UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA
CLNICA LA ESTANCIA S.A.
PRACTICA INDUCTIVA E INTEGRAL II

TALLER
EVALUACIN E INTERVENCIN EN ALTERACIONES DE LA ALIMENTACIN
EN PACIENTES CON ACV.

PRESENTADO POR:
INDUCTIVA II:
KAREN IJAJ
JENNIFER MUOZ
INGRID JIMENEZ

INTEGRAL II:
MARA FERNANDA BURBANO
DIANA CADENA
CRISTINA TORRES
ALEJANDRO SANDOVAL LPEZ
PRESENTADO A:
FLG. JEANNETTE CAMPO YALA

POPAYAN-CAUCA
JUNIO 2012
OBJETIVOS:

Revisar tericamente aspectos de definicin, clasificacin, etiologa,

sntomas y signos del ACV.
Establecer la relacin entre ACV y las alteraciones en el proceso de
deglucin.
Proporcionar informacin terica y prctica sobre las estrategias de
evaluacin y tratamiento fonoaudiolgico de la disfagia en esta
poblacin.
Resaltar la importancia del papel fonoaudiolgico en los procesos de
evaluacin y rehabilitacin de pacientes con disfagia en accidente
cerebrovascular

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV):

Se refiere a todo trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma
transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o ms
vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patolgico, es una
interrupcin del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y algunas
veces se le denomina "ataque cerebral derrame cerebral tambin se le
conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o
trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, no obstante, se refieren a
distintas causas del ictus. El trmino ictus representa de forma genrica de un
grupo de trastornos que incluye el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la
hemorragia subaracnoidea. Ictus es un trmino latino que al igual que su
correspondiente anglosajn stroke, significa golpe, ambos describen
perfectamente el carcter brusco y sbito.
ste accidente se puede presentar cuando:
A. Un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un
cogulo de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isqumico.
B. Un vaso sanguneo se rompe, causando filtracin de sangre dentro del
cerebro y se denomina accidente cerebrovascular hemorrgico.
CLASIFICACIN DE ACV:
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUMICO: Es el tipo de accidente
cerebrovascular ms comn y generalmente resulta del taponamiento de las
arterias, una afeccin llamada arteriosclerosis. Las grasas, el colesterol y otras
sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia
pegajosa llamada placa, la cual aumenta con el paso del tiempo. Esto a
menudo dificulta el flujo apropiado de la sangre, lo cual puede hacer que sta
se coagule. Existen dos tipos de cogulos:
A. Un cogulo sanguneo que permanece en el sitio en el cerebro se
denomina trombo cerebral.
B. Un cogulo que se desprende y viaja a travs del torrente sanguneo
hasta el cerebro se denomina embolia cerebral.
La clasificacin clnico-temporal se dividen en:

a.
Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin
alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del
paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima
cerebral.
b.
Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit
neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o
evoluciona de manera gradual hacia la mejora y lleva ms de 24-48 horas de
evolucin.
d. Ictus progresivo o en evolucin: en el que se presenta empeoramiento de
los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR HEMORRGICO: Una segunda causa
importante de accidente cerebrovascular es el sangrado en el cerebro, que se
denomina accidente cerebrovascular hemorrgico. Puede ocurrir cuando
pequeos vasos del cerebro se debilitan y se rompen. El flujo de sangre
despus de la ruptura del vaso sanguneo daa las clulas cerebrales.
La hemorragia parenquimatosa es la ms frecuente y se relaciona con HTA. Es
una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la
rotura vascular con o sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el
sistema ventricular.
Su localizacin ms frecuente es:
a. A nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel
globular y tronco enceflico.
b. Subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo
directamente.
c. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.
d. Hematoma Subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
FACTORES DE RIESGO:
La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para accidentes
cerebrovasculares. Los siguientes factores tambin incrementan el riesgo:

Fibrilacin auricular.

Diabetes.

Antecedentes familiares de la enfermedad.

Colesterol alto.

Aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos.

Raza (las personas de raza negra son ms propensas a morir de un
accidente cerebrovascular).
Cardiopata o mala circulacin.
Sobrepeso u obesidad.
Consumo alcohol en exceso.

Consumo demasiada grasa o sal.

Fumar.
Consumo de cocana y otros alucingenos.

SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso o
pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo da. Los sntomas por
lo general son ms graves apenas sucede el accidente cerebrovascular pero
pueden empeorar lentamente.
Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente
cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:

Comienza repentinamente y puede ser intenso.

Ocurre al estar acostado.
Empeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha hace
esfuerzo o tose.

Sntomas Generales:
Cambio en la lucidez mental (conciencia): coma, letargo, somnolencia,
estupor, prdida del conocimiento, retraimiento.
Dificultad para hablar o entender a otros.
Dificultad para leer o escribir.
Prdida de la coordinacin y el equilibrio.
Cambios en los movimientos generalmente slo en un lado del cuerpo.
Dificultad para mover alguna parte del cuerpo, prdida de las destrezas
motrices finas
Nuseas o vmitos.
Crisis epilpticas.
Cambios en la sensibilidad, generalmente en un slo lado del cuerpo,
disminucin de la sensibilidad, entumecimiento u hormigueo.
Confusin repentina.
Debilidad de cualquier parte del cuerpo.
Cambios en la visin disminucin de la visin, prdida de parte o de toda
la visin.
COMPLICACIONES DEL ACV
Dificultad para deglutir.
Bronco aspiracin de alimento (aspiracin).
Disminucin del perodo de vida.
Dificultad en la comunicacin: afasia, disartria.
Prdida permanente de las funciones del cerebro.
Prdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o ms
partes del cuerpo.

Problemas debido a la prdida de movilidad, incluyendo contracturas

articulares y lceras de decbito.
Fracturas.
Desnutricin.
Espasticidad muscular.
Disminucin de la capacidad para desempearse o cuidarse.
Disminucin de la interaccin social.

EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad o accidente cerebro vascular (ACV) es una patologa
neurolgica de gran de impacto en Salud Pblica por su alta incidencia alta
mortalidad y grado de invalidez a que conduce.
El ACV es la tercera causa ms comn de muerte despus de la enfermedad
coronaria y de todos los tipos de cncer y la primera causa de invalidez no slo
en los pases desarrollados sino en todo el mundo y una de las causas
principales de discapacidad a largo plazo.
En pases industrializados constituye como causa de mortalidad en
aproximadamente 10 al 12%. El 88% se presenta en personas mayores de 65
aos. Se encuentra una mayor incidencia en poblacin afro-americana que en
Europa. La incidencia de ACV oscila en 130 por 100.000 habitantes ao.
El 93% de los infartos cerebrales nuevos se producen en mayores de 45 aos
con un promedio de edad de 66,5 aos y el 56% de los casos se presenta en
hombres. La mortalidad al primer mes de un ACV es de 19% y a los 6 meses
del 28%. Un 18% de las personas quedan con una secuela moderada o severa
a los 6 meses despus de un infarto cerebral.
Segn informes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
enfermedades del corazn y los ACV se presentan en un 35 a 55% de las
800.000 defunciones anuales que se registran en Latinoamrica (OMS, 2011).
Protocolo de manejo nutricional en pacientes con accidente cerebro Cceres,
M., Argello, R., Castro, G., Galeano, M. & Figueredo, R.,(2011). (RAI
INDUCTIVA II).
El ACV agudo constituye la tercera causa de muerte y la principal de
discapacidad en los Estados Unidos. En ese pas se presentan anualmente
500.000 casos nuevos y 200.000 casos recurrentes. En el ao 2000 la
prevalencia de ACV se calcul en 4,7 millones de personas y los costos
aproximados del tratamiento del estado agudo y de las consecuencias a largo
plazo se estimaron en US$ 51,2 billones por ao.
En Latinoamrica se reporta una incidencia para enfermedad cerebrovascular
entre 0,89-1,83/1.000. En un estudio realizado en Sabaneta, Antioquia, en una
poblacin de 13.588 sujetos de la misma regin, se encontr una incidencia
anual ajustada por edad y gnero de 0,89/1.000. En este estudio, el
comportamiento en cuanto a gnero y edad fue similar al de otras poblaciones,
si bien fue mayor en el gnero masculino (1,1/1.000 vs. 0,61/1.000) y se
triplic sobre los 60 aos. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que

permitan obtener un dato de incidencia de la enfermedad cerebrovascular en

Colombia.
Por otro lado, las cifras de prevalencia de enfermedad cerebrovascular
reportadas en Latinoamrica, estn en un rango de 1,7 a 6,5/1.000. En
Colombia se han realizado mltiples estudios de prevalencia de enfermedades
neurolgicas, en cuya mayora se ha utilizado el protocolo de la Organizacin
Mundial de la Salud para estudios epidemiolgicos de enfermedades
neurolgicas. Los resultados de tales estudios muestran amplias diferencias en
las cifras de prevalencia para enfermedad cerebrovascular.
La curva de mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular ha mostrado
una tendencia a disminuir en los ltimos aos. La cada en la tasa de
mortalidad llega hasta el 7% en los pases desarrollados, comportamiento que
no se ha observado en pases Latinoamericanos en desarrollo. La disminucin
en las curvas de mortalidad en los ltimos aos en los pases desarrollados,
puede explicarse por los avances en el cuidado y tratamiento agudo de las
personas con enfermedad cerebrovascular y por la intervencin de medidas de
prevencin y control sobre los factores de riesgo.
En Colombia la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, ocupa el cuarto
lugar y ocasion el 6,7% del total de muertes en 2010.
El ACV se considera una de las causa ms importantes de discapacidad con un
gran impacto sobre el paciente, su familia y su nivel socioeconmico, es una
patologa neurolgica frecuente que suele asociarse a trastornos de la
deglucin. Su incidencia se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes
mayores de 55 aos y, dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la
prevalencia de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes. (Nazar,
2009).
DEGLUCIN
La deglucin es el proceso fisiolgico complejo mediante el cual se logra el
transporte del bolo alimenticio o de lquidos desde la cavidad oral hasta el
estmago. Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto
voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares,
coordinado en el sistema nervioso central por integracin de impulsos
aferentes y eferentes que provienen de los diferentes sistemas (digestivo,
respiratorio, neurolgico), organizados bajo el control autnomo de un centro
de la deglucin localizado en el tallo cerebral o en circuitos intramurales como
ocurre en las porciones ms bajas del esfago.
CONTROL NE UROLGICO DE LA DEGLUCIN
Durante la deglucin participan distintos niveles de control neural desde la
corteza cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se hallan los centros de control
suprasegmentarios y segmentarios de varios de los msculos estriados que
participan en la deglucin. Estos msculos que se contraen o inhiben
secuencialmente para lograr el pasaje del bolo alimentario estn inervados por
los nervios craneales (NC) trigmino (NC V), facial (NC VII), glosofarngeo (NC

IX), vago o neumogstrico (NC X), espinal o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC
XII). Estos nervios proporcionan la inervacin sensorial y motora de la
deglucin y los movimientos asociados del tracto respiratorio superior.
En las etapas preparatoria y oral participan el NC V (masticacin), el NC VII
(motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa
farngea est determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI. A
nivel del tronco cerebral toda la informacin sensorial involucrada en el inicio y
la facilitacin de la deglucin converge en el tracto solitario y termina en el
ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no solo recibe aferencias de los
receptores orofaringeos (mecnicos, trmicos y qumicos), sino que recibe
asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que
determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglucin.
El estimulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es
variable, una vez que la deglucin es activada la cascada secuencial de
movimientos de la deglucin no vara de manera significativa. Esto es una de
las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrn
deglutorio (CGP), que se hallara en la formacin reticular adyacente al NTS y al
ncleo ambiguo (NA) del bulbo raqudeo. La respuesta motora es
subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la
faringo-laringe y la lengua respectivamente.
Si
bien la deglucin es concebida como un acto motor coordinado
principalmente a nivel del tronco enceflico, la corteza cerebral tambin juega
un rol fundamental en su regulacin. En este sentido, el centro generador del
patrn deglutorio (CGP) puede ser activado tanto desde la corteza cerebral
como a partir del input sensitivo de la regin orofaringea.
La evidencia actual indica que la participacin de la corteza cerebral en la
regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal. Las reas corticales ms
comnmente implicadas en esta funcin corresponden a la corteza
sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y
temporal. La deglucin produce actividad tambin a nivel de los ganglios
basales, tlamo, cerebelo y la capsula interna. La multiplicidad de reas del
encfalo que intervienen en la regulacin de la deglucin explica porque la
misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren
distintos niveles del neuro eje. Otro aspecto fundamental en relacin a la
deglucin y las complicaciones que su disfuncin determina es la coordinacin
con la respiracin ya que la musculatura que participa de la respiracin y
deglucin estn ntimamente relacionadas y su control neural finamente
coordinado. Varios msculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la
deglucin y la respiracin.
En trminos generales los centros neurales que participan en el control de
ambos procesos estn alojados en la regin dorsomedial y ventrolateral del
bulbo raqudeo. Las estructuras corticales tambin juegan un rol facilitador y
modulador en la coordinacin de la respiracin y la deglucin.

Por lo tanto la afeccin de una o varia de las estructuras neurolgicas

anteriormente descritas, puede alterar el proceso normal en las fases de la
deglucin, trastorno denominado disfagia.
DISFAGIA
El trmino disfagia indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este
sntoma expresa la existencia de una alteracin orgnica o funcional en el
trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estmago, aunque la
presencia de trastornos psiquitricos concomitantes puede potenciarlo. La
mayora de los pacientes hacen referencia a una deglucin anormal con
sensacin de alimentos que se clavan, pegan o atascan o bien
simplemente que la comida no desciende bien.
La disfagia se asocia con un gran nmero de afecciones neurolgicas, como por
ejemplo, lesiones traumticas cerebrales, accidente vascular cerebral,
esclerosis lateral amiotrofica, enfermedad de Parkinson, demencia, miastenia
gravis, esclerosis mltiple y enfermedad neuronal motora. Tambin puede
darse en personas mayores sanas debido a los cambios que se producen en la
orofaringe por las causas propias del envejecimiento, o en individuos con
afectacin neurolgica subclnica. Tambin puede estar relacionado con la
toma de diferentes medicaciones.
La deglucin normal suele clasificarse en cuatro fases: Fase preparatoria oral,
propiamente oral, farngea y esofgica. La deglucin, como tal, depende del
correcto funcionamiento de seis pares craneales. El 5 par: nervio trigmino, el
7 par: nervio facial, el 9 par: nervio glosofarngeo, el 10 par: nervio vago, el
11 par: nervio accesorio y el 12 par: nervio hipogloso. Ante la afeccin en
alguno de estos nervios puede desencadenarse la disfagia.
DISFAGIA NEUROGENICA.
Es el trastorno que corresponde a una alteracin de la deglucin de origen
neurolgico a nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico, es decir, sin que
haya un trastorno mecnico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el
esfago, que produzca un estrechamiento de la va digestiva.
Entre las causas ms frecuentes de disfagia neurogenica encontramos los
accidentes cerebro-vasculares (ACV), el traumatismo encefalocraneano (TEC),
tumores enceflicos, enfermedades inflamatorias del encfalo (Ej. encefalitis,
desmielinizantes), y enfermedades degenerativas del SNC.
CLASIFICACIN.
Segn la etapa de la deglucin alterada se observan distintos defectos en el
proceso deglutorio, independientemente de la causa que lo determine.
Desde esta perspectiva podemos dividir los sntomas y signos resultantes
segn la etapa afectada:
1. Trastornos que afectan la fase preparatoria de la deglucin:
fallas en la anticipacin previa a la apertura oral; evidenciando
problemas en la coordinacin visual motriz, reduccin de la apertura oral
y cierre labial, y problemas parasimpticos en la segregacin de fluidos
propios de gran relevancia para la formacin del bolo alimenticio.

2. Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: babeo,

disminucin sensibilidad oral debilidad facial, mandibular y/o lingual,
transito oral lento, incapacidad para la succin, dificultad en el
movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o
coordinacin de los movimientos de la lengua para controlar el bolo,
reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula
y falta de tensin bucal, empuje lingual de alimentos fuera de la cavidad
oral, movimiento antero-posterior de la lengua reducido, desorganizado
y tensin bucal disminuida, prdida de contenido oral. Goteo nasal y
residuo oral.
3. Trastornos que afectan la fase farngea de la deglucin: retardo
y/o ausencia del reflejo de la deglucin, inadecuado cierre velofaringeo,
disminucin de la perstasis farngea, parlisis unilateral de la faringe,
disfuncin cricofaringea, reducida elevacin y cierre larngeo, tos
hmeda tras la ingesta, voz dbil o hmeda, degluciones multiples.
4. Trastornos que afectan la fase esofgica de la deglucin: reducida
peristalsis esofgica, Dolor esofgico espontneo o esternal,
DISFAGIA Y ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR.
Efectos de lesiones a nivel cortical:
Hemisferio izquierdo anterior: determina una apraxia de la deglucin de leve
a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral
voluntaria. Puede haber un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos y
en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglucin
farngea es normal.
Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo
en el transito oral de 2 a 3 segundos y un retardo en el inicio del reflejo
deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevacin larngea esta retardada.
Las lesiones en localizacin postcentral generalmente no producen
problemas de deglucin.
El ACV que afecta el tallo cerebral es el ms grave de todos teniendo en cuenta
que en este pequeo campo se encuentran localizadas demasiadas funciones
afectando los prpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara,
audicin, deglucin, respiracin, pulso y tensin arterial.
Dentro de los sntomas especficos en ACV de tallo cerebral se encuentran:

Signos cruzados
Hemiparesia o cuadriparesia
Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los cuatro miembros
Anormalidades de los movimientos oculares
Debilidad orofarngea o disfagia
Vrtigo o tinitus
Nausea y vmito
Anormalidades respiratorias
Depresin de la conciencia
Ataxia de miembros o de la marcha

Los distintos sntomas y signos descritos pueden ocasionar el ingreso del bolo
alimentario a la va area, proceso llamado aspiracin definida como el ingreso
a la va area de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas
vocales la cual puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos
clnicos notorios. Entre el 9 y 14% de los pacientes agudos post ACV son
aspiradores silenciosos, condicin que nicamente es detectable mediante una
evaluacin a travs de la videofluoroscopia (VFC).
En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de aspiracin se incrementa a un
50%. A su vez, dependiendo del momento en que se produzca el pasaje de
contenido alimentario a la va area en relacin al reflejo de la deglucin se
reconocen tres tipos de aspiracin:
Previo al reflejo de la deglucin: el bolo entra en la faringe antes de que se
desencadene el reflejo. Las causas se relacionan con control lingual reducido y
retardo o ausencia del reflejo de la deglucin.
Durante el reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando hay un
reducido cierre larngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de
cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma larngeo o torcico, por
ejemplo, por una prolongada intubacin endotraqueal.
Despus del reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando
residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la va rea atrados por
la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida
peristalsis, parlisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevacin
larngea o disfuncin cricofaringea.
ETIOLOGA
Es una de las complicaciones frecuentes que compete al campo de la nutricin,
es un sntoma que puede deberse a mltiples procesos patolgicos, que
pueden ser estructurales o funcionales. La localizacin puede ser orofaringea o
esofgica. La disfagia puede ser resultado de una amplia gama de patologas
estructurales o funcionales como se observa en el siguiente cuadro:

EPIDEMIOLOGIA.
La disfagia afecta entre 22 y 65 % de los pacientes despus de un accidente
cerebrovascular (ACV) y puede persistir durante algunos meses. Su deteccin
es una parte importante del tratamiento en la fase aguda del Ictus, ya que
constituye un marcador de mal pronstico en trminos de morbilidad y
recuperacin funcional.
La disfagia se observa en 24 a 45 % de pacientes con trastornos neurolgicos
en general, pero en un estudio que se realiz con 105 pacientes con
enfermedad cerebrovascular, se encontr un 13 % en pacientes con lesiones
hemisfricas unilaterales, y hasta un 71 % en pacientes con lesiones bilaterales
de tronco. Tambin se ha encontrado el 30 % de pacientes conscientes que
tienen dificultad para deglutir en el primer da despus del ACV, pero el
porcentaje de disfagia en estos pacientes vara mucho, segn el tamao y la
localizacin del infarto o hemorragia.
Al ser la disfagia un trastorno
importante, capaz de influir en la evolucin del enfermo por su repercusin en
el aparato respiratorio y en el estado nutricional, debe ser seriamente
pesquisada, avaluada y atendida.
El paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado de compromiso para
deglutir, est en peligro potencial de desnutricin energtico-proteica; su
evolucin neurolgica y la de todos los sistemas de rganos estn en un alto
grado de riesgo. Debe ser tenido en cuenta el estado nutricional con que llega
el paciente y no por el hecho de ser un paciente con sobrepeso u obesidad,
debe restarse importancia a un adecuado soporte alimentario nutrimental,
pues an contando con reservas energticas suficientes a expensas del tejido
adiposo, puede el estado de inanicin llevarlo a un desajuste hidroelectroltico
y metablico que cause serias complicaciones y hasta la muerte.
En enfermos neurolgicos, ancianos o pacientes internados, la prevalencia de
desnutricin puede variar entre un 30% a 60% y esto hace necesaria una
alimentacin enteral por sonda nasogstrica. Luego de un ACV agudo, la
prevalencia de desnutricin aumenta en el momento de la internacin, de un
16 a un 22 o 35%, a las 2 semanas.
En algunos estudios realizados en pacientes con disfagia despus de un ACV se
observ que frecuentemente es transitoria, por lo que la prevalencia se

encuentra entre un 28 % y 73%. Durante la rehabilitacin, la frecuencia de

disfagia se reduce del 47 % entre las dos a tres primeras semanas a un 17%
entre el segundo y el cuarto mes. La diferencia en la incidencia de disfagia
despus de un ictus agudo se relaciona con la localizacin de la lesin. Ms del
50% de los pacientes internados con ACV grave, tienen mal estado nutricional
con hipoalbuminemia, esto aumenta las complicaciones y retrasa la
recuperacin. Se asocia adems, con prdida de peso, desnutricin, deplecin
de fluidos, aspiracin y neumona. Muchos pacientes con ACV y disfagia no
presentan cuadro de aspiracin pero se encuentran expuestos al riesgo.
Todos los pacientes ingresados con diagnstico de accidente cerebrovascular
deben ser sometidos a una evaluacin nutricional al ingreso hospitalario, a fin
de diagnosticar en forma precoz la presencia de disfagia, y el estado
nutricional. Estos pacientes por lo general se encuentran desnutridos al ingreso
o en peligro de desnutricin, por la que el inicio de una terapia nutricional
oportuna, constituye parte fundamental del tratamiento para una evolucin
favorable en esta patologa.
ALIMENTACIN EN LA DISFAGIA DEL PACIENTE CON ACV:
Ante un paciente con ACV se debe evaluar la posibilidad de ingesta por va
oral. Si esta no es posible a causa de disfagia, pero el paciente tiene adecuada
funcin intestinal se utilizar la va enteral por sonda en lo posible nasoyeyunal por el riesgo de aspiracin. Si la imposibilidad de ingesta oral se
prolonga por ms de cuatro a seis semanas o existe posibilidad de no recuperar
la capacidad de ingesta oral en ese tiempo, se sugiere gastrostoma.
Para la hidratacin se sugiere que se utilice la va intravenosa, segn las
necesidades o demandas, como en casos de diarreas, vmitos, sudor excesivo,
o drenajes. Si el paciente tiene contraindicaciones de nutricin por va oral,
enteral, por no poseer una adecuada funcin intestinal, se dar inicio nutricin
parenteral. Si existe una posibilidad de ingesta oral pero esta es incompleta, la
nutricin oral debe ir acompaada de una nutricin entera. Si el paciente est
en condiciones de iniciar alimentacin va oral o se encuentra en etapa de
pasar de una dieta enteral a oral, el inicio debe ser progresivo, por lo que se
divide en fases (40-47). La primera fase, es aquella en la que se recomienda la
ingesta de purs, papillas, agentes espesantes. En esta etapa estn
contraindicados lquidos y agua. En la segunda fase se inicia dieta blanda de
lquidos espesos, no agua. En la tercera fase se introducen alimentos suaves y
jugosos, de textura esponjosa y lquidos. En la cuarta y ltima fase puede ser
introducida una dieta estndar.
A continuacin se presenta un protocolo de manejo nutricional en pacientes
con accidente cerebro vascular propuesto por Cceres, Argello, Castro,
Galeano & Figueredo, 2011. (RAI INDUCTIVA II).

EVALUACIN DEL PACIENTE DISFGICO

La evaluacin de los pacientes con disfagia comprende el examen clnico y el
examen instrumental que tienen por propsito determinar la presencia de
disfagia, el mecanismo de la alteracin, el grado de compromiso, los riesgos
para el paciente, el manejo teraputico y la evolucin.
Evaluacin clnica de la disfagia: Es una exploracin clnica de las etapas
pre-oral, oral y farngea de la deglucin. Este examen es inaplicable en el 1319% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia. Sin
embargo no permite evaluar la presencia de aspiracin silenciosa, la cual es
asintomtica.
Una buena exploracin permitir identificar los riesgos de aspiracin, los
sntomas y signos, los procesos que presenta el paciente y la eficacia del
proceso deglutorio.
La exploracin clnica incluye los siguientes pasos:
Historia clnica
Se basa en la recoleccin de la informacin haciendo un diagnstico etiolgico
y del estado general del paciente.
Evaluacin del estado neurolgico, conducta, cognicin y lenguaje :las
diversas patologas neurolgicas pueden alterar la funcin deglutoria,
por lo que es de gran importancia valorar el estado cognitivo del
paciente, analizando sus conductas y capacidades para seguir ordenes o
instrucciones verbales, as como el nivel de alerta .
Estado Respiratorio: se debe recopilar informacin de los antecedentes
de neumonas del paciente y de cualquier patologa respiratoria que
pueda alterar la funcin pulmonar y disminuir la tolerancia a las
aspiraciones, as como la historia y tiempo de las ventilaciones
mecnicas, intubaciones, uso de cnulas de traqueostoma que alteren
la funcin deglutoria. El drenaje por el traqueostoma o por la cavidad
oral y/o nasal, el aumento de secreciones bronquiales o por las
cavidades farngeas, larngeas, orales y nasales.

Es de gran importancia vigilar la saturacin de oxgeno en sangre, en caso de

que el paciente tenga bronco-aspiraciones silenciosas
Estado gastrointestinal: Recopilar informacin de la presencia de reflujo
gastroesofgico, el uso y tipo de la gastrostoma.
Estado de otras patologas agregadas: tener en cuenta la informacin de
enfermedades cardiacas, alteraciones otorrinolgicas, alteraciones
fonitricas en la voz, habla, alergias, rinitis, sinusitis, etc.
Estado de Medicacin: conocer el tipo de medicamentos que toma el
paciente ya que algunos de estos, ocasionan alteraciones deglutorias,
que pueden poner en riesgo la aspiracin, sequedad de la boca, excesos
de secrecin salival, el estado de conciencia y alerta del paciente.
Datos de la historia clinica del paciente en el aspecto deglutorio: Mtodo
de alimentacin, tipo de va que est utilizando: va oral normal, oral
modificada, gastrostoma etc.
-Descripcin del problema: bajo qu condiciones se presentan ms
alteraciones deglutorias, si se produce tos, atragantamientos,
localizacin y caracterizacin de sensaciones de dificultad de paso en
algn punto oral, farngeo, larngeo, trax, sensacin de dolor, sequedad
bucal o de garganta, exceso de secreciones de flemas, saliva.
-Estado de volumen y consistencia de los alimentos, si se produce con
determinados alimentos, duracin de la ingesta, manejo de secreciones.

Evaluacin del lenguaje:

Se utiliza la medida perceptual a travs de la observacin del paciente,
con el fin de evaluar el conocimiento lingstico, la comprensin y
expresin del lenguaje oral en disfagia.
Lenguaje comprensivo:
Orientacin: se realizan preguntas relacionadas con el tiempo, lugar y
persona.
Ordenes: se solicita al paciente que ejecute ordenes simples y
complejas.
Preguntas: se realizan preguntas sencillas relacionadas con el mbito
familiar.
Identificacin de vocabulario: se le pide al paciente que identifique por
medio del nombre o uso objetos (del entorno) o lminas de vocabulario
por categoras.
Lenguaje expresivo:
Nominacin: se le solicita que nombre objetos o lminas de vocabulario
por categoras.
Repeticin: se le pide que repita palabras sencillas, frases y oraciones.
Lenguaje automtico: se le solicita que enuncie los das de la semana,
nmeros, meses del ao, o alfabeto.
Adems se observa la fluidez y articulacin del paciente.

Evaluacin de rganos fonoarticuladores:

-Examen exobucal a nivel esttico: postura facial, sensibilidad oral,

estereognosia, tamao de la boca, forma y color de labios, tamao del
mentn, presencia de laceraciones ,selle labial y tonicidad de OFA.
A nivel dinmico movimientos labiales y mandibulares fuerza, velocidad y
coordinacin en la realizacin de praxias.
-Examen endobucal a nivel esttico: examinar frenillos, vestbulo, encas,
piezas dentales, rugas palatinas, coloracin, tonicidad y sensibilidad lingual.
A nivel dinmico elevacin del velo del paladar, fuerza, velocidad y
coordinacin en la realizacin de praxias linguales.

Observacin de los reflejos orofarngeos

-Reflejo nauseoso: partiendo de una estimulacin antero posterior lingual se

observa si hay presencia o ausencia del reflejo, lo que permite evaluar la
integridad de los pares: glosofarngeo (IX), el vago (X) y hipogloso (XII).
-Reflejo Tusgeno: se observa si presenta tos refleja antes, durante y
despus de la deglucin, es un reflejo de proteccin de la va area que
comprende receptores dentro de la distribucin sensorial de los nervios:
trigmino (V), el vago (X) y los nervios espinales que producen contraccin
de la musculatura torcica y abdominal.
-Reflejo de succin: en el adulto es una accin voluntaria, de lo contrario
indicara lesin neurolgica, se evala suministrando alimento con vaso o
pitillo y brinda informacin acerca de la integridad de los pares craneales:
trigmino (V), facial (VII), espinal o accesorio (XI), e hipogloso (XII).
Examen del proceso de la deglucin:
consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas preparatoria oral,
oral y farngea, mediante la administracin de sustancias.
El propsito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente
est deglutiendo.
Procedimientos:
-Evaluacin en seco: La observacin de la actividad deglutoria del paciente
se hace en reposo y si comprende instrucciones ,se le da la orden de tragar
fluidos propios o saliva, posteriormente se cuenta las degluciones que realiza
en 5 minutos (si se presenta 1 a 2 degluciones es signo de presencia del
reflejo), simultneamente se visualiza la existencia o no de ascenso y descenso
larngeo suficiente, cambios en la voz y presencia de sntomas como tos,
carraspeo o fatiga respiratoria; al tiempo se puede realizar auscultacin
cervical.
-Tcnica de los cinco dedos: se coloca el dedo pulgar apoyado en la
articulacin temporomandibular, el ndice debajo de la mandbula para palpar
la iniciacin de los movimientos de la lengua, el dedo corazon en el hioides,
para percibir su movimiento, el anular en la base del tiroides y el meique en el
cartlago cricoides para sentir la elevacin larngea en el momento en que se

desencadena el reflejo deglutorio. La ubicacin de los dedos permite hacer un

clculo aproximado del tiempo del ingreso del alimento a la boca hasta que se
desencadena el reflejo.
-The 3-ozwater test (test con agua): Desarrollado y validado por
DePippo
Se basa en la ingesta de 50 ml de agua, utilizando para ello un vaso,
estimndose como patolgica la presencia de tos, carraspeo o estridor. Sin
embargo este test no permite diagnosticar pacientes que presentan bronco
aspiracin silente.
- Mtodo de exploracin clnica volumen- viscosidad (MECV-V):
Es un test demostrado muy til en la exploracin clnica, volumen viscosidad
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su equipo. Este mtodo de screening,
adems de especificar algunos de los signos ms frecuentes e importantes de
la disfagia, tambin nos orienta sobre cules son la viscosidad y el volumen
ms adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de una manera
segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de seleccin sobre qu
pacientes deben ser estudiados, con una exploracin instrumental como la
fibroendoscopia de la deglucin (FEES) o la vdeofluoroscopia (VFS), con una
alta correlacin clnica con ambas exploraciones.
El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en
texturas nctar, pudding y lquido, obtenidas con espesante artificial. Se le va
pasando cada una de las consistencias y volmenes, se deber ir observando
los signos y sntomas que presenta el paciente:
Fase oral preparatoria: se tiene en cuenta la anticipacin del alimento,
apertura y cierre de la cavidad oral, ascenso mandibular, y selle labial.
Fase oral: Se puede dar inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de
mantener el bolo dentro de la boca. Apraxia deglutoria, control y propulsin del
bolo, degluciones fraccionadas, regurgitacin nasal, penetraciones o
aspiraciones predeglutorias.
Por lo tanto se evidencia si existe protrusin y movimientos linguales, derrame
de lquido, tiempo de trnsito, existencia de residuos orales en la lengua,
debajo de ella y en las encas, una vez terminada la deglucin.
Fase farngea: presencia de residuos en vallcula, senos piriformes o faringe,
aspiracin durante y despus de la deglucin; deglucin fraccionada,
necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo, sospecha de
presencia de partculas del bolo en la faringe, que dejan sensacin de tener
residuos en la garganta, presencia de reflejo nauseoso, tusgeno y de
regurgitacin.
Esta misma tcnica se puede realizar con las consistencias mencionadas
anteriormente, con variacin en la cantidad para evaluar la deglucin: iniciar
con 1 cc medido estrictamente con jeringa o copa, pasar a 3 cc, 5 cc en
adelante segn la tolerancia y las condiciones de la respuesta.
-La auscultacin cervical: Es importante tener en cuenta que durante la fase
farngea se debe realizar auscultacin cervical ya que permite evaluar los
sonidos pre y postdeglutorios, denominados flushing, popping y lub-dud, los

cuales se presentan en la etapa farngea de la deglucin, como resultado de la

accin secuencial de las estructuras tanto larngeas como farngeas.
En la realizacin de este procedimiento es preciso plantear guas de prctica
a partir de la evidencia cientfica que proporciona ayuda en la toma de
decisiones de los profesionales, y en el mejoramiento de la calidad de los
servicios de aquellas personas que presentan disfagia. La gua de practica
basada en la evidencia proporciona un promedio de 73 % de especificidad y
87.3 % de sensibilidad, siendo altamente sensible para detectar alto riesgo de
aspiracin y poco especfico para detectar personas con deglucin normal.

Evaluacin de la articulacin del habla y la voz:

El sistema neuromuscular que se usa durante el proceso de produccin del

habla tambin se utiliza para el acto deglutorio, por lo tanto se debe evaluar la
precisin y velocidad en la articulacin de los fonemas y se hacer pruebas
diadocokineticas que establezcan la existencia de movimientos forzados,
rpidos o alternantes usando combinaciones de consonante-vocal.
Para el examen de voz, se inicia con la observacin de la musculatura
extrnseca del cuello en reposo y en fonacin, se evalan las caractersticas
acsticas perceptuales de la voz como el tono, timbre, intensidad, duracin y la
funcin respiratoria.
La valoracin comienza con la instruccin al paciente ,de que inspire y
posteriormente produzca una /a/ sostenida, luego una voz falsete con la /i/
prolongada antes y posterior a la deglucin; esta prueba debe ser acompaada
de la auscultacin cervical para escuchar algunos ruidos que produce el aire y
as percibir la aduccin de los pliegues vocales; se completa la prueba
mediante tos voluntaria y refleja, la ausencia de estas puede ser indicador en
algunos casos de aspiraciones silenciosas.
La voz se califica como: voz limpia, voz opaca, voz hmeda, voz regurgitante o
voz esofgica.

PRUEBAS INSTRUMENTALES:
Fibroendoscopia de la deglucin (FEES)
-Permite grabar secuencias de imgenes de la deglucin
-Alimentos de distintas consistencias teidos con colorantes
-Mtodo fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato
Videofluoroscopia
Prueba de referencia Gold standard, es una exploracin radiolgica
dinmica, de la prueba de deglucin de bario en distintas consistencias y
volmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que
participan en las cuatro etapas de la deglucin, tanto en el plano lateral como
el plano antero-posterior.
Es un examen objetivo, altamente sensible en el estudio de la disfagia; sin
embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposicin a

radiacin, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiologa, la

capacidad del paciente de seguir rdenes simples y el tiempo requerido en
realizarse. La VFC no replica las condiciones fisiolgicas en que se encuentra
rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad
es limitada.

TRATAMIENTO
El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente
disfgico es conseguir una alimentacin oral con una deglucin segura
mientras se mantienen una hidratacin y nutricin adecuadas adems de
favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular de los rganos que
intervine en la fonoarticulacin. Para mejorar una deglucin patolgica el
tratamiento debe introducir aquellas estrategias que permitan eliminar las
aspiraciones y disminuir los residuos orales o farngeos tras la aspiracin.
La terapia orofarngea se debe basar en los resultados de la exploracin clnica
y radiolgica del paciente, la decisin de tratar a un paciente disfgico debe
estar fundamentada en el diagnstico, pronstico, respuesta a las estrategias
compensatorias, capacidad cognitiva para seguir rdenes, funcin respiratoria,
presencia o no de cuidador y motivacin del paciente.
Por lo tanto, la conducta ms adecuada en todo paciente disfgico es favorecer
al mximo la alimentacin por va oral, ya sea en forma parcial o completa,
reservando la alimentacin enteral por sondas para pacientes con disfagia
severa intratable y para pacientes comprometidos de conciencia.
Cuando se autoriza la alimentacin por va oral de un paciente con disfagia, el
equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas teraputicas en
forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiracin alimentaria.
Las modificaciones alimentarias se establecern en funcin de los sntomas y
las alteraciones observadas en las exploraciones instrumentales y clnicas
determinando la consistencia, estrategias teraputicas de estimulacin
sensorial/ propioceptiva, postura o maniobras especficas que se adapten a las
caractersticas y necesidades del paciente.

Con el manejo teraputico se busca tambin:

Mejorara la preparacin y manejo del bolo provocando la respuesta de

deglucin, estimulando de los movimientos de ascenso y descenso de la
laringe, as como la proteccin y facilitacin de la apertura del esfnter
esofgico superior (EES). (STAR, Motta & Elias, 2009).
Realizar una preparacin de la zona oral antes de las comidas.
Proporcionar sobre todo en enfermedades neurolgicas, una experiencia
sensoriomotriz ms normalizada del movimiento y as poder integrar
conductas motrices menos patolgicas.
Favorecer la recuperacin y funcionamiento de las estructuras
orofaciales.
Generalizar los aprendizajes llevados a cabo con la aplicacin diaria de
las tcnicas de tratamiento.

Es importante dotar la actividad de un ambiente favorable para la

alimentacin, las experiencias debern ser gratificantes y estimulantes,
evitando situaciones de ansiedad, presentar los alimentos desde una
perspectiva multisensorial (olor, textura, sabor) y actuar con flexibilidad de
acuerdo a las respuestas del paciente.
La rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de
fonoaudiologa, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesilogos
y terapeutas ocupacionales. La intervencin fonoaudiolgica temprana
(veinticuatro a cuarenta y ocho horas despus del evento y el paciente
clnicamente estable) en el medio hospitalario tiene como objetivo la rpida
identificacin de la disfagia y la prevencin de complicaciones clnicas
derivadas de la misma, lo que permitir la reduccin de la duracin de la

hospitalizacin. Segn Luiz (2004), el fonoaudilogo debe tener en cuenta que

el tipo, localizacin, extensin y gravedad de la lesin cerebral son factores
determinantes de la fecha lmite para la aplicacin del plan de rehabilitacin.
(Abdulmassi, Dacheux, Santos & Jurkiewicz, (2009). Evolucin de los
pacientes con disfagia orofarngea en el medio hospitalario. RAI
INTEGRAL II)
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para
mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza deglucin de saliva y
estimulacin termal y con sabores. Se ensean maniobras que previenen la
aspiracin, como es la doble deglucin.
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales,
tcnicas posturales compensatorias, maniobras de deglucin y modificacin de
la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que
faciliten la alimentacin, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que
prevengan el derrame de lquidos, etc.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las
tcnicas de compensacin y las tcnicas facilitadoras (maniobras de
deglucin).
TECNICAS COMPENSATORIAS:
Son controladas por el terapeuta por tanto no precisan una colaboracin
directa del paciente. Son las primeras a introducir tras el diagnstico de
disfagia. Dentro de las tcnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a)
tcnicas de incremento sensorial (modificacin del volumen y velocidad de
administracin del bolo) y b) cambios posturales.
1. Incremento sensorial oral:
Ayuda a alertar al sistema nervioso central antes de la deglucin, ya que
aumenta la conciencia sensorial. Es especialmente til cuando hay alteraciones
de la sensibilidad oral y farngea.
Las estrategias de incremento sensorial implican:
Modificacin del volumen y la viscosidad: Existen alternativas de dieta
que ofrecen una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente
puede deglutir mejor con una determinada consistencia, lo cual debe ser
evaluado en forma individual. Habitualmente, las preparaciones ms
homogneas y espesas son las ms seguras al no dejar residuos y escurrir
lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglucin farngea. En caso de
existir disfagia para lquidos, existe la alternativa de administrarlos con
espesantes, reducindose gradualmente su viscosidad en la medida que el
paciente vaya mejorando la coordinacin de su deglucin.

Las modificaciones segn las alteraciones encontradas se especifican en la

siguiente tabla:

Estimulacin trmica/tctil: consiste en proporcionar alimentos calientes o

fros (helados, hielo) que desencadenan el mecanismo de la deglucin. Se
realizan toques, roces o presin de alguna zona especfica, como son la base
lingual, los pilares palatinos o presionando la lengua con la cuchara al
introducir el alimento. Este ejercicio se puede realizar empleando en espejo
farngeo N 00 estimulando bilateralmente con presin suave los pilares
palatinos.
Combinacin de sabores: pasar de un sabor a otro muy diferente (de cido a
amargo, de dulce a salado). Los cidos parecen ser estimulantes de la
deglucin.
Estimular la salivacin: los olores y la visin de alimentos apetitosos
estimulan la salivacin y sta desencadena la necesidad de deglutir.
Es importante reducir las distracciones visuales y auditivas durante la comida,
para centrar la atencin del paciente en el acto de deglutir, lo cual puede
ayudar a que la deglucin sea ms segura y eficaz.
3. Tcnicas posturales: Facilitan que una deglucin sea segura y eficaz de
manera rpida y sin muchas complicaciones. Implican poca fatiga, son de fcil
adaptacin y se pueden utilizar incluso en personas con trastornos cognitivos.
Prenden modificar las dimensiones farngeas y redirigir el flujo del bolo
alimenticio. Dentro de las tcnicas posturales se encuentran:
Flexin Cervical: Acerca la epiglotis y las cuerdas aritenoepiglticas y
favorece el cierre de la va area durante la deglucin, disminuye el riesgo de

aspiracin. Est indicada en el retraso del disparo reflejo deglutorio y la

aspiracin durante la contraccin farngea. El paciente debe colocar la barbilla
hacia abajo con la espalda recta, como intentando contactar con el pecho
Rotacin Ceflica hacia el lado de la lesin: ligero giro e inclinacin del
cuello, bajando la barbilla hacia el lado daado, dejando libre y sin opresiones
el lado sano. Su objetivo es dirigir el bolo hacia el lado sano, reduciendo la
presencia de residuos en la base de la lengua y en la hipofaringe, y facilitando
la apertura del EES. Est indicada en alteraciones farngeas o de cuerda vocal
unilateral.
Inclinacin ceflica al lado sano: tiene como objetivo la propulsin del bolo
por lado sano. Est indicada cuando existe debilidad oral y farngea unilateral
residuo en la boca y faringe del mismo lado.
Extensin Cervical: tiene como objetivo eliminar el espacio vallecular,
ampliando el paso farngeo y utilizar la gravedad para arrastrar el bolo. Estar
indicada en pacientes con reduccin de la propulsin lingual, transito oral lento
pero con buena proteccin de la va area.
TECNICAS FACILITADORAS:
Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiologa de la deglucin,
por lo que cada maniobra est especficamente dirigida a compensar
alteraciones biomecnicas especficas que se hayan observado en la
evaluacin. Para su aplicacin, el paciente debe estar cognitivamente ntegro y
ser colaborador, ya que debe ser capaz de entenderlas, practicarlas y
asimilarlas hasta realizarlas de forma automatizada. Todas las maniobras
parten de una adecuada posicin (sentado con espalda recta) y de un buen
estado de alerta, sin distracciones, ya que requieren de la capacidad de seguir
rdenes y del aumento de esfuerzo muscular.
Maniobra de Mendelson:
Consiste en elevar la laringe voluntariamente, mantenerla elevada durante la
deglucin y unos segundos despus de la deglucin. Su objetivo es mejorar la
apertura del esfnter esofgico superior, supone la contraccin mantenida de la
musculatura suprahiodea para mantener la elevacin larngea y favorecer la
apertura del esfnter esofgico superior y el cierre de la va area. Mejora el
vaciado farngeo y se evita la aspiracin postdeglucin.
Maniobra supragltica: su misin es cerrar la va area de manera
voluntaria, cerrando las cuerdas vocales antes y durante la deglucin. Es til
en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase farngea, por
causas estructurales o funcionales. Para su ejecucin, el paciente debe hacer
una apnea voluntaria antes de la deglucin y mantenerla durante la misma; al

acabar la deglucin debe toser para movilizar los residuos farngeos y volver a
deglutir para eliminarlos.
Maniobra sper supragltica: antes y durante la deglucin cierra las bandas
ventriculares, facilita un movimiento anterior de los aritenoides y aumenta el
espacio vallecular; de esta manera cierra la va area y evita la acumulacin de
los residuos farngeos. Requiere un esfuerzo muscular, ya que durante la
deglucin se ejerce fuerza en la musculatura larngea para empujar el bolo
hacia el esfago.
Maniobra de deglucin forzada o deglucin de esfuerzo: su objetivo es
aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglucin
para mejorar la propulsin del bolo, favorece la contraccin farngea y evita la
acumulacin de residuos en la vallcula. Es til en pacientes con deficiente
propulsin del bolo. Se realiza una deglucin enviando el bolo desde la boca
hacia la faringe ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se puede
acompaar de un movimiento de extensin del cuello.
Maniobra de Masako: maniobra que ayuda al cierre de la nasofaringe,
evitando las regurgitaciones nasales, estimula los constrictoresfarngeos y
fortalece la base de la lengua. Se puede realizar haciendo una deglucin con
bolo o sin l. En caso de realizarla con bolo, ayuda a evitar la acumulacin de
residuos en la vallcula, y en caso de hacerla sin bolo, servir para fortalecer el
movimiento de propulsin de la base de la lengua. Para realizarla, el paciente
debe detener la punta de la lengua en la parte anterior de la boca y hacer la
deglucin sin mover la punta de su posicin.

TRATAMIENTO NEUROMOTOR
Tiene como objetivo restablecer la funcin neuromotora mediante la
estimulacin tctil y propioceptiva. En pacientes que presentan comprometidos
los procesos cognitivos y principalmente en la fase aguda la intervencin ser
pasiva, intentando recuperar determinados automatismos.

Desensibilizacin de la zona oral.

Se comienza con frote superficial (empleando gaza o toallas) tocando su

cara y cuello, siempre desde la zona ms alejada de la boca hasta la
zona ms cercana a ella en ambos lados a la vez. Se realizarn toques
de pincelado, estimulando sobre cada lado, desde el origen a la insercin
de los msculos en orden: frontal, temporal, masetero, supra e
infrahiodeos, cigomtico mayor y menor, bucinador, risorio, depresor de
la comisura bucal, elevador de la comisura bucal y del labio superior,
orbicular de los labios.
A continuacin se desensibiliza la regin perioral e intraoral, con frote
digital humedecido en agua o zumo en labio inferior, superior, encas,
buccinadores (intraoral),borde de los dientes y lengua.

Ejercicios de Estimulacin intraoral:

Lingual: Se utiliza con el espejo larngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con
hielo o gasa. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia
deslizando el espejo desde el pice por todo el dorso de la lengua hasta la
parte ms posterior de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de
cada lado y en el centro. La respuesta se evidencia a travs de la contraccin
de la lengua o el reflejo nauseoso.
Palatal: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo ndice se inicia
estimulacin tctil desde la lnea media en alvolos deslizando el dedo hacia la
parte posterior observando la respuesta del paciente. Si no lo hace se realiza
nuevamente en la otra mitad.
Velofaringeo: Se utiliza un espejo larngeo No. 0 1, sumergido en un vaso
con hielo. Se inicia deslizando la parte posterior del espejo, desde las rugas
palatinas hasta donde el paciente tolere, o demuestre una contraccin de la
vula o del paladar blando. Se hace de cada lado y en la lnea media.
FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (FNP).
MASAJES: Se realizan sobre la piel del msculo a estimular desde origen a
insercin para hipertonas y de insercin a origen para hipotonas en msculos
maseteros, cigomtico mayor y menor, bucinador, depresor y elevador de la
comisura bucal, y orbicular de los labios. Se pueden emplear las tcnicas:
Tapping: Con el dedo ndice y en direccin de la punta a la parte media, se
golpea suavemente varias veces con el propsito de elevar el tono, pero
vigilando siempre que esto no produzca alteraciones en otras partes del
cuerpo, por ejemplo realizar ejercicios de tapping con el dedo ndice sobre cada
uno de los labios siguiendo una misma direccin.
Co-contraccin: Se ejerce una serie de presiones firmes alternativamente
sobre el musculo.

Amasamiento con la yema de los dedos o con el pulgar: se ejerce

presin hacia arriba y hacia adentro, con un movimiento circular en direccin a
los tejidos, se debe exprimir suavemente la fibra y finalmente se la deja que se
relaje, la presin se aplica durante la primera mitad del circulo y la relajacin y
el movimiento se dan durante la otra mitad, los tejidos se deben presionar
entre el pulgar y la yema de los dems dedos. El movimiento debe ser lento,
continuo y rtmico y debe tratarse todo el musculo desde el origen hasta la
insercin.
Percusin: consiste en el golpeteo enrgico de los tejidos, con las manos
relajadas y con movimientos rpidos alternantes. Puede realizarse con la palma
de la mano y con la yema de los dedos. Se inicia levemente y posteriormente
se aumenta en intensidad de forma gradual. Los dedos actan alternadamente.
Pellizqueo: Se basa en el uso alternativo del pulgar e ndice. Con estos dos
dedos se produce una serie de pellizcos sobre la piel con ritmo rpido.
Presin deslizada: se aplica presin moderada con la yema del pulgar en el
musculo a estimular desde origen a insercin
PRAXIAS: Consisten en el entrenamiento de la movilidad de los rganos que
intervienen en la deglucin. Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y
oral, al igual que la musculatura suprahioidea. Principalmente, se trata de
realizar praxias orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente
con el objetivo de mejorar la fisiologa de la deglucin. se dividen en:
Ejercicios Isotnicos: movimientos repetidos sin resistencia que se emplean
sobre todo en las primeras sesiones con pacientes muy afectados y con
compromisos en estado de conciencia.
Mandbula: movimientos pasivos de movilizacin de apertura y cierre
mandibular.
Labios: movimientos pasivos de protruccin, retraccin y lateralizacin labial.
Lengua: mover la lengua de forma pasiva lateralmente (sujetndola en pinza
con dos dedos), movimientos de ascenso, descenso, protruccin y retraccin.
Ejercicios Isomtricos: Son movimientos con resistencia en donde se aplica
presin en oposicin al movimiento para posteriormente realizar el
estiramiento. Est modalidad se emplea cuando el paciente es capaz de
realizar cierto grado de modalidad sin ayuda y comprende instrucciones. Es
importante dar la orden para que el paciente tome conciencia de los
movimientos y posicin de los segmentos trabajados:
-

Musculo orbicular de los labios: apriete los labios, silbe, silbe, diga
un. La resistencia se aplicar en el labio superior lateralmente y hacia
arriba.
Elevador del ngulo de la boca: sonra, se empujar hacia abajo y
en la comisura de la boca.

Depresor del ngulo de la boca: empuje las comisuras de la boca

hacia abajo, ponga cara de tristeza, la resistencia se aplicar hacia
arriba y medialmente en las comisuras de la boca.
Masetero y temporal: cierre la boca, se ejerce presin en la
mandbula diagonalmente hacia abajo.
Msculos intrnsecos de la lengua: trate de tocar la nariz con la
lengua, trate de tocar el mentn, lleve la lengua hacia la derecha y luego
a la izquierda, le presin se ejerce en sentido contrario a cada
movimiento.

Terapia manual para los msculos suprahioideos:

Presin Deslizada: Presionando suavemente el tejido, se desliza la yema del
pulgar lenta y superiormente en direccin ascendente desde el hueso hioides
hacia la superficie interna de la mandbula, en su centro. Se repite el
movimiento cubriendo la zona en forma de abanico hasta finalizar en la apfisis
estiloides, entre el ngulo de la mandbula y la apfisis mastoides inferior
respecto de la oreja.
Terapia manual para los msculos Infrahioideos:
Presin Deslizada: con el lado del pulgar se realiza presin suave en sentido
ascendente desde la escotadura esternal hacia el hueso hioides. Se repite este
procedimiento hasta que cubrir el rea en forma de abanico que se extiende
hasta la unin clavicular del esternocleidomastoideo.
EJERCICIOS PARA ESTIMULAR EL REFLEJO DE DEGLUCIN

Estimulacin submandibular: Masaje circular con presin en base de

mandbula con el fin de desencadenar el reflejo deglutorio.
Control de la mandbula con los 3 dedos para favorecer la accin de
deglutir. En caso de que exista retraso del reflejo de deglucin, se debe
ralentizar el paso del bolo alimenticio, realizando una flexin de la
cabeza, y adaptando las texturas de la comida
Contraccin refleja-elevacin del paladar: empleando un aplicador dar un
toque en la vula o en el velo del paladar para estimular la contraccin
refleja del velo del paladar.
Estimulacin en paladar duro en sentido antero posterior empleando
bajalenguas o aplicador.

Ejercicios para mejorar la propulsin del Bolo: Humedecer un pedazo de

gasa pequeo en jugo o agua. Agarrar un lado y colocar dentro de la boca del
paciente. El paciente debe usar la lengua para empujar de afuera hacia
adentro contra la gasa, exprimir el lquido de la gasa y empujar hacia atrs al
mismo tiempo. Para fortalecer la motilidad lingual se trabaja movimientos
laterales de la gaza.
Programas dirigidos al personal Hospitalario, cuidadores y familia:

El rol del fonoaudilogo incluye asegurarse de que todos los cuidadores (ya
sean enfermeras de domicilios, enfermeras asistenciales, voluntarios o
familiares) tengan los conocimientos y habilidades necesarias para alimentar
de manera segura a los pacientes con disfagia. El fonoaudilogo proporcionara
pautas de educacin sobre:

Tcnicas seguras y efectivas de alimentacin

Informacin a cerca de la nutricin, la dieta y la disfagia.
Posicin durante el proceso de alimentacin.
Modificaciones apropiadas de la dieta de acuerdo con el ambiente del hogar.
Signos de una hidratacin y nutricin adecuada.

En el estudio realizado por Abdulmassi, Dacheux, Santos & Jurkiewicz, (2009)

titulado Evolucin de los pacientes con disfagia orofarngea en el medio
hospitalario RAI INTEGRAL II) tuvo el objetivo de evaluar los resultados de los
pacientes con disfagia orofarngea neurogenica , tras sufrir un ACV ,durante la
estancia en el hospital hasta el alta hospitalaria, analizar el grado de disfagia
antes del tratamiento, las herramientas de diagnstico , las rutinas
fonoaudiolgicas ,y la condicin del paciente cuando es dado de alta. Se
incluyeron 30 pacientes con edades entre 35-90 aos con cuadro de ACV, En la
evaluacin clnica antes de la intervencin de los treinta participantes en este
estudio, catorce (36%) tenan disfagia, diecisis (41%) moderada y nueve
(23%) disfagia severa. Con el objetivo de promover una deglucin eficaz y
segura de acuerdo con las necesidades de cada paciente la terapia
fonoaudiolgica consisti en maniobras para la proteccin de las vas
respiratorias y la manipulacin de los alimentos. De los pacientes el 95% tuvo
alta hospitalaria con alimentacin por va oral (buen estado) y un buen
pronstico para el retorno a la alimentacin por va oral, que garantiza una
buena calidad de vida, la eficacia y seguridad de la alimentacin y el apoyo
nutricional y emocional de la paciente.
Esto se relaciona con lo descrito por Prosiegel (2005) en estudios realizados
sobre la eficacia de la terapia con la deglucin funcional en 208 pacientes con
disfagia orofarngea neurgena. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de
acuerdo a diferentes etiologas neurolgicas, y el grupo 3 estuvo compuesto
por los pacientes afectados con ACV. Despus de la terapia para la funcin de
deglucin, se encontr que en el 50% de los pacientes del grupo 1 y 30% de
los pacientes en el grupo 2 continuo siendo necesario un modo alternativo de
alimentacin, en el 100% de los pacientes del grupo 3 se recuper totalmente
la alimentacin por va oral.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente de sexo femenino de 74 aos de edad que ingresa al servicio de
urgencias el da 20 de Abril de 2012 se mostr letargada, con dolor de cabeza
progresivo, nauseas, debilidad en hemicuerpo derecho y dificultad para
mantenerse en pie. En la historia reporta antecedentes de alcohol y
tabaquismo. Horas mas tarde la paciente presenta perdida del conocimiento, a

la valoracin neurolgica se solicita TAC para confirmar posible ACV isqumico.

Al TAC reporta ACV isqumico en rea fronto-temporal izquierda. El 20 de
Noviembre nutricin inicia alimentacin por sonda nasoyeyunal y se remite
para valoracin fonoaudiolgica.
A la evaluacin fonoaudiolgica realizada el 23 de Abril se observa: en
lenguaje comprensivo estado de conciencia alerta, desorientada en tiempo y
lugar, responde al llamado por su nombre con apertura ocular y fijacin de la
mirada, ejecuta algunas rdenes simples de forma inconsistente (apretar a
mano, cerrar los ojos, abrir la boca). En lenguaje expresivo realiza respuestas
verbales inteligibles, identifica nominando algunas partes del cuerpo, lenguaje
automtico conservado. En postura corporal presenta alineacin entre cabeza,
cintura escapular, plvica y miembros inferiores; se evidencia leve retraimiento
del miembro superior izquierdo. En postura facial se observa simetra con
respecto al eje horizontal en los tercios superior, medio e inferior; en el eje
vertical se evidencia asimetra en el canto externo del ojo, ala de la nariz y
desviacin de la comisura labial de la hemicara derecha. En examen OFA a
nivel exobucal se encuentra hipertona en msculos maseteros y mentoniano,
hipotona en msculos buccinador y orbicular de labios. En aspecto dinmico
labios poco mviles al tacto, realiza de forma incoordinada con poca fuerza y
velocidad praxias labiales de protruccin y retraccin. A nivel endobucal
presenta leve desviacin de lengua hacia el lado izquierdo, realiza praxias
linguales con poca fuerza, velocidad y coordinacin. Velo del paladar integro y
mvil al tacto. Reflejos orofarngeos positivos, reflejo nauseoso dbil y
posteriorizado. En funciones de alimentacin: deglucin, en la fase preparatoria
evidencia incoordinacin viso motriz, no realiza anticipacin previa a la succin
de gasa humedecida con liquido claro, adosamiento labial dbil ante el
contacto de la gasa, apertura oral y la protruccin labial con incardinacin y
poca velocidad, en fase oral realiza succin dbil con derrame de lquidos por
comisura labial derecha, presenta leve acanalamiento lingual, no hay buena
presin intraoral, su transito oral es lento, los movimientos linguales y de
elevacin velar se encuentran reducidos, se observa acumulacin de residuos
pos ingesta en vestbulo oral y dorso lingual. En la fase farngea se evidencia
ascenso y descenso de bscula larngea, reflejo deglutorio positivo pero tardo,
presenta degluciones mltiples y tos posterior a la deglucin, ante la
auscultacin cervical se evidencia secreciones en seno piriforme derecho pos
deglucin. (EVALUACION ANEXO 1).
DIAGNOSTICO FONOAUDIOLOGICO: DISFAGIA OROFARINGEA. R13.

REPORTE FONOAUDIOLOGICO ACTUAL:

Paciente de sexo femenino de 74 aos de edad con cuadro de ACV isqumico
con evolucin de 2 meses. Actualmente en lenguaje comprensivo se encuentra
orientada en persona, tiempo y lugar, ejecuta rdenes simples y complejas con
objeto presente. En lenguaje expresivo estructura oraciones simples y
mantiene conversacin dirigida. Persiste hipertona en msculos maseteros y
mentoniano, hipotona en msculos buccinador y orbicular de labios de lado
afectado. Realiza praxias labiales de protruccin y retraccin de forma

coordinada pero con poca fuerza y velocidad. A nivel endobucal perciste

desviacin lingual hacia el lado izquierdo, realiza praxias linguales con poca
fuerza, hay evidente mejora en la velocidad y coordinacin al ejecutarlas. Velo
del paladar integro y mvil al tacto. Reflejos orofarngeos positivos. las
funciones de alimentacin: deglucin, en la fase preparatoria evidencia mejora
en la coordinacin viso motriz, realiza anticipacin previa a la succin de gasa
humedecida con liquido claro, adosamiento labial dbil ante el contacto de la
gasa, apertura oral y la protruccin labial con mayor coordinacin y velocidad,
en fase oral realiza buena succin con derrame ocacional de lquidos por
comisura labial del lado afectado, presenta leve acanalamiento lingual, hay
mayor presin intraoral con respecto a la de su estado inicial, su transito oral
aun es lento, los movimientos linguales y de elevacin velar presentan mejora,
aunque aun se encuentran reducidos, se observa acumulacin de residuos pos
ingesta en vestbulo oral. En la fase farngea se evidencia ascenso y descenso
de bscula larngea, reflejo deglutorio positivo pero tardo, presenta
degluciones mltiples y refiere sensacin de cuerpo extrao posterior a la
ingesta, ante la auscultacin cervical no se evidencian sonidos de secreciones
o escapes de aire post-deglucin.
PLANEACIN ANEXO 2.
CONCLUSIONES:

El ACV es trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma

transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia asociado a
factores de riesgo como la hipertensin arterial en primer lugar,
diabetes, antecedentes familiares de la enfermedad, colesterol alto y
aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos, es la
tercera causa ms comn de muerte despus de la enfermedad
coronaria y de todos los tipos de cncer y la primera causa de invalidez,
generalmente los sntomas se presentan de manera sbita y sin aviso o
pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo da. Dentro de
sus principales complicaciones se resaltan la dificultad para deglutir,
bronco aspiracin de alimento, dificultad en la comunicacin: afasia,
disartria y otras alteraciones de las funciones del cerebro.
Dentro de las principales secuelas de ACV se encuentra el compromiso
en la funcin deglutoria que corresponde a un trastorno de origen
neurolgico a nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico sin que
haya una alteracin mecnica.

En el tratamiento de la disfagia se incluyen recomendaciones

nutricionales y de consistencia alimentaria, tcnicas posturales,
maniobras deglutorias, ejercicios neuromusculares, sistemas de control
del entorno y la valoracin cognitiva-conductual del paciente.

Es importante realizar una continua valoracin de la eficacia y eficiencia

del tratamiento para determinar las estrategias que se adapten a las
necesidades y mejoras del paciente.

Es fundamental la concientizacin a la familia sobre los cambios,

caractersticas y modificaciones de la dieta instaurada.
Adems de la intervencin directa el fonoaudilogo tiene la labor de
proporcionar estrategias de orientacin y capacitacin tanto a la familia
como al equipo interdisciplinar encargado de la rehabilitacin del
paciente. as como los consejos a la familia o cuidadores del paciente.
El objetivo del tratamiento fonoaudiolgico en esta poblacin esta
orientado en conseguir una alimentacin oral con una deglucin segura
mientras se mantienen una hidratacin y nutricin adecuadas, adems
de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular en rganos
fonoarticuladores. Estos aspectos permiten resaltar la importancia del rol
fonoaudiolgico en el ambiente hospitalario y en el manejo y evolucin
en pacientes post- ACV.

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