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Definicin

Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional


que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 ao. Se caracteriza por
un prodromo de una infeccin respiratoria alta seguida de tos, dificultad
respiratoria, intolerancia oral y al examen fsico por crepitaciones y/o
sibilancias espiratorias con un patrn radiolgico de hiperinsuflacin.

Etiologa
La mayora de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros menos
frecuentes son el rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza,
adenovirus y enterovirus.
Existen 2 grupos de VRS: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor
severidad.
La puerta de entrada es travs de la mucosa respiratoria u ocular y luego se
multiplica diseminndose al resto del tracto respiratorio. El periodo de
incubacin habitual es de 4 a 6 das.

Epidemiologa
En Chile el VRS circula predominantemente durante los meses fros. La
severidad del brote, fecha de inicio, peak de actividad y trmino no son
predecibles.
El 95% de los nios a los 2 aos presenta evidencia serolgica de infeccin por
VRS, de stos el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer ao
de vida (peak entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo ao de vida.
Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave y requieren de
hospitalizacin (12 - 31/1.000 lactantes).
El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y
juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios.
Patogenia
Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del
epitelio, destruccin de las clulas ciliadas, seguido de infiltracin
peribronquiolar de linfocitos y neutrfilos.
Posteriormente, edema de la submucosa, clulas inflamatorias y fibrina que

ocluyen los bronquiolos.


En ocasiones el VRS puede causar neumonas severas con destruccin
extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parnquima pulmonar y
formacin de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por
Adenovirus.
La recuperacin de la bronquiolitis comienza con la regeneracin del epitelio
bronquiolar a los 3 a 4 das, sin embargo, los cilios reaparecen
aproximadamente a los 15 das. La excrecin viral dura 5 a 7 das pero en
nios inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 das.

Presentacin clnica
Anamnesis
Los sntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 das
con tos seca, sntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En
lactantes menores de 3 meses puede manifestarse slo como crisis de cianosis
o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o
contacto con sintomticos respiratorios.
Examen fsico
Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de
dificultad respiratoria: taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y quejido
respiratorio. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias
y/o crepitaciones.
En nuestro pas se utiliza el puntaje de Tal modificado para evaluar severidad
de la obstruccin bronquial.

Tabla 1 Evaluacin de severidad de la crisis de asma (Tal et al)


0

FR (menor de
6 meses)

<40

40 -55

56- 70

> 70

(mayor de 6
meses)

<30

30 - 45

46 - 60

> 60

Retraccin

Ausente

leve

Sibilancias

Ausentes

Fin de
espiracin

Cianosis

Ausente

Cianosis al
llanto

Moderada

severa

Inspiratorias y Audibles sin


espiratorias
estetoscopio
Cianosis en
reposo

Cianosis
generalizada

Sntomas y signos de gravedad

Presencia de apneas.

Cianosis.

Disminucin franca de la ingesta oral (<50% en ltimas 24 hrs).

Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70,
retraccin intercostal severa, quejido y aleteo nasal).

Letargia, mala perfusin.

La apariencia txica, perfusin alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una
bronquiolitis y debern hacer pensar en otras etiologas.
Son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave (recomendacin B):

Edad menor de 12 semanas.

Prematurez.

Enfermedad cardiopulmonar.

Inmunodeficiencias.

Diagnstico
Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y
hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones
bacterianas (Recomendacin B).
Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala
cuna, nio con factores de riesgo, en caso de infeccin intrahospitalaria.
Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de
inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y
especificidad (80 a 90%).
Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de
antibiticos, indicar hospitalizacin en pacientes de alto riesgo, indicar
medidas de precaucin y educar a los padres en la evolucin y pronstico del
cuadro.
Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria
significativa y sin factores de riesgo no tiene indicacin de estudio etiolgico.
Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de
hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso
intersticial perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de
condensacin
La radiografa puede ser til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o
grave o si se sospecha otro diagnstico (recomendacin B).

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las pulmonares que incluyen
atelectasia lobar y neumona bacteriana, apneas y falla respiratoria.
Otras ms raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidroelectrolticas y cardiovasculares.

Indicaciones de hospitalizacin

El enfrentamiento de los pacientes en servicios de urgencia se resume en el


algoritmo de la figura 1. Considerar la hospitalizacin en los siguientes casos:

Presencia de apneas.

Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%.

Score de Tal al ingreso 9.

Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.

Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardipatas,


prematuros inmunodeficientes, etc.).

Imposibilidad de alimentarse.

Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta de


transporte a centro asistencial.

Diagnostico
Diferencial
Visitas repetidas
al servicio de urgencia.

Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de


sntomas de infeccin viral, respuesta rpida a broncodilatadores.

Neumona bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx


de trax sugerente.

Fibrosis qustica: antecedentes de ileo meconial, mal incremento


ponderal, diarrea crnica, otitis y sinusitis crnica, neumonas y
bronquitis previas.

Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro, distress


respiratorio neonatal, requerimiento prolongado de oxgeno.

Traqueomalacia: estridor previo


respuesta paradjica a salbutamol.

Malformaciones congnitas pulmonares: sibilancias


asimetra en auscultacin, Rx de trax o TAC sugerente.

Cuerpo extrao en trquea: inicio brusco, sibilancias monofnicas o


estridor, antecedente de sndrome de penetracin, ms frecuente en
nios preescolares.

Cardiopatas: presencia de soplo, sgnos de hiperflujo pulmonar,


cardiomegalia radiolgica.

Coqueluche: apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de


contacto con tosedor ms de 2 semanas o coqueluche.

con

exacerbaciones

asociado

monofnicas,

Tratamiento

1.- Hidratacin: asegurar una buena hidratacin idealmente por va oral. Si


hay vmitos, rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar
fleboclisis.
2.- Oxgeno: es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia
(recomendacin A). El nivel de corte de saturacin de oxgeno para indicarlo
en nios previamente sanos es una recomendacin de expertos
(recomendacin D). Si existe mejora clnica, la medicin de saturometra de
O2 peridica no siempre es necesaria (recomendacin D).
Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de
cardiopata, patologia pulmonar crnica o prematurez deben ser
monitorizados al suspender el O2 por al menos 12 a 24 hrs (recomendacin
B).
3.- Broncodilatadores: si bien no hay evidencias para su uso de rutina
(recomendacin B) puede realizarse una prueba teraputica con un inhalador
dosis medida preferentemente en los lactantes mayores y en los menores
evaluar uso de adrenalina.
4.- Corticoides sistmicos: no deben ser usados en forma rutinaria
(recomendacin B).
5.- Kinesioterapia respiratoria (KNT): no usar de de rutina
(recomendacin B). Podra ser beneficioso en pacientes con atelectasias
lobares o en el manejo de secreciones de va rea superior.
6.- Rivabirina: no usar de rutina en nios con bronquiolitis (recomendacin
B). Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado, o en nios
con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar
severa).
7.- Profilaxis: Palivizumab (anticuerpos monoclonales) estn indicados en
lactantes con enfermedad crnica pulmonar, pretrminos menores de 35
semanas y lactantes con cardiopatas congnitas (recomendacin A). Se usa
por va intramuscular mensualmente desde al comienzo del brote epidmico
de VRS mantenindose por 5 meses.

8.- Antibiticos: usar slo en nios que presentan alta sospecha de


sobreinfeccin bacteriana (recomendacin B). Alrededor del 25% de los
lactantes hospitalizados por bronquiolitis muestran atelectasias o infiltrados
confluentes en la radiografa, los que errneamente se interpretan como
sobreinfeccin bacteriana.
La otitis media aguda es la complicacin ms frecuente que determina el uso
de antibiticos.
9.- Medidas de precaucin: en el hospital deben incluir uso de pieza
individual o aislamiento de cohorte y uso de precauciones de contacto. La
higiene de manos es la medida ms importante para prevenir la diseminacin
intrahospitalaria del VRS; realizarla antes y despus del contacto con el
paciente, despus del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y
despus de sacarse los guantes. (Recomendacin B).
Evitar la exposicin al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que
aumenta el riesgo de infeccin respiratoria baja (recomendacin B).

Criterios de alta

Saturacin de O2 a 93% al menos durante12 horas, idealmente con


observacin nocturna (en los nios < de 6 meses considerar 24 horas
sin O2 suplementario) (recomendacin D).

Hidratado y con buena tolerancia oral.

Sin complicacin grave en evolucin.

Padres confiables e informados del diagnstico de su hijo.

Indicaciones de alta

Cuidados generales, preocuparse de mantener una buena ingesta


alimentaria e hidratacin.

Control regular de temperatura.

Observar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal, quejido,


taquipnea, aleteo nasal).

Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 das si existe historia familiar
de asma o el paciente mostr una buena respuesta durante la
hospitalizacin.

KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta


resolucin.

Control mdico en 2 a 4 das segn las condiciones de alta y SOS si


presenta sntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia
oral.

Control con broncopulmonar si present apneas, requiri ventilacin


mecnica o si presenta condicin de riesgo.

Bibliografa
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html