INTRODUCCIN

Las ms de 30 000 millones de clulas que constituyen nuestro organismo

nacen, crecen, se dividen y mueren bajo la estricta vigilancia del material
hereditario, o sea, de la molcula de ADN. Por tanto unas clulas regulan la
proliferacin de otras, para asegurarse de este modo que los rganos y tejidos
crezcan en equilibrio y mantengan la arquitectura corporal. La reproduccin
celular
est
supervisada
por
determinados
sistemas
de
control
extremadamente rigurosos. Para que una clula se divida en 2 clulas hijas
idnticas es necesaria la participacin de una gran cantidad de molculas
como protenas, enzimas, factores de crecimientos y de genes que se activan y
desactivan con la precisin de la maquinaria de un reloj. En las clulas
normales, el reloj integra la mezcla de seales reguladoras del crecimiento
recibidas por la clula y decide si sta debe o no pasar a travs de su ciclo de
vida. El ms mnimo fallo que tenga lugar en uno de los sistemas de control
puede acarrear una tragedia celular. Las clulas de un tumor descienden de
una ancestral comn, que en algn momento, generalmente dcadas antes de
que el tumor se manifieste, inici un programa de divisin indebido. La
transformacin maligna de una clula acontece por acumulacin de
mutaciones en unos genes especficos, los cuales son la clave molecular para
entender las races del cncer. Estos genes estn agrupados en 2 familias: La
primera est integrada por los protooncogenes, los cuales dirigen la produccin
de protenas como ciclinas, factores de crecimiento, receptores, etctera que
estimulan la proliferacin celular. Cuando stos mutan se transforman en
oncogenes, los cuales son capaces de orquestar la multiplicacin anrquica de
las clulas, de modo que algunos de ellos hasta fuerzan la maquinaria celular
para que sintetice de forma masiva determinados factores de crecimiento. La
segunda familia est integrada por los genes supresores de tumores tambin
conocidos como genes supresores, que en el organismo sano controlan la
proliferacin celular. Ellos, por tanto son reguladores negativos de crecimiento
y cuando no estn presentes en la clula o se encuentran inactivos a causa de
mutaciones, las clulas dejan de crecer normalmente y adquieren propiedades
proliferativas anormales, caractersticas de las clulas tumorales.

PAPEL DE LOS GENES P53 Y RB EN LA EXPRESIN DEL

CANCER
1. GEN P53
La prdida de heterocigocidad en el brazo corto del cromosoma 17 se ha
asociado a tumores del pulmn, colon y seno. Esta regin del cromosoma 17
incluye el gene P53. El gen P53 fue descubierto original porque el producto de
este gen forma complejos con el antgeno grande SV40 T. Se pens primero
que P53 era un oncogen dominante puesto que copias de cDNA aisladas de
lneas celulares de tumores podan cooperar con el oncogen RAS en ensayos
transformacin. Se demostr que esta evidencia fue engaosa puesto que los
clones de cDNA usados en todos estos estudios eran formas mutadas de p53
y que cDNAs de tejido normal era incapaz de cotransformacin con RAS. Se
demostr que las protenas mutantes de p53 tenan alteradas su estabilidad y
conformacin as como tambin su unin a hsp70.
El anlisis subsecuente de varias lneas celulares de leucemia murinea
demostr que el locus P53 estaba perdido por inserciones o prdida en ambos
alelos. Esto sugiri que la protena p53 normal poda ser un supresor de
tumores y no un protooncogn dominante. La confirmacin directa vino
cuando se demostr que la protena p53 normal poda suprimir la
transformacin en ensayos de cooperacin de oncogenes con la p53 mutante
y RAS.
Ahora se ha demostrado que la mutacin en el locus P53 ocurre en los
cnceres de colon, seno, hgado y pulmn. De hecho, el involucramiento de la
p53 en neoplasia es ms frecuente que de cualquier otro supresor tumoral o
de cualquier protooncogn dominante.
La protena codificada por P53 es una fosfoprotena localizada en el ncleo. Un
dominio cerca del N-Terminal de la protena p53 es altamente acdico como
dominios similares que se encuentran en varios factores de transcripcin.
Cuando este dominio est unido al dominio de unin en el DNA de la protena
de la levadura GAL4, la quimera resultante puede activar la transcripcin de
los genes que contienen elementos de respuesta a GAL4. Esto sugiere que
p53 puede estar implicado en la regulacin de trascripcin. Se ha demostrado
que la p53 puede unirse, in vitro, a dominios del DNA que contiene por lo
menos 2 copias del dominio 5'PuPuC(A/T)(A/T)GPyPyPy3'. Esta secuencia
sugiere que p53 puede unirse al DNA como tetrmero. La unin como un

complejo tetramrico explica el hecho de que las protenas p53 mutadas

actan de manera dominante. Estn presentes en complejos con las protenas
p53 no mutadas y alteran la funcin del tetrmero normal.
Como la pRB, la p53 forma un complejo con el antgeno T grande SV40, as
como tambin con la protena de transformacin E1B del adenovirus y la
protena E6 de los virus de papiloma humano. Los complejos con estos
antgenos tumorales aumenta la estabilidad de la protena p53. Esta
estabilidad incrementada de p53 es caracterstica de las formas mutantes que
se encuentran en lneas tumorales. Los complejos de los antgenos T y p53
hacen que la p53 sea incapaz de unirse al DNA e inducir la transcripcin. Se
ha demostrado que una protena celular, identificada originalmente en una
lnea celular transformada espontneamente del ratn y llamada MDM2, se
une a la protena p53. El complejo p53 y MDM2 causa la prdida de la
capacidad de transactivacin p53 en la expresin de los genes.
Importantemente, se ha observado que la amplificacin del gene MDM2 se
encuentra en una fraccin significativa de la mayora de los sarcomas
humanos comunes.
La fosforilacin tambin regula la actividad de p53. El nivel de p53 es bajo
despus de la mitosis pero aumenta durante G1. Durante la fase S, la protena
es fosforilada por el complejo del ciclina-CDK de la fase-M del ciclo celular y
tambin por la cinasa de casena II (CKII). Las secuencias del N-terminal de la
protena p53 funcionan como un activador de transcripcin lo que indica el
papel de la p53 en la transcripcin de genes implicados en la supresin del
crecimiento celular. Un gen importante de regulacin del ciclo celular que es
un blanco para la p53 es la protena inhibitoria de CDK (CIP), p21. La
activacin de p53 da lugar a la expresin creciente de p21 lo que resulta en la
detencin del ciclo celular en las fases G1 y G2.
Adems, se ha demostrado que la protena p53 bloquea la unin de la
polimerasa- de DNA al antgeno T SV40, bloqueando la replicacin del DNA
de SV40. Se sugiere que la p53 puede tambin regular el inicio de la sntesis
del DNA. Debido al papel de la p53 en la transcripcin y la replicacin del
DNA, los diferentes mutantes de la p53 pueden afectar a estas propiedades
en diferentes maneras. Esto puede explicar por qu algunos mutantes pierden
actividad en la supresin de tumores mientras que otros se comportan como
oncogenes dominantes.
ENFERMEDADES EN LA QUE ESTA IMPLICADO EL GEN P53
La capacidad de p53 de activar la apoptosis en presencia de dao del ADN
tiene importantes implicaciones teraputicas. Las dos principales modalidades
actuales de tratamiento teraputico del cncer (irradiacin y quimioterapia) se

basan en generar daos en el ADN que activen la entrada en apoptosis de las

clulas tumorales. Los tumores que retienen p53 responderan a este tipo de
tratamientos, mientras que tumores que presenten alelos mutados de p53
sern relativamente resistentes, dado que tendrn problemas para activar la
entrada en apoptosis. Por esta razn, se estn investigando modalidades
teraputicas para aumentar la actividad de p53 en los tumores que lo retienen,
o destruir de manera selectiva las clulas que carecen de p53.
El gen p53 est implicado en las siguientes enfermedades:
1. Sndrome de Li-Fraumeni: El sndrome de Li-Fraumeni se caracteriza
por la aparicin de sarcoma y cncer de primer grado antes de los 45
aos, y se hereda de manera autosmica dominante. Las mutaciones
germinales son variadas pero la mayora se localiza en los exones 4 a 10
del gen p53.
2. Enfermedad hematolgica: Del 20 al 30% de los casos de CML; en el
5% de los casos MDS y el 15% de ANLL; en el 2% de LLA ( leucemia
linftica aguda), en el 15% de LLC (leucemia linftica crnica), del 5 al
10% de mielomas mltiples, del 60 al 80% de la enfermedad Hodgkin.
3. Cncer de piel: Mutaciones en TP53 se detectan en el 40% de los
carcinomas de clulas basales y escamosas mientras que son
infrecuentes en melanoma maligno.
4. Cncer de mama: El 25% de los casos de cncer de mama presenta
mutaciones en TP53.
5. Cncer de cabeza y cncer de cuello: El 40-60% de los cnceres de
cabeza y cuello presentan mutaciones en TP53.
6. Cncer de pulmn: El 40% de los cnceres de pulmn presentan
mutaciones G>T en codn 157, 158, 245, 248, 249 y 273 en el gen
TP53.
7. Cncer de esfago: El 45% de los cnceres de esfago presentan
mutaciones en codn 175, 176, 248, 273, 282 en el gen TP53.
8. Cncer de hgado: En el 20-50% de los casos se da prdida de 1p, 4q,
5p, 5q, 8q, 13q, 16p, 16q, y 17p. Tambin aparece mutacin en el codn
249 relacionado con la aflatoxina B1 en la zona de China y frica.
9. Cncer gstrico: El
mutaciones en TP53.

30%

de

los

cnceres

gstricos

presentan

10.
Cncer colorrectal: El 45% de los cnceres colorrectales
presentan mutaciones C>T en codn en 175, 245, 248, 273 y 282 en el
gen TP53.

11.
Cncer de vejiga: El 30% de los cnceres de vejiga presentan
mutaciones G>A en codn en 280 y 285 en el gen TP53. TP53 est
mutado en el 30% de los cnceres de vejiga con una transicin
predominante G->A en sitios no metilados y 2 puntos calientes en los
codones 280 y 285.
12.
Cncer cervical: La frecuencia de mutacin de TP53 es muy baja
en este tipo de cncer.
13.
Carcinoma de ovario: La frecuencia de mutacin en cncer de
ovario de estadio temprano es del 20% y en los tardos del 80%.
14.
Cncer de prstata: Menos del 20% de los cnceres de vejiga
presentan mutacin en el codn 273 en el gen TP53.
15.
Glioblastoma: La frecuencia de mutacin en glioblastoma
secundario es del 60% y en los primarios inferiores al 10% con puntos
calientes en las posiciones 175, 248 y 273.
16.
Adenocarcinoma pancretico: En el 30 al 50% de los casos de
este cncer existen mutaciones en el gen de TP53.
17.
Carcinomas ovricos serosos de alto grado: Del 75 al 96%
de estos cnceres presentan mutaciones en el gen TP53.
TERAPIA GNICA CON P53
Puesto que el gen p53 se puede encontrar mutado en casi todos los tipos de
cncer y aproximadamente el 50% de todos los cnceres presentan
mutaciones en el p53, se han desarrollado estrategias de terapia gnica para
suplementar las clulas cancerosas con este gen. La estrategia consiste en
transferir el gen p53 funcional a las clulas cancerosas in vivo.
Inicialmente (1990) los genes p53 se introdujeron en clulas epiteliales in vitro
e inhibieron su transformacin en clulas cancerosas y su toxicidad fue baja. Se
han utilizado vectores retrovirales e incluso una expresin muy limitada
temporalmente es suficiente para inducir la apoptosis de las clulas. En
ratones ha funcionado correctamente, pero el rendimiento de la transfeccin es
muy bajo. Para evitarlo se ha propuesto el uso de liposomas.
En 1995 comenzaron los primeros ensayos clnicos con la inyeccin directa de
los retrovirus en tumores bronquiolares. De 7 pacientes, 3 tuvieron mejora
(regresin del tumor) y 1 no present tumor alguno a los 3 meses. Sin embargo
es difcil obtener las grandes cantidades necesarias de virus para tratar los
tumores muy extendidos.
En 2000 se trataron 28 pacientes con inyecciones ecoguiadas de altas dosis
de adenovirus con p53. Solo 1 paciente mostr un choque txico de 83

tratamientos. Hubo distintos grados de pequeas mejoras y en 3 pacientes se

consider que mejoraron parcialmente.
Actualmente la terapia gnica con p53 contina en estado de ensayos clnicos.
QUIMIOTERAPIA CON P53
La mayora de las mutaciones de p53 involucran la sustitucin de un
aminocido en el dominio de unin al DNA, con la consecuente prdida de su
funcin como factor de transcripcin. El objetivo de algunos tratamientos
antineoplsicos que tienen a p53 como blanco, es la restauracin de la
estructura y la funcin de la protena. Algunas drogas de la familia de las
tiosemicarbazonas, denominadas metalochaperonas de zinc, han mostrado
buenos resultados para restaurar la estructura nativa y la funcin de una p53
mutante que ha perdido su funcin por un plegamiento anormal, originado de
la unin defectuosa a zinc. El principio de la accin de la droga es la liberacin
del ion para corregir el plegamiento defectuoso.

GEN SUPRESOR DE TUMOR P53 COMO FACTOR DE RECURRENCIA

Y PROGRESIN EN CNCER DE VEJIGA

El cncer vesical es la segunda lesin maligna ms frecuente de la va urinaria

y la quinta causa de muerte en los varones en los Estados Unidos, la incidencia
anual es de 18 casos por 100,000 habitantes; ms de 50,000 nuevos casos al
ao, predomina en el hombre con relacin 3:1. En Mxico hubo un incremento
de 11 a 14 por 100,000 de 1985 a 1994, respectivamente. La estirpe
histolgica ms frecuente es el carcinoma de clulas transicionales, con 95%;
80% son superficiales y bien diferenciados; el resto invade la muscular y hasta
50% presentan metstasis no detectadas o las desarrollan en los siguientes
dos aos. Cincuenta y cinco por ciento de los tumores superficiales recurren en
los primero tres aos, generalmente de bajo grado y slo 30% progresa a la
invasin. Los factores de progresin conocidos son el grado histolgico, el
estadio (invasin de pared vesical), permeacin vascular, invasin linftica y
asociacin con carcinoma in situ. El uso de marcadores histolgicos no es
suficientemente sensible para determinar el potencial biolgico de un cncer
en particular. Existen alteraciones en el ADN de los mecanismos normales de
diferenciacin y proliferacin celular que llevan a la activacin de oncogenes o
a la inactivacin de genes tumor-supresores, resultando en la transformacin
maligna de la clula. El cncer de urotelio se puede presentar en la pelvis
renal, urter o vejiga, dada la exposicin al carcingeno en la orina, suele
presentarse en forma multicntrica y migrar a otros sitios del urotelio.
Los pasos de la carcinognesis son:
1. Iniciacin (cambio gentico irreversible que induce y mantiene el fenotipo
maligno).

2. Promocin (induce directa o indirectamente cambios genticos adicionales

para expresar el fenotipo) y
3. Progresin (las clulas transformadas adquieren las caractersticas
necesarias para continuar el crecimiento, permitir invasin tisular y favorecer
embolismo e implantacin). Los oncogenes (genes normales alterados)
codifican para el genotipo maligno, permiten a las clulas escapar al
mecanismo habitual de crecimiento. Los genes asociados, como el p21ras,
correlacionan con el grado histolgico hasta en 10%, el oncogn aumenta la
recurrencia y progresin frecuentemente asociado.
Dos mecanismos fundamentales en el proceso de carcinognesis son:
1. La activacin de protoncogenes, que predispone a la proliferacin celular, y
2. La mutacin del gen tumor-supresor, parece ser que el dao al ADN y la
apoptosis son los factores relacionados en la transformacin celular.
Los dos puntos ms importantes del ciclo celular donde puede ocurrir la
oncognesis estn entre la fase G1, la fase S, la G2 y la fase M. El primer punto
de regulacin ocurre entre la formacin de los componentes celulares
necesarios para la sntesis del ADN y la replicacin del genoma, el segundo
est situado justo al inicio de la mitosis. La desregulacin del ciclo celular
puede conllevar a una falta de restriccin del crecimiento celular. Los genes
tumor-supresores implicados con mayor frecuencia en el carcinoma urotelial
son el p53, el rb (retinoblastoma), p15 y p16; son igual de importantes que los
oncogenes, ya que codifican para protenas que regulan el crecimiento celular,
la reparacin del ADN o la apoptosis; su delecin o inactivacin favorece el
crecimiento sin control o falla para que las clulas con alteraciones genticas
sufran apoptosis. Uno de los trastornos genticos ms frecuentes en todos los
tipos de cncer en el hombre es una alteracin en el gen p53 que
habitualmente se asocia a tumores agresivos. El defecto gentico ms comn
en el cncer de vejiga en humanos es la mutacin en el gen p53. Este gen
tumor-supresor se localiza en el cromosoma 17p31, est involucrado en la
regulacin del ciclo celular, cuando el genoma se daa la protena p53 salvaje
impide la propagacin del gen defectuoso, sin embargo, las mutaciones del gen
p53 permiten la replicacin del ADN anormal y la expansin clonal de las
clulas mutadas. Los pacientes con tumores vesicales con inmunorreactividad
positiva para la p53 estn expuestos a un riesgo de recurrencia tumoral mucho
ms alto y a una probabilidad menor de sobrevida; se considera anormal la
presencia de expresin de la mutacin de p53 en ms de 10% de las clulas y
se han detectado mutaciones del p53 en ms de 50% de los tumores invasores
de la mucosa y carcinoma in situ. El presente estudio se realiz con el objetivo
de determinar la utilidad clnica de la expresin del p53 por

inmunohistoqumica en los pacientes con cncer de vejiga y correlacionar con

la recurrencia y progresin.
2. GEN RB
El locus del gen RB, identificado citogenticamente, es el cromosoma 13q14.1.
Se ha identificado y clonado un trascripto de 4.7 kb (por caminado
cromosmico y subsecuente "Northern blott" con sondas genmicas de DNA).
El gene del RB abarca 27 exones que atraviesan 180 kb del cromosoma 13. Dos
de los intrones en este gene son extremadamente grandes, 35 y 70 kb. El ARN
del RB codifica una protena de p110 kDa (pRB) de 928 aminocidos. La pRB es
una fosfoprotena localizada en el ncleo. Ll pRB no es perceptible en ninguna
clulas del retinoblastoma. Sin embargo, los niveles asombrosamente
perceptibles de pRB se pueden encontrar en la mayora de clulas en
proliferacin aunque haya un nmero restringido de tejidos afectados por
mutaciones en el gene del RB (es decir retina, hueso y tejido conectivo).
Existen muchos diferentes tipos de mutaciones que resultan en la perdida de
funcin del RB. El porcentaje ms grande de retinoblastomas contienen
grandes deleciones. Tambin se han observado errores de "splicing",
mutaciones puntuales y pequeas deleciones en la regin promotora en
algunos retinoblastomas.
Las mutaciones en el genoma en el locus RB ocurren predominantemente
durante la espermatognesis en oposicin a la ovognesis. Sin embargo, las
mutaciones somticas ocurren con igual frecuencia en el locus paterno o
materno. Por el contrario, las mutaciones somticas en RB en osteosarcomas
espordicos ocurren preferentemente en el locus paterno.
La principal funcin de la pRB es la regulacin de la progresin del ciclo celular.
Su habilidad de regular el ciclo celular se correlaciona con su estado de
fosforilacin de la pRB. La fosforilacin es mxima al inicio de la fase S y la ms
baja luego de la mitosis y a la entrada de G1. La estimulacin de clulas
inactivadas con mitgenos induce la fosforilacin de pRB, mientras que la
diferenciacin induce hipo fosforilacin de la pRB. Es por tanto la forma
hipofosforilada de la pRB que suprime la proliferacin celular. La pRB es uno de
los sustratos ms significativos de los complejos ciclina-CDK G1 que regula la
progresin a travs del ciclo celular. La pRB forma un complejo con los factores
de trascripcin de la familia E2F, lo que resulta en la inactivacin de E2F.
Cuando la pRB es fosforilada por el complejo ciclina-CDK se libera de E2F lo
que permite que E2F active la trascripcin de genes. En el contexto del ciclo
celular, el E2F incrementa la trascripcin de las ciclinas de la fase S as como
tambin lleva al incremento de su propia trascripcin.