09/07/2014

Ginecologa y Obstetricia

Luis Daniel Garca

LESIONES INTRAEPITELIALES
Insertar Nmero de Clase
Comenzamos hablando de las lesiones por VPH, las cuales solo progresaran a un Carcinoma de cuello
uterino, siempre y cuando estn asociadas a infecciones recurrentes. En los VPH de bajo grado tenemos el 6
y el 11 que de persistir producirn lesiones tipo NIC 1, y las de alto grado que destacan el 16, 18 que
producen lesiones de alto grado como NIC 2 y NIC 3.
La importancia de las lesiones intraepiteliales, radica en su predecesin al cncer de cuello uterino. Y esta
sigue siendo la causa de muerte principal de la mujer venezolana en cuanto a cncer se refiere. En cuanto a
la morbilidad, sigue siendo el cncer de mama, sin embargo la de muerte es cncer de cuello uterino.
La progresin a cncer de cuello uterino, no debera darse debido a que es fcilmente prevenible a travs de
la citologa, colposcopia e histopatologa. Todos estos son estudios que se pueden aplicar a las lesiones
intraepiteliales.

LESIONES INTRAEPITELIALES ________________________________________________________________________________________

Tambin llamadas neoplasia intraepitelial cervical
En los reportes de biopsias el patlogo reportar: NIC 1, NIC2,
NIC 3.
El numero arbigo, representa en que estado esta esa lesin
intraepitelial.
Todo esto significa un desarrollo desorganizado del epitelio del
cuello uterino, dependiendo de la desorganizacin y de la capa
que este alterada, pues hablaremos de la numeracin.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

(NIC)
Richard, 1967
NIC 1: displasia leve
NIC 2: displasia moderada

Las lesiones preinvasoras del cuello

uterino, constituyen un captulo de estudio
muy importante pues son las precursoras del
cncer de cuello uterino.
Son tambin denominadas Neoplasia
Intraepitelial Cervical (N.I.C.), las cuales
pueden transformarse, tras algn tiempo de
evolucin, en un cncer invasivo.

Es una alteracin del epitelio plano poliestratificado, involucra la

capa basal, la intermedia, la superficial. A nivel glandular hay
una sola capa de clulas y cuando la lesin aparece all ya
hablamos de un carcinoma in situ de glndulas, en estas no se
habla ni de NIC 1, 2, 3.
Clasificacin de Richard.

NIC 3 displasia severa y carcinoma in situ

La FIGO, sac el estado 0 ya esto no se consigue ni se

considera, ahora se trabaja solo con NIC y carcinoma in situ.

DESGRABES IV

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Esta clasificacin se maneja para darle un pronstico a la

paciente.

En la dcada de los 80 se introduce:

Lesiones intraepiteliales de bajo grado
( LIEBG) corresponde a NIC 1 y VPH

Las lesiones de bajo grado son aquellas que no tienen un

verdadero potencial invasivo es decir, no son capaces de romper
la membrana basal y seguir expandindose, a diferencia de las de
alto grado que si lo pueden hacer.

Lesiones intraepiteliales de alto

(LIEAG) corresponde a NIC 2 y NIC 3

grado

La parte exocervical del cuello uterino esta revestida con epitelio

estratificado plano y la parte endocervical de epitelio glandular.

La imagen que se desea ver del cuello uterino, donde podemos

apreciar el exocervix, con sus labios superior e inferior, El OCE con
salida de moco cristalino (frtil), la unin escamo columnar. Indicativo
de cuello uterino SANO. Recordar que esa pequea invasin de
epitelio glandular hacia afuera, se denomina ectopia. Lo cual puede
generar infecciones en la zona debido a la interaccin con el pH vaginal
que es diferente al que este epitelio glandular esta normalmente en
contacto.
Este epitelio glandular se puede considerar zona de riesgo, siendo lo ms comn al verse debido a que las
pacientes son grandes usuarias de ACO y la ectopia generalmente esta como secundaria a este tipo de
hormonas sobre todo a los estrgenos del anticonceptivo. Esta ectopia tambin se puede encontrar como
normal en pacientes embarazadas, ya que el epitelio glandular se evierte y vemos como se puede generar un
factor de riesgo para que se desencadene una infeccin.
Finalmente este epitelio glandular, seguir la va de la metaplasia que es fisiolgica debido a la exposicin al
pH vaginal.
Ahora este epitelio cilndrico que antes estaba
en canal, ahora est en la zona exocervical,
en presencia de pH vaginal cido va a seguir
la via de la metaplasia temprana, esta
metaplasia temprana a va a seguir la va de la
metaplasia fisiolgica, se convertir en un
epitelio pavimentoso y este lugar se
denomina zona de transformacin.
Si esta metaplasia temprana, es infectada por
el VPH adems de otros factores de riesgo
como: tabaquismo, desnutricin, mltiples
parejas sexuales; pues no se sigue por la va
de la metaplasia fisiolgica si no que sigue
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DESGRABES IV

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la via de la metaplasia atpica y esta dependiendo de la respuesta del husped puede persistir o progresar y
definitivamente llegar a un carcinoma de cuello uterino.
Se puede hablar de neoplasia porque ya se habl de VPH y existen los mismos factores de riesgo, esto
genera un problema en pases en desarrollo debido a que se presenta en un 80% en estas zonas.

Las tasas de supervivencia con el tratamiendo adecuado, son hasta del 90% pero muere ms de la mitad
debido al mal control y tardo diagnostico.

EPIDEMIOLOGA_______________________________________________________________________________________________
Similar a la del VPH, pero tambin es similar a la del carcinoma invasor de all que se respalda esa teora
unicista de evolucin VPH, NEOPLASIA, CARCINOMA INVASOR. Todo va ocurriendo en el transcurso de
aos y dcadas, primero ocurre la infeccin viral (adulta joven) muchas adquieren el virus, luego lo eliminan
en algunas de ellas persisten, para luego venir a formar la neoplasia en el cual las mas importante es el NIC 3
que se presenta entre 35-40 aos y a partir de los 40 aos que aparecen los carcinomas invasores.
Por lo tanto en una paciente joven, se puede realizar un diagnstico de VPH o NIC 1 cuando se avanza en el
tiempo se realiza el diagnostico de NIC 2 o 3 y en una paciente de 40-50 aos se consiguen patologas
invasoras de cuello uterino. Esto es lo ms comn pero si el VPH se acompaa de infeccin se puede
conseguir un carcinoma invasor en una mujer joven de 24-25 aos.

Es un problema de Salud Pblica en Venezuela

Edad de mayor prevalenca 20-40 aos

Pico de incidencia a los 30 aos

Lesin preinvasiva a invasiva 3 a 10 aos.

La epidemiologa es similar a la del carcinoma

invasor y respalda el concepto de que las dos lesiones
son fases diferentes de la misma enfermedad

Las displasias de grado menor suelen

diagnosticarse alrededor de los 25 a 30 aos de edad.
El carcinoma in situ: 35 a 40 aos

Carcinoma invasor: 40 -50 aos.

FACTORES DE RIESGO_______________________________________________________________________________________________

Uno de los ms importantes y relacionado con la conducta sexual es la edad del primer coito. Por lo
que se insiste que la metaplasia pavimentosa es muy activa en la adolescencia y es una paciente de
mucho riesgo.

Otro factor de riesgo son los mltiples compaeros sexuales, la promiscuidad de ese compaero
sexual.

La no utilizacin de mtodos de barrera.

La utilizacin de ACO, debido a las disminucin de las IgA en mujeres que han tomado estos frmacos
por ms de 7 aos continuos. Hacindola mas susceptible de infecciones en general.

Inmunodepresin. Por ej VIH.

DESGRABES IV

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Cigarrillo, tambin disminuye IgA.

Deficiencias nutricionales. Acido flico, vit. A, C, D. Comer frutas y vegetales.

Antecedentes de enfermedad de transmisin sexual.

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Recordar que la vacuna del VPH previene contra aquellos tipos como 16-18 que puede generar lesiones
epiteliales de alto grado, pero no en contra de otros tipos.

CLASIFICACIN_______________________________________________________________________________________________
Desde el punto de vista citolgico las vamos a clasificar en:
1. Lesiones intraepiteliales de Bajo grado
2. Lesiones intraepiteliales de Alto grado.
Desde el punto de vista de Histopatologa
1. NIC 1 modificaciones en la parte basal del epitelio.
2. NIC 2 modificaciones en el estrato basal e intermedio.
3. NIC 3 modificaciones en el espesor total del epitelio (se usa como sinnimo Carcinoma in Situ).
La alteracin comienza desde la parte basal hacia el exterior, y las alteraciones citolgicas se empiezan a
diagnosticar cuando empieza a descamar. Se ven las alteraciones citolgicas en las superficiales, pero
cuando ya se tiene la alteracin en la capa media o total del epitelio no hay tiempo para que madure y para
que se diferencie y las alteraciones por lo tanto se pueden ver en las clulas basales.
Cuando se tiene una citologa que me dice que hay una alteracin celular en las clulas superficiales, me voy
inmediatamente a que debe existir una alteracin en la capa basal del epitelio (NIC 1). Cuando la citologa me
dice que hay alteraciones en las clulas parabasales e intermedias pues debe existir una alteracin en todo el
epitelio.

DESGRABES IV

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Cuando se rompe la membrana basal en la fase NIC 3 ya estamos hablando de un carcinoma invasor, que es
la siguiente fase.

Comparacin entre las diferentes nomenclaturas, ac en

Mrida no se ve la clasificacin Papanicolau, pero por ej. En
Barinas si.

SINTOMATOLOGA_____________________________________________________________________________________________
Desde el punto de vista sintomatolgico se diagnostica La lesin pre-invasora de cuello uterino. Por mera
suposicin, por mera experticia. Debido a que ella es asintomtica, cuando la paciente consulta por algn
sntoma, es porque debido a que hay un compromiso del epitelio importante y el primer sntoma que aparece
es sangrado con la relacin sexual. La paciente tambin puede visitar el mdico por una micosis y se observa
una lesin intraepitelial pero de nuevo esta es asintomtica, todos los sntomas son de patologas paralelas
desarrolladas en el momento.

DIAGNOSTICO_____________________________________________________________________________________________
Se realiza la triada diagnostica: la citologa que sospecha, la colposcopia que identifica donde est la lesin
y el estudio histopatolgico que confirma adems de ubicar en que punto de la lesin esta la paciente (NIC
1, 2 ,3).
La secuencia a seguir para hacer una evaluacin ginecolgica:

SECUENCIA DEL EXAMEN

GINECOLOGICO

Inspeccin de genitales externos

Colocacin de espculo
Observacin y toma de citologa
Exploracin colposcpica:
Evaluacin de la trama vascular
Test de Hinselman
Test de Schiller
Toma de biopsia (SOS)
Tacto bimanual

DESGRABES IV

Recordar tomar la citologa buscando:

Epitelio Glandular.
La unin escamo columnar.
Zona de transformacin.

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Colposcopia: es un instrumento que permite observar de manera aumentada in situ ese epitelio y a travs de
modificaciones producidas por sustancias pues se pueden realizar sospecha colposcopica de lesiones de bajo
grado o de alto grado.
Principalmente la colposcopia permite determinar la extensin que tenga la lesin. Por eso las biopsias deben
tomarse con este instrumento. El primer test que se realiza es el test de Hinselman con Acido Acetico de 3-5%
que lo que hace es blanquear si hay una lesin en el cuello uterino, debido a que precipitan las protenas
intracitoplasmaticas. El epitelio invadido por VPH contiene en su interior gran cantidad de protenas debido a
su replicacin intracelular.
Existen otras condiciones que pueden hacer blanquear ese epitelio como la metaplasia fisiolgica, la
metaplasia posterior a un tratamiento, a una biopsia entonces no todo lo que se blanquea es VPH o una lesin
pre-cancerosa.
Se realiza el test de Schiller en la cual se aplica lugol fuerte. El cual puede tener dos connotaciones:
1. Negativo: Todo el cuello uterino capt el lugol porque tena suficiente glucgeno esto indica
maduracin y diferenciacin porque haba clulas intermedias y superficiales. Cuello Sano.
2. Positivo: el Lugol es negativo, es decir se encontr en el cuello uterno una zona que no capt el lugol.
Como en el test de Hinselman, no todo lo que no capt lugol es una lesin precancerosa. Existe un lugol que
no capta fisiolgicamente el epitelio glandular porque no tiene glucgeno, el epitelio metaplasico que no ha
madurado y no tiene una capa intermedia o el epitelio atrfico de aquella mujer que no tiene hormonas, por lo
tanto no madura ese epitelio, no tiene capas intermedias ni descama.
Cuando se realiza la colposcopia se busca:

Lo normal. Un epitelio escamoso que se ve rosado un epitelio cilndrico que se ve rojo y zona de
transformacin.
Anormalidades como epitelio blanco que posee agregados: punteado, mosaico, vasos atpicos.

HALAZGOS COLPOSCOPICOS
NORMALES
Epitelio escamoso original
Epitelio cilndrico
Zona de transformacin normal
ANORMALES
Epitelio blanco
Punteado
Mosaico
Vasos atpicos
Zona iodo negativas

DESGRABES IV

Dentro o fuera de la
zona de transformacin

Ese dentro o fuera de la zona de transicin se refiere a

que puede existir en fondo de saco, en vulva, en
vagina.
Se debe describir si se vio en la zona de transformacin
o se vio en otro punto del tracto genital.

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Explicacin como se ve el mosaico, el epitelio del cuello uterino tiene capas de clulas y tiene capilares que
son los que van nutriendo desde el estroma a la periferia, adems de estos capilares tiene unos vasos que
unen a los capilares entre s, cuando se tiene una lesin epitelial de bajo grado se puede ver el
blanqueamiento, pero cuando esa lesin va progresando, adems de verse el epitelio blanco se ven unos
puntos rojos que indican que el epitelio no est madurando si no que se est haciendo ms delgado y se
comienzan a ver esos capilares desde arriba. En conclusin se ven los vasos que nutren al epitelio que
vendran siendo los puntos rojos y los capilares que unen a los vasos entre s en forma de losas o adoquines.
El mosaico tambin nos puede orientar si es de alto grado o bajo grado la lesin. Es importante ver la
regularidad tanto del mosaico como la de los vasos porque esto nos orienta a tomar la biopsia de manera
adecuada.
Las biopsias se pueden tomar del tejido exocervical, del endocervix; por lo general se hace a travs de un
legrado endocervical y la conizacin diagnostica.

En la biopsia se toma una porcin de ese cuello uterino, para

corroborar el diagnostico refirindola a un patlogo. Se toma esa
porcin a travs de una pinza sacabocado o un instrumento de
corte por calor, siendo este ltimo el medio ms costoso.
Es muy importante la experticia a la hora de tomar la biopsia
para evitar errores diagnsticos.
Lo ideal es que se realice la biopsia guiada por una colposcopia,
sin embargo cuando no se pueden existen estudios donde se toman biopsias al azar del tejido del cuello
uterino.
Tambin existe la famosa biopsia de 4 cuadrantes diferentes por sacabocado del cuello uterino.
Como pueden existir lesiones en la parte endocervical, esta biopsia se toma por el curetaje endocervical, con
un instrumento llamado cureta de Duncan se raspa el canal endocervical y se manda de manera separada.
Recordar que es un raspado de canal no de endometrio, se debe conocer hasta donde llega la cureta.
Cuando no se puede realizar esta ltima tcnica, bien sea por dolor o estenosis se utiliza la conizacin
diagnostica. Gracias a una colposcopia no satisfactoria puesto que no se ve la unin escamo columnar
cuando en una citologa no se logra ver el alcance completo de la lesin pues se debe tomar ms tejido.
Tambin se usa la conizacin diagnostica cuando hay una discrepancia importante entre la colposcopia y la
citologa. Se debe buscar bien donde est la lesin porque por lo general, la citologa reporta una lesin de
alto grado y la colposcopia no se aprecia bien la lesin.
Cuando se sospecha de un cncer microinvasor ya que este se puede manejar con una conizacin en fro y
otro tipos de cncer el tratamiento puede ser radical como por ej un histerectoma de carcter oncolgico,
adems de quimio y radioterapia.
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TRATAMIENTO_____________________________________________________________________________________________
Depende del tipo de lesin, del grado de lesin, de la extensin de la lesin, deseo de paridad, exclusin de
cncer invasor.
Cuando es una lesin de bajo grado o NIC 1 se utilizan mtodos ablativos, son mtodos que no permiten un
estudio histopatolgico posterior en ese epitelio ya que es destruido, por eso se debe estar seguro del tipo de
lesin que se tiene. Se realizan con: calor, fro, vaporizacin o radiofrecuencia.
Mucho cuidado con quemar la el canal endocervical debido a que se puede estenosar y causar retencin de la
menstruacin.
Cuando es una lesin de alto grado debo realizar un procedimiento escisional para estudio patolgico, el mas
utilizado es la conizacion que tiene su apellido de acuerdo al instrumento que sea utilizado por ej Con bistur
se llama conizacin en fro si se hace con calor: conizacin con electrodos de asa.
Uso de acido flico, mejora de las condiciones de vida, uso de inmuno moduladores de uso local.

COMPLICACIONES_____________________________________________________________________________________________

Hemorragias.
Infecciones.
Estenosis del canal cervical.
Infertilidad.
Incompetencia cervical. (perdida fetal recurente)

Resumen de la clase ella ley esas diapositivas. No agrego mas nada.

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PAUTAS DE MANEJO
LIE
BG
VPH- NIC 1

Electrocauterizacin
Criociruga
Vaporizacin lser

AG
NIC 2-NIC 3

Cono en fro
Cono radiociruga
Cono lser

Notas

A Todos los adolescentes que se les indique un mtodo anticonceptivo, tambin se les debe indicar un
mtodo de barrera. Debera evitarse prescribir anticonceptivos orales en una adolescente para regular
los ciclos menstruales, ahora es correcto prescribir si lo que se busca es la anticoncepcin.

Se record cmo realizar los procedimientos de toma de citologa.

DESGRABES IV