
exgena hace aparecer el resto glandular que estaba inhibido. Se puede hacer
gammagrafcamente el diagnostico de ndulo autnomo pero no del toxico, ya que
depende de la cantidad de hormona perifrica que el ndulo fabrique.
-Ndulo solitario frio.
Puede tratarse de un quiste colocoide, un adenoma, un carcinoma primitivo o metastico o
una hemorragia intratiroidea. El 2-12% de los ndulos fros, son carcinomas. No se
aconseja practicar una estimulacin con TSH en los ndulos fros ya que aunque de esta
forma gammagraficamente se convierte en captantes, puede tratarse de carcinomas.
Cuando el ndulo frio es pequeo, el resto del tejido tiroideo que lo envuelve, al aumentar
su captacin por efecto de la TSH, puede disimularlo en la gammagrafa.

-Varios ndulos fros y captantes alternados.

Se trata de un bocio multinodular sin que tampoco pueda causarse un estado funcional o
la posible degeneracin neoplasica de algunos de estos ndulos. En ciertos casos un
ndulo autnomo puede aparecer frio porque a la hora de practicar la gammagrafa ya se
ha vaciado debido a su acelerado tunover. Tambin es posible que aunque es poco
frecuente, que un nodulo aparezca como un ndulo captante.

LABORATORIO CLNICO
T3 y T4
Valores normales. En hipertiroidismo e hipotiroidismo
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo puede producirse pro sntesis aumentada de hormona tiroidea, o
por liberacin (despus de lesin de glndula tiroides) de hormona tiroidea
almacenada.
El

hipertiroidismo

se

caracteriza

por TSH

suprimida

en

presencia

de

concentraciones altas de T4 libre. Si la T4 libre es normal, es necesario medir la

concentracin de T3 libre porque a menudo esta alta en etapas temprana de la
evolucin de la enfermedad
Puede usarse la RAIU (captacin de yodo radioactivo) para distinguir las diversas
causas de hipertiroidismo. Alrededor del 90% de los pacientes con enfermedad de
graves tienen concentracin alta de anticuerpos, o inmunoglobulinas, estimulantes
la tiroides.

HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es un sndrome clnico que se produce por una deficiencia de
hormonas tiroideas, que a su vez da lugar a una lentificacion generalizada de los
procesos metablicos. El hipotiroidismo en lactantes y nios da por resultado
lentificacion notoria del crecimiento y el desarrollo, con consecuencias
permanentes graves, incluso retraso mental, cuando ocurre en la lactancia. El
hipertiroidismo con inicio durante la adultez causa u decremento generalizado del
metabolismo, con lentificacion de la frecuencia cardiaca, consumo de oxigeno

disminuido, y depsito de glucosaminoglucanos en espacios intercelulares,

particularmente en la piel y el musculo, lo que en caso extremos produce el
sndrome clnico de mixedema. Los sntomas y signos de hipertiroidismo en
adultos son reversibles con terapia.
La combinacin de FT4 serica baja y TSH alta es diagnostica de hipotiroidismo
primario. Las cifras sricas de t3 son variables y pueden estar dentro del rango
normal. Generalmente, la FT4 es normal o normal baja, y la TSH srica es un
poco alta, situacin que se denomina hipertiroidismo subclnico. Esto representa la
forma mas leve de hipertiroidismo, y es una consecuencia de la relacin de la
retroaccin muy sensible entre la tiroides y la hipfisis. En estas circunstancias
hay un pequeo decremento de la produccin d la hormona tiroidea por la tiroides,
en el cual la concnetraciuon srica de T4, aun esta dentro del rango normal, suscita
una concentracin srica de pH que esta alta, aunque por lo general es de menos
de 10mU/L. el hipotiroidismo subclnico por lo general se debe a tiroiditis de
Hashimoto subyacente, que puede confirmarse por medio de la evaluacin de los
ttulos de anticuerpos anti-TPO. En pacientes con hipotiroidismo secundario o
central, la FT4 srica estar baja, y la TSH srica estar baja o ser normal, ms
que estar alta.
En individuos hipotiroideos, la TSH srica se torna alta a las 5 a 6 semanas y la
FT4 permanece subnormal, mientras que ambas son normales despus de seis
semanas en individuos eutiroideos.
A veces, los pacientes con hipotiroidismo se presentan con caractersticas poco
comunes: neurastenia con sntomas de calambres, parestesias y debilidad
musculares; anemia resistente a tratamiento; alteraciones de la funcin
reproductora, incluso esterilidad, pubertad retrasada o precoz, o menorragia;
edema idioptico o derrames pleuropericrdicos; retraso del crecimiento;
constipacin, rinitis o ronquera crnica debido a edema de la mucosa nasal o de
las cuerdas vocales, y depresin grave que progresa hacia inestabilidad
emocionalo incluso psicosis paranoide manifiesta. En ancianos, el hipotiroidismo

puede estar presente con apata y retraimiento, que a menudo se atribuyen a

senilidad En esos casos, la evaluacin de la funcin tiroidea con mediciones de la
FT4 y la TSH sricas confirma o excluye hipotiroidismo como un factor precipitante

SISTEMA OSTEOMIOARTICLUAR
INTERROGATORIO
Ficha de Identificacin
Sexo
No hay enfermedades exclusivas a un gnero especfico, sin embargo, la frecuencia de
algunas enfermedades es mayor en un sexo que en el otro.
Mujeres: Artritis reumatoide, osteoporosis, lupus eritematoso, artrosis de manos y rodilla.
Hombres: Gota, espondilitis anquilosante, artrosis de cadera.

Edad
Los padecimientos osteomioarticulares no son propios de un grupo de edad, sin embargo
se puede ver que la mayora de enfermedades aparecen a partir de los 35 aos, entre
estas se encuentra, artrosis, prolapso discal, polimialgia reumtica, osteoporosis; estos
padecimientos son relacionados con la perdida de hormonas como la testosterona y los
estrgenos que cumplen un papel protector.
Los padecimientos, ms comunes en personas menores a 35 aos son la fiebre
reumtica, artritis sptica, lesiones por traumatismos.
Otros padecimientos como la artritis reumatoidea tpica, espondiloartritis, artritis psoriasica
se presentan con frecuencia similar en todas las edades

Ocupacin
Un aspecto muy importante a la hora de diagnosticar padecimientos; se relaciona con la
postura, acciones, y nmero de horas que se realizan actividades;
Algunos ejemplos son las lumbalgias se relaciona con personas que cargan pesos
grandes, que tambin se ve relacionado con afecciones en la rodilla como la artrosis

Sindrome del tnel carpiano en personas que realizan mucho esfuerzo con la mano o
que trabajan mucho tiempo moviendo los dedos, esto puede ser en secretarias, personas
que trabajan con objetos que vibran como los taladros
Epicondilitis, ya sea lateral o medial, se relaciona con gran tensin en los epicndilos y se
ve frecuente en movimientos bruscos con la articulacin del codo, como los realizados por
los tenistas, golfistas, carniceros, jugadores de voleibol, etc.
Personas que trabajan mucho tiempo sentadas, se presenta atrofia muscular, por la baja
actividad fsica, por lo que son ms propensas a lesiones musculares a la hora de querer
realizar actividades fsicas, a las que no estn acostumbrados

Lugar de residencia
Implica un clima caracterstico, en ste mbito, el dolor artrtico o se exacerba en climas
fros y hmedos

Raza o grupo tnico

La artritis reumatoide es poco frecuente en Uganda, Liberia y Nigeria y ms benigna en
los pases europeos y es igual de frecuente tanto en negros como en blancos.
La raza, por s sola no puede determinar el diagnostico, pero sirve de referencia para
analizar los factores ambientales como (actividad fsica y tipo de alimentacin)

Antecedentes Heredo Familiares

Importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tos o primos del paciente,
sufren algn padecimiento que sea igual o equivalente al del enfermo, para invocar una
relacin gentica y orientar nuestra indagacin en este sentido. En cuanto a la
consanguinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares.
Evaluar si el consejo gentico es aplicable en cada caso particular.
Investigar etiologa y edades de morbo-mortalidades en abuelos, padres, hijos,
conyugues, hermanos, colaterales, y convivientes. Adems investigar malformaciones
congnitas, problemas reumatolgicos hereditarios, enfermedades osteoarticulares,
enfermedades degenerativas seas, artritis reumatoide, espondilitis, gota, lupus,
escleroderma, entre otras.
En muchas enfermedades osteomioarticulares existe un factor familiar o hereditario,
aunque a veces poco penetrantes. Por ello conviene interrogar sobre las enfermedades
reumticas que padecen o hayan padecido padres, hermanos, hijos o parientes prximos,
para ver si entre ellos existiesen casos analgicos. La gota es muy frecuente en familiares
gotosos, mientras que la artritis reumatoidea solo lo es ligeramente respecto a la
poblacin general.

En las enfermedades que se manifiestan por alteraciones en dos o ms rganos o

sistemas diferentes, es posible que dos familiares tengan localizaciones distintas de ella.
El caso ms corriente es el de artropata psoriasica; un enfermo puede tener una
artropata compatible con la psoriasis, pero sin esta, mientras un familiar puede tener
psoriasis drmica sin artropata. De hecho, la presencia de una psoriasis en un familiar de
un artrtico es un dato de peso a favor de que esta artropata sea psoriasica.
En algunos casos, interesa tambin conocer la existencia de enfermedades no
reumatolgicas, como la tuberculosis pulmonar, gonococia, psiconeurosis, etc.
La recogida de datos como padre reumtico no tiene ninguna utilidad. Es necesario
profundizar en el interrogatorio para intentar precisar que tipo de enfermedad reumtica
padece el familiar.

Antecedentes Personales No Patolgicos

El mantenimiento de la integridad del sistema locomotor depende de muchos elementos
de la vida cotidiana: una nutricin equilibrada, un ejercicio regular y un peso adecuado,
cada articulacin posee su propia vulnerabilidad frente al traumatismo y al desgaste. El
levantamiento cuidadoso de los objetos, la evitacin de las cadas, las medidas
domiciliarias de seguridad y el ejercicio ayudan a proteger y preservar los msculos y las
articulaciones en un buen estado.
Unos hbitos de vida saludables proporcionan un efecto beneficioso directo al esqueleto.
Una nutricin adecuada aporta el calcio necesario para la mineralizacin y la densidad de
los huesos. El ejercicio parece mantener y posiblemente aumentar la masa sea, aparte
de mejorar el aspecto y combatir el estrs. Un peso adecuado a la altura y la constitucin
corporal reduce el desgaste mecnico excesivo sobre las articulaciones, que soportan la
carga, como las caderas y las rodillas. La actividad fsica regular ayuda a prevenir la
osteoporosis, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin y la
diabetes de tipo 2 y puede reducir todas las causas de morbilidad y alargar la vida. El
ejercicio, aun el ms discreto, como caminar o montar en bicicleta 30 min al da, mejora la
salud.
Parece prudente ensear las estrategias para levantar objetos, las posturas y la
biomecnica de las lesiones a los pacientes que levantan repetidamente objetos, como el
personal de enfermera, los operarios de maquinaria pesada y los trabajadores de la
construccin. Cuando el dolor de espalda es de carcter ocupacional, la actividad fsica
graduada y progresiva y el asesoramiento conductual pueden mejorar el estado funcional
y la vuelta al trabajo. Estos programas se centran en la mejora de la funcin y no
consideran el alivio del dolor como condicin para reincorporarse al trabajo.
Las preguntas bsicas para el cribado de las mujeres mayores son stas: Ha sufrido
alguna vez una fractura? Sufri alguno de sus padres alguna fractura? Fuma? Cules
su peso? Ha seguido alguna vez tratamiento sustitutivo con estrgenos?21 El cribado
debe ampliarse a las mujeres ms jvenes y a los hombres con factores de riesgo.
U n peso corporal bajo es el elemento que mejor predice una densidad sea reducida y la
densidad sea en el cuello femoral es la que mejor pronostica las fracturas posteriores de

cadera. Las cadas aumentan el riesgo de fractura, de modo que hay que evaluar los
factores de riesgo para las cadas: alteraciones de la cognicin, la visin o la marcha;
dficits neuromusculares y medicamentos que alteran el equilibrio.
Durante la entrevista, usted habr examinado la capacidad del paciente para llevar acabo
las actividades normales de la vida diaria. Recuerde estas capacidades durante la
exploracin fsica.
En el primer reconocimiento del paciente habr examinado el aspecto general, las
proporciones del cuerpo y la facilidad de movimiento. Visualice ahora la anatoma
subyacente del sistema locomotor y recordar los elementos fundamentales de la
anamnesis, por ejemplo, el mecanismo o de lesin si hay un traumatismo o, o la evolucin
de los sntomas y las limitaciones de la funcin en las artritis.

Hbitos de vida y alimentacin

Hbitos de vida.

Hay que sealar la frecuencia de artritis infecciosas en los

drogadictos.
El deporte encierra el peligro de accidentes en forma de esguinces, luxaciones y fracturas,
que predisponen a la artrosis.
Por ejemplo en Espaa, la nica afeccin Osteomioarticular que tiene predileccin
geogrfica es la brucelosis, endmica en el Centro, Aragn y Levante. La promiscuidad
sexual predispone a la gonococia y al sndrome de Reiter. La inestabilidad familiar o
profesional puede condicionar trastornos psicosomticos en el aparato locomotor.
En el interrogatorio, no debe faltar una relacin sobre el desarrollo fsico, edad de
comienzo de la deambulacin, edades de la menarquia, menopausia y caractersticas de
la menstruacin, hbitos alimenticios, vida sedentaria, al aire libre, etc. En las mujeres, se
anota embarazos, partos, as como la relacin que estos puedan guardar sobre la
enfermedad actual.

Tipo de alimentacin.

La vida msera con alimentacin defectuosa y falta de

sol favorece la aparicin del raquitismo en la infancia y de la osteomalacia en el adulto.
La gota es ms frecuente en buenos comedores, aunque es posible que ambos
caracteres estn relacionados con determinado hbito corporal, pero de hecho es
frecuente que un ataque de gota se desencadene por una transgresin diettica.
La obesidad es un factor favorecedor de la artrosis de la cadera y de la rodilla y de los
trastornos estticos del pie.

Antecedentes personales patolgicos

En los enfermos del aparato locomotor como en todos, hay que interrogar sobre las
enfermedades anteriores, aunque carezcan de importancia para el diagnstico, para ellos
se debe cuestionar sobre distintas patologas tales como:
Infecciosas: cuando hay indicios de que el enfermo presenta un cuadro seo infeccioso,
hay que interrogar los antecedentes de procesos infecciosos en rganos u otros sistemas.
En la tuberculosis osteoarticular, es muy frecuente el antecedente de una infeccin
pleuropulmonar. En la artritis, osteomielitis, casi siempre hay un antecedente prximo de
una infeccin drmica, herida, infeccin nefrourologica. El ejemplo ms conocido es el de
la fiebre reumtica, en cual el antecedente es una infeccin estreptoccica amigdalar o
rinofarngea.

Frmacos: el antecedente por ingestin de frmacos debe aplicarse ante todo sobre un
caso de Lupus Eritematoso que puede aparecer, quiz solo en personas predispuestas ,
por la toma de procainamida, hidraclacina, etc. Encontramos a los anticonceptivos como
causa posible de aritema nudoso. Los anticonvulsivos ministrados por aos pueden dar
lugar a un tipo particular de osteomalacia. En los antecedentes es necesario anotar los
tratamientos anteriores que ha seguido el paciente, as como su respuesta y su tolerancia.
Esto proporciona detalles de inters para el diagnstico y para la orientacin futura del
tratamiento.

Enfermedades digestivas: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se asocian a

menudo con artritis perifrica y con sacroilitis. En la osteomalacia y raquitismo hay que
buscar un sndrome de malabsorcin. El interrogatorio sobre la existencia de gastritis o
ulcera pptica no debe olvidarse en ningn enfermo reumtico. Algn caso de dolor
dorsal bajo puede ser debido a ulcera pptica, pancreatitis y procesos hepatobiliares.

Enfermedades cardiovasculares: el sndrome de hombro-mano o distrofia refleja de la

extremidad superior y la capsulitis retrctil indican mayor frecuencia en los enfermos con
antecedentes de infarto de miocardio.

Enfermedades endocrinas y metablicas: hay enfermedades osteoarticulares donde las

enfermedad bsica es una metablico o endocrina como hipotiroidismo acromegalia,
hiperparatiroidismo, gota, diabetes melitusEnfermedades hematolgicas:
en las
artropatas agudas o crnicas con derrames hemticos, hay que interrogar por otros
signos anteriores y descartar la hemofilia u otras coagulopatias. La gota puede ser
secundaria de la leucosis.

Enfermedades neurolgicas: Sndrome de hombro-mano y la capulitis retrctil son

tambin ms frecuentes en las enfermedades neurolgicas crnicas ( hemiplajia,
parkinsonismo, etc)

Trastornos psquicos: se expresan con gran frecuencia con dolor y sntomas mal definidos
en diversas zonas del cuerpo relacionadas con el aparato locomotor. En muchos casos el
trastorno psquico coincide con pequeas alteraciones estructurales, siendo muy difcil
concluir sobre el grado de influencia orgnica y psquica en el determinismo del dolor.
Los cuadros de apariencia reumtica relacionadas con estados de angustia o de
depresin son el sndrome cervicocefalico, las dorsalgias, las cervicalgias crnicas. En
estos enfermos es muy comn encontrar insomnio, cefalea, palpitaciones, pinchazos,
vrtigos, dolores abdominales sistematizados, parestesias.

Enfermedades drmicas: destacan por su frecuencia de psoriasis. En la artropata

psoriasica, las manifestaciones clnicas pueden preceder a las articulares en varios aos.
Son muchas las alteraciones drmicas que acompaan a las enfermedades reumticas.
No obstante en la mayora de los casos, no puede considerarse como antecedentes, sino
como las manifestaciones concominantes

Antecedentes gineco-obstetricos

Aparicin de la menarca

Caractersticas, duracin, ritmo y cantidad de los ciclos menstruales

Relaciones sexogenitales: inicio regularidad

Uso de mtodos anticonceptivos

Antecedentes obtetricos: embarazos, partos, abortos, lactancia y cesreas.

Padecimiento actual
El rasgo ms caracterstico en la enfermedad actual del aparato locomotor es el dolor. Es
necesario interrogar de forma sistemtica las diferentes particularidades del dolor. Se
cuestiona sobre signos inflamatorios locales, tumoraciones, deformaciones y limitaciones

de movilidad es necesario saber cmo se desarrollaron cuando comenzaron y su relacin

con el dolor.
Una vez precisados los sntomas referibles a los huesos o a las articulaciones se debe
preguntar por manifestaciones en otros rganos y sistemas. Otros datos que son de suma
importancia en la patologa osteoarticular son la capacidad funcional del paciente, su
situacin laboral y los tratamientos que previamente hayan efectuado. Sobretodo cual es
el motivo de su consulta.

COMIENZO Y EVOLUCIN DE LA
ENFERMEDAD
Semiologa de los principales sntomas o signos
osteomioarticulares
DOLOR
El dolor es el principal sntoma de las enfermedades reumticas y es la causa ms
frecuente de consulta. Su origen puede ser muy variado, ya que no solo las articulaciones
pueden ser la causa de este dolor, sino tambin todas las estructuras musculo
esquelticas cercanas a las mismas, como tendones, msculos, bolsas serosas,
ligamentos y huesos. La intensidad, localizacin, duracin y caractersticas del dolor
osteomioarticular son muy variadas y con frecuencia es necesaria la consulta mdica para
establecer el origen y gravedad de este sntoma.
Caractersticas del dolor
A) Localizacin: conviene que el enfermo seale la zona dolorosa y que el medico la
anote fielmente sin prejuzgar la articulacin enferma.
B) Duracin: hay que comprobar la fecha del comienzo relacionndola con datos
concretos.
C) Intensidad: Siendo un dato subjetivo, es difcil valorar por depender, en parte, de la
personalidad del enfermo. Puede ser estimada por su interferencia con el sueo,
funcin o trabajo.

D) Circunstancias coincidentes en relacin al dolor: Es decir, la localizacin del dolor

tiene que corresponder total o parcialmente con el territorio al cual sabemos, por
experiencia, que se refiere el dolor de una determinada articulacin.
E) Ritmo: su estima es de gran valor semiolgico.
F) Evolucin: hay que concretar en la historia clnica cmo ha evolucionado el dlar,
desde que se inicio hasta el momento actual.
TUMEFACCION
Inflamacin a expensas de partes blandas. Evidentemente la tumefaccin articular que se
halla en la exploracin tiene valor definitivo para afirmar que existe una artropata; la que
refiere el enfermo y no se comprueba en el momento de la exploracin debe aceptarse
con reservas en algunos casos. La hinchazn a nivel de una regin articular, no siempre
significa que se produzca a expensas de tejidos articulares; puede tratarse de bursitis,
una dermatitis, un distrofia refleja, un eritema nudoso, etc.
El rubor y el calor local, como manifestaciones de origen inflamatorio, deben interrogarse,
aunque a menudo es difcil llegar a conclusiones definitivas.

RIGIDEZ ARTICULAR
Aparece en las lesiones inflamatorias y degenerativas, pero es ms pronunciada en la
enfermedad inflamatoria articular y suele presentar una variacin diurna caracterstica. Es
peor al levantarse por la maana y dura unos 30 minutos, volviendo a empeorar al final
del da. En los casos graves, la enfermedad puede persistir durante todo el dia. Estos
pacientes refieren tambin una rigidez con la inmovilizacin o bloqueo tras momentos de
inactividad.
RUIDOS ARTICULARES
Se producen en el curso del movimiento
Chasquidos
Son ruidos de tono alto y duracin breve. No son dolorosos, ni van acompaados de la
alteracin de la funcin articular. Se reproducen:
1. Por separacin brusca de dos superficies articulares.
2. Cuando el curso de un movimiento, un tendn se atrapa en una prominencia osea
y luego se suelta bruscamente.
3. 3 se produce por el roce entre dos estructuras opseas extracapsulares.
4. Por la presencia de cuerpos libres intraarticulares.

Crujidos
Son ruidos cuyo tono es ms bajo que el del chasquido, son menos bruscos; en general,
son mltiples y su frecuencia en incontable. Pueden ser audibles a distancia, pero
habitualmente solo se perciben por el tacto. Suelen ser signo de artrosis, y s eatribuyen al
roce de las superficies speras y rugosas de los cartlagos articulares.
Roces
Son ruidos dbiles, prolongados, perceptibles si se ausculta con atencin o por el tacto.
Se deben a que dos superficies se han vuelto lo bastante rugosas para que su
desplazamiento normal deje de ser silencioso.

TCNICA EXPLORATORIA DEL SISTEMA

OSTEOMIOARTICULAR INSPECCIN,
PALAPACIN DE HUESOS Y TEJIDOS
BLANDOS, ARCOS DE MOVILIDAD Y
PRUEBAS ESPECIALES.
CABEZA Y CARA

Inspeccin

Observar la posicin de la cabeza y cuello, y los rasgos de la cara,

haciendo observaciones a travs de la anamnesis y la exploracin fsica.

La cabeza del paciente debe mantenerse erguida y quiera. Los movimientos

de balanceo o sacudidas en el plano horizontal se asocian a temblor. El
mantenimiento de la cabeza inclinada hacia un lado para favorecer un ojo o
un odo se observa en casos de prdida unilateral de la visin o la audicin,
pero tambin puede relacionarse con acortamiento de un msculo
esternocleidomastoideo.

Los distintos rasgos de la cara, deben examinarse en cuanto a su forma y

simetra en reposo, en movimiento y en los gestos expresivos.

La integridad de los nervios craneales V y VI

Si existe asimetra facial comprobar si afecta a todos los rasgos de la cara o

slo a algunos.

Sospeche de parlisis del nervio facial cuando est afectado todo un lado
de la cara, y paresia del mismo nervio si slo est afectada la porcin
inferior de la cara. S nicamente est afectada la boca, sospeche algn
problema en la porcin perifrica del trigmino.

Se deben registrar los tics. Pueden estar relacionados con compresin o

alteraciones degenerativas de los nervios faciales, aunque tambin pueden
ser psicgenos.

Prestar atencin a cualquier cambio de la forma de la cabeza, o a edema,

hinchazn, prominencia ocular, falta de expresin, palidez o alteraciones de
la pigmentacin.

Inspeccione el crneo en cuanto: tamao, forma y sometra.

Explorar cuero cabelludo: echando sistemticamente el pelo hacia los

lados( de frontal a occipital)

Registrar presencia de lesiones, costras, parasitos, liendres, descamacin o

zonas sensibles al tacto.

Anotar cualquier tipo de alopecia

Palpacin

Palpe el crneo mediante movimientos rotatorios suaves, avanzando

sistemticamente desde la frente al occipucio.

El crneo debe ser simtrico y liso

Los huesos deben ser indistinguibles, porque las suturas de fusin dejan de
ser palpables a partir de los 6 meses de edad.

El cuero cabelludo debe poderse desplazar libremente sobre el crneo.

Palpe el cabello del paciente, registrando su textura, color y distribucin.

Debe ser suave, mostrar una distribucin simtrica y no presentar puntas
rotas o abiertas.

El cabello seco, spero y quebradizo se relaciona con hipotiroidismo; el

cabello muy fino y sedoso se asocia a hipertiroidismo.

Cuello
Inspeccin

Inspeccione el cuello en su posicin anatmica habitual, en hiperextensin

ligera y cuando el paciente degluta.

Observar simetra bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecio, el

alineamiento de la trquea, las referencias de los triangulos anterior y
posterior, y la existencia de cualquier engrosamiento en la base del cuello.

Anotar cualquier masa aparente, bandas, pliegues cutneos excesivos,

longitud anormalmente corta o asimetra.

Observar cualquier distensin de las yugulares o prominencias de las

cartidas.

Tejido tiroideo visible que se desliza en sentido ascendente cuando el

paciente deglute puede indicar aumento de tamao de la tiroides.

Explorar la amplitud de los movimientos pidiendo al paciente que flexione,

extienda, rote y gire lateralmente la cabeza y el cuello. Deben ser suaves e
indoloros, y no causar mareos ni vrtigos.

Palpacin

Palpar trquea para determinar su posicib en la lnea media. Coloque un

pulgar a cada lado de la trquea en la porcin inferior del cuello. Comparar
el espacio que queda entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado.
Espacios desiguales indican desplazamiento de la trquea de la lnea
media.

Identificar el hueso hioides o los cartlagos tiroides y cricoides. Todos ellos

deben presentar una superficie lisa y suave, moverse bajo los dedos
cuando el paciente degluta.

Los anillos cartilaginosos de la trquea en la porcin inferior del cuello

deben ser ntidos e insensibles al tacto.

Con el cuello del paciente en extensin, coloque el ndice y el pulgar de una

mano a cada lado de la trquea por debajo del istmo de la tiroides. Una
sensacin de tirn descendente, simultanea al pulso, constitute una prueba
de tirn traqueal sugiere un aneurisma artico.

Palpe tiroides considerando los siguientes aspectos: tamao,

forma,configuracin, consistencia, sensibilidad al tacto, ndulos, si la
glndula esta aumentada de tamao ausculte soplos.

Evaluar movilidad del cuello.

o

El dolor y la dificultad para girar la cabeza y el cuello. El dolor puede

localizarse en la cabeza, el cuello, el hombro, el brazo o en la regin
interescapular.

HOMBRO
Es una articulacin que no es considerada de carga por lo que predominan las
patologas tendinosas (deterioro, calsificacin y rotura). Une enfermedad en particular de
esta articulacin es la capsulitis retrctil: que en situacin normal la capsula es muy laxa,

pero esta se retrae y quedan limitados todos los movimientos, en casos extremos
ocasionando limitacin total, se habla de hombro congelado. Las enfermedades crnico
degenerativas son factores que predisponen a capsulitis retrctil.
Adems de la articulacin escapulo-humeral hay tres articulaciones ms involucradas en
la movilidad del hombro, la acromio-clavicular, la esterno-clavicular y la escapulo-toracica.
Todas las estructuras del hombro se encuentran inervadas por el V nervio espinal,
excepto la articulacin escapulo-humeral que pertenece al IV segmento, esto explica el
dolor localizado que puede percibirse en diferentes patologas.

Interrogatorio
Una causa extrnseca de dolor en hombro es el tumor de Pancoast por compresin del
plexo braquial, dolor que es generalmente intenso y va acompaado de lesin en la
cadena simptica.
Es necesario conocer a detalle las caractersticas del dolor y la repercusin funcional, un
buen interrogatorio acompaado de una adecuada exploracin fsica nos permitirn
diagnosticar con mayor precisin.
El comienzo brusco en la patologa de hombro es propio de origen traumtico, rotura
tendinosa o luxacin. Dolor intenso, rpido e incapacitante, nos permite sospechar de una
tendinitis calcificante o una artritis infecciosa. El comienzo lento se da en la capsulitis
retrctil y deterioro tendinoso.
En la tendinitis del manguito de los rotadores, el dolor se acentua al descansar sobre el
hombro, al hacer abduccin activa y aun ms si se acompaa de rotacin extrema.
Es importante preguntar si el dolor se acentua con el movimiento del brazo (propios de la
patologa de brazo) o si el dolor proviene del cuello (propio de la patologa cervical).

Inspeccin
En los trastornos traumticos pueden observarse deformaciones tal como lo es en la
luxacin acromio-clavicular, luxacin escapulo-humeral, fractura de la extremidad superior
del humero entre otras. En cambio en las enfermedades medicas las alteraciones de la
forma son ms raras, sin embargo si las hay son muy evidentes y orientativas.
La porcin ms prominente del hombro est constituida por la masa del deltoides, la
atrofia del deltoides es propia de la artritis y de los procesos neurolgicos.
En las artritis agudas, infecciosas o inespecficas y en las bursitis por calcificacin
tendinosa as como en casos extremos de capsulitis retrctil, el enfermo coloca el brazo
espontneamente adosado al trax y el antebrazo en flexin.

Hay q prestar atencin a la zona correspondiente a la articulacin buscando signos de

tumefaccin (artritis) o deformacin (artrosis).
Las roturas del tendn largo del bceps, el vientre de este musculo se desplaza hacia
abajo u se observa una equimosis que puede extenderse hasta el antebrazo.
La patologa sea local tambin da manifestaciones a este nivel, especialmente en
tumores o infeccin de la clavcula por ser el hueso ms superficial.
El relieve de la clavcula es fcilmente visible, cualquier asimetra en la posicin de la
escapula en relacin al trax, indica una atrofia del musculo serrato anterior, as como la
deformidad de Spregel que es la patologa cintura escapular ms comn de origen
congnito por inadecuado descenso escapular causando asimetra escapular

Palpacin
La valoracin de ciertos puntos dolorosos junto con otros signos a la exploracin pueden
ser de utilidad diagnostica. Hay que compararlos siempre ejerciendo la misma presin
sobre el mismo punto en el lado contrario. Es importante recodar que la ausencia de
puntos dolorosos no excluye la posibilidad de afeccin, dada la profundidad de las
estructuras implicadas en esta regin, sin embargo existen puntos dolorosos muy
sugestivos de patologa en la articulacin.
La articulacin esterno-clavcular es superficial y se palpa fcilmente, da dolor en caso de
artrosis y sobrecarga.
La articulacin acromio-clavcular puede ser asiento de dolor en la artrosis, por ser
superficial se palpa con facilidad.
El dolor sobre el surco acromio-humeral, puede provocarse en caso de bursitis o de
lesiones del manguito rotador.
El dolor localizado en el troquiter es propio de sus arrancamientos postraumticos.
La corredera bicipital por donde discurre el tendn largo del bceps, es fcilmente
identificable en personas delgadas, si se provoca dolor en esta zona podemos sospechar
en afeccin degenerativa de esta.
El manguito de los rotadores est compuesto por cuatro msculos, tres de los cuales son
palpables en la insercin del troquiter, son el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo
menor, al provocar la rotacin externa del brazo se palpan por debajo del acromion, el
dolor ubicado en esta zona puede indicarnos tendinitis, rotura o desgarro tendinoso,
entidades muy frecuentes en la zona correspondiente al musculo supraespinoso.
La palpacin tambin nos ayuda a evidenciar la presencia de temperatura, as como las
caractersticas de las deformaciones si estas son blandas o duras si fluctan o no.

Movilidad
Es el resultante de movimientos sincronicos de la articulacin escapulo-humeral,, de la
escapula sobre la caja torcica, y de las articulaciones acromio-clavcular y esternoclavcular
Capacidad de movimiento
En la clnica exploramos principalmente la abduccin, la flexion o elevacin anterior, la
extensin, la rotacin interna la rotacin externa, la exploracin de los movimientos de la
articulacin es la que nos proporcionara ms datos para diferenciar las estructuras
afectadas.
Movimiento en abduccin: puede alcanzar los 180 grados, en este movimiento se ven
involucradas las articulaciones escapulo-humeral, esterno-clavcular y acromi-clavcular.
Tambin contribuye a este movimiento el deslizamiento de la escapula sobre la pared
torcica. Si se sujeta la escapula y la clavcula, la abduccin, realizada en este caso es a
expensas exclusivamente de la articulacin escapulo-humeral supera muy ligeramente los
90 grados
Movimiento de flexin. Se produce cuando el extremo inferior del humero se dirige hacia
delante y hacia arriba puede llegar hasta los 180 grados.
Movimientos de extensin. Es inverso al de felxion y puede alcanzar los 890 grados.
Movimiento de rotacin. Se produce al girar el humero sobre su eje longitudinal, las
rotaciones se exploran siempre con el codo en ngulo recto. En los individuos jvenes
llega a 90 grados, en los ancianos es algo menor.
Ya que los movimientos pueden variar segn la edad y las caractersticas de cada
paciente es necesario realizar los movimientos en ambos brazos de manera comparativa,
para comparar el lado sano con el lado enfermo.
Exploracin de la movilidad
Al explorar la movilidad del hombro el medico debe estar situado por detrs del paciente,
es conveniente que el paciente se encuentre sentado, se exploran sucesivamente la
movilidad activa, pasiva y la movilidad contra resistencia.
Movilidad activa
Si es normal se puede excluir cualquier tipo de patologa capsular o sinovial. As como
cualquier patologa inflamatoria aguda subacromial. La aparicin de dolor en un arco de
movimiento nos traduce lesin en alguna de las estructuras subacromiales (manguito
rotador, tendn de la porcin larga del bceps, bolsa subacromial). El dolor inicia cuando
la abduccin llega a los 80 grados en el momento en que las tuberosidades del humero
pasan por debajo del acromion y desaparecen cuando ya han sobrepasado su borde.

La degeneracin de los tendones supraespinos e infraespinoso facilita el depsito de

cristales de hidroxiapatita en las superficies de sus fibras o entre ellas. Suele ser
generalmente asintomtica pero en algunos casos existe ligera limitacin de la abduccin
por disminucin del espacio de deslizamiento.
La articulacin esterno-clavcular participa en el movimiento de abduccin pero no en los
dems, en la anquilosis de esta articulacin (frecuente en espondilitis anquilosante). Un
movimiento que pone en evidencia el dolor en esta articulacin es la elevacin de ambos
brazos.
La movilidad pasiva se realizar si se ha detectado alguna limitacin en la movilidad
activa.
Se puede afirmar que la limitacin global de los movimientos es propia de las afecciones
capsulares o sinoviales; la limitacin en un sentido en un sentido o la provocacin con el
movimiento, aunque no est limitado son propias de las afecciones periarticulares.
La movilidad contra resistencia sirve para detectar lesiones musculotendinosas,
cuando la movilidad pasiva es normal o est poco disminuida. La abduccin dolorosa es
propia de las lesiones del supraespinoso.
El tendn largo del bceps se inserta en la superficie superior de la glenoides y despus
de un trayecto intraarticular llega a un canal situado en la cabeza anterolateral de la
cabeza y cuello humeral. La maniobra de Yergason provoca dolor, con frecuencia en la
porcin larga del bceps. Consiste en flexionar el antebrazo a 90 y provocar una
supinacin del codo, al mismo tiempo ejercemos resistencia a este movimiento.

TRAX
Tcnica: Inspeccin.
1. Inspeccione la configuracin del trax que se debe corresponder con su biotipo, la
simetra de las clavculas por delante y las escpulas por detrs, la relacin del dimetro
anteroposterior con el transverso (que debe de ser la mitad, aunque con las diferencias
propias de su biotipo).
2. Observe si hay presencia o no de abombamientos o retracciones y de lesiones de la
piel.
Tcnica: Palpacin y percusin.
1. Palpe las estructuras seas en busca de dolor enfatizando en las articulaciones
esternocostales que se debe combinar con la percusin (til para diferenciar la
osteocondritis con un dolor anginoso).

CODO
El codo, articulacin ginglimoidea (bisagra), es una articulacin relativamente estable
con soporte seo firme. Est compuesta por tres articulaciones:
1. Articulacin humerocubital.
2. Articulacin humerorradial.
3. Articulacin radiocubital
La exploracin del codo incluir a estas articulaciones y a los tejidos blandos que las
rodean.
La articulacin del codo est formada por la extremidad inferior del hmero, las
extremidades superiores del cbito y del radio. El extremo inferior del hmero ensancha
transversalmente, se aplana en sentido anteroposterior y se acomoda ligeramente hacia
delante. Destacan dos eminencias laterales, una externa o epicndilo y otra interna o
epitrclea. Entre ambas existe la superficie articular constituida por un cndilo en l aparte
externa y una trclea en la interna. Por detrs y encima de la trclea existe una cavidad o
fosa olecraneana, y por delante y por encima, otra denominada fosa coronoidea. El
extremo superior del cbito est constituido por una cavidad, destinada a articularse con
la trclea humeral, y por detrs de ella una eminencia que se adapta a la fosa
olecraneana y recibe el nombre de elcranon. En el extremo superior del radio existe una
depresin o cavidad glenoidea que se articula con el cndilo humeral.
En el epicndilo se insertan un grupo de msculos de la cara posterior del antebrazo,
cuya misin es la extensin de la mano y la supinacin del antebrazo. En la epitrclea se
inserta otro grupo muscular que ocupa la cara anterior del antebrazo y su funcin es la
flexin de la mano y la pronacin del antebrazo.
En los alrededores de la articulacin se hallan algunas bolsas serosas, de las cuales la
ms importante por su trascendencia clnica es la retroolecraneana, que est situada en
la cara posterior del codo.
En la regin del codo, el nervio cubital pasa por un canal formado por el olecranon y la
epitrclea, estn en ntimo contacto con la articulacin, por lo cual se afecta a menudo en
las artropatas del codo.
La patologa ms comn y caracterstica del codo es extraarticular. Afecta los tendones
y las bolsas serosas. El trastorno ms frecuente se localiza en las inserciones tendinosas
de los msculos epicondleos. Para denominar esta afeccin, se habla de epicondilitis.
Por su incidencia frecuente en tenistas se le denomina tambin codo de tenis, aunque
es igualmente frecuente en cualquier profesin que obligue a un sobreesfuerzo de este
grupo muscular y en muchos casos nos e halla un factor mecnico concreto. Un cuadro

similar, aunque mucho menos frecuente, se sita en las inserciones tendinosas de la

epitrclea; ha recibido tambin la denominacin de codo de golf.
La bolsa serosa retroolecraneana es asiento frecuente de procesos inflamatorios.
Situada muy superficialmente, est predispuesta a irritaciones mecnicas o traumticas
(bursitis traumatica).
Existe asimismo una bursitis gotosa muy frecuente y una bursitis en la artritis
reumatoidea, que es ms rara. No hay que olvidar la posible naturaleza infecciosa de esta
bursitis.
La articulacin del codo participa a menudo de las enfermedades articulares
inflamatorias generalizadas, tales como la artritis reumatoidea y la fiebre reumtica y
menos de las espondiloartritis y enfermedades similares. La artrosis de codo es frecuente,
pero en la gran mayora de los casos es indolora o muy poco dolorosa y por eso
raramente es motivo de consulta mdica; provoca una limitacin casi siempre discreta de
la movilidad articular. Tambin es relativamente frecuente la condromatosis articular; es
una metaplasia cartilaginosa u sea de la sinovial que repercute sobre la movilidad
articular, a veces por formar cuerpos libres intraarticulares. Estos pueden tener otro
origen, como la osteocondritis disecante, rara en el codo.

Interrogatorio
El enfermo acude a la consulta por dolor, por tumefaccin, por deformacin, por
limitacin de la movilidad o por sntomas neurolgicos alejados provocados por la
compresin del nervio cubital a nivel del codo.
El dolor de la epicondilitis se caracteriza por su localizacin. Se refiere a la parte
externa del codo y se extiende por el borde externo del antebrazo y menos
frecuentemente por el tercio inferior del brazo. Puede aparecer bruscamente a raz de un
movimiento de extensin de la mano o supinacin del antebrazo; otras veces se instaura
solapadamente. En la epitrocletis, la localizacin es ms imprecisa y es la palpacin la
maniobra que sita el origen del dolor. Con mucho menor frecuencia se hallan dolores
electivos a nivel de otras inserciones, como la inferior del tendn del bceps en la
tuberosidad bicipital del radio, o la del trceps en el olecranon, Las bursitis son otra causa
de dolor localizado.
El dolor artrtico no difiere en sus caractersticas del de cualquier articulacin. Es
menos preciso en su localizacin, ms persistente, ms intenso y se acompaa de
limitacin franca de la movilidad. La regin del codo es una localizacin predilecta de la
gota. Puede manifestarse como ataque agudo, como artropata crnica y como bursitis
olecraneana.
Ya hemos sealado que el dolor no es frecuente en la artrosis del codo. El dolor de
aparicin brusca con bloqueo articular es indicativo de la presencia de un cuerpo libre

intraarticular que puede estar originado por artrosis, condromatosis, osteocondritis

disecante o postraumtico.

Inspeccin
La inspeccin nos permite comprobar la presencia de tofos, de bursitis, de
tumefaccin intrarticular y de ndulos reumatoideos. La tumefaccin articular debe
buscarse en el canal olecraneano externo, zona donde la sinovial es ms accesible. En
las artritis agudas, como la gotosa o la infecciosa, la tumefaccin puede abarcar toda la
regin. Los ndulos reumatoideos se localizan en el dorso del extremo superior del
antebrazo a nivel del cbito.
Con el codo extendido es normal una abduccin de unos 5 en el hombre y unos 10
en la mujer. Si la abduccin es mayor, se habla de codo valgo; si el ngulo es menor o
est en aduccin, de codo varo. Estas anormalidades son, por lo comn secundarias a
fracturas, pero pueden ser primitivas o secundarias a enfermedades muy destructivas,
como artritis infecciosas, artritis reumatoidea grave o siringomielia. En las llamadas
formas primitivas casi siempre existe una hiperlaxitud articular o incurvaciones seas,
probablemente de origen raqutico.

Palpacin
El hallazgo de puntos dolorosos a la presin es a veces decisivo para el diagnstico
de ciertos procesos del codo. En la epicondilitis, el punto de mximo dolor a la presin
vara de unos a otros enfermos. Unas veces es en el mismo relieve del epicndilo, otras
en la saliente el borde externo de la extremidad inferior del hmero o en la dpresin
situada entre el epicndilo y la cabeza radial, el fondo de la cual est ocupado por el
tendn comn de los msculos epicondleos o en la masa de dichos msculos. En la
epitrocletis, el punto de mximo dolor se palpa en la epitrclea.
En el canal olecraneano externo, la palpacin provoca dolor y comprueba la existencia
de derrame en casos de artritis. En el canal olecraneano interno esta situado el nervio
cubital, que se puede palpar si est engrosado como sucede en la lepra. La palpacin de
los fondos de saco sinoviales puede detectar tambin pequeas tumoraciones de
consistencia cartilaginosa en la condromatrosis.
Por debajo de la cabeza del radio puede hallarse un punto doloroso a la presin en los
desgarros del tendn terminal del bceps.

Movilidad

En el codo tiene inters prctico la exploracin de los movimientos pasivos y de

algunos movimientos contra resistencia.
En las artritis de cualquier naturaleza se halla una limitacin proporcionada de la
flexin de la extencin.
El signo ms precoz y caracterstico de la artrosis de codo es la limitacin de la
movilidad, sobre todo de la extensin. Al movilizar pasivamente la articulacin, se nota
bruscamente un obstculo que el enfermo no puede vencer. Nunca produce una
anquilosis total.
La osteocondromatosis, que muy a menudo se asocia a la artrosis, produce una
limitacin discreta de la movilidad. Es poco dolorosa, de larga evolucin, en el curso de la
cual aparecen con frecuencia variable episodios de bloqueo con aumento del dolor y de la
tumefaccin. Ya que se han citado anteriormente las otras causas de bloqueo articular.
En la epicondilitis la movilidad activa y pasiva es normal; sin embargo, hay algunas
maniobras que provocan dolor. Con el codo en extensin mxima, la flexin dorsal de la
mueca contra resistencia provoca dolor a nivel del epicndilo. Tambin lo pueden
producir la abduccin de la mano contra resistencia o la supinacin contra resistencia.
En la epitrocletis, el dolor se provoca o aumenta al poner en tensin los msculos que
se insertan en la epitrclea; esto se logra al flexionar la mano contra resistencia.

Sndrome del cubital

Cuando aparecen sntomas neurolgicos en el territorio del nervio cubital, hay que
pensar en la posibilidad de compresin o friccin de este nervio a nivel del codo en su
trayecto por la corredera epitrocleoolecraneana. Se manifiesta por parestesias en el
borde cubital de la mano, en el V dedo y en la mitad cubital del IV y por atrofia y debilidad
de los msculos inervados por el cubital. Las causas pueden ser mltiples: codo vlago
muy acentuado, osteocondromatosis, artrosis, artritis y fracturas.

Examen radiogrfico
Las proyecciones ms utilizadas son la anteroposterior con el codo en extensin y el
perfil con el codo flexionado en ngulo recto.
En la proyeccin anteroposterior, la interlnea articular humero-cubitorradial est bien
deslindada adoptando la forma de una M aplanada. La porcin interna o cubitohumeral
est ocupada por la sombra del olcranon. En su extremo superior, la sombra del cbito
en su porcin externa y la del radio en su porcin interna se superponen. A nivel de la
tuberosidad bicipital del radio hay una zona menos densa que no debe interpretarse como
patolgica. En el borde externo de la epfisis humeral destaca la eminencia del epicndilo,
y en el borde interno otro relieve menos predominante que corresponde a la epitrclea. El
olcranon dibuja una imagen cuadrangular que se superpone a la sombra del hmero.

Por encima de ella hay una zona ms clara que se corresponde con las fosas
olecraneana y coronoides.
En la proyeccin de perfil el espacio articular se visualiza como una franja clara
cncava hacia arriba. El extremo inferior del hmero est mal precisado en sus diferentes
elementos por la superposicin de ellos. En cambio, son bien aparentes el olcranon y las
epfisis superiores del cbito y del radio. Slo hay una superposicin de ambos huesos en
una pequea rea triangular de base articular.
En la artrosis, la interlnea est disminuida de espesor. Dado que en la artrosis la
actitud del codo es en flexin, en la proyeccin anteroposterior la interlnea parece ms
estrecha de lo que es en realidad. En el perfil las superficies articulares de la trclea y de
la cavidad sigmoidea son irregulares y ms densas.
La cpula radial est aplanada y agrandada por un reborde de osteoftico. Los
osteofitos tambin se observan en los bordes del olcranon y de la coronoides.
La imagen radiolgica de la condromatosis es caracterstica. Se trata de sombras
redondeadas, bien limitadas, generalmente en gran nmero, situadas especialmente a
nivel de los fondos de saco anterior y posterior y de densidad irregular. En los casos en
que la metaplasia es slo cartilaginosa no dan imagen radiogrfica.
La osteocondritis disecante se revela por la tpica imagen de nicho en el cndilo
humeral y por la visualizacin de un cuerpo libre. Antes del desprendimiento puede
observarse una rarefaccin sea a nivel del cndilo o una lnea de demarcacin.
Los cuerpos libres son bien visibles si estn situados en los fondos de saco anterior o
posterior; pasan inadvertidos si su sombra se superpone a la del hueso.
Las imgenes de artritis son las que repetidamente se han descrito en otras
articulaciones.
Existen algunas variantes radiolgicas sin significacin patolgica. La rtula del codo o
hueso sesamoideo del codo es una formacin sea redondeada en u oval situada por
encima del olcranon. Su tamao es variable y puede ser bilateral. A veces el olcranon
est insuficientemente desarrollado. Se interpreta como un ncleo que no se ha
fusionado al resto del olcranon.
El espoln olecraneano es una exostosis situada a nivel de la insercin olecraneana
del trceps, semejante al espoln del calcneo en el pie. No produce molestias por s
mismo, pero quiz contribuya al desarrollo de una bursitis traumtica.

MUECA
En la mueca, existe una disposicin osteoarticular muy compleja, pero lo que confiere
mayor peculiaridad es la presencia de tendones, vainas tendinosas y nervios que pueden
quedar afectados por diversas lesiones.
Esta est constituida por varias formaciones seas: en el carpo hay ocho huesos, que se
distribuyen en dos
filas transversales. La proximal, compuesta por el trapecio,
trapezoides, hueso grande y huesos ganchosos, y el distal, formada por el esfenoides,
semilunar, piramidal y pisiforme, estos ltimos se articulan con el extremo proximal de los
metacarpianos.

En conjunto, los huesos del carpo forman una cavidad anterior que se denomina canal
carpiano. Este canal seo tiene techo constituido por una cinta fibrosa o ligamento
anterior del carpo, que se inserta por su extremo interno en el pisiforme y en la apfisis
unciforme del hueso ganchoso, y por su extremo externo, en el escafoides y en el
trapecio, por este tnel discurren los tendones flexores de los dedos con sus vainas y el
nervio mediano.

La mueca es la regin preferida para la artritis reumatoidea, una de las caractersticas

de esta es la tumefaccin por sinovitis con o sin tenosinovitis. Tambin pueden asentar
en ella diversos reumatismos inflamatorios; la artrosis primitiva se da en la articulacin
trapezometacarpiana del primer dedo, rara vez la trapezoscafoidea y, excepcionalmente,
en las dems.
El trastorno ms frecuente originado en la mueca es el sndrome del canal carpiano,
ocasionado por una compresin del nervio mediano a este nivel.

Interrogatorio
Se deber interrogar al paciente si el dolor es intenso, agudo(y limita el movimiento) en
los procesos inflamatorios agudos, por ejemplo, la artritis y tenosinovitis spticas y los
ataques de gota, y moderado o slo presente al presionar la interlinea o al mover la
articulacin, en la artritis reumatoidea, artrosis, necrosis de los huesos o afecciones
tendinosas crnicas.
Una mueca dolorosa, en particular en el dorso y en el borde externo, a menudo se debe
a una cada con la mano abierta, ocurrida recientemente o varias semanas antes, se trata
de una simple distencin , y si las radiografas descartan una probable fractura.

Inspeccin
La inspeccin permite comprobar las desviaciones, actitudes viciosas y otras
deformidades propias de las afecciones inflamatorias graves o prolongadas. Tiene escaso
valor diagnostico, por cuanto se trata de alteraciones que, cuando aparecen, el
diagnostico por lo comn ya est hecho.
Mucho ms valor tiene la presencia de tumefacciones, cuya localizacin y disposicin nos
permitan deducir la estructura que est afectada.
Siguiendo a Rots, Lience y Roig, se pueden distinguir los siguientes tipos de
tumefaccin:
TUMEFACCION LOCALIZADA: tanto si se localiza en la cara palmar como
en la cara dorsal, con una disposicin transversal, es caracterstica de la
artritis, ya sea de la artritis reumatoidea como de las infecciosas.
TUMEFACCION CORRESPONDIENTES A LA VAINAS SINOVIALES:
tanto palmares como dorsales, tiene un disposicin longitudinal. En la
cara dorsal, la tumefaccin se localiza por encima de la mueca. en
cambio, en la cara palmar se sita por encima y por debajo de la mueca.

 TUMEFACCION LOCALIZADA EN EL BORDE RADIAL DE LA MUECA:

se observa en la tenosinovitis de Quervain.
TUMEFACCION DE LA GOTA Y DE ALGUNAS ARTRITIS INFECCIOSAS:
se caracteriza porque a menudo desborda el rea propiamente articular y
va acompaada de edema extenso.

GANGLIN: es un tumor circunscrito, propio de la cara dorsal de la

mueca, aunque tambin se puede ver en su cara palmar, en el dorso de
la mano y del pie y superficie anterior del tobillo.

Palpacin

Por la palpacin, descubriremos pequeas tumefacciones que han pasado inadvertidas

en la inspeccin, y detectaremos la presencia de calor local. Es de gran utilidad la
bsqueda de puntos dolorosos.

En la tenosinovitis de Quervain, hay dolor en el borde radial de la mueca, mas marcado

en la cara lateral de la cabeza del radio. En cambio, en la artrosis trapezometacarpiana,
el dolor es selectivo en el extremo proximal del primer metacarpiano. En la artritis
reumatoidea y enfermedades afines, puede haber dolor en todo el permetro de la
mueca.

En la tenosinovitis palmar con tumefaccin existe una maniobra palpatoria que acabara
de confirmarnos el diagnostico. Colocando un dedo en el relieve proximal y otro en el

relieve distal, y haciendo presin alternativa en cada uno de ellos, se nota que pasa
liquido por debajo del ligamento anular, a veces, la maniobra va acompaada de un
pequeo ruido o crepitacin.

Movilidad
Los movimientos de la mueca se exploran habitualmente con los de flexin extensin y
abduccin aduccin.
La mueca presenta movimientos que estn mediados por las articulaciones que forman
radio y cubito con los huesos de la mano.
A) Flexin-Extensin: el arco total es de 170dividindose 80 para flexin y 70 para
extensin.
B) Desviacin: esta puede ser radial o cubital y describen un arco total de 50
dividindose30 para la desviacin cubital y 20 para la desviacin radial.

En la artritis, hay limitacin dolorosa y proporcionada de todos los movimientos. En

afecciones aisladas seas o tendinosas, la limitacin se apreciara o predominara
claramente en un solo sentido. Las pequeas limitaciones de la extensin se ponen de
manifiesto haciendo que el enfermo, juntadas las palmas de las manos y mantenindolas
unidas, separe los antebrazos al mximo. En el lado afectado, el ngulo que forman el
antebrazo y la mano es ms abierto.

Exploracin radiolgica
En la reumatologa, se utiliza habitualmente la proyeccin dorsopalmar o palmaplaca,
abarcando ambas manos y muecas en la misma placa y centrando el rayo en el punto
medio de la lnea que une ambos huesos grandes. No hay ninguna ventaja limitando la
exploracin a la mueca. En algunos casos concretos (como la posibilidad de luxacin del
semilunar) y en procesos traumticos, se puede aadir la proyeccin del perfil.
La comparacin con el lado sano permitir distinguir ligeras rarefacciones seas propias
de las fases inciales de la artritis y en la distrofia refleja o sndrome hombro-mano.

MANO Y DEDOS
Inspeccin
Observar las manos del paciente en funcionamiento, de esta manera podemos ver si las
usa con facilidad y de manera espontnea, observar si sus extremidades superiores se
mueven con normalidad y simetra, ya que las alteraciones patolgicas de la mano
afectan ocasionalmente el movimiento de balanceo de la extremidad superior.
La exploracin de la mano requiere que quede expuesta toda la extremidad superior, as
como la columna cervical por lo tanto pedir a paciente que se descubra hasta la cintura y
observar los movimientos de sus manos al hacerlo.
Movimientos normales de manos con aspecto suave y natural con movimientos digitales
sincrnicos y los anormales se observan rgidos o en sacudidas, las alteraciones
patolgicas de la mano se compensan con movimientos alterados de hombro o codo.
As mismo necesario observar la estructura global de las manos, es importante que se
cuenten los dedos para asegurarse que se encuentran los cinco necesarios en cada
mano, debemos considerar la actitud de la mano, ya que tanto las articulaciones
metacarpofalngicas como las interfalngicas en condiciones normales tienen posicin de
flexin ligera con dedos casi paralelos entre s. Si hay un dedo extendido en comparacin
con los dems, probablemente haya lesin o la seccin de su tendn flexor.

Superficie palmar de la mano contiene muchos pliegues situados en sitios en que la fascia
se inserta en la piel, surcos de importancia son:
Surco palmar distal
Surco palmar proximal
Surco interfalngico proximal
Surco tenar

Normalmente la mano dominante del paciente se identifica al examinar los surcos

palmares, ya que la musculatura de la mano que es dominante est ms desarrollada y
los surcos son ms profundos que los de la mano dbil y generalmente la mano
dominante parece un poco ms grande que la dbil y tiene callosidades ms
prominentes.
Con respecto al contorno de la superficie palmar, las eminencias tenar e hipotenar son
importantes ya que ponen de manifiesto los vientres musculares los cuales mueven los
dedos pulgar y meique, aspectos de eminencias es poco abombado y le dan forma
indentada y excavada a la palma, estructura arqueada es sostenida por los msculos
intrnsecos de la mano que cuando faltan o estn atrficos, hacen que esta pierda
contorno normal y se vea plana, sin concavidad.

La localizacin estratgica de estos arcos fomenta la proyeccin palmar del pulgar y crea
la unidad de pellizco entre el pulgar y los dedos ndice y medio.
En superficie palmar, la regin de la articulacin metacarpofalngica se caracteriza por
colinas y valles. En condiciones normales se observa una estructura membranosa
ligera entre los dedos, con un espacio membranoso ms importante entre el dedo pulgar
e ndice.

La extensin distal anormal del espacio membranoso entre los dedos (sindactilia) limita
las funciones de la mano porque restringe los lmites de abduccin de los dedos.

En la superficie dorsal las articulaciones metacarpofalngicas y los valles de tejidos

blandos que hay entre ellas deben ser simtricos de manera bilateral, los valles tienen
aproximadamente la misma profundidad en ambas manos, aunque la tumefaccin
unilateral al nivel de un nudillo puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera
de los dos lados, y en tumefaccin extrema, llenar los valles por completo.
Los nudillos se inspeccionan cuando paciente empua la mano, debemos compararlos
con la mano opuesta, el nudillo del dedo medio suele ser el ms prominente, las
variaciones entre los nudillos correspondientes de cada mano pueden indicar enfermedad

o traumatismo, deben examinarse adems las articulaciones interfalngicas proximales y

distales y estas se compararan con la mano opuesta.
El estado general y el color de las uas de los dedos de las manos indican a veces
problemas patolgicos graves, las uas normales tienen color sonrosado, en tanto que los
lechos unguentales plidos o blanquecinos pueden ser signo de anemia o de problemas
circulatorios, las uas deben estar en buen estado, ni hundidas ni partidas y la lnula
debe ser blanca. En circunstancias anormales las uas de los dedos de las manos
pueden volverse acucharadas (estructura dbil y aspecto cncavo y suelen ser resultado
de infeccin mittica grave) o en palillo de tambor (son convexas y son ms anchas y
ms grandes que las normales, se debe a una hipertrofia de los tejidos blandos
subyacentes, sin embargo pueden tambin indicar problemas respiratorios o cardiacos
congnitos.

Palpacin
De la piel
La piel de la palma y de la superficie palmar de los dedos es mucho ms gruesa que la de
la superficie dorsal, ya que debe proteger los elementos subyacentes delicados.
Al palpar mano, lo haremos buscando zonas demasiado calientes o secas, el calor
excesivo localizado en la piel puede ser un signo de infeccin, en tanto que el estado no
natural de sequedad (anhidrosis) nos podra indicar lesin nerviosa.
Necesario poner atencin en cualquier lesin, tumefaccin o cicatriz que se observen
durante la inspeccin, estas requieren ser palpadas con cuidado.

Palpacin de los huesos

Metacarpianos
Estos pueden ser palpados desde el ndice hacia el meique. Debemos conservar nuestro
dedo pulgar sobre la palma del paciente y se localizara la base del segundo metacarpiano
con los dedos ndice y medio, se deber palpar a toda su longitud, las superficies dorsal y
radial se palpan fcilmente, las interrupciones o las excrecencias de hueso a lo largo de la
superficie dorsal o la sensibilidad extraordinaria a este nivel nos sugiere una fractura, se
debern palpar los metacarpianos tercero, cuarto y quinto de la misma manera.

Los metacarpianos segundo y tercero son inmviles ya que estn fijos en el carpo, debido
a esto los dedos ndice y medio tienen la necesaria estabilidad para as realizar los
movimientos de pellizco y de tipo fino, los metacarpianos cuarto y quinto sabemos que
son mviles, por lo cual proporcionan arcos demasiado amplios de movilidad a los dedos
anular y meique y permiten que la palma se cierre sobre el lado cubital de la mano, con
esto se impide que se deslicen los objetos sujetados con ella.
Con respecto al primer metacarpiano se deber palpar desde la tabaquera anatmica
hacia la articulacin metacarpofalngica, este metacarpiano es ms corto y ms ancho a
comparacin de los otros. Indispensable es descubrir si hay molestias en las
articulaciones de ambos extremos.

Articulaciones metacarpofalngicas
Se requiere desplazar nuestros dedos en sentido distal desde los metacarpianos y
entonces deberemos palpar las articulaciones fusiformes en tanto se colocan en flexin,
de modo que se expongan estas, se vuelvan accesibles los cndilos de los extremos
metacarpianos y sea ms evidente el contorno articulacin.
Se palpara una muesca ligera en la superficie dorsal de la articulacin, la fractura de los
metacarpianos ocurre ms a menudo en el cuello, sitio en el que la difisis se une con la
cabeza, ocurren con ms frecuencia fracturas en el quinto metacarpiano.

Falanges
Las falanges proximal y media se articulan a nivel de las articulaciones interfalngicas
proximales y las falanges distal y media a nivel de las articulaciones interfalngicas
distales. Ocasionalmente a la palpacin se encontrara con que un dedo parece distinto a
los de la misma mano, sucede lo mismo con la otra mano. Las articulaciones
interfalngicas deben palparse buscando tumefaccin, dolor y asimetra, necesario
comparar con la otra mano.

Palpacin de tejidos blandos

Mano (Eminencia tenar)
Se siente carnosa al tacto y es mvil porque no est fija a ninguna tnica fascial, la
eminencia tenar de la mano dominante puede verse y sentirse un poco ms
desarrollada que a mano dbil.
Se debe explorar en busca de hipertrofia o atrofia y debe compararse con la otra mano en
busca de diferencias visibles o palpables de tamao, forma y consistencia.

La compresin del nervio mediano dentro del tnel carpiano puede producir atrofia de la
eminencia tenar, al iniciarse la atrofia los msculos de la eminencia tenar estn hasta
cierto punto planos, posteriormente de desarrolla un hueco en esta masa muscular, la cual
es prominente en condiciones normales.

Eminencia hipotenar
Deber explorarse la eminencia en busca de hipertrofia y atrofia, como sabemos la
eminencia es inervada por el nervio cubital, por lo cual la atrofia puede ser resultado de
compresin de este nervio en el tnel de Guyon o en posicin ms proximal en la
extremidad.

Palma
Debemos saber que los elementos de la palma no se palpan como elementos definidos
por las eminencias tenar e hipotenar y por la fascia palmar que los oculta, los tendones
flexores apenas se pueden palpar en la profundidad de la fascia palmar, y no es posible
palpar nervios ni vasos en esta regin.

Aponeurosis palmar o fascia palmar

Esta debe explorarse en busca de zonas engrosadas palpables a manera de ndulos

separados, que se localizan en su mayor parte , en el lado proximal a los dedos anular y
meique, los ndulos separados pueden producir una deformidad de los dedos en flexin
(contractura de Dupuytren).

Tendones flexores de los dedos

Pueden ser palpables, aunque por regla general no lo son, sin embargo en caso de serlo
deber verificarse toda molestia despertada por la exploracin, ya que puede ser
resultado de traumatismo directo de los tendones flexores.
Para palparlos, deberemos pedir al paciente que haga flexin y extensin con los dedos,
el chasquido sbito palpable y audible durante el movimiento de uno de los dedos indica
dedo en gatillo y tambin puede ocurrir el sonido similar en al mover el pulgar pulgar
en gatillo.

Dorso
Tendones extensores
Estos se vuelven palpables cuando el paciente extiende los dedos a la vez que se
extiende ligeramente la mueca, al presentarse resistencia contra extensin por presin

sobre el dorso de los dedos, los tendones extensores sobresalen, sobre todo en los sitios
donde se cruzan las articulaciones metacarpofalngicas.
Cada tendn deber ser palpable de manera individual, tanto en porcin proximal como
en la distal a la articulacin.
Cualquier manifestacin dolorosa puede ser resultado de tendn ya sea roto o distendido,
en la artritis reumatoidea los tendones extensores podran estar desplazados hacia el lado
cubital de las articulaciones metacarpofalngicas y as mismo producir desviacin cubital
de los dedos.

Falanges
Se palpara primeramente los tejidos blandos que rodean a las articulaciones
interfalngicas proximales, las superficies dorsal y palmar de las articulaciones
interfalngicas proximales se sentirn lisas por los tendones y extensores de los dedos
que las cruzan, las superficies laterales de las articulaciones se sienten fusiformes, por
estar cubiertas por capsula articular gruesa y los ligamentos colaterales.
Articulaciones aumentadas de tamao debern ser palpadas con suavidad, debido a que
probablemente hay presencia de dolor.
El aumento fusiforme anormal de tamao puede indicar sinovitis secundaria o artritis
reumatoidea
(ndulos de Bouchard), la artritis reumatoidea produce la llamada
deformidad de cuello de cisne, es decir, la articulacin interfalngica entra en
hiperextensin y lo hace en flexin la interfalngica distal.

Si la insercin central del tendn del musculo extensor comn de los dedos es arrancada
a nivel de la base de la falange media, la articulacin interfalngica proximal se pone en
flexin intensa y se extiende la articulacin interfalngica distal, este trastorno se
denomina deformidad de botero, y su caracterstica es la sensibilidad de la falange
media al ser palpada.

La articulacin interfalngica distal se sentir de la misma forma que la proximal.

No se deber pasar por alto la tumefaccin o la sensibilidad unilaterales que podran
descubrirse a la palpacin. Los ndulos seos separados pero palpables (ndulos de
Heberden), los cuales se encuentran en las superficies dorsal y lateral de la articulacin
interfalngica distal son signos de osteoartritis.
Si se ha desgarrado la insercin distal del tendn del msculo extensor comn de los
dedos desde la falange distal, con arrancamiento acompaado con de un fragmento seo,
se volver palpable una excrecencia sea en la superficie dorsal de la articulacin
interfalngica distal, la articulacin podran estar sensible al tacto y probablemente el
paciente sea incapaz de extenderla por completo, esto es conocido como dedo en
mazo.

Yemas de los dedos

Los extremos distales de los dedos estn expuestos principalmente a la infeccin, la
infeccin localizada (panadizo) de las yemas de los dedos no hay manera de que
experimenten descompresin espontanea, la presin aumenta en proporcin a la
cantidad de pus que se presenta, y tendremos que el sitio se vuelve demasiado doloroso,
la infeccin de los dedos podra desplazarse en direccin proximal, debemos revisar el
dorso de la mano buscando si hay presencia de tumefaccin.
La infeccin de las yemas de los dedos tambin puede desplazarse por las vainas
tendinosas y esto produce los cuatro signos cardinales de Kanavel: dedos en flexin,
tumefaccin uniforme del dedo, dolor intenso a la extensin pasiva del dedo y sensibilidad
a la palpacin por la trayectoria de las vas tendinosas.
Las paroniquias se inician normalmente a un lado de la ua, pero tienen espacio para
extenderse alrededor de la base ungular.

Arcos de movilidad
Es muy til en esta parte de la exploracin la comparacin bilateral para de esta forma
establecer los grados de restriccin en determinada situacin, el paciente deber ser
capaz de terminar las pruebas activas rpidas sin ninguna limitacin o sntoma de dolor,
de mostrarse incapaz por finalizar los arcos de movilidad activos deberemos efectuar las
pruebas de movilidad pasivos.

Arcos de movilidad activos

Movimientos de los dedos que debemos someter a prueba son:

Flexin y extensin de los dedos a nivel de las articulaciones

metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y distales.
Pedir al paciente que empue con fuerza la mano y posteriormente extienda los dedos,
observar si es capaz de hacerlo con todos los dedos al unsono, en una flexin normal los
dedos estn muy juntos en movimiento continuo y tocan la palma a nivel del surco palmar
distal aproximadamente, en la extensin normal tendremos que los dedos se mueven al
unsono y se extienden hasta la posicin recta o un poco ms.
Debemos saber que la extensin no est dentro de arcos normales, si el paciente
muestra dificultad para despegar uno o ms dedos de la palma, si los dedos presentan
extensin incompleta o si no se mueven.

Abduccin y aduccin de los dedos a nivel de las

articulaciones metacarpofalngicas.
Indicar al paciente que separe los dedos y los una de nuevo, la abduccin y aduccin se
medir a partir de la lnea axial de la mano, la cual corre en sentido longitudinal por el
dedo medio, en abduccin todos deben separarse en arcos iguales de 20
aproximadamente y en aduccin deben estar juntos y tocarse entre s.

Flexin y extensin del pulgar a nivel de la articulacin

metacarpofalngica y de la articulacin interfalngica
(abduccin transpalmar y abduccin radial)

Flexin
Pedir al paciente que mueva el pulgar a travs de la palma y que toque el cojn que est
en la base del dedo meique, la abduccin transpalmar somete a prueba la flexin activa
de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica del pulgar.

Extensin (abduccin radial)

Indicar al paciente que mueva el pulgar en sentido lateral alejndolo de los dedos, debe
existir un ngulo de 50 aproximadamente entre el dedo pulgar y el ndice.

Abduccin y aduccin del pulgar a nivel de la articulacin

carpometacarpiana (abduccin palmar)
Indicar al paciente que extienda el pulgar hacia adelante alejndolo de la palma y
posteriormente que lo regrese hacia la palma, en condicin normal tanto pulgar como
ndice forman un ngulo de 70 un aproximado esto cuando el pulgar est en abduccin
completa.

Oposicin
El paciente deber ser capaz de tocarse la punta del pulgar con las puntas de todos los
dems dedos, esto en condiciones normales.

Arcos de movilidad pasivos.

Flexin (90) y extensin (30-45)

articulaciones metacarpofalngicas

nivel

de

las

Se sometern a prueba los dedos tanto de forma individual como como juntos.
Colocaremos nuestra mano estabilizadora alrededor del borde cubital de la mano del
paciente para que el pulgar se encuentre sobre la palma de este y sus dedos se extiendan
sobre el dorso de la mano del mismo, su otra mano se colocara con el pulgar sobre la
superficie palmar de las falanges proximales del paciente y sus dedos extendidos sobre el
dorso de este para aislar las articulaciones metacarpofalngicas de los cuatro dedos,
ahora moveremos las articulaciones metacarpofalngicas del paciente hacia flexin y
extensin. Cuando no hay ninguna alteracin los dedos del mdico pueden entrar en
hiperextensin mucho ms de sus lmites activos de extensin.
Para la prueba de dedos individual se conservara nuestra mano estabilizadora en
posicin alrededor de la mano del enfermo y se sujetara la falange proximal del dedo
ndice, se har flexin y extensin de la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice
del paciente con lentitud, deberemos ser capaces de mover el dedo ndice del paciente
as como los otros dedos a 90 de flexin y 45 de hiperextensin aproximadamente,
quiz nos encontraremos con que se podr mover un dedo normal hasta los lmites
mximos por problemas en otro de los dedos esto por los tendones flexores que influyen
en los otros dedos.

Dedos.
Articulacin Interfalngica proximal a flexin 100 y en
extensin 0
Articulacin interfalngica distal a la flexin 90 y a la
extensin 20
Para las pruebas pasiva de movilidad de las articulaciones interfalngicas es necesario
aislar cada articulacin, mediante la estabilizacin de las falanges proximal y distal de la
articulacin que se somete a prueba y moviendo la articulacin hacia la flexin y
extensin son su mano en ubicacin ms distal, estas articulaciones son igual de estables
tanto en flexin como en extensin.

Los dedos en abduccin 20 y en aduccin 0

Necesario aislar la articulacin metacarpofalngicas estabilizando el metacarpiano y la
falange proximal del dedo que se somete a prueba, moveremos ese dedo hacia la
abduccin y la aduccin, mientras se realiza la prueba las articulaciones
metacarpofalngicas deben estar en extensin completa de 0

Dedos (pulgar)
Articulacin metacarpofalngica a la flexin 50 y a la
extensin 0 mientras que la articulacin interfalngica (AI) a
la flexin 90 y a la extensin 20
La articulacin debe ser aislada y se mover el pulgar con lentitud desde la flexin hasta
la extensin, para verificar la flexin y la extensin de la (AI) del pulgar sostendremos las
falanges proximal y distal y moveremos la articulacin hacia la flexin y extensin.

El pulgar a la abduccin (palmar) 70 y a la aduccin

(dorsal)0
Articulacin capometacarpiana necesario aislarla, colocando la mano estabilizante de
forma proximal al pulgar, a nivel de tabaquera anatmica y la apfisis estiloides del radio y
su mano activa sobre primer metacarpiano, posteriormente moveremos el pulgar del
paciente separndolo con lentitud de la palma, y regresaremos el pulgar a la palma para
explora la aduccin dorsal.

Dedos oposicin.
Sostendremos el metacarpiano del pulgar a nivel de la articulacin metacarpofalngica y
posteriormente moveremos el pulgar con lentitud a nivel de la superficie palmar, hacia las
puntas de cada uno de los otros dedos, normalmente el pulgar toca las puntas de los
dedos con facilidad y en caso de anormalidad el movimiento suele ser difcil y doloroso
para el paciente.

Pruebas especiales
Las siguientes dos pruebas nos permiten establecer el estado de los msculos flexor
comn superficial de los dedos y flexor comn profundo de los dedos y as conocer si
estn intactos y funcionando.

Prueba del musculo flexor comn superficial de los dedos.

Sujetaremos los dedos del paciente en extensin, excepto el que someteremos a prueba
y le pediremos que haga flexin con el dedo en cuestin a nivel de la articulacin
interfalngica proximal, si el paciente logra hacer la flexin con su dedo en la articulacin
especificada, el tendn superficial estar intacto de no poder lograrlo este tendn estar
cortado o faltara.

Prueba del musculo flexor comn profundo.

Los tendones de este musculo trabajan solamente al unsono, al limitar tres de ellos,
limitaremos tambin al cuarto, esto lo demostramos indicando al paciente que trate de
colocar en flexin el dedo a explorar a nivel de cualquiera de las articulaciones
interfalngicas distales, el paciente no podr realizar esta flexin individual.
Para someter a los tendones del musculo comn profundo a prueba, aislaremos la
articulacin interfalngica distal estabilizando las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas en extensin, se pedir al paciente que haga flexin con el dedo a nivel de
la articulacin interfalngica distal, si el paciente es capaz de hacerlo, tendremos que su
tendn funciona bien de no ser capaz su tendn podra estar cortado o desnervado del
musculo.

Prueba de Bennel Littler

Con esta se investigara el estado de contractura de los msculos intrnsecos de la mano,

pero tambin se usa para saber si la limitacin de la flexin de la articulacin
interfalngica proximal es causada por contractura de los msculos intrnsecos o por
rigidez de la capsula articular, lo cual impide que el dedo se doble sobre la palma.
Necesario fijar la articulacin metacarpofalngica en pocos grados de extensin y
trataremos de mover a la articulacin interfalngica proximal hacia la flexin, si la
articulacin interfalngica proximal en esta posicin puede ponerse en flexin, los
msculos intrnsecos estarn tensos y no limitaran la flexin, de no poderse poner en
flexin la articulacin interfalngica proximal, los msculos intrnsecos estarn tensos o
habr contractura de la capsula articular.
Podremos distinguir entre la tensin de los msculos intrnsecos y las contracturas de la
capsula articular, dejando que el dedo afectado haga flexin de pocos grados a nivel de la
articulacin metacarpofalngica y moviendo la articulacin interfalngica proximal hacia la
flexin, si la articulacin puede efectuar la flexin completa estarn tensos los msculos
intrnsecos, y si la articulacin no hace la flexin completa probablemente la limitacin
sea por contractura de la capsula interfalngica proximal.

Prueba de los ligamentos retinaculares

Aqu se verificara la tensin de los ligamentos retinaculares, la prueba puede ser usada
para saber si la limitacin de la flexin de las articulaciones interfalngicas distales es
causada por tensin de los ligamentos retinaculares o por contracturas de la capsula
artocular.
Sujetaremos la articulacin interfalngica proximal en posicin neutra y trataremos de
mover la articulacin interfalngica distal hacia la flexin, de no poder entrar a la flexin la
articulacin esto podra ser causado por contractura de la capsula articular o por tensin
retinacular.
Para distinguir una de otra haremos flexin con la articulacin interfalngica proximal
ligeramente, si la articulacin interfalngica entra en flexin estarn tensos los ligamentos
retinaculares, pero si la articulacin sigue sin poder entra a flexin hay probabilidad que
exista contractura de la capsula articular interfalngica distal.

Prueba de Allen
Con esta sabremos si las arterias radial y cubital dan circulacin sangunea a la mano con
toda su capacidad.
Pediremos al enfermo que abra y cierre su puo con rapidez varias veces y
posteriormente que exprima el puo con firmeza de modo que salga la sangre venosa de
la palma, colocaremos nuestro pulgar sobre la arteria radial y nuestros dedos ndices y
medio sobre sobre la arteria cubital del paciente, las debemos comprimir contra los
huesos subyacentes para obstruirlas. Con los vasos obstruidos aun pediremos al paciente
que abra la mano la palma debe estar plida y posteriormente aflojamos una de las
arterias a nivel de la mueca mientras conservamos la presin sobre la otra.
Normalmente la mano se vuelve sonrosada de inmediato, de no haber reaccin o si toma
con mucha lentitud color la arteria liberada estar ocluida en parte o por completo.
Necesario realizar esto con la otra mano para comparaciones.

Versin modificada de prueba Allen

Nos permite valorar la permeabilidad de las arterias digitales, se pedir al paciente que
abra y cierre el puo con rapidez, varias veces y le indicamos que lo conserve apretado
para forzar la sangre venosa dese la superficie palmar de los dedos.
Con la mano aun empuada, colocaremos nuestros dedos pulgar e ndice en los dedos
de la base del dedo que explore, haciendo compresin de estos lados contra el hueso
para obstruir las arterias digitales, cuando el paciente abra la mano el dedo sometido a
prueba deber estar ms plido que los otros. Normalmente el dedo toma el color

sonrosado cuando se libera la presin de una de las arterias, necesario realizar esto con
la mano opuesta y realizar comparaciones.

CADERA
Secuencia exploratoria
La cadera est constituida por la cabeza femoral introducida en la cavidad acetabular del
hueso coxal. Es una enartrosis que a pesar de tener una estabilidad extraordinaria asocia
una movilidad muy amplia.
La exploracin de las caderas mediante inspeccin y palpacin habitualmente no permite
detectar directamente los signos inflamatorios ni la deformidad articular. Por ello, su
afectacin debe sospecharse mediante signos indirectos. As por ejemplo, en un paciente
con una actitud en flexin, abduccin y rotacin o dolor a la palpacin del tringulo de
Scarpa deberemos sospechar la existencia de coxitis. El dolor a la exploracin especfica
de esta articulacin tambin va a sugerir la presencia de algn problema a ese nivel.
Inspeccin de pie:

Observar al paciente mientras permanece de pie y camina, y apreciar cualquier

anomala al andar.

Observar al paciente desde atrs y comprobar la escoliosis o la inclinacin de la

pelvis que puede ocultar una deformidad de la cadera o el acortamiento verdadero de
una pierna. Si existe inclinacin plvica, es esencial explorar la longitud de las
piernas.

Pruebas para la estabilidad de la cadera:

Prueba de Trendelenburg

Pedir al paciente que apoye primero sobre una pierna y luego sobre la otra.

Observar cualquier cambio en la inclinacin de la pelvis del lado que no apoya en

carga.

Inspeccin: supinacin

Inspeccionar al paciente en supinacin, colocado de modo que el borde de la

pelvis quede en ngulo recto con la columna vertebral.

Inspeccionar la postura de cada pierna y fijarse en cualquier deformidad,

tumefaccin u otros signos de inflamacin, amiotrofia, formacin de depresiones o
asimetra obvia.

Para detectar la hipersensibilidad local, palpar sobre la regin anterior de la cadera

y sobre el trocnter mayor.

Medir la longitud de las piernas como sigue:

1) Para medir el acortamiento aparente, colocar las piernas paralelas con el
paciente tumbado en supinacin. Medir desde un punto fijo, como el apndices
xifoides del esternn o el ombligo, hasta la punta del malolo medial en cada
lado.

2) Para medir el acortamiento verdadero, con el paciente tumbado en

supinacin, colocar el miembro sano en una posicin comparable de aduccin
o abduccin en relacin con el afectado. Medir desde la espina ilaca
anterosuperior hasta el malolo medial.

Maniobra de apertura: el explorador se apoya en las espinas iliacas anteriores,

efectuando una separacin forzada de la pelvis.

Maniobra de cierre: movimiento de aproximacin forzada de ambas espinas iliacas

anteriores.

Maniobra de Fabere: coloca la cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, con el

pie apoyado en la rodilla contralateral y presiona sobre la rodilla flexionada y la
cadera contralateral.

Maniobra de Laguerre: flexin y abduccin forzada de cadera.

Prueba de Patrick o FABER: La prueba de Patrick est destinada para evaluar la

posibilidad de una patologa en la cadera o en la articulacin sacroilaca, dando con
ella un diagnstico especfico.

Faber es un acrnimo ingls que corresponde a las palabras inglesas Flexin (F),
Abduccin (AB) y External Rotatin (ER).
Con el paciente en decbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el malolo
externo sobre la rtula de la pierna opuesta; se deprime la pierna as colocada, y si se
produce dolor, es indicio de una artritis de la cadera.
Los movimientos de flexin, abduccin-aduccin y los de rotacin (interna o externa) se
exploran pasivamente estando el paciente en decbito supino, mientras que
la extensin y los rodamientos (interno o externo) se pueden examinar en decbito supino
o prono. stos se explorarn tambin contrarresistencia.

Distancia intermaleolar: con el paciente en decbito y las extremidades extendidas se

le pide al paciente que separe las piernas todo lo posible midiendo la distancia entre
ambos malolos mediales.

Maniobra de Schober

Son tres:

1) Primera maniobra. Se invita al enfermo a que recoja un objeto del suelo, con
las piernas en extensin. Se comprueba que no puede hacerlo y que dobla la
pierna sana mientas lleva la pierna enferma extendida hacia atrs.
2) Segunda maniobra. Se invita al enfermo que ponga el pie del lado afectado
sobre el asiento de una silla colocada delante de l. Veremos que, en vez de
levantar la pierna efectuando un movimiento en sentido anteroposterior, lo
hace lentamente y con un movimiento de rodeo hacia afuera.
3) Tercera maniobra. Se invita al enfermo que se siente a horcajadas en una silla.
Lo que hace con dificultad, a causa de la limitacin de la abduccin.
Rara vez aparecen signos directos de la afectacin articular. La cojera es una
manifestacin casi constante de las coxapatas; en casos graves, la marcha es imposible.
Es tpica la marcha de pato en la luxacin bilateral de la cadera, en la displasia
poliepifisaria y en la osteomalacia.
Es importante conocer si hay un acortamiento de una extremidad. La longitud se
mide tomando, como referencia, un punto de la pelvis y otro en el pie, que pueden ser la
espina ilaca anterosuperior y el borde inferior del malolo interno.

Palpacin
Complementa la inspeccin. Nos informa sobre el estado de la piel (caliente,
empastada, hiperestsica), tonicidad de las masas musculares (contradas, atrficas),
presencia de ganglios, de si existen o no crujidos (al movilizar la cadera teniendo la mano
plana sobre ella), etc.
Hay dos puntos de especial inters, el punto articular anterior en el tringulo de
Scarpa, por dentro del punto donde se percibe el latido de la arteria femoral, propio de las
afecciones articulares, y el punto trocantro, positivo en las bursitis trocantras, fracturas
y otras afecciones del trocnter.

Evaluacin de los arcos de movilidad

La evaluacin de los arcos de movilidad se realiza sobre una camilla dura que facilitar la
determinacin real de los arcos de movilidad al fijar la pelvis, evitando la movilidad
asociada a la columna lumbar.
Se realizar habitualmente en 2 posiciones:

Decbito supino

Decbito prono o lateral

Fracturas de la cadera

El paciente con una fractura impactada del cuello femoral puede caminar despus del
accidente. El 50% de las fracturas impactadas sufrirn un desplazamiento ulterior que
puede provocar problemas permanentes de mucha mayor magnitud.

La existencia de dolor en la cadera, exacerbado por la rotacin y asociado con

deformidad, requiere ampliar la investigacin mediante exploracin radiogrfica

Pie
El pie es una compleja estructura que tiene tres funciones fundamentales:
1) Soportar el peso del cuerpo.
2) Aumentar la base de sustentacin.
3) Proporcionar una palanca de segundo gnero que intervenga activamente en el
automatismo de la marcha.
En la marcha normal existen dos fases: el apoyo y el balanceo.
El pie normal apoya en el suelo por el retropie (taln), el arco externo ("de carga"), el
quinto metatarsiano transmitiendo el peso a los metatarsianos centrales y al primer
metatarsiano con el hallux y a los dedos (sobre todo en el despegue). El despegue tiene
una exigencia mecnica y es por ello que se aumenta la superficie de contacto con el
suelo.
Se constituyen tres arcos: uno transversal (que acta como suspensin transversal de los
cinco metatarsianos) y dos longitudinales: el externo y el interno. El peso se descarga
durante la marcha en los metatarsianos, pasando dicho peso del quinto al primer
metatarsiano y recibiendo una carga importante los metatarsianos centrales.
Para que la forma abovedada del pie se mantenga elstica, en especial cuando acta la
carga del peso del cuerpo, es indispensable la concurrencia de tres factores:
1) Normal configuracin y disposicin de los huesos que constituyen su esqueleto.
2) Normal elasticidad de los medios de unin (cpsulas, ligamentos y aponeurosis) de
dichos huesos.
3) Normal tonicidad de msculos intrnsecos y extrnsecos que gobiernan los distintos
movimientos del pie.
Esta triple normalidad es la que le permite a cada bveda plantar soportar en la estacin
vertical la carga del peso que le llega en la marcha, en forma elstica (resorte transversal
de Lelievre).
El eje longitudinal del pie mantiene en la posicin de pie un ngulo de 90 con respecto al
eje longitudinal de la pierna. El eje del miembro coincide con el espacio entre 2 y 3

metatarsianos. El plano plantar en la estacin de pie se presenta perpendicular al eje del

miembro. El pie normal se apoya en forma plantgrada.

Inspeccin.
El examen semiolgico del pie se inicia estudiando la marcha del paciente, su actitud
postural y la morfologa externa del pie. Estando el paciente descalzo y parado frente al
examinado, es conveniente comparar con el lado opuesto. Buscando con respecto a la
bveda plantar interna si la altura de sta es igual en los dos pies; si en uno de ellos es
ms marcada o est borrada, descendida o convexa; situacin de los malolos; si el
borde externo del pie es igual o simtrico, convexo o cncavo, el aspecto de los
tubrculos del escafoides, direccin de los metatarsianos, forma del hallux y actitud de los
dedos del pie (dedos en garra o martillo, quinto dedo varo, juanetillo de sastre, etc.).
Prosiguiendo con la inspeccin por detrs, se puede observar la presencia del relieve del
tendn de Aquiles en su insercin calcnea y el apoyo del calcneo (en varo o valgo).
Estando el paciente en decbito dorsal, la actitud normal del pie es de ligera flexin
plantar, formando con la pierna un leve ngulo obtuso.
Se comienza examinando la cara anterior: muestra el relieve hacia la parte media del
borde interno del pie, dado por el tendn del tibial anterior. Tambin podemos apreciar los
malolos; el externo desciende ms que el interno, y est colocado en un plano ms
posterior; el interno es ms ancho que el externo. Delante de los malolos existen dos
importantes depresiones que son las fosas premaleolares interna y externa.
En la cara posterior: se observa en el centro una saliente dada por el tendn de Aquiles
en su insercin en el calcneo y en la regin correspondiente entre los bordes de este
tendn y los malolos, las regiones retromaleolares interna y externa.
En la inspeccin de la cara plantar: se observa cmo apoyan los metatarsianos. Se debe
anotar la presencia de callosidades o ulceras plantares, mal perforante plantar, etc. Se
revisar la articulacin de Chopart formada por el astrgalo con el escafoides tarsiano y
el calcneo con el cuboides. Es importante para los movimientos la articulacin de
Lisfranc, que tiene muy poca movilidad ya que articula las tres cuas con el primero,
segundo y tercer metatarsianos y el cuboides con la base del cuarto y quinto
metatarsianos.

Palpacin de huesos y tejidos blandos.

Con la palpacin se verificar si existe calor local, edema (con o sin godet); se efectuar
el reconocimiento de los malolos peroneo y tibial y de sus ligamentos, como as tambin
la palpacin de la interlnea articular, los pulsos perifricos tibial posterior tomado en la
regin retromaleolar interna y pedio en el dorso del pie entre las bases del primero y
segundo metatarsiano, por fuera del extensor propio del hallux.

Si el motivo de consulta ha sido un traumatismo, se debe buscar el choque o peloteo

astragalino, ya que normalmente el astrgalo se encuentra encajado en la mortaja
tibioperonea, no pudiendo tener movimientos laterales. Si existe diastasis tibioperonea,
fracturas maleolares, etc., el astrgalo puede adquirir movimientos laterales, dando
positivo ese signo, percibiendo una sensacin de golpe del astrgalo contra los malolos
(peloteo astragalino).

Arcos de movilidad.
Al explorar la movilidad activa y pasiva, posee movimiento de flexin plantar a cargo del
trceps sural. Estando el tobillo en ngulo recto, considerado en posicin 0, la
dorsiflexin llega a los 35 y la flexin plantar llega hasta los 50.
Cuando el pie se encuentra en actitud de flexin plantar fija se denomina deformidad en
equino; cuando se encuentra en actitud de flexin dorsal fija se denomina deformidad en
talo.
El astrgalo al articularse con el calcneo, lo hace mediante la articulacin subastragalina
que conjuntamente con la articulacin de Chopart permite los movimientos de inversin y
de eversin que efecta el pie.
La inversin es un movimiento combinado hacia adentro del pie: es la suma de la
supinacin ms la aduccin y a la actitud se denomina varo; por el contrario, el
movimiento de eversin, que tambin es combinado con estas dos articulaciones
(subastragalina y mediotarsiana) es la suma del movimiento de pronacin y de
abduccin; a la actitud se denomina en valgo.
Las otras articulaciones del pie tienen escasa movilidad; solamente la articulacin de
Lisfranc, en lo que corresponde a la de la primera cua con la base del primer
metatarsiano, tiene mayor movilidad, dada por la flexo-extensin que efecta el dedo
gordo o hallux, dedo que es muy importante en la marcha (fase de despegue).
Si el antepie est en flexin, se tiene un pie cavo; si, por el contrario, presenta un
aplanamiento de la bveda interna, es un pie plano, que se suele acompaar de
valguismo del retropi.

Pruebas especiales.
-Prueba de Copeland
Objetivo: valorar la integridad del tendn de Aquiles.
Posicin del paciente: decbito prono, rodilla flexionada 90 y tobillo en flexin plantar.

Posicin del examinador: de pie junto a la zona a evaluar.

Ejecucin: se aplica un manguito de presin alrededor de la pantorrilla y se infla hasta
alcanzar aproximadamente 100 mmHg. Seguidamente se realiza una dorsiflexin pasiva
presionando la cara plantar del antepi.
Hallazgo positivo: ausencia de cambios significativos en la presin indican afectacin del
tendn de Aquiles.
Comentarios: si el tendn de Aquiles se encuentra indemne, la presin subir en torno a
los 140 mmHg. Es necesario conocer previamente el valor de presin normal mediante
una medicin contralateral.
-Signo de Succin
Objetivo: valorar la competencia del ligamento peroneoastragalino anterior.
Posicin del paciente: decbito supino.
Posicin del examinador: de pie, a los pies del paciente.
Ejecucin: el examinador fija la pierna con una mano sujetndola a la altura de los
malolos y con la otra, tomando el taln por su cara posterior, aplica traccin hacia
adelante.
Hallazgo positivo: aparicin de una depresin que aumenta el espacio de la interlnea
articular peroneoastragalina.
Comentarios: la depresin se debe a la aplicacin de la ley de Boyle, segn la cual la
creacin de una presin intraarticular negativa provoca una succin de los tejidos
subcutneos que circundan el desgarro. El hoyuelo no aparece con la inversin del
astrgalo porque el tejido subcutneo y la piel se encuentran estirados atravesando la
lnea articular.
-Signo de Mulder
Objetivo: evidenciar la presencia de un neuroma intermetatarsiano.
Posicin del paciente: decbito supino.
Posicin del examinador: de pie, a los pies del paciente.
Ejecucin: compresin manual de las cabezas de los metatarsianos entre s con los
dedos pulgar e ndice.
Hallazgo positivo: dolor y quemazn de frecuente localizacin entre el 3 y 4 espacio
intermetatarsiano, que puede irradiar hacia los dedos o proximalmente siguiendo el
trayecto del nervio afectado.

Comentarios: debe hacerse un diagnstico diferencial exhaustivo con fracturas de estrs

metatarsianas, que tambin se evidencian con esta prueba.
-ngulo Aquileocalcneo
Objetivo: valorar el alineamiento pierna-taln.
Posicin del paciente: en decbito prono, con los pies fuera de la mesa.
Posicin del examinador: de pie frente al paciente.
Ejecucin: con un rotulador se marcan dos puntos separados 5 cm a lo largo del tendn
de Aquiles. De igual modo, se marca su punto de insercin en el calcneo y otro punto 1
cm ms abajo. A continuacin, se trazan dos lneas: una que une los puntos aquleos y
otra los puntos sobre el calcneo, y se halla el ngulo que forma su interseccin cuando
la articulacin subastragalina est en posicin neutra.
Hallazgo positivo: cuando ambas lneas son paralelas o manifiestan un ligero varo (entre
2 y 8) el alineamiento se considera normal. Cifras superiores con el taln invertido
corresponden a un retropi en varo; si el taln est evertido, se trata de un retropi en
valgo.
-Prueba de alineacin Antepi-Retropi
Objetivo: valorar la alineacin antepi-retropi.
Posicin del paciente: en decbito supino, con los pies fuera de la mesa.
Posicin del examinador: de pie frente al paciente.
Ejecucin: el examinador mantiene con una mano la articulacin subastragalina en
posicin neutra, al tiempo que lleva las articulaciones mediotarsianas a mxima
pronacin. Aqu observa la relacin entre el eje vertical del taln y el plano de las cabezas
de los metatarsianos medios -2, 3 y 4-, que normalmente son perpendiculares entre s.
Hallazgo positivo: si el lado medial del pie est elevado, se trata de un antepi varo. Si el
lado lateral del pie est elevado, nos encontramos ante un antepi valgo.
Comentarios: la movilidad antepi-retropi, concretamente sobre tres articulaciones:
astragaloescafoidea, calcaneoescafoidea y calcaneocuboidea, por lo que un incremento
del ngulo de alineacin antepie-retropie comulga con la alteracin mecnica de una o
varias de las articulaciones citadas.
-Lnea de Feiss
Objetivo: determinar el grado de aplanamiento de la bveda plantar.
Posicin del paciente: decbito supino.

Posicin del examinador: de pie, frente al arco medial del pie.

Ejecucin: el examinador marca con un rotulador el pex del malolo tibial y la cara
medial de la primera articulacin metatarsofalngica, uniendo estos dos puntos con una
lnea; todo ello en carga. Posteriormente marca la tuberosidad del escafoides.
Hallazgo positivo: si la marca sobre la tuberosidad del escafoides cae por debajo de la
lnea trazada, se trata de un pie plano congnito.
Comentarios: en situacin de carga, la marca escafoidea debe encontrase en la lnea
trazada o muy cerca de ella. Si la tuberosidad cae un tercio de la distancia entre la l nea
trazada y el suelo, se trata de un pie plano de 1 grado; si cae dos tercios, sera un 2
grado, y si reposa sobre el suelo, se tratara de un pie plano de 3grado. Para su estudio
los pies deben situarse ligeramente separados, unos 10 cm.
-Prueba de Percusin
Objetivo: poner de manifiesto la presencia de una fractura en el esqueleto del pie.
Posicin del paciente: en decbito supino.
Posicin del examinador: de pie, frente al malolo lateral.
Ejecucin: el examinador sostiene con su mano ceflica el tobillo en ngulo recto
mientras con la yema de los dedos 2 y 3 de su mano caudal golpea las cabezas y
cuerpos de los metatarsianos. Posteriormente, en flexin dorsal mxima, golpea el
calcneo.
Hallazgo positivo: la provocacin de dolor en el lugar de la lesin es indicativo de fractura.
Comentarios: el golpeo sobre un hueso lesionado ocasiona, por el efecto de la vibracin,
un dolor referido e intenso en el lugar de la fractura. La prueba pierde gran parte de su
valor en pies con deformidades evidentes.

Principales afecciones.
Pie bot
El pie bot se define como aquel que durante la marcha y la estacin de pie no se apoya
en forma plantgrada y sus ejes y planos no guardan la relacin normal con respecto a los
de la pierna. Se conocen las siguientes variedades de pie bot: plano, cavo, varo equino,
aducto, astrgalo vertical o en hamaca.
Generalmente son congnitos, pero pueden ser adquiridos por parlisis central o
perifrica, postraumtico, etc. (Nos referiremos a los congnitos).

-Pie plano
El tratamiento en el pie plano mvil slo se indicar si al nio le molesta, tiene dolor de
piernas y gasta los zapatos del lado interno. Se usan plantares y calzado con
correcciones. En los pacientes con pie plano rgido, doloroso, se debe buscar las
sinostosis del tarso (fracaso embrionario de la segmentacin). Las ms comunes son las
barras calcneo astragalinas y las sinostosis calcneo escafoideas; a veces no dan
sntomas. Se demuestran en las radiografas oblicuas y en la TAC. En los casos que no
respondan al tratamiento se hace la artrodesis subastragalina y mediotarsiana; a veces
reseccin de la barra.
El pie plano adquirido en el adulto se produce por una tenosinovitis crnica del tibial
posterior. Tiene cuatro estados de evolucin:
Estado I: Dolor y tumefaccin en la cara interna del pie. Se trata con plantares.
Estado II: El tendn est parcialmente roto. El paciente no puede pararse en puntas de
pie del lado afectado. El pie se deforma en valgo, aunque no rgido. Tratamiento:
tenosinovectoma y plantares.
Estado III: El tendn tiene degeneracin. Deformidad importante en valgo y pie rgido.
Tratamiento: osteotoma varizante del calcneo.
Estado IV: Pie valgo rgido con artrosis subastragalina dolorosa. Tratamiento: artrodesis
modelante subastragalina y mediotarsiana.

-Pie cavo
Presenta pronacin del antepie, con depresin del primer rayo, tensin de la fascia
plantar y taln en varo. Existe hiperapoyo y metatarsalgia, sobre todo en el 1 y 5
metatarsianos. Su origen puede ser idioptico o neurolgico como poliomielitis, Charcot
Marie-Tooth, enfermedades medulares, etc.
Su tratamiento puede iniciarse con plantares y ortesis: si no resulta, debe ser quirrgico.
Se hace a la demanda segn el grado de rigidez de la deformidad (liberacin de fascia
plantar, osteotoma de metatarsianos, tenosuspensin de Jones). El calcneo puede
necesitar una reseccin cuneiforme extra articular. Si el pie es rgido se efecta artrodesis
modelante del retropie y del medio pie (una vez desarrollado el pie).

-Pie Varo Equino

Es un pie con deformidad fija en inversin, aduccin y equinismo. Los tejidos afectados
son los ligamentos internos, los msculos, tendones y, luego los huesos. Es interesante
destacar que los ligamentos internos acortados y engrosados presentan histolgicamente

miofibroblastos como los que se encuentran en el tejido patolgico de la enfermedad de

Dupuytren. Los tendones estn acortados y fibrosados y en los msculos se observa
menor nmero de fibras. Los huesos se alteran a medida que ejercen su accin
deformante los factores tisulares mencionados.
En la radiografa se observa el equinismo del pie en el ngulo tibio calcneo. El varismo
se puede observar midiendo el ngulo calcneo astragalino en el frente. La aduccin se
observa tambin en el frente por el desplazamiento del escafoides o el ngulo astrgaloprimer metatarsiano, que cuando es normal es de 0.
Es necesario un diagnstico precoz para poder efectuar un tratamiento temprano y ms
efectivo. Si el pie es reductible, es un caso pasible de tratamiento conservador; si no, se
considerar quirrgico. El tratamiento ms aconsejable, en las deformidades
manualmente reductibles, es el de los yesos correctivos luego de una manipulacin KitePonseti. Son yesos inguinopdicos con la rodilla en flexin de 90, que deben cambiarse
cada 15 das (por higiene y crecimiento). Este tratamiento da buen resultado en la mitad
de los casos; si no mejoran luego de varios yesos, se debe pensar en la ciruga. El
tratamiento conservador se mantiene luego de los yesos con algunos tipos de frulas.
En los casos en que se decida operar, ya sea por la indicacin primaria (irreductible,
embrionario) o por fracaso del tratamiento conservador, es recomendable el abordaje
posterior extendido en forma de "U" paralelo a la planta del pie denominado Cincinatti y la
sindesmostoma y elongacin tendinocapsular de todos los elementos posterointernos. Es
preferible operar entre los 12 a 24 meses de edad. Los resultados mejoran con la marcha.
Puede extenderse la indicacin hasta edades ms avanzadas, 7 u 8 aos. A veces es
necesario acortar y fusionar el cuboides con el calcneo. (Operacin de Dillwin Evans),
adems de la sindesmostoma medial. Se controla el resultado con radiografas midiendo
los ngulos tibiocalcneo y calcneo astragalino. Luego se enyesa por varios meses.
Tambin se realizan elongaciones y uso de ortesis. Los nios mayores con deformidades
inveteradas se estn corrigiendo con operaciones de partes blandas y elongaciones
progresivas con fijadores externos.

-Pie Aducto
El problema reside en el antepie; como en el pie varo equino congnito, puede ser una
deformidad blanda o fija (no corregible con maniobras). La radiografa demuestra la
aduccin de los metatarsianos a punto de partida de la articulacin tarsometatarsiana.
Muchos casos leves o reductibles se curan solos. Se debe tratar tempranamente las
deformidades no reductibles. Responden a los yesos correctores y pueden requerir la
tenotoma del abductor del hallux; en nios mayores que no han evolucionado bien
pueden hacerse las osteotomas proximales metatarsales o la sindesmostoma
tarsometatarsiana sumada a yesos correctores.

- Astrgalo Vertical
Pueden ser casos aislados o asociados a patologa general (neurolgicas, artrogrifosis).
Se caracteriza por la posicin fija y desplazada del complejo astrgalo-escafo-calcneo.
Puede intentarse el tratamiento conservador con yeso, pero es poco exitoso. Se deben
operar entre los 8 y 14 meses de edad. Se hacen tenotomas en "Z" y sindesmostomas
anterior, interna y posterior. Se hace osteodesis astrgalo-escafoidea y a veces calcneoastrgalo-tibial; se coloca yeso. Es una deformidad de difcil correccin. Tambin se la
denomina pie en hamaca o rocker bottom.

Hallux Valgus
Constituye la deformacin ms frecuente y prcticamente la ms importante del dedo
gordo del pie que determina sufrimientos fsicos adems del trastorno esttico. Lo
definiremos como una clinodactilia externa, afeccin compleja, congnita o adquirida,
localizada en la articulacin metatarso-falngica del dedo gordo del pie y en las partes
osteofibrosas vecinas, caracterizadas por la desviacin de los ejes que determinan el
valgo de las falanges y el varo del primer metatarsiano, produciendo esto una prominencia
que corresponde a la parte interna de la cabeza del primer metatarsiano, lo que conlleva
adems lesiones intrnsecas de la articulacin que pueden determinar alteraciones de la
esttica y dinmica del pie. Se reconocen tres etapas de evolucin del Hallux Valgus.
Primera etapa: En sta solamente se encuentran alteraciones anatmicas entre huesos y
msculos de la zona. En la misma se reconoce una subluxacin en la cabeza del primer
metatarsiano, formando una pequea protuberancia bajo la piel; al mismo tiempo las
falanges han rotado hacia adentro, es decir que la cara plantar se hace ligeramente
externa.
Segunda etapa: el dedo gordo an es reductible; se encuentra ya en la piel, en el mbito
de la cabeza del primer metatarsiano, un tejido escleroso, calloso, generalmente
acompaado por una bolsa serosa que puede inflamarse, infectarse o ulcerarse en forma
secundaria. Esta prominencia sea, con la bursitis que la acompaa, constituye la
deformidad caracterstica del Hallux Valgus o "Juanete", que es la denominacin comn.
Tercera etapa: en sta las lesiones secundarias ya son definitivas; la deformacin es
irreductible. La articulacin metatarso-falngica presenta lesiones artrsicas
caractersticas y el primer metatarsiano tiene una exostosis importante.

Se acompaa de importante valgo de las falanges. Aparecen en la cabeza del primer

metatarsiano prdidas del cartlago articular y osteofitos; la cpsula articular se presenta
tensa en la parte interna y prominente en la externa; los sesamoideos suelen estar
deformados y/o desplazados. Se observa la desviacin caracterstica del primer
metatarsiano hacia la lnea media corporal, denominada metatarso varo primo. El sntoma
fundamental es el dolor causado por la artrosis, la bursitis, el desplazamiento del segundo
dedo por arriba o abajo del hallux, (traslapado) con la posibilidad del desarrollo del dedo
en martillo.
El tratamiento del Hallux Valgus debe encararse de acuerdo con la edad, patogenia y
alteraciones anatomo-patolgicas de cada caso. El tratamiento debe contemplar dos
aspectos: Profilctico y Curativo. Dentro del primero se considera el uso de plantillas con
realces, calzado adecuado, separadores entre el primero y segundo dedos, etc. El
tratamiento curativo es el quirrgico, dentro del cual se han descripto gran variedad de
tcnicas, siendo la ms comn de todas ellas la reseccin de la exostosis y la base de la
primera falange (Keller-Lelievre). Hay tcnicas quirrgicas que actan sobre partes
blandas (tendinocapsulares); reseccin parcial de la falange proximal, alineacin por
osteotomas del primer metatarsiano, correccin y centralizacin del aparato sesamoideo,
etc. Las tcnicas quirrgicas son las de Silverstein, McBride, Keller Brandes, Keller
Lelievre. Osteotomas (Lapidus y otras), etc.

Dedos en Martillo
Es una afeccin que se localiza en los dedos del pie; generalmente el segundo, aunque
puede presentarse en cualquiera de los otros. Se desarrolla como consecuencia del uso
reiterado de calzado inadecuado (estrecho o pequeo); por este motivo, las deformidades
pueden aparecer desde edad temprana. Se observa hiperextensin de la primera falange
y flexin de la segunda. La piel de la zona interfalngica proximal presenta
hiperqueratosis (callos) y suelen aparecer bolsas serosas dolorosas. El tratamiento de
esta patologa puede ser inicialmente hecho con ortesis. En general es quirrgico,
resecando la cabeza de la falange proximal y estabilizndola o no, temporariamente con
un alambre transarticular de Kirschner (operacin de Hoffmann).
Si al dedo en martillo se le agrega flexin de la tercer falange se denomina "dedo en
garra" Al tratamiento quirrgico, debe adicionarse en este caso la capsulotoma dorsal de
la articulacin metatarso-falngica y el alargamiento de los tendones extensores. Ante la
presencia de una luxacin inveterada de la articulacin metatarso-falngica, se
recomienda realizar la reseccin de la base de la primera falange del dedo.

Neuroma de Morton

Se presenta generalmente en el tercer espacio intermetatarsiano. Predomina en el sexo

femenino por el uso de calzado estrecho que comprime al antepie. En los primeros
perodos de la afeccin el dolor se asemeja a una quemadura que se localiza en la regin
intermetatarsiana distal y se expande hacia los dedos. Hay tumefaccin de la zona,
seguida de hormigueos y parestesias.
El dolor se puede poner en evidencia comprimiendo transversalmente los metatarsianos,
ya que esta maniobra estrecha los espacios interdigitales comprometidos y comprime el
nervio. El dolor se produce debido a un engrosamiento (neuroma reaccional) del nervio
colateral digital en su bifurcacin a nivel del espacio interdigital, donde da origen a los
colaterales digitales plantares interno y externo. El microtrauma de estos nervios dar
lugar a la formacin del neuroma. La radiografa suele ser negativa. Con la resonancia
magntica se puede visualizar el neuroma.
Como tratamiento se recomienda al paciente el cambio de calzado y el uso de plantares
adecuados, con realces metatarsales. Ante el fracaso de estas medidas, la resolucin del
problema ser la neurectoma.

RODILLA
Introduccin
La rodilla es la articulacin mas grande del cuerpo. Es una articulacin ginglimoide
(bisagra modificada),proporciona arcos de amplios movimientos.

Inspeccin
Se debe inspeccionar la marcha del enfermo. Debe de contar con ciertas caractersticas
para que la marcha se considera normal , como se describe a continuacin, la rodilla se
dobla durante la fase de balance; a continuacin se contrae el cudriceps para iniciar la
aceleracin de la extremidad inferior. Despus del punto medio de la fase de balanceo,
los tendones de la corva se contraen para desacelerar a la pierna como preparacin para
el choque del taln.
Despus de analizar la marcha, s ele pide al enfermo que se quiete la ropa desde la
cintura para abajo (la ropa interior no se quita). Mientras el enfermo realice la accin
cheque si no realiza algn movimiento anormal o que descencaden dolor o rigidez en la
rodilla.
La tumefaccin se clasifica de 2 tipos :

Localizada (bolsa)

Generalizada (intraarticular).

La hemorragia intraarticular, la irritacin de la capsula sinovial que produce secrecin de

liquido sinovial, o el engrosamiento sinovial pueden causar tumefaccin generalizada que
afecte a toda la rodilla.
Revise la simetra de los contornos musculares por encima de la rodilla en busca de
atrofia muscular visible.
Para explorar la superficie anterior de la rodilla, pda al paciente que se mantega
erguido,con las rodilla extendidas por completo;las rotulas deben ser simtricas y a nivel.
En condiciones normales, la tibia tiene angulacin ligera en valgo en comparacin con el
femur.

Deformidades comunes

VARO (piernas arquedas)

VALGO (choque de las rodillas).

Palpacin de huesos
El paciente en posicin supina, con las rodillas en en flexin de 90. Se hacen mas
definidas la prominencias esquelticas y musculos , tendones y ligamentos de la
articulacin se relajan (por que no cargan peso).
Superficie medial
Colocar las manos sobre la articulacin de la rodilla del enfermo (colocar los pulgares en
la porcin anterior de la superficie articular y hacer presin en la depresiones de los
tejidos blandos).
MESETA TIBIAL MEDIA

Colocar el pulgar en la depresin de los tejidos blandos, hasta poder percibir la meseta
tibial (sirve de insercin al menisco medial).
TUBERCULO TIBIAL
Seguir el tendn infrarrotuliano en sentido distal hasta el sitio del tubrculo tibial.
CONDILO FEMORAL MEDIAL
Es palpable en la parte medial en relacin con la rotula (en flexin es mas palpable).
Aveces se palpan excrecencias pequeas del hueso (osteofitos) en individuos con
osteortritis de la rodilla.
TUBERCULO ADUCTOR
Ubicarse en el cndilo femoral medial y moverse hacia atrs hasta poder papal el
tubrculo aductor (se encuentra entre el vasto interno y tendones de la corva).
Superficie lateral
La depresin de tejidos blandos que esta lateralmente en relacin con en tendn
infrarrutiliano es el punto de orientacin para la palpacin de las prominencias oseas de la
superficie lateral.

MESETA TIBIAL LATERAL

Empujar con el pulgar en el depresin hasta percibir el borde superior de la meseta tibial
lateral. Palpar a lo largo de el borde hasta el punto de contacto entre la tibia y fmur.
TUBERCULO LATERAL
Es un una prominencia se encuentra por debajo de la meseta tibial.
CONDILO FEMORAL LATERAL
Situarse en la depresin de tejido blando y moverse hacia arriba y en sentido lateral sobre
el borde afilado del cndilo femoral lateral (tiene menos disponibilidad d epalpacion
debido a que esta cubierto por la rotula).
EPICONDILO FEMORAL LATERAL
Se encuentra en posicin lateral en relacin con el cndilo femoral lateral.
CABEZA DEL PERONE
Desde el epicondilo femoral lateral mueva el pulgar hacia abajo y hacia atrs a travs de
la lnea articular.

Surco troclear y rotula

El surco troclear por donde se desliza la rotula, esta cubierto por cartlago articular ( no se
articula con la tibia).
Colocar los pulgares sobre las lneas articulares medial y lateral, muvalos hacia arriba a
lo largo de los cndilos femorales hasta el punto mas alto de la rotula.
La rotula esta fija en el surco troclear durante la flexin, y es mvil sobre el mismo durante
la extensin. Empujar la rotula en sentido medial y lateral.
Palpacin de tejidos blandos
Se divide en 4 zonas :
1. Superficie anterior
2. Superficie medial
3. Superficie lateral
4. Superficie posterior

SUPERFICIE ANTERIOR
a) Cuaddriceps
Dos de los musculos del gurpo de los cudriceps, el vasto interno y el vasto externo en
los lados meduial y lateral de la rodilla.
Palpe ambos msculos de manera simultanea y compare los cuadiceps en cuanto a su
simetra y definicin. Investigue los signos de atrofia , sobre todo en el vasto interno .
b) Tendn Infrarrotuliano
Corre desde el borde inferior de la rotula, y es palpable hasta su insercin en el tubrculo
tibial.El cojinete grasoso infrarrotuliano se encunetra por detrs del tendn infrarrotuliano,
el malestar despertado aqu por palpacin puede ser prueba de hipertrofia o contusion del
cojin grasoso.
c) Bolsa infrarrotuliano superficial

Esta bolsa se encuentra enfrente del tendn infrarrotuliano, y puede inflamarse como
resultado de la posisiocn excesiva de rodillas.
d) Bolsa prerrotuliana
Cubre la porcin anterior de la rotula. Es propensa a la inflacin como resultado de
cambinacion de posicin excesiva de rodillas e inclinacin hacia adelante (rodilla de
sirvienta).Facilita que la piel se deslice con facilidad cobre larotula.
e) Bolsa de a pata d eganso
Esta localizada entre los tendones de los musculos sarotorio, recto interno y
semitendinoso (no es palpable).
Superficie medial
Musculo sartoiro , recto interno y semitendinoso
En el lado posteromedial de la rodilla, se insertan en la porcin inferior de la meseta tibial
medial. Ayudna a sostener el lado medial de la rodilla, que esta sometido a tensin
considerable durante la marcha valgo.
Para palpar estos tendones, estabilece la pierna del enfermo. Palpar el semitendinos ,
recto interno.
Superficie lateral
Tendon del bceps crural
Cuando la rodilla esta en flexion, el tendn se vuelve prominente en el sitio por el que
cruza la articulacin de la rodilla antes de insertarse al peron.

Superficie posterior
Nervio tibial posterior
Es el elemento mas superficial que cruza la regin popitlean
Vena popitlea
Se encuentra directamente por debajo del nervio tibial posterior
Arteria popitlea
Esta cubierta por fascia. La falta de este pulso suele ser causado pro la enfermedad
oclusiva vascular a nivel mas alto en la extremidad. La tumefaccin definida en la fosa
puede indicar quiste popitleo o quiste de Baker (a menudo distencin en de la bolsa de
los gemelos y semimembranosos).

Musculos gemelos
Las dos cabezas de estos musculos son palpables en su origen en la superficie femoral
posterior, justamente por encima de los cndilos madial y lateral, cunado el individuo hace
flexion con la rodilla contra la resistencia.

Arcos de movilidad

FLEXION

Flexion activa con cadera en felxion Biceps crural

140, con cadera en extensin 120,
Flexion pasiva 160

Semimembranoso
Semitendinoso
Gemelos de la pierna (GASTROCNEMIO)

Plantar delgado
Popliteo
Sartorio
Recto interno

EXTENSION
5-10

Cuadriceps crural (femoral)

Tensor de la fascia lata

ROTACION EXTERNA
40

Biceps crural (femoral)

ROTACION INTERNA
30

Semimembranoso
Popliteo
Los de la pata de ganso

Pruebas especiales

PRUEBA DE DISTRACCION (PISTON)

Ayuda a distinguir entre los problemas de meniscos y ligamentos de la articulacin de la
rodilla. En decbito prono , aplique traccin a la pierna mientras hace rotacin de la tibia
en sentido interno y externo en relacin con el femur.Esta maniobra reduce la presin
sobre los meniscos y ejerce tensin sobre los elementos ligamentos laterales y mediales.

Tobillo

Articulacin de tobillo
Es un articulacin sinovial de tipo troclear, esta articulacin est formada oir tres huesos;
tibia, peron y astrgalo. La articulacin tibioastragalina que es esta dada por la tibia y el
astrgalo, la articulacin tibioperoneo que la forma la tibia y peron.

Ligamentos
El tobillo tiene 2 ligamentos principales muy importantes:
Ligamento deltoideo: est sujeta la cara interna del tobillo (parte de la punta del malolo
interno)
Ligamento lateral externo: que sujeta lateralmente al tobillo (parte de la punta del malolo
externo)

Interrogatorio
Mecanismo de lesin
Equino + Inversin (85% de los esguinces de tobillo)
Equino + Eversin (15% delos esguinces de tobillo)
Rotacin externa Sindesmosis
Supinacin + Adduccion
Supinacin + Eversin
Pronacin + Abduccin

Fracturas

Pronacin + Eversin
Pronacin + Dorsiflexion
Equino con rodilla extendida

Lesin Aquiles

Dorsiflexion subita
Correr tiempos prolongados (tendinitis tibial posterior o aquiles)

Inspeccin
Para inspeccionar el tobillo se debe tener una temperatura agradable e iluminacin
adecuada. Se le pedir al paciente que se quite el calzado y su vestidura de la parte
inferior (articulacin descubierta). Se indicara al paciente que camine para poder
inspeccionar su marcha, la simetra de miembros y si hay dolor al caminar.
Observar el tobillo buscando edema, eritema, deformidad, fstulas o cicatrices

Alineacin y longitud de los miembros

Buscar una oblicuidad plvica, una dismetra (y su nivel), deformidades en varo/valgo
(generalmente en la rodilla) y alteraciones del alineamiento rotacional. Las diferencias
entre la rotacin interna y la externa de la cadera o el "test del trocnter prominente"
pueden utilizarse para valorar la rotacin femoral y la medicin del ngulo pie-muslo para
estimar la torsin tibial. La posicin global del pie completa la valoracin de la alineacin
rotacional. Identificar contracturas de las caderas y rodillas, especialmente en pacientes
con enfermedad neurolgica o artritis.
Calzado
Pedir al paciente que acuda a la consulta con un par de zapatos bien usado. La
observacin del calzado es como un resumen de la marcha a lo largo del tiempo.
Mostrarn las reas sometidas a presin durante la marcha y por las deformidades y las
zonas que no soportan ninguna presin en absoluto. Tambin mostrarn que fuerzas se
han ejercido sobre el pie en el pasado ms reciente. En ocasiones, cambiar las ideas del
paciente acerca del calzado constituye el servicio ms importante que podemos ofrecerle.

Palpacin
Comprobar la temperatura de la articulacin y compararla con el lado contralateral.
Buscar zonas sensibles, examinando sistemticamente:

la interlnea articular anterior

la interlnea y ligamentos laterales

la sindesmosis

la interlnea articular posterior

el ligamento deltoideo

la interlnea medial

Buscar un derrame, sinovitis, deformidad, prominencias seas y cuerpos libres.

Rango de movimiento
En primer lugar pedir al paciente que mueva su tobillo a travs de todo el rango de
movimiento activo y compararlo con el otro lado; despus repetir el movimiento de forma
pasiva. Prestar atencin especialmente a la prdida de dorsiflexin dado que sta es ms
incapacitante y puede relacionarse con otros problemas del pie. La prdida de flexin
dorsal se ve habitualmente tras un traumatismo pero puede acompaar tambin a los
problemas del tendn de Aquiles a la artritis o al pie plano. Un bloqueo real de la
dorsiflexin puede deberse a una retraccin del tendn de Aquiles, a un pinzamiento
anterior de la articulacin y a la incongruencia o artrofibrosis del tobillo. Si el paciente tiene
dolor en la cara anterior o posterior del tobillo, debe descartarse un pinzamiento en la
posicin en dorsiflexin (especialmente con el pie en eversin) o en la posicin de flexin
plantar. La inyeccin de un anestsico local puede servir de ayuda.

Estabilidad
Explorar la estabilidad del tobillo utilizando el cajn anterior y las pruebas de stress. En la
situacin traumtica atuda el dolor dificulta la realizacin de estos tests. Algunas veces
estas maniobras se facilitan inyectando anestsico en los ligamentos lesionados o en el
nervio poplteo lateral. Al hacer las pruebas de stress, sujetar el astrgalo a nivel del cuello
en lugar del taln; de esta foma nos aseguramos de que el bostezo se produce a nivel del
tobillo y no en la subastragalina. La inestabilidad de la sindsmosis puede ser palpable,
generalmente en forma de traslacin anteroposterior del peron distal o por un bostezo en
valgo del tobillo.

Irritabilidad
Al mover la articulacin se reproducen los sntomas del paciente?. Esto constituye una
gua til para valorar si los sntomas proceden del tobillo. Si se sospecha que los sntomas
se originan en la sindsmosis, puede ser til el "squeeze test" (compresin lateromedial en
la zona media de la pierna, que produce dolor cuando est lesionada la sindesmosis).

Articulacin subastragalina
Hay que conocer la anatoma y biomecnica de las articulaciones subastragalinas, sus
relieves de superficie y su grado de movimiento normal. Siempre comparar con el otro
lado, pero hay que recordar que el otro lado tambin puede ser patolgico.

Inspeccin
Observar la forma del retropi y su flexibilidad tal como se describi en el apartado de la
exploracin general. Buscar tumefaccin, especialmente sinovitis en el seno del tarso y el
ensanchamiento del retropi que se produce tras una fractura del calcneo, cicatrices y
fstulas.

Palpacin
Comparar la temperatura del retropi lateral con la del lado opuesto. Palpar cada una de
las facetas buscando sensibilidad, prominencias seas y sinovitis. Palpar el seno del
tarso.

Rango de movilidad
Sujetar el cuello del astrgalo y pedir al paciente que mueva el taln hacia fuera y hacia
dentro. Esto debe dar una idea de la movilidad activa. Despus sujetar el taln con una
mano y movilizar pasivamente la articulacin. Una articulacin hipermvil con frecuencia
se asocia a laxitud articular generalizada; una articulacin rgida debe sugerirnos una
artritis inflamatoria, postraumtica o degenerativa, una artrofibrosis postraumtica o una
coalicin tarsiana. El dolor en el seno del tarso, especialmente con el stress en varo
generalmente se debe a una lesin del ligamento astragalocalcneo; el mximo dolor con
el stress en valgo habitualmente se debe a un pinzamiento en el receso peroneocalcneo
tras una fractura del calcneo o a un sndrome del seno del tarso debido a un retropi en
valgo con o sin enfermedad inflamatoria articular.

Estabilidad
El cajn anterior o el stress lateral sujetando el cuello del astrgalo y manipulando el taln
ocasionalmente puede ofrecer la impresin de laxitud subastragalina, pero la inestabilidad
es difcil de demostrar de manera convincente incluso con proyecciones radiolgicas de
estrs o artroscopia.

Irritabilidad
Al mover la articulacin, se reproducen los sntomas del paciente? Esto es una gua til
para conocer si los sntomas se originan en la articulacin subastragalina. Tambin puede
ser til la inyeccin de un anestsico local en la articulacin si alivia los sntomas.

COLUMNA VERTEBRAL

Inspeccin.
El sujeto, desnudo o poco menos y descalzo, se presenta primero de espaldas,
adoptando una actitud natural con la musculatura relajada. El raquis se ofrece a la vista
como una depresin lineal de direccin vertical (normalmente se superpone a la direccin
de la plomada). El surco es ms profundo en la regin lumbar, en relacin con el mayor
desarrollo muscular, y en l se percibe, especialmente en la regin crvicodorsal (sobre
todo si el sujeto es delgado y tiene la cabeza y el tronco flexionados hacia delante), una
especie de rosario formado por los vrtices de los procesos espinosos.
Los procesos cervicales ms salientes corresponden a C7; la lnea que une los ngulos
inferiores de la escpula est al mismo nivel que T7 y la que une el punto ms elevado de
las crestas ilacas se corresponden con la espinosa de L4.
Con el nombre de rombo de Michaelis, se designa una regin del dorso femenino limitada
en sus ngulos por cuatro fositas o depresiones. El ngulo inferior corresponde al
comienzo del surco interglteo, el superior a una fosita que es el punto donde el proceso
espinoso de la vrtebra L5 se adhiere a la piel, y los ngulos laterales o externos

corresponden a las espinas ilacas posterosuperiores, que forman tambin unas fositas
bien visibles (a la altura del proceso espinoso de la vrtebra). La regularidad de este
rombo es indicio de buena conformacin de la pelvis.
Por inspeccin observamos las curvaturas normales del raquis. En sentido anteroposterior
o sagital, encontramos, de arriba abajo, la lordosis cervical, la cifosis dorsal, la lordosis
lumbar y la cifosis sacra.
A simple vista, se puede apreciar el distinto nivel de ambos hombros, la asimetra de las
escpulas y su prominencia unilateral. Asimismo, hay una asimetra del talle y de la caja
torcica ms perceptible al flexionar el tronco. La inclinacin lateral se pone ms de
manifiesto utilizando una plomada a partir de la espinosa de C7.
Las anomalas del raquis son ms patentes cuando el sujeto se flexiona al mximo hacia
delante con los brazos pndulos, encontrndose el observador primero a un lado del
sujeto y luego, detrs. Antes de valorar las incurvaciones de la columna vertebral, debe
presentarse atencin a la posicin de la pelvis, plataforma sobre la que se apoya. Una
oblicuidad puede ser por dismetra de las extremidades inferiores (alteraciones
congnitas; displasias seas, secuelas de poliomielitis) o actitud viciosa en flexin a nivel
de la cadera o rodilla.
A nivel de las partes blandas retrorraqudeas, podemos encontrar quistes dermoides,
abscesos, trayectos fistulosos, zonas de hipertricosis (ms frecuentes en la regin
lumbosacra y en relacin con una espina bfida), lipomas, eritema, que puede indicar una
infeccin o simplemente la irritacin por un producto tpico, etc.
En la regin cervical, se puede observar datos de inters, como atrofias de la musculatura
paravertebral en los procesos cervicales crnicos, contracturas y actitudes antilgicas por
tortcolis simple, luxacin o por espondilitis.
En la regin dorsal, aparte de las anomalas de la esttica ya citadas, debe investigarse la
posicin relativa de ambas escpulas.

Movilidad de la columna cervical.

La movilidad cervical se explora con el enfermo sentado en la mesa de exploracin con
las piernas colgando. Los movimientos bsicos son flexin, extensin, rotaciones e
inclinaciones laterales.
En la flexin normal, el mentn contacta con la horquilla esternal. Si est limitada, queda
una separacin entre ellos que se puede medir en centmetros.
En la flexin, el mentn se separa de la horquilla esternal. La distancia en el movimiento
normal es, por lo general, de ms de 18 cm., aunque sta depende de la longitud del
cuello y del grado de laxitud.

Aproximadamente, la mitad del movimiento de flexin-extensin se realiza entre el

occipucio y el atlas, y el resto se reparte entre los restantes espacios intervertebrales,
aunque con un ligero predominio entre C5-C7.
Las rotaciones se efectan solicitando al enfermo que gire la cabeza primero a un lado y
despus al otro, sin mover el tronco. Normalmente, se alcanza los 90, es decir, el plano
sagital de la cabeza coincide con el plano transversal del tronco. La mitad de la rotacin
se hace a expensas del espacio C1-C2, especialmente adaptado para ella; la otra mitad
se reparte entre los otros segmentos.
Las inclinaciones laterales se llevan a cabo pidiendo al enfermo que dirija su oreja hacia el
hombro, a uno y otro lado, vigilando que no sea el hombro el que se eleve. Normalmente
este movimiento alcanza 30-45, medios por el ngulo que forma el plano sagital de la
cabeza y el del tronco.

Movilidad de la columna dorsal.

La columna dorsal tiene movilidad en todos los sentidos, pero los de flexin-extensin y
los laterales son mnimos por el tope que sobre ellos ejerce la caja torcica y la distancia
de las articulaciones interapofisarias. El movimiento de rotacin es muy amplio, alcanza
ms de 75 en cada lado y es el nico til en la exploracin clnica. Para valorarlos, con
el enfermo sentado, se le pide que coloque las manos entreselazadas detrs de la nuca y,
cogindolo por ambos brazos, se le hace girar el tronco hacia uno y otro lado.

Movilidad de la columna lumbar.

La movilidad lumbar se explora con el enfermo de pie y de espaldas al mdico. Sabemos
que el grado de movimiento entre las vrtebras depende de la altura de los discos, de la
disposicin espacial de las articulaciones interapofisarias y de la amplitud de la superficie
articular; la resistencia de los ligamentos y del anillo fibroso limita el movimiento. En la
columna lumbar, el movimiento ms amplio es el de flexin-extensin y menos el de
inclinacin lateral; el movimiento de rotacin es, en cambio poco acusado. El grado de

movimiento es mayor en el ltimo disco y disminuye progresivamente en los discos

superiores. Esto determina que, en los ltimos discos, sean ms frecuentes los trastornos
degenerativos o mecnicos.
La flexin se explora indicando al paciente que incline el tronco hacia delante sin flexionar
las rodillas y con las extremidades superiores colgando, verticalmente, intentando tocar el
suelo con la punta de los dedos. La distancia que hay entre el suelo y la punta de los
dedos se mide con centmetros. La flexin del tronco la realiza, en gran parte, por las
caderas. La determinacin de la distancia dedo-suelo sirve para seguir la evolucin del
grado de movilidad en un mismo paciente en determinaciones sucesivas; por ejemplo,
para ver la progresin o mejora de un espondiloartrtico.
La maniobra de Schober es otra forma de valorar la limitacin de la flexin lumbar. Se
marca el nivel de la espinosa de la V lumbar con un lpiz dermogrfico y se hace otra
seal en un punto situado 10 cm ms arriba. Al hacer la flexin, estas dos seales se
separan; en un sujeto sano, la distancia aumenta en unos 5 cm; un aumento de la
separacin inferior a 3 cm indica limitacin de la flexin.
Para la extensin se explora tambin con el enfermo de pie. Se tiene que lograr que no
doble las rodillas, lo cual a menudo es difcil conseguir. Esta se prueba se realiza ms
fcilmente si nos ponemos a un lado del paciente y aplicamos la palma de nuestra mano
sobre la regin lumbar, y con la otra ayudamos el movimiento haciendo una ligera presin
sobre la cara anterior del trax. La valoracin de este movimiento es difcil, porque
normalmente es escaso. Slo podremos afirmar que la extensin est limitada cuando ni
siquiera se puede iniciar el movimiento.
Las inclinaciones laterales se exploran pidiendo al paciente que se incline primero a un
lado y despus al otro. Podemos facilitarle el movimiento aplicando nuestras manos a los
hombros del paciente y presionando ligeramente el lado opuesto al que deseamos que se
realice el movimiento. Normalmente, la depresin correspondiente a la columna lumbar y,
en su caso, la lnea que siguen las prominencias de las espinosas describen una curva
armnica al hacer las inclinaciones laterales; si esto no es as y se observa una zona
rgida o hay diferencias de la amplitud entre el movimiento de uno u otro lado, deducimos
que la movilidad est reducida.

Movilidad costal
Se mide con una cinta mtrica aplicada alrededor del trax, en un plano horizontal que
pase por encima de los pezones. La diferencia entre el permetro torcico en inspiracin y
espiracin mximas es, por lo comn, igual o superior a 6 cm.

Palpacin

La palpacin y presin de la columna vertebral nos informa sobre la presencia de puntos

y zonas dolorosas y del estado de la musculatura paravertebral.
Cuando hay dolor vertebral, es importante localizar las vrtebras o la regin que origina el
sntoma. La localizacin topogrfica de cada vrtebra es fcil con la pauta de Bustos.
1. Deslizando el ndice por la escama occipital se cae en un hueco, es el espacio ocupado
por el atlas, que no tiene proceso espinoso. El tubrculo del arco que le reemplaza no se
alcanza por palpacin.
2. Continuando hacia abajo,, despus de franquear el hueso, se palpa una fuerte
prominencia, es el proceso espinoso del axis.
3. Si el ndice prosigue hacia abajo, pierde contacto neto con relieves determinados, es el
espacio de las lordosis ms pronunciadas que corresponden a los procesos espinosos
C3-C5.
4. Luego vienen tres relieves, imputables a C6, C7 Y T1. El ms prominente, el del medio
es, en general, el de la C7 (hay que tener en cuenta que las personas obesas, sobre todo
en ciertas mujeres, estos relieves pueden quedar totalmente disimulados).
5. Recorriendo la columna dorsal, el dedo se desliza sobre los relieves muy prximos
entre s, hasta que se tropieza con uno, correspondiente a la IX proceso espinoso, que es
la primera de las dorsales que se orienta en sentido horizontal y la primera que comienza
a guardar cierta distancia entre la que le precede y la que la sigue.
6. En la regin lumbar, la L4 forma una ligera prominencia, que no debe considerarse
patolgica.
7. El proceso espinoso de L5 es ms corta que la que la precede y que la que la sigue;
por esta razn, hay a su nivel un ligero hueco, que es normal.
8. Continuando el recorrido hacia abajo, se aprecian dos relieves que destacan en la
cresta sacra; corresponden a la II-III piezas.
9. Siguiendo la cresta se llega a los dos ltimos tubrculos del sacro; entre ellos es
posible descubrir un espacio depresible, que es la membrana del hiato sacrococcgeo.
La presin de los procesos espinosos, es una maniobra muy importante para localizar la
vrtebra afectada que nos servir para centrar las radiografas a este nivel.
La columna cervical se explora mejor con el paciente sentado y mientras con los dedos de
una mano se presionan las espinosas, con la otra colocada en la frente se hace
compresin
La presin sobre los procesos puede hacerse tambin con el paciente en decbito
supino. El mdico coloca sus dos manos en la espalda y con los dedos medios hace
presin hacia arriba a nivel de las espinosas hasta que se nota el peso del cuerpo.

No es buena tcnica presionar con el puo o percutir con el martillo de reflejos.

Indicios de contractura de las masas lumbares (difciles de enjuiciar por inspeccin y
palpacin), se desvelan con la maniobra de Forestier, en el cual el paciente inclina el
tronco en sentido latera. Normalmente, los msculos paravertebrales del lado de la
convexidad acentan su relieve, mientras que los de la concavidad, relajados, se aplanan.
Si hay contractura, siguen mostrando relieve y constituyen, en este caso, la cuerda del
arco que forma la lnea de los procesos espinosos.

Otras maniobras.
Con el paciente en bipedestacin, se le indica que se ponga de puntillas y bruscamente
deje caer todo el peso del cuerpo sobre el taln. Por lo comn, cuando existe un proceso
vertebral importante, como espondilitis, metstasis, mieloma o aplastamiento por
esteoporosis , esta maniobra provoca dolor vertebral localizado.
Tambin con el enfermo de pie y con las piernas ligeramente separadas, se elevan los
brazos hacia delante y arriba hasta llegar a un plano horizontal; si esta maniobra provoca
dolor vertebral, es muy probable que exista alguna alteracin orgnica (maniobra de
Bayer).
Con el paciente en decbito supino, el mdico coloca una mano debajo del occipucio y
flexiona la cabeza hacia el esternn. Con esto, los ligamentos interespinosos se ponen
tensos y se mueven ligeramente las vrtebras, provocando dolos en caso de enfermedad
vertebral (prueba de Soto-Hall).

PRUEBAS QUE SE USAN CUANDO SE VEN O

SOSPECHAN ANOMALAS
Pruebas de hipersensibilidad sacroilaca
Presin en regin sacroilaca
Se recurre a las maniobras de apertura y cierre de la pelvis por su gran valor semiolgico:

Maniobra de Volkman o de apertura: Se le pide al paciente que se coloque en

decbito dorsal, el explorador intentar abrir la pelvis al colocar las manos entre
ambas espinas ilacas anteriores. Con esto, se realizar una traccin sobre el
ligamento sacroilaco anterior. Si se produce dolor central hay que descartar
procesos lumbosacros.

Maniobra
de cierre:
dispone
dorsal,
ejerce una
forzada
espinas
anterosuperiores. Se tracciona el ligamento sacroilaco posterior.

de Erichsen o
El paciente se
en
decbito
mientras
se
aproximacin
de
ambas
iliacas

Maniobra de Lewin: Se posiciona al paciente en decbito lateral sobre el lado

sano, despus se realiza presin con las manos o antebrazo sobre la cresta ilaca,
aplicando todo el peso del cuerpo. Es menos sensible y es positiva con menor
frecuencia que las anteriores.

Maniobra de
Laguerre: La
rodilla y la
cadera del
lado
enfermo
flexionadas y
en
abduccin,
se
fija con una
mano
la
espina iliaca anterosuperior del lado opuesto, y con la otra el explorador se apoya
sobre la rodilla flexionada y se ejerce presin hacia el plano inferior, es decir, hacia
la cama.

Signo de Fabere: Palabra formada por las iniciales en ingls de (flexin,

abduccin, rotacin externa y evaluacin): Se flexiona la pierna de la cadera a
explorar y se coloca el malolo externo sobre la rodilla del lado sano, para que la
cadera quede en abduccin, formando un 4. Entonces, con una mano fijamos la
cresta iliaca opuesta y con la otra hacemos presin hacia abajo, por la cara interna
de la rodilla flexionada, llevndola contra el plano de la mesa para provocar la
rotacin externa de la cadera explorada. El signo de Patrick se evidencia con esta
maniobra, cuando hay dolor. Se traccionan los ligamentos anteriores de la
articulacin sacroilaca.

Maniobras que movilizan la articulacin

sacroilaca en cizalla

Slo son valoradas si la cadera est sana;

En decbito dorsal: Hiperflexin forzada del muslo sobre la pelvis, manteniendo el

muslo en extensin.

En
dec

bito
ventral:

Hiperextensin forzada del muslo sobre la pelvis, con la rodilla flexionada. El sacro
se mantiene fijo con la otra mano.

Prueba de Gaenslen
El paciente yace en decbito lateral sobre el lado de la pierna sana (pierna
inferior). Manteniendo la pierna afectada (pierna superior) en ligera hiperextensin,
el paciente flexiona la rodilla del lado sano hacia el pecho.
El mdico se coloca de pie detrs del paciente, estabiliza la pelvis del sujeto y
aumenta la extensin de la pierna afectada del paciente. La presencia de dolor en
la regin sacroilaca se considera un resultado positivo y puede asociarse con
disfuncin de la articulacin sacroilaca.
Las consideraciones especiales seran que el paciente refiera dolor en la cadera o
en la regin anterior del muslo, la cual tendra gran asociacin con una patologa
de la articulacin coxofemoral, tensin de la musculatura anterior del muslo, o
tensin de la raz nerviosa a nivel de L4. Esta prueba puede realizarse con el
paciente en decbito supino, el mdico debe permanecer cauto ante un resultado
falso negativo por su incapacidad de obtener suficiente extensin de la cadera de
la pierna afectada.

PRUEBAS PARA ANQUILOSIS ARTICULAR

Anquilosis: con este trmino designamos a la prdida total del movimiento
articular. La anquilosis es total cuando la articulacin no presenta ningn
movimiento en sus diferentes ejes, situacin que es consecuencia de la fusin
entre s de las superficies articulares con desaparicin de la interlinea articular.
La articulacin con anquilosis total no es dolorosa. Suele observarse en
determinadas artropatas, especialmente las espondiloartropatas, como el
reumatismo psoriasico.
En otros casos, la anquilosis es incompleta, permitiendo a la articulacin
pequeos movimientos articulares que adems causan dolor.

Prueba de Schober
Se utiliza para estimar la movilidad de la columna lumbar. Esta prueba mide el
desplazamiento en flexin de la regin lumbar. Esta regin es la ms mvil en
flexin de todo el raquis y es solamente sobre cinco espacios, en particular las
dos articulaciones inferiores L5-S1 y L4-L5 , que se hace la mitad de la movilidad
lumbar en flexin.
Es ms til para el seguimiento
diagnstico.

del paciente espondilitico

que para su

Se marca la punta de la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar, con un

lpiz demogrfico, con el sujeto de pie; al mismo tiempo que hacemos otra marca
10 cm ms arriba, en forma horizontal. Ordenamos realizar una flexin al
paciente. Las marcas aumentaran la distancia entre s, en varios centmetros; si
la separacin no alcanza los 3 cm, podemos afirmar que existe limitacin a la
flexin.

Empleo de gonimetro
Goniometra del griego gonion (ngulo) y metrn (medicin), es decir:
disciplina que se encarga de estudiar la medicin de los ngulos.
Goniometra es la tcnica de medicin de los ngulos creados por la
interseccin de los ejes longitudinales de los huesos a nivel de las articulaciones.
La cuantificacin del rango de movimiento articular activo debe medirse con el
gonimetro para obtener datos ms exactos.
La goniometra en medicina tiene dos objetivos:
1) Evaluar la posicin de una articulacin en el espacio. En este caso se trata
de un procedimiento esttico que se utiliza para objetivizar y cuantificar
la ausencia de movilidad de una articulacin.
2) Evaluar el arco de movimiento de una articulacin en cada uno de los tres
planos del espacio. En este caso, se trata de un procedimiento dinmico
que se utiliza para objetivizar y cuantificar la movilidad de una
articulacin.
Gonimetro:
Es el principal instrumento que se utiliza para medir los ngulos en el sistema
osteoarticular. Los gonimetros poseen un cuerpo y dos brazos o ramas, uno
fijo y el otro mvil. El cuerpo del gonimetro es, en realidad, un transportador de
180 o 360.
El
punto
central
del
Brazo mvil
cuerpo
se
llama eje o
axis.

Cuerpo
Brazo fijo

Axis

El brazo fijo forma una sola pieza con el cuerpo y es por donde se empua el
instrumento. El brazo mvil gira libremente alrededor del eje del cuerpo y
seala la medicin en grados sobre la escala del transportador.

El gonimetro se empua por el brazo fijo mientras el brazo mvil gira libremente sobre su eje

La tcnica general consiste en ubicar los brazos del gonimetro sobre el eje
medio de los huesos proximal y distal de la articulacin a explorar, localizando
en centro del gonimetro sobre el eje de flexin articular el cual se determina
tras realizar suaves movimientos de flexin y extensin.
Los gonimetros presentan dos grandes limitaciones:
a) Su alineacin sobre la superficie corporal debe realizarse por estimacin
visual de reparos anatmicos, uno proximal para el brazo fijo , uno distal
para el brazo mvil y otro que corresponde al eje de movimiento de la
articulacin para el eje o axis.
b) Debido a que el gonimetro debe tomarse con las dos manos, una para
el brazo fijo y la otra para el brazo mvil, el examinador no puede
efectuar correctamente la estabilizacin manual del segmento proximal
de la articulacin que se evala.
Mtodo:
Antes de comenzar

con el procedimiento, se le debe mostrar el

gonimetro al paciente y explicar su funcionamiento as como el
propsito de la tcnica.

Como primera medida, el examinado estar desvestido y deber sentirse

cmodo en un ambiente confortable.

De acuerdo

con la articulacin y el tipo de movimiento que va a

examinarse, el paciente puede estar de pie en posicin neutra, o bien, en
posiciones alternativas: sentado, decbito ventral , dorsal , etc.

La posicin del paciente debe permitir colocar la articulacin en estudio

en 0. En determinadas circunstancias , esto no es posible , debido a la

presencia de patologas o secuelas (la posicin 0 del gonimetro se
logra cuando ambas ramas estn superpuestas o cuando estn
completamente extendidas).

 Los reparos anatmicos seos son eminencias palpables que se utilizan

como punto de reparo para la alineacin de los brazos del gonimetro

(acromion , epicondilo, epitrclea , apfisis estiloides radial y cubital , etc.).
El gonimetro debe alinearse inicialmente, con la articulacin en posicin

0. El eje del gonimetro debe colocarse sobre el reparo seo

correspondiente
al eje de movimiento
de la articulacin que se
examinara .El brazo fijo debe alinearse con la lnea media longitudinal del
segmento proximal de la articulacin que se examinara, tomando como
reparo la eminencia sea palpable proximal correspondiente. EL brazo
mvil debe alinearse con la lnea media longitudinal del segmento distal
de la articulacin que se examinara.
La lectura se realiza directamente sobre la escala del transportador del

gonimetro en el ngulo que seala la lnea media del brazo mvil al

finalizar el arco de movimiento.

Pruebas de integridad de los ligamentos y

cartlagos de la rodilla

Ligamentos cruzados

Para someter a pruebas de integridad al ligamento cruzado anterior pida al

enfermo que se acueste en posicin supina en la mesa de exploraciones con las
rodillas en flexin de 90 y los pies planos sobre la mesa. Colquese al borde de
la mesa de modo que pueda estabilizar el pie del enfermo sentndose en l. A
continuacin, ahueque sus manos alrededor de la rodilla, con los dedos en el rea
de insercin de los tendones de las corvas mediales y laterales y los pulgares en
las lneas articulares medial y lateral. Ahora, tire de la tibia hacia usted; si se
desliza hacia delante desde debajo del fmur (signo positivo de deslizamiento
hacia delante), el ligamento cruzado anterior puede estar desgarrado. Unos
cuantos graos de deslizamiento son normales si ocurre lo mismo en el lado
opuesto.
Cuando se encuentra un signo positivo de deslizamiento hacia delante, es
importante que se repita la maniobra con la pierna del enfermo en rotacin interna
y externa. La rotacin externa de la pierna pone en tensin la porcin
posteromedial de la cpsula articular; en condiciones normales debe haber
reduccin del movimiento de la tibia en relacin con el fmur hacia delante,
incluso si est desgarrado el ligamento cruzado anterior. Por lo tanto, si el
movimiento hacia delante con la pierna en posicin neutra, ser probable que
estn lesionados tanto el ligamento cruzado anterior tanto la porcin
posteromedial de la capsula articular (y posiblemente el ligamento lateral
interno).La rotacin interna pone en tensin los elementos del lado posterolateral
de la rodilla. En condiciones normales debe haber reduccin del movimiento
cuando se hace traccin de la pierna hacia delante, incluso si esta desgarrado el
ligamento cruzado anterior.Si el grado de desplazamiento de la tibia hacia delante
en relacin con el fmur en rotacin interna es igual al observardo en la posicin
neutra, ser probable el desgarro tanto del ligamento cruzado anterior como el de
la porcin posterolateral de la cpsula articular. El ligamento cruzado anterior
puede desgarrarse de manera simultnea con los desgarros del ligamento
colateral medial.
Someta a prueba al ligamento cruzado posterior de manera semejante .qudese
en la misma posicin y empuje la tibia hacia atrs.Si se m ueve hacia atrs en
relacin con el fmur ,ser probable la lesin del ligamento cruzado
posterior(signo positivo de deslizamiento hacia atrs).El signo de deslizamiento
hacia delante es ms comn que el de deslizamiento hacia atrs,puesto que la
frecuencia de lesin del ligamento cruzado anterior es mucho ms grande que la
del cruzado poste.De hecho , es raro el desgarro aislado del ligamento cruzado
posterior.

Estas pruebas de estabilidad de los ligamentos cruzados anteriores y posteriores

deben ser efectuadas en movimiento continuo, y se han separado aqu sobre todo
con objetivos descriptivos. Todos los procedimientos deben efectuarse en forma
bilateral, y se compararan todos los resultados.

Ligamentos laterales externos e internos

Pida al enfermo que se coloque en posicin supina sobre la mesa, con una rodilla
en flexin lo suficiente para que no se encuentre en extensin total. Para someter
a prueba al ligamento lateral interno sujete el tobillo del enfermo con una mano y
coloque la otra alrededor de la rodilla de ste, de modo que la eminencia tenar de
usted este contra del peron. A continuacin, haga traccin en sentido medial
contra la rodilla y lateral contra el tobillo con objeto de abrir la articulacin de la
rodilla por dentro (tensin valga).Palpe la lnea articular medial para encontrar
alguna hendidura, que incluso puede ser visible. Si la hay, el ligamento lateral
interno no sostiene a la rodilla de manera adecuada. Cuando se alivia la tensin
en la articulacin lesionada, percibir usted que la tibia y el fmur encajan
conforme se cierran.
Para someter a prueba la estabilidad de la rodilla a nivel de la porcin lateral de la
misma, invierte la posicin de sus manos y empuje en sentido lateral contra la
rodilla y en sentido medial contra el tobillo para abrir la articulacin de la rodilla en
el lado lateral tensin (vara). De nuevo en este caso, palpe la lnea articular lateral
en busca de hendiduras. Como ocurre en el lado medial, la hendidura de este tipo
puede ser tanto palpable como visible. Al liberar la tensin vara, tibia y fmur
encajaran en posicin al cerrar.
Si sus dedos son demasiados cortos para envolver a la rodilla y palpar las lneas
articulares, sujete el pie del enfermo entre su brazo y su cuerpo (en la axila), de
modo que sus manos estn libres para palpar la lnea articular. De esta manera,
su cuerpo acta como palanca en el pie y aplica tensin vara y valga en la
articulacin de la rodilla. Como el ligamento lateral interno es crtico para la
estabilidad, cualquier desgarro aislado del mismo produce inestabilidad articular.
La mayora de las lesiones de ligamentos de la rodilla ocurren en el lado interno.

Meniscos

Prueba de McMurray
Durante la flexin y la extensin de la rodilla el menisco desgarrado puede
producir un chasquido palpable o audible en la regin de la lnea articular. El dolor
producido en la palpacin de la lnea articular a ambos lados sugiere la posibilidad
de desgarro del menisco. Los desgarres de la parte posteroanterior de los
meniscos son difciles de identificar.
Pida al enfermo que se acueste en decbito supino con las piernas extendidas en
posicin neutra. Con una mano sujtele el taln y haga flexin completa de la
pierna. A continuacin coloque su mano libre en la articulacin de la rodilla, con
los dos dedos en contacto con la lnea articular media y el pulgar y la eminencia
tenar contra la lnea articular lateral, y haga rotacin de la pierna del enfermo en
sentido interno y externo para aflojar la articulacin de la rodilla. Haga presin
sobre el lado lateral para producir tensin valga en el lado medial de la
articulacin en tanto que, al mismo tiempo, hace rotacin de la pierna en sentido
externo. Conservar la tensin valga y la rotacin externa, y extienda la pierna con
lentitud conforme palpa la lnea articular medial. Si esta maniobra produce

chasquido palpable o audible dentro de la articulacin, es probable el desgarro del

menisco medial, con ms frecuencia en la mitad posterior del mismo.

Prueba de compresin de Apley

Pida a su enfermo que se acueste en decbito prono en la mesa de exploraciones,
con la pierna en flexin de 90.Arrodilese sobre el dorso del muslo del enfermo
para estabilizarlo mientras se apoya con fuerza talon para comprimir los meniscos

medial y lateral entre la tibia y el fmur. A continuacin efectu rotacin de la tibia

en sentidos interno y externo contra el fmur conforme sostiene la compresin
firme. Si esta maniobra despierta dolor, ser probable la lesin de los meniscos.
Pida a su enfermo que describa la localizacin del dolor con la mxima precisin.
El dolor del lado medial indica lesin del menisco medial; el dolor en la porcin
lateral sugiere desgarro del menisco de esta parte.

Prueba de distraccin de Apley

Ayuda a distinguir entre los problemas de meniscos y los ligamentos de la
articulacin de la rodilla. Esta prueba debe seguir a la prueba de compresin en
sucesin. Qudese en la posicin de compresin, y conserve su estabilizacin de
la cara posterior del muslo. Aplique traccin a la pierna mientras hace rotacin de
la tibia en sentidos interno y externo en relacin con el fmur. Esta maniobra
reduce la presin sobre los meniscos y ejerce tensin sobre los elementos
ligamentosos laterales y mediales. Si los ligamentos estn lesionados el paciente
se quejar de dolor; si slo est desgarrado el menisco, la prueba no debe ser
dolorosa.

Chasquido de reduccin
Este procedimiento es aplicable a los sujetos que tienen rodilla trabada por
desgarro, luxacin o desprendimiento del menisco. La colocacin es la misma que
para la prueba de McMurray. El objetivo del procedimiento del chasquido de
reduccin consiste en reducir la porcin desplazada o desgarrada del menisco
hacindolo que vuelva a su lugar. Para lograrlo, haga flexin de la rodilla mientras
hace rotacin tanto interna como externa de de la pierna. A continuacin haga
girar y extienda la pierna hasta que el menisco se deslice hacia su posicin
adecuada y usted escuche el chasquido caracterstico. Esta prueba destrabara la
rodilla y permitir la extensin total. La prueba de McMurray puede hacer lo
mismo.

Prueba de extensin total de la rodilla

Esta prueba tiene por objeto valorar la falta de extensin total de la rodilla, ms a
menudo secundaria desgarro de menisco, cuerpo suelto dentro de la articulacin o
tumefaccin intracapsular de la articulacin.
Con el enfermo en posicin supina sobre la mesa, ahueque la palma de usted
contra el taln de esta y dblele la rodilla hasta la flexin total.

Ahora, de manera pasiva permita que se extienda la rodilla. La rodilla debe

extenderse por completo o llegar a su sitio en extensin con un punto final preciso.
Sin embargo, si la rodilla se queda corta y ofrece resistencia mecnica a la
extensin ulterior, probablemente habr desgarro de menisco o algn otro tipo de
bloqueo, y no podr ocurrir movimiento de fijacin de la rodilla en su lugar.

Medicin real de la pierna.

Las diferencias en la longitud de los miembros inferiores, nos interesan cuando estas
provocan sntomas y afecciones secundarias y que desde luego pueden llegar a ser
graves cuando mayores son las diferencias, recalcando que deben ser diferencias
notorias y no discrepancias. Las diferencias de longitud pueden ser aparentes o reales,
las primeras consisten en las que diagnostica el observador, pero que no estn
certificadas con una medicin. Una diferencia aparente puede estar dada, por una
oblicuidad de la pelvis. Lo que puede resultar difcil es establecer con precisin las
diferencias, o en otras palabras, medir la extremidad con exactitud. Existen mtodos de
medicin con cintas mtricas y mtodos radiogrficos. Para efectuar las mediciones se
consideran los siguientes puntos de referencia:

El ombligo

La espina iliaca anterosuperior

El borde superior de la rotula o el pico de esta

El vrtice de uno de los malolos

Tambin existen mtodos sencillos basados en la simple observacin. Cuando se

requiere una mayor precisin se recurre a mtodos radiogrficos pero estaos tampoco
son absolutamente exactos.

Estudio radiolgico del trax seo.

El estudio radiolgico del trax incluye estudios simples y contrastados.
estudios simples- tele de trax posteroanterior y lateral, oblicuas derecha e izquierda
anterior.
Estos son los de importancia en el estudio del trax seo.
RADIOGRAFA PA DE TRAX
Posicin: se hace observando los extremos internos de las clavculas equidistantes de la
lnea media, el mango del esternn debe estar borrado, escpulas fuera de los campos
pulmonares.
Trax seo- debe analizarse la columna vertebral, las curvaturas anatmicas, las
clavculas, los arcos costales anteriores (1 al 7mo) posteriores (1 al 10mo), los espacios
intercostales

RADIOLOGA
DE
ESTERNON
Y
ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES
Esternn
Es un hueso del trax, plano, impar, central y simtrico (por lo general), compuesto por
varias piezas soldadas. El esternn ayuda a proteger al corazn y los pulmones.
Se divide en tres porciones, el mango o manubrio, cuerpo y el apndice xifoides que tiene
una forma muy variable.
Esta radiografa se toma normalmente para visualizar fracturas, inflamaciones y
deformidades.
Quitar los objetos radiopacos de la zona a radiografiar.

Proyeccin lateral. Posicin D o I Bipedestacin

Placa 24x30 cm . Longitudinal.
Posicin del paciente: Colocar al paciente en posicin lateral, sentado o de pie, delante
de la rejilla vertical. Utilizar una DFR de 180 cm para reducir la magnificacin del
esternn.
Posicin de la parte de explorar: Colocar al paciente sentado o de pie en posicin
erecta. Ajustar la altura de la placa para que su borde superior quede unos 4 cm por
encima de la escotadura yugular del esternon (manubrio). Rotar los hombros hacia atrs,.
Pedir al paciente que se agarre las manos detrs de la espalda. Centrar el esternon con la
lnea
media
de
la
rejilla.
Proteger
las
gnadas.
Respiracin: pedir al paciente que interrumpa la respiracion al final de una inspiracin
profunda para conseguir un mayor contraste entre la parte posterior del esternon y las
estructuras
adyacentes.
Rayo central: Dirigir el rayo central perpendicular a travs del borde lateral de la porcin
media del esternon a nivel de la sptima vertebra torcica.

Estructuras mostradas: Se obtiene una imagen del esternon en toda su longitud,

mostrando las articulaciones esternoclavicualres superpuestas y los extremos medialesde
las clavculas.
Criterios de evaluacin: debe ser claramente visible:
El esternn en su totalidad.
El manubrio libre de superposicin de los tejidos blandos del hombro.
El esternn libre de superposicin de las costillas. ARTICULACIONES
ACROMIOCLAVICULARES PROYECCION AXIAL AP (METODO DE ALEXANDER)
Alexander sugiere hacer ambas Ap y lateral en casos de que haiga una subluxacin o
luxacin.
Posicin del paciente: en posicin erecta ya sea en bipedestacin o sentado, apoyando el
hombro lesionado, con la apofisis coracoides centrada en la placa.
Rayo central: se hace una angulacin ceflica de 15 hacia la apfisis coracoide.

ARTICUALCION ACROMICLAVICULAR PROYECCION AP

(METODO BILATERAL DE PEARSON)
Posicin del paciente: se puede hacer en bipedaestacion o con el paciente sentado, el
chasis tiene que ajustarse para que quede la articulacin acromioclavicular centrada en la
placa.
Es frecuente realizar 2 exposiciones una sin peso y la siguiente con peso que puede ser
de 2, 3 o 5 kg atndolos en la mueca del paciente.
Rayo central: perpendicular a la zona media del cuerpo a nivel de las articulaciones
acromioclaviculares. Hay que utilizar una distancia del foco receptor (DFR) de 1,80cm.
Si el paciente es de hombros anchos se hace dos exposiciones separadas, siempre
marcando derecha, izquierda.

ARTICULACION DEL HOMBRO PROYECCION OBLICUA

AP(CAVIDAD GLENOIDEA) METODO DE GRASHEY
Posicin del paciente: el paciente puede estar en bipedaestacion o en decubito supino, en
bipedaestacion hay que rotar al paciente 35 a 45 hacia el lado afectado, ajustando el
cuerpo para que la escapula quede paralela con la placa y la cabeza del humero contra
ella.
Rayo central: perpendicular a un punto situado 5cm medial y distal al borde superolateral
del hombro (perpendicular a la cavidad glenoidea).

ARTICULACION DEL
(INFEROSUPERIOR)

HOMBRO PROYECCION AXIAL

METODO
DE
LAWRENCE

Posicin del paciente: en decbito supino, elevando el hombro, la cabeza y el codo

alrededor de 7 a 10 cm, abduciendo el brazo, manteniendo el humero en rotacin externa
y ajustando el antebrazo y la mano en una posicin cmodo apoyando en sacos de arena
o
almohadas.
Rayo central: el rayo se dirige horizontal a la axila hasta la articulacin acromioclavicular.
La angulacin del rayo depende de la abduccin del brazo, que puede ser de 15 a 30.

HOMBRO PROYECCION LATERAL TRANSTORACICA (METODO DE LAWRENCE)

Posicin del paciente: en bipedestacin o en decbito supino, levantando el brazo no
afectado sobre la cabeza, esto ayuda a deprimir la zona afectada.
Rayo central: perpendicular al plano coronal medio, saliendo por el cuello quirrgico del
lado afectado. Si el paciente no puede elevar el hombro sano, se angula el rayo en
direccin ceflica entre 10 a 15.

Radiologa de Escapula
La escpula u omplato, la pieza ms importante del cinturn escapular, es un hueso par,
plano y situado en la parte posterior y superior del trax. Por arriba se eleva hasta el
primer espacio intercostal; por abajo, su ngulo inferior baja a menudo hasta la octava
costilla; por dentro, su borde interno est ligeramente separado de la espina dorsal.
Morfolgicamente, el omplato tiene una forma triangular, y presenta dos caras, una
anterior y otra posterior, tres bordes y tres ngulos.

Lateral
Posicion del paciente: en bipedaestacion colocandolo en una posicion vertical, colocar al
paciente con la escapula afectada centrada en la placa apoyando el hombro contra la
rejilla. Para visualizar la escapula libre de la superposicion del humero se flexiona el codo
y se coloca la mano en la parte anterior o posterior del torax.
Rayo
central:
perpendicular
al
borde
medial
de
la
escapula.
Lo que recomienda Mc.Laughlin es que el brazo cuelgue por detras del cuerpo del
paciente para ver si existe alguna luxacion anterior o posterior.

Radiologa de Clavcula
La clavcula es el hueso situado en la parte superior del pecho, entre el esternn y el
omplato (escpula). Es fcil notar la clavcula, porque a diferencia de otros huesos que
estn cubiertos con msculos, la mayor parte de la clavcula slo est cubierta por piel.
Es muy frecuente lesionarse la clavcula: bsicamente existen dos tipos de lesiones en
este hueso, la fractura y la luxacin.

CLAVICULA

PROYECCION

AXIAL

AP

Posicin del paciente: puede ser de pie o sentado a unos 30 cm por delante de la placa,
mirando
hacia
el
tubo
de
Rx.
Para realizar la posicin lordotica en bipedestacin se le pide al paciente que se incline
hacia atrs con los brazos del paciente en una posicin confortable, y apoyando el cuello
y
los
hombros
en
la
placa.
Rayo central: se dirige el rayo al punto medio de la clavcula, la angulacin del rayo vara
entre
los
15
y
45.
NOTA: si el paciente no puede realizar una posicin en lordosis se realiza una radiografa
con el paciente en bipedestacin o en decubito.

Estudio radiolgico de miembros superiores

y articulaciones
Miembro superior
DEDOS
Los dedos estn denominados por nmeros siempre empezando a contar por el dedo
gordo. Este dedo es el ms fcil de radiografiar ya que en ninguna proyeccin hay
problema alguno, en cambio en los dems a veces sobre todo en proyeccin lateral
tendremos que utilizar esponjas, separadores o desenfilar los otros dedos para que no
nos molesten etc. Las proyecciones de los dedos son AP o PA (da lo mismo segn sea
ms cmodo al paciente) y LATERAL, siempre centrando en la mitad del dedo a
radiografiar.
MANO
Siempre marcar Derecha o Izquierda. La proyeccin idnea es la PA no la AP ya que no
se apoya completamente la mano y adems es ms cmodo para el enfermo. Tambin
hay LATERAL y OBLICUA (casi siempre que piden LATERAL quieren OBLICUA).
a) P.A. Se apoya toda la palma de la mano y la mueca, se centra en la 3 articulacin
metacarpicofalngica.
b) LATERAL. Se apoya el exterior de la mano, y exterior de la mueca, se centra en la
articulacin de la l y 2 falange del dedo gordo.
c) OBLICUA. No es como cualquier otra oblicua ya que al girar' la mano 45 grados los
dedos se separan hasta tocar con las puntas el chasis (posicin de escritura). Se centra
como una PA de mano.

MUECA
Sucede como en la proyeccin de mano que tiene que ser PA ya que si es AP no se pega
bien la mueca a la placa. Tiene las siguientes proyecciones PA, LATERAL, OBLICUA.
a) PA. el puo tiene que estar cerrado y el codo a la misma altura que la mueca, se
centra en el hueso escafoides.
b) LATERAL. se pega el exterior de la mueca a la placa, se sigue centrando en el
escafoides.
c) OBLICUA. se gira 45 grados, siempre apoyando el lado externo, se centra en el
escafoides.
NOTA: a veces las piden comparativas, esto es en una placa las dos PA de ambas
muecas y en otra las dos LATERALES.
ESCAFOIDES
Tambin es muy normal la rotura del Escafoides, para radiografiarlo la proyeccin es
como la PA de mueca pero la mano en mxima desviacin cubital. Existe adems otra
proyeccin que es exacta a la PA pero el tubo de Rx se angula 30 grados en sentido
caudal.

TRAPECIO
El Trapecio es otro hueso de la mueca que se suele romper con muchsima frecuencia y
tiene una proyeccin especifica en la radiologa para verlo. Se coloca la mueca en la
proyeccin oblicua con la mano en aduccin (esto es, hacia el lado cubital). Se centra en
la base del Pulgar.

ANTEBRAZO
Aqu al contrario que en la mano y mueca no vale le PA ya que el cbito y el
radio saldran cruzados por eso la proyeccin idnea es la AP, aparte de esta
proyeccin est la LATERAL.
a) AP. se apoya el antebrazo a la placa con la palma de la mano hacia arriba y
el codo tambin apoyado en la mesa.
b) LATERAL. El antebrazo se coloca apoyando en la placa la parte exterior, pero
esta posicin es muy inestable, para que se afiance se forma entre antebrazo y
hmero un ngulo de 90 grados, el hmero tambin apoyado en la mesa. Se
centra en la mitad del antebrazo.
CODO
Tiene las siguientes proyecciones, AP, LATERAL, OBLICUA.
a) AP. Se apoya el codo en la placa y se apoyan tambin el antebrazo y el hmero. La
posicin del codo con el olcranon pega- do a la placa.
b) LATERAL. Es como si hiciramos una lateral de antebrazo pero centrado en la mitad
del codo, esto es, que el codo debe estar , flexionado para formar un ngulo de 90 grados
el antebrazo y el hmero, stos tambin apoyados en la placa.
c) OBLICUA. Tiene una diferencia con todas las oblicuas vistas hasta ahora, esta oblicua
puede ser interna o externa dependiendo de que se quiere ver. Como toas las oblicuas se
realiza girando el codo 45 grados. Se sigue centrando en el codo.

HMERO
Tiene las siguientes proyecciones:
a) AP. Hay que angular 20 grados el tubo o al paciente sobre el lado del hmero a
radiografiar apoyando este en la placa, porque sino la escpula se superpondra con la
cabeza del hmero por este motivo se angula para sacar la escpula de la cabeza
humeral y se central en la mitad del hmero.
b) LATERAL. Se pega el paciente bien al tablero de la mesa de Rx, sin angulacin
ninguna, se dobla el codo y se apoya la mano en la cadera.
c) RETROTORACICA. Se coloca el paciente en Prono angulndolo 20 sobre el tablero
de la mesa de Rx y apoyando el hmero a radiografiar y se centra en la mitad del
hmero
HOMBRO
El hombro se radiografa con Bucky ( con parrilla anti-difusora). Tiene las siguientes
proyecciones:
a) AP. La radiografa AP tiene una peculiaridad ya que hay que angular 20 grados el tubo
o al paciente, porque sino la escpula se superpondra con la cabeza del hmero por este
motivo se angula para sacar la escpula de la cabeza del hmero, se pega el hombro a la
placa y la palma de la mano se pega a la pierna, se centra en la articulacin escapulohumeral.
b) LATERAL. Tambin llamada transtorcica este nombre se debe a que el rayo tiene que
pasar todo el trax para coger lateralmente al hombro. Se realiza pegando el hombro a
estudiar a la placa y el brazo contrario levantarlo por encima de la cabeza. Se centra en la
axila del brazo levantado.
c) AXIAL. Se pega el paciente bien al tablero de la mesa de Rx, sin angulacin ninguna,
se levanta el brazo flexionando el codo y colocando la mano detrs de la cabeza.
d) LAMY. Tambin llamada DE NEER, se coloca el paciente en Prono angulndolo 20
sobre el tablero de la mesa de Rx y apoyando el hombro a radiografiar. Se angula a su
vez el tubo de Rx 30 craneales

AP
AXIAL

LAMY

Articulaciones
La radiografa convencional es la tcnica de imagen ms comnmente usada para
evaluar las articulaciones. Esta tcnica debe ser siempre el primer estudio de imagen en
un paciente con sospecha de patologa articular. En todos los casos, si es posible, deben
hacerse dos proyecciones de la articulacin perpendiculares entre s. stas suelen ser
normalmente una proyeccin frontal, ya sea anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA) y
una lateral. En algunas circunstancias, pueden tambin obtenerse imgenes oblicuas,
dependiendo de las preferencias del mdico peticionario o del radilogo, o bien debido a
la situacin clnica. En algunos casos, puede ser tambin importante obtener imgenes
de las articulaciones situadas por encima y por debajo de una lesin.
La artrografa es una tcnica en la que se inyecta contraste, o contraste y aire, en una
articulacin. Despus se obtienen imgenes de la articulacin utilizando radiografas, TC
o RM; o bien una combinacin de estas tcnicas
Una articulacin sinovial tpica normal consta de al menos dos huesos que se articulan,
rodeados por una cpsula articular revestida internamente por la sinovial. Las superficies
articulares seas estn cubiertas por un suave cartlago articular (cartlago hialino). En las
radiografas, la articulacin normal tiene una separacin entre los huesos adyacentes,
que representa la regin ocupada por el cartlago hialino o cartlago articular, los meniscos
y el lquido articular (el llamado espacio articular) dependiendo de la articulacin de que
se trate trate. Estas estructuras no se ven normalmente en las radiografas, debido a que,
con esta tcnica existe escaso contraste entre los tejidos blandos, salvo que estn
calcificados. Sin embargo la RM muestra de forma exquisita los componentes de una
articulacin normal.

Columna
Normal:
Las vertebras deben presentar caractersticas normales en cuanto a su tamao, forma
y apariencia.
No deben observarse soluciones de continuidad, prdida de contacto articular u
objetos extraos.
Los tejidos blandos alrededor de las vrtebras deben tener caractersticas normales.
La columna no debe presentar curvaturas anormales
Anormal:
Pueden verse fracturas, dislocaciones o cuerpos extraos.
Pueden observarse enfermedades que afectan la columna, tales como disminucin de
la densidad (deosificacin, desmineralizacin) o signos radiolgicos de artritis o
artrosis (osteofitosis).
Anormalidades vertebrales adquiridas (neoplasias, infeccin, trauma) o congnitas
(existentes desde el nacimiento).
Deflexiones anormales de la columna (tales como la escoliosis)
La enfermedad discal puede a veces ser vista en una radiografa de la columna como
un estrechamiento del espacio intervertebral.

Incidencias radiogrficas para la

columna cervical

En la proyeccin AP, cada incidencia del rayo sobre la concavidad de la curvatura dorsal,
permite delimitar bien los contornos de los cuerpos vertebrales. Las espinosas son largas
y oblicuas, y las que corresponden a las vrtebras T1-T9, se proyecta sobre la vrtebra
inmediata inferior las costillas se implantan sobre los dos cuerpos vertebrales contiguos.
La numeracin de la costilla es la misma que la de la vrtebra situada debajo; en los tres
ltimos segmentos de la implantacin se haca casi totalmente en la cara lateral del
cuerpo vertebral.
En la proyeccin lateral se puede observar una zona oscura que corresponde a las tres
primeras vrtebras dorsales. La superposicin de los hombros las hace invisibles en la
proyeccin habitual. Estas vrtebras slo se pueden visualizar en una proyeccin
ligeramente oblicua. Las sombras del hgado y bazo se superponen tambin a las ltimas
vrtebras.
En la regin lumbar en una proyeccin anteroposterior, centrada sobre L3 y con el
paciente en decbito supino, se ven bien las 4 primeras vrtebras y los correspondientes
discos.
Para ver el cuerpo de L5 se requiere una proyeccin especial, con inclinacin caudocraneal del rayo central de 20-30.
En la proyeccin latera, centrada sobre L3, se obtiene una visin aceptable de todas las
vrtebras lumbares.
En la columna vertebral la proyeccin oblicua es obligada cuando se sospecha de una
espondilolistesis o espondillisis, ya que permite ver bien el istmo y la articulacin
interapoficiaria.
Regin sacra y cccix; con la proyeccin anteroposterior y un rayo central con inclinacin
caudo-craneal de 15-20 se ve el sacro, son elementos destacables las sombras de los
agujeros sacros, cuatro a cada lado y de la cresta sacra, vertical en la lnea media. A
ambos lados estn las articulaciones sacro iliacas y la cara superior es cncava hacia
arriba, con los procesos articulares inferiores de L5.
La proyeccin lateral da una imagen del sacro triangular de base superior y cncava
hacia adelante, el canal sacro generalmente es muy visible. En el cccix existe una

interlinea entre la ltima vrtebra sacra y la primera coccgea, y otra entre la primera y la
segunda coccgea
Se sabe que las radiografas funcionales constituyen un mtodo de las radiografas
habituales que se usan cuando no se deduce claramente si existe o no alguna alteracin
discal.
Consisten en radiografas en proyeccin lateral con el segmento del raquis explorado en
posicin de mxima flexin y extensin. Normalmente el disco disminuye la altura de su
mitad anterior con la flexin, y de su mitad posterior con la extensin. Si esto no sucede,
indica una lesin discal. Igualmente anormales son los desplazamientos vertebrales en
sentido anterior o posterior, de manera que la lnea que configuran los bordes anteriores y
posteriores pierde su continuidad.

Estudio radiolgico
Articulaciones sacroilacas
El paciente debe de estar en decbito supino y los muslos ligeramente flexionados; se
coloca la placa en el dorso y se incide con la lnea que une las espinas ilacas
anterosuperiores con una inclinacin caudocraneal de 20. Es conveniente aplicar cierta
compresin en la regin abdominal inferior.
La imagen radiolgica normal est compuesta por tres elementos: rama anterior, rama
posterior y el pie.
1) Rama anterior: o externa est determinada por el borde plvico de la articulacin.
Casi siempre es visible, por lo general es regular y poco sinuosa.
2) Rama posterior: o interna est formada por el borde posterior de la articulacin. Es
menos aparente y su extremo superior y el vrtice de la articulacin no son
siempre visibles. Su parte inferior se junta con la rama anterior y participa en la
formacin del pie de la articulacin.
3) Pie de la articulacin: se compone de la extremidad inferior, de las ramas anterior
y posterior. Se extiende desde el fondo de la escotadura interespinosa, por arriba,
hasta el borde inferior de la espina iliaca posterior, por abajo. Este elemento es la
nica parte de la imagen donde la interlinea aparece totalmente libre. La unin de
las dos ramas por arriba y por abajo dibuja un espacio radiolgico que se
denomina isla.
Es frecuente que las dos ramas no se renan por arriba, en este caso la articulacin
adquiere forma de Y. En otras ocasiones no se ve el pie de la articulacin, forma en V.

Tambin es posible que no haya disociacin entre las dos ramas; esto sucede cuando la
interlinea est orientada en un plano sagital.
Estas variaciones dependen de la variedad de situacin en distintos individuos y de la
incidencia del rayo principal. Ligeras desviaciones de la incidencia en sentido lateral
pueden dar imgenes asimtricas; las desviaciones en sentido vertical modifican la
conformacin de las interlineas, disminuyendo su altura o desapareciendo el pie.
La proyeccin posteroanterior no ofrece ventajas; aunque la imagen se amplifica, como
los planos de la articulacin no son divergentes de atrs adelante, se aumenta el margen
de error. Tampoco se recomienda la proyeccin oblicua, porque es de tcnica engorrosa
y no proporciona ms datos que la proyeccin anteroposterior. La tomografa tiene valor
ocasional.

Imgenes anormales
1) Sacroilitis: la imagen sigue un patrn bsico; inicialmente, se produce una
rarefaccin sea yuxtaarticular que da la falsa impresin de que la interlinea
articular se ensancha. El borde calcificado es irregular e impreciso, si el proceso
tiene carcter progresivo se ven imgenes de destruccin sea. En una fase
posterior, pueden apareces esclerosis yuxtaarticular o fusin sea.
2) Espondiloarttritis anquilosante: la secuencia es la borrosidad de la superficie
articular.
3) Tuberculosis: borrosidad y destruccin.

Articulaciones coxofemorales
En la mayora de los casos, es suficiente una sola radiografa en proyeccin
anteroposterior, abarcando toda la pelvis y ambas articulaciones coxofemorales. Los pies
deben estar en rotacin interna de 30 y el rayo principal debe centrarse a un travs de
dedo por encima del pubis. En algunas ocasiones, es necesaria una proyeccin de perfil.
En la proyeccin habitual, se detectan bien las imgenes de artritis y artrosis, con
disminucin de la amplitud o pinzamiento de la interlinea, erosiones, esclerosis
subcondral, osteofitosc etc.
Para la valoracin de malformaciones, es conveniente tener en consideracin dos
referencias:
1) Lnea cervicoobturatriz o curva de Shenton: est formada por el borde
interno e inferior del cuello femoral con el lmite superior del agujero obturador. En
la luxacin y subluxacin, esta lnea se rompe, es ms elevada la parte que
forma el borde del cuello.

2) ngulo cefalocervicodiafisario: formado por el eje del cuello femoral y el de la

difisis que es de 130, si este, est ms abierto se habla de coxa valga; si es
ms cerrado, de coxa vara.
Cuando el fondo de la cavidad cotiloidea desborda la lnea ilioisquitica en 5mm o ms y
la cabeza la sobrepasa, se habla de una protrusin acetabular.
Una afeccin frecuente en la cadera es la necrosis asptica de la cabeza femoral, cuyo
diagnstico es radiolgico; se caracteriza por un hundimiento de una zona de la superficie
articular de la cabeza y una mala estructuracin de un rea triangular de ella.

Rodilla
Normalmente, se practican dos radiografas, una en proyeccin anteroposterior y otra en
proyeccin lateral. La radiografa axial de rotula se realiza cuando se sospecha una
displasia o anomala de posicin de este hueso.
Es necesario que las radiografas sean bilaterales, al objeto de valorar pequeas
disminuciones del espesor de la interlinea o de alteraciones de densidad sea. Las
alteraciones de la esttica se aprecian mejor si la radiografa se hace en bipedestacin.
La artrosis de rodilla es muy frecuente; los signos habituales son la disminucin del
espacio articular, osteofitos, rara vez esclerosis. La disminucin del espacio articular
predomina siempre en una hemiarticulacin, interna o externa.
La artritis, puede ser radiolgicamente latentes durante meses y aos. La primera
alteracin clara puede ser una disminucin del espacio articular que, al contrario de la
artrosis, es uniforme; despus, erosiones y destruccin articular.

Tobillo
Las proyecciones habituales en esta regin son la anteroposterior y la lateral. En la
primera, el pie tiene que estar colocado en ngulo recto respecto a la pierna y en ligera
aduccin. Deben abarcarse ambos tobillos a la vez y centrar el rayo en el punto medio de
la lnea bimaleolar. Se observan los signos de artritis y fracturas tpicos; la ampliacin de
las partes blandas puede ser indicacin de estas patologas.
En la proyeccin de perfil, se destaca la silueta del tendn de Aquiles. En su ruptura,
puede verse la solucin de continuidad.
Por otro lado, las rupturas de los ligamentos laterales pueden darse a notar mediante la
obtencin de la radiografa en proyeccin anteroposterior en posicin de abduccin o
aduccin forzadas, con lo cual se abre el espacio articular interno o externo en las roturas
del ligamento lateral interno o externo.

Articulaciones del pie

Se utilizan habitualmente las proyecciones dorsoplantar o plantaplaca y lateral.

En la proyeccin dorsoplantar, en una sola placa es imposible una visin perfecta de las
diversas articulaciones, pero casi siempre la visin de conjunto resulta mejor. Ahora bien,
la marcada diferencia del grosor del pie entre las partes anterior y posterior aade un
grado de dificultad, para modificar este factor, se debe igualar el grosor adaptando un
saquito de hara o smola, que son radiotransparentes, de modo que se logra una masa
de grosor uniforme.
En la proyeccin lateral, se destacan bien las alteraciones del calcneo y del astrgalo y
de las articulaciones subastragalina y astragaloescafoidea. Para apreciar el estado del
arco longitudinal interno, se efectan las radiografas con el pie en carga.
En el pie plano valgo, se ve que el escafoides se encuentra a menos de 15mm del suelo y
que la cara inferior del calcneo, normalmente oblicua hacia arriba y delante en unos 2040, est a menos de 20 del suelo.
El examen radiogrfico permite visualizar alteraciones similares a las de otras reas
articulares.

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