Вы находитесь на странице: 1из 105

##################>###

###################################################################
##############################################################

#5@
###################=####bjbj22##################

###|
##X##X##5#################################################################
########
#######
###
#######
#######
#######
#######
#######################f6######f6######f6##8###6##|####7##|
###########tg##2###7######7##"###7######7######7######8######8######8######
f######f######f######f######f######f######f##$###h##R###j##:####g#########
#############
#######8######################8######8######8######8#######g##############
#######
#######7##############7#####.g######+>######+>######+>######8######
#######7######
#######7######f##############+>##################################################
####8######f######+>######+>######=>##n####b##P###
#######
###############################################################?e######7######7##

############f6######;#####sc##
###########f######Dg##0###tg######c#####2k######<#####2k##@###?
e##############################
#######
#######
#######
###############?e#####2k##############
#######e######8######8######+>######8######8##################################
####8######8######8#######g#######g##################+###.##d###########+>#####
##################.################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
#.NECESIDAD DE OXIGENACINImportancia de la necesidad de oxigenacin
1.2.Concepto/definicin.1.2.Bases anatmicas y fisiolgicas..Factores que influyen
en la satisfaccin de oxigenacinBiofisiolgicos.Psicolgicos.Socioculturales.
Valoracin de la necesidad de oxigenacin3.1. Recogida de datos : Entrevista de
enfermera, 3.2. Examen fsico-comportamental y observacin del entorno.4.
Manifestaciones de dependencia e independencia en la satisfaccin de la
necesidad de oxigenacin
4.1 .Manifestaciones de independencia .
4.2.
Manifestaciones de dependencia..5.
Cuidados bsicos en la necesidad de
oxigenacin
5.1. Ejercicios respiratorios.
5.2. Otros cuidados
respiratorios.6.
Bibliografa.NECESIDAD DE OXIGENACIN1.Importancia de la
necesidad de oxigenacin1.1.Concepto/definicin.La respiracin es el intercambio de
oxgeno y Co2 que ocurre entre la atmsfera y las clulas del organismo .La
ausencia de oxgeno conduce a la muerte.En este proceso participan dos sistemas el
sistema pulmonar y el sistema cardiovascular
1.2. Bases anatmicas y
fisiolgicasEl proceso de la respiracin tiene tres partes :Ventilacin : Entrada y
salida de aire de la atmsfera a los alvolos pulmonares. Se realiza a travs de
una inspiracin y espiracin.#Con una respiracin normal, el grado de expansin
torcica es mnima, silenciosa y sin esfuerzo y se lleva a cabo por el movimiento
del diafragma. La inspiracin es un proceso activo, estimulado por receptores
qumicos que se encuentran en la aorta. La espiracin es un proceso pasivo que
depende de las propiedades de rebote elstico de los pulmones. En la inspiracin el
diafragma se contrae o aplana estirando la cavidad torcica inferior hacia abajo.
Durante la espiracin el diafragma se relaja o se eleva, esta elevacin se
acrecienta por los msculos abdominales.Durante un ejercicio fuerte o una
enfermedad, respirar requiere una mayor expansin torcica y esfuerzo, los msculos
implicados son las intercostales y los msculos anteriores del cuello en la
inspiracin y los msculos abdominales anteriores en la espiracin. La ventilacin
de los pulmones depende de cuatro factores :Oxgeno atmosfrico suficiente.Limpieza
de las vas areas.Distensibilidad y retraccin pulmonares adecuadas.Regulacin de
la respiracin.Oxgeno atmosfrico suficiente: Las concentraciones son ms bajas en
grandes altitudes que a nivel del mar,Limpieza de las vas areas: Se realiza a
travs del funcionamiento de los cilios(prolongaciones como pelos de la mucosa
respiratoria)el reflejo de la tos y el estornudo.Distensibilidad y retraccin
pulmonares adecuadas : Capacidad de expansin o de estiramiento de los pulmones
gracias a las fibras elsticas del tejido muscular y por la tensin superficial de
la capa de lquido que recubre los alvolosRegulacin de la respiracin : Hay
reguladores neurolgicos y qumicos. Los neurolgicos mantienen el ritmo y la
profundidad y el equilibrio entre inspiracin y espiracin, estn en la corteza
cerebral (control voluntario)y en el bulbo raqudeo( control automtico)Y la
qumica mantiene la frecuencia y profundidad apropiada basada en los cambios de

concentracin en sangre, se realiza gracias a quimiorreceptores localizados en la


mdula, cuerpo artico y cuerpo carotdeo.Difusin : de los gases entre los
alvolos y los capilares pulmonares Difusin es el movimiento de gases u otras
partculas desde un rea de mayor presin o concentracin a un rea de menor
presin o concentracin. En los alvolos la difusin se realiza a travs de la
membrana respiratoria. El aumento del grosos de la membrana (edema pulmonar) o la
disminucin del rea de superficie (enfisema) son factores que dificultan la
difusin.Transporte: El oxgeno necesita ser transportado de los pulmones a Los
tejidos y el co2 de los tejidos a los pulmones por medio de la sangre . El 97% del
02 se combina con la hemoglobina (Hb) de los hemates y se transporta a los tejidos
como oxihemoglobina. Factores que afectan al transporte son :El gasto cardaco o
cantidad de sangre bombeada por el corazn. El gasto normal es de unos 5 litros por
minuto Cualquier patologa que disminuya el gasto reduce el transporte.Nmero de
eritrocitos,Ejercicio, aumenta el gasto y mejora la utilizacin de oxgeno por las
clulas.Hematocrito :Porcentaje de sangre que corresponde a los hemates o volumen
de clulas concentradas por 100ml. Valores normales de 40 a 54% en varones y 37 a
47% en mujeres.#Transporte : 2.Factores que influyen en la satisfaccin de
oxigenacin Biofisiolgicos.Etapa de desarrollo: Hay cambios anatmicos, los
lactantes tienen el trax redondeado hasta hacerse oval en la edad adulta. Cambia
la frecuencia. respiratoria. de mas a menos.. Con la edad avanzada aumenta el
grosor de la membrana respiratoria y disminuye la elasticidad pulmonar.Nutricin
:Cuando hay una obesidad ,los pulmones pierden distensibilidad por aumento del
abdomen. Disminuye la expansin pulmonar y la demanda de oxgeno est aumentada. El
cliente malnutrido puede perder masa de los msculos respiratoriosAnomalas
musculoesquelticas : Algunas anomalas como la cifosis interfiere en una correcta
ventilacin.Ejercicio: La actividad fsica supone un aumento de demanda de 02 lo
que hace que aumente la frecuencia respiratoria. Un programa de ejercicio de 3 a 4
veces a la semana durante 40 minutos disminuye la frecuencia respiratoria y la TA,
y mejora el aprovechamiento del oxgeno.Postura : Una posicin sentada o de pie
facilita la contraccin del diafragma permitiendo la expansin pulmonar durante la
inspiracin.Estado de salud: patologas respiratorias ,cardacas, anemia..2.2
Psicolgicos.Estrs y ansiedad :Producen un aumento de la demanda de 02 y por tanto
aumentan la Frecuencia respiratoria tambin debido al aumento del la actividad del
sistema simpticoEstados depresivos :Producen hipoventilacin.Socioculturales.
Hbitos txicos ; El tabaco, drogas inhaladas y drogas depresoras del SNC influyen
negativamente sobre la funcin respiratoria.Entorno fsico/laboral :La presencia de
contaminacin o sustancias irritantes van a influir en la funcin respiratoria.Aire
ambiental: En el aire ambiental es indispensable un porcentaje de oxgeno con una
tasa de humedad del 30 al 50% y una cantidad mnima de partculas.Clima : El calor
aumenta la demanda de 02 y el fro lo disminuye. A mayor altitud menor
concentracin de 02.Valoracin de la necesidad de oxigenacin3.1. Recogida de datos
: Entrevista de enfermera, Preguntar si hay algn problema y qu hace para
resolverlo, si es fumador, si realiza ejercicios respiratorios ,calidad del aire
ambiental..
3.2. Examen fsico, patrones respiratorios, ruidos respiratorios.
Examen fsicoCabeza y cuello :Valoraremos color, una piel rosada ( raza caucsica)
es un indicador de normalidad. Una cianosis palidez o rubefaccin indican alguna
anormalidadLabios :Una cianosis o labios fruncidos indican patologas.Nariz :Se
puede observar aleteo nasal, signo de distress respiratorio.Cuello :Uso de msculos
accesorios para respirar.Piel :Presencia de edemas, cianosis temperatura.Dedos de
las manos y los pies :Cianosis.Estado circulatorio :Constantes vitales. Secreciones
y tos: Cantidad y consistencia, tos productiva o no productiva.Movimientos
torcicos :Retraccin intercostal, uso de msculos accesorios.Patrones
respiratorios.Segn la frecuencia : Eupnea, ,taquipnea, bradipnea o apnea.Segn el
volumen : Hiperventilacin. hipoventilacin.Segn el ritmo : Cheyne-stokes,
kussmaul. ( ver cuadro)#Ruidos respiratorios.Audibles sin amplificacin :Estridor :
Agudo durante inspiracin(obstruccin laringe)Estertor : Ronca y sonora.
Obstruccin parcial vas altas.Jadeo : Silbante en la inspiracin. Estenosis rbol
bronquial.Burbujeo : Gorgoteo, aire a travs de las secreciones.Audibles con
estetoscopio :Sibilantes.Crepitantes : Crepitacin seco y crujiente (lquidos

acumulados)Roce pleuralRoncus : crujido seco4.


Manifestaciones de dependencia e
independencia en la satisfaccin de la
necesidad de oxigenacin
4.1
.Manifestaciones de independencia .Respiracin libre por la narizRitmo respiratorio
regular
Recin nacido:
35-50/pm
2 aos:
25-35/pm
12 aos:
15-25/pm
Adulto:
14-20/pm
Persona
mayor: 15-25/pmAmplitud respiratoria:Profunda o superficialRespiracin
diafragmticaRuidos respiratorios: respiracin silenciosaReflejo de la tos
Coloracin rosada de piel, mucosasMucosidades en pequea cantidad 4.2.
Manifestaciones de dependencia..Ruidos respiratorios anormales.Disnea.Dificultad
para eliminar las secreciones.Cambios en la frecuencia o profundidad de la
respiracinDiagnsticos enfermeros
relacionados :Limpieza ineficaz de las vas areas.Intolerancia a la actividad.
Riesgo de aspiracin.5.
Cuidados bsicos en la necesidad de oxigenacin.
Ejercicios respiratoriosEJERCICIOS RESPIRATORIOS RESPIRACION PROFUNDA Y TOSPosicin
semisentado, rodillas flexionadas.- Manos encima del abdomen (Debajo de las
costillas)- Inspiracin a travs de nariz, con la boca cerrada- Sentir como se
distiende el abdomen.- Espirar con los labios fruncidos y Toser durante la
espiracin5 a 10 minutos cuatro veces al da.TCNICAS A UTILIZAR EN LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIAPERCUSION:Palmoteo con las manos ahuecadasDesplaza secrecionesPor
segmentos pulmonaresAnimar a toser.VIBRACION:Hacer vibrar la palma de la manoSe
hace durante la espiracinAnimar a toser.DRENAJE POSTURAL:Uso de posiciones
especficas para drenar ,por gravedad, las secreciones de zonas diferentes del
pulmn Siempre antes de las comidas.( ver figura pag 11)FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Generalidades* Engloba:- Ejercicios respiratorios.- Drenaje postural.- Percusin o
clapping.- Vibracin.* Indicaciones:- Movilizar secreciones retenidas ,para que
puedan ser expectoradas o aspiradas.- Prevencin del acumulo de secreciones en
pacientes encamados ,en coma, con
problemas neuro-musculares
respiratorios, etc.De expansin apical:- Colocar los dedos bajo las clavculas, con
presin moderada, e inspirar elevando el trax y hacia adelante, contra la presin
de los dedos.- Mantener la expansin unos segundos.- relajarse y realizar
espiracin pasiva.* De expansin basal:- Manos en lnea axilar sobre la 8 costilla.
presin moderada e inspiracin, contra la presin ejercida ,empujando el paciente
las manos hacia fuera.- Exhalar de forma relajada.* Respiracin diafragmtica:Paciente en decbito supino ,con las rodillas flexionadas.- Colocar las manos sobre
el abdomen, respirando por la nariz, lenta y profundamente, empujando y levantando
las manos durante la inspiracin.- Espiracin pasiva, hundiendo el abdomen. una vez
aprendido, realizar el ejercicio en posicin erecta. En los pacientes con EPOC
inspiracin nasal y espiracin por boca con labios entrecerrados. esto disminuye el
colapso de las pequeas vas.* De enseanza de la tos:- Paciente sentado, con
cuerpo ligeramente inclinado hacia delante, y pies apoyados.- Paciente en decbito
lateral, con caderas y rodillas flexionadas, si no pudiera permanecer sentado.Debe
percutirse durante 5 minutos o masy evitar la percusin sobre pezones o sobre
costuras o botones.*Vibracin pulmonar* Realizada a travs de la pared torcica,
sobre el rea elegida. Se combina habitualmente con la percusin.- Apoyar
oblicuamente las
manos, una sobre la otra, sobre el trax.- Con los brazos
extendidos, ejercer presin intermitente ,en breves sacudidas.- Pueden utilizarse
vibradores mecnico-elctricos.* La percusin y la vibracin se realizan, muchas
veces, combinadas con eldrenaje postural aplicadas sobre las zonas de los
correspondientes segmentos.* En nios pequeos ,que no colaboren, el drenaje
postural puede realizarse sobre el regazo de la madre.* No debe aplicarse sin
indicacin medica.* Antes de su indicacin deben conocerse sus problemas y
contraindicaciones :- Problemas:Intolerancia a ciertas posturas .sobre todo en
pacientes con HTA ,obesos o postoperatorio. puede ser necesario suprimir
determinadas tcnicas o modificarlas.- Contraindicaciones:broncoespasmo, derrame
pleural, neumotrax, fracturas costales ,reflujo gastroesofgico demostrado o si
toma de alimento menos de 1 hora antes.Postura que favorezca la expansin torcica
(Fowler)Hidratacin adecuada (por va oral o utilizando humidificadores)Aireacin
suficiente.Ejercicios de relajacin para el control de la respiracin.Evitar
comidas copiosas, tabaquismo polucin, sobrepeso ,vestidos ajustados y la

inmovilidad.#6. Bibliografa.Riopelle L, Grondin L ,Phaneuf M. Cuidados de


Enfermera, un proceso centrado en las necesidades de la persona .Madrid : Mc GrawHill-Interamericana;1993.Potter P, Perry A. Oxigenacin P, Perry A. Fundamentos de
Enfermera. 5 ed. Madrid : Mosby/Doyma;2001.p.1151-1171.Campo M.A., Espinalt
Casajuana M.A. et cols. Proceso de Enfermera. Valoracin. Barcelona :Fundaci
Jordi Gol i Gurina;2000.N.A.N.D.A. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y
clasificacin 2001-2002. Madrid: Harcourt; 2001.Kozier B, Erb G, Olivieri R.
Oxigenacin en rb G, Olivieri R. Enfermera Fundamental, Conceptos ,procesos y
prctica. 5 ed. Madrid : Mc Graw-Hill-Interamericana; 1999.p. 1194-1199.
CampoMA,Fernndez C.Proceso de Enfermera ,diagnstico ,planificacin
,evaluacin .Barcelona:Fundacin Jordi Gol i Gurina;2000.CD El cuerpo humanoMonsa
multimedia.#PAGE ##PAGE #8#
###############################################################H###L###a###f######
#######
##3
##K
##Q
##R
##S
##
##
##
##
##
##R
##S
##T
##V
##X
##l
##
##
##
##

uuj`#########################h#D#CJ##mH
#sH
####h#D#5#CJ##mH
#sH
###h####h4#5#CJ##mH
#sH
###h3##h4#CJ##mH
#sH
####hWR##h4#5#CJ##mH
#sH
###h2##h4#CJ##mH
#sH
####hf!,##h4#CJ##mH
#sH
####h4#CJ##mH
#sH
####hc\]#CJ##mH
#sH
####h4#5#CJ##mH
#sH
###h4#mH
#sH
####h4## #h4#5###h>B#CJ##aJ##mH
#sH
####h4#CJ##aJ##mH
#sH
#!####################H###a################### ##M
##
##
##
##'
##S
##
##
##
##
##
##
############################################################################
#############################################################################
#############################################################################

#######################################################################h#^h#
gd4####
&##F##gd4######h#^h#gdc\]####
&##F##gd4#####gd4#####gd4###########=##=#################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
####################################################
##
##
##
##
############## ###!###"###M###Q###e##################V

##W

##]

##

##

##

##yooe[QCoe############hc\]##hc\]#5#CJ##mH
#sH
###hc\]#CJ##mH
#sH
####hM##CJ##mH
#sH
####hh+d#CJ##mH
#sH
####h^X#CJ##mH
#sH
####hh+d##ho#5#CJ##mH
#sH
###ho#CJ##mH
#sH
####hh+d#5#CJ##mH
#sH
###ho#5#CJ##mH
#sH
###ho#mH
#sH
####h4##ho#CJ##aJ##mH
#sH
####ho####ho#CJ##aJ##mH
#sH
####h4#CJ##aJ##mH
#sH
####h####h4#5#CJ##mH
#sH
###h4#5#CJ##mH
#sH
###h#D##h#D#CJ##mH
#sH
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
##
###############################################################################
############################################################################
#############################################################################
#############################################################################
##############################################################################
###gd4########### ###M###f######W

##

##

##:##;##<##=##>##@##A##B
##}############/###M######d###P############################################
#############################################################################
############################################################################
#############################################################################
#############################gds#####
&##F
#gds######gdn#

####
&##F##gdh+d#####gdc\]######h#^h#gdo#####gdo###

##

##

##

#####9##:##>##?##
##;#######################}############M###[###m##################c###d
###

sh [shQ[##########hB+#CJ##mH
#sH
####hs###hs##CJ##mH
#sH
####hs##5#CJ##mH
#sH
###hs###hs##5#CJ##mH
#sH
###hs##CJ##mH
#sH
####hbx#CJ##mH
#sH
####hn#

##hn#

#5#CJ##mH
#sH
###h#D#CJ##mH
#sH
####h7Q#CJ##mH
#sH
####h^X#CJ##mH
#sH
##!#j#####hM###hn#

#CJ##U##mH
#sH
###hn#

#CJ##mH
#sH
####he_H#CJ##mH
#sH
####hh+d#CJ##mH
#sH
####h"##hh+d#5#6#CJ##mH
#sH
##d###############O###P###n###L###N###*###+###,###4###N###V###q###r###t###R###
################ukk[ND##############hv1n#CJ##mH
#sH
####hv1n#5#6#CJ##mH
#sH
####hv1n##h##5#6#CJ##mH
#sH
####h##CJ##mH
#sH
####he_H#CJ##mH
#sH
####hh+d#CJ##mH
#sH
####h"##hh+d#5#6#CJ##mH
#sH
####hn#

#CJ##mH
#sH
####hlg##hlg#CJ##mH
#sH
####h#D#CJ##mH
#sH
####hlg#CJ##mH
#sH
####hlg#5#CJ##mH
#sH
###hs##CJ##mH
#sH
####hB+##hB+#CJ##mH
#sH
####hB+#5#CJ##mH
#sH
###hB+##hB+#5#CJ##mH
#sH
###P###+###,###s######(#############)#########################5##########
#############################################################################
############################################################################
######################################################################
&##F##gd"#####gd"#####gd^X####
&##F##gdo#######^#gd^X#######^#gdlg#######^#gdv1n####
&##F##gdv1n#####gdv1n####
&##F##gdv1n#####gd#####
&##F##gdlg#####gdn#

#####gds########"##################(###)###6#########################
###############$###4###5###|rg\N@\######he_H##ho#5#CJ##mH
#sH
###he_H##h"#5#CJ##mH
#sH
###ho#5#CJ##mH
#sH
###h"#5#CJ##mH
#sH
###ho#CJ##mH
#sH
####h"##hh+d#5#6#CJ##mH
#sH
####h^X#CJ##mH
#sH
##'#j###h^X##h^X#5#6#CJ##U##mH
#sH
###hh+d#CJ##mH
#sH
####hv1n##h##5#6#CJ##mH
#sH
####h`+#CJ##mH
#sH
####h`+##h`+#5#CJ##mH
#sH
###h`+#5#CJ##mH
#sH
###hv1n#CJ##mH
#sH
####hv1n##hv1n#5#CJ##mH
#sH
###5###J###a###b############M###N###W###Y###s######=###>###^###x############
#########################E###V###n###o###z###{######wmbw
W
##h37#6#CJ##mH
#sH
###hQ#6#CJ##mH
#sH
###hz##CJ##mH
#sH
####hQ#CJ##mH
#sH
####ha#CJ##mH
#sH
####hW!#CJ##mH
#sH
####h37#CJ##mH
#sH
####h"#CJ##mH
#sH
####he_H#CJ##mH
#sH
####he_H#6#CJ##mH
#sH
###h##6#CJ##mH
#sH
###h`+##h`+#CJ##mH
#sH
####h#D#CJ##mH
#sH

####h##CJ##mH
#sH
####h`+#CJ##mH
#sH
####h`+#6#CJ##mH
#sH
##"5###N###>#########E########################G###u####### ##~ ###!##!
##!##!
##q"#########################################################################
############################################################################
#############################################################################
##########################################################gd+#######h#^h#gdo
####
&##F##gdo#####gde_H####
&##F##gdo#####gd,######h#^h#gd4#####gd"#####gd`+
##############################F###G###[###t###u############# ### ###
### ##~ ## ## ###!## !##vkv`UK`#######################h`##CJ##mH
#sH
####ha#6#CJ##mH
#sH
###h`##6#CJ##mH
#sH
###h37#6#CJ##mH
#sH
###he_H#CJ##mH
#sH
####he_H#6#CJ##mH
#sH
###h,##h,#CJ##mH
#sH
####hW!#CJ##mH
#sH
####h,#CJ##mH
#sH
####h,#6#CJ##mH
#sH
###ho#5#CJ##mH
#sH
###he_H##ho#5#CJ##mH
#sH
###he_H##h"#5#CJ##mH
#sH
###h4#5#CJ##mH
#sH
###h"#CJ##mH
#sH
####h37##h37#CJ##mH
#sH
## !##!##!##!##!
##p"##q"##w"##}"##"##"##"##"##"##"##"##"##,###i###j###r################
$##ti_U_JUJUJU#####################h#J#6#CJ##mH
#sH
###h#J#CJ##mH
#sH
####hY##CJ##mH
#sH
####hY##6#CJ##mH
#sH
###h!##hU!#5#>*#CJ##mH

#sH
####h#,##h37#5#CJ##mH
#sH
###h#,##h#J#5#CJ##mH
#sH
###h#,##ho#5#CJ##mH
#sH
###h+##5#CJ##mH
#sH
###h+###h+##CJ##mH
#sH
####h+##CJ##mH
#sH
####ho#5#CJ##mH
#sH
###hsVj##ho#5#CJ##mH
#sH
###h`###h`##CJ##mH
#sH
####ha#CJ##mH
#sH
##q"##"##"##j##########$##P$##y$##$##$##:%##R%##%##%##%##
%###&###&###&###&##5&##o&##&##&##
'###########################################################################
#############################################################################
#############################################################################
#############################################################################
########################
&##F##gd`######gdo#####gdY######gdU!#####gd+#####$##%$##9$##:
$##B$##C$##O$##P$##o$##y$##$##$##$##$###%##9%##:%##P%##Q%##R%##g%##%##%##
%##%##%##vk`kUKAK###h!#CJ##mH
#sH
####hbm#CJ##mH
#sH
####hbm#5#CJ##mH
#sH
###h#,#5#CJ##mH
#sH
###hU!#5#CJ##mH
#sH
###h!##hU!#5#>*#CJ##mH
#sH
####hU!##hU!#CJ##mH
#sH
####hU!#6#CJ##mH
#sH
###h#6#CJ##mH
#sH
###h#CJ##mH
#sH
####h##h#6#CJ##mH
#sH
###h#,#6#CJ##mH
#sH
###h+##CJ##mH
#sH
####hU!#CJ##mH
#sH
####h#,#CJ##mH

#sH
####h37#CJ##mH
#sH
####h37#6#CJ##mH
#sH
###%##%##%##%##%##%##%##%##%##
%###&###&###&###&###&##'##'##'##'##'###(###(##wtj]SE:E#########ho
#5#CJ##mH
#sH
###hWR##ho#5#CJ##mH
#sH
###ho#CJ##mH
#sH
####h!##h`##CJ##mH
#sH
####h`##CJ##mH
#sH
####h!##h!#5#>*#CJ##mH
#sH
####h!#CJ##mH
#sH
####hlv##hU!#CJ#####hlv##hU!
#5#CJ####hlv##h~#CJ#####jq###h~##h~#CJ##U####h!#CJ##mH

sH

###h!##h!#CJ##mH

sH

###h!##hlv#CJ##mH

sH

###h!##hbm#CJ##mH

sH

###h!##h!#5#CJ##mH

sH

##hU!#CJ##mH
#sH
##
'##<'##H'##'##'##'##'##'###(##J(##i(##(##(##(##(###)##3)##J)##a)#########
#############################################################################
############################################################################
###############################################################################
###
&##F ##d####x#gdY####
&##F###dh####x#gdY#######x#gdn##
###d####x#gdY###
###h##d####x#^h#gdY####
&##F###d####x#gdY######gdo####
&##F

#gd`######gd`#####(##%
(##'(##G(##J(##i(##(##(##(##(##(##(##(##(##(##(##(##(##(##(##(###)##

)###)###)###)###)##1)##2)##3)##`)##a)##z)##{)##)##)##)##)##
%*##*##*##*##1+##2+##3+##
{########################h3
##hG##CJ##mH
#sH
####h,#CJ##mH
#sH
####hG##CJ##mH
#sH
####h#D#CJ##mH
#sH
####h#D#CJ##aJ##mH

sH

###hY##CJ##aJ##mH

sH

###hn#CJ##aJ##mH

sH

###hn##hn#CJ##aJ##mH

sH

###hG###ho#5#CJ##mH
#sH
###ho#CJ##mH
#sH
####h#D##ho#5#CJ##mH
#sH
##,a)##{)##)##)##)##)##
%*##E*##M*##w*##*##*##*##*###+##1+##2+##h+##+##+##########################
#############################################################################
#############################################################################
#####################################################################$##d####
x#gd8#####
&##F##gdn####
&##F##gdG######gdG#####
&##F##gdG######gdo####
&##F######h###e###d####x#^e#`gdY####
&##F ##d####x#gd#D###3+##5+##7+##K+##f+##g+##h+##+##+##+##+##,####h.##{.##|.##}.##.##.##.##.##.##.##.###/###/###/##j/##t/##/##/##u
fsg[g[g[g[g[g[gS##############h#%#mH

sH

###hj##CJ##aJ##mH

sH

###h#%#CJ##aJ##mH

sH

###he# #CJ##aJ##mH

sH

###h##a#CJ##aJ##mH

sH

###h!#o#CJ##aJ##mH

sH

###he# ##he# #CJ##aJ##mH

sH

###he# ##h8##CJ##aJ##mH

sH

###h4#CJ##aJ##mH

sH

###h8##CJ##aJ##mH

sH

###h#[##hn#5#CJ##mH
#sH
###hn#5#CJ##mH
#sH
###ho#5#CJ##mH
#sH
###h####ho#5#CJ##mH
#sH
###+##+##+##+###,##M,##t,##,##,##-###-##9-##N-##g-##w-##-##-##-##-####}.##.##.##.##.##.##.##################################################
#############################################################################
#############################################################################
############################################################################
#####################################################x#gd#%######x#gde#
#####$##d####x#gd8####.###/###/##h/##/###0##0##0##0##0##0##1##1##1##1
###2##2##3##3##3##a4##4##4##4##K5##5##5################################
#############################################################################
############################################################################
#############################################################################
#################################################################x#gdj#######
x#gdYh#######x#gd
&######x#gd#
%###/###0##0##0##0##1##1##1##1##1##2##2##3##3##3##3##a4##4##4##4
###7##8##8##9###9##9##9###:###:##
:##
{n{aWaL#####h
&#5#CJ##mH
#sH
###h##a#CJ##mH
#sH
####hn##h##a#CJ##mH
#sH
####hr&##h#t#CJ##mH
#sH
####hr&##h##a#CJ##mH
#sH
####hr&#CJ##aJ##mH

sH

###hj##>*#CJ##aJ##mH

sH

##hj##CJ##aJ##mH

sH

###hYh##CJ##aJ##mH

sH

###h

&##hYh##>*#CJ##aJ##mH

sH

##h

&##h &#>*#CJ##aJ##mH

sH

##h4#>*#CJ##aJ##mH

sH

##h

&#CJ##aJ##mH

sH

###h

&#>*#CJ##aJ##mH

sH

##5###6##a6##6###7##C7##7##7##<8##R8##8###9##X9##n9##9###:##
:###:##

:##

:
##:###:###:##################################################################
#############################################################################
############################################################################
###################################################################$##d####x#g
d8######gd##a####
&##F##gd##a#
##
&##F##x#gdj##
##
&##F
##x#gdr&######x#gdr&######x#gdj#####:###:###:###:###:###:###:###:###:###:###:
###:###:###:###:###:## :##!:##":###:##$:##
%:##&:##':##(:##):############################################################
############################################################################
#############################################################################
#############################################################################
#############################gd4######h#^h#gd##a######h#^h#gd#[#####$##d##
##x#gd8####
:###:###:###:###:###:##!:##":##):##;:##]:##:##:##:###;###;##>;
##J;##y;##;##;###<##L<##X<##[<##m<##<##<##<##<##9=##vfYNf
v####h4#CJ##]#mH

sH

##h4#6#CJ##]#mH

sH

###hIK
##h4#6#CJ##]#mH

sH

###h4#CJ##mH

sH

###hIK
##h4#6#CJ##mH

sH

##hIK
##h4#CJ##mH

sH

###h4##h4#5#CJ##mH

sH

##h!#o#5#CJ##mH

sH