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DENGUE

MEMORIAS

2012 - 2013 Ministerio de Salud y Proteccin Social - Federacin Mdica Colombiana


Bogot, D.C. - Colombia

Ministro de Salud y Proteccin Social


Alejandro Gaviria Uribe
Secretario General
Gerardo Burgos Bernal
Direccin de Promocin y Prevencin
Director - Lenis Urquijo Velsquez
Coordinador - Jos Ziade
Coordinador - Julio Csar Padilla
Profesional especializado - Ana Mara Cobos
Direccin de Desarrollo del Talento Humano en Salud
Director - Luis Carlos Ortiz Monsalve
Profesional Especializado - Tatiana vila

Director General del Proyecto


Sergio Isaza Villa MD
Presidente Federacin Mdica Colombiana
Director Educacin Mdica Continua
Jorge E. Maldonado MD, PhD.
Vicepresidente de Educacin Mdica
Director Cientfico
Jorge Boshell Samper MD

Producido por:

Director Acadmico
Jorge E. Maldonado MD, Ph.D.
Editor-en-Jefe Publicaciones ILADIBA
Coordinadora General Proyecto
Marta Luca Maldonado Miranda
Asesora Pedaggica
Pilar Murcia Mndez
Coordinador Editorial
Mara del Pilar Villa Clavijo MD
Asesores Expertos
Jorge Boshell Samper MD
Patlogo - Virlogo
Juan Carlos Lpez Garca MD
Infectlogo Pediatra

Editores
Venus Zenith Meliza Carvajal Guerra MD
Clara Nayibe Daz Martnez MD
Jos Mara Acostamadiedo Vergara MD
Coordinadora de Produccin
Carmen Beatriz Maldonado
Coordinador Diseadores Grficos
Favio Andrs Soler Cabezas
Control de Calidad
Lorena Moreno Munvar
Diseadores Grficos - Ilustradores
Laura Juliana lvarez Mantilla
Mnica Andrea Moncada Camacho
Juan Carlos Ramrez Pardo
Diego Corts Durn
Sergio Camargo

Copyright 2012 - 2013 Todos los derechos reservados del Ministerio de Salud y Proteccin Social y la Federacin Mdica Colombiana.
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningn medio,
sea electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperacin y almacenamiento de informacin o cualquier
otro, sin el permiso previo, por escrito, del Ministerio de Salud y Proteccin Social o la Federacin Mdica Colombiana.

Tabla de Contenido
Descripcin
Mdulo I Contexto
Introduccin
Captulo 1 - Definicin
Captulo 2 - Epidemiologa

6
6
6

Mdulo II Clnica de la Enfermedad


Introduccin
Captulo 1 - Etapas Clnicas de la Enfermedad
Captulo 2 - Dengue Grave

8
8
9

Mdulo III - Diagnstico


Introduccin
Captulo 1 - Definiciones de Caso
Captulo 2 - Diagnstico por Historia Clnica y Examen Fsico
Captulo 3 - Confirmacin por Laboratorio

10
10
11
11

Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin
Captulo 1 - Tratamiento
Captulo 2 - Diagnstico Diferencial

13
13
15

Mdulo V - Vigilancia
Introduccin
Captulo 1 - Estrategia
Captulo 2 - Proceso de Vigilancia
Captulo 3 - Anlisis de datos
Captulo 4 - Orientacin de la Accin
Captulo 5 - Promocin

16
16
16
16
17
19

Referencias

20

Anexos

22

Descripcin
El dengue es una de las patologas infecciosas con mayor
impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters en salud
pblica.
La presente Unidad es una adaptacin pedaggica e
interactiva de la Gua desarrollada por el Ministerio de
Salud y Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud
y expertos reconocidos por Sociedades Cientficas como
la Asociacin Mdica Colombiana (AMC) y Asociacin
Colombiana de Infectologa (ACIN).
El curso est dirigido a los profesionales de la salud que
laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) del territorio nacional con el fin
de garantizar una atencin integral de los pacientes que
ingresen por esta patologa.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Mdulo I Contexto
Introduccin
Cuarenta por ciento de la poblacin mundial est en riesgo
de dengue, importante enfermedad de transmisin vectorial.
El dengue afecta seriamente los pases latinoamericanos y
caribeos con abundante prdida laboral y de vidas, en
montos equivalentes al dao causado por la tuberculosis.
La expansin del vector y la aparicin en la regin de mltiples serotipos ha conllevado un aumento de 30 veces en
la incidencia de dengue.

Figura 1.ARN Virus causal del dengue.

En el mundo hay 50 a 100 millones de casos al ao y la


mortalidad es de alrededor del 5% de los casos anualmente.
En el siguiente mdulo definiremos qu es el dengue, su
agente causal y los diferentes serotipos y revisaremos la
epidemiologa de esta patologa en nuestro pas.

Captulo 1 Definicin
El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidmica, causada por un arbovirus de la familia Flaviviridae
y transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del
gnero Aedes, principalmente el aegypti.

Figura 2. Mosquito del gnero Aedes.

El virus posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3,


DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en
nuestro pas. Los serotipos no desencadenan inmunidad
cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Vase figura 1 y figura 2.

La susceptibilidad es en toda persona que no haya enfermado previamente por el virus y se traslade a reas endmicas. Vase figura 3.

Caractersticas de la infeccin
El perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das (rango entre 3 a 14 das).

Captulo 2 Epidemiologa

Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada con el virus del
dengue durante el perodo de viremia, que ocurre despus
de un perodo de incubacin de aproximadamente 7 das.

En Colombia el dengue representa un problema prioritario


en salud pblica debido a:
Intensa transmisin viral con tendencia creciente.

La hembra del mosquito A. aegypti es transmisora despus


de un perodo de 7 a 14 das de incubacin.

Ciclos epidmicos cada vez ms cortos.

El mosquito hembra puede transmitir la enfermedad por el


resto de su vida, que en promedio es de 10 das (rango:
1 - 42 das).

Circulacin simultnea de los cuatro serotipos.

Aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemorrgico.


Infestacin por Aedes aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m.

Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad


tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el
vector y el husped susceptible.
CONTEXTO

Urbanizacin incontrolada y el aumento de la poblacin con viviendas inadecuadas.

DENGUE

Figura 3. Ciclo de infeccin.

Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos


epidmicos cada tres o cuatro aos, relacionados con el
reingreso de nuevos serotipos al pas.

Incidencia
Entre 1978 y 2008: 803.157 casos de dengue en el pas.
Ocurren anualmente un promedio de 25.177 casos, lo que
corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en
riesgo.
Se pas, de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90, a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los
ltimos 5 aos.

Mortalidad
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los
casos y est estrechamente relacionada con la calidad en
la atencin del paciente y la identificacin precoz de los
casos.
En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29
muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17%
(la mortalidad tolerable por dengue debe ser menor a 2%).
Los departamentos que histricamente han tenido mayor
transmisin de dengue en el pas son: Atlntico, Santander,
Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima,
Huila, Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms de 60% de los casos notificados anualmente.Vase
tabla 1.
CONTEXTO

Tabla 1. Distribucin geogrfica del dengue.

DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Mdulo II ETAPAS ClnicaS de


la enfermedad
Introduccin

Curso de la enfermedad

El virus del dengue se multiplica en los ganglios linfticos


y luego se disemina a otros tejidos y rganos a travs del
sistema linftico y de la sangre. El perodo de incubacin
del dengue, es decir el tiempo entre la picadura y la aparicin de los sntomas, oscila entre 3 y 14 das, siendo
usualmente de 3 a 7 das.

El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas


clnicas como se observa en la grfica: Vase figura 4.

Los primeros sntomas en la forma clsica de dengue son


fiebre y cefalea asociado a mialgias, artralgias, astenia
y adinamia. Esta etapa es la frecuente en la mayora de
los pacientes aunque algunos continan hacia una etapa
crtica, en la que hay un riesgo alto de muerte si no se trata
a tiempo, y otros presentan formas atpicas o graves de
dengue dirigidas a la lesin de un rgano especfico como
encfalo, miocardio, rin o hgado.
En este mdulo revisaremos las etapas del dengue, sus
caractersticas a nivel clnico y de laboratorio y las formas
atpicas o graves de dengue.

Captulo 1 - Etapas Clnicas de la


Enfermedad

Figura 4. Evoluciondel dengue.

Etapa febril

El dengue tiene diversas formas clnicas desde cuadros


indiferenciados asintomticos, hasta formas graves que
llevan a choque y fallas en rganos vitales. Debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas.

Es la nica etapa por la que pasan la mayora de los


enfermos.
Variable en duracin.
Se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).
El enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria.

Es una enfermedad dinmica, a pesar de ser de corta


duracin (no ms de una semana en casi el 90% de los
casos). Puede agravarse de manera sbita; por lo cual el
enfermo necesita que el mdico realice seguimiento diariamente. Entre las formas graves se destaca:

Se caracteriza por fiebre alta que puede caer durante


el proceso de curacin o puede sugerir agravamiento
del cuadro (defervescencia: transicin de la etapa febril a la etapa afebril), e inicio de la etapa crtica de
la enfermedad.

Hepatitis
Insuficiencia heptica

Etapa crtica

Encefalopata
Miocarditis

Coincide con la extravasacin de plasma.

Hemorragias severas

Manifestacin ms grave: choque, que se evidencia


con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensin.

Choque

Pueden presentarse: hemorragias digestivas, alteraciones hepticas y quizs de otros rganos.

Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir


cualquier cuadro clnico mencionado previamente.
CLNICA DE LA ENFERMEDAD

DENGUE

se hace prolongado (12 24 horas) o recurrente,


pueden observarse imgenes radiolgicas de edema
intersticial. Ms adelante, puede instalarse un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no
cardiognico, con mal pronstico.

El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que


ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.

Etapa de recuperacin
Se hace evidente la mejora del paciente.
En ocasiones hay un estado de sobrecarga lquida, as
como alguna coinfeccin bacteriana.

4. Etapa de recuperacin

Cuadro Clnico

Se elimina el exceso de lquidos que se haba extravasado. Se debe vigilar especialmente a los pacientes con cardiopata, nefropata o adultos mayores.

La primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad


variable, aunque puede ser antecedida por diversos prdromos.

Puede aparecer coinfeccin bacteriana, casi siempre


pulmonar o exantema tardo (10 das o ms).

En el dengue sin signos de alarma, la fiebre se asocia a


cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias.

Captulo 2 - Dengue Grave

En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o est asociada a sntomas digestivos
inespecficos.

Una de las principales complicaciones es el choque por


dengue que est presente en la inmensa mayora de los
enfermos que agravan y fallecen, como causa directa de
muerte o dando paso a complicaciones tales como:

Puede haber eritema farngeo y dolor abdominal discreto


con diarreas, esto ltimo ms frecuente en los pacientes
menores de dos aos y en los adultos.

Hemorragias masivas.

Secuencia de los signos clnicos

Coagulacin intravascular diseminada.

Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y


de laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad. Adems permite identificar el paciente que est avanzando a la etapa crtica.

Edema pulmonar no cardiognico.


Fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusinreperfusin).

1. Primeros das (etapa febril)


Exantema y fiebre.

Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente.

Formas atpicas
2. Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6
da para los adultos (etapa crtica)

Algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un rgano o sistema:

Signos de alarma de choque: Cada brusca de fiebre


(hipotermia), dolor abdominal intenso y mantenido,
derrame pleural o ascitis, hepatomegalia, vmitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad. El hematocrito
elevado y las plaquetas muy disminuidas. El tratamiento es con soluciones hidroelectrolticas.

Encefalitis o encefalopata
Alteraciones de la conciencia (coma) y/o convulsiones.

Miocarditis o miocardiopata
Hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible insuficiencia cardaca.

3. Choque
Disminucin de la presin arterial diferencial, presin
del pulso o Presin Arterial Media (PAM) y signos de
inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad,
llenado capilar lento, entre otros). Cuando el choque
CLNICA DE LA ENFERMEDAD

Hepatitis o hepatopata
Conduce a fallo heptico agudo.

DENGUE

Nefritis o nefropata
Puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede
afectar la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal
distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del
espacio extravascular.

Clasificacin clnica para el manejo del


dengue: Vase tabla 2.

Tabla 2. Dengue grave.

ANEXOS

10

DENGUE

Mdulo III - Diagnstico


Introduccin

Caso probable de dengue grave

Un alto ndice de sospecha por parte del mdico y su equipo es fundamental para hacer un diagnstico tentativo de
dengue. Hay exmenes como la prueba ELISA que determinan la probabilidad de la enfermedad o la confirman.

Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de


dengue que se mencionan a continuacin:
1. Extravasacin severa de plasma: conduce a sndrome de choque por dengue o acmulo de lquidos con
dificultad respiratoria.

El adecuado diagnstico clnico de manera precoz es la


clave para evitar un compromiso del paciente y un avance
hasta una etapa siguiente. El reconocer los signos de alarma permite un manejo apropiado y rpido del paciente
que puede de otra forma entrar en choque y morir.

2. Hemorragias severas: paciente con enfermedad febril aguda, que presenta hemorragias severas con
compromiso hemodinmico.
3. Dao grave de rganos: paciente con enfermedad
febril aguda y que presente signos clnicos o paraclnicos de dao severo de rganos como: miocarditis,
encefalitis, hepatitis (transaminasas>1.000), colecistitis alitisica, insuficiencia renal aguda y afeccin de
otros rganos.

En este mdulo vamos a revisar los principales hallazgos


al examen fsico y los laboratorios ms importantes para
el diagnstico de dengue.

Caso confirmado de dengue

Captulo 1 - Definiciones de Caso

Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad

Las siguientes son definiciones que debe tener en cuenta


para el adecuado abordaje del paciente con dengue y
para su vigilancia:

por dengue confirmado por alguno de los criterios de


laboratorio para el diagnstico (pruebas serolgica IgM
dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RTPCR) o por el criterio de nexo epidemiolgico en casos de

Caso probable de dengue

dengue.

Paciente con enfermedad febril aguda (<7 das) en la


que se observan 2 o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias,
erupcin o rash, y que adems tenga antecedente de
desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.

Caso confirmado por nexo epidemolgico:


El nexo epidemiolgico consiste en confirmar los casos
probables de dengue a partir de casos confirmados por

Caso probable de dengue con signos de


alarma

laboratorio utilizando la asociacin de persona, tiempo

Paciente que cumple con la definicin de caso probable


y adems presenta cualquiera de los siguientes signos de
alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias
en mucosas, cada abrupta de plaquetas (<100.000) asociada a hemoconcentracin.

Metodologa: con la informacin serolgica del departa-

DIAGNSTICO

y espacio.

mento, distrito o municipio, se utilizar el nexo epidemiolgico para confirmar todos los casos probables que residan
en un permetro de 200 metros (dos cuadras aproximadamente) de otro caso confirmado por laboratorio en los 21
das (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnstico
por laboratorio.

11

DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Se debe usar un rea de 200m. a la redonda del caso

Enfermedad cardiovascular grave.

confirmado por laboratorio, teniendo en cuenta que el

Enfermedad cido pptica.

caso confirmado sea procedente de la misma zona que

Enfermedades autoinmunes

los probables que se quieran confirmar por nexo epide-

Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos,


difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema
y otros).

miolgico.
Se debe verificar que al confirmar los casos probables tengan nexo epidemiolgico desde 21 das antes y 21 das
despus de la confirmacin de un caso por laboratorio en
la misma vecindad.

Valores normales para evaluar frecuencia


cardiaca y tensin arterial en nios. Vase

tabla 3 y tabla 4.

Tabla Valores de presin arterial media en menores de 18


aos. Vase Anexo 1.

Captulo 2 - Diagnstico por Historia


Clnica y Examen Fsico

Captulo 3 - Confirmacin por


Laboratorio

Anamnesis
La historia clnica del paciente caso probable de dengue
debe ser lo ms detallada posible. Se debe evaluar:

Hay varios mtodos diagnsticos que se pueden realizar


para detectar si hay infeccin por dengue: Vase figura 5
y figura 6.

Signos de alarma de dengue


Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmitos persistentes
Hipotensin postural /lipotimias.
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis.
Somnolencia o irritabilidad
Disminucin de la diuresis.
Disminucin repentina de la temperatura / hipotermia.
Aumento del hematocrito asociado a una cada abrupta de plaquetas.
Acumulacin de lquidos ascitis , edema derrame pleural.

Tabla 3. Rangos normales de frecuencia cardiaca.

Comorbilidad o riesgo social


La mayor comorbilidad est en:
Embarazo
Nios menores de 5 aos.
Mayores de 65 aos.
Presencia de enfermedades crnicas como: hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
Enfermedades hematolgicas crnicas (por ejemplo
Anemia Falciforme).
Enfermedad renal crnica.

Tabla 4. Tensin arterial.


DIAGNSTICO

12

DENGUE

Figura 5. Mtodos diagnsticos.

Diagnstico en casos de mortalidad


Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener muestra
de suero almacenada de todo paciente que puede evolucionar a muerte para la realizacin de laboratorios especficos.
Cuando el paciente fallece se debe hacer OBLIGATORIAMENTE una autopsia clnica completa, por ser una
muerte por un evento de inters en salud pblica. Se
deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pulmn,
ganglios y cerebro con el fin de esclarecer la etiologa
de la muerte.

Figura 6. Prueba ELISA. Se basa en la deteccin de antgenos virales.

DIAGNSTICO

13

Para la realizacin de exmenes histopatolgicos e


inmunohistoqumicos, el material recolectado debe ser
almacenado en un frasco con formol taponado al 10%
y transportado en temperatura ambiente. A su vez, se
debe almacenar tejido en solucin salina normal y
debe ser refrigerado con el fin de realizar pruebas
virolgicas.
DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin
El reconocer precozmente los signos de alarma en los pacientes con dengue permite que el tratamiento se pueda
administrar a tiempo evitando de esta forma futuras complicaciones.

Tratamiento
Lquido por va oral: 2 litros o ms para adultos o lo
correspondiente a nios. Puede ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a sudoracin, vmitos u otros.

Se debe tener claridad acerca de qu pacientes pueden


ser manejados de manera ambulatoria y cules requieren
ingresar a una hospitalizacin ya sea en piso o en una
Unidad de Cuidado Crtico. La conducta depende de si se
presenta inestabilidad hemodinmica o signos que hagan
pensar al mdico que el dengue es grave.

Reposo en cama.
Para aliviar los sntomas generales y para controlar la
fiebre: acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para
los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en
nios). Utilizar medios fsicos, hasta que descienda la
fiebre.

En este mdulo vamos a revisar cmo se debe realizar el


acercamiento teraputico y las diferentes medidas que se
deben tomar tanto farmacolgicas como no farmacolgicas en pacientes con dengue.

Se debe hacer nfasis respecto a la vigilancia de los


signos de alarma (dolor abdominal intenso y continuo,
vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as
como sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante el periodo menstrual), particularmente
en el momento de la cada de la fiebre, para acudir
urgentemente a un servicio de salud. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina)
estn contraindicados en pacientes con dengue. No
se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. La dipirona debe ser considerada para manejo
exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe administrar intramuscular, ni en paciente peditrico. Cuando se utilice se debe informar riesgos.

Captulo 1 - Tratamiento
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estratificacin de casos y para orientar las medidas teraputicas pertinentes.
El manejo adecuado de los pacientes depende de:
Reconocimiento precoz de los signos de alarma

Seguimiento

Continuo monitoreo y reestratificacin de los casos

Hacer una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin fiebre) y posteriormente evaluacin diaria
hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus
de la cada de la fiebre), donde se tiene que evaluar
el recuento de plaquetas, hematocrito y aparicin de
signos de alarma. Vase Anexo 3.

Inicio oportuno de reposicin hdrica.



Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de
defervescencia. Vase Anexo 2.

Grupo B: Pacientes que deben ser hospitalizados

Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados

para una estrecha observacin y tratamiento mdico

ambulatoriamente

Nivel de atencin

Nivel de atencin
Primer nivel

Segundo nivel

Definicin

Definicin
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:

fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no


hay hemorragia, deshidratacin, signos de alarma o
choque y no pertenece a ningn grupo de riesgo.
TRATAMIENTO

14

DENGUE

Vigilar elevacin progresiva del hematocrito asociada


a la disminucin progresiva del recuento plaquetario
en tiempo relativamente corto.

Signos de alarma.
Pacientes con enfermedades crnicas.
Nios menores de 5 aos.

Se debe monitorear constantemente:

Pacientes embarazadas.

1- 4 horas: signos vitales y perfusin perifrica.

Pacientes mayores de 65 aos.

4 - 6 horas: gasto urinario.

Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos,


difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema
y otros).

12 horas: hematocrito y funciones de otros rganos.

Laboratorio

Tratamiento

Cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito.

1. En pacientes con signos de alarma

Transaminasas (ALT, AST).

Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (comenzar por 10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir
segn respuesta clnica) utilizando soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra solucin. Mantener
por 48 horas.

Tiempos de coagulacin (PT, PTT).


IgM dengue
Electrocardiograma en paciente con alteraciones del
ritmo cardiaco.

Monitorear el estado hemodinmico de forma permanente.

Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de


emergencia y cuidados intensivos porque tienen
dengue grave

Tomar hematocrito antes de iniciar la reposicin de


lquidos. Repetirlo cada 12 a 24 horas. Administrar
la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada (>0.5 ml/
kg/hora).

Nivel de atencin
Tercer nivel

Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/
kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o
hasta su remisin a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento en nios. Vase Anexo 4


Tratamiento en adultos. Vsase Anexo 5
Seguimiento
Monitorear signos de alarma y el balance de lquidos
hasta que pase la fase crtica.

2. En pacientes sin signos de alarma


Lquidos por va oral. Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento con solucin salina al 0.9%, o lactato
de ringer I.V. con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento; se debe iniciar la va oral tan pronto sea
posible.

Cada hora monitorear los signos vitales y la perfusin perifrica (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, PAM), diuresis, hematocrito
(cada 12 - 24 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).

Reposo en cama.

Laboratorio

Vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de


los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.

IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO.


Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma.

Seguimiento estricto y monitorear signos de alarma


hasta que pase la fase crtica.

De acuerdo a necesidad: gases arteriales, electrolitos,


transaminasas, albmina, Rx trax, ecografa abdominal, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas
de funcin renal.

Medicin de temperatura, balance de ingresos y perdidas de lquidos y cuantificar diuresis.

En pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones


o signos de focalizacin: TAC de crneo simple.

Seguimiento

TRATAMIENTO

15

DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Criterios de egreso
El paciente debe cumplir con todos los criterios para decidir dar de alta.
Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.
Mejora del estado clnico (estado general, apetito,
gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos
de dificultad respiratoria).
Tendencia al aumento en el recuento plaquetario,
usualmente precedido de aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.

Captulo 2 - Diagnstico Diferencial


Por el amplio espectro clnico del dengue, se debe diferenciar de: Vase tabla 5.

Tabla 5. Enfermedades con el mismo espectro clnico del dengue

TRATAMIENTO

16

DENGUE

Mdulo V - Vigilancia
Introduccin
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo
tanto es de notificacin obligatoria, esta debe realizarse
segn los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia en salud pblica nacional, teniendo en cuenta las
definiciones de caso vigentes descritas en el protocolo de
vigilancia nacional.
Es necesaria una mejor capacitacin de los mdicos en la
deteccin temprana de la enfermedad y sistemas proactivos de vigilancia que no son conocidos por gran parte de
los equipos de salud en nuestro pas.
En este mdulo se define la metodologa requerida para
realizar la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos
que orientarn las medidas de prevencin y control de los
casos de dengue y dengue grave a nivel nacional, departamental y municipal segn se requiera.

Captulo 1- Estrategia
El control de los mosquitos es prcticamente inexistente en
la mayora de los pases donde el dengue es endmico. La
vigilancia debe ser regular a travs de:
Notificacin semanal de casos probables.
Bsqueda activa institucional trimestral de casos.
Tabla 6. Notificacin y responsabilidad

Toma de muestras de suero o tejidos para la confirmacin diagnstica en casos fatales.


Vigilancia viral, orientacin y evaluacin de las medidas de control. Vase tabla 6.

Captulo 3 - Anlisis de Datos

Captulo 2 - Proceso de Vigilancia

Los siguientes son los indicadores de importancia epidemiolgica para el anlisis de dengue: Vase Anexo 7.

Es importante que tenga presente las definiciones revisadas en el Mdulo 3 Captulo 1 para poder realizar de
forma adecuada el proceso de vigilancia. Vase Anexo 6.
VIGILANCIA

17

DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Captulo 4 - orientacin de la accin

Ofrecen informacin analizada permanentemente sobre la situacin vectorial.


Establecen la estrategia ms adecuada para el control
selectivo de vectores en la zona.

1. Acciones individuales
Investigacin de caso y campo
Vase Anexo 8.

La informacin producto de la vigilancia entomolgica y


de casos constituye la principal fuente de evaluacin de
las acciones de control.

Medidas de control sobre casos y contactos

3. Medidas de vigilancia por laboratorio

Informacin sobre los principales signos y sntomas de


alarma.

La vigilancia virolgica provee informacin sobre los serotipos de los virus circulantes y detecta oportunamente la
introduccin de nuevos serotipos en un rea.

La importancia de la consulta oportuna en caso de que se


presente una complicacin u otro enfermo entre la familia
o los vecinos.

Se debe realizar de forma rutinaria a pacientes con menos


de cinco das de evolucin. Se obtendrn cinco muestras
de suero semanales para ser remitidas al INS segn las
indicaciones de transporte de muestras para aislamiento
viral.

uso de toldillo

Todo paciente con dengue y dengue grave debe permanecer bajo toldillo durante los primeros ocho das de la
fiebre, perodo en el cual el ser humano es infectante para
el mosquito.

Se podrn realizar estudios de seroprevalencia en reas


que requieran documentar la situacin serolgica de la
poblacin para detectar oportunamente la introduccin de
serotipos.

Esta medida inmediata permite cortar la cadena de transmisin de la enfermedad.

En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los


casos de dengue clsico (una por cada 20 pacientes) y a
todos los casos de dengue grave.

2. Acciones colectivas
Medidas de control vectorial
En zonas endmicas, la vigilancia del dengue debe ser un
insumo permanente para realizar las acciones de control
vectorial.

Acciones de laboratorio
Las muestras para realizar pruebas de laboratorio son de
dos clases:

Aumento de casos:
Evaluar medidas de control vinculando a la comunidad.

1. Identificacin de anticuerpos. Vase figura 7.


2. Para aislamiento viral. Vase figura 8.

Definir nuevas estrategias para el control del vector y


de la enfermedad.

Muestras de tejido

Se deben reducir las fuentes y aplicar larvicidas en los


recipientes que no se pueden eliminar (naturales), cubrir,
rellenar o tratar de algn otro modo.

Las muestras de tejido se deben obtener de todo paciente


que haya fallecido con fiebre y hemorragia, choque o ictericia, que proceda de zona endmica para dengue, y que
no tenga causa de muerte definida.

Para el control de emergencias, el empleo de insecticidas


est destinado a controlar una epidemia de dengue en
curso para la destruccin rpida y masiva de A. aegypti.

En caso de mortalidad probable por dengue obtener muestras de:

Medidas de vigilancia entomolgica

Hgado

Las estrategias de vigilancia entomolgica permiten conocer la dinmica de los vectores en el rea.

Bazo
Pulmn

En zonas con transmisin de dengue es necesario implementar estrategias permanentes y especiales de vigilancia
entomolgica.

Cerebro
Miocardio
Mdula sea

Cada departamento deber contar con un grupo bsico


para desarrollar acciones de vigilancia entomolgica que:
VIGILANCIA

Rin

18

DENGUE

Figura 7. Identificacin de anticuerpos IgM para dengue. Los anticuerpos IgM para
dengue aparecen en el suero al quinto da de iniciado el cuadro febril y persisten dos o
tres meses. Su presencia indica infeccin actual o reciente. La muestra debe obtenerse
en los casos que presenten cuadro febril con ms de cinco das de evolucin. El envo de la
muestra se debe hacer en el menor tiempo posible y en condiciones de refrigeracin.
La muestra debe estar acompaada de la orden de laboratorio en la cual se especifique el tipo
de examen solicitado y una copia de la ficha clnico-epidemiolgica del caso o un resumen de
historia clnica.

Figura 8. Aislamiento viral / deteccin viral. Tanto el aislamiento viral como la deteccin molecular del
virus dengue puede realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco das de inicio
del cuadro febril. El tercer da de inicio de sntomas es el momentos ptimo. El tiempo entre la obtencin de la muestra y la remisin al laboratorio debe ser mximo dentro de las 48 horas siguientes a la
toma de la muestra y se envan congeladas (-70 C, hielo seco) o a temperatura de refrigeracin (4 C).
La muestra va acompaada de un oficio de remisin en el cual se especifique el nmero de muestras y el
tiepo de examen solicitado, ademas deber incluir la ficha epidemiolgica o copia de la historia clnica
de cada uno de los pacientes.

VIGILANCIA

19

DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Antes de fijar la muestra para estudio histopatolgico se


debe recolectar una parte de la muestra en solucin salina
normal y enviarla refrigerada al laboratorio de virologa.

Captulo 5 - Promocin
Se debe vincular a la comunidad en las acciones de prevencin, control y vigilancia en salud pblica para controlar la infestacin por A. aegypti.
Los mtodos de prevencin y control se realizan mediante
la ejecucin de acciones como:
Eliminacin criaderos de mosquitos:
Cambiar peridicamente el agua de jarrones y floreros.
Despejar canaletas.
Evitar la acumulacin de agua en el interior de neumticos.
Impedir que los recipientes en uso acumulen agua.
Mantener boca abajo los recipientes en desuso.
Desechar los objetos inservibles capaces de almacenar agua de lluvia.
Tapar los recipientes en uso utilizados para almacenar agua.
Uso de toldillo
Proteccin de puertas y ventanas
Uso de repelentes (deben emplearse temprano en la
maana y tarde en el da).

Medidas sobre los servicios de salud


Ante una situacin epidmica es necesario:
Implementar un mecanismo que garantice el mejoramiento de la calidad del recurso humano para detectar
y tratar los casos de dengue.
Reforzar o actualizar al personal en las definiciones de
caso y los mecanismos para el diagnstico definitivo.
Garantizar la adecuada atencin de los casos en trminos de calidad y oportunidad.
Orientar a las personas para que asistan oportunamente a los servicios de salud en los casos en que se
realiza bsqueda activa de casos.
Se debe evaluar la calidad del proceso de atencin y llevar
a un plan de mejoramiento si:
Hay incremento en la letalidad.
Aumento en la hospitalizacin de casos.
Incremento en la complicacin de casos que evolucionan a choque.
VIGILANCIA

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DENGUE

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REFERENCIAS

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DENGUE

DENGUE
Anexos

ANEXOS

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DENGUE

Anexo1. Valores de presin arterial media en menores de 18 aos

ANExo 2. PACIENTE FEBRIl

ANEXOS

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DENGUE

ANExo 3. FICHA DE SEGuIMIENTo

ANEXOS

26

DENGUE

ANExo 4. PACIENTES GRuPo C: TRATAMIENTo EN NIoS

ANEXOS

27

DENGUE

ANExo 5. PACIENTES GRuPo C: TRATAMIENToS EN ADulToS

ANEXOS

28

DENGUE

ANExo 6. FluJo DE INFoRMACIN

ANEXOS

29

DENGUE

ANExo 7. INDICADoRES DE IMPoRTANCIA EPIDEMIolGICA PARA El ANlISIS DE DENGuE

ANEXOS

30

DENGUE

ANExo 8. ACCIoNES INDIVIDuAlES

ANEXOS

31

DENGUE