SAEUSociedadArgentinadeEcografayUltrasonografia

CURSO SUPERIOR EN FORMACION ESPECIALIZADA EN ECOGRAFIA

GENERALYULTRASONOGRAFIA2010

INTRODUCCION AL ECODOPPLER. NOCIONES

BASICAS

ECODOPPLERENGINECOLOGIA.(SINOPSIS)

DREDGARDOPIANIGIANI
MdicoEspecialistaenTocoginecologa.
FormacinEspecializadaenEcografaGeneralyUltrasonografia.(SAEUAMA)
CoDirector del capitulo Tocoginecologico del Curso Superior de Formacin Especializada en

EcografaGeneralyUltrasonografa.(SAEU)
AdscriptoaCarreraDocente.FacultaddeMedicina.UBA.OrientacionTocoginecologia.

pianigiani@intramed.net

QUEDEBEMOSCONOCERPARAREALIZARUNESTUDIODOPPLER?
1Laanatomayfisiologadelterritoriovascularaexplorar,(enestecasoellechoteroovrico,ellecho
teroplacentarioylacirculacinfetal.)
2Losprincipiosfsicosdelmtodoaemplear.
3La hemodinmica fetoplacentaria y teroplacentaria para poder interpretar adecuadamente los
resultadosobtenidos.
4Correlacionarlosdatosobtenidosdelestudioconlaspatologasginecolgicasyobsttricasenestudio
(Miomatosisuterina,fertilidad,preclampsia,RCIU,etc.)
5Aprenderaredactaruninformecomprensible paraelgineclogoy obstetra,ysobreelcualpueda
tomarunaconductaoportuna
unnuevodescubrimientoencuentrasuaplicacinenelmomentomasinesperado

JohannChristian Doppler(Austria18031853)ProfesordeCienciaselementalesy
geometra.Experimentelprincipioenelcampodelafsicaptica,sobrelaluzcromtica
delasestrellasdoblesyalgunasotrasestrellasdelfirmamento(1842)

ChristophorusBuysBallot(Holanda18171890).Profesordegeologamineralogay
meteorologa.ExperimentycriticelprincipiodeDoppler,aplicndoloenelcampodela
fsicaacstica.

INTRODUCCION

Coneladvenimientodelos ltimosequiposdeultrasonido,laherramientadoppler,
accesibleenlosmismosdemanerarpidayeficaz,estasiendoincorporadacadavezmasen
elestudioderutinaenginecologayobstetricia

Enginecologa,latipificacindeciertaspatologas(principalmenterelacionadascon
hallazgostumoralesyfertilidad)imponenlavaloracincomplementariaconecodoppler.

Una delas mayores preocupaciones dela prctica obsttrica es laevaluacin del

bienestar fetal o vigilancia antenatal, siendo uno de los objetivos primordiales la
identificacin del fetoenriesgodehipoxiaacidosis afindepoderrealizar unadecuado
manejoobsttrico.

EFECTO DOPPLER: Fenmenoporelcuallafrecuenciadeunaondadeultrasonido,

cambiadespusdeserreflejada porunobjetoenmovimiento(enestecaso,elobjetoen
movimientosonlosglbulosrojosquecirculanporlosvasosexplorados)
Esdecirquehablamosdeunafrecuenciainicial(laemitidaporeltransductor)yunafrecuenciarecibida
distintaalainicial.Estapuedesermayoromenor,dependiendodelsentidodelacorrientesangunea
conlaqueseencuentraeimpactaelhazdeultrasonido.

Silacolumnadesangreseacercaalaondadeultrasonidoemitida ,leimprime
masfuerzaylafrecuenciaconlaquevuelvealtransductoresmayor,

Silaondadeultrasonidoseencuentraconunacolumnadesangrequesealeja,la
frecuenciaconlaquevuelvealtransductoresmenor,porqueperdifuerza

EltipodedopplerqueseutilizaenginecologayobstetriciaesTIPLEXPULSADO.
Triplex,esporqueseestnrepresentandoenlapantallatreselementosenformasimultnea:
laimagen2D,elmodocoloryelespectro.Aestostreselementosselesagregaelsonidoque
genera el equipo durante el estudio doppler, por ello denominamos como
AUDIOESPECTRALalanlisisdelaformadeondadevelocidaddeflujo.

Loqueelequiporegistraesla DIFERENCIADEFRECUENCIAS,yesloque
generalaSEALDOPPLER
Para poder lograr este registro, inevitablemente necesitamos conocer las variables que
intervienenenlaecuacindoppler.
ECUACIONDOPPLER

2X(FREC.INICIAL)X(VELOCIDADSISTOLICA)X(COS.DEANGULODEINCIDENCIA)
DIF.DEFRECUENCIA=_______________________________________________________________
(F1F2)
1540m/seg
Comovemos,ladiferenciadefrecuenciasermayorcuantomayoresseanlosfactoresdelnumeradorde
laecuacin:lafrecuenciainicialemitidaporeltransductor,lavelocidadsistlicadelflujosanguneoy
elcosenodelnguloalfaongulodeincidencia.Eldenominadoresunaconstante,queeslavelocidad
depropagacindelultrasonidoenlostejidosblandos.(1540m/seg)

Elngulodeincidenciaeselqueformanelhazdeultrasonidoylacorrientedelvasoyesdesuma
importancia,yaqueelresultadodelcosenodeunngulode0esigualaunvalorde1(esdecir,
sealmxima)peroelresultadodelcosenodeunngulode90esigualacero!!!(Esdecir,sinseal
aunqueendichovasoexistaflujosanguneo)
Laimportanciadeestepunto, quesedenomina ngulodependenciadelasealdoppleresque
debemos buscarelmejorngulodeinsonacinpara obtenerlamejorsealposible,yeso lo
logramoscuandonosacercamosaunainsonacintangencialalvasoaexplorar.Estasituacines
casiidealporejemploenlaexploracindelaarteriacerebralmediafetal,comoveremosmasadelante.

REPRESENTACION (REGISTRO) DE LA SEAL DOPPLER

La diferencia de frecuencia
obtenidaescodificadaacoloroaunregistroespectral.

Enlamodalidaddopplercolordeenerga(tambinllamadadopplerpower,depodero
Power angio) se informa cualitativamente sobre la presencia o ausencia de flujo en el
territorioexplorado.Seaplicaespecialmentealosflujoslentos

En el doppler color bidireccional, los flujos que se acercan al transductor se

representanarbitrariamentedecolorrojoylosquesealejansegraficandecolorazul.

Cuandosegraficaunespectro,seconsideraunalneadebase.Losregistrosenel
canalsuperiordelamisma(canalanterogrado)representanlavelocidaddelosflujosquese
acercanaltransductor,mientrasquelosdelcanalinferior(canalretrogrado)lavelocidadde
losquesealejandelhazdeultrasonido.Elgraficoquesedibujaencadaciclocardiacose
denominaformadeondadevelocidaddeflujo(FOVEF,tambinexpresadacomoOVF)con
uncomponentesistlicoyotrodiastlico

En la aplicacin del Ecodoppler en Obstetricia y Ginecologa no utilizamos la

obtencindevelocidadesabsolutasdebidoaqueresultamuydifcildeterminarenlamayora
delosterritoriosexplorados elngulodeinsonacin,(datoimprescindibleparallegaral
clculo de velocidad). Sin embargo utilizamos INDICES que relacionan la mxima
velocidadsistlicaylamnimavelocidadtelediastlica.Losndicesmasutilizadossonel
SISTOLICODIASTOLICO, el INDICE DE RESISTENCIA DE POURCELOT, y el
INDICEDEPULSATILIDAD.
VARIABLESBASICASDEAJUSTEEINSTRUMENTACIONGENERAL

ANGULODEINSONACION(secorrigemanualmenteorientandoentransductor)

LINEADEBASE(sesubeosebajalamismaparaadecuareltamaodeloscanales)

VOLUMENDEMUESTRA (enloposibledebeubicarseenelinteriordelvasoa
explorar)

GANANCIADOPPLERCOLORYGANANCIADOPPLERESPECTRAL

PRF(FRECUENCIADEREPETICIONDEPULSOS,OESCALA)

ELIMINACIONDEALIASING

FILTRODEPARED

VELOCIDADDEBARRIDO

LospasosparaeliminarelefectodeALIASINGson
1.
aumentarelPRF
2.
descenderlalneadebase
3.
congelarelmodoB
4.
disminuirlafrecuenciadeltransductormultifrecuencia
5.
cambiar manualmente la orientacin del transductor para modificar el
ngulodeinsonacin(empeorarelngulo,paraquelasondasseandemenortamao)

SIGNIFICADO(INTERPRETACION)DELASEALDOPPLER.
Unconceptodesumaimportanciaparacomprenderlosfenmenosqueestamosinvestigando,esconocer
que los datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo sanguneo en un vaso,
correspondenaloqueocurreenelextremodistaldelmismo. Esdecirquecuandoinformamos
resistencias de la arteria umbilical, enrealidad estamos valorando alo queocurre enlavellosidad
placentaria.Deigualforma,laresistenciaenlaarteriauterina,nosinformadelgradodeimpedancias
perifricasaniveldelasramasdistales,esdecirlasarteriasespiraladas(enpacientenogestante) y
arteriasteroplacentarias.(Pacientegestante)
Independientementedel ndicequeutilicemosparaexpresarlaresistenciadistal, cualquieradelostres
informaelgradodeimpedanciadistalalflujodelvasoexplorado.
APLICACIONESDEECODOPPLERENGINECOLOGIA
Esnecesarioconocerquelosresultadosdelavaloracindopplerenginecologasoncomplementariosa
laimagen2Dydebenserevaluadasenformaconjunta. Dadoquelosvasosexploradossondebaja
velocidad, esimprescindiblerealizarunaseriedeajustescomplementariosparadeteccindeflujos
lentos,quesonlosquenosvamosaencontrarenlasestructurasyformacionesginecolgicas.
Lamodalidaddeaplicacinparaladeteccindelosmismoseseldopplerdeenerga,conelqueesposible
realizar una determinacin cualitativa (presencia o ausencia de flujos) y luego se intentar aplicar
dopplerespectral.
Pasosparadetectarflujoslentosenelmapacolor:
1.
AplicarZoom2Dsobreelreaaexplorar
2.
activarlacajacolor
3.
activareldopplerdeenerga
4.
ajustarelvolumendemuestraenelinteriordelvaso
5.
bajarelprf
6.
eliminarfiltrosdepared
7.
reducirlacajacolor
8.
aumentarlagananciadoppler
9.
aumentarelvolumendemuestraaunreamayorsinoseobtuvoseal
10.
corregirelngulodeinsonacin

Dadoqueloscambioscclicosqueocurrensobreelaparatogenital,estnrelacionadosconestructurasque
generan angiogenesis, la seal doppler tendr variaciones cclicas sobre estructuras fisiolgicas, y
tambin patrones de baja impedancia sobre formaciones patolgicas. Las estructuras que generan
angiogenesisproducenundescensoenlaresistenciaperifrica,porlotantolaondadopplerserdebaja
resistencia

Lassiguientesestructurasgeneranangiogenesis:

Folculomaduro

CuerpoLteo

Crecimientoendometrial

Patologainflamatoria

Tumoresmalignos

Lassiguientessonmasasanexialesenlascualesesprobableencontrarondadopplerdebajaresistencia,
dadoqueensupatogeniaintervieneelprocesodeangiogenesis.

TumoresMalignos

Lesionesinflamatoriasinfecciosas(salpingitis,abscesotuboovrico,etc.)

Cuerpolteo

Embarazoectpico

ConclusionesdelaaplicacindopplerenGinecologa.

Lavaloracindopplerpermiteconocermapasvascularesdelprocesoenestudio.

Establecerformasdeondadevelocidaddeflujo

Vinculacinconprocesosdeneovascularizacion

Mejoralacapacidadpredictivadebenignidadmalignidadjuntoconlaimagen
2D

DeningunamanerapuedeutilizarselavaloracinDopplerenginecologacomo
unparmetroaislado.

ECODOPPLERENOBSTETRICIA

RESPUESTASHEMODINAMICASFETALES

EVIDENCIAPUBLICADADELAAPLICACINDOPPLERENOBSTETRICIA

Unasecuencialgicaehistricadelaevidenciapublicadaeslasiguiente:

1Validacindelmtodo.Losndicesdeimpedanciaobtenidosmediantedopplerse
correlacionanconlaflujometraelectromagntica,yconmodelosdemicroembolizacinde
lavasculaturaplacentaria.

2Experienciaclnicaretrospectiva

3CorrelacinDoppleruterinoalteradoyriesgodepatologasasociadasahipoxia

4Correlacin Doppler umbilical y estado acidobase fetal evaluado mediante

cordocentesis

5Estadodeinvestigacindesistemavenosofetal.

6Experienciaclnicaprospectivaengruposdealtoriesgo

ARTERIASUTERINAS.

Anatoma:Ramadelahipogstrica,presentanunaporcindescendente,cayadoyporcinascendente
paralelaalascaraslateralesdeltero.Pordelanteydetrsdeltero,emitenlasramasarcuatas,delas
que salen las ramas radiales hacia el centro del rgano. Dichas arterias radiales, al ingresar al
endometriosedenominanespiraladasporsutrayecto,siendolasramasterminalesdelaarteriauterina.
FisiologayFisiopatologa:Enelembarazonormal,hayunainvasintrofoblsticaenlacapamuscular
dela pareddelasarteriasespiraladasyradiales,que provocanunaumentodesucalibrehasta30
veces.,pordenudacindelamusculoelstica,Estaparticularadaptacinfisiolgicaseevidenciaenel
estudiodopplerenunaconversindelpatrndeondadealtaresistenciaaunodebajaresistencia.La
invasintrofoblasticaocurreendosetapas,concluyendoelprocesoenlasemana20.
ltimamentesehanpropuestootrosmecanismosprecocesdevasodilatacindelsistemauterinoporla
presenciadeshuntsarterioarteriales yarteriovenososdelplexosubendometrial,loscualesforman
partedelprocesodedecidualizacionnormal.Estos serianelsustratohistofisiologicodelatemprana
conversinaunpatrndopplerdebajaresistenciaenpacientesnormales,objetivableentrelassemanas
11y14,antesquesehayacompletadoelprocesodeinvasintrofoblastica
Utilizacinpracticadelavelocimetriadopplerdelaarteriauterina.:Elpatrndebajaresistencia
enla formadeondadevelocidaddeflujodelaarteriauterinanosinformaque selogrelcambio
adaptativonecesario quecorrespondeaunaplacentacinnormalconadecuadaperfusindelespacio
intervelloso.Lapersistenciadelpatrndealtaresistencia(fundamentalmentelapersistenciadeNotch
protodiastolicodefinidohomolateralalainsercinplacentaria)nosponeenalertasobrealtoriesgode
preclampsia,restriccindecrecimientointrauterinoodesprendimientoplacentario

ARTERIAUMBILICAL
Elcordnumbilicalnormalestrivascularcondosvasosarterialesyunovenoso.
MetodologaTcnica adecuada: Se identifica una porcin libre de cordn umbilical y se orienta la
direccindelhazincidenteyeltamaodelvolumendemuestrahastaobtenerlamejorsealposible.
Fisiopatologa:Lainformacinobtenidaseencuentraenrelacinconelestadodelrbolvasculardela
microcirculacinvellositaria.
Utilidadclnica.:Permitedelinearlospatronesdeformadeonda
Normal: Vaso de baja resistencia, con buen componente diastlico, e ndice S/D
menora3,desdelasemana30
Resistenciaaumentada(patrndealertaDopplerpatolgicotipoI) ndiceS/D
mayora3,(desdesemana30)concomponentediastlicopresente.Esteestadodeafectacin
nosconfirmaunaalteracinenlasuperficiedeintercambioplacentariaperonoesvinculable
ahipoxiafetal.
Resistencia marcadamenteaumentadaconflujodiastlicoausente(patrn de
alarma Doppler patolgico II ) Este estado de afectacin es vinculable a hipoxia y
acidosisfetal
Resistencia mximamente aumentada con flujo diastlico reverso(patrn
ominosofetalDopplerpatolgicoIII)Esteestadoesvinculableahipoxiayacidosisfetaly
descompensacinhemodinmica

ARTERIASCEREBRALESCIRCULACIONCEREBRALFETAL
Anatoma vascular cerebral:Mediantedopplercolor,esposibleidentificarelpolgonodeWillis y la
arteriacerebralmedia.Estasenosofreceendireccinptimaparaelregistro,tangencialalhazde
ultrasonidosobreelalamayordelesfenoides.ElpatrnnormalesdealtaresistenciaconndiceS/D
mayora3.
Fisiopatologa. En condiciones de hipoxia el feto desencadena mecanismos de compensacin para
proteger a los rganos nobles. Uno de ellos es la vasodilatacin del rbol vascular cerebral que
podremosevidenciarporunaumentodelcomponentediastlicoyundescensodelndiceS/Dpordebajo
de3.

FLUJOSVENOSOSFETALES: Nosinformansobreelestadohemodinmicodelfetoalestudiarel
retornovenoso.Debenservaloradosjuntoalosterritoriosarterialesylafuncincardaca.Laformade
ondaestrifsica(ondaSondaDondaA)
Venascavas.EncondicionesnormaleslaondaAesenreversa
Ductusvenoso.EncondicionesnormaleslaondaAessiemprepositiva.
(Circuitoumbilicoportoductal)
ISTMOAORTICO:
Eslamediciondelbalancebiventricularfetal,objetivadoenlaaorta,entreeltractodesalidaylallegada
delductusArteriosodeBotal.Encondicionesnormales,elflujotienequesersiempreantergrado.
La deteccion de flujo reverso a dicho nvel, significa que el torrente sangineo que viene del ductus
arterioso,adoptaumrecorridoanmalohaciaelcerebrofetal,yelloesporquelaresistenciacerebral
disminuyoenformamarcada.

APLICACIONESACTUALESDELAFLUJOMETRIADOPPLERENOBSTETRICIA

1.CribadodeCardiopatas/Cromosomopatas(primertrimestre)

2.Cribadodetrastornoshipertensivosdelembarazo

3.Vigilanciadeloscambiosfisiolgicosenlasarteriasuterinas

4.Prediccin,evaluacinyseguimientodelRCIU

5.Evaluacindecambioshemodinmicosenlahipoxia

6.EvaluacindelgradodeAnemiafetalenlaISORhyotras

7.DeteccindelaTIGenelembarazomltiple

8.Evaluacindelfuncionalismocardacofetal

9.Tipificacindeciertascardiopatas

10.Deteccinytipificacindearritmiascardacasfetalesascomosuseguimientode
larespuestateraputica

11.Evaluacindelamadurezdellechovascularpulmonarfetal

12.Evaluacindelaactividadrespiratoriadelfeto

13.Vigilanciadeefectoscolateralesdefrmacos

14.Evaluacindeanomalasvascularescongnitas.

15. Miscelneos: anomalas complejas, sndrome de respuesta inflamatoria

generalizadafetal.Trabajodeparto,muertefetalinminente,etc.