I

INSTITUTO DE SADE MENTAL

13) Cardiologia e Psicossomtica

Em que interessa a Sade Mental para o Cardiologista a nvel Ambulatorial? Afinal, essa no sua
especialidade. Ento, porque ele deveria ter noes sobre isso? Procuramos abordar os quadros e
problemas emocionais mais freqentemente encontrados nos ambulatrios de cardiologia,
enaltecendo a importncia da abordagem das questes emocionais, do esclarecimento e do
encaminhamento apropriado destes pacientes, evitando cronificaes somatiformes e/ou
psicossomticas, consultas e exames desnecessrios.
A Sade Mental tende e deveria ser considerada como uma especialidade mdica bsica, tendo em
vista sua contundente presena na relao mdico-paciente, no diagnstico diferencial, na reao do
paciente com sua doena, na perpetuao de sintomas, no desenvolvimento de quadros
psicossomticos e/ou somatiformes. As reaes emocionais e psquicas do paciente so uma
realidade do dia-a-dia de cada profissional da sade, quer o mdico seja ou no sensvel ao problema.
Obrigatoriamente o clnico, de qualquer especialidade, deve considerar 3 aspectos fundamentais que
envolvem o paciente:
1. A reao do paciente sua doena. O que representa a doena para o paciente, com que
sentimento ele se depara com a doena, com que grau de otimismo ele lidar com a convalescena?
2. A adeso ao tratamento. Ningum adere a tratamento algum se no souber o mnimo sobre o que
esto fazendo com ele, se no tiver noo dos objetivos mdicos, se no tiver alguma perspectiva.
3. O diagnstico diferencial das somatizaes. S mesmo atravs da ateno s emoes e afetos o
mdico pode fazer um bom diagnstico diferencial entre um quadro orgnico por excelncia, um
quadro orgnico agravado pelas emoes e um quadro eminentemente psquico com sintomatologia
orgnica, muito embora a sintomatologia direta de todos trs possa ser a mesma.
A proposta desse escrito estimular uma melhor postura dos clnicos no-especialistas em Sade
Mental, principalmente cardiologistas, diante da problemtica emocional de seus pacientes.
Para melhorar a postura do clnico e, conseqentemente, melhorar sua resolutividade deve-se, antes,
abandonar a prtica de tratar a questo emocional como se fosse um elemento secundrio no curso
das doenas e considerar o diagnstico psquico como um diagnstico de excluso, tal qual as demais
hipteses orgnicas envolvidas no diagnstico.
Normalmente o eletrocardiograma, as provas de esforo, as dosagens enzimticas, a
cineangiocoronariografias, etc, j foram solicitados muito antes do clnico procurar saber de qualquer
componente emocional eventualmente associado ao estado atual do paciente. Muitas vezes o
paciente com sua dor no peito tem sua emotividade muito agravada diante da complexidade desses
exames e, principalmente, diante do silncio torturante do mdico.
A mudana de postura de atendimento fundamental, tendo em vista que os cardiologistas e clnicos
so, geralmente, os profissionais que tm o primeiro contato com os pacientes com problemtica
emocional e psquica que somatizam para o sistema cardiocirculatrio. A atitude do profissional de
primeiro atendimento de fundamental importncia para o encaminhamento correto e tratamento
desses pacientes.
So as corriqueiras atitudes como, por exemplo, "voc no tem nada. Procure o psiquiatra", sem
nenhuma ateno ou explicao diferenciada que mais frustram os pacientes e familiares. Essa
postura acaba por favorecer a angstia do paciente, a dvida dos familiares e a rotatividade de
procura de diversos outros servios.
Assim, a necessidade do mdico no especialista em sade mental tenha algum conhecimento nesta
rea de fundamental importncia para que no sejam pedidos exames desnecessrios, para que o
paciente no seja invadido toa e, principalmente, para que esse no especialista possa agir
profissionalmente como o primeiro elemento de um sistema eficiente de atendimento.
Quando se diz que as questes emocionais esto atreladas a qualquer outra patologia, no se quer

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dizer que elas sejam sempre causas de doenas orgnicas, mas sim que as emoes acompanham
as outras doenas quer como causa, como agravantes ou como conseqncia. Uma simples fratura
ortopdica, que aparentemente nada tem a ver coma a psiquiatria, pode estimular um estado de
extrema ansiedade e/ou depresso, tendo em vista seu componente doloroso, as limitaes que
impe e mesmo diante de perspectivas pessimistas quanto recuperao.
Na cardiologia sabe-se que fatores psicolgicos podem predispor e precipitar os seguintes distrbios:
1 - Transtornos do Ritmo.
Influncias emocionais so proeminentes nas arritmias cardacas mais comuns, tais como a
taquicardia sinusal, taquicardia atrial paroxstica, batimentos ectpicos atriais e ventriculares, arritmias
ventriculares, incluindo fibrilao ventricular. Arritmia cardaca letal, fibrilao ou paralisia ventricular
so causas possveis de morte sbita em resposta a um estmulo emocional opressivo ou ao
desespero. Assim sendo, a ativao das respostas de estresse, do tipo luta-fuga e conservaoafastamento, pode provocar arritmias letais, especialmente em pessoas com doena coronariana.
2 Arteriopatia Coronariana.
O estresse pode influenciar no surgimento de arteriosclerose, uma vez que, quando o nvel de
estresse alto, h liberao de colesterol, o que pode levar ao "entupimento" de artrias coronarianas
e produzir o infarto do miocrdio.
3 - A Hipertenso Arterial.
Notadamente a hipertenso considerada essencial ou idioptica, a elevao da presso sangnea
sistlica e/ou diastlica acima do limite admitido costuma ser uma perturbao hemodinmica por
mltiplas causas. Estudos tm comprovado o papel de fatores psicossociais ou do estresse no
desenvolvimento de alguns tipos de hipertenso essencial. A mobilizao do Sistema Nervoso
Autnomo, atravs de um aumento da atividade do sistema simptico e a conseqente elevao da
produo de renina est entre os supostos mecanismos patognicos da hipertenso arterial.
Interaes de fatores genticos, ambientais, de personalidade (Personalidade Tipo A), dietticos, e
comportamentais, certamente conduzem elevao patolgica persistente da presso sangnea.
Numa anlise de 50 pacientes ambulatoriais de Hipertenso Arterial, 41 deles estabeleceram relao
entre um evento particular de vida e aumento da sua presso, 28 empregam o termo nervoso como
explicao. (Tania M. S. Braga, Rachel R. Kerbauy)
O Sistema Lmbico, onde se inclui o hipotlamo, que coordena as diversas funes neurovegetativas,
inclusive as funes cardiovasculares, tido como a sede das emoes. Essas funes
neurovegetativas implicam na regulao do sistema nervoso autnomo simptico e do sistema
nervoso autnomo parassimptico. Portanto, em essncia, compete ao hipotlamo, nos Sistema
Lmbico, atuar sobre os diversos rgos internos e estruturas orgnicas, estimulando-as ou inibindo-as
atravs do Sistema Nervoso Autnomo (SNA), mais conhecido como Simptico-Parassimptico.
toda situaes de estresse e ansiedade o organismo reage liberando catecolaminas (adrenalina e
noradrenalina) e corticosterides, seja por ao direta do sistema simptico, o qual coloca o organismo
em estado de alerta, seja por ao indireta do SNA sobre as supra-renais.
Essas catecolaminas e os corticides aumentados no estresse produzem uma vasta srie de
alteraes no organismo (Tabela1).
ALGUMAS ALTERAES DECORRENTES DE CATECOLAMINAS E CORTICIDES
elevao da freqncia cardaca
elevao da presso arterial
aumento do dbito cardaco
aumento do consumo de oxignio
aumento da excitabilidade cardaca
entrada de sdio e sada de potssio e magnsio das clulas
leso endotelial
aumento da adesividade plaquetria
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vasoconstrio perifrica
reteno de sdio e gua
hemoconcentrao
aumento da coagulao sangnea
aumento da glicose e do cido ltico
aumento dos cidos graxos e do colesterol
DOENA CORONARIANA E DEPRESSO
A Doena Coronariana pode desenvolver-se sem expressar sintomas durante vrios anos, e quando
tais sintomas esto presentes, classicamente comeam a aparecer logo da segunda metade da vida.
Os processos fisiopatolgicos coronarianos de longo prazo se encontram relacionados com a
disfuno endotelial e leses arterosclerticas, enquanto que os processos fisiopatolgicos de curto
prazo resultam de complicaes agudas, como por exemplo, da ruptura da placa de ateroma e a
conseqente formao de trombos, isquemia miocrdica o desenvolvimento de arritmias ventriculares
(Pepine, 1997).
Apesar de controvertidas opinies nos ltimos anos, cada vez mais consensual que os eventos
psquicos possam modificar, mais cedo ou mais tarde, a historia natural da Doena Coronariana. As
investigaes experimentais em animais e os estudos epidemiolgicos e clnicos em humanos
apontam para essa evidencia mdica (U.S. Department of Health ande Humam Services, 1998). Hoje,
sabe-se que diferentes situaes estressantes, agudas ou crnicas, podem precipitar isquemia
cardaca, arritmias, Infarto do Miocrdio e/ou a morte sbita.
O substrato biolgico, que relaciona as emoes e esses tipos de leses, no caso da Doena
Coronariana, repediria no sistema nervoso central (SNC) e autnomo (SNA) (figura 3).
forte a suspeita de que, tanto a perfuso miocrdica, o ritmo e a variabilidade da freqncia
cardaca, como tambm a reao plaquetria poderiam ser modulados pelo eixo
hipotlamohipofisriosupra-renal.
De acordo com estudos do The Precursors Study do Departamento de Medicina e a The Prospective
Data From the Baltimore ECA Folow-up, do Departamento de Epidemiologia, ambos da Universidade
Johns Hopkins (USA), a depresso um fator de risco com peso independente para a doena
cardaca, elevando mais de 2 vezes o risco relativo de Doena Coronariana e de Infarto do Miocrdio
(Pratt, 1996; Forde,1998).
Assim sendo, com a liberao excessiva ou prolongada de catecolaminas e corticosterides por causa
do estresse ou ansiedade exagerada acaba provocando alteraes cardacas refletidas como
arritmias, hipertenso arterial, aterosclerose coronria, isquemia ou necrose miocrdica e insuficincia
cardaca.
Alguns trabalhos constatam desenvolvimentos experimentais de arritmias em gatos e macacos
submetidos a estresse continuado, assim como mostram situaes estressantes desencadeando
liberao de catecolaminas e corticosterides e provocando leso no miocrdio, aumento do consumo
de oxignio e leso celular por entrada de Na (sdio) e sada de K (potssio) e Mg (magnsio).
A participao do sistema nervoso na origem da hipertenso arterial foi e tem sido tema de inmeros
trabalhos sendo, hoje em dia, aceito universalmente que o estresse eleva a presso arterial. Atravs
da ao direta dos nervos simpticos ou, indiretamente, da estimulao das supra-renais,
corticosterides e catecolaminas so liberadas promovendo aumento do dbito cardaco, a qual,
juntamente com a vasoconstrico e reteno de sdio e gua elevariam a presso do sangue.
Normalmente tais modificaes so transitrias, havendo o retorno s condies iniciais quando cessa
o estresse. Nas pessoas predispostas hipertenso e nos j hipertensos, essa reao mais intensa
e mais prolongada.
A "OPO" PELO CORAO
De fato ningum duvida da repercusso cardaca do estresse. Entretanto, porque algumas pessoas
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reagem "cardiacamente" e outras no. De um modo geral e em graus variveis, sempre h
participao do sistema cardiovascular nas situaes de estresse. Assim sendo, pode-se dizer que h
uma sensibilidade especial do sistema cardiovascular s emoes. A palpitao que sentimos depois
de um susto no significa que "sofremos" do corao mas, que nosso corao sofre com os sustos.
Quantitativamente, quanto mais persistente e intensa for o estresse, maior ser a repercusso sobre o
sistema cardiovascular. A vulnerabilidade que tem certos indivduos ao comprometimento patolgico
das emoes sobre o corao, como o caso das taquiarritmias, hipertenso arterial essencial,
coronariopatia, etc., denota a existncia prvia de vulnerabilidades constitucionais na estrutura desse
sistema. So pessoas que acabam padecendo de cardiopatias em conseqncia do estresse da vida.
Os autores mais psicodinmicos consideram a somatizao, qualquer que seja ela, remanescente de
fases mais primitivas do desenvolvimento da personalidade. Desde cedo a criana vivencia situaes
de estresse e, com certa freqncia, aprendeu a reagir somaticamente a esses estmulos. Depois de
adulto, falhando outros meios mais eficazes de enfrentamento, a pessoa volta a lanar mo dos
recursos da antiga somatizao.
Considerando a hiptese das somatizaes servirem como meio de obter ateno ou como forma de
autopunio, o corao, tanto quanto ou at mais que outro rgo, poder ser utilizado com tais
objetivos.
Vrias queixas funcionais ou distrbios orgnicos podem estar a servio das emoes. Diante de
algum distrbio orgnico cardaco prvio, as razes emocionais atuariam como expressivos
agravantes no paciente psicossomtico. A tendncia autopunio desses pacientes poderia ser
percebida atravs da atitude da pessoa diante da doena. Vemos essa ocorrncia no desleixo ao
cumprimento da prescrio mdica, nas provocaes quase propositais dos sintomas e agravamentos.
Essa tendncia autopunitiva mais evidenciada ainda na atitude da Desistncia Depressiva. Aqui o
paciente "d a impresso" de no burlar o tratamento mas, seu desinteresse em curar-se to intenso
que a resposta aos esforos teraputicos so em vo. Essa teoria pode explicar porque alguns
pacientes acabam falecendo pouco tempo depois da morte do(a) cnjuge.
H ainda razes emocionais para o desenvolvimento de algumas patologias em relao aos
chamados comportamentos aditivos, como o caso de beber, fumar, trabalhar excessivamente,
mesmo quando o paciente orientado pelo mdico para moderar nessas atividades. Freqentemente
o comportamento aditivo (autodestrutivo) est a servio de ntimas necessidades psicolgicas,
complexos, conflitos e experincias vividas no totalmente elaboradas. Tais casos costumam estar
associados complexos de culpa (veja mais).
A fisiopatologia psicossomtica comprometeria o corao, por descaso e negligncia do paciente, seja
pela ingesto excessiva de sal e de gordura, seja pela inalao da nicotina e do monxido de carbono
do cigarro, seja pelo abuso de lcool ou pelo estresse e trabalho excessivo.
A identificao outro dos mecanismos geradores de somatizao que podem repercutir no corao.
Principalmente em se tratando de reaes hipocondracas (leves ou graves) e que assumem maiores
propores face importncia do corao na manuteno da vida do indivduo. Basta saber que
algum morreu do corao e logo o hipocondraco sente dor precordial. Se ocorre doena cardaca em
algum parente significativo, a probabilidade de queixas hipocondracas voltadas para o corao
grande. Por fim, considerando todo o simbolismo atribudo ao corao como fonte de vida e sede das
emoes, fcil imaginar a sua utilizao como veculo de expresso simblica.
Tudo isso nos leva a afirmar quo difcil se torna s vezes (ou muitas vezes) afianar qual desses
mecanismos estar presente num dado paciente. Acreditamos inclusive que provavelmente vrios
deles estaro presentes. difcil afastar a hiptese de alguma hipersensibilidade ou fragilidade
constitucional quando estamos diante de alteraes como a hipertenso arterial e a aterosclerose.
Mas difcil afirmar que s a tendncia constitucional responsvel pela ecloso das manifestaes
clnicas. O fator ambiental parece estar comprometido tambm. Mesmo aqui, poderamos argir como
fatores contribuintes apenas os ligados alimentao, ao fumo e ao lcool.
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No obstante, a energizao ou potencializao de todos esses fatores (constitucionais e ambientais)
parece passar pelo componente psquico, seja como fonte de avaliaes estressantes processadas
pelo sistema nervoso central, seja atravs da participao do sistema cardiovascular na resposta ao
estresse, seja pelo estmulo queles procedimentos aditivos (que levam o indivduo a comer demais,
beber e fumar demais, trabalhar demais). E se considerarmos os distrbios funcionais (extremamente
freqentes na prtica cardiolgica) a ento os mecanismos psquicos crescem de importncia como
fatores primrios geradores da queixa somtica que o paciente nos apresenta.
Ballone GJ - Psicossomtica e Cardiologia - in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br,
atualizado em 2005.

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