FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE DERECHO

MONOGRAFIA TITULADA
PRESTACIONES DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL

AUTOR:
Erick Ral Fasanando Gmez

ASESOR:
Abg. Abg. Rolando S. Pichn Avila

MORALES - PER
2015
Despus de Dios est el Derecho porque siempre busca la Justicia
Honor de Balzac

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DEDICATORIA

A: DIOS, por darme la oportunidad de vivir y por estar

conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazn e
iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a
aquellas personas que han sido mi soporte y compaa
durante todo el periodo de estudio.

A mis queridos padres, quienes con mucho

cario, amor y ejemplo han hecho de mi una
persona con valores para poder desenvolverme
como: Amiga, Estudiante y Profesional.

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AGRADECIMIENTO
Mecomplace a

travs

de este trabajo

exteriorizar nuestro sincero

agradecimiento a la Universidad Nacional de San Martn y en ella a los

distinguidos docentes, quienes con su profesionalismo

y tica puesto

de manifiesto en las aulas enrumban a cada uno de los que acudimos

con sus conocimientos que nos servirn para ser tiles a la sociedad.
A nuestro Profesor Abg. Rolando S. Pichn Avila quien con su experiencia
como docente ha sido la gua idnea, durante el proceso que ha llevado
el realizar este trabajo monogrfico, nos ha brindado el tiempo
necesario, como la informacin para que este anhelo llegue a ser
felizmente culminada.
El Autor.

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INDICE
Pg.
CARATULA i
DEDICATORIA

iii

AGRADECIMIENTO
INDICE

iv

INTRODUCCION vi
CAPITULO I: GENERALIDADES
DEFINICIN

ACCIDENTES DE TRABAJO

ENFERMEDAD PROFESIONAL 9
CAPITULO II: SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
PRESTACIONES MEDICAS

11

Coberturas de Salud por Trabajo de Riesgo

11

Contratacin de las prestaciones asistenciales

11

PRESTACIONES ECONOMICAS12
A. Pensin de Invalidez

12

B. Pensin de Sobrevivencia 13
C. Gastos de Sepelio 14
CONTRATACION DEL PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS 14
ACTIVIDADES COMPRENDIDAS DENTRO DEL SEGURO COMPLEMENTARIO
DE TRABAO DE RIESGO 14
MULTAS PARA EMPRESAS QUE INCUMPLEN LA LEY

15

CAPITULO III: CONCLUSIONES

Conclusiones

17

BIBLIOGRAFA 18

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INTRODUCCION
El sistema de Seguridad Social constituye un elemento imprescindible y
un objetivo esencial de la sociedad moderna como sistema de
proteccin pblica de cualquier situacin de necesidad y para todos los
ciudadanos. La Seguridad Social trata de proteger su existencia,
su salario y su capacidad productiva y la tranquilidad de su familia. La
finalidad de la seguridad social es garantizar el derecho humano a
la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de
subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar
individual y colectivo.
El Estado debe ejecutar determinadas polticas sociales que garanticen y
aseguren el bienestar de los ciudadanos en determinados marcos como
el de la sanidad, la educacin y en general todo el espectro posible de
seguridad social. Estos programas gubernamentales, financiados con
los presupuestos estatales, deben tener carcter gratuito, en tanto son
posibles gracias a fondos procedentes del erario pblico, sufragado a
partir de las imposiciones fiscales con que el Estado grava a los propios
ciudadanos. En este sentido, el Estado de bienestar no hace sino
generar un proceso de redistribucin de la riqueza, pues en principio, las
clases inferiores de una sociedad son las ms beneficiadas por una
cobertura social que no podran alcanzar con sus propios ingresos.
Para introducirnos al tema a tratar; el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo (SCTR) es importante, porque ampara a todos los
trabajadores cuyas actividades han sido calificadas como actividades de
alto riesgo, las cuales se detallan en el Anexo N5 del Decreto Supremo
N 009-97-SA. Como bien dice su nombre es un Seguro complementario
que cubre en la actividad de riesgo, complementa a la cobertura de
Salud que generalmente un empleado lo tiene a travs de Essalud o la
EPS y a la cobertura de Pensin y Sobrevivencia que uno generalmente
lo tiene con la ONP o la AFP. El Seguro complementario de trabajo de
riesgo Salud (SCTR salud) y Pensin (SCTR pensin), pueden ser
contratados con el estado o a travs de una compaa de seguros. Este
Seguro SCTR salud y Pensin cubre tanto los accidentes de trabajo como
las enfermedades profesionales.

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CAPTULO I

1. PRESTACIONES DE SALUD
Artes de ingresar al estudio del Rgimen indicado, trataremos de algunos temas muy
importantes que le sirven de base, relativos a los servsios mdicos.
LOS SERVICIOS MDICOS EN GENERAL
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1. Modalidades de atencin mdica de la poblacin

Los servicios mdicos pueden llegar a la poblacin a travs de cuatro modalidades: ia
medicina liberal, el seguro social, la asistencia pblica o social y el servicio nacional de salud.
1.1.

Medicina Liberal.
La modalidad de medicina liberal consiste en que los mdicos y los centros
asistenciales que la practican prestan sus servicios de manera particular por un precio,
bajo la forma de contratos de locacin de servicios. Se rigen econmicamente por las
leyes de la oferta y la demanda y consideran a la medicina como una actividad
lucrativa1
Esta modalidad se halla muy difundida en nuestro pas por la insuficiencia de los
servicios del Ministerio de Salud y las deficiencias de ESSALUD. No obstante, ha
revelado ser inconveniente socialmente por su alto costo y su limitacin a las reas
urbanas. La evolucin en esta materia implica un alejamiento de la medicina liberal y la
tendencia a la concesion gratuita de las prestaciones de Salud por constituir un
servicio esencial para la colectividad.
La medicina liberal se sustenta en las cuatro reglas siguientes:
a) La libre eleccin del mdico por el paciente, y recprocamente la libertad del
mdico de atenderlo o no, salvo cuando hay situaciones de peligro en que el
Cdigo Penal sanciona el abandono;
b) El secreto profesional para permitir, se dice, un clima de confianza entre el mdico
y el paciente.
c) La libertad teraputica, por la cual el mdico prescribe el tratamiento como juzga
pertinente, bajo su responsabilidad civil y penal; y
d) El acuerdo directo entre el mdico y el paciente para fijar los honorarios.
Pero, como dice Doublet, estas reglas han cesado de corresponder al estado actual de
la medicina como tcnica. Ellas se adaptan a los medios con altos ingresos. Ahora la
medicina es una acdvidad altamente especializada y tiene al hospital como centro.

1.2.

Seguro social
Implica el otorgamiento de la atencin mdica por las instituciones de Seguridad Social
o por las cajas de seguro social, cuando la asumen, en base al pago de cotizaciones
peridicas que respaldan el derecho a recibir los servicios, los que pueden implicar, en
ciertos casos, adems, una erogacin del beneficiario, destinada a cubrir una parte de
su costo. La extensin de esta modalidad es progresiva.
Como ya lo he sealado, el problema de la salud podra resolverse mediante la
extensin del seguro social a capas cada vez ms vastas de la poblacin. Se empieza
por cubrir a los trabajadores dependientes, luego a sus familias, despus a los
trabajadores independientes y a sus familias y, por ltimo, a la parte restante de la
poblacin Naturalmente, en cada etapa de extensin se prev los recursos necesarios
que, por lo general, son aportaciones de las empresas y de los propios asegurados
Este es el camino seguido por numerosos pases, pero la espera para cubrir a toda la
poblacin ha sido larga ms de cien aos, y an asi hay capas menesterosas de
la poblacin que no han sido alcanzadas deben recibir una atencin caritativa.
Los problemas fundamentales en este sistema obedecen a:

1 Para algunos mdicos el significado cremastco parece ser el movil exageradamente determinable de
su actividad pofesional, estimulado por el temor de los pacientes ante el riego de la gravedad en sus
dolencias, ignorado por ellos.
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1.3.

1. La dificultad de asegurar a los trabajadores independientes. que en los pases

subdesarrollados constituyen una proporcin muy alta de la poblacin activa, y que
por sus limitados recursos no estn en condiciones de pagar las aportaciones que
quedan totalmente a su cargo o que por su bajo nivel cultural no advierten la
necesidad de estar asegurados; y
2. La dificultad de proteger a la familia del asegurado, por la carga financiera resistida
por las empresas y frecuentemente tambin por los trabajadores, incluso si es
relativamente baja.
Asistencia pblica o social
Consiste en la atencin mdica dispensada por hospitales y otros centros asistenciales
del Estado, a cargo del Ministerio de Salud en el Per, sin costo para el paciente o
mediante el pago de una suma mnima, para dar la oportunidad de la atencin a las
personas no cubiertas por el seguro social o sin los recursos necesarios para pagar los
precios demandados por la medicina liberal.
La insuficiencia de los servicios del seguro social no ha podido ser superada, sin
embargo, por los centros asistenciales del Estado, por el radio de accin de stos
sumamente reducido, determinado, a su vez, por la limitacin de los recursos fiscales,
dejando, en consecuencia, a una gran parte de la poblacin necesitada sin atencin y
creando cierto margen para la prctica de la medicina liberal.

1.4.

Servicio nacional de salud.

Por esta modalidad, el Estado asegura atencin mdica gratuita a toda la poblacin
mediante una red de servicios que abarca todos los niveles de la atencin mdica y todo
el territorio del pas. Es lo que se ha llamado tambin la socializaci&n de la medicina.
Esta modalidad ha sido implantada en los pases socialistas, en Inglaterra y en Italia,
entre otros. En estos dos ltimos, la medicina liberal subsiste, sin embargo, pero
reducida a un nmero pequeo de personas, por lo general de elevados recursos, que
acuden a las clnicas y profesionales de Jas ciencias mdicas quienes se abstienen de
ingresar al servicio nacional de salud.
La creacin de un serado nacional de salud en nuestro pas se presenta como gua
alternativa para solucionar rpida e inmediatamente el problema de la salud de la mayor
parte de ia poblacin, pero requeriria el financiamiento por el Tesoro Pblico y mediante
una contribucion de las empresas en proporcin a sus ingresos, basada en la
redistribucin del ingreso nacional.

2. NIVELES DE LA ATENCIN MDICA

Niveles y capacitacin.
Ya se trate del sistema de Seguridad Social o del servicio nacional de salud, las
prestaciones de salud pueden ser otorgadas en tres niveles.
El primer nivel consiste en la atencin por mdicos generalistas o mdicos de familia.
Cuando una persona esuma que requiere cuidados mdicos debe acudir a uno de ellos
para un diagnstico inicial y ia curacin, si el mal no requiere exmenes y tratamiento ms
complejos. Por lo general, alrededor de un 80% de los casos de enfermedad pueden se:
tratados en este primer escaln. De all la importancia de organizalo adecuadamente y la
necesidad de velar por una permanente capacitacin de los mdicos a su cargo.
El segundo nivel est destinado al examen y tratamiento ms completo del paciente. Para
ello, el mdico generalista puede diferirlo a policlnico con servicios especializados.
El tercer nivel est dado por el tratamiento en un hospital, por general, con intemamiento.

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No hay, sin embargo, la obligacin de hacer recorrer al pacicr por el segundo nivel, si el
caso requiere un tratamiento hospitalario.
En esta forma, la organizacin de la atencin medica debe extenderse, como una red, a
partir de hospitales, de los cuales debe depender cierto nmero de policlnicos a cada uno
de los cuales, a su vez, del hallarse vinculado un grupo de mdicos generalistas.
La decisin de trasladar al paciente de un nivel de atencin a otro superior es ms precisa
cuan ms grandes son la capacitacin y la experiencia del profesional de las ciencias
mdicas. La importancia de esta precisin es doble: por una parte, para el paciente que
requiere ser adecuada y prontamente tratado; y, por otra, para la institucin a cuyo cargo
corre el costo del servicio o para el propio paciente si es ste quien lo paga.
3. COSTO DE LA ATENCIN MDICA. SU ELEVACIN
El costo de los servicios de prevencin, diagnstico, tratamiento rehabilitacin tiende a ser
ms elevado da a da por un conjunto di causas estructurales y coyuntura!es.
3.1.

Causas estructurales.
Las causas estructurales de la elevacin del costo de los servicios mdicos son el
aumento de la poblacion beneficiara, el aumento del costo del tratamiento por enfermo y
en el envejecimienio de la poblacin
a. El aumento del nmero de beneficiarios sigue la evolucin de la poblacin, ya sea en
el sistema de carcter laboral o en el sistema de carcter universal. Cuando la
proteccin se extiende a ms personas y a sus familias, es obvio que el gasto global
de la Seguridad Social en atencin mdica se eleva en proporcin al ntunero de
personas incorporadas, el cual es mayor en los pases subdesarrol lados, con ms
altas tasas de crecimiento demogrfico.
b. El costo del tratamiento por enfermo y por enfermedad ha crecido considerablemente.
En algunos pases altamente industrializados la evolucin ha sido la siguiente: en
Francia entre 1938 y 1950 se elev dos veces y media; en Italia el promedio del costo
por caso de hospitalizacin subi de 100 en 1947 a 230 en 1950; en Suecia los gastos
del tratamiento de las enfermedades, para una poblacin relativamente estable, crecieron entre diciembre de 1968 y 1973 en casi el 100%. Desde esos aos, el costo ha
tendido a subir mucho ms.
Las causas de esta elevacin son las siguientes:

Los procedimientos tcnicos para el tratamiento de las dolencias se vuelven ms

completos y sofisticados.
El instrumental empleado se perfecciona y aumenta, y deviene obsoleto ms
rpidamente, debiendo ser cambiado muchas veces antes de haber concluido su
vida til; en los ltimos veinticinco aos, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades ha dado un paso gigantesco gracias a la electrnica y la informtica, y
avanzarn ms rpidamente an al ritmo del progreso de ambas.
Los senados personales aumentan en cantidad y calidad.
Se requiere una mayor capacidad en locales y otras instalaciones.
La cantidad de medicamentos y otros productos qumicos a emplearse es cada vez
mayor, y su precio sube por las tcnicas ms complejas empleadas en su
elaboracin y el pago de Jas patentes de invencin o descubrimiento.
Los gastos de investigacin crecen en todos los rdenes de las ciencias mdicas y
determinan tambin un mayor costo de la formacin profesional en este mbito; y
Tambin suben los gastos en administracin.
c. El costo ms alto por enfermedad y paciente se vincula tambin al envejemiento de la
poblacin. A medida que aumenta su edad, las personas son afectadas por
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enfermedades ms graves y frecuentes, posibilitadas por el desgaste de su

organismo, por el debilitamiento de su sistema defensivo, por insuficiencias en su
calidad de vida o por la prctica de hbitos nocivos para su salud, todo lo cual exige
controles, diagnstico y tratamiento ms costosos. La mayor frecuencia de cuidados
mdicos se da hasta los cinco aos y luego de los cincuenta en que asciende a pasos
acelerados.
En lneas generales, el costo global de la atencin medica puede reducirse con acciones
sanitarias de carcter preventivo que son muy enea ces en la conservacin de Ia salud y
menos caras que el tratamiento. Y esto, es especialmente vlido para los pases
subdesarrollados con altas tasas de morbilidad y mortalidad, por enfermedades
epidmicas y otras derivadas de la falta de higiene, donde gradas a una poltica de
preven don y saneamiento, se puede reducir esas tasas y. correlativamente, los gastos
mdicos, en cuanto a este factor concierne.
3.2.

Causas coyunrurales.
A los factores estructurales deben aadirse los factores coyunturaies, como la inflacin, la
guerra, ciertas epidemias, los accidentes de trnsito, los desastres naturales y
provocados, ciertos hbitos malsanos, los precios de monopolio u oligopolio, etc
a) La inflacin encarece los costos en servicios mdicos, sin hallar una compensacin
equivalente en los mayores ingresos por cotizaciones, ya que las remuneraciones, si
bien aumentan en todo proceso inflacionario, no crecen tamo como los precios de los
bienes, abrindose una brecha de dimensin cada vez mayor y difcil de neutralizar.
En los pases menos desarrollados, que adquieren equipos, implementos, artculos
qumicos, medicinas, patentes, etc. de! exterior, el desequilibrio entre costos e
ingresos se toma dramtico. por la inflacin en los pases ms industrializados que
los exportan y por la menor capacidad de pago de los pases me-nos desarrollados,
debida al envilecimiento de los precios de las materias primas que exportan.

b) La guerras aumentan los gastos mdicos no slo por sus efectos sobre la integridad
fsica de los combatientes, sino tambin por sus consecuencias sobre la poblacin
civil.
c) Los desastres naturales, como aluviones e inundaciones e incendios provocados por
la ausencia de previsin y la negligencia de las poblaciones.
d) La generalizacin de ios hbitos malsanos debidos a la publicidad. la novelera u
otros factores psicolgicos, como el consumo de ciertos alimentos portadores ele
sustancias nocivas para la salud, de tabaco o drogas, el exceso de alimentacin, la
falta de ejercicios fsicos, etc.
e) La inclinacin a acudir al mdico por las dolencias ms insignificantes, sobre todo
cuando se empieza a advertir los beneficios de la Seguridad Social, a lo que se junta
el consumismo farmacolgico pueden dar lugar a gastos superfinos.
Los elevados precios impuestos por los fabricantes monopolistas u oligoplicos de medicinas
y equipos son un factor de en- caiecimiento de la atencin mdica si no existe un sistema de
contrapeso promovido o gestionado por el Estado, como la adquisicin de medicinas bsicas,
el apoyo a fabricantes que las ofrezcan a precios ms bajos o, directamente, su elaboracin
por empresas del Estado o con una sustancial participacin accionaria estatal.

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CAPTULO II

2. DIAGNSTICO DE LA SITUACIN ACTUAL DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

12

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Ausencia de una Poltica de Estado en Prestaciones de Salud y como

consecuencia:
2.1.

Bajo nivel de cobertura en Salud

Una de las razones que se argumentara para impulsar la reforma de la seguridad social
en salud fue que la nueva organizacin del Seguro Social en Salud permitira una ms
amplia cobertura, como parte de la estrategia orientada al logro de la universalizacin
del sistema2. Sin embargo, la reforma implementada no ha ampliado la cobertura sino
que, por el contrario, sta ha disminuido sustancialmente.
El Seguro Social de Salud slo cubre el 26% de la cobertura de salud de la poblacin
nacional.
Per es uno de los pases de Amrica Latina con la menor cobertura de la poblacin
asalariada. El ndice global de cobertura (30.7%) no llega a ser la mitad del promedio de
la regin (65.9%). Un aspecto particularmente grave es que la cobertura en el sector
pblico solo alcanza al 72.2% de los empleados pblicos y en el sector privado al 23.4
% de los trabajadores.
Como se puede apreciar, los bajos ndices de cobertura no son exclusivos de la
economa informal, sino que tambin alcanza a importantes sectores (pblico y privado)
de la economa formal. La falta de cobertura afecta tambin a los no asalariados y a los
trabajadores asalariados de la microempresa. Ello obedece a que muchas empresas
(pblicas y privadas) evaden las normas que reconocen el derecho de los trabajadores
de acceder a la seguridad social, evasin que se ve facilitada por las limitaciones de los
servicios de inspeccin del Ministerio de Trabajo y de los mecanismos de control
contributivo. 3

2.2.

Carencias Institucionales:

2.2.1. Insuficiencia de recursos financieros.

Un problema serio en materia de seguridad social en salud es la insuficiencia de los
recursos financieros que destina el Estado para este aseguramiento social. El Estado
peruano destina el 4,4% de su PBI para los gastos de salud, porcentaje muy por
debajo del promedio latinoamericano que alcanza el 7.5 % del PBI. Pero si este
porcentaje para los gastos de salud en general resulta muy por debajo del promedio
latinoamericano ms bajo es aun lo que el Estado destina para el aseguramiento en
salud a travs del Sistema Integral en Salud (SIS) cuyo gasto per cpita actual es de
$10 dlares al ao.
La evolucin financiera del seguro social de salud se caracteriza por una situacin
relativamente ajustada en la relacin entre ingresos y gastos, con un comportamiento
2 Reglamento de la Ley de Modernizacin de seguridad social en Salud, Cuarto considerando.
3 Hay un anlisis bastante completo de la cobertura de la seguridad social en salud en
el Estudio financiero-actuarial y de la Gestin de Essalud Per: anlisis y
recomendaciones tcnicas. OIT. Lima, 2005.

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relativamente estable en la estructura de los ingresos pero no en la de los gastos que

tienden a incrementarse.
La existencia, durante largo tiempo, de aportes diferenciados en el seguro social de
salud, del 9% y 4%, para los seguros regular, agrario y pensionistas, determinaron una
tasa de aporte efectiva de 6.35% para el seguro de salud. Esta prima efectiva que
recibe el Seguro de Salud, se distribuye en 5.38% para prestaciones asistenciales en
salud; 0.58% para financiar las prestaciones econmicas y 0.35% para la
administracin del aseguramiento (incluida la comisin pagada a SUNAT).
La insuficiencia de los recursos financieros que el Estado destina al aseguramiento en
salud a travs del SIS, y la situacin financiera ajustada del Seguro Social de Salud,
ocasionan que el gasto en salud sea financiado en gran medida por las familias, a
travs del denominado gasto de bolsillo que en los pases de la regin es del 37% y
que en algunos casos supera el 50% del gasto total.
2.2.2. Alta morosidad y evasin patronal en los aportes.
Otro de los problemas del seguro social de salud es que existe alta morosidad en el
cumplimiento de pago de los aportes por parte del empleador (pblico y privado).
Existe una fuerte evasin patronal en el pago de aportes facilitada por la ausencia de
mecanismos de fiscalizacin y compulsin eficientes, y por la existencia de
mecanismos de contratacin diseados para el encubrimiento de la relacin laboral.
Esta situacin, muy difundida en el pas, ocasiona que muchos trabajadores no
tengan acceso al seguro social y que muchos empleadores no realicen las
cotizaciones correspondientes. El incumplimiento del pago de los aportes por parte
de un empleador, constituye retencin indebida de los recursos de la seguridad
social, y debera ser penalizado con severidad.
2.2.3. Inequidad de gnero en el acceso a la seguridad social
Las mayores tasas de desempleo, subempleo y empleo temporal que afectan a las
mujeres impiden o limitan su acceso a la seguridad social en salud. Las trabajadoras
de la economa informal, las trabajadoras del hogar y las trabajadoras rurales,
sectores donde las mujeres representan un nmero significativo, tambin estn
desprotegidas porque no tienen la posibilidad de acceder a la seguridad social en
salud. Los gastos de bolsillo a los que muchas veces se ven obligadas a recurrir
estas mujeres agravan la inequidad por cuanto se ha constatado que pueden llegar a
ser un 40% superior al gasto de bolsillo de los hombres.

2.3.

Problemas especficos por Contingencia:

2.3.1. Precariedad Institucional

En el Per, el sector salud presenta una serie de instituciones y mecanismos para el
financiamiento, el aseguramiento, la regulacin y la prestacin de servicios.
Coexisten con la seguridad social, los sectores pblico y privado. La presencia de
estos tres sub sectores determina una mayor dispersin de las fuentes de
financiamiento, del aseguramiento y de la provisin de los servicios, condicionando
los mecanismos de solidaridad.

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La dualidad estructural del sistema pblico de salud (Essalud y el MINSA) en cuanto

a su financiamiento, constituye un serio obstculo para el incremento de la cobertura
de la seguridad social en salud.
Hay una falta de articulacin entre los subsectores que financian la atencin de la
salud. Estos subsectores no han desarrollado una visin compartida. El sistema no
slo es disperso en el plano operativo sino tambin en los roles de rectora,
regulacin y supervisin. En el caso de la seguridad social en salud, participan
Essalud, el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Salud, el SIS y la Superintendencia
de Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
No existe en el sistema una instancia con poder de decisin y capacidad institucional
para lograr una gestin de polticas pblicas de seguridad social en salud armnica,
articulada y coherente.
2.3.2. Inequidad e ineficiencia en la gestin de la seguridad social en salud
La equidad es un concepto que est en el centro de las polticas sociales y con
mayor razn si se trata de la equidad en salud, debido a que esta ltima es una de
las condiciones ms importantes del desarrollo humano y el bienestar social.
En el Per, la inequidad en salud se manifiesta en el hecho de que los pobres usan
menos recursos pblicos que los sectores de ingresos medianos y altos; los sectores
socioeconmicos de menores ingresos son los ms expuestos a enfermedades, y la
disparidad en el impacto de estos aspectos sobre la salud y el bienestar son
crecientes. La inequidad se observa en hecho de que la seguridad social en salud no
llega a los ms pobres, ni a los de mayor edad; no llega a los trabajadores por cuenta
propia y a los trabajadores de la economa informal, aunque tambin hay que decir
que tampoco llega a amplios sectores de trabajadores de la economa formal (por la
evasin patronal).
Las deficiencias en la gestin del seguro social de salud se traducen en altos costos
operativos asistenciales, en una baja calidad de los servicios y en el deterioro de la
imagen institucional frente a los asegurados, a tal punto que se pone en riesgo la
sostenibilidad poltica y econmica de los programas de seguridad social en salud. 4
2.3.3. Deficiencias en el acceso a la red de servicios de salud y otros
Las principales consecuencias que derivan de las deficiencias en la gestin de la
seguridad social en salud son los problemas que se presentan en el acceso oportuno
y eficiente a los servicios para los asegurados. Se aprecia la prolongada espera de
los asegurados para las atenciones de consulta externa, exmenes radiolgicos,
ecografas, tomografas, y otros exmenes y procedimientos. A ello se suma las
demoras en la programacin de las intervenciones quirrgicas, escasez de material
mdico. Deficiencias en el abastecimiento oportuno de medicamentos y material
mdico as como en el acceso oportuno a los subsidios por enfermedad, lactancia y
sepelio, etc.
2.3.4. Deficiencia en la gestin de los recursos humanos

4 Durn, Fabio. Op. cit

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Unos de los problemas que afronta la seguridad social en salud es la ausencia de

una adecuada poltica en la gestin de los recursos humanos que propicie su uso
eficiente, racional y flexible en concordancia con las necesidades institucionales de
prestar servicios oportunos y de calidad a los asegurados. Hay notorias deficiencias
en la distribucin y racionalizacin de los recursos humanos como los casos en los
que personal sanitario (mdicos, enfermeras y otros) realiza funciones de naturaleza
administrativa y no en las redes hospitalarias; los casos en los que el nmero de
mdicos y especialistas asignados a una red hospitalaria no se realiza en funcin de
las prioridades establecidas en los estudios epidemiolgicos, ocasionando que
algunos hospitales no cuenten con los especialistas que requieren.
Otro problema que, en materia de recursos humanos, afecta la gestin de la
seguridad social en salud, es la inestabilidad en los cargos de responsabilidad
gerencial, lo que origina la ausencia de un estamento especializado, estable y
experimentado. Este hecho ocasiona que las autoridades acten ms en funcin del
corto plazo que del largo plazo, o conduce a situaciones an ms graves como
cuando se interrumpen medidas destinadas a resolver problemas estructurales que
demandan tiempo para su estudio y tratamiento, y un alto costo de inversin.

CAPTULO III

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3.

3.1.

PROPUESTA PARA LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERU

Principios y conceptos en los que se sustenta el nuevo sistema de seguridad

social propuesto.
Una de las lecciones ms importantes aprendidas en las reformas de los sistemas de
seguridad social que se han llevado a cabo en la regin y en el pas, es que de una
forma explcita o implcita se intent lograr simultneamente objetivos secundarios como
desarrollo financiero y aumento en el ahorro interno, y se perdi la prioridad de proveer
prestaciones adecuadas a la poblacin ms amplia posible.
Considerando esta importante leccin, a continuacin se explicitan los principios y
conceptos fundamentales sobre los que giran nuestras propuestas de reforma al
sistema de seguridad social del Per.

Universalizacin: Uno de los grandes retos del Per en materia de proteccin

social, es incrementar la cobertura de los servicios de salud, pensiones y riesgos
del trabajo en su poblacin. El nuevo rgimen de seguridad social en salud,
pensiones y riesgos del trabajo que proponemos, est concebido para ampliar la
cobertura, incluyendo como obligatoria la afiliacin de los trabajadores
independientes y por cuenta propia, y otorgando prestaciones no contributivas para
personas en situacin de pobreza. No es una universalizacin de la seguridad
social en sentido estricto, pero tiene que convertirse en el inicio de un proceso
encaminado hacia dicho objetivo.

Participacin
democrtica de los trabajadores y asegurados en la
administracin y gestin de la seguridad social: La participacin de los
representantes de los trabajadores y asegurados en la administracin de los
regmenes de seguridad social y de la gestin de la institucionalidad de la
seguridad social constituye un elemento central a fin de garantizar una gestin
sistmica ms articulada y una representacin y participacin efectiva en los roles
de rectora, regulacin y supervisin. Para ello se propone que cada institucin
gestora de los programas de la seguridad social cuente con sus respectivos
rganos autnomos de control y fiscalizacin, los cuales deben ser independientes
y contar con la representacin de los trabajadores en: consejos directivos, comits
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de fiscalizacin y control y defensoras de los asegurados. Tambin debe

garantizarse la participacin activa de las organizaciones de los trabajadores en la
Defensora de los Asegurados. Por otra parte, se plantea que la integracin de los
consejos directivos responda a propuestas democrticas de las organizaciones de
trabajadores y de las organizaciones de empleadores.

3.2.

Fortalecer las tareas de rectora, supervisin y regulacin, as como el

dilogo social: El sistema actual de seguridad social en salud, pensiones y
riesgos del trabajo en el Per, exhibe un alto grado de dispersin en el plano
operativo, y en los roles de rectora, regulacin y supervisin. Una de las
aspiraciones de nuestra propuesta es que se avance en esta materia, y se cuente
con un organismo rector que dirija con claridad y contundencia el proceso de
cambio, y que tenga la visin del futuro que se desea del sistema de seguridad
social. Por otro lado, se requiere la intervencin eficiente de los organismos
reguladores reformados y la participacin de los asegurados y trabajadores, en
concordancia con lo que establece el convenio 102 de OIT, a travs del dilogo
social.

Fortalecimiento del marco institucional: Es de vital importancia separar las

funciones crticas que deben ser atribuidas al Estado y a los regmenes de
seguridad social. En efecto, las funciones de recaudacin, fiscalizacin y afiliacin
debera ser competencia de un organismo pblico especializado con las facultades
necesarias a travs de ajustes en la normatividad. En esta direccin, se propone la
creacin de la Tesorera de la Seguridad Social, encargada de las funciones de
afiliacin, recaudacin y fiscalizacin.

Sostenibilidad financiera: Los beneficios contenidos en la propuesta sindical de

reforma del sistema de seguridad social, las fuentes y mecanismos de
financiamiento, los requisitos exigidos para el otorgamiento de las prestaciones,
deben tener la consistencia y congruencia necesarias que garanticen la
sostenibilidad de cada uno de sus componentes y del sistema como un todo.

Solidaridad financiera: La propuesta sindical de reforma recobra el principio

fundamental de la solidaridad financiera, ausente en el modelo actual sustentado
en el rgimen privado, particularmente en materia de pensiones. En primer
trmino, se incorpora de nuevo la contribucin bipartita. En materia de pensiones,
el rgimen pblico permite el subsidio de los trabajadores de ms altos ingresos a
aquellos de ingresos menores, gracias a la fijacin de una pensin mnima y una
pensin mxima, y la mancomunidad de los riesgos de invalidez y muerte. De igual
manera, tanto en salud como en pensiones se define la creacin de un rgimen no
contributivo para personas en situacin de pobreza, con aporte financiero del
Estado.

El nuevo Sistema Nacional de Aseguramiento en Salud

Con el propsito de avanzar hacia el objetivo de lograr una seguridad social en salud
universal y solidaria, proponemos un programa de seguridad social en salud, de
naturaleza pblica y obligatoria, financiada con prestaciones contributivas y no
contributivas. Este sistema de financiamiento implica que toda la poblacin del pas
dotada de capacidad contributiva pague su seguro de salud y que el Estado financie un
seguro de salud no contributivo y subsidiado para quines tienen poca o ninguna
capacidad contributiva.
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El Rgimen Contributivo de Aseguramiento en Salud

La afiliacin en el rgimen contributivo sera obligatoria para todos los trabajadores
activos, tanto asalariados como independientes, cuyas aportaciones estaran en
funcin de su capacidad contributiva, medida por los salarios o ingresos
devengados. En dicho rgimen se fijara una cuanta bsica de aportes destinada a
los trabajadores con ingresos inferiores a cierto monto y tambin topes a los
aportes para los trabajadores de mayores ingresos. El rgimen contributivo se
financia con aportes del empleador y del trabajador, en el orden del 6% y 3%
respectivamente.
Si bien se propone que la afiliacin de los trabajadores independientes al rgimen
contributivo sea obligatoria, esta incorporacin sera gradual a efectos de disear
modalidades de aseguramiento que tengan en cuenta las particularidades que
presenta este sector, particularmente en lo relativo a la variabilidad y volatilidad de
sus ingresos, la ausencia de aportes del empleador y la necesidad de
contribuciones complementarias por parte del Estado.
Conviene por tanto innovar diversificando los esquemas de aseguramiento
contributivo, diseando sistemas de aseguramiento de ms bajo costo e
inicialmente con ciertos lmites en el paquete de prestaciones que se ir
incrementando progresivamente hasta alcanzar las prestaciones que otorga
actualmente Essalud, y complementar con otras opciones de prestadores de
servicios de salud. Esto permitir el crecimiento en la afiliacin del seguro social de
salud, sin presionar sobre la ya saturada red de servicios. Estos nuevos esquemas
de aseguramiento contributivo debern ser lo ms atractivos posibles a fin de
incentivar la afiliacin entre estos sectores con alguna capacidad contributiva.
La administracin de este rgimen contributivo pblico-obligatorio estar a cargo
del Instituto de Seguridad Social en Salud (ISSS) propuesto.

El Rgimen No Contributivo de Aseguramiento en Salud

El rgimen no contributivo financiado por el Estado permitira extender la cobertura
a amplios sectores de la poblacin, en condiciones de pobreza o de ingresos
precarios, cuya cobertura sera imposible mediante los esquemas contributivos
tradicionales.
La creacin del Seguro Integral de Salud (SIS) siendo un notable esfuerzo en este
sentido, no ha contribuido a reducir la desigualdad en el aseguramiento por la va
de un incremento mayor en la afiliacin de la poblacin pobre, adolece de errores
de focalizacin y carece de un carcter integral. Por ello, se propone la creacin
del Rgimen No Contributivo de Aseguramiento en Salud y su respectivo Fondo. El
Fondo de este Rgimen No Contributivo es independiente y autnomo, con la
participacin de los Gobiernos Regionales en su ejecucin regional.
El Rgimen No Contributivo en Salud estara dirigido en principio a los ms pobres,
con prioridad para los ancianos pobres, los nios y mujeres embarazadas, y se
financia con trasferencias del Estado. Para estos fines se crea un sistema de
calificacin de beneficiarios, con participacin de los Gobiernos Regionales, para
determinar quines seran las personas con derecho a cobertura La administracin
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del Rgimen No Contributivo de Aseguramiento en Salud estar a cargo de una

entidad con autonoma de gobierno, administrativa, econmica y financiera.

Mejora de la gestin y de la calidad de los servicios de salud

La gestin de la seguridad social en salud a cargo del Seguro Social de SaludEssalud (que proponemos se convierta en el ISSS), adolece de notables
deficiencias que se traducen en altos costos operativos asistenciales, baja calidad
de los servicios y deterioro de la imagen institucional frente a los asegurados.
Es imprescindible y urgente adoptar las medidas necesarias para mejorar la
gestin y la calidad de los servicios. En consonancia con un diagnstico sobre la
situacin econmica, financiera y de gestin de Essalud, recientemente elaborado
por la OIT5, proponemos que los esfuerzos institucionales se orienten y concentren
en la implementacin de sus recomendaciones, en especial las relativas al
financiamiento del rgimen contributivo, la extensin de la cobertura y las mejoras
en la gestin.

Fortalecimiento institucional del ISSS (actualmente Essalud)

Despus de la elaboracin del diagnstico del rgimen de seguridad social en salud elaborado
por la OIT, tcnicos de Essalud y de la OIT procedieron a la elaboracin de un Proyecto de
fortalecimiento Institucional que plantea un conjunto de medidas concretas en materia de
extensin de la cobertura, asignacin de recursos, mejora de la red de servicios de salud,
recursos humanos y sistemas de informacin; dicha iniciativa debera poder ser financiada y
ejecutada.

5 Duran Valverde,Fabio (2005): Estudio Financiero-actuarial y de la gestin de EsSalud Per: anlisis

y recomendaciones tcnicas. Oficina Internacional del Trabajo .
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CONCLUSIONES
Es el seguro por accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales creado por la Ley 26790, que torga coberturas por
accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores,
empleados y obreros y que laboran en un centro de trabajo de alto
riesgo.
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga prestaciones mdicas y
prestacin econmicas; dentro de la segunda se encuentra las pensiones de
invalidez, pensiones de sobrevivencia y los gastos de sepelio.

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Dentro del Anexo 5 del mencionado Decreto Supremo, encontramos

todas las actividades que requieren la contratacin de dicho seguro separadas por
niveles de riesgo.
El Ministerio de Trabajo y Promocin Social es quien se encarga de la
supervisin del cumplimiento de la contratacin de este seguro, y que se est
haciendo las retribuciones econmicas pertinentes al caso.

BIBLIOGRAFIA
Consultado en:

Rendn Vsquez, Jorge. Derecho de la Seguridad Social. Editorial Jurdica

Grijley E.I.R.L. Cuarta edicin. pp. 246-267.

NORMAS TCNICAS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE

RIESGO. Decreto Supremo N 003-98-SA.

FORT & ASOCIADOS Corredor de Seguros. El Seguro Complementario de

Trabajo de Riesgo (SCTR).
http://www.augustofort.com/?p=97
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ONP Oficina de Nacionalizacin Pensional. Seguro Complementario de

Trabajo de Riesgo SCTR.
https://www.onp.gob.pe/Servicios/soy_empleador/condiciones_seguros/inf/seg
uro_complementario_trabajos_riesgo

PRADO Corredores de Seguro. SCTR Seguro Complementario de Trabajo

de Riesgo.
http://www.grupoprado.com/sctr_seguro_complementario_de_trabajo_de_riesgo.php

ANEXO
CUADRO RESUMEN
PROPUESTA SINDICAL PARA EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
SALUD

EN

Condiciones bsicas de cobertura, financiamiento y prestaciones

Rgimen
Contributivo

Cobertura

Financiamiento

Trabajadores
asalariados y
trabajadores
independientes

Contribucin global
del 9% de los
salarios o ingresos
reportados,
distribuidos en un
3% el trabajador y

Prestaciones
Plan Seguro
Regular para los
trabajadores
asalariados.
Plan bsico de
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6% el empleador
El Estado podr
subsidiar los
aportes de
trabajadores
independientes de
bajos ingresos

No contributivo

Para poblacin
pobre con prioridad
a ancianos,
mujeres
embarazadas y
nios

Financiamiento del
Estado para la
creacin del Fondo
del Rgimen no
contributivo

salud de bajo costo

para
independientes y
otros . Estos
planes se
extendern de
manera gradual.

Plan bsico de
prestaciones en
salud para
estandarizar un
primer nivel de
atencin con
enfoque de
atencin primaria

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