De las ondas del ECG a la patologa A

qu
puede
corresponder
cada
alteracin de una onda, complejo o
intervalo?
Ariadna Mas Casals
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1083

Onda P

Onda P NORMAL:
Duracin mxima: 0,12 s (3 mm)
Amplitud (altura) mxima: 2,5 mm
Positiva en I, II, III, aVF, V3-V6

Negativa en aVR, ocasionalmente aplanada o negativa en III

Isobifsica en V1
Se observa con mayor nitidez en V1 y en II
Onda P ANCHA:
P mitrale (> 0,12 mm y bimodal en II): CAI
Onda P ALTA:
P pulmonale (alta y picuda en II, III, aVF): CAD, CVD, CIA, EPOC, TEP, HTP
Onda P BIFSICA (valorarla en V1)
Crecimiento auricular izquierdo (componente negativo > positivo)
Crecimiento auricular derecho (componente positivo > negativo)
Onda P INVERTIDA:
Ritmos auriculares bajos (onda P ectpica, no sinusal), ritmos por reentrada nodal
Extrasistolia auricular
Dextrocardia
Electrodos mal colocados
AUSENCIA de onda P:
Ausencia total de ondas P:
Fibrilacin auricular (ondas f)
Flter auricular (ondas F)
Fibrilacin ventricular
Bloqueo sinoauricular o paro sinusal (generalmente se siguen un ritmo de escape)
Hiperpotasemia (buscar anomalas asociadas)
Ausencia parcial de ondas P:
Cualquier taquicardia rpida (P ocultas en el QRS u onda T)
Taquicardias supraventriculares: puede verse onda P retrgrada
Taquicardias ventriculares: ondas P disociadas de los QRS (actividad auricular
independiente). Ondas P ocultas en los QRS. Si se identifican, ayudan a diferenciar la
TV de las TSV
Onda P TRAS QRS (onda P retrgrada):
Reentrada intranodal, reentrada ortodrmica en WPW
Ondas P que NOse siguen de QRS:
Bloqueo AV de 2.o y 3.er grado
Extrasstoles auriculares bloqueadas (perodo refractario)
Ondas P de caractersticas no sinusales antes del QRS:
Latidos ectpicos auriculares (extrasistolia auricular)
Taquicardia auricular multifocal

Intervalo PR

Intervalo PR NORMAL:
Duracin entre 0,12 y 0,20 s (3-5 mm)
Isoelctrico
Constante
Intervalo PR PROLONGADO:
Bloqueo auriculoventricular de 1.o y 2.o grado
Bloqueo trifascicular (BCRD HARI PR largo)
Hipotermia, hipopotasemia
Cardiopata isqumica
Sndrome de Brugada (PR ligeramente alargado)
Frmacos:
Digoxina
Amiodarona
Betabloqueadores
Calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem
Intervalo PR CORTO:
Nios
Extrasstoles auriculares y de la unin AV

Ritmos de la unin o cercanos al nodo AV: onda P (-) en II

Sndromes de preexcitacin
DESCENSO del intervalo PR:
Pericarditis fase inicial (descenso precoz y fugaz)

Complejo QRS

QRS NORMAL:
Duracin:< 0,10 s (< 2,5 mm)
Amplitud: < 20 mm en derivaciones del plano frontal y < 30 mm en derivaciones del plano
horizontal
Onda r pequea y S grande (patrn rS) en V1
Onda q pequea, R grande y s pequea (patrn qR o qRs) en V6
Q menores de 1 mm de duracin y menores de un tercio de amplitud total del QRS
QRS ANCHO(> 0,12 s, > 3 mm):
Trastornos de conduccin intraventricular:

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama izquierda
TCIV inespecfico
Ritmos ventriculares:
Extrasstoles ventriculares
Taquicardia ventricular
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
Fibrilacin ventricular
Torsades de pointes
Otros:
Sndromes de preexcitacin (WPW: onda densancha QRS)
Fibrilacin auricular con conduccin por va accesoria (WPW)
Hiperpotasemia
Hipercalcemia grave
Frmacos: flecainida, propafenona, amiodarona
QRS con VOLTAJE AUMENTADO:
HVI: criterios de Sokolow-Lyon [S (en V1 o V2) R (V5 o V6) > 35 mm]
Extrasstoles ventriculares, bloqueos completos de rama
WPW (va accesoria izquierda)
R predominante en V1-V2: CVD, cor pulmonale, TEP, IAM posterior o inferoposterior
S profunda en V5-V6: CVD, cor pulmonale, TEP, HARI
QRS con VOLTAJE DISMINUIDO:
Bajo voltaje, obesidad, anormalidad en la caja torcica, pericarditis con derrame
Fibrosis miocrdica, mixedema, enfisema pulmonar, EPOC
Calibracin incorrecta del ECG
Q PATOLGICA:
Pueden aparecer pequeas ondas Q (no patolgicas) en las derivaciones izquierdas (I, AVL,
V5, V6) procedentes de la despolarizacin del septo IV (ondas septales)
Las ondas Q patolgicas se definen por:
Anchura > 0,04 s (1 mm)
Amplitud (profundidad) > 0,08 mV (2 mm)
Altura superior al 25% del QRS
Causas de ondas Q patolgicas:
Infarto de miocardio
Hipertrofia VI
Miocardiopata hipertrfica
Bloqueos de rama
Sndrome de WPW
MALA PROGRESIN de la R precordial:
En condiciones normales se debe producir un incremento progresivo en la amplitud de la onda
R de V1 a V6. En V3-V4, la onda R debe pasar a ser mayor que la onda S.
Posibles causas de una mala progresin de la onda R precordial:
Mala posicin de electrodos precordiales
Anomalas de la pared torcica (pectus excavatum), cifoescoliosis marcada, dextrocardia,
neumotrax izquierdo, EPOC
Infarto de miocardio anterior, agudo o crnico
Hipertrofia ventricular izquierda
BCRI
Alteracin de la conduccin: WPW

Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica, con o sin obstruccin
Miocardiopata dilatada o restrictiva
CIV

Intervalo QT
Intervalo QT NORMAL:
Duracin entre 0,30 y 0,40 s (7,5-10 mm)
QT corregido (con una frecuencia media de 60 lpm): 0,35-0,44 s (8,5-11 mm). Se dice que el
QT es largo cuando el QTc > 0,44 s
Intervalo QT PROLONGADO:
Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, acidosis
Frmacos: amiodarona, antiarrtmicos clase I, antidepresivos tricclicos, citalopram y
escitalopram, macrlidos, antihistamnicos, procinticos, imidazlicos
Isquemia miocrdica, miocarditis, miocardiopata
Bradicardia, hipotermia
Sndromes hereditarios (Jervill y Lange-Nielsen, Romano-Ward)
Intervalo QT CORTO:
Hipercalcemia, hiperpotasemia
Taquicardia, fiebre, hipertiroidismo
Efecto digitlico (no implica toxicidad)

Segmento ST

Segmento ST NORMAL:
Isoelctrico o con variaciones con respecto a la lnea basal < 1 mm
Segmento ST PROLONGADO:
Hipocalcemia
Segmento ST CORTO:
Hipercalcemia
ASCENSO del segmento ST:
Lesin subepicrdica o transmural (> 1 o > 2 mm en precordiales): SCACEST:infarto con
ascenso de ST (en ingls STEMI), transmural o con onda Q (con imagen en espejo de
descenso de ST en otras derivaciones), angina de Prinzmetal
Variante de la normalidad: repolarizacin precoz, alteracin de la pared torcica,
vagotona, deportistas, sujetos de raza negra
BCRI (ascenso del ST en V1-V3) y BCRD (ascenso del ST en V5-V6) por alteracin
secundaria de la repolarizacin
Displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD)
Sndrome de Brugada (ascenso de ST en precordiales derechas)

Aneurisma ventricular (elevacin persistente de ST de convexidad superior, en zona

infartada)
Pericarditis (elevacin de concavidad superior en guirnalda y difusa en la mayora de
las derivaciones), miocarditis
Neumotrax izquierdo, embolia pulmonar
Hiperpotasemia, cocana (descartar vasospasmo coronario)
DESCENSO del segmento ST:
Lesin subendocrdica (descenso > 1 o > 2 mm en precordiales): SCASEST (angina o
IAM subendocrdico o sin onda Q)
Variantes de la normalidad: hiperventilacin, ECG en el anciano, etc.
HVI, sobrecargas sistlicas ventriculares
BCRI (descenso del ST e inversin de la T asimtrica en V5-V6) y BCRD (descenso del ST e
inversin de la T asimtrica en V1-V3) por alteracin secundaria de la repolarizacin
Prolapso de la vlvula mitral
Postaquicardia
Reentrada intranodal (un 20-50% de RIN cursan con infradesnivelacin del ST durante la
taquicardia)
Frmacos: diurticos, digoxina (depresin del ST de concavidad superior cubeta
digitlica ms frecuente en derivaciones laterales)
Hipopotasemia grave
Hipertiroidismo
DESAPARICIN del segmento ST:
Hiperpotasemia

Onda T

Onda T NORMAL:
Concordante con QRS (ambos positivos o negativos)
Positiva en la mayora de las derivaciones
Negativa en aVR (lo puede ser tambin en III y V1)
Ocasionalmente negativa en V1-V3 (mujeres jvenes y nios)
Onda T ALTA:
Isquemia subendocrdica (onda T ms alta de lo normal es transitoria y suele ser
precoz): angina de Prinzmetal, fase inicial del IAM
Hiperpotasemia (ondas T altas, picudas y simtricas en derivaciones precordiales)
Hipercalcemia (onda T con ascenso rpido)
Onda T APLANADA:
Hipopotasemia
Digoxina
Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Pericarditis (evolutiva)
Onda T INVERTIDA:

Isquemia subepicrdica (onda T aplanada o negativa simtrica y profunda): aguda

(SCASEST) o crnica (isqumia suberpicrdica crnica)
Variante de la normalidad: nios, raza negra, mujeres (precordiales derechas),
hiperventilacin, deportistas (con o sin elevacin del ST, descartar miocardiopata hipertrfica),
postaquicardia
Bloqueo de rama derecha (onda T negativa asimtrica en precordiales derechas) e izquierda
(onda T negativa asimtrica en precordiales izquierdas)
CVD con sobrecarga sistlica del VD ( strainde corazn derecho): onda T generalmente
asimtrica de V1-V3, pero a menudo tiende a la simetra
RIN (un 40% cursan con inversin de la onda T tras el cese de la taquicardia), preexcitacin
Prolapso de la vlvula mitral
Miocardiopata hipertrfica (patrn de seudoinfarto con ondas T invertidas a menudo
simtricas); miocarditis
TEP (patrn S1-Q3-T3 con T invertida en DIII), cor pulmonale, ACVA, hemorragia
subaracnoidea
Pericarditis (evolucionada)
Hipopotasemia

onda U
Onda U NORMAL:
Onda habitualmente positiva (puede ser negativa), siguiendo a la onda T
Duracin: 0,16-0,24 s y voltaje de 1-2 mm
Localizacin en derivaciones precordiales derechas
Siempre de menor amplitud (visiblemente) que la onda T previa
Ms evidente si bradicardia sinusal
Si taquicardia, la onda U aparece antes de la terminacin de la onda T y da la imagen de
una onda T mellada con falsa prolongacin del QT
PRESENCIA de onda U:
Hipopotasemia:caracterstica. Se visualiza incluso en hipopotasemias leves (K en torno a 3,5
mEq/l)
Deportistas, bradicardia sinusal, HVI
Frmacos: digital, quinidina, fenotiacinas
Hipertrofia VD, isquemia: producen ondas U negativas

Alteraciones de Ondas e Intervalos

Tras haber ido paso por paso, determinando el ritmo, calculando la frecuencia, valorando
si los intervalos PR y QT son normales o no y descartando alteraciones en el segmento
ST, slo nos queda describir cualquier tipo de alteraciones no incluidas dentro de lo antes
descrito.
Por ejemplo, una P picuda, un bloqueo de rama, presencia de onda Q o alteraciones de la
onda T.
Para evitar pasar por alto algn detalle, te recomendamos seguir una metodologa
sencilla. Ir analizando onda por onda, para determinar cualquier alteracin. Parece
engorroso? para nada, con un poco de experiencia podrs determinar de un vistazo si un
electrocardiograma es normal o no.
Te haremos un pequeo resumen de las alteraciones que se pueden encontrar. Te
recordamos que los detalles de las Ondas del EKG y los Intervalos del EKG normales
estn descritos en sus propios artculos en Generalidades del Electrocardiograma.

Onda P
Crecimiento auricular derecho: Se caracteriza por una Onda P alta (mayor de 2.5mm),
picuda y de duracin normal (menor de 2.5mm), esta onda se suele llamar P pulmonale.
En V1, donde la onda P normalmente es isobifsica, es tpico observar un predominio de
la parte inicial positiva.
Crecimiento auricular izquierdo: Se caracteriza por una onda P ancha (mayor de
2.5mm), es clsico que presente una muesca en la parte superior de la onda, lo que le da
a la P una morfologa de m, esta onda se le suele llamar P mitrale. En V1 hay un
predominio de la parte final negativa.
Crecimiento de ambas aurculas: Se caracteriza por una onda P ancha (mayor de
2.5mm) y aumentada de tamao sobre todo su parte inicial.

Onda P en el Crecimiento Auricular

1- Aurculas Normales. 2- Crecimiento de Aurcula Derecha.
3- Crecimiento de Aurcula Izquierda. 4- Crecimiento de ambas aurculas.

Onda P Ectpica: Cuando el estmulo incial se produce en algun Foco Auricular distinto
del Nodo Sinusal, se denomina Ectopia Auricular. Si estos estmulos son aislados e
intercalados en el Ritmo Sinusal, se les denominan Extrasstoles Auriculares, de
mantenerse y susituir al Ritmo Sinusal, se produce un Ritmo Auricular ectpico.
Las Ondas P ectpicas presentan una morfologa diferente a las sinusales, se reconocen
por ser negativas en derivaciones donde la onda P suele ser positiva (inferiores, laterales
o V2-V6). Si el foco auricular est cercano al nodo AV el intervalo PR puede ser menor
que en el Ritmo Sinusal.
En nios se pueden observar Extrasstoles Auriculares frecuentes e incluso alternancia de
ondas P sinusales con ondas P ectpicas (Marcapasos auricular migratorio), sin que sea
considerado patolgico (ver Electrocardiograma Peditrico).
Flutter Auricular: En el Flutter Auricular las ondas P desaparecen, pues la actividad
auricular normal no existe, al ser sustituida por un circuito de macrorreentrada en las
aurculas, con FC muy elevadas.
Esta actividad provoca las ondas F del Flutter Auricular, tambin llamadas "en diente de
sierra", por su morfologa en las derivaciones donde son negativas (Ver Flutter Auricular).

Onda Q
Una onda Q patolgica suele aparecer en la evolucin natural de un IAMEST y se asocia
anecrosis de las zonas afectadas. Pero, cundo es patolgica una onda Q?

Onda Q patolgica

En derivaciones perifricas si es mayor de 0.04 seg de ancho, mayor de 2 mm de

profundidad o ms de un 25% de la onda R.
Si se observa en V1-V3 (no suele estar presenta en estas derivaciones).
En V4-V6 si es mayor de 0.04seg de ancho, mayor de 2mm de profundidad o ms de
un 15% de la onda R 1.

Puede haber onda Q en III y aVL en corazones normales

Publicidad

Complejo QRS
Dentro de las alteraciones del QRS, las ms frecuentes son los Bloqueos de Rama, que
generan un ensanchamiento del QRS.
Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His: El QRS es ancho (mayor de 0.12 seg), con
morfologa de rSR' en V1 y qRS en V6, T negativa en V1 y positiva en V6. Ver ms...

Bloqueo incompleto de Rama Derecha: El QRS tiene una duracin normal (menor
de 0.12 seg), se observa una morfologa de rSr'.
Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His: El QRS es ancho (mayor de .012 seg),
conmorfologa de QS o rS en V1 y R grande y con empastamiento en V6, T negativa en
V5-V6 y eje cardiaco a la izquierda. Ver ms...
Hemibloqueos Anterior y Posterior: No generan ensanchamiento del QRS. Su principal
alteracin en el Electrocardiograma son las desviaciones del eje, a la izquierda en el caso
del Hemibloqueo Anterior y a la Derecha en el Caso del Hemibloqueo posterior. Ver ms...

Onda T
Cardiopata isqumica:
Infarto Agudo con Elevacin del ST (IAMEST):

En la fase hiperaguda se puede observar una T alta, picuda y simtrica, sobre todo
en corazones que no han sufrido isquemia importante previa (Ver Isquemia
Subendocrdica).

La onda T se vuelve negativa poco despus de la aparicin de la Onda Q,

coincidiendo con la desaparicin del ascenso del Segmento ST (Ver Isquemia
Subepicrdica).

En algunos pacientes, la onda T contina siendo negativa meses despus de haber

sufrido un infarto, normalmente en las mismas derivaciones que la onda Q.
Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST (SCASEST):

La aparicin de una onda T aplanada o negativa excepto en aVR (aunque puede

haber T negativas normales en III, aVF y V1), debe ser considera signo deCardiopata
Isqumica.

Puede aparecer una onda T negativa durante la prueba de esfuerzo acompaando al

descenso del ST.

Otras causas de onda T altas:

Hiperpotasemia

Repolarizacin Precoz

Pericarditis aguda

Variante de la normalidad (deportistas, vagotonas)

Alcoholismo

Accidente cerebrovascular 1

Otras causas de onda T aplanadas o negativas:

Hipopotasemia

Cor Pulmonale y Tromboembolismo pulmonar

Pericarditis aguda fase 2 y 3

Alcoholismo

Miocarditis y Miocardiopatas

Variante de la normalidad (deportistas, vagotonas)

Hipertrofia Ventricular izquierda

Bloqueos de Rama, Marcapasos, Wolff-Parkinson-White

Postaquicardia

Referencias
http://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/alteraciones-ondas-intervalos.html

DUBIN