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ACTUALIZACIN

Trastornos del sueo

A. Merino Fernndez-Pelln
Unidad de Hospitalizacin Breve Psiquitrica.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid.

Concepto
El sueo es un estado de actividad cerebral necesario para todas las especies animales, lo cual se confirma cuando prestamos atencin a las sorprendentes adaptaciones que muchas
especies han adquirido para conservarlo. Citando algunos
ejemplos, vemos que algunos cetceos como los delfines alternan el sueo de sus dos hemisferios cerebrales, con lo que
en todo momento pueden continuar movindose y respirar1.
Otras especies como las jirafas se han adaptado para sobrevivir con perodos de sueo muy cortos (dos horas al da) y evitar as, con una mayor probabilidad, a los depredadores2.
Las funciones que desempea el sueo son las siguientes:
1. Restauracin homeosttica de los tejidos, fundamentalmente el sistema nervioso central.
2. Conservacin de la energa.
3. Termorregulacin3.
4. Eliminacin de recuerdos irrelevantes de un cerebro
sometido a sobrecarga sensorial4.
5. Consolidacin de la memoria perceptiva e implcita5.

Fisiopatologa del sueo

En la especie humana, el cerebro sano presenta tres estados
fundamentales de actividad que son: la vigilia, el sueo con
movimientos oculares rpidos (sueo REM) y el sueo sin
estos movimientos oculares rpidos (sueo no REM). En
cada uno de estos estados la actividad neurofisiolgica del cerebro es diferente. Durante la vigilia, la actividad cerebral se
caracteriza por un ritmo de frecuencias rpidas, alternando
frecuencias (entre 8 y 13 Hz) y (superior a 13 Hz), de
bajo voltaje. Al quedarnos dormidos, vamos pasando por las
cuatro fases de sueo no REM que describiremos a continuacin, para finalmente pasar a la fase REM. Este ciclo de
sueo se repite de tres a seis veces cada noche, disminuyendo
con cada ciclo el tiempo de sueo no REM y aumentando el de la fase REM. La fase I del sueo no REM tiene lugar al comienzo del sueo y tambin al comenzar un nuevo
ciclo de sueo tras la fase REM. En esta fase el cerebro presenta una actividad ms lenta que durante la vigilia, aparecen ondas de vrtice agudo en el electroencefalograma
(EEG) y tienen lugar movimientos lentos de rotacin de los
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PUNTOS CLAVE
Concepto. El sueo es una funcin del sistema
nervioso central (SNC), necesaria en todas las
especies animales superiores, por su capacidad
de restaurar los tejidos y en especial el sistema
nervioso central, consolidar la memoria, etc.
Fisiologa del sueo. La arquitectura normal del
sueo en el ser humano consta de ciclos en los
que se va alternando una actividad cerebral
llamada no REM y que consta de cuatro fases bien
diferenciadas y la fase REM Estos ciclos se
repiten de tres a seis veces a lo largo del sueo.
Clasificacin. En ocasiones este esquema de
sueo est alterado, provocando alteraciones en
la salud del paciente a varios niveles Los
trastornos del sueo se clasifican en tres grandes
grupos: trastornos primarios del sueo, trastornos
del sueo asociados a enfermedad mental y otros
trastornos del sueo.
Trastornos primarios del sueo. Se dividen a su
vez en disomnias, que son alteraciones de la
cantidad, calidad o emplazamiento temporal del
sueo y las parasomnias que son sucesos
patolgicos que aparecen de manera brusca
durante el sueo.
Trastornos secundarios del sueo. Tanto los
trastornos psicticos, afectivos y ansiosos, como
diferentes patologas mdicas y abuso de
sustancias pueden originar alteraciones
marcadas del sueo.
Diagnstico. La principal herramienta diagnstica
de que disponemos es una detallada historia
clnica del paciente Como pruebas
complementarias existen pruebas psicomtricas y
pruebas del laboratorio del sueo como la
polisomnografa Estas pruebas de laboratorio
se reservarn para casos muy concretos de
diagnstico diferencial.
Tratamiento. En el tratamiento de los trastornos
del sueo y, en especial, del insomnio, debemos
comenzar por la psicoeducacin del paciente y
sus familiares, instruyendo en hbitos higinicos
del sueo antes de tomar cualquier otra medida
La medicacin hipntica debe ser la ltima
alternativa y, en caso de tomarla, se optar en
primer lugar por hipnticos selectivos no
benzodiacepnicos.

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TRASTORNOS DEL SUEO

ojos. Esta fase supone alrededor

del 5% del sueo nocturno. La fase
REM
II del sueo no REM se caracteriza
por una actividad ms lenta que la
Vigilia
anterior y por trazados electroenFase I
cefalogrficos llamados husos del
sueo (breves episodios de activiFase II
Vigilia
dad ms rpida) y complejos K
Fase III
(onda electronegativa de baja frecuencia y gran amplitud, seguida
Fase IV
de una onda electropositiva). Esta
fase supone un 50% del sueo to1
2
3
4
5
6
7
24
tal. Las fases III y IV presentan una
Hora
actividad an ms lenta denominada frecuencia y suponen alredeFig. 1. Hipnograma correspondiente al sueo de un adulto sano.
dor de un 20% del sueo total.
Esta parte final del sueo no REM
se considera la forma de sueo ms
TABLA 1
profundo. El sueo REM supone la ltima fase de cada uno
Cambios en el sueo con la edad
de estos ciclos. Durante esta fase aumenta el metabolismo
cerebral y se vuelve a un ritmo con frecuencia y voltaje simiPatrn del sueo
Estructura del sueo
lares a la vigilia. Se producen movimientos rpidos de los
Tiempo en la cama, aumenta
NREM:
ojos, se pierde el tono muscular (ausencia de actividad elecTiempo total de sueo, constante
Fase I, aumentado
tromiogrfica), se detiene la termorregulacin y se produce
Tiempo de sueo nocturno, disminuye
Fase II, variable (suele descender)
una tumescencia de pene y cltoris. La frecuencia cardaca y
Tiempo en dormirse, aumenta
Fase III y IV, disminuidos
respiratoria, as como la tensin arterial son variables duranDespertares nocturnos, aumentan
REM disminuido, como consecuencia
te esta fase. El sueo REM supone aproximadamente el 25%
Cabezadas diurnas, aumentan
del menor tiempo de sueo nocturno
Rendimiento del sueo, disminuye
del tiempo total de sueo (fig. 1).
El momento del sueo depende de un ritmo circadiano
Modificada de Torera Cano Garca, et al.
regulado por el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo.
Este ritmo tambin se encuentra influido por agentes externos como la luz solar, las comidas, las actividades sociolaboen el diagnstico de esta patologa, incluyendo un diario detalrales, la temperatura, el nivel de ruido, etc.
lado de la actividad sueo-vigilia del paciente a lo largo del da,
La arquitectura del sueo sufre variaciones a lo largo de
as como informacin facilitada por sus familiares. Cuestionala vida. As, los recin nacidos duermen hasta 20 horas al
rios autoaplicados como el Cuestionario de Oviedo del Sueo
da y no presentan una diferenciacin clara entre las fases
(COS) pueden ser tiles tambin para el diagnstico precoz de
REM y no REM hasta los tres o seis meses de edad. A lo larlas alteraciones del sueo. En algunos casos, un registro poligo de los tres primeros aos de vida se va desarrollando el
somnogrfico nocturno puede ayudar al diagnstico.
ritmo circadiano que centra la mayor parte del sueo durante la noche. Posteriormente y hasta la pubertad, el sueo del
nio presenta un elevado porcentaje de sueo REM y de onClasificacin de los trastornos del sueo
das lentas (ritmo ), fases de sueo que disminuyen de manera importante durante la adolescencia6. A partir de los 20
El Manual de Diagnstico de los Trastornos Mentales de la
aos, el sueo comienza a deteriorarse gradualmente, se
Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV-TR) divide
vuelve ms fragmentado y se produce una desaparicin gralos trastornos del sueo, en su ltima edicin, de la siguiendual de las fases III y IV no REM (tabla 1).
te manera: a) trastornos primarios del sueo; b) trastornos
Hasta ahora hemos descrito la normalidad, en cuanto al
del sueo relacionados con otro trastorno mental y c) otros
sueo del ser humano se refiere. Cuando ste se altera, es detrastornos del sueo (tabla 2).
cir, se pierde cantidad, calidad o tiene lugar en momento inaA continuacin describiremos con detalle cada uno de esdecuado, se pueden producir numerosos efectos colaterales
tos apartados.
como bajo rendimiento laboral, accidentes, malestar fsico,
cambios en el estado de nimo, irritabilidad, alteracin de la
atencin y de la concentracin, sensacin de fatiga, aumento
Trastornos primarios del sueo
del consumo de alcohol, etc. Estos efectos, adems, generan un
gasto importante a la sanidad pblica, por lo que progresivaSe dividen en:
mente se va aumentando la preocupacin por estos trastornos.
Lgicamente, un diagnstico correcto y precoz minimiza las
Disomnias
consecuencias de los trastornos del sueo. Una exhaustiva exDentro de este grupo encontramos el insomnio primario, hiploracin mdica y psiquitrica son los pilares fundamentales
persomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueo relacioMedicine. 2007;9(86):5550-5557

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

TABLA 2

TABLA 3

Trastornos del Sueo (DSM IV-TR)

Criterios diagnsticos del insomnio primario (DSM IV-TR)

Trastornos primarios del sueo

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo,

o no tener un sueo reparador, durante al menos 1 mes

Disomnias
Insomnio primario
Hipersomnia primaria
Narcolepsia
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin
Trastorno del ritmo circadiano
Disomnia no especificada
Parasomnias
Pesadillas
Terrores nocturnos

B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar

clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo
C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la
narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno
del ritmo circadiano o una parasomnia
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad
generalizada, delirium). (En el caso de que el insomnio est relacionado con otro
trastorno mental, ver F51.0 insomnio relacionado con otro trastorno mental)
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancias
(por ejemplo, drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica

Sonambulismo
Parasomnia no especificada
Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental
Insomnio relacionado con otro trastorno mental
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental
Otros trastornos del sueo
Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica
Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias

nado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano y disomnia no especificada. Son trastornos primarios del inicio o
el mantenimiento del sueo, o bien de somnolencia excesiva,
que se caracterizan por una alteracin en la cantidad, la calidad y/o el horario del sueo.
Parasomnias
Las pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y parasomnia no especificada se encuentran en este grupo. Son fenmenos inusuales e indeseables que aparecen bruscamente
durante el sueo. Suelen ocurrir durante las fases III y IV del
sueo no REM, por lo que se recuerdan poco. Representan
la activacin de sistemas fisiolgicos en momentos inapropiados del ciclo sueo-vigilia, en concreto la activacin del
sistema nervioso vegetativo.
Insomnio primario
Esta patologa hace referencia a la dificultad para conciliar o
mantener el sueo y/o a la sensacin subjetiva por parte del paciente de sufrir un sueo no reparador, sin que exista otra entidad mdica, psiquitrica ni abuso de sustancias que puedan
originar esta clnica. Segn el DSM IV-TR, para poder realizar el diagnstico, este cuadro debe mantenerse durante al menos un mes. La fatiga diurna asociada a este cuadro provoca habitualmente un deterioro en distintas reas de la vida cotidiana
del paciente, por lo que no es extrao que este intente paliar su
problema bebiendo alcohol, utilizando txicos como el cannabis o bien automedicndose sin supervisin mdica (tabla 3).
El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente, encontrndose en casi un 15% de la poblacin adulta y llegando al 30% si hablamos de insomnio transitorio o de corta duracin (menos de un mes)7. Es ms frecuente en mujeres y en
ancianos. Este trastorno presenta una asociacin mayor que
la poblacin general, con un deterioro de la salud, de la calidad de vida, con trastornos psiquitricos y accidentes laborales y de trfico.
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Parece que los sucesos vitales estresantes, sobre todo

cuando se producen en personalidades con tendencia a la ansiedad, son los desencadenantes ms frecuentes. En ocasiones, el mismo insomnio genera un aumento de la ansiedad en
el paciente, crendose de esta manera un crculo vicioso que
agrava paulatinamente el cuadro. Para algunos autores, el insomnio primario es un rasgo caracterstico de algunos pacientes con tendencia al sueo fragmentado, por un predominio del sueo no REM superficial8. La fisiopatologa de
esta alteracin del sueo an es muy desconocida, pero parece deberse a una alteracin neuroqumica en los sistemas
neuronales relacionados con el ciclo sueo-vigilia. Otros autores sugieren que el insomnio primario es consecuencia de
un estado de hiperexcitacin9, lo cual parece confirmarse al
comprobar que los sujetos con insomnio presentan una tasa
metablica de 24 horas superior a las personas con sueo
normal10.
Hay casos en los que predomina una dificultad para conciliar el sueo (insomnio de conciliacin), otras veces el problema estriba en el nmero de despertares a lo largo de la
noche y de la dificultad para volver a dormir (insomnio de
mantenimiento) y en ocasiones lo que se produce es un despertar excesivamente temprano con imposibilidad para volver a conciliar el sueo de nuevo (despertar precoz). Cuando
el sueo es continuo durante la noche, pero no reparador,
tendremos las mismas consecuencias diurnas que las desencadenadas por las alteraciones cuantitativas del sueo que
acabamos de describir. Por otro lado, el tiempo de evolucin
del cuadro es tambin un factor muy importante a la hora de
evaluar el cuadro. Ya hemos comentado que para el DSM
IV-TR necesitamos un tiempo de evolucin de un mes para
poder hacer el diagnstico de insomnio primario crnico; sin
embargo, el cuadro puede ser de menor duracin y no por
ello dejar de ser patolgico. Cuando la duracin del cuadro
es menor de una semana se denomina insomnio transitorio,
cuando dura entre una semana y un mes lo llamaremos insomnio de corta duracin.
Dada la gran importancia de esta patologa del sueo,
posteriormente nos extenderemos con detalle en la descripcin de las medidas diagnsticas y teraputicas del insomnio
en la seccin de protocolos.
Siendo una patologa de tratamiento relativamente sencillo y con buenos resultados, cuando no es tratada puede
cronificarse y evolucionar a un deterioro progresivo de la arquitectura del sueo que adems va empeorando con la edad.

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TRASTORNOS DEL SUEO

Hipersomnia primaria
Este cuadro se caracteriza por una somnolencia excesiva durante al menos un mes, en forma de episodios exageradamente prolongados de sueo nocturno y/o episodios de sueo
diurno casi cada da. Esta circunstancia genera problemas en
diversas reas de la vida del paciente. No se explica por la presencia de insomnio ni de otros trastornos del sueo como la
narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano ni parasomnias. Tampoco es consecuencia de un trastorno mental ni de una enfermedad mdica o consumo de sustancias. Se trata de un
trastorno poco prevalente (10 veces menos frecuente que la
narcolepsia) y de reciente descubrimiento (primera descripcin en el ao 1976). En cuanto a la fisiopatologa de este trastorno, se piensa que existe una alteracin funcional a nivel
lmbico e hipotalmico. Algunos autores han descrito signos
patolgicos en estos pacientes, como son el enlentecimiento
difuso del ritmo de fondo en el EEG, alteracin en la secrecin de la hormona del crecimiento y la hormona tirotropa
(TSH), as como una elevacin en lquido cefalorraqudeo
(LCR) de metabolitos de serotonina y dopamina11,12. La polisomnografa se puede emplear para descartar otros trastornos
del sueo, pero no aporta informacin determinante en este
trastorno. Es una enfermedad crnica que no tiende a remitir
espontneamente. El tratamiento se basa en frmacos estimulantes como el metilfenidato, metanfetamina, mazindol, pemolida, modafinilo, etc. A diferencia de la narcolepsia, en este
trastorno las siestas no son reparadoras y deben evitarse.
Existe una variedad de hipersomnia primaria recurrente,
acompaada por episodios tambin intermitentes de hiperfagia e hipersexualidad, que en ocasiones se acompaa de alteraciones en el estado de nimo e incluso alucinaciones visuales,
provocando un importante deterioro socio-laboral en la vida
del paciente. Se llama sndrome de Kleine-Levin y se da principalmente en varones adolescentes. Cada episodio tiene una
duracin de entre un da y un mes, siendo absolutamente normal la exploracin entre episodios. El diagnstico se realiza
exclusivamente por las manifestaciones clnicas del trastorno,
no siendo tiles las pruebas de laboratorio. Con el paso del
tiempo, las crisis se van distanciando y van perdiendo intensidad hasta desaparecer13. El tratamiento de este sndrome incluye medidas sintomticas dirigidas a aumentar el tiempo de
vigilia (frmacos estimulantes) y medidas preventivas cuando
las crisis son muy frecuentes (estabilizadores del nimo).
Narcolepsia
En este trastorno se produce la aparicin repentina de sueo
REM en la vida diurna. Descrito por primera vez en 1877.
Presenta una prevalencia de alrededor de un caso por cada
4.000 habitantes, prevalencia slo algo menor que enfermedades como la esclerosis mltiple. Se caracteriza por episodios recurrentes de sueo irresistible y reparador durante la
vida diurna, acompaados de fenmenos de catapleja, consistentes en la prdida sbita del tono muscular y habitualmente relacionados con estmulos emocionales tanto positivos como negativos. La prdida del tono muscular puede ser
total, pero lo ms frecuente es que sea parcial y puede llegar
a durar varios minutos. Pueden darse, asociados a este cuadro, otros sntomas como las alucinaciones hipnaggicas (al

TABLA 4

Higiene del sueo

Recomendaciones tiles
Acostarse siempre a la misma hora
Limitar la permanencia en la cama a un mximo de ocho horas
Mantenga la habitacin en las mejores condiciones posibles (cama confortable,
pijama adecuado, temperatura idnea)
Mantener la habitacin a oscuras y sin ruidos
Separar la hora de acostarse de la de la cena y evitar cenas copiosas
Un vaso de leche o un trozo de queso antes de acostarse puede ser beneficioso
(ya que el triptfano que contiene es un aminocido inductor del sueo)
Si precisa levantarse muchas veces por la noche para orinar, restrinja los lquidos
antes de acostarse
Evitar sustancias estimulantes, como alcohol, tabaco, caf, etc.
Evitar tambin estmulos mentales: preocupaciones, discusiones sobre problemas
familiares, econmicos, etc.
No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo ni de televisin
Ayudarse si es preciso con medidas relajantes, como lecturas intrascendentes, etc.
Evitar las siestas durante el da
Realice ejercicio fsico durante el da, pero no antes de acostarse
Evite la utilizacin de hipnticos sin una prescripcin mdica
Si no concilia el sueo en 30 minutos, levntese y entretngase con una actividad
tranquila
Modificada de Teresa Carro Garca, et al.

comenzar el sueo) o hipnopmpicas (al finalizar el sueo),

alucinaciones que pueden ser cenestsicas, auditivas y en
ocasiones visuales, las cuales pueden generar en el paciente
una enorme ansiedad. La parlisis del sueo es otro fenmeno que puede ir asociado a este trastorno y consiste en una
incapacidad para el movimiento, sintindose el paciente aparentemente despierto y consciente del entorno. El sueo
nocturno se caracteriza por una latencia del sueo REM recortada y despertares frecuentes. Parece evidente que existe
una transmisin gentica de este trastorno, siendo 41 veces
mayor el riesgo de padecer esta enfermedad en familiares de
primer grado de sujetos narcolpticos. Se ha descrito una
asociacin con el HLA DR15-DQ6, siendo sta mucho mayor en algunos grupos tnicos que en otros. Para el diagnstico, como en todos los trastornos del sueo, es fundamental
un detallado examen fsico y psiquitrico, adems de una exploracin exhaustiva de la clnica comunicada por el paciente y sus familiares. En caso de persistir dudas diagnsticas,
puede ser til la polisomnografa en la que habitualmente
encontraremos una dilatacin de la fase I de sueo no REM,
una aparicin precoz de sueo REM (menos de 10 minutos
desde el inicio del sueo) y despertares frecuentes. Encontraremos tambin un tiempo medio de latencia del sueo inferior o igual a 5 minutos.
La somnolencia diurna es un sntoma de esta enfermedad
crnica que no disminuye con el paso del tiempo, al contrario que los fenmenos de catapleja que s parecen disminuir
e incluso desaparecer con la edad en algunos sujetos. Como
en todos los trastornos del sueo, el tratamiento comienza
con unas medidas correctas en cuanto a higiene del sueo
(tabla 4), informacin al paciente sobre la enfermedad que
padece y los riesgos a los que se encuentra sometido (accidentes de trfico, laborales, etc.). Se recomiendan siestas durante el da de entre 15 y 30 minutos. Para minimizar la hipersomnia diurna se suelen utilizar frmacos estimulantes
(metilfenidato, metaanfetamina, mazindol, pemolida o moMedicine. 2007;9(86):5550-5557

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

dafinilo) y para los sntomas como la catapleja, las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas y la parlisis del sueo
parecen eficaces los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS).
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin
Debido a la flexibilidad de las vas areas superiores, necesaria para poder comer y hablar, stas pueden llegar a colapsarse durante la respiracin en algunas ocasiones. Para evitarlo, existe un complejo sistema muscular que mantiene
permeables estas vas areas. La regulacin neurolgica de
este sistema muscular vara en funcin de nuestro estado de
actividad cerebral, siendo diferente en vigilia, sueo no REM
y sueo REM. Durante el sueo REM, por ejemplo, la actividad de esta musculatura se encuentra disminuida, favorecindose el colapso de las vas areas, sobre todo cuando se
aaden otros factores predisponentes como la obesidad, la
toma de sedantes o hipnticos14 y determinados rasgos craneofaciales heredados7,15. Como es lgico, la disminucin e
incluso el colapso temporal de las vas areas altas durante el
sueo generan una alteracin importante en la arquitectura
de ste, provocando un sueo ms superficial y despertares
frecuentes, que se traducen posteriormente en una importante somnolencia diurna. La prevalencia de este trastorno
del sueo es elevada, llegando a un 2% de las mujeres y un
4% de los hombres16. Otros estudios afirman que el 43% de
los pacientes afectos de hipersomnia diurna padecen este sndrome de apnea del sueo. La clnica presentada en estos pacientes suele ser una excesiva somnolencia diurna, alteracin
del rendimiento laboral, disminucin de la concentracin,
cambios en la personalidad, cefaleas matutinas e incluso deterioro cognitivo, algunas veces irreversible en casos de importante hipoxia cerebral17. Durante el sueo nocturno presentan ronquidos, episodios de apnea (pausas respiratorias
prolongadas) que provocan una disminucin de la saturacin
de oxgeno arterial y que desembocan en un aumento de la
actividad cerebral, movimientos bruscos y respiracin dificultosa. Cuando estos episodios de apnea son debidos a una
alteracin del centro respiratorio se denomina apnea central.
Si son debidos a una obstruccin mecnica de las vas areas
se denomina apnea obstructiva. Si es una combinacin de
ambos se denominar apnea mixta. Este trastorno se asocia
con obesidad, hipertensin pulmonar y sistmica, arritmias
cardacas y mayor mortalidad18-20. La polisomnografa, con
medicin de flujo areo y de la saturacin de oxgeno, son
tcnicas diagnsticas muy tiles en esta patologa (tabla 5).
Existen diversos tratamientos para el sndrome de apnea del
sueo, desde tcnicas conductuales que ayudan a la prdida
de peso y a la adopcin de posturas adecuadas durante el sueo, tcnicas mdicas y de ortodoncia encaminadas a aumentar la luz en las vas areas, frmacos antidepresivos como la
fluoxetina que parece ser til en casos leves, tcnicas quirrgicas como la uvulopalatofaringoplastia, etc. Pero, hasta la
fecha, el tratamiento de eleccin para casos moderados y
graves de este sndrome es el uso de presin continua positiva de las vas areas por va nasal (CPAP). La presin
positiva de la CPAP acta sobre las vas areas como un inmovilizador neumtico que mantiene la permeabilidad de la
orofaringe durante la respiracin nocturna21 (fig. 2).
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TABLA 5

Criterios diagnsticos del trastorno del sueo relacionado con

la respiracin (DSM IV-TR)
A. Desestructuracin del sueo que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que
se considera secundaria a una patologa respiratoria relacionada con el sueo
(por ejemplo, sndromes de apnea obstructiva del sueo o de apnea central del
sueo o de hipoventilacin alveolar central)
B. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se
debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas,
frmacos) o de otra enfermedad mdica (diferente de un trastorno de la
respiracin relacionado con el sueo)

Fig. 2. Presin continua positiva de las vas.

Trastorno del ritmo circadiano

El ciclo sueo-vigilia depende del ritmo circadiano regulado
por el ncleo supraquiasmtico hipotalmico. Este ritmo circadiano que nos induce a dormir por la noche y a estar despiertos durante el da, puede sufrir alteraciones debido a distintos factores exgenos o endgenos. La disregulacin del
ritmo circadiano secundaria a problemas orgnicos del SNC
no es lo ms frecuente, predominando las causas exgenas
como los trabajos con turnos rotatorios o el jet lag. Algunos
estudios demuestran que las personas que van alternando su
turno laboral (por ejemplo, maana-noche) tienen una probabilidad 2 a 3 veces mayor de presentar accidentes laborales que las personas con turnos estables, ya sean de maana,
tarde o noche22. Adems, estas personas tienen mayor probabilidad de presentar trastornos gastrointestinales, cardacos y
del aparato reproductor23, as como divorcios, somnolencia
en el trabajo y consumo de drogas24. El jet lag se produce en
personas que se desplazan en avin a zonas lejanas con una
marcada diferencia horaria a la de partida. En este caso tambin se genera una alteracin brusca en el ritmo circadiano
que, hasta el momento de volver a estabilizarse, pasa por una
fase de descontrol, originando trastornos en el sueo nocturno y somnolencia diurna. Existen tambin personas con
un trastorno del sueo denominado sueo retrasado, que

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TRASTORNOS DEL SUEO

consiste en una querencia natural por dormirse a ltimas horas de la madrugada y levantarse a medioda o primeras
horas de la tarde. La clnica habitual de este trastorno es un
sueo poco reparador y en momentos inadecuados, adems
de somnolencia diurna. El diagnstico se basa en la historia
clnica y el tratamiento comienza por una correcta higiene del sueo. La terapia lumnica que consiste en la exposicin del individuo a un foco de luz intensa de ms de 2.000
lux, durante perodos de 30 minutos a dos horas diarias, en
momentos determinados del da, puede ayudar a regular el
ciclo sueo-vigilia. El uso de melatonina al comienzo de la
tarde origina una liberacin importante de melatonina endgena, lo que induce un adelanto del comienzo del sueo25.
Disomnia no especificada
Esta categora incluye dos fenmenos interesantes: el mioclono nocturno y el sndrome de piernas inquietas. En el primero se producen movimientos peridicos de las piernas a
intervalos regulares de 20 a 40 segundos, que provocan un
predominio de las fases ms superficiales del sueo no REM
y sueo fragmentado. La consecuencia de este sueo poco
reparador es la somnolencia diurna, que muchas veces es la
nica clnica que refiere el paciente. El mioclono nocturno
se asocia a veces con apnea del sueo, narcolepsia, uremia,
diabetes y alteraciones del SNC, pero en general suele ser
idioptico. Es un fenmeno normal en los recin nacidos,
desaparece en la infancia y puede reaparecer en la vejez. El
tratamiento se basa en la terapia cognitivo-conductual26,27,
adems de benzodiacepinas o L-dopa/carbidopa.
El sndrome de piernas inquietas se caracteriza por parestesias en las piernas, que provocan la necesidad imperiosa
de moverlas, impidiendo as la conciliacin del sueo. Lo
ms frecuente es que ocurra en miembros inferiores, pero en
un 50% de los casos tambin se produce en los brazos. Se
asocia con el mioclono nocturno, con anemia, embarazo,
uremia y nefropatas graves. Puede llegar a ser tan molesto
que ha llegado a inducir el suicidio de algunos pacientes.
Existe una forma hereditaria con patrn de transmisin autosmica dominante28. Ms del 50% de los pacientes tienen
una historia familiar de sndrome de piernas inquietas29. El
tratamiento se basa en las benzodiacepinas o en frmacos dopaminrgicos como la L-dopa o la bromocriptina.
Hasta aqu hemos presentado los diferentes tipos de disomnia. A continuacin describiremos las parasomnias ms
importantes.
Pesadillas
Antiguamente se denominaban trastorno por sueos angustiosos. Se considera una parasomnia del sueo REM. La
mayor incidencia se da en nios de tres a seis aos y va disminuyendo con la edad. En estudios con adultos se ha determinado una prevalencia del 5,3% en esta franja de edad,
con una mayor tasa en mujeres30. Estos sueos ansiosos, que
se viven de manera intensa y son recuperados al consciente
de manera detallada, suelen estar asociados a acontecimientos vitales intensos previos. La exposicin a un ataque violento en adultos aumenta la frecuencia de las pesadillas31. Se
sugiere tambin que los sujetos que presentan pesadillas fre-

cuentes se asocian en mayor medida que la poblacin general a personalidades suspicaces y esquizoides32. Salvo en casos graves y recurrentes, es un fenmeno del sueo que no
requiere tratamiento. En caso de afectar la arquitectura normal del sueo, el tratamiento psicoteraputico y las benzodiacepinas pueden ser eficaces.
Terrores nocturnos
Como el sonambulismo, se considera una parasomnia del
sueo no REM. La prevalencia en adultos es del 1%. Son
normales en la infancia y se caracterizan por la aparicin de
un miedo intenso asociado a la estimulacin del sistema nervioso autnomo (taquicardia, taquipnea, diaforesis, midriasis, etc.), siendo difcil despertar por completo al sujeto,
quien no es capaz de expresar racionalmente el motivo de su
angustia. Causan generalmente un despertar parcial durante
el primer tercio de la noche, perodo en el que predomina el
ritmo de ondas lentas (fases III y IV de sueo no REM).
Reducir el estrs, la ansiedad y la falta de sueo son componentes fundamentales del tratamiento, pudiendo asociarse
benzodiacepinas en dosis bajas en caso de ser necesario.
Sonambulismo
Tambin durante el sueo no REM, estos pacientes presentan un despertar parcial con comportamientos complejos y
automticos, deambulan, cocinan e incluso llegan a conducir, son difciles de despertar y presentan amnesia de lo sucedido. Tambin es normal en nios y slo se convierte en
patologa si persiste durante la vida adulta. La prevalencia
en adultos ronda el 5% segn algunos estudios. A veces se
asocia con comportamientos violentos nocturnos, lo cual genera un importante conflicto para la vida del paciente y su
entorno. El tratamiento con benzodiacepinas a largo plazo es
un tratamiento seguro y eficaz33.
Parasomnia no especificada
Dentro de este apartado se incluye el trastorno comportamental del sueo REM, caracterizado por una prdida de
tono muscular incompleta durante la fase REM, lo que origina una importante actividad motriz durante el sueo. Este
trastorno es caracterstico, de manera transitoria, en situaciones de intoxicacin o abstinencia de txicos. Los casos
crnicos se suelen asociar a pacientes con enfermedades neurolgicas. Las benzodiacepinas, en especial el clonazepam,
as como la carbamacepina son tratamientos eficaces para
este trastorno.
Otra entidad incluida en esta categora es la distona paroxstica nocturna, que se caracteriza por la presencia de movimientos bruscos de tronco y piernas, similares a una convulsin. Pueden producirse varias veces durante la noche y se
asocian al sueo no REM. Este trastorno responde al tratamiento con carbamacepina34.

Trastornos del sueo relacionados con otro

trastorno mental
La mayora de los trastornos mentales pueden presentar entre su clnica habitual algunos trastornos del sueo. El inMedicine. 2007;9(86):5550-5557

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

somnio suele ser el ms frecuente, pero en algunos casos

tambin pueden darse otros trastornos. A continuacin citaremos algunos de los trastornos mentales que ms se asocian
a los trastornos del sueo.
Trastornos psicticos
El sntoma ms frecuente de estos pacientes, sobre todo en
momentos de descompensacin, es el insomnio. En episodios
agudos la polisomnografa demuestra una disminucin del
tiempo de ritmo en el sueo no REM, un acortamiento de
la latencia REM y una tendencia al sueo fragmentado.
Trastornos del humor
El insomnio es un sntoma frecuente en la depresin. Dependiendo de la cualidad del trastorno depresivo, el insomnio
puede ser de conciliacin, mantenimiento o despertar precoz
(asociado a procesos depresivos endgenos y ms graves). En
la polisomnografa se aprecia una disminucin del sueo ,
sueo fragmentado, una disminucin de la latencia REM y un
aumento del tiempo de fase REM. Como en todos los trastornos del sueo asociados a patologa mental u orgnica, el
tratamiento fundamental es el de la causa etiolgica, siendo,
sin embargo, a veces tiles las recomendaciones y tratamientos propuestos para el insomnio primario. Respecto al trastorno bipolar, se ha observado que la arquitectura del sueo
en pacientes manacos es similar a la del paciente depresivo
unipolar. Sin embargo, en la depresin bipolar se ha descrito
con frecuencia un trastorno de hipersomnia. El trastorno
afectivo estacional es una alteracin del estado de nimo relacionada con las horas de luz y por tanto con determinadas
pocas del ao. Debido a la alteracin que sufren estos pacientes en su ritmo circadiano, presentan un trastorno de hipersomnia asociado a su clnica depresiva.
Trastornos de ansiedad
En el trastorno de angustia, caracterizado por presentar crisis de pnico, se puede dar insomnio y/o crisis de angustia
durante el sueo. Estas crisis nocturnas parecen estar asociadas a un peor pronstico de la enfermedad. En la polisomnografa aparecen patrones de sueo normales. El trastorno
de ansiedad generalizada suele ir asociado a insomnio de
conciliacin o mantenimiento, encontrndose un aumento
de la latencia del sueo y una disminucin del sueo . En
el trastorno obsesivo-compulsivo las alteraciones del sueo
ms frecuentes son el insomnio de conciliacin y los despertares frecuentes. El patrn polisomnogrfico es similar al
de la depresin. El trastorno por estrs postraumtico suele
ir asociado a diferentes anomalas del sueo como son las
pesadillas, los terrores nocturnos y el insomnio de conciliacin y mantenimiento. En la polisomnografa encontramos
episodios de terrores nocturnos en el primer tercio de la
noche, pesadillas al final de la noche, despertares frecuentes,
disminucin del tiempo total de sueo, aumento de los
movimientos corporales y frecuentes alteraciones respiratorias.
Demencia
Sin duda, el tipo de demencia ms frecuente es el tipo Alzheimer. En esta enfermedad degenerativa el sueo se en5556

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cuentra ms fragmentado, est disminuido el sueo y tambin la fase REM35, estando prcticamente anulada la actividad de puntas y complejos K36. Se ha sugerido que la prdida neuronal de regiones cerebrales relacionadas con el sueo
es la causa de estos cambios polisomnogrficos. Adems, en
estos pacientes se da una mayor prevalencia de sndrome de
apnea del sueo.

Otros trastornos del sueo

La clasificacin americana de las enfermedades mentales incluye en este apartado a aquellos trastornos del sueo secundarios a patologas mdicas o al consumo de txicos.
Lo cierto es que son numerosas las patologas mdicas
que se acompaan de trastornos del sueo. Por citar algunas,
destacaremos aquellas que comprometen la funcin cardiovascular, las que cursan con fuertes dolores de difcil manejo, patologas endocrinas como la diabetes, el hiper y el hipotiroidismo, la enfermedad de Parkinson, la menopausia,
etc. La queja ms frecuente de estos pacientes suele ser el insomnio, a excepcin de casos como el hipotiroidismo en el
que es ms frecuente la hipersomnia. El diagnstico y el tratamiento deben ir encaminados a la patologa de base, aunque en ocasiones pueden ser tiles los hipnticos.
En cuanto a los trastornos del sueo inducidos por sustancias, podemos decir que el consumo agudo de alcohol suprime la fase REM durante la primera mitad de la noche,
para aumentar posteriormente asociada a despertares frecuentes37. Los sujetos alcohlicos que se encuentran en perodos de abstinencia presentan una disminucin importante
de las fases III y IV del sueo no REM (sueo o de ondas
lentas) durante meses tras el abandono del consumo. Las sustancias estimulantes provocan insomnio de conciliacin e hipersomnia de rebote durante la abstinencia30-40.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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