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DERMATOLOGIA
RESUMEN
Introduccin
La erisipela es una infeccin bacteriana aguda de la dermis y la hipodermis ca
usada principalmente por estreptococos. Actualmente no existen pruebas de que ot
ras bacterias puedan causar la erisipela tpica. El papel de las toxinas estreptocc
icas es probablemente de importancia en la patogenia de la enfermedad. Durante 2
0 aos se observ en muchos pases un recrudecimiento epidmico, pero los datos se basan
principalmente en las series de los hospitales, y estn por lo tanto sujetos a er
rores de sesgo. En el departamento donde se llev a cabo este estudio, los investi
gadores notaron un aumento del nmero de casos: de 5 pacientes diagnosticados en 1
978 a 40 en 1990. No existen problemas de resistencia y la penicilina es el trat
amiento estndar.
A pesar de que el diagnstico clnico de erisipela es fcil en su forma tpica, en a
lgunos pacientes en quienes la enfermedad es ms profunda, ste se dificulta por la
apariencia clnica y la posibilidad de que est involucrada otra bacteria. En Franci
a, en el ao 2000, se llev a cabo una conferencia de consenso que cubri todos los as
pectos de la enfermedad, y en este artculo se discute parte de la informacin de es
a conferencia.
Definicin
La erisipela se define como un tipo clnico de celulitis, principalmente de la
dermis y en menor grado de la hipodermis.
En Francia los dermatlogos ya no usan el trmino celulitis porque no es lo sufi
cientemente preciso en la descripcin de la localizacin y definicin de este grupo de
enfermedades. No corresponde a un tejido anatmico o histopatolgico. Ms aun, otras
formas no bacterianas de inflamacin de la piel se describen dentro del trmino celu
litis. Actualmente usan el trmino de dermohipodermitis bacteriana. Cuanto ms drmica
es la localizacin de la erisipela, ms definidos son los lmites del eritema y el ed
ema. En algunos pacientes la localizacin es ms profunda en la hipodermis, lo que h
ace que tenga lmites ms indefinidos, con una coloracin rosada. En estos sujetos, es
frecuente un origen estreptoccico, pero no es la nica posibilidad, y puede haber
bacterias asociadas.
Anatoma Patolgica
En la fase aguda, se observa un denso infiltrado inflamatorio drmico compuest
o por neutrfilos, menos intenso en la hipodermis. Puede asociarse con pstulas, abs
cesos o necrosis focal. El edema drmico, rico en fibrina, es importante y puede c
ontribuir al desarrollo de bullas subepidrmicas. Los linfticos dilatados contienen
neutrfilos y macrfagos. Tambin se observan neutrfilos en las paredes venulares y pu
ede ocurrir trombosis.
Fisiopatologa
La erisipela es una infeccin bacteriana y la mayora de los investigadores cons
ideran que la causa principal son los estreptococos. Se encuentran 3 clases de e
streptococos: Streptococcus pyogenes en 58% a 67% de los casos, S. agalactiae en
3% a 9%, y S. dysgalactiae sp. equisimilis en 14% a 25%. En algunos pacientes s
e pueden encontrar otras bacterias asociadas o no a estreptococos, como Staphilo
coccus aureus en 10% a 17%, y Pseudomonas aeruginosay enterobacterias en 5% a 50
%.
Existen argumentos indirectos que indican el papel nico de estreptococos en l
a erisipela. El nmero de bacterias estreptoccicas es pequeo en la erisipela y los mt
odos que usan antgenos estreptoccicos han aumentado el porcentaje de casos de eris
ipela estreptococo-positiva. La colonizacin bacteriana de la piel es frecuente y
esto explica la presencia de estafilococos y Pseudomonas sp. en las reas intertri
ginosas. No se encontraron hemocultivos positivos para estafilococos en las eris
ipelas. Finalmente, la penicilina G, a la cual normalmente son resistentes los e
stafilococos, se usa regularmente con xito en el tratamiento de la erisipela y su
s recurrencias.
Los estreptococos tienen muchos factores protectores y de virulencia, lo que
puede explicar los sntomas clnicos de la enfermedad. La protena M y la cpsula retar
dan la fagocitosis y facilitan la invasin tisular. La protena M y los cidos teicoic
os aumentan la adhesividad celular. La difusin de enzimas y exotoxinas contribuye
a la inflamacin local. Las exotoxinas SpeB y SpeC son las ms frecuentemente halla
das en la erisipela, en tanto que la SpeA (responsable del sndrome de shock txico)
slo se observa muy rara vez. Estos superantgenos estreptoccicos tambin contribuyen
a la inflamacin y muerte celular.
Diagnstico clnico
En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros sitios
involucrados son los brazos, la cara y los muslos (pacientes con ciruga de cader
a). La entidad se caracteriza por la presentacin sbita, con fiebre unas horas ante
fiebre no responde a los antibiticos. Se puede palpar una zona blanda y dolorosa.
La puncin de la lesin resultar en la emisin de pus, a menudo estril.
La septicemia y la bacteriemia son raras. Los cultivos de sangre son positiv
os en menos del 5% de los pacientes. En 1% a 5% ocurre tromboflebitis venosa pro
funda.
La recurrencia es relativamente elevada, se produce en un 10% de los pacient
es luego de 6 meses del primer episodio y en un 30% a los 3 aos. No siempre apare
ce en el mismo lugar. Los factores de riesgo de recurrencia son las lceras en las
piernas, pie de atleta, y traumas cutneos. La erisipela recurrente es en su mayo
ra debida a la falta de tratamiento de los factores locales.
Tratamiento
En la erisipela de la pierna y en la celulitis, la primera medida de tratami
ento es reposo por varios das con la pierna elevada. Esto reduce el edema y el do
lor, y es importante para combatir la fiebre. Una vez que el paciente puede deam
bular, las medias elsticas permiten mejor contencin y reducen la recurrencia del e
dema y el riesgo de linfedema.
La penicilina G contina siendo el tratamiento estndar en las erisipelas no com
plicadas y es activa en 80% de estos casos. La dosis diaria inicial vara, de acue
rdo con los estudios, de 10 a 20 MU en 4 a 6 infusiones. En la mayora de los estu
dios se contina la terapia endovenosa con penicilina oral por 2 a 3 das, en tres d
osis diarias de 3 a 6 MU, tan pronto como la fiebre desaparezca. Tambin se puede
utilizar amoxicilina, 3 a 4.5 g/da. El tratamiento debe ser continuado por 10 a 2
0 das.
Otros antibacterianos utilizados para la erisipela son los macrlidos (eritrom
icina, roxitromicina y azitromicina), nuevas cefalosporinas (cefalexina, cefadro
xilo y cefotaxima) y fluoroquinolonas (ciprofloxacina), con actividad equivalent
e a la de la penicilina. La indicacin del uso de estas drogas es principalmente l
a celulitis complicada. En Francia, el agente de segunda eleccin en caso de alerg
ia a la penicilina es la pristinamicina (un macrlido).
Se debati por mucho tiempo el uso de anticoagulantes durante el perodo inicial
del tratamiento. Actualmente, considerando la baja prevalencia de trombosis ven
osa profunda, slo se indica heparina subcutnea a los pacientes con antecedente de
trombosis venosa o embolia pulmonar, con venas varicosas, o en pacientes obesos
que no pueden deambular.
Normalmente se requiere tratamiento de la puerta de entrada. La mayora de los
antimicticos tpicos utilizados para tratar el pie de atleta tienen cierta activid
ad antiestreptoccica, pero no han sido evaluados en la prevencin o recurrencia de
la erisipela. Deben utilizarse asociados con una buena higiene. Los antibiticos s
istmicos son suficientes en pacientes con lceras en la pierna por S. pyogenes. Es
importante que el paciente entienda la importancia del tratamiento tpico en la pr
evencin de las recurrencias.
El tratamiento de la erisipela recurrente no ha sido bien estudiado. El uso
de penicilina V y eritromicina result en una reduccin significativa de las recurre
ncias.
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