MODELODEANAMNESIS

ANAMNESIS

PSICOLOGICA

DATOS

DE

FILIACION.-

Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad:

______
Raza:

____________________________

Fecha

de

Nacimiento:

_____________________
Lugar

de

Nacimiento-Pas:

_____________

Dpto.:

____________

Prov.:

______________
Grado

de

Instruccin:

__________________________

Estado

Civil:

_________________
Condicin

Socio

econmica:

________________

Domicilio:

________________________
Molestias

Principales:

______________________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________

____________________________________________________________

____________

Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las cosas (

Fatiga

Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin ( )

Cefaleas

Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresin Fsica

(

) Preocupaciones inusuales (

) Ideas extraas (

) Indiferencias (

Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusin (

) Delirios (

Episodios

) Intentos de Homicidio (

Previos:

Edad:

) Intento de suicidio (

______________

).

Sntomas:

_____________________________
____________________________________________________________

____________
Duracin:

________________________

Atencin

mdica:

_________________________
Diagnstico:
____________________________________________________________

__
____________________________________________________________

____________
Tratamiento:

____________________________________________________________

_
____________________________________________________________

____________
Actitud

frente

la

enfermedad:

______________________________________________

EDUCACION.Hogar: rgido (

) variable (

) sin control (

) permisivo (

) otro

_____________________
Papel

del

padre

en

la

crianza:

________________________________________________
Papel

de

la

madre

en

la

crianza:

______________________________________________

ESCOLARIDAD.Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt:

______________

Comportamiento:

__________________________________________________________
Relaciones

sociales:

_________________________________________________________
Relaciones

con

el

maestro:

___________________________________________________
Rendimiento: bueno (
Cambios

) promedio (

notables

) bajo (

) variable (

__________________________________________________

) estable (

Otros:

Materias

preferidas:

________________________________________________________
Problemas

de

aprendizaje:

_________________________________________________
Estudios

superiores:

______________________________________________________
Motivo

de

Fracaso escolar (
economa

interrupcin:

) falta de rendimiento (

) conducta (

matrimonio

) enfermedad (

Otros:

_____________________________________________________

TRABAJO.Edad

de

inicio:

________

motivo:

_____________________________________________
Trabajos:
_________ motivos de cambio: _______________________________________
Relacin

con

jefes:

_________________________________________________________

Relacin

con compaeros: ___________________________________________________

Le

gusta

el

trabajo

que

realiza:

________________________________________________

RESIDENCIA.Salida

del

lugar

natal:

edad

motivo:

_________________________________________
Lugar

donde

emigra:

_________________

adaptacin:

_____________________________
Condiciones de residencia: propia (

) alquilada (

) husped (

HABITOS.Alcohol (

) tabaco (

) drogas (

) cantidad, circunstancias y motivos del

consumo:

______

____________________________________________________________

_____________
Medicamentos:

motivo

frecuencia:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Distribucin de su tiempo: trabajo (
sueo

RECREACION

) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( )

alimentacin

VIDA

SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, pelculas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) msica ( ) paseos (

)

fiestas

juegos

de

azahar

especifique:

___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

________
Actitud

en

reuniones

sociales:

_________________________________________________

VIDA
Primeros

SEXUAL.conocimientos

_____________________________________________

sexuales:

Masturbacin:

edad

frecuencia:

_____________________________________________
Fantasas

sexuales:

_________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad (

) reaccin emocional:

______________
____________________________________________________________

_____________
Opinin de padres: oposicin (

) indiferencia (

) desconocimiento (

) otros:

__________
Duracin:

____________

ruptura:

_____________________________________________
Otras

relaciones

afectivas:

___________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Inicio de la relacin sexual: edad (

) seducido (

) por iniciativa (

) otros:

_____________
____________________________________________________________

_____________
Impresin

de

la

relacin:

____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin (
asco

vergenza

) angustia (

) remordimiento (

_______________________________________________________

Otros:

Impotencia:

_________________________

frigidez:

______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo (

) fetichismo (

) sadismo (

exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( )

activo

Opinin

sobre

pasivo
el

sexo

opuesto:

_______________________________________________
Enfermedades

venreas:

____________________________________________________

INTERESES.Intelectuales (

) polticas (

) religiosas (

) ticos (

) otros:

________________________
____________________________________________________________

_____________

DELINCUENCIA,

RECORD

Edad

del

de

inicio

POLICIAL

problema:

JUDICIAL.-

_______________

dificultades:

________________________
Manejo

de

la

situacin:

______________________________________________________

HISTORIA
FAMILIAR.Padre:

____________________

edad:

_____

lugar

de

nacimiento:

___________________
Educacin:

_________________

ocupacin:

______________

salud:

_________________
Hobbys:

_______________________________

Hbitos

negativos:

___________________
Actitud

hacia

el

paciente:

____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo
Madre:

____________________

edad:

_____

lugar

de

nacimiento:

___________________
Educacin:

_________________

ocupacin:

______________

salud:

_________________
Hobbys:

_______________________________

Hbitos

negativos:

___________________
Actitud

hacia

el

paciente:

____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo

Hermanos

Actitud

)
lugar

que

hacia

ocupa
el

)
paciente:

____________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Estado

civil

de

los

padres:

____________________________________________________
Tiempo

de

vida

matrimonial

ejerce

autoridad:

_________________________________
Grado

de

comunicacin:

_____________________________________________________
Preferencias

del

paciente:

padre

madre

motivo:

____________________________
___________________

hermano(s):

____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

________
Episodios

desagradables

entre

los

padres/hermanos:

______________________________
Intentos

de

fuga

de

su

hogar:

_________________________________________________
Desintegracin

del

hogar:

motivo:

_________________________

tiempo:

_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad (

) perdida de afecto (

) diferencia de

niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad ( )

mal trato sexual (
infidelidad

) maltrato de pareja (
)

problemas

) vicios (
econmicos

) agresin a hijos (
(

otros:

____________________________________________________________

_____
____________________________________________________________

_____________
Condicin

conyugal

actual

de

los

padres:

________________________________________
Enfermedades familiares: venreas (

) TBC (

) glandulares (

) orgnicas (

nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad (

otros:

Especifique

quien

____________
lo

presenta:

________________________________________________
Conductas

antisociales:

delincuencia

otros:

___________________________________
Especifique

quien

lo

presenta:

________________________________________________
Actitud

de

la

familia:

________________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Tratamiento
El

recibido:
paciente

ha

recibido

tratamientos:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
El

familiar

ha

recibido

tratamientos:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________

Fecha: ___/___/______