Enfoque holstico del trastorno obsesivo compulsivo

Daniela Valle Yez, Miguel de Jess Gmez Solache

Objetivo
Proponemos como objetivo actualizar y ampliar de manera holstica la informacin
disponible acerca del trastorno obsesivo compulsivo en diferentes rubros a tratar
con los que busquemos impregnar en el lector inters mayor curiosidad por la
investigacin que est empujando ms all de las valoraciones, creencias y
constructos motivacionales a ms vas de investigacin.
Introduccin
El trastorno obsesivo compulsivo TOC es una condicin psicolgica crnica con
una prevalencia del 2% en la poblacin general. La organizacin mundial de la
salud ha clasificado el TOC como la dcima causa de la discapacidad de todas las
condiciones de salud en el mundo. Seguimos aprendiendo sobre la complejidad
de las obsesiones y compulsiones, procesos de la individualidad, percepcin
errnea de los estados internos y factores interpersonales.
Motivacin
En cuanto a la motivacin encontramos que nuestras decisiones se basan en
sistemas paralelos y concurrentes de dirigido a un objetivo y el aprendizaje
habitual. Conductas dirigidas a objetivos son basado en un seguimiento flexible de
los resultados y los modelos de afectivos el medio ambiente, mientras que los
comportamientos habituales estn automatizados para tomar opciones eficientes
basados en acciones.1-3 previamente reforzados estos sistemas de aprendizaje
tambin se han denominado basado en modelos y modelos libres.[1]
Por otra parte, el TOC se asocia con una mayor aprendizaje hbito de evitar
choques, 17 pero cmo el equilibrio relativo de meta dirigida versus
comportamientos habituales pueden ser afectados especficamente por los
resultados negativos an no est claro. Aunque la expresin hbito es
comnmente evaluada por el ensayo de respuestas a los resultados devaluados
siguientes sobre-aprendizaje, mientras que el paso dos es la tarea de poner el
equilibrio relativo dirigida a objetivos y procesos habituales durante el proceso de
aprendizaje en s mismo.[2] Encontramos que podemos dirigir la conducta a un
objetivo gratificante que pueda motivar a la persona con trastorno obsesivo
compulsivo a dirigirse al objetivo evitando el hbito.

Comorbilidad:
a) Trastorno bipolar
La comorbilidad ocurrencia de estos dos tipos de sntomas puede causar un
dilema clnico porque la recaptacin de serotonina inhibidores (ISRS) - que se
utilizan muy comnmente tratar el TOC - aumenta el riesgo de precipitar sntomas
manacos.[3]
Relacin temporal. Algunos estudios sugieren que TOC es un antecedente de la
BD, [10] pero otros reportan aparicin simultnea de TOC y BD. Curso de la
enfermedad. En el 44% de los pacientes con comorbilidad BD y OCD los episodios
son cclicos. [4]
El curso de la enfermedad es ms crnica entre BD pacientes con TOC
comparados con aquellos sin TOC comrbido. [5] TOC es ms comnmente
observado en pacientes con tipo II BD, entre que se ha informado de la
prevalencia de OCD a ser tan alta como 75%. [6]
Abuso de sustancias y el abuso del alcohol. Un estudio encontr una mayor
prevalencia de sedantes, la nicotina, el alcohol y la cafena uso entre las personas
con comrbida OCD y BD comparacin con aquellos con BD sin OCD. [7]
Las conductas suicidas. En comparacin con los pacientes BD sin OCD, una
mayor proporcin de paciente con ambos trastornos tenido una historia de vida
ideacin suicida e ideas suicidas
b) Esquizofrenia
El tratamiento del TOC en la esquizofrenia debe ser individualizada. El frmaco de
eleccin que se utilizar depender de si la OCS ocurre de nuevo o preexiste en
relacin con la esquizofrenia. SSRI puede ser aadido a un antipsictico para el
paciente con preexistentes TOC mientras que se recomienda la amisulprida para
los que desarrollaron OCS inducidas por drogas. [8]
Se pone de relieve los retos en la gestin del paciente as como la importancia de
reconocer la variabilidad de presentacin clnica obsesivo-compulsivo en el curso
de esquizofrenia. A pesar de que el TOC que es anterior a la esquizofrenia y
persiste de forma independiente a partir de entonces tiende a ser resistente al
tratamiento [9], no es imposible que tal paciente para alcanzar un nivel
considerable de la funcin y la remisin.
c) Depresin

Para demostrar que existe una superposicin entre depresin, trastorno de

ansiedad, y el TOC que es probable para descansar sobre los mecanismos
cerebrales compartidos, ser importante considerar evidencia de genes
compartidos, compartidos los mecanismos del cerebro, y los efectos del
tratamiento compartidos.[10]
Discapacidad intelectual
Relacionando la discapacidad intelectual con el trastorno obsesivo compulsivo
encontramos todo un reto en la evaluacin del trastorno a personas con
discapacidad intelectual debido a que en ella se presenta un patrn de conductas
repetitivas que hace difcil un rpido diagnostico aunque la conducta observable
tiene una buena fiabilidad en el diagnstico de TOC en estos pacientes y se ha
documentado en estudios que debe hacerse hincapi en los componentes
conductuales, externamente observables de la enfermedad, en lugar de los
conflictos y la ansiedad internas en el enfoque de diagnstico [11].
Una vez diagnosticada, el tratamiento del TOC es otro reto enfrentado por el
terapeuta en pacientes con discapacidad intelectual. Poco se sabe sobre el
manejo farmacolgico del TOC en estos pacientes y debido a la presencia de una
disfuncin cerebral que son ms propensos a los efectos secundarios de los
neurolpticos. TOC en pacientes adultos con retraso mental, responden bien a los
agentes serotoninrgicos.[12]

La memoria en el trastorno obsesivo compulsivo

Aunque no hay muchas investigaciones acerca del dficit de memoria prospectiva
en el TOC, quisimos incluirla porque nos pareci muy interesante.
PM- memoria prospectiva.
Ciertas funciones ejecutivas es decir el cambio mental y actualizaciones pueden
contribuir al deterioro de la memoria prospectiva, basada en el tiempo con
pacientes con TOC.
Solo cuatro estudios han examinado la memoria prospectiva, en los pacientes con
TOC (jelinek et al. 2006) (Moritz et al. 2006) (Harris et al. 2010) (Racsmany et al.
2011) [13]
Pacientes con TOC tuvieron PM presin similar en las pruebas que los controles
pero los tiempos de reaccin eran ms largos en PM y las tareas en curso.

Entre las funciones cognitivas las pacientes con TOC se encontr que estaban
particularmente alterada en la inhibicin y la configuracin de desplazamiento,
pueden estar relacionadas con la disfuncin del lbulo orbitofrontal lateral, en este
lazo, incluye la zona 10 de Brodmann (kingelbach, 2005) el rea del cerebro que
activa cuando se recuperan intenciones PM.
Diagnstico
Las guas de tratamiento para la aplicacin de cada intervencin sola o en
combinacin son normalmente basadas en la severidad de los sntomas y niveles
del trastorno obsesivo-compulsivo, que son los ms comnmente definidos por el
Yale-Brown Escala Obsesivo Compulsiva (Y-BOCS).
Esta es La principal prueba que encontramos, la cual es mayormente aplicada en
nios y en adolescentes, es un psicomtrico semiestructurado, entrevista clnicoadministrados que evala la presencia y severidad de los sntomas del TOC
durante una semana previa. Los elementos que componen la Y-BOCS escala de
gravedad de evaluar el tiempo ocupado, angustia asociada, el deterioro, la
resistencia y el control de las obsesiones y compulsiones.
Esta prueba, contiene tanto una Lista de verificacin detallada de sntomas y la
escala de severidad, nos centramos en la escala de severidad, que consiste en
una puntuacin total y subescalas para evaluar la gravedad de las obsesiones y
compulsiones, respectivamente. Consiste en diez preguntas, con puntuaciones
que van de 0 a 4 (ms grave), abordar el tiempo, la interferencia, la angustia, la
resistencia y el control sobre obsesiones y compulsiones (rango total de
puntuacin de 0 a 40).
Y-BOCS tiene contenido paralelo para obsesiones y compulsiones (es decir, el
tiempo dedicado a las obsesiones / compulsiones, la interferencia, la angustia, la
resistencia y el control.) [14]
Tratamiento
Existen 3 tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo, estos son los ms
conocidos, el farmacolgico, el tratamiento cognitivo conductual, y la ciruga (que
es el ltimo recurso y no es muy utilizada), pero ltimamente han creado nuevas
alternativas de tratamiento, que abordaremos en este artculo, as como las
tradicionales.
Principalmente el tratamiento farmacolgico del TOC se basa en los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), medicamentos que han resultado
ser efectivos y seguros. Como grupo, los ISRS son igual de eficaces que la
clorimipramina, pero producen menos efectos secundarios y, por lo tanto, mejor

tolerancia y mejor apego al tratamiento. La efectividad antiobsesiva parece ser

independiente de su actividad antidepresiva.
(IRS) en el tratamiento
farmacolgico del TOC se ha establecido en mltiples estudios, por la respuesta
de entre 40 y 60% de los pacientes. Entre los IRS se encuentran la clorimipramina,
la fluoxetina, la fluvoxamina), la sertralina, la paroxetina y el citalopram.
Las dosis deben ser ms altas cuando se trata del TOC; adems el porcentaje de
recada despus de suspender el frmaco, tambin es mayor; entre 85 y 90% de
los pacientes con TOC recaen despus de dos meses de haber interrumpido el
tratamiento.[15]
En TOC peditrico, los estudios POTS mostraron la combinacin de SRI y
Exposicin y prevencin de respuesta (ERP) es significativamente ms eficaz que
el SRI solo, con casi la mitad de los que recibieron terapia dual experimentar
remisin de los sntomas.
Tanto la terapia cognitivo-conductual (TCC) y farmacoterapia con inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina tienen eficacia demostrada.[16]
En el tratamiento psicolgico alternativo encontramos primero, Grupo de terapia
cognitivo-conductual, (GCBT) se define como un tratamiento psicoteraputico de
grupo basada principalmente en al menos una de las siguientes tcnicas cognitivoconductuales: psicoeducacin, exposicin y prevencin de respuesta (ERP), y la
reestructuracin cognitiva. A pesar de los resultados prometedores, los estudios
han aportado pruebas concluyentes.
Varios estudios bien controlados demostraron que la terapia cognitivo-conductual
(TCC) con la exposicin y prevencin de respuesta (ERP) es el tratamiento
psicolgico ms eficaz para el desorden obsesivo compulsivo. ERP implica la
confrontacin con estmulos obsesivos y abstenindose de compulsiones para
demostrar que lo que teman no produzcan consecuencias. 0.4 Mejora de los
sntomas del TOC est mediada por la habituacin de respuesta de ansiedad y
una reduccin en las probabilidades exageradas asociado con consecuencias
temidas como resultado de la desconfirmacin repetido del dao.
La EPR tiene un impacto clnicamente significativo en la mayora de los pacientes
pero, sin embargo, tiene una tasa de desercin del 25% y una tasa de rechazo de
entre el 5% y el 22% de los participantes. Esto puede deberse en parte a que es
un tratamiento intensivo y potencialmente desagradable para el paciente, ya que
ste debe exponerse a una situacin temida y permanecer en esa situacin
durante un perodo significativo de tiempo.[17]

El surgimiento de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT), supone una

nueva forma de tratamiento para los trastornos de ansiedad, que se basa en dar a
la gente la oportunidad de experimentar ansiedad sin estar luchando con la
ansiedad [18]
Dos de los estudios en este tema se centran en el tratamiento del TOC y sin
embargo ambos tienen implicaciones para la etiologa. Woodward y Salkovskis
(2015) utilizan el diseo de caso nico para demostrar que reescritura imaginera
puede ser una intervencin eficaz para las personas con TOC que se presentan
con intrusivo recuerdos traumticos. Este es un estudio interesante porque
reconoce que puede haber un grupo especial de individuos con TOC que cuentan
con una ditesis ambiental como parte de la etiologa del trastorno. Luego, los
investigadores muestran que una forma especial de tratamiento, reescritura
imgenes, puede ser til para estos individuos.
El segundo estudio de tratamiento por Bennett, Stark, Shafran, Heyman y Krebs
(2015) cuenta una historia diferente a estudiar.
Aqu CBT se encontr que era tan eficaz para los nios con TOC y trastorno de
tics. Sugiere que los individuos con TOC y trastorno de tics pueden tener una
distinta etiologa que los individuos con TOC y sin trastorno de tics.
El hecho de que la Terapia cognitivo conductual era efectiva para ambos
posiblemente etiolgicamente de grupos distintos sugiere que los tratamientos
pueden ser menos y que se efectuarn por la va etiolgico de la enfermedad. En
suma queda mucho por conocer acerca de la conexin y la importancia de la
etiologa y tratamiento en el TOC. [19]
Por ultimo mencionaremos una nueva alternativa de tratamiento. La Autoayuda de
Internet guiada (iGSH) ha acumulado evidencia emprica significativa para una
variedad de trastornos psiquitricos; sin embargo, no se sabe que responde mejor
a estos tratamientos.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) que incorpora la exposicin y prevencin de
respuesta (ERP) es un tratamiento de primera lnea establecida para el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC;. Koran et al, 2007 y marzo et al., 1997).
Sin embargo, muchos pacientes no reciben TCC debido a barreras como el
tiempo, el costo o el acceso limitado a los terapeutas calificados (Marques et al.,
2010). Como resultado, la autoayuda guiada (GSH) est ganando aceptacin
como una forma de mejorar la accesibilidad y coste-efectividad del tratamiento
para el TOC (por ejemplo, Mataix-Cols y Marks, 2006). Meta-anlisis han indicado
que el GSH puede ser tan eficaz como el tratamiento tradicional cara a cara para

una variedad de trastornos, y es ms eficaz cuando se entrega a travs de Internet

(Cuijpers, Donker, van Straten, Li, y Andersson, 2010). Adems, los pacientes con
TOC ven Internet GSH (iGSH) como aceptables, y que tiene ciertas ventajas,
incluyendo el ahorro de tiempo, la capacidad de acceder a un tratamiento sin tener
que viajar fuera del hogar, menores costos, y la privacidad / anonimato (Wootton,
Titov, Queridos, Spence, y Kemp, 2011).
Sin embargo, el compromiso, medido a travs de un curso completo de
tratamiento no puede ser ideal como un predictor de resultados para la toma de
decisiones clnicas en relacin con iGSH, dado que es importante identificar lo
antes posible qu pacientes son susceptibles de beneficiarse y cules deben ser
referidos para un nivel alternativo o superior de atencin (Shoham y Insel, 2011)
[20]

Conclusiones
Con el trabajo encontramos una perspectiva biopsicosocial en la que podemos
darnos cuenta que los avances en nuestra comprensin del TOC se ven limitados
por la escasez de estudios que emplean la investigacin longitudinal y prospectivo
diseos. Este tipo de investigacin siempre ser un reto porque la tasa base de
poblacin para el TOC es mucho menor que otros condiciones como la depresin.
Una cohorte muy grande tendra que ser seguido durante muchos aos con el fin
de generar un nmero suficiente de nuevos casos para permitir comparaciones de
muestra. Si se opta por un alto diseo de comportamiento de riesgo, no est claro
qu variables constituyen riesgo para el TOC. Adems, el TOC tiene sntomas muy
heterogneos que son fcilmente confundibles con muchos cuadros clnicos que
van desde causas genticas hasta las sociales cultivadas por el ambiente tambin
presentando situaciones de comorbilidad que hace ms complicado el tratamiento.
Actualmente se han creado muchas alternativas de tratamiento las cuales en parte
y con las investigaciones realizadas se ha demostrado que son efectivas en parte
y para algunos pacientes, en lo personal y como lo mencionan algunos autores, se
necesita de mucho compromiso, por ejemplo para el tratamiento de la autoayuda
de Internet guiada, las personas deben de comprometerse de cumplir con todo y
realmente poder ayudarse a s mismos, creemos que es mucho mejor la terapia
cognitivo conductual cara a cara, con un terapeuta, porque de esta manera
intervienen ms aspectos a la hora de diagnosticar, donde va a intervenir lo que
digas pero tambin la comunicacin no verbal, la empata, la confianza entre otros
aspectos que el internet no te puede dar, y aparte es una buena gua y puedes
sentir ms seguridad con una persona que con una mquina.

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