Incontinenza

Anamnesi
Questionario (per la valutazione del tipo di incontinenza,da
stress,urgenza,misto
Esame obiettivo
1. Ispezione dei genitali esterni:
- valutazione della beanza vulvare (maggiore di 20 mm. e minore
di
35 mm. (misurata anche con tubo inserito senza sforzo)
- osservazione di eventuali cicatrici perineali
- misura distanza ano-vulvare (misura generalmente 3-4 cm,
rischio di
incontinenza se meno di 2 cm.)
- osservazione lesioni organiche vulvari o distrofiche (es.
secondarie a
deprivazione estrogenica).
2. Ispezione della vagina:
- identificazione di eventuali lesioni del meato uretrale esterno
- identificazione di eventuali lesioni basso tratto genitale
- valutazione del grado di descensus dei diversi segmenti vaginali
- valutazione del grado di descensus uterino.
3. Test dellelevatore dellano e test di mobilit delluretra.
Test dellelevatore dellano (Pc-test o Testing Perineale):
questo test permette di valutare la tonicit e la resistenza
dellelevatore
dellano; viene effettuato con paziente in posione ginecologica e in
presenza di un completo rilasciamento addomino-perineale.
E indispensabile valutare sia lelevatore di destra che di sinistra per le
frequenti asimmetrie, presenti soprattutto in donne che hanno
partorito. Si chiede di chiudere la vagina(contraz musc.elev ano). si
valuta la tenuta di una singola contrazione volontaria massimale del
pubococcigeo per 10 secondi;
si procede successivamente a misurare laffaticabilit facendo
eseguire
alla paziente 10-12 contrazioni della durata di 5 secondi ciascuna,
intervallate
da pause di 10 secondi; alla fine di questo lavoro si ripropone
nuovamente al soggetto il Pc-test per confrontare se la prestazione
ottenuta identica a quella iniziale.punt.da 0 a 5.anche con coni
vaginali o esame uroflussimetrico, in cui si chiede alla paziente di
mantenere lurina durante la minzione.

Test di mobilit delluretra (Q-tip Test)

attraverso questo test si pu valutare la mobilit uretrale e del
collo vescicale. Si invita quindi la paziente a tossire e si misura sotto
sforzo l'angolo massimo rispetto al piano orizzontale (con goniometro).
In condizione di intraaddominalizzazione dell'uretra si ha solo una
debole inclinazione al momento dello sforzo. Nelle pazienti con
ipermobilit della giunzione uretro-vescicale, invece, l'angolo aumenta
anche oltre i 30.
4. Valutazione riflessi perineali e sinergie con altri muscoli:
- Riconoscere eventuali sinergie agoniste o antagoniste che
denotano
uno scarso controllo volontario della muscolatura perineale.
- Verificare la contrazione dei muscoli perineali che si pu
evocare in
risposta ad una rapida stimolazione digitale (o con un oggetto)
delle
regioni labiale e paraclitoridea (riflesso bulbo-cavernoso) e
peri-anale.
Questi riflessi testimoniano insieme allesame neurologico
lintegrit della via afferente sensitiva, dei centri sacrali e (metameri
midollari S1-S5) e dellinnervazione motoria vescico-uretro-perineale.
5. Lo Stress-Test
Serve a valutare leventuale perdita di urina associata ad uno
sforzo o ad un colpo di tosse.Con la donna supina e divaricando
con le dita i genitaliesterni, sinvita la donna a dare colpi di tosse
o a sollevare il busto.
6. Esplorazione rettale
STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO
Pad-test
Consiste nel far utilizzare un pannolino (pre-pesato) alla donna e
nel ripesarlo successivamente dopo un periodo di tempo
prestabilito (pu variare da 60
allintera giornata).Permette di stabilre la gravit della perdita.
STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO
Diario minzioni
Il diario delle minzioni serve per aiutare a stabilire la giusta
diagnosi del tipo d'incontinenza.
Serve inoltre, come strumento erapeutico, per imparare ad avere di
nuovo un normale rocesso di minzione (tre o quattro volte al
giorno). Nel diario si deve inserire quali e

quante bevande si bevuto, quante volte si andati alla toilette e

quanto si urinato e le minzioni incontrollate.
STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO
Esame urine con ev.le urinocultura
Si ricercano eventuali processi infettivi e/o presenza di sangue
nelle urine.
STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO Esame
urodinamico.
E' un esame non doloroso che ci consente di indagare alcune
alterazioni minzionali.Consiste nella misurazione delle pressioni
all'interno della vescica e
delluretra durante la fase di riempimento e di svuotamento,
mediante degli appositi sottili
cateteri che vengono posizionati in vescica.Le pressioni cos
registrate vengono tradotte sotto forma di tracciati, la cui
interpretazione consente di capire esattamente come funziona la
vescica.Per il riempimento della vescica e per la rilevazione della
pressione endovescicale vengono utilizzati cateteri molto sottili.
Nella fase di svuotamento la persona viene invitata ad urinare in un
flussometro. pu risultare leggermente fastidioso durante
l'introduzione dei cateteri.
Il sistema permette di effettuare e analizzare i test urodinamici:
cistomanometria
uretrocistomanometria
elettromiografia perineo
studio pressione flusso
profilo pressorio uretrale (statico e dinamico)
uroflussimetria
LESAME URODINAMICO
Cistomanometria
Questo esame studia la fase di riempimento vescicale (capacit
vescicale, sensibilit, verifica di contrazioni non volontarie ed
improvvise e complicanze).Pu essere eseguito riempiendo la
vescica con acqua o gas.

Uretrocistomanometria
Vengono valutati contemporaneamente sia il comportamento
dellattivit contrattile della vescica che quello delluretra durante
le fasi di riempimento e svuotamento vescicale.
Elettromiografia del piano perineale
E lo studio dellattivit bioelettrica della muscolatura del
pavimento perineale e serve soprattutto ad oggettivare una
situazione di dissinergia tra detrusore e sfintere esterno.
Sono usati a questo scopo elettrodi di superficie (plug anali o
elettrodi a placca) oppure elettrodi ad ago.
Lo studio pu
essere di tipo quantitativo o qualitativo:
la EMG quantitativa permette una valutazione dello stato di
rilasciamento o di contrazione del muscolo indagato;

la EMG qualitativa la rilevazione dei potenziali dazione delle

cellule muscolari striate indagate attraverso elettrodi ad ago,
registrazione su oscilloscopio e registrazione sonora.
Studio pressione flusso
Questo test viene eseguito per lo studio delle fasi di riempimento e
svuotamento vescicale in quanto permette sia di valutare la
risposta detrusoriale durante il riempimento, sia lesatta pressione
intravescicale insieme al flusso, durante la fase di svuotamento.
Esso indispensabile in particolar modo per dimostrare le
condizioni ostruttive o le situazioni di ipoattivit detrusoriale.
Profilo pressorio uretrale statico e dinamico
Questo test permette di valutare le condizioni delluretra, la sua
lunghezza funzionale, le pressioni al suo interno e la sua
morfologia. Nella fase dinamica dello studio, il raffronto tra
incremento pressorio endovescicale ed endouretrale durante il
colpo di tosse, permette la valutazione del grado di trasmissione
della pressione addominale alluretra.
Uroflussimetria
E lunica indagine urodinamica che non richiede lutilizzo del
catetere, rapida e semplice da effettuarsi in ambulatorio e
fornisce una valutazione simultanea dello stato della vescica e
delluretra. Per tale esame il soggetto dovr recarsi presso
lambulatorio di urodinamica con la vescica piena, viene quindi
invitato ad urinare in un particolare contenitore (uroflussometro)
che misurer la quantit di urine emesse, il tempo di flusso, il
tempo di flusso massimo. Si potr anche valutare successivamente

la presenza di un eventuale residuo post-minzionale con lecografia.

Per una corretta esecuzione dellesame la donna deve
presentarsi riferendo un naturale stimolo ad urinare, pu assumere
3 o 4 bicchieri di acqua al fine di raggiungere prima il riempimento
vescicale.
Si pu cos non solo interpretare i
tracciati registrati, ma vedere
direttamente come si riempie, come si
contrae e come si svuota la vescica.

Le incontinenze urinarie: terapie

Rieducazione pavimento pelvico
Terapia farmacologica
Terapia chirurgica
Le incontinenze urinarie: terapie
Rieducazione pavimento pelvico
chinesiterapia
uso coni vaginali
biofeedback
stimolazione elettrica funzionale (FES)
diario minzioni
la danza del ventre
il Neocontrol
Rieducazione pavimento pelvico
Chinesiterapia perineale
Con il termine di chinesiterapia perineale sintende un trattamento
che mira a facilitare il reclutamento, la contrazione e l'utilizzo dei
muscoli perineali attraverso la proposta di esercizi che ne migliorino
il tono, il trofismo, la forza e la resistenza.La chinesiterapia
rappresenta la tecnica basilare della rieducazione perineale, si basa
sulla selettiva utilizzazione del muscolo elevatore dell'ano o sul suo
interessamento indiretto e agisce attraverso meccanismi diversi:
possibilit di indurre o rinforzare la presa di coscienza del
pavimento pelvico

abolizione delle sinergie

potenziamento globale della muscolatura pelvi-perineale
automatizzazione della contrazione perineale
aumento dell'input afferenziale alla corteccia cerebrale (effetto
"propriocettivo")
rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale (effetto diretto)
riduzione dell'attivita detrusoriale (effetto indiretto).
Schema di attivit per le contrazione ed il rilassamento dei muscoli
perineali; considerare in base al caso ed alla donna:
- intensit contrazione
- tempo contrazione e tempo rilassamento
- contrazioni ripetute (cio la singola batteria, ad es. di 10)
- n batterie per giorno
- n contrazioni massimali singole da fare durante la giornata
apprendimento di una buona sinergia respiratoria
Coscientizzazione dellarea perineale
Rieducazione pavimento pelvico
Biofeedback
Il biofeedback un trattamento riabilitativo attivo in grado di
fornire attraverso imput uditivi e/o visivi informazioni alla donna,
riguardanti il controllo motorio del pavimento pelvico tramite canali
diversi da quelli propriocettivi della muscolatura in esame.
Punto fondamentale di questa tecnica d'apprendimento la
conoscenza immediata e semplificata della contrazione che
permette, all'atto seguente, di migliorarne il controllo.
Oggi, gli apparecchi di BFB utilizzati in riabilitazione perineale,
utilizzano sostanzialmente i tipi:
BFB elettromiografico (EMG)
BFB manometrico (MM)
Infatti lapparecchiatura elettronica permette l'amplificazione dei
segnali
bioelettrici e mostra alla paziente le reazioni dellorganismo
sull'andamento di una sua funzione fisiologica, attraverso segnali

visivi o acustici, con lo scopo di riportare questi valori alla normalit

e di conseguenza a modificare tali reazioni.
Rieducazione pavimento pelvico
Stimolazione elettrica funzionale (FES)
sfruttando l'effetto eccitomotorio che sviluppa sul complesso
muscolare uretro-sfintero-perineale in via diretta o in via riflessa
tramite l'eccitazione del nervo pudendo (arco riflesso pudendopudendo) e l'effetto inibitorio sul muscolo detrusore o tramite
l'attivazione dell'arco riflesso facilitatorio pudendo-ipogastrico o
mediante l'arco riflesso inibitorio pudendo-pelvico. La FES
incrementa il tono-trofismo sfintero perineale con aumento del
profilo pressorio uretrale, facilita la presa di coscienza dei muscoli
perineali determinando una contrazione funzionale efficace, rinforza
il riflesso di chiusura uretrale allo stress, inibisce l'iperattivit
detrusoriale normalizzando l'attivit di stiramento dei recettori
della uscolatura perineale e stabilizzando il centro sacrale della
minzione, permette un aumento della resistenza alla fatica e una
analgesia loco-regionale.