UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA

DE HONDURAS
FACULTAD DE ODONTOLOGA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

ASIGNATURA
TERAPEUTICA APLICADA
DOCTORA:
Dra. Isabel Alejandra Castaeda
GRUPO#6
Junior Giovany Amador Rivas
Meggan Nicole Barrantes Romero
Teisy Yohana Gonzales Andrade
Carlos Alfredo Ruiz Rosales

20061003807
20121000757
20111005666
20121008776
SECCION:

1500- MaJu

FECHA DE ENTREGA:
01/12/15

Tegucigalpa, Francisco Morazn M.C.D.

INTRODUCCION
La angina de pecho es un dolor o una molestia en el trax que se produce
cuando el corazn no recibe la suficiente irrigacin sangunea. Esto se debe a
una obstruccin parcial de las arterias coronarias. Si la obstruccin slo se alarga
unos minutos y posteriormente el paciente se recupera, se habla de angina de
pecho.
La angina es un sntoma de la enfermedad de las arterias coronarias, la
enfermedad cardiaca ms comn. Esta ocurre cuando una sustancia llamada placa
se acumula en las arterias que llevan la sangre al corazn, reduciendo el flujo
sanguneo.
Hay tres tipos de angina:

Angina estable: es la ms comn; Ocurre cuando el corazn trabaja ms

fuerte que lo usual. La angina estable tiene un patrn regular. Se trata con
descanso y medicinas.

Angina inestable: es la ms peligrosa; No sigue un patrn y puede ocurrir sin

hacer algn esfuerzo fsico. No desaparece espontneamente con el reposo o
las medicinas. Es una seal de que podra ocurrir un infarto luego.

La angina variable: es la menos comn: Ocurre cuando est descansando.

Se trata con medicinas.

No todas las molestias o los dolores en el pecho son angina. Si se le presenta un dolor
torcico, debe consultar a un profesional de la salud.

ANGINA DE PECHO
Causas

Tabaquismo.
Obesidad.
Diabetes.
Hipertensin.
Aumento del colesterol.
Sntomas

Las principales manifestaciones de la angina de pecho son:

Dolor torcico y sensacin de opresin aguda y sofocante: Generalmente

detrs del esternn y a veces extendida al brazo izquierdo y a veces al derecho. El
dolor torcico suele durar entre 1-2 minutos y 10-15 minutos (a veces se percibe una
sensacin de pesadez u opresin en el pecho que no llega a convertirse en dolor).

Sentimiento de ansiedad o de muerte inminente.

Sudoracin profusa (hiperhidrosis).

Palidez.

Prevencin:
La angina de pecho se desencadena debido a una obstruccin coronaria que en
muchos casos se debe a una predisposicin gentica sobre la que el paciente no
puede influir.
Sin embargo, s existen determinados factores de riesgo que influyen en la
aparicin de la enfermedad. Si el paciente interviene en estos, la enfermedad podra
avanzar ms despacio y los sntomas reducirse.
Los cambios que debe llevar a cabo el paciente son:

Dejar de fumar.
Realizar actividades fsicas moderadas de forma constante.
Mantener las cifras adecuadas de la tensin arterial, el colesterol y la glucosa.
Evitar la obesidad.
Seguir una alimentacin sana y llevar un estilo de vida saludable.
Cambiar el estilo de vida puede ayudar a reducir los sntomas de la angina y evitar
que las arterias se bloqueen.

Tipos:
Atendiendo a las circunstancias en que aparece el dolor anginoso (como las que
indican en lneas generales el mecanismo que lo provoca), se han propuesto
diferentes clasificaciones. La Sociedad Espaola de Cardiologa distingue tres tipos
de angina:

Angina estable

Provocada por la actividad fsica o por otras situaciones que implican un aumento
de la necesidad de oxgeno en el corazn. Suele ser breve y desaparece al
interrumpir el ejercicio o con la administracin de nitroglicerina. A su vez, se clasifica
en: inicial, si su antigedad es inferior a un mes; progresiva, si ha empeorado
durante el ltimo mes en cuanto a frecuencia, intensidad, duracin o nivel de esfuerzo
en que aparece; estable, si sus caractersticas y la capacidad funcional del paciente
no se han modificado en el ltimo mes.

Angina variable

Se produce de manera espontnea, sin relacin aparente con los cambios en el

consumo de oxgeno en el corazn. Su duracin es variable y en ocasiones los
episodios son muy prolongados y parecen un infarto.

Angina mixta o inestable

Aqulla en la que coexisten la angina de esfuerzo y la de reposo, sin un claro

predominio de una u otra. Tanto la angina inicial, como la de esfuerzo progresivo y la
de reposo siguen formas de evolucin imprevisible y su pronstico es variable, por lo
que tambin se agrupan bajo la denominacin de angina inestable.
Su tratamiento difiere considerablemente del de la angina estable. sta se da siempre
al realizar el mismo nivel de ejercicio y la duracin de las crisis es similar. La angina
inestable puede ser el aviso de un infarto inminente y necesita tratamiento
especial.
Los antecedentes de angina inestable son ataques frecuentes de angina de pecho no
ligados a actividad fsica. En ocasiones se percibe de forma distinta, sin ningn patrn
fijo, y se prolonga a la parte superior del abdomen, lo cual hace que se atribuya a una
indigestin.
Como las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, es el mdico, con ayuda
de electrocardiogramas y anlisis de laboratorio, quien tiene que hacer un diagnstico
concluyente.

Diagnstico
El diagnstico de la angina de pecho comienza con la sospecha clnica tras sufrir dolor
y concluye con la realizacin de determinadas pruebas que ayudan a descartar otras
patologas cardiovasculares, como un electrocardiograma. Las principales pruebas
que realizan los mdicos son:

Prueba de esfuerzo: Tambin denominada ergometra. Esta prueba es la ms

utilizada para determinar el diagnstico y obtener informacin sobre el pronstico de la
patologa.
En la prueba el paciente realizar ejercicio fsico en una cinta de correr o en una
bicicleta esttica mientras el mdico evala si hay dolor mientras realiza la actividad y
cul es la respuesta elctrica del sujeto (si hay cambios en el electrocardiograma).

Arteriografa coronaria: Se realiza a travs de un cateterismo y se inyecta un

contraste. Es el mtodo de referencia para diagnosticar las estrecheces coronarias y
suele realizarse para corregir las estrecheces de las arterias (dilatacin e implantacin
de stent) en casos con pronstico malo.

Tratamientos
1. Tratamiento anti isqumico
La administracin de tratamiento antiisqumico persigue optimizar el balance entre la
oferta y la demanda de oxgeno miocrdico y se realiza mediante los siguientes
frmacos:

Nitroglicerina: Dilata las arterias coronarias y el dolor suele revertir en

minutos. Se toma colocando una pastilla debajo de la lengua o tambin en spray.
Puede dar dolor de cabeza como efecto secundario.

Calcioantagonistas o bloqueantes de los canales del calcio: Impiden la

entrada de calcio en las clulas del corazn. Esto disminuye la tendencia de las
arterias coronarias a estrecharse y el esfuerzo que realiza el corazn, por lo que sus
necesidades de oxgeno tambin disminuyen.

Betabloqueantes: Actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el

cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el
corazn late ms despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno.
Tambin disminuyen la tensin arterial.

Ciruga: En caso de angina inestable o angina estable que se resiste al

tratamiento con medicamentos, puede conseguir corregir la obstruccin de los vasos
coronarios, bien mediante by-pass (derivacin) o, en algunos casos, mediante
angioplastia coronaria.

2. Tratamiento antitrombtico

Los frmacos antitrombticos estn destinados a mejorar el pronstico de la

enfermedad coronaria y a prevenir complicaciones derivadas de la aterosclerosis
coronaria. Son el punto de partida en la intervencin farmacolgica de la angina
inestable, en cuyo caso su principal propsito consiste en limitar la formacin del
trombo intracoronaria. Se encuadran en este grupo los siguientes frmacos:
Antiagregante plaquetarios
La aspirina o cido acetilsaliclico administrado a dosis bajas es, en la mayora de los
casos, el frmaco de eleccin en la prctica clnica de la angina, tanto por su modo de
actuacin y su seguridad como por su excelente relacin coste-efectividad. Su efecto
antitrombtico reside en la inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa 1 plaquetaria
(COX-1) por acetilacin y, por consiguiente, de la sntesis de tromboxano A2 (TXA2), y
bloqueo de la segunda fase de la agregacin plaquetaria mediada por ADP.

Con el fin de mantener un ptimo efecto anti plaquetario, la aspirina debe

administrarse con una pauta diaria o como mximo cada 48 h, ya que a pesar de que
la accin anti plaquetaria que genera se mantiene durante todo el ciclo de vida de la
plaqueta (diez das aproximadamente), la renovacin que estas clulas sufren y que
se estima que es del orden del 10% diario, hace que para poder garantizar la
efectividad del tratamiento se requiera administrar el frmaco diariamente.
En trminos generales, su administracin se recomienda a pacientes diagnosticados
de enfermedad coronaria, ya que as se reduce el riesgo de episodios vasculares tanto
si sufren angina estable como inestable. Las dosis recomendadas oscilan entre 75-325
mg/da en el tratamiento crnico, mantenindose la tendencia a establecer la menor
dosis efectiva posible para as poder optimizar la relacin beneficio/riesgo en
concordancia con los posibles efectos secundarios gastrointestinales.
Tienopiridinas
La ticlopidina y el clopidogrel actan como antagonistas selectivos y no competitivos
de receptores de ADP, con efectos antitrombticos similares a los de la aspirina. Su
mecanismo de accin reside en su capacidad de interferir irreversiblemente un 60-70%
de los receptores de ADP plaquetario y de inhibir los cambios conformacionales que el
ADP produce en el complejo receptor glucoprotena IIb/IIIa de la superficie plaquetaria,
resultando de ello una accin inhibitoria de la agregacin plaquetaria inducida por ADP.
Son frmacos de administracin oral, cuya mxima efectividad se alcanza a la semana
de iniciado el tratamiento, si bien los efectos clnicos de este grupo de frmacos puede
observarse a los 2-3 das de haber administrado la primera dosis. Esta caracterstica
farmacodinamia limita el uso de estos frmacos en la fase aguda de los sndromes
coronarios.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de localizacin gastrointestinal (nuseas,
dolor abdominal, diarrea), que con frecuencia ceden aun manteniendo la
administracin, y las reacciones adversas ms graves son de tipo hematolgico.
El clopidogrel es 40 veces ms activo, tiene una accin ms prolongada, una pauta
posolgica que facilita su cumplimiento y una mejor tolerancia que la ticlopidina. Su
administracin en el tratamiento de la angina inestable debe iniciarse con una nica
dosis de carga (300 mg), para seguir con dosis diarias de 75 mg combinadas con
cido acetilsaliclico. El ADP y el tromboxano presentan efectos sinrgicos en el

proceso homeosttico, lo que justifica la recomendacin de terapia combinada de

ambos frmacos.
Las tienopiridinas son el tratamiento alternativo en todos aquellos pacientes que
desarrollen alergias o intolerancia a los salicilatos o que presenten riesgos
significativos de trombosis arterial.
Antitrombnicos
En pacientes con angina inestable el tratamiento precoz con heparinas no
fraccionadas (HNF) asociadas a cido acetilsaliclico reduce la incidencia de infarto de
miocardio y angina recurrente. Las HNF son una mezcla de mucopolisacridos
sulfatados cuyo peso molecular oscila entre 5 y 30 Kd, de administracin intravenosa o
subcutnea y cuyo efecto anticoagulante se realiza de forma indirecta al ser requerido
un cofactor: la antitrombina III. La unin de la heparina con la antitrombina III provoca
en sta un cambio conformacional gracias al cual se acelera la inactivacin de varias
enzimas de la coagulacin (trombina, factores Xa, Ixa, Xia y XIIa), fundamentndose
as su accin anticoagulante.
Las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPM) como dalteparina,
enoxaparina y nadroparina, obtenidas mediante modernas tcnicas de
fraccionamiento, purificacin y sntesis, presentan un peso molecular medio de 4 a 6,5
Kd y contienen la estructura bsica para fijarse a la antitrombina III sin necesidad de
fijarse a la trombina. Una de sus principales ventajas es su capacidad de inactivar el
factor Xa unido a plaquetas, a diferencia de las HNF, y por consiguiente, ser activas en
medios ricos en plaquetas, como sera el supuesto de los complejos aterotrombticos
arteriales.
3. Tratamiento antilipemiante
Uno de los principales factores de riesgo de la angina de pecho es la hiperlipidemia, y
su prevencin es, sin duda, un objetivo muy importante.
Las estatinas actan inhibiendo la enzima HMG CoA reductasa, reduciendo as la
biosntesis heptica de colesterol y consecuentemente disminuyen los lpidos
sanguneos y estabilizan las placas ateromatosas. Paralelamente, mediante otros
mecanismos distintos de la inhibicin de la sntesis de colesterol, presentan accin
antiinflamatoria y antitrombtica, que indudablemente tambin contribuyen a reducir el
riesgo cardiovascular, presentando as un claro beneficio a los enfermos de angina
crnica. Existen evidencias clnicas que avalan que el uso de estatinas en enfermos
con cardiopatas coronarias reduce el riesgo de acontecimientos coronarios graves, ya
que su administracin crnica reduce la velocidad de progresin de las lesiones
aterosclerticas, muy especialmente las que afectan a las vas coronarias, e incluso en
ocasiones invierten el estrechamiento de los vasos coronarios.
Actualmente, existen varios estudios clnicos con nuevas molculas que pueden abrir
nuevos caminos en el tratamiento de las cardiopatas coronarias, mejorar la calidad de
vida del paciente y aumentar su esperanza de vida.

FARMACOLOGA BSICA DE FRMACOS UTILIZADOS

PARA TRATAR LA ANGINA

Durante la crisis de dolor. En esta fase el tratamiento de eleccin es la

nitroglicerina que, como se ha indicado, acta aumentando el dimetro arterial, con
la consiguiente llegada de ms flujo sanguneo al corazn. El paciente debe recibir
informacin sobre su modo de empleo para las posibles crisis futuras. La
nitroglicerina debe tomarse tan pronto exista dolor, o incluso antes de realizar
actividades que presumiblemente van a desencadenar un episodio de angina. Si
con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la posibilidad de un infarto
de miocardio.
Tratamiento a largo plazo:
Se considera que el uso de aspirina (u otro antiagregante), de estatinas (para
disminuir los niveles de colesterol), de betabloqueantes (para disminuir la demanda
de oxgeno) y de los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
que regulan la presin sangunea) mejoran claramente la supervivencia y
previenen acontecimientos isqumicos futuro.

Nitratos y nitritos: steres poli alcohlicos simples de cidos ntrico y nitroso.

Nitroglicerina
FARMACOCINTICA

El hgado tiene una reductasa de nitratos orgnicos.

Va sublingual: La nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida se absorben en va
eficaz.
Duracin total del efecto: 15 a 30 min
Otras vas de administracin de nitroglicerina: Transdrmica y vestibular Nitrito
de amilo y nitritos: voltiles.
Compuestos de nitrato sin cambios Vida Media 2 a 8 minutos.
Metabolitos desnitratados Vida media ms larga (3 h)
El metabolito 5-mononitrato de isosorbida activo oral mononitrato de
isosorbida. Biodisponibilidad del 100%.
Excrecin: rin

FARMACODINAMIA

Mecanismo de accin en msculo liso: Nitroglicerina es desnitratada por

glutatin transferasa. In nitrito -> xido ntrico
Son frecuentes las respuestas reflejas autnomas, desencadenadas cuando se
administran dosis hipotensoras.
Efectos en rganos y sistemas Msculo liso vascular: el resultado directo
primario de una dosis eficaz de nitroglicerina es la relajacin intensa de venas,
incrementa la capacidad venosa y decremento de la precarga ventricular.
Efectos comunes de la nitroglicerina y el nitrito de amilo son pulsaciones en la
arterial temporal y una cefalea pulstil que tal vez dependa de pulsaciones de
arterias menngeas.
Efectos adversos: metahemoglobina. Grandes dosis de nitritos: seudocianosis,
hipoxia hstica y muerte. Nitrito sdico Cianometahemoglobina tiosulfato
sdico Metahemoglobinemia azul de metileno hidroxicobalamina.

EFECTOS TXICOS Y TOLERANCIA

Efectos adversos agudos: Hipotensin ortosttica, taquicardia y cefalea pulstil.

El glaucoma no muestra empeoramiento. Los nitratos se encuentran
contraindicados en casos de hipertensin intracraneal.

Tolerancia: El contacto ininterrumpido a altas concentraciones de nitratos se

observa a veces en la industria qumica, en particular con la manufactura de
explosivos. Enfermedad del Lunes Mareo transitorio y dolor de cabeza.

MECANISMOS DEL EFECTO CLNICO

Efectos de los nitratos en la angina de esfuerzo:

Disminuir el retorno venoso al corazn y el decremento resultante en el

volumen intracardiaco.
Disminuye la Presin arterial, presin interventricular y volumen ventricular
izquierdo.
Administracin de nitrato por va intracoronaria, endovenosa o sublingual.

Efectos de los nitratos en la angina variante:

Relajacin de msculo liso de arterias coronarias C.

Efectos de los nitratos en la angina inestable:

Incremento del tono de vasos coronarios y de la necesidad de oxigeno por el

miocardio desencadena angina de reposo.

OTROS TIPOS DE MEDICAMENTOS

BOTIQUIN

Botiqun de Medicamentos
Excepto para frmacos utilizados en anafilaxis, la terapia con frmacos ser siempre
secundaria al soporte bsico de vida (SBV). Aparte del oxgeno utilizado en SBV, hay
seis medicamentos en un botiqun de emergencia bsico esencial, dos inyectables y
cuatro no inyectables.
Medicamentos Inyectables

Epinefrina

La Epinefrina es el frmaco individual ms importante en medicina de emergencia y

se utiliza cuando ocurre una reaccin anafilctica. La anafilaxis pone en riesgo la vida.
La epinefrina se dosifica en una concentracin 1:1000 (0.3 mg) y debe estar disponible
en una jeringa precargada. Cuanto ms rpido recibe el paciente la epinefrina, mayor
ser su probabilidad de supervivencia. Es muy comn necesitar ms de una dosis. Por
consiguiente, adems de la jeringa precargada, el botiqun de emergencia deber
contener un mnimo de dos a tres ampollas de vidrio de 1 ml de epinefrina 1:1000. No
hay una contraindicacin mdica para el uso de epinefrina en una reaccin
anafilctica.

Difenhidramina (o Benadryl)

Los bloqueadores de histamina fundamentalmente se utilizan en el manejo de

reacciones alrgicas que no ponen en riesgo la vida as como reacciones anafilcticas
despus de que la epinefrina ha salvado la vida de una persona. La Difenhidramina (o
Benadryl) es el bloqueador de histamina ms comnmente utilizado en botiquines de
medicamentos de emergencia. No hay contraindicaciones para la administracin de un
bloqueador de histamina durante una emergencia mdica. Como no hay una urgencia
en dar el bloqueador de histamina, no se recomienda precargar una jeringa.
Medicamentos No Inyectables

Nitroglicerina

La nitroglicerina, un vasodilatador, debe incluirse en el botiqun de medicamentos. Los

pacientes que tengan angina traern su nitroglicerina con ellos, usualmente en forma
de tableta. Se recomienda ampliamente que el botiqun de medicamentos de
emergencia contenga Spray Nitrolingual. Este se roca en la lengua del paciente para
la aplicacin sublingual de nitroglicerina, es tan efectivo como las tabletas, y tiene una
vida de estante ms larga. Una aplicacin de spray equivale a una tableta sublingual.
Hay dos contraindicaciones para la administracin de nitroglicerina: Un paciente que
padece dolor pectoral y que exhibe signos de cada en la presin sangunea (por
ejemplo, siente debilidad o mareo). Un paciente que tiene dolor pectoral y que ha
tomado viagra dentro de las 24 horas previas. Tanto el viagra como la nitroglicerina
bajan la presin sangunea; si un paciente toma ambos frmacos dentro de un perodo
de 24 horas, ello puede conducir a inconsciencia.

Broncodilatador

Un broncodilatador se utiliza para tratar un ataque asmtico agudo. Los pacientes con
asma debern traer consigo sus propios medicamentos al consultorio y tendrn que
utilizar sus propios inhaladores si es necesario. El consultorio necesita un
broncodilatador en el botiqun de emergencia en caso de que una persona asmtica
no traiga consigo su medicamento o si un paciente sin antecedentes de asma entra
en un broncoespasmo. El frmaco ms comnmente utilizado en los Estados Unidos
es el albuterol (Ventolin; Proventil), en un inhalador. El paciente coloca el inhalador
dentro de la boca apretando el broncodilatador mientras inhala, y luego exhala
lentamente para dispersar el roco en los bronquios. El broncoespasmo se ir pasando
y desaparecer dentro de los 30 segundos a un minuto.
Dolor en el Pecho
Un paciente puede quejarse de un dolor vago en la zona del pecho. Esto podra ser
cardiaco o no cardiaco en origen. Dos sndromes cardiacas comunes son la angina de
pecho e infarto agudo de miocardio (ataque al corazn).

Angina de Pecho

El/la paciente describir por lo general un ataque de angina como opresin, pesadez,
o una sensacin de estrechamiento en el pecho y con frecuencia cerrar el puo y lo
mantendr contra el pecho para describir esto. El/la paciente sabr que es este un
ataque de angina de pecho. Utilizar el protocolo PABCD para manejar a este paciente.
Posicionar al paciente cmodamente. A, B y C no necesitan ponerse en prctica,
porque el/la paciente est consciente y hablando. El tratamiento definitivo es
simplemente dar a los pacientes su nitroglicerina y dejar que se mediquen ellos
mismos. La dosis promedio es dos tabletas colocadas bajo la lengua. Las tabletas se
disuelven, y dentro de uno a dos minutos el ataque termina. El spray de nitroglicerina
del botiqun de medicamentos de emergencia deber utilizarse si el/la paciente olvid
su medicamento o ste no funciona (por ejemplo, ya est vencido). La dosis usual es
dos sprays o rocos dentro de los dos minutos para resolver el ataque. Puede darse
oxgeno en cualquier momento durante el ataque. El tratamiento dental planeado
puede continuarse si tanto el dentista como el paciente se sienten cmodos. En las
siguientes cuatro situaciones, lo primero que hay que hacer es llamar a los SME
porque el/la paciente est teniendo probablemente un infarto al miocardio y no un
ataque de angina de pecho.
El/la paciente le explica que el dolor est empeorando.
El/la paciente toma tres dosis de nitroglicerina a intervalos de cinco minutos y el
dolor no se aleja.
El/la paciente toma nitroglicerina y el dolor se aleja pero regresa.
Un/una paciente que no tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular sufre
dolores en el pecho por primera vez.

CASO CLINICO

Caso clnico: Dolor de pecho

El Seor R. es un hombre de 42 aos. Reporta que acaba de sentir un dolor fuerte en
el trax, as como hubiese algo ejerciendo presin en l. Ocurri despus de la cena
cuando estaba sentado delante del televisor. Ese sentimiento tard unos 10 minutos, y
el dolor se extendi hacia la mandbula. Ahora est mejor pero este acontecimiento le
ha dado bastante miedo.
Como ya sabemos, el dolor de pecho puede indicar una patologa muy seria. Algunas
de las posibles patologas pueden ser relacionadas con

El esfago,
Ischemia cardaca,
Los pulmones,
La vescula biliar,
El aparato msculo-esqueltico, y
La ansiedad.

Es recomendable hacer un electrocardiograma (ECG) y realizar las pruebas de

laboratorio rutinarias antes de seguir con la anamnesis y la exploracin fsica.
Historia y exploracin fsica
El Seor R., a pesar de parecer tener ms de los 42 aos indicados, se goza de buena
salud. Actualmente se siente un poco ansioso e inquieto por lo que le ha pasado.

Pulso 82/min y regular

Presin arterial 135/88 mmHg
Frecuencia respiratoria 18/min y no esforzada
Temperatura corporal 98F (36.6C)
Percusin y auscultacin cardaca normal
Percusin y auscultacin pulmonar normal
No encontramos masas abdominales ni organomegala.
Pulso pedio disminuido, ms notable en el lado izquierdo
Se hallan xantomas alrededor de los ojos:

El paciente reporta de haber experimentado un episodio parecido hace un mes,

cuando empez a tener un dolor igual mientras que estaba trabajando en el jardn.
Dice que pas muy rpidamente.
En la historia familiar encontramos que dos de sus abuelos murieron de enfermedad
cardaca cuando estaban es sus 60 aos.
Al ser preguntado admite que fuma un paquete de cigarrillos al da. Le gustara dejar
de fumar pero an no lo ha logrado.
ECG
El ECG del Sr. R. est listo. Aqu est:

El ECG no est mal. Es un ritmo sinusal normal sin cambios en el segmento ST o la

onda T. No muestra signos de infartos antiguos ni agudos. No hay cambios en el eje
del corazn.
Diagnstico diferencial
Tenemos a un paciente de 42 aos con dolor de pecho intermitente que no depende
del esfuerzo y que se extiende a la mandbula. Fuma, tiene xantomas alrededor de los
ojos. En su historia familiar se halla enfermedad coronaria.
En este punto es esencial incluir todos los diagnsticos posibles, aunque parezcan
remotas. Aunque el Seor R. tiene varios factores de riesgo para enfermedad
ateroesclertica coronaria, queda la duda que los episodios de dolor no son
relacionados al esfuerzo fsico. Mejor hacer una lista completa y luego excluir lo que
no encaja con el resto de los hallazgos:
- Esofagitis
- Patologa de la vescula biliar
- Ateroesclerosis coronaria con angina de pecho clsica
- Angina de Prinzmetal (causada por espasmos coronarios en vez de ateroesclerosis)
- lcera pptica silenciosa con perforacin
- Problema relacionado con los pulmones: tumor? mbolo? Infeccin?
Pruebas de laboratorio
Conteo sanguneo completo
Leucocitos (mil/uL): 7.5 (3.3-11)
Neutrfilos: 76% (44-88%)
Linfocitos: 18% (12-43%)
Monocitos: 2% (2-11%)
Basfilos: 0% (0-2%)
Eosinfilos: 1% (0-5%)
Eritrocitos (millones/uL): 4.9 (3.9-5)
Hemoglobina (g/dL): 15.4 (11.6-15.6)
HTO: 47% (37-47%)
VCM (fL): 91.6 (79-99)
Plaquetas (thousand/uL): 288 (130-400)

Bioqumica
Glucosa (mg/dL): 92 (65-110)
Creatinina (mg/dL): 1.0 (0.7-1.4)
BUN (mg/dL): 18 (7-24)
cido rico (mg/dL): 4 (3.0-8.5)
Colesterol (mg/dL): 386 (<200)
Calcio (mg/dL): 9 (8.5-10.5)
Protena (g/dL): 7.5 (6-8)
Albmina (g/dL): 4.4 (3.7-5.0)
LDH (U/L): 200 (100-250)
Fosfatasa alcalina (U/L): 50 (0-120)
AST (U/L): 55 (0-55)
GGT (U/L): 27 (0-50)
Bilirrubina total (mg/dL) 0.7 (0.0-1.5)
Bilirrubina directa (mg/dL): 0.18 (0.02-0.18)
Enzimas cardacas
CK (U/L): 216 (55-215)
CK - MB: 3% (<5%)
LDH (U/L): 200 (100-250)
LDH-1: 17% (17-28)
LDH-2: 40% (30-36)
LDH-3: 22% (19-25)
LDH-4: 14% (10-16)
LDH-5: 8% (6-13)
Mientras que estamos interpretando los resultados de las pruebas de laboratorio,
nuestro paciente empieza a experimentar otro episodio de dolor, y lo describe de la
misma manera que antes. Est excitado y ansioso, plido y diafortico. Percibe el
dolor en el pecho, la mandbula y el hombro izquierdo. Pulso 88/min, presin 118/68.
La enfermera ya ha realizado un nuevo ECG:

Esta vez el ECG del Sr. R. es claramente patolgico: elevacin del segmento ST e
inversin de la onda T indican una Ischemia cardaca aguda. Debido al peligro que
lleva esta situacin le suministramos nitroglicerina sublingual, y el dolor pasa dentro de
pocos minutos. Slo queda un ligero dolor de cabeza.

Prximos

pasos?

Ahora que
estamos seguros
de que el
problema del Sr.
R. es de
naturaleza
cardaca,
tenemos que
encontrar
las respuestas
para las
preguntas
siguientes:
- Por qu
su angina no
depende del
esfuerzo fsico
sino ocurre
cuando est en
reposo?
- En qu estado se encuentran sus arterias coronarias?
El paciente est de acuerdo con la realizacin de una angiografa coronaria de
urgencia. Esto es lo que hallamos:

Estenosis de la arteria coronaria izquierda principal

Es obvio que nuestro paciente padece enfermedad ateroesclertica coronaria y que

una de las arterias coronarias principales est casi ocluida. No obstante, su angina
aparece cuando est en reposo, por lo que debe ser causada por angioespasmos.
Este tipo de angina es conocida como angina de Prinzmetal. Es caracterizada por
dolor de pecho en reposo y elevacin del segmento ST en el ECG. Normalmente est
acompaada por ateroesclerosis, y puede ir acompaada por arritmias, infarto
cardaco o muerte sbita.
Tratamiento
En el caso del Sr. R., la placa ateroesclertica en la a. c. izquierda puede matarle a
cualquier tiempo, ya que causara una trombosis severa en el momento que rupture.
Necesita un bypass coronario, y lo necesita tan pronto posible. Adems le es muy
necesario que cambie sus hbitos, que deje de fumar y solucione el problema de la
hipercolesterinemia. Ejercicio fsico es esencial para reducir los niveles de colesterol y
las placas arteriales.
Dos das despus de que lleg a la sala de urgencias, el Sr. R. es operado y deja el
hospital seis das despus. Ha empezado una dieta y toma medicamentos para bajar
de colesterol srico. Es motivado para hacer ejercicio y espera perder unos 10 kilos.
Gracias a un parche nicotnico ha dejado de fumar.
El paciente tiene dos hijos que, al ser examinados en cuanto a sus niveles de
colesterol, presentan 156 mg/dl el uno y 357 mg/dl el otro. Dentro de poco el nio
afectado iniciar la terapia para su condicin.
Es importante notar que el Sr. R. es bastante joven, pero no demasiado joven para
padecer ateroesclerosis. En su caso, fue causada por una hiperlipidemia hereditaria, la
que diagnosticamos tambin en uno de sus hijos.
Adems, en el caso de que un paciente padezca angina de pecho que no sea
independiente de ejercicio fsico, hay que considerar la presencia de una angina de

Prinzmetal

BIBLIOGRAFIA
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http://www.medicinabc.com/2013/09/casoclinico-dolor-de-pecho-enreposo.html#axzz3t2dseaWv