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Curso de Enfermagem,
Instituto de Cincias
Biolgicas, Universidade de
Passo Fundo. BR 285,
Bairro So Jos. 99052-900
Passo Fundo RS.
lorena@upf.br
ARTIGO ARTICLE
Geib LTC
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Introduo
Na dcada atual, h uma forte tendncia de promover as polticas sanitrias que abordam os determinantes sociais da sade (DSS), definidos
como as caractersticas sociais dentro das quais a
vida transcorre1 ou como as condies sociais em
que as pessoas vivem e trabalham2. No Brasil,
essa definio foi ampliada pela Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS), englobando os fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos e
comportamentais que influenciam a ocorrncia
de problemas de sade e seus fatores de risco na
populao3. Essas definies expressam a inteno de atacar as causas das causas das doenas e
das iniquidades em matria de sade e os mecanismos pelos quais as condies do contexto social afetam a sade e podem ser modificadas por
aes especficas sobre os determinantes como
renda, educao, ocupao, estrutura familiar,
disponibilidade de servios, saneamento, exposies a doenas, redes e apoio social, discriminao social e acesso a aes preventivas de sade.
A compreenso da sade como um fenmeno social resulta de um longo processo histrico.
As dimenses sociais foram incorporadas Constituio da Organizao Mundial da Sade
(OMS) de 1948, que previa uma integrao de
mtodos biomdicos, tecnolgicos e sociais para
melhorar a sade. Entretanto, esse propsito foi
ofuscado pelos programas verticais baseados na
tecnologia, que dominaram a sade pblica. Nos
anos 50, com o sucesso da erradicao da varola, o enfoque manteve-se concentrado na tecnologia de preveno ou cura e nas campanhas de
combate a doenas especficas, deixando margem o contexto social e o seu papel na gerao do
processo sade-doena. Nos anos 60 e incio dos
anos 70, emergiu o enfoque comunitrio, que
utilizava a educao sanitria e a preveno de
doenas como estratgias para atender as necessidades bsicas de sade da populao nos pases em desenvolvimento. A ampliao da ateno bsica s comunidades desfavorecidas revelou as iniquidades da sade e a necessidade de
abordar seus determinantes no mdicos.
Os determinantes sociais reapareceram no
final dos anos 70 com a Conferncia de AlmaAta e foram cruciais para conduzir o programa
Sade para todos no ano 2000. Entretanto, nos
anos 80, o consenso econmico e poltico neoliberal, que tratou a sade como um bem privado, criou condies pouco propcias para a ao
sistemtica de melhorar a sade mediante a in-
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es econmicas, culturais e ambientais que predominam na sociedade como um todo. No mbito individual, consideram-se algumas caractersticas como idade, gnero e fatores genticos
que influenciam a sade do indivduo; no nvel
imediatamente superior situam-se os fatores relacionados ao comportamento e estilo de vida,
que contribuem para a exposio diferencial a
fatores de risco sade como, por exemplo, o
hbito tabgico e o sedentarismo. No contexto
dos DSS, os comportamentos muitas vezes ultrapassam o limiar das responsabilidades individuais, podendo ser considerados parte dos determinantes sociais quando so fortemente influenciados por informaes, propagandas, presso dos pares, possibilidade de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros3. O
prximo nvel demonstra a influncia das interaes estabelecidas na sociedade e na comunidade
disponibilizadas por meio de redes comunitrias
e de apoio, servios sociais, de lazer e de segurana. Essas redes expressam o nvel de coeso social
e constituem-se em elemento fundamental para
a sade da sociedade. No prximo nvel esto as
condies de vida e de trabalho, disponibilidade
de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, que colocam as pessoas em desvantagem social pelo maior grau de exposio ao desemprego, alimentao inadequada, s habitaes insalubres, ao menor acesso aos servios
pblicos, entre outros. O ltimo nvel aponta as
condies econmicas, culturais e ambientais,
incluindo tambm determinantes supranacionais
como o processo de globalizao. Esses macrodeterminantes agem sobre todos os outros, pois
o padro de vida alcanado por grupos especficos determina a escolha da moradia, do trabalho, das interaes sociais e dos hbitos alimentares, com repercusses sobre a sade.
O modelo de Dahlgren e Whitehead destaca a
importncia dos fatores no-clnicos sobre a situao da sade dos indivduos e das populaes. Neste texto ser utilizado como marco conceitual para a anlise da cadeia de produo social da sade do idoso por possibilitar a cartografia dos pontos de acesso para a ao poltica sobre os DSS.
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83%10, tornando a urbanizao um fato relevante para a implantao de polticas pblicas sociais, direcionadas a enfrentar os problemas estruturais e contingenciais que impulsionam a estratificao e a segregao social. No espao urbano, torna-se mais visvel o efeito das condies
de vida e de trabalho e a adequao ou no das
polticas sanitrias.
No processo de urbanizao as pessoas e as
atividades econmicas tornam-se mais concentradas. As moradias tendem a situar-se nas periferias urbanas, onde as deficincias nos servios
como educao, sade e saneamento persistem
por algum tempo dentro das cidades. As disparidades nos padres de vida bsicos caracterizam o cenrio urbano de muitos pases, mesmo
depois de eles alcanarem nveis de renda elevados Assim, comum um tero da populao de
uma cidade em desenvolvimento viver em favelas11. O agravamento da pobreza e da excluso
social, especialmente nos grandes centros urbanos, piora as desigualdades sociais, tornando
mais difcil erradicar a pobreza extrema e a fome,
que so medidas pela porcentagem da populao que vive com menos de um dlar por dia,
medido de acordo com a paridade de poder de
compra (US$ 1 PPC/dia)12. Contribuem para esse
agravamento, o aumento do desemprego, o decrscimo do setor formal de trabalho, a reduo
da oferta de oportunidades de emprego em trabalhos de baixa qualificao e o agravamento da
desocupao feminina e dos chefes de famlia13.
Entre 1990 e 2003, houve uma reduo expressiva da pobreza extrema: de 9,9% da populao
para 5,7%, (42,4% menos), devido, em boa parte, a uma melhor situao nas zonas rurais, onde
a pobreza extrema caiu de 24,2% para 13,5%.
Por outro lado, no mesmo perodo, a pobreza
urbana reduziu pouco: de 4,8% em 1990 para
4,2% em 200314.
No entanto, alentadora a reduo de 4% na
desigualdade de renda observada entre 2001 e
2004, atribuda ao controle da inflao e estabilidade, valorizao do salrio mnimo e aos
programas de transferncia de renda.
Apesar desses avanos, a desigualdade de renda persiste entre os idosos brasileiros. No Nordeste, 68% dos idosos residem em domiclios com
renda familiar per capita menor que um salrio
mnimo, enquanto no Sul e no Sudeste este percentual est abaixo dos 35%15. O Brasil situa-se
em 11 lugar entre os pases com mais alta concentrao de renda16. Por isso, a Organizao Panamericana da Sade considera que sero necessrios outros 20 anos para que a desigualdade
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Consideraes finais
Neste texto adotamos o modelo de Dahlgren e
Whitehead para contribuir com a compreenso
do impacto dos determinantes sociais na sade
do idoso, abrindo pontos de acesso para a escolha de intervenes polticas e assistenciais necessrias reduo das iniquidades em sade.
No nvel da macrodeterminao, as mudanas demogrficas aceleradas, ocorridas nas dcadas recentes no pas, levaram a um crescimento
sem precedentes da populao idosa. Esse fenmeno desencadeia o aumento da ocorrncia de
doenas crnicas no-transmissveis, que geralmente se expressam na velhice, como reflexos das
condies socioeconmicas. O processo de urbanizao agravou a pobreza e a excluso social
e contribuiu para a persistncia nas desigualdades de renda. Em mdio prazo, poder haver
impactos sobre a situao previdenciria, ameaando os idosos de tornarem-se dependentes de
programas de transferncia de renda. Nessa situao, a insuficincia financeira poder comprometer os cuidados com a sade.
No nvel intermedirio, situam-se as condies de vida e trabalho. Nesse mbito, a educao deficitria da populao idosa atual e de considervel parcela de jovens e adultos poder representar um desafio para as aes de educao
em sade, requerendo novas e criativas estratgias para o sucesso das mudanas de comportamento e estilo de vida que influenciam diretamente a ocorrncia de doenas crnicas. Outro
aspecto preocupante a transio dos padres
de consumo alimentar, decorrente do processo
de urbanizao/industrializao, que est na linha da determinao das doenas crnicas pelo
aumento na prevalncia do sobrepeso e da obesidade. O comprometimento da salubridade e
dos padres arquitetnicos no espao habitacional integra tambm a linha de determinao da
sade do idoso brasileiro, que se mantm como
responsvel pela famlia, com uma participao
expressiva na renda domiciliar. Em decorrncia,
muitos idosos se veem compelidos a postergar a
aposentadoria por lacunas no tempo de contribuio, impostas pelo desligamento temporrio
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