TEXTO PARA PROFISSIONAIS DE SADE E PARA PAIS

Varicela na gravidez e no recm-nascido

Varicela-zoster infection in pregnancy and in the newborn
Mnica Maral1,
Raquel Ferreira2, Manuel Salgado3

Palavras-chave: varicela, vrus varicela-zster, gravidez, zster, recm-nascido.

ABREVIATURAS / ACRNIMOS
e.v. endovenoso
Igs-VVZ imunoglobulinas especficas contra o VVZ
PPV pneumonia primria da varicela

Keywords: chickenpox, varicella-zoster virus, pregnancy, herpeszoster, newborn.

RN.(s) recm-nascido(s)
SVC sndrome de varicela congnita
VVZ vrus varicela-zster

Introduo
Este texto foi elaborado de forma a esclarecer as principais dvidas
dos pais, dos educadores, dos professores e dos profissionais de sade
acerca da varicela que surge no decurso duma gravidez e/ou no beb
durante o primeiro ms de vida.

Neste perodo muito particular e nico da vida, dois seres vivos

interagem de forma recproca: o feto e a placenta condicionam a sade
da me e a sade da grvida ser crucial na sade do feto e/ou recm-nascido (RN). Tambm a forma de contgio do feto ou do RN no

1
Servio de Pediatria do Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental 2 Servio de Pediatria, Hospital D. Estefnia, Centro Hospitalar de Lisboa Central 3 Servio de Pediatria, Hospital
Peditrico de Coimbra
Correspondncia: Mnica Maral - monica_marcal@netcabo.pt

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SETEMBRO

C) VARICELA NO RECM-NASCIDO
25. O que se deve fazer se a me manifestar varicela 5 dias antes at
2 dias depois do parto?
26. E perante um RN com leses de varicela logo nos primeiros 5
dias de vida?
27. Qual a eficcia das medidas teraputicas profilcticas
administradas ao RN durante o perodo crtico?
28. Se a varicela s surgir no RN entre 5 a 15 dias aps o parto, o
que se deve fazer?
29. E se a erupo s surgir no RN aps os 15 dias de vida?
30. Se antes da alta do RN da Maternidade se verificar que um
dos irmos ou outro familiar prximo tem varicela, como se deve
actuar?
31. E se o RN for exposto inadvertidamente a um doente com varicela
depois do nascimento?
32. E se este RN for um lactente muito prematuro exposto
inadvertidamente a um doente com varicela depois do nascimento?
33. Na Maternidade deve separar-se o RN da me se esta contraiu
varicela?
34. Esta me pode amamentar?

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B) VARICELA NA GRAVIDEZ
14. O que deve fazer uma mulher que planeia engravidar e tem
dvidas se j teve ou no varicela?
15. Qual a probabilidade de uma grvida vir a contrair varicela?
16. Numa grvida que j teve varicela e tem um contacto ntimo com
um doente com varicela, o que se deve fazer?
17. Numa grvida que esteve exposta a um doente com varicela e
que no se recorda de ter tido esta infeco, o que se deve fazer?
18. Se a grvida no est imune ao VVZ, quais os riscos da varicela
para ela prpria? Qual o perodo mais crtico?
19. So diferentes os riscos para o feto consoante o perodo da
gravidez em que a me contrai a varicela?

20. Que riscos existem para o feto se a varicela ocorrer na primeira

metade da gravidez?
21. Que riscos existem para o feto se a varicela ocorrer na segunda
metade da gravidez?
22. E se a grvida manifestar a doena entre 3 semanas a 7 dias (5
dias) antes do parto?
23. Qual perodo mais crtico para o RN duma varicela no decurso
da gravidez e porqu?
24. Desenvolver a zona durante a gravidez traz riscos para o feto
e para a me?

SADE INFANTIL

A) INFORMAES GERAIS SOBRE VARICELA

1. Qual o vrus responsvel pela varicela?
2. Que doenas podem ser provocadas pelo vrus da varicela-zster
(VVZ)?
3. Como se manifesta a varicela?
4. Existem infeces pelo VVZ que passam despercebidas?
5. Como se transmite o VVZ e qual o seu grau de contagiosidade?
6. Os contgios entre familiares resultam em doena mais grave?
7. Qual o perodo de contgio do vrus da varicela?
8. Aps o contgio, quanto tempo depois surgem os sinais e
sintomas?
9. Quais so as possveis complicaes da varicela?
10. Como que a varicela se complica de infeces bacterianas?
11. Existem factores de risco para uma varicela se poder complicar?
12. Quando devemos pensar estar perante uma complicao da
varicela?
13. As crianas tm maior risco de complicaes graves que os
adultos?

SADE INFANTIL

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SETEMBRO

Varicela na gravidez e no recm-nascido

por transmisso horizontal (contacto inter-pessoal) como habitual,

ocorrendo sim por transmisso vertical (via transplacentar).
A informao aqui descrita pretende ser suficientemente esclarecedora,
mas no deve substituir a opinio do mdico assistente. Este saber
adequar o plano a adoptar s particularidades inerentes a cada
situao particular e, sempre que julgar necessrio, pedir a opinio
de profissionais mais habituados a lidar com esta problemtica to
especfica.
Para uma melhor compreenso das particularidades da varicela na
grvida, no feto e no RN, ser fundamental esclarecer primeiro algumas
noes gerais sobre o prprio vrus varicela-zster (VVZ) e a varicela.
O texto est assim dividido em 3 seces distintas:
A) Informaes gerais sobre varicela e o VVZ (perguntas 1 a 13);
B) Varicela na grvida (perguntas 14 a 24);
C) Varicela no recm-nascido (perguntas 25 a 34).
De forma a facilitar a leitura e permitir uma consulta rpida e dirigida
sem repetir informao, optou-se por fazer um sumrio das perguntas
e das respectivas respostas. Assim cada leitor optar pela leitura total
ou parcial deste texto.
Os perodos de contgio, de incubao e a durao da virmia (vrus
na corrente sangunea) no so rgidos na sua durao em todos os
doentes. Tambm os limites, em dias, dos diferentes estdios da varicela
no RN, abaixo indicados, no so estanques, podendo antecipar-se ou
prolongar-se mais um a dois dias. Como em tudo, em datas limites,
justifica-se o bom senso.

A varicela muito mais frequente nas crianas. Nos pases ocidentais

90% dos adolescentes at aos 15 anos de idade e 95% dos adultos
jovens j contraram a varicela. Esta taxa de indivduos imunes
significativamente menor nos adolescentes e nos adultos jovens
oriundos de pases tropicais.
O herpes-zster predomina largamente em indivduos com mais de
50 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. No global, a zona
manifesta-se em apenas 10% a 20% da populao.
Figura 1 Varicela tpica, com leses no tronco (no 2 dia de doena).

Figura 2 Segundo caso de varicela numa famlia (3 dia de doena).

A) Informaes gerais sobre a varicela e o vrus

varicela-zster
1. Qual o vrus responsvel pela varicela?
O vrus responsvel pela varicela o VVZ que um vrus da famlia
dos vrus herpes, sendo exclusivo dos humanos. Uma vez infectado o
organismo humano, surge a primeira infeco (a primo-infeco), que
a varicela. Aps a cura desta, alguns VVZ iro permanecer vivos para
sempre, de forma latente ou inactiva, nalgumas razes nervosas
dorsais junto medula ou ao sistema nervoso central.
Ao longo de toda a vida, em regra muitos anos depois da varicela,
aqueles vrus podero poder sofrer uma reactivao (excepcionalmente
mais do que uma) manifestando-se ento sob a forma de herpes-zster
devido, provavelmente, a uma reduo na imunidade individual contra
o VVZ.
2. Que doenas podem ser provocadas pelo VVZ?
A varicela e o herpes-zster (a zona ou cobro).
Na primeira vez que contacta com um organismo humano, o VVZ
desencadeia uma infeco sistmica (espalha-se por todo o corpo),
com vesculas dispersas (Figura 1 e 2), podendo cursar ou no com
febre. Embora a manifestao principal sejam as vesculas cutneas,
todos os rgos podem estar afectados. a varicela.
A reactivao da infeco latente denominada por herpes-zster, zona
ou cobro. Traduz-se por uma erupo de vesculas agrupadas (Figura
3), que se localizam exclusivamente nas zonas do corpo enervadas
pelas razes que albergam os VVZ. Nas zonas correspondentes aos
locais das vesculas poder haver dor mais ou menos intensa. Nesta
variedade da infeco pelo VVZ, este no se espalha a todo o corpo e
no existe febre.
80

Figura 3 Herpes-zster em criana de 20 meses com histria de

varicela durante a respectiva gestao; refira-se que a me lhe aplicou
soluo aquosa de eosina que lhe confere a cor vermelha.

Varicela na gravidez e no recm-nascido

Varicela

Incubao
2 semanas
Contgio
mmm

mmm
mmm
mmm
F e b r c u l a

D0
D-1
Ppula

D1

D2

D3

D4

P r u r i d o
Vescula

Pstula

mmm Crosta

tambm caracterstico a evoluo das leses por surtos. Num perodo

de 1 a 7 dias vo surgindo, sucessivamente, novas leses resultantes
de pulsos virmicos. Isto constitui uma das caractersticas mais tpicas
da varicela: a observao, em simultneo e na mesma rea do corpo,
de leses nas suas quatro fases de evoluo: ppula (leso redonda
vermelha e saliente), vescula (lquido dentro da ppula), pstula
(liquido da vescula que se transformou em pus) e crosta (Figura 4). A
erupo dura at um mximo de 10 a 12 dias.
Cerca de 50% dos doentes tm febre nos primeiros 3 a 5 dias da
doena, em regra inferior a 39C, mas que poder ultrapassar os
40,5C. caracterstico da varicela que a febre surja em simultneo
com o incio da erupo (podendo at preced-la 1 a 2 dias), e que
desaparea muito antes da cura das leses.
Qualquer alterao a esta regra ser uma das indicaes para se evocar
uma potencial complicao (Tabela I).
4. Existem infeces pelo VVZ que passam despercebidas?
Sim. Nos adultos em que no h histria de terem tido varicela, as
respectivas anlises sanguneas (serologias) demonstram que, entre
71% a 93%, tm anticorpos protectores contra o VVZ. Isto testemunha
que so frequentes as infeces pelo VVZ que passam despercebidas.
5. Como se transmite o VVZ e qual o seu grau de contagiosidade?
Em geral, o VVZ transmite-se de um doente a outra pessoa susceptvel
atravs da inalao de gotculas de secrees respiratrias dos
indivduos infectados. Ocasionalmente, o contgio resulta do contacto

6. Os contgios entre familiares resultam em doena mais

grave?
Sim, em regra. O primeiro caso de varicela que ocorre dentro duma
famlia tem como fonte de contgio uma exposio fortuita e de curta
durao. A quantidade de VVZ inicial pequena, e consequentemente,
ser relativamente pequena a quantidade de vrus que provocam a
doena. Em regra, esta ter um curso benigno. O nmero de leses
tende a ser inferior a 300 (Figura 1), sendo comum a ausncia de febre
ou esta ser baixa e de curta durao.
Os segundos casos e os terceiros casos de varicela, contrados
por contgio dentro da prpria famlia, sobretudo na famlia nuclear,
resultam duma exposio ntima e prolongada que, cumulativamente,
representam uma maior quantidade de VVZ ab initio. Nestes casos, a
doena tem sintomas mais intensos e prolongados, sendo frequente
que o nmero de leses ultrapasse as 1.000 (Figura 2) e a febre possa
ultrapassar os 5 dias. Da que, na varicela, se possa afirmar grandes
contgios, grandes doenas.
7. Qual o perodo de contgio do vrus da varicela?
O perodo de contgio o espao de tempo, em dias, em que um
doente elimina agentes infecciosos e, consequentemente os transmite
a outras pessoas.
No caso da varicela, o contgio inicia-se 1 a 2 dias antes do aparecimento
das leses cutneas e dura at que todas as leses fiquem em crosta,
num total de 5 a 7 dias. O perodo de maior contgio estende-se por
4 dias: desde a vspera do incio da erupo e durante os 3 primeiros
dias desta.
8. Aps o contgio, quanto tempo depois surgem os sinais e
sintomas da varicela?
Em mdia, 14 a 16 dias depois do contgio (extremos de 10 a 21 dias).
O perodo de tempo entre o contgio e o incio dos sintomas duma
doena chama-se perodo de incubao.
Os VVZ atingem uma qualquer mucosa e a se multiplicam durante
alguns dias, assim como nos gnglios linfticos dessa regio. Por volta
do 5 dia aps o contgio, os VVZ iniciam a primeira virmia, de baixa
intensidade. Aps atingirem o fgado e outras vsceras, os VVZ voltam
multiplicar-se activamente, em mdia durante mais 7 dias. Durante

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SETEMBRO

Figura 4 Durao da evoluo duma leso e a ocorrncia em

simultneo, na mesma rea do corpo, dos 4 tipos de leses em
esquema.

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3. Como se manifesta a varicela?

A varicela manifesta-se pelas leses cutneas tpicas: vesculas
dispersas pelo tronco, membros, face, couro cabeludo e mucosas
(sobretudo na boca) que, individualmente, evoluem em 2 a 3 dias para
crostas (Figuras 1. 2 e 4). As leses provocam prurido (comicho) de
intensidade varivel. O nmero mdio de vesculas por doente varia
entre 250 a 500, com extremos desde apenas 10 a quase 2.000 leses.
A maioria dos doentes tem menos de 300 leses (Figuras 1 e 2).

directo com o lquido vesicular das leses cutneas dos indivduos com
varicela ou com zona.
As portas de entrada do VVZ so as mucosas da boca, nariz, faringe
e as conjuntivas. Considera-se uma exposio por contacto directo
se este ocorreu pela permanncia da pessoa infectada e do indivduo
susceptvel durante mais de uma hora num espao fechado. A
proximidade do contacto ntimo (at 1,5 metros) assim como a
durao da exposio a doentes, influenciar na maior ou na menor
taxa de contgios efectivos.
A varicela tem elevada contagiosidade. At 90% dos indivduos
susceptveis expostos a doentes com varicela no prprio domiclio
contraem a doena. Noutros ambientes, como nas escolas, nas
creches ou nas salas de espera dos hospitais, a taxa de contgio
significativamente menor, dada a brevidade e a menor proximidade
dos contactos.

SADE INFANTIL

Nas crianas, a zona mais comum naquelas que contraram a varicela

in utero ou nos 2 primeiros anos de vida (Figura 3).

Varicela na gravidez e no recm-nascido

SADE INFANTIL

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SETEMBRO

todo este perodo no provocam sinais ou sintomas. Isto , durante o

perodo de incubao os novos doentes no tm sintomas.
Quando finalmente os VVZ atingem um nmero significativo no novo
organismo infectado, inicia-se a segunda virmia (a grande virmia),
cerca de 14 dias aps o contgio (extremos de 10 a 21 dias). Comea
ento a disperso macia dos VVZ a todo o corpo, e que coincide com
o incio da clnica.
9. Quais so as possveis complicaes da varicela?
Nas crianas saudveis a varicela geralmente, uma doena benigna e
auto-limitada. Contudo so vrias as possveis complicaes primrias
(pelo prprio vrus) e secundrias da varicela (pelo papel facilitador da
prpria varicela s infeces bacterianas bacterianas oportunistas).
Nas crianas so mais frequentes as complicaes secundrias, isto ,
as infeces bacterianas secundrias. Neste grupo etrio, as principais
complicaes directas (primrias) do VVZ, so neurolgicas que, na sua
larga maioria, evoluem favoravelmente.
Nos adolescentes e nos adultos, e em especial na grvida, no raro a
ocorrncia da pneumonia primria da varicela (PPV) pelo prprio VVZ.
Esta uma complicao potencialmente muito grave. Nestas idades
so tambm possveis diferentes infeces bacterianas secundrias.
10. Como que a varicela se complica de infeces bacterianas?
Essencialmente por dois mecanismos: por contiguidade e por
disseminao distncia atravs da corrente sangunea. Neste contexto,
as principais bactrias em causa so os Staphylococcus aureus e os
Streptococcus pyogenes.
As bactrias aproveitam as solues de continuidade da pele provocadas
pelas prprias leses da varicela (vesculas, crostas), para ultrapassarem
as defesas naturais da pele, infectando os tecidos circundantes s leses
e/ou invadirem a corrente sangunea. Das complicaes bacterianas
por contiguidade assim originadas, as mais comuns so as infeces
da pele (imptigo), dos tecidos subcutneos (celulite) e dos msculos
(miosite ou fascete). Estas ltimas cursam com dor intensa.
Uma vez ultrapassada a pele, estas bactrias podero invadir os
vasos e atingir a corrente sangunea, podendo focalizar-se depois em
qualquer local: ossos (osteomielites spticas), articulaes (artrites
spticas), corao (endocardite e/ou pericardite spticas), pulmo
(pneumonia), etc. A pneumonia bacteriana poder tambm surgir por
infeco directa do pulmo pelas bactrias existentes nas mucosas
das vias areas. Estas complicaes cursam com febre com algumas
caractersticas diferentes das da varicela no complicada (Tabela I).
11. Existem factores de risco para a varicela se poder
complicar?
Sim. Depois dos 12 anos de vida e em especial durante a gravidez so
mais frequentes as complicaes no decurso duma varicela.
Os riscos so acrescidos nos indivduos com compromisso primrio
ou secundrio da imunidade. Destes merecem realce os indivduos
sujeitos a frmacos imunossupressores (doenas malignas, doenas
auto-imunes, etc.) ou a medicao crnica com corticides inalados
em elevadas doses.
A existncia de leses cutneas eczema grave, feridas, etc. favorece
a sobre-infeco bacteriana, o que justifica, nestes indivduos, adoptar

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uma vigilncia redobrada para o diagnstico precoce duma eventual

complicao secundria.
12. Quando devemos pensar estar perante uma complicao
da varicela?
Perante um ou mais dos sinais e sintomas descriminados no Quadro I e
Tabela I. independentemente da idade.
Quadro I Sinais e sintomas sugestivos de varicela complicada.

Deve-se evocar uma potencial complicao da varicela na presena de

um ou mais dos seguintes 5 tipos de sinais ou sintomas:
a) Febre desadequada para uma varicela simples tardia, prolongada
e/ou evoluo a dois tempos (Tabela I).
b) Dores intensas mantidas em qualquer local do organismo.
c) Manchas cutneas avermelhadas extensas (vrios centmetros) que
surgem alguns dias aps o incio da varicela.
d) Sinais respiratrios sugestivos de envolvimento pulmonar
e) Manifestaes neurolgicas.

Tabela I Sinais sugestivos de complicaes no decurso duma varicela.

Sinais de alerta Varicela no complicada
Febre

Varicela complicada

- Em 50% das crianas e em - Incio aps o 3 dia de doena

regra < 39C (em maior % em - Durao superior a 5 dias
- Febre em 2 tempos: recidiva
adolescentes e adultos)
aps uns dias de apirexia
- Incio na vspera ou nos
primeiros 2 dias desta
- Durao total inferior a 5 dias

- No ocorrem
Dores intensas
em qualquer local

- Sugere infeco bacteriana

grave (msculos, fscias
musculares, ossos, articulaes,
pulmo, pleura, etc.)

Manchas cutneas - No ocorrem

extensas
(vrios cm).

- Sugere sobre-infeco por

bactrias ou efeito de toxinas
bacterianas

Sinais
respiratrios

- No ocorrem

- Sugerem PPV ou pneumonia

secundria bacteriana uma
respirao rpida e ofegante,
esforo a respirar, falta de ar

Manifestaes
neurolgicas

- No ocorrem

- Ataxia (desiquilbrio), alterao

do estado de conscincia,
convulses, cefaleias intensas,
mobilidade dos membros
comprometida, etc.

13. As crianas tm maior risco de complicaes graves que

os adultos?
No, bem pelo contrrio. Os adolescentes e os adultos tm um risco
acrescido (20 a 25 vezes mais) de complicaes graves ou muito
graves, tanto pelo prprio VVZ como por sobre-infeces bacterianas.
Nas grvidas, o risco de complicaes da varicela ainda maior. Nestas,
justifica-se um cuidado acrescido na avaliao clnica e na agressividade
teraputica, com controlos clnicos ainda mais apertados.

Varicela na gravidez e no recm-nascido

15. Qual a probabilidade de uma grvida vir a contrair

varicela?
Dependente da idade, uma a duas em cada 20 grvidas (5% a 10%)
de pases ocidentais no contraiu a varicela at vida adulta (ver
resposta 2). Nas mulheres imigrantes provenientes de pases tropicais,
esta percentagem de mulheres susceptveis a apanhar varicela
significativamente maior.
Atendendo a que s algumas destas grvidas tero um eventual
contacto com doentes com varicela, calcula-se que o o risco de
contrair varicela durante a gravidez seja de 1 para 2.000 gravidezes,
nmeros que, atendendo potencial gravidade da doena, no so
negligenciveis.
O risco maior em segundas gravidezes, sendo os primeiros filhos as
principais fontes de contgio.
16. Numa grvida que j teve varicela e tem um contacto
ntimo com um doente com varicela, o que se deve fazer?
Se j teve varicela, a grvida est imune, isto , tem anticorpos protectores que a protegem a si e ao feto contra uma nova infeco. Assim,
ela no ir contrair a doena e, consequentemente, no existir qualquer risco nem para ela nem para o seu feto ou filho recm-nascido.

19. So diferentes os riscos para o feto consoante o perodo

da gravidez em que a me contrai a varicela?
Sim. Os riscos so totalmente diferentes, sendo maiores para o feto no
incio da gravidez.
J para o RN, o risco maior quando a me manifesta os primeiros
sinais da varicela no perodo entre 5 dias antes do parto at 2 dias
aps o parto (Tabela II).
Mas os limites crticos mencionados na literatura no so consensuais,
sobretudo no perodo que antecede o parto, da a opo de utilizarmos,
ao longo do texto, o intervalo entre 5 a 7 dias antes do parto, at 2 dias
aps o parto. Contudo, salienta-se que o perodo efectivamente mais
crtico o de 5 dias antes at 2 dias aps o parto.

17. Numa grvida que esteve exposta a um doente com

varicela e que no se recorda de ter tido esta infeco, o que
se deve fazer?
Como j foi atrs referido, a maioria destas mulheres j contraiu
infeco VVZ e, consequentemente, est imune (ver resposta 4).
Nestas circunstncias estar recomendado:
1) Saber se est imune ou no, pela realizao de colheita de sangue
para doseamento de anticorpos. Em mais de 75% documenta-se

20. Que riscos existem para o feto se a varicela ocorrer na

primeira metade da gravidez?
A infeco nas primeiras 20 semanas de gestao poder-se- complicar
de aborto espontneo, morte fetal ou de sndrome da varicela congnita
(SVC), sendo este ltimo, mais frequente se a infeco ocorrer entre as
13 e as 20 semanas de gestao.
O SVC uma fetopatia grave que se caracteriza por restrio de
crescimento intra-uterino e por diversos tipos de leses: cutneas

83

SETEMBRO

18. Se a grvida no est imune ao VVZ, quais os riscos da

varicela para ela prpria? E qual o perodo mais crtico?
A grvida tem sempre um risco aumentado de doena grave durante
toda a gravidez, em especial de pneumonia primria da varicela (PPV).
A reduo da imunidade, prpria da gravidez, em especial durante o 3
trimestre (o perodo mais crtico para a me) contribui para este risco.
A PPV pode afectar at 20% das gravidezes complicadas de varicela e
tem uma elevada taxa de mortalidade. Inicia-se, em mdia, cerca de 4
dias aps o incio da erupo (entre 1 a 6 dias) e manifesta-se por febre,
tosse, falta de ar, dores torcicas e respirao rpida (taquipneia).
Numa grvida no imune, aps um contgio muito provvel com
varicela, a forma de prevenir ou minimizar complicaes, tanto me
como ao feto, ser a administrao de Igs-VVZ o mais precocemente
possvel aps o contgio, como atrs foi referido.
Chama-se a ateno de que tratamento da grvida com Igs-VVZ no
previne a infeco do feto. Por outro lado, as Igs-VVZ podero prolongar
o perodo de incubao da varicela no feto ou no RN.

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14. O que deve fazer uma mulher que planeia engravidar se

tem dvidas se j teve ou no varicela?
Esta questo raramente levantada, mas no nosso entender, justifica-se falar sobre varicela na consulta pr-concepcional.
Habitualmente, no nosso pas, a futura grvida s informada dos riscos
associados varicela e realizadas anlises (serologia) nas situaes de
suspeita de contacto com varicela. Contudo, se a mulher no tem a
certeza se teve ou no varicela, seria til fazer-se o doseamento dos
anticorpos especficos contra a varicela. O rastreio da existncia de
imunidade ou no para a varicela justificar-se- particularmente nas
mulheres imigrantes provenientes de pases quentes. Estes anticorpos
documentam a existncia ou no de imunidade. Na ausncia de
imunidade, a vacinao contra a varicela uns meses antes de engravidar,
ser uma boa opo. Estas recomendaes so adoptadas nalguns
pases, como nos Estados Unidos da Amrica, onde a vacina da varicela
est includa no Programa Nacional de Vacinao.
Em Portugal, a vacina est disponvel, mas no est integrada num
programa de vacinao universal. Por outro lado, o rastreio pr-natal
da varicela no habitualmente realizado, devendo por isso adoptar-se
uma deciso individualizada.
Ser de referir que, se a mulher j est grvida, e uma vez que se trata
duma vacina viva, a vacinao contra a varicela est contra-indicada.

que a grvida est imune. Neste caso, deixa de haver motivos para
preocupaes. Aplica-se ento integralmente a resposta 16.
2) No caso de a grvida no estar imune (os anticorpos so negativos),
estar indicada a administrao de imunoglobulinas especficas contra
o VVZ (Igs-VVZ) o mais rapidamente possvel, at s 96 horas aps a
exposio. Se j decorreram mais de 96 horas aps o contgio, ter-se-
perdido a janela de maior oportunidade para se prevenir a varicela
na me e no feto. A medicao com antivirais, que deve ser iniciada
logo no primeiro dia da erupo, ser uma alternativa menos eficaz,
mas segura (em termos de efeitos secundrios) tanto para a me como
para o feto. Os antivirais podero estar indicados como coadjuvante da
imunoglobulina em grvidas com factores de risco, tais como doena
pulmonar crnica ou a sob tratamento com corticides sistmicos e/ou
imunossupressores. A grvida dever ser sempre referenciada a uma
consulta de especialidade.

SADE INFANTIL

B) Varicela na gravidez

Varicela na gravidez e no recm-nascido

SADE INFANTIL

2009 //31 (2): 79-86

SETEMBRO

Tabela II Diferenas nos riscos de complicaes para o feto e para o RN, em funo da varicela na me e tratamentos indicados:
Varicela na me

< 20 semanas
de gestao

20 semanas a
3 semanas antes do parto

21 a 7-5 dias
antes do parto

7-5 dias antes at

2 dias depois do parto

Varicela no filho

- In utero

- In utero

- In utero
- Varicela ao nascer ou
at primeiros 5 dias vida

- Vida extra-uterina
- Vida extra-uterina
- Incio: 5 a 15 dias de vida - Incio: > 15 dias de vida
(por vezes >10 dias)

Riscos para o feto ou RN (na

ausncia de tratamento)

- Aborto / Morte fetal

- Fetopatia (at 2% dos
fetos)

- Boa evoluo

- Em regra boa evoluo

- Varicela perinatal grave

- Mortalidade at 30%
- Elevada taxa de sequelas

- Em regra boa evoluo

Principal alvo de ateno

- Grvida

- Grvida

- Grvida e RN

- RN (+++) e grvida

- RN e purpera

Imunoglobulinas especficas

- Sim (grvida)

- Sim (grvida)

- Sim (grvida)

- Sim (RN e grvida)

- No

Antivirais

- Sim, se no fez Igs-VVZ - Sim, se no fez Igs-VVZ

(grvida)
(grvida)
- Teraputica da varicela - Teraputica da varicela
na grvida
na grvida

- Sim, se no fez Igs-VVZ

(grvida)
- Teraputica da
varicela na grvida

- Sim (RN e me)

- Nalguns casos
(RN e me)

Contgio pelo RN

- No

- Sim

- Sim

- Sim

- No

cicatriciais, esquelticas, oculares, neurolgicas e viscerais. As anomalias

ecogrficas existentes no SVC no so especficas, mas a sua presena
associada varicela gestacional, deve fazer suspeitar de uma infeco
fetal. Estes sinais, inconstantes em fetos infectados, podem aparecer
entre 5 e 19 semanas aps a infeco materna.
Felizmente, estas complicaes graves so relativamente raras: o SVC
ocorre em menos de 2% das varicelas deste perodo da gravidez e,
mesmo os abortos so pouco frequentes (Tabela II).
Quando confirmada a varicela, a mulher grvida deve ser referenciada
a um Centro de Diagnstico Pr-Natal, devendo evitar-se a sua ida
Maternidade em fase de erupo activa, pelo risco de contgio a outras
grvidas.
O baixo risco de ocorrncia de SVC no justifica, por sistema, a
interrupo mdica da gravidez. Parece ento razovel, em face duma
potencial fetopatia grave, propor-se um diagnstico pr-natal:
Ecogrfico em centro de referncia para deteco de sinais
evocadores de SVC;
Eventual amniocentese para pesquisa de infeco fetal, no lquido
amnitico, por PCR.
Confirmadas leses graves por ecografia em mais do que uma avaliao,
os pais devem ser informados do potencial mau prognstico.
Desconhece-se se as Igs-VVZ administradas grvida previnem ou no
o SVC. Sabe-se contudo que, quando administradas precocemente,
atenuam a gravidade da varicela na mulher e diminuem a frequncia
da infeco fetal e a sua gravidade.
21. Que riscos existem para o feto se a varicela ocorrer na
segunda metade da gravidez?
Entre as 20 semanas gestao e as 3 ltimas semanas antes do parto,
a ocorrncia de varicela coloca problemas quase em exclusivo me.
Neste perodo, a produo de anticorpos protectores pela me e a
sua transferncia atravs da placenta, protegero o feto de potenciais
complicaes da infeco pelo VVZ (Tabela II).

84

>2 dias depois

do parto

22. E se a grvida manifestar a doena entre 3 semanas a 7

dias (5 dias) antes do parto?
Neste perodo, o RN contrair a infeco in utero e ir permanecer
algum tempo ainda em ambiente uterino. Embora com espaos
temporais apertados, haver ainda tempo suficiente para a produo
de anticorpos pela me e para a sua transferncia ao feto. Em regra
estas infeces no RN evoluiro com quadros clnicos benignos, de
bom prognstico. Os sinais de varicela esto presentes logo ao nascer
ou surgem nos primeiros 5 dias de vida.
As dificuldades na deciso teraputica colocam-se nos dias limite aos
prazos de segurana (Tabela II).
23. Qual o perodo mais crtico para o RN duma varicela no
decurso da gravidez e porqu?
O risco mximo quando a me inicia os primeiros sinais da varicela
durante o perodo compreendido entre 5 dias antes do parto e os
primeiros 2 dias aps o parto. Alguns peritos alargam o prazo at 7
dias antes do parto, contudo, a maioria dos protocolos de orientao
perinatal apenas referem os 5 dias.
Conforme j referido, a nossa opo neste texto foi utilizar os dois
limites, referindo sempre o intervalo entre 5 a 7 dias antes do parto at
2 dias aps o parto (Tabela II).
Na varicela, a segunda virmia, que corresponde ao incio das
manifestaes clnicas, surge cerca de 14 dias aps o contgio. A
infeco processa-se de forma progressiva, com activao simultnea
dos mecanismos inatos de defesa (ver resposta 8).
Estes RN que nascem neste perodo especial, no sofrem uma primeira
virmia clssica, sendo o contgio logo adquirido pela segunda virmia
da me (a grande virmia). Isto , o feto no final de gravidez logo
exposto a uma quantidade imensurvel de viries. Da a doena ser,
nestes RN, necessariamente mais grave e mais prolongada.
Ao contrrio das situaes anteriores, o tempo para uma produo
e transferncia eficazes de anticorpos maternos protectores para o
ainda feto insuficiente. Este no recebe anticorpos maternos ou a

24. Desenvolver a zona durante a gravidez traz riscos para o

feto e para a me?
O herpes-zster no raro no decurso duma gravidez mas, felizmente,
no acarreta riscos nem para o feto nem para o RN. Recordamos que a
zona uma infeco localizada, sem disseminao de VVZ na corrente
sangunea (ver respostas 1 e 2).
Ter zona significa que a grvida j teve varicela muito tempo antes.
Ela est portanto imunizada, pelo que circulam na corrente sangunea
materna e do feto anticorpos produzidos pela me. Por conseguinte,
no existe o risco de infeco congnita.
Mesmo que a zona ocorra nos ltimos dias da gravidez, o RN nasce
com anticorpos maternos contra o VVZ, pelo que no corre o risco de
adoecer. Aplica-se aqui tambm a resposta 16.
No entanto, a grvida com zona poder-se- mostrar muito incomodada
pelas dores locais e, alm disso, se a zona surgir na regio ocular,
podero ocorrer problemas oftlmicos graves. Justificar-se- que,
perante uma zona numa grvida, se consulte um mdico. Este avaliar
e decidir da necessidade de tratamento especfico para minimizar a
intensidade da dor e a durao da zona.

27. Qual a eficcia das medidas teraputicas profilcticas

administradas ao RN durante o perodo crtico?
At 50% destes RN contrairo varicela no obstante as Igs-VVZ
em tempo oportuno. Estas no previnem totalmente a varicela,
mas modificam o percurso da doena, reduzindo-lhe a gravidade: a
mortalidade torna-se quase insignificante e reduz para metade ou at
menos, a percentagem de varicelas graves no RN.
Estes RN podem ter alta da Maternidade, mas devero ser vigiados a
intervalos muito curtos durante todo o primeiro ms de vida.
Mas as Igs-VVZ podem tambm prolongar o perodo de incubao da
varicela at 28 dias no RN, modificando os perodos explanados ao
longo deste texto. Este facto dever ser tido em conta na abordagem
dos RN, no aconselhamento de vigilncia e nos esclarecimentos aos
pais.

C) Varicela no recm-nascido
25. O que fazer se a me manifestar varicela 5 dias antes at
2 dias depois do parto?
Conforme j foi atrs explicado (resposta 23), este perodo o
mais crtico para o RN, que ir receber uma virmia macia sem a
correspondente transmisso de anticorpos maternos. A importncia
de administrar Igs-VVZ ao RN, logo nas primeiras horas de vida,
consensual, para se evitar a evoluo para uma forma grave de varicela
neonatal.
Admite-se tambm que o uso de aciclovir profilctico possa prevenir
a varicela neonatal ou reduzir de forma importante a sua gravidade.
Contudo, a inexistncia de estudos alargados na populao neonatal
limita o seu uso rotineiro e justifica a inexistncia de recomendaes
sobre a forma de administrao do aciclovir.
26. E perante um RN com leses de varicela logo nos primeiros
5 dias de vida?
Como j vimos atrs, se o RN nasce j com leses, significa que fez a
primeira virmia h pelo menos 10 dias (ver resposta 21). Portanto, o
RN nasceu j com alguns anticorpos maternos protectores. Em regra,

28. Se a varicela s surgir no RN entre 5 a 15 dias aps o

parto, o que se deve fazer?
Esta ser a situao crtica, especialmente nos casos no tratados
profilacticamente com Igs-VVZ (ver resposta 23 e Tabela II).
Como j vimos, se um RN filho de me com incio duma varicela nos
ltimos 5 a 7 dias da gestao ou nos primeiros 2 dias do puerprio
for bem orientado, j recebeu a Igs-VVZ nos 3 primeiros dias de vida
(resposta 23 e 25).
Se esta boa prtica no foi previamente instituda, o RN dever ser
imediatamente internado para iniciar logo Igs-VVZ associado a
aciclovir e.v. (Tabela II). Neste caso, o prognstico ser reservado, com
uma elevada taxa de complicaes e de mortalidade.
Se as Igs-VVZ foram administradas profilacticamente mas no foram
totalmente eficazes, a medicao com aciclovir e.v. administrado logo
aos primeiros sinais da doena, poder ser decisiva para reduzir a
percentagem de varicelas neonatais graves (Tabela II).
29. Se a erupo s surgir no RN aps os 15 dias de vida?
Neste caso, o contgio provavelmente no foi feito pela me. Portanto,
este RN passar por todos os passos habituais duma varicela comum:
contgio, perodo de incubao com multiplicao gradual dos VVZ
(com durao mdia de 14 dias) e incio da clnica sobreponvel a
uma varicela comum (ver respostas 7 e 8). De referir que o perodo de
incubao nestas situaes habitualmente mais curto (pensa-se que
os tecidos muito jovens so mais susceptveis ao VVZ), da o limite dos
10 dias relatado nalguns relatos.

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2009 //31 (2): 79-86

os quadros clnicos resultantes desta situao so benignos para o RN,

com boa evoluo, em especial naqueles que nascem com leses no
recentes. A atitude a adoptar dever ser expectante, om vigilncia do
RN ao aparecimento ou no de outras manifestaes clnicas que sugiram complicaes.
Se as leses surgem depois do nascimento, mas ainda durante os
primeiros 5 dias de vida, aplica-se o mesmo raciocnio. Mas a proteco
pelos anticorpos maternos ser inversamente proporcional ao nmero
de dias de vida em que se iniciou a erupo no RN (Tabela II).
Assim, caso a caso, se se suspeitar duma potencial evoluo menos
favorvel, dever-se- considerar o tratamento do RN com Igs-VVZ,
associado a aciclovir endovenoso (e.v.).

SADE INFANTIL

sua quantidade e qualidade ineficaz. Consequentemente, o perodo

de incubao da varicela no RN neste perodo crtico da gravidez
relativamente curto (de 9 a 15 dias).
Entretanto, no prprio RN ir processar-se depois a segunda e grande
virmia aps uma primeira virmia, j de si macia. Esta segunda virmia
torna-se avassaladora, provocando uma doena muito sintomtica e
grave (Tabela II).
Assim, perante uma varicela nos ltimos dias duma gravidez, h que
encetar todos os esforos para diferir o parto o maior tempo possvel,
de forma a evitar-se ou minimizar-se este perodo crtico (ver resposta
22). Mas se o nascimento ocorrer entretanto, o RN dever iniciar IgsVVZ, profilacticamente, e o mais rapidamente possvel aps o parto.

SETEMBRO

Varicela na gravidez e no recm-nascido

Varicela na gravidez e no recm-nascido

SADE INFANTIL

2009 //31 (2): 79-86

SETEMBRO

O RN com varicela adquirida na comunidade tem menor risco de

complicaes do que aquele com varicela adquirida in utero. Contudo,
todos os RN nesta situao devem ter uma observao mdica
imediato por mdico experiente em doenas do RN, de modo a avaliar-se a repercusso sistmica da doena e da existncia de eventuais
complicaes associadas.
Para alm das menores capacidades de defesa dos RN, outro problema
reside no facto de muitos destes RN serem contagiados dentro da
prpria famlia nuclear. Isto , comportam-se como um segundo
caso de varicela (ver resposta 6 ). Nestes RN com sintomas sistmicos
(febre, prostrao, etc.) e/ou erupo severa estar indicado a
medicao com aciclovir (e.v.), que dever ser iniciada logo no primeiro
dia de doena.
O raciocnio e as medidas teraputicas so extensivos me (ela
tambm um segundo caso), que j foi ou ser contagiada por sua
vez (ver respostas 5, 6, 7, 8 e 13).
30. Se antes da alta do RN da Maternidade, se verificar que
um dos irmos ou outro familiar prximo tem varicela, como
se deve actuar?
De acordo com o explicado anteriormente, tudo depende do estado
imunitrio da me. Se a me j teve varicela, o RN recebeu anticorpos
protectores maternos, estando por isso protegido (ver resposta 16).
Esto descritos raros casos de varicela em recm-nascidos de mes
imunes, mas que cursam com boa evoluo. Da que o bom senso
aconselha que o RN fique protegido do familiar doente durante pelo
menos 5 dias (ver respostas 2, 5, 6, 7 e 8).
Se a me no teve varicela, e no caso de j se ter processado muito
provavelmente o contgio, ser de considerar teraputica profilctica
ao RN, ainda durante a Maternidade, com Igs-VVZ.
31. Se o RN for exposto inadvertidamente a um doente com
varicela depois do nascimento?
Se a me no se recorda se teve ou no varicela, aplica-se agora parte
do referido nas respostas 4, 5, 6, 7, 8, 15, 16 e 17. Mas no h razo
para se administrar Igs-VVZ.

Se a me no teve varicela, tanto a me como o RN iro contrair a

doena com muita probabilidade (ver resposta 29).
32. Se este RN for um lactente muito prematuro exposto
inadvertidamente a um doente com varicela depois do
nascimento?
Independentemente do estado imunitrio das mes, os RN muito
prematuros (idade gestacional inferior a 28 semanas ou peso
de nascimento inferior a 1.000 gramas) comportam-se como os
imunodeprimidos: tm doenas mais graves e mais prolongadas. Estes
lactentes devero ser medicados com Igs-VVZ o mais rapidamente
possvel nas primeiras 96 horas aps um contacto ntimo (ver
respostas 5, 6, 7, 11).
33. Na Maternidade deve separar-se o RN da me se esta
contraiu varicela?
H autores que recomendam a separao da me do seu RN, se a me
tiver leses de varicela ainda em fase de contgio (ver resposta 5 e
6). Outros preconizam que a me e o RN podem permanecer juntos,
mesmo que a me tenha leses em fase activa, tendo em conta a
exposio prvia ao vrus in utero.
A atitude depender da experincia e das recomendaes de cada
Maternidade. Ambas as opes so legtimas. Em qualquer dos casos, a
me e o RN devero ser sempre isolados das outras mes e outros RN.
34. Esta me pode amamentar?
No est completamente esclarecido se o VVZ ou no excretado no
leite materno. De qualquer forma, o aleitamento materno deve ser
encorajado, contribuindo para a transferncia passiva de anticorpos
maternos protectores.
Se a me tiver leses na arola e/ou mamilo, poder estar contra-indicado o aleitamento materno. Nestes casos, a extraco de leite materno e a sua administrao por bibero ser uma alternativa.

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