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Fisiopatologia das alteraes da funo

tiroideia
Catarina Limbert
2014/15

Objectivos
fisiopatologia da tiroideia

Identificar os principais tipos de alteraes da funo tiroideia.


Explicitar os meios de avaliao da funo tiroideia (semiolgicos, hormonais,
imunolgicos, morfolgicos) e a sua aplicabilidade, em situaes de eutiroidismo,
hipertiroidismo e hipotiroidismo.
Definir hipertiroidismo e distinguir as suas causas e respectivos mecanismos
envolvidos.
Descrever os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pelas manifestaes clnicas
multisistmicas do hipertiroidismo.
Descrever a doena de Graves, quanto s suas causas e mecanismos, e manifestaes
clnicas particulares.
Definir hipotiroidismo e distinguir as suas causas e respectivos mecanismos envolvidos,
no adulto e na criana.
Descrever os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pelas manifestaes clnicas
multisistmicas do hipotiroidismo, no adulto e na criana.
Definir bcio e distinguir as suas causas e respectivos mecanismos envolvidos.
Descrever os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pelas manifestaes clnicas de
bcio.

Anatomia e histologia

Funo da clula folicular da tiroideia


Captao de Iodo (I-) da
circulao e transporte para
o colide
Sintese de tireoglobulina e
secreo para o coloide
Libertao de Hormonas
Tiroideias e tireoglobulina
para a circulao

Sntese das hormonas tiroideias


1 - Captao do I- pelas
clulas foliculares ( bomba
Na+/I+transporte activo)
2- Sntese de Tiroglobulina
3- Oxidao do I- em I+
(peroxidase)

4 - Incorporao do I+ na
tirosina da tiroglobulina:
organificao (iodinase)
MIT e DIT
5- Conjugao (Esteres) :
DIT + DIT =tetraiodotironina
(T4) 90%
MIT + DIT = triiodotironina (T3)

( proteases lisossmicas)
6 Endocitose
Digesto : TG- T3 e T4

7 - Libertao T3 e T4 para a circulao


(proteinas de transporte)

Regulao da secreo das hormonas tiroideias

Efeito T3>>T4
Lig TBG T3 < T4

Semi -vida :
T4: 7 dias
T3: 30 min

Regulao da secreo das hormonas tiroideias


Efeito da TSH

Captao de Iodo
Sintese de TG
Iodinizao
Sintese de T4 e T3
Fosfolipase C da memb. celular

TSH-R no:
Osso
Cerebro
Timo
Testiculos
Linfcitos
Adipocitos
fibroblastos

Aces das Hormonas tiroideias


1- Estimulao do metabolismo basal
Bomba Na-K-ATPase :
produo calor
Consumo O2

2- Aumento da actividade simptica (SNA)


(Tonus , Reflexos, receptores SNS ex: cardiaco)
3- Promoo do crescimento osseo e SNC
4- Promoo da maturao dos tecidos
5- Aumento da Absorao H.Carbono + lipolise

Repercusses sobre o funcionamento de todos os orgos e sistemas

Mecanismo de aco das hormonas tiroideias


Aco no ncleo celular efeito na transcrio proteica

THR : 2 tipos alfa e beta1


~~aos receptores nucleares dos glucocorticoides, mineralocc , estrogeneos e VITD3

Mecanismo de aco das hormonas tiroideias

Avaliao da Funo Tiroideia


Funo e etiologia
T3L, T4L, TSH, Ac anti-tiroideus e Ac anti-Receptor da TSH
(TRAb)

Morfologia da glndula tiroideia


Ecografia da tiroideia
Gamagrafia tiroideia (Tc99)

Metabolismo do iodo
Gamagrafia com Tc99
Fixao iodo radioactivo (I139) - 99% do Iodo fixado pela
tiroideia

Avaliao do impacto das hormonas no metabolismo:


Metabolismo basal/consumo de oxignio
Colesterolmia
Pesquisa de reflexos

Disfuno tiroideia
Mecanismos
Alts do metabolismo do Iodo ( intra ou extra tiroideu)
Alts da sntese das hormonas tiroideias
Alts do transporte das hormonas tiroideias

Manifestaes
Hipofuno- hipotiroidismo
Hiperfuno- hipertiroidismo
Bcio
Nodulo da tiroide
Alteraes dos testes de funo com clnica de eutiroidismo

Hipertiroidismo

Conceito
Estado metablico resultante do excesso de
hormonas tiroideias circulantes.

Hipertiroidismo - Etiologia
CAUSAS

MECANISMO PATOGNICO

Excesso de hormonas Tiroideias


D. de Graves

Ac. anti receptor da TSH (estimulador)

Bcio multinodular txico

Hiperfuno autnoma

Adenoma txico

Hiperfuno autnoma

Adenoma hipofisrio ( hipotiroidismo 2)

TSH

Doena do hipotlamo (hipertiroidismo 3)

TRH

Teratoma ovarico (Struma ovarii)

sntese T3 e T4

Tecido tiroideu ectpico ( tumores de cels germinais,


coriocarcinoma e mola hidatiforme)

sntese T3 e T4

Metastases de Carcinoma folicular tiroideia

sntese T3 e T4 ( metastases funcionantes)

Destruio da glandula tiroideia


Tiroidites

Destruio glandular com libertao de T3 e T4

Drogas

Administrao de HT, Iodo, amiodarona,


interferon alfa

Patognese da doena de Graves


Factores genticos
HLA B8 e DR3
Disregulao imunolgica
LT supressores vs LT citotoxicos
TSH receptor Ab ( stim)
TrAbs

Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed, 2008

Liebe
Grsse
Liebe
Grsse

Doena de Graves- outras doenas


associadas
Endcrinas

Diabetes Mellitus tipo 1


Insuficincia Supra renal autoimune ( Doena de Addison)
Orquite /oofarite autoimune
Hipoparatiroidismo
No endcrinas

Anemia perniciosa
Vitiligo
Lupus eritematoso disseminado
Miastenia gravis
Purpura Trombocitopnica autoimne
Artrite reumatoide
S.Sjgren
Hepatite autoimune

Doenas autoimunes

Hipertiroidismo da D. Graves
Manifestaes clnicas
TrAbs

Efeito TSH: aumento do volume + funo glandula tiroideia


Oftalmopatia em
50% dos doentes:
Proptose ( <18mm)
Exoftalmia ( >18mm)
+grave em fumadores

Bcio difuso

Edema palpebral
Proptose
Hiperemia conjuntival

Weetman, A. P. N Engl J Med 2000;343:1236-1248

Hipertiroidismo manifestaes clnicas


T3 e T4

Hipertiroidismo - fisiopatologia das


manifestaes clnicas
T3 e T4
Aumento do metabolismo basal
Produo de calor
Temp. Corporal
Intolerancia ao calor
Sudao
actividade GI
Hiperdefecao
Met. sseo
Osteoporose, Ca e
CaU, dens idade oss.

Reservas energticas
Emagrecimento
Fadiga
Apetite voraz
Colesterol

Aumento da sensibilidade s catecolaminas


Taquicrdia , arritmias, TC supraventricular, HTA
Tremor muscular
Hiperreflexia osteotendinosa
Nervosismo, irritabilidade, insnia, defice
concentrao, labilidade emocional,
mania e psicose?

Proteolise + alts da miosina

fraqueza muscular proximal


miopatia tireotoxicaEmagrecimento

Receptores e adrenrgicos

[Catecolaminas Normal]

Hipertiroidismo- fisiopatologia das


manifestaes clnicas
T3 e T4
Alteraes metablicas

IGF1

Hipertiroidismo- fisiopatologia das


manifestaes clnicas
Alts Neuromusculares

Alts cardiovasculares
T3 e T4

Hipertiroidismo- fisiopatologia das


manifestaes clnicas
Alts cardiovasculares
Diminuio da RVP ( vasodilatao)
NO
Expresso receptores da AngII

Efeitos sobre o miocrdio ( hipertrofia)


resposta -adrenrgica
actividade Ca-ATPase do retculo
endotelial
actividade pr-angiognica via FGF e VEGF
miosina
Aumento da volmia
actividade do sistema RAA
eritropoiese

Hipertiroidismo avaliao funcional


Exames laboratoriais
T3, T4 e FT4
TSH
Hipertiroidismo primrio - TSH
Hipertiroidismo 2 ou 3 - TSH raro

captao do Iodo
Colesterol total

Hipotiroidismo

Conceito
Estado metablico resultante da
deficincia de hormonas tiroideias
circulantes.

Hipotiroidismo
CAUSAS

MECANISMO PATOGNICO

Congnito
Tiroidite autoimune materna

TRAb blockers, Acs anti TPO e anti TG

Disgenesia tiroideia

Aplasia ou hipoplasia tiroideia


Ectopia +++
Pax8, TTF-2, TSHr,

Disormonognese

Defeitos da sntese de H. Tiroideias( iodinase)

Adquirido
Carencia de iodo

Diminuio de sintese e libertao de H.T.

Tiroidite de Hashimoto

Destruio autoimune da glandula tiroideia

Ablao da tiroide
( cirurgia, irradiao,..)

Diminuio de sintese e libertao de H.T.

Hipopituitarismo -Hipotiroidismo 2

Defice de secreo de TSH

Doena hipotalamica-Hipotiroidismo 3

Defice de secreo de TRH e TSH N/

Drogas ( iodo, amiodarona, litium, iodo


inorganico, thioamidas sunitinib)

Diminuio de sintese e libertao de H.T.

Hipotiroidismo - etiologia
No adulto
Carncia de iodo
Auto-imune: tiroidite de
Hashimoto
Defeitos enzimticos
adquiridos da sntese
hormonal

Na criana
Deficincia de Iodo na dieta
Disgensia da tiroideia (causa mais
frequente de hipotiroidismo congnito)
Defeitos enzimticos congnitos da sntese
hormonal

() iodine deficiency is common, especially in mountainous and in formerly


glaciated regions of the earth. An estimated 1 billion people live in iodine-deficient
areas of the world, and () thus, iodine-deficiency disorders (IDDs), including
endemic goiter and cretinism, are the most common thyroid-related human
illnesses indeed, the most common endocrine disorders worldwide.
Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 2003

Manifestaes clnicas- fisiopatologia


Dfice de T4L e T3L circulantes + TSH
Processos catablicos
Diminuio do metabolismo
Produo de
calor
Temp. Corporal
Intolerancia ao frio

actividade GI
obstipao
eritopoietina
Anemia NN

Diminuio da sensibilidade
s catecolaminas
Bradicardia,
bradipneia
Apatia
Letargia
Depresso
Raciocnio lento

Reservas
energticas

peso e
colesterol
Apetite

Funo
hepatica
glicogenolise
sintese proteica
gluconeogenese

Hipoglicemia

lipolise
VLDL
aterosclerose

Hipotiroidismo- fisiopatologia das manifestaes


clnicas
Alts cardiovasculares
Aumento da RVP
NO
Efeitos sobre o miocrdio
( contractilidade e cronotropismo)

funo dos canais de K


resposta estimulao -adrenrgica
actividade Ca-ATPase do retculo
endotelial

Efeitos sobre a volmia ( hipotenso)


actividade do sistema RAA
eritropoiese
Cardiomegalia
ICCongestiva
Derrame pericardico
( ondaT achatada)

Hipotiroidismo- fisiopatologia das


manifestaes clnicas
Alts renais

Alts cutneas

H2O +

duro

Hipercarotinemia:
Converso de caroteno em VitA

Cor da pele alaranjada

Hipotiroidismo no adulto

Hipotiroidismo na criana

maturao do sistema nervoso


(in utero ou nos 1s 2 anos de vida)
Irreversvel

Cretinismo
Atraso no encerramento epifises e crescimento
osseo Somatrofina e IGF1 T3 e T4

Nanismo

Hipotiroidismo na criana
atraso psicomotor - cretinismo

Hipotiroidismo em recm-nascidos e
crianas
Gravidade dependente:
do grau e da idade de incio da
deficincia de Iodo
do incio da teraputica de
substituio

Hipotiroidismo avaliao funcional


Exames laboratoriais
T3, T4 e FT4
TSH
Hipotiroidismo 1 - TSH
Hipotiroidismo 2 - TSH
Hipotiroidismo 3- TSH + Prova
de TRH com resposta tardia da
TSH
captao do Iodo

Bcio
Noo morfolgica
Aumento do volume da tiroideia

Caracterizao:
Morfolgica - difuso/nodular
Tamanho
Consistncia
Mobilidade com a deglutio

Funo tiroideia
Eutiroidismo: dfice ou excesso de iodo na alimentao
etc
Hipotiroidismo : bocio por deficiencia de iodo
alimentaao- endmico, substancias bociognicas na
agua ou dieta , farmacos bociogenicos
Hipertiroidismo : D. Graves, adenoma da hipofise,
tiroidite, tumor cels germinais

Bcio endmico
Defice de Iodo ( dieta com <10 mcg/dia)
Presente em > 10% da populao de uma dada regio com solo, gua e
alimentos pobres em Iodo.
Ingesto de alimentos, guas ou frmacos que interferem com a sntese das
hormonas tiroideias (amiodarona, Litium, frmacos anti-tiroideus : Thioamidas)
Sal iodado na alimentao!!!

Bcio
Fisiopatologia

Histologia

Bocio difuso

Funo

TSH

.T4 e T3 N
Bocio eutiroideu

Bocio nodular
Hiperplasia
Hemorragia e fibrose

Nodulos quentes
c/ captao Iodo

T4 e T3
Bocio hipotiroideu

TSH dependente
oncogene gsp

TSH independente (toxico)

Ndulos frios
sem captao Iodo

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