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DERMATOLOGIA

TITULO : "Erisipela. Diagnstico y Tratamiento."


AUTOR : Bonnetblanc JM , Bdane C
CITA : American Journal of Clinical Dermatology 4(3):157-163, 2003
REVISTA : [Erysipelas. Recognition and Management]
MICRO : La erisipela es una variedad clnica caracterstica de celulitis, probab
lemente de origen slo estreptoccico. La penicilina G es el tratamiento estndar y es
necesario investigar ms la teraputica de las recurrencias.

RESUMEN
Introduccin
La erisipela es una infeccin bacteriana aguda de la dermis y la hipodermis ca
usada principalmente por estreptococos. Actualmente no existen pruebas de que ot
ras bacterias puedan causar la erisipela tpica. El papel de las toxinas estreptocc
icas es probablemente de importancia en la patogenia de la enfermedad. Durante 2
0 aos se observ en muchos pases un recrudecimiento epidmico, pero los datos se basan
principalmente en las series de los hospitales, y estn por lo tanto sujetos a er
rores de sesgo. En el departamento donde se llev a cabo este estudio, los investi
gadores notaron un aumento del nmero de casos: de 5 pacientes diagnosticados en 1
978 a 40 en 1990. No existen problemas de resistencia y la penicilina es el trat
amiento estndar.
A pesar de que el diagnstico clnico de erisipela es fcil en su forma tpica, en a
lgunos pacientes en quienes la enfermedad es ms profunda, ste se dificulta por la
apariencia clnica y la posibilidad de que est involucrada otra bacteria. En Franci
a, en el ao 2000, se llev a cabo una conferencia de consenso que cubri todos los as
pectos de la enfermedad, y en este artculo se discute parte de la informacin de es
a conferencia.

Definicin
La erisipela se define como un tipo clnico de celulitis, principalmente de la
dermis y en menor grado de la hipodermis.
En Francia los dermatlogos ya no usan el trmino celulitis porque no es lo sufi
cientemente preciso en la descripcin de la localizacin y definicin de este grupo de
enfermedades. No corresponde a un tejido anatmico o histopatolgico. Ms aun, otras
formas no bacterianas de inflamacin de la piel se describen dentro del trmino celu
litis. Actualmente usan el trmino de dermohipodermitis bacteriana. Cuanto ms drmica
es la localizacin de la erisipela, ms definidos son los lmites del eritema y el ed
ema. En algunos pacientes la localizacin es ms profunda en la hipodermis, lo que h
ace que tenga lmites ms indefinidos, con una coloracin rosada. En estos sujetos, es
frecuente un origen estreptoccico, pero no es la nica posibilidad, y puede haber
bacterias asociadas.
Anatoma Patolgica
En la fase aguda, se observa un denso infiltrado inflamatorio drmico compuest
o por neutrfilos, menos intenso en la hipodermis. Puede asociarse con pstulas, abs
cesos o necrosis focal. El edema drmico, rico en fibrina, es importante y puede c
ontribuir al desarrollo de bullas subepidrmicas. Los linfticos dilatados contienen
neutrfilos y macrfagos. Tambin se observan neutrfilos en las paredes venulares y pu
ede ocurrir trombosis.
Fisiopatologa
La erisipela es una infeccin bacteriana y la mayora de los investigadores cons
ideran que la causa principal son los estreptococos. Se encuentran 3 clases de e
streptococos: Streptococcus pyogenes en 58% a 67% de los casos, S. agalactiae en
3% a 9%, y S. dysgalactiae sp. equisimilis en 14% a 25%. En algunos pacientes s
e pueden encontrar otras bacterias asociadas o no a estreptococos, como Staphilo
coccus aureus en 10% a 17%, y Pseudomonas aeruginosay enterobacterias en 5% a 50
%.
Existen argumentos indirectos que indican el papel nico de estreptococos en l
a erisipela. El nmero de bacterias estreptoccicas es pequeo en la erisipela y los mt
odos que usan antgenos estreptoccicos han aumentado el porcentaje de casos de eris
ipela estreptococo-positiva. La colonizacin bacteriana de la piel es frecuente y
esto explica la presencia de estafilococos y Pseudomonas sp. en las reas intertri
ginosas. No se encontraron hemocultivos positivos para estafilococos en las eris
ipelas. Finalmente, la penicilina G, a la cual normalmente son resistentes los e
stafilococos, se usa regularmente con xito en el tratamiento de la erisipela y su
s recurrencias.
Los estreptococos tienen muchos factores protectores y de virulencia, lo que
puede explicar los sntomas clnicos de la enfermedad. La protena M y la cpsula retar
dan la fagocitosis y facilitan la invasin tisular. La protena M y los cidos teicoic
os aumentan la adhesividad celular. La difusin de enzimas y exotoxinas contribuye
a la inflamacin local. Las exotoxinas SpeB y SpeC son las ms frecuentemente halla
das en la erisipela, en tanto que la SpeA (responsable del sndrome de shock txico)
slo se observa muy rara vez. Estos superantgenos estreptoccicos tambin contribuyen
a la inflamacin y muerte celular.
Diagnstico clnico
En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros sitios
involucrados son los brazos, la cara y los muslos (pacientes con ciruga de cader
a). La entidad se caracteriza por la presentacin sbita, con fiebre unas horas ante

s de la aparicin de los signos cutneos, que generalmente es ms alta en pacientes co


n celulitis y fascitis. Puede estar sin embargo ausente en 15% de los pacientes.
El eritema se extiende gradualmente por la pierna, y se acompaa de edema y dolor
. La placa es bien delimitada y se extiende unos 5 a 25 cm por da, sin involucin c
entral. La puerta de entrada es generalmente a travs del pie de atleta. Este se e
ncuentra con ms frecuencia en pacientes con erisipela que en la poblacin general.
Otras puertas de entrada incluyen lceras, dermatitis por stasis venosa y lceras sup
erficiales.
Los sntomas generales asociados a eritema creciente por lo comn son diagnsticos
. Puede observarse linfadenopata regional, as como linfangitis. Al momento del dia
gnstico es importante tener en cuenta marcadores clnicos de gravedad, que pueden i
ndicar la necesidad de internacin. Estos incluyen sntomas y signos generales como
fiebre alta y confusin mental, taquipnea, taquicardia, oliguria e hipotensin. tamb
in manifestaciones locales de severidad como dolor local intenso, gran edema, amp
ollas hemorrgicas, necrosis focal, livedo reticularis y crepitacin. Finalmente, ta
mbin son motivo de internacin la existencia de comorbilidades como diabetes mellit
us y obesidad.
La rpida respuesta favorable a los antibiticos apoya el diagnstico. En 24 a 72
horas desaparece la fiebre, y el dolor se reduce al igual que los signos cutneos.
Si esto no es as, se debe analizar la posibilidad de complicaciones o tener en c
uenta los marcadores de gravedad clnica citados ms arriba.
Los factores de riesgo son numerosos. Influyen las condiciones locales (pie
de atleta, lceras de pierna) as como las enfermedades asociadas (linfedema, diabet
es, alcoholismo) o las condiciones de vida. En el nico estudio de casos y control
es realizado se vio que el linfedema y la puerta de entrada son los principales
factores de riesgo para erisipela.
En pacientes con dermohipodermitis atpica es necesario considerar otros diagns
ticos, al igual que cuando la enfermedad no resuelve luego de 48 a 72 horas de t
ratamiento.
Los diagnsticos ms serios son dermohipodermitis necrotizante y fascitis. Ambas
entidades ponen en riesgo la vida del paciente y requieren tratamiento quirrgico
.
Se describi erisipela necrotizante en pacientes con insuficiencia arterial. E
n ellos, la erisipela descompensa la enfermedad arterial y ocurre necrosis. Se o
bserva especialmente en ancianos y diabticos.
Biologa
En la forma clsica no se requieren exmenes complementarios para el diagnstico.
Los anlisis mostrarn una enfermedad infecciosa bacteriana con neutrofilia y nivele
s elevados de protena C reactiva. Las pruebas de laboratorio para estreptococos t
ienen varios niveles de sensibilidad. Es imperioso realizar el examen bacteriolgi
co de la puerta de entrada, pero es positivo en menos del 40% de los pacientes.
Los resultados de los estudios serolgicos demoran mucho como para ser tiles. Los h
emocultivos estn indicados en los pacientes con escalofros o fiebre elevada, o con
signos txicos.
Complicaciones
Algunos signos asociados no deben ser considerados complicaciones si estn loc
alizados y resuelven con el tratamiento. En ocasiones se observan bullas a conse
cuencia del edema, as como prpura en el centro de la placa.
Los abscesos localizados no son infrecuentes, y deben sospecharse cuando la

fiebre no responde a los antibiticos. Se puede palpar una zona blanda y dolorosa.
La puncin de la lesin resultar en la emisin de pus, a menudo estril.
La septicemia y la bacteriemia son raras. Los cultivos de sangre son positiv
os en menos del 5% de los pacientes. En 1% a 5% ocurre tromboflebitis venosa pro
funda.
La recurrencia es relativamente elevada, se produce en un 10% de los pacient
es luego de 6 meses del primer episodio y en un 30% a los 3 aos. No siempre apare
ce en el mismo lugar. Los factores de riesgo de recurrencia son las lceras en las
piernas, pie de atleta, y traumas cutneos. La erisipela recurrente es en su mayo
ra debida a la falta de tratamiento de los factores locales.
Tratamiento
En la erisipela de la pierna y en la celulitis, la primera medida de tratami
ento es reposo por varios das con la pierna elevada. Esto reduce el edema y el do
lor, y es importante para combatir la fiebre. Una vez que el paciente puede deam
bular, las medias elsticas permiten mejor contencin y reducen la recurrencia del e
dema y el riesgo de linfedema.
La penicilina G contina siendo el tratamiento estndar en las erisipelas no com
plicadas y es activa en 80% de estos casos. La dosis diaria inicial vara, de acue
rdo con los estudios, de 10 a 20 MU en 4 a 6 infusiones. En la mayora de los estu
dios se contina la terapia endovenosa con penicilina oral por 2 a 3 das, en tres d
osis diarias de 3 a 6 MU, tan pronto como la fiebre desaparezca. Tambin se puede
utilizar amoxicilina, 3 a 4.5 g/da. El tratamiento debe ser continuado por 10 a 2
0 das.
Otros antibacterianos utilizados para la erisipela son los macrlidos (eritrom
icina, roxitromicina y azitromicina), nuevas cefalosporinas (cefalexina, cefadro
xilo y cefotaxima) y fluoroquinolonas (ciprofloxacina), con actividad equivalent
e a la de la penicilina. La indicacin del uso de estas drogas es principalmente l
a celulitis complicada. En Francia, el agente de segunda eleccin en caso de alerg
ia a la penicilina es la pristinamicina (un macrlido).
Se debati por mucho tiempo el uso de anticoagulantes durante el perodo inicial
del tratamiento. Actualmente, considerando la baja prevalencia de trombosis ven
osa profunda, slo se indica heparina subcutnea a los pacientes con antecedente de
trombosis venosa o embolia pulmonar, con venas varicosas, o en pacientes obesos
que no pueden deambular.
Normalmente se requiere tratamiento de la puerta de entrada. La mayora de los
antimicticos tpicos utilizados para tratar el pie de atleta tienen cierta activid
ad antiestreptoccica, pero no han sido evaluados en la prevencin o recurrencia de
la erisipela. Deben utilizarse asociados con una buena higiene. Los antibiticos s
istmicos son suficientes en pacientes con lceras en la pierna por S. pyogenes. Es
importante que el paciente entienda la importancia del tratamiento tpico en la pr
evencin de las recurrencias.
El tratamiento de la erisipela recurrente no ha sido bien estudiado. El uso
de penicilina V y eritromicina result en una reduccin significativa de las recurre
ncias.

Resumen objetivo elaborado por el


Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.

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