DEFINICION

El glaucoma es un conjunto de procesos que tiene en comn una neuropata

ptica adquirida,
caracterizada por una excavacin de la papila ptica y un adelgazamiento
del borde neurorretiniano. Esta excavacin est producida por la prdida de
axones de las clulas ganglionares de la retina que forman las fibras del
nervio ptico.
Cuando la prdida de tejido del nervio ptico es significativa, se desarrolla
una disminucin del campo visual que puede dar lugar a una ceguera total si
la prdida de fibras es completa.
EPIDEMIOLOGIA
Es la segunda causa de ceguera irreversible en Estados Unidos y la
ms frecuente a nivel mundial.

Afecta aproximadamente al 2 al 4% de la poblacin mundial.

Suele afectar a cualquier edad sin predominio de gnero.
En el glaucoma primario de ngulo abierto existe predominio en la raza
negra y mestiza mexicana.

Mientras que el glaucoma primario de ngulo cerrado es ms frecuente

en la poblacin asitica.

Entre algunos factores de riesgo en la poblacin mexicana

encontramos miopa, diabetes mellitus, fenmenos de vasoespasmo o
de hipoxia, corneas delgadas y pseudoexfoliacin

FACTORES DE RIESGO
1.-La presin intraocular elevada es un factor de riesgo para el
glaucoma, pero no es necesaria para que exista la enfermedad. La presin
intraocular normal vara entre 11 y 21 mmHg.
No obstante, algunas personas pueden desarrollar lesin del nervio ptico
con una presin
intraocular normal (glaucoma de tensin normal o baja) y, por otro lado, hay
muchos pacientes con presiones mayores de 21 mmHg sin lesiones en el
nervio ptico y se dice que tienen hipertensin ocular.
2.- Edad: por encima de los sesenta anos y con el paso del tiempo el
cristalino va aumentando el di-metro anteroposterior, y ello reduce
progresivamente las dimensiones de la cmara anterior y facilita el cierre
angular.

3.- El sexo femenino: por su talla ms baja y, por consiguiente, tamanos

de globos oculares ms pequenos.
4.- La hipermetropia por ser causada por globos oculares pequenos, en
cuanto al dimetro anteroposterior se refiere y cmaras anteriores pandas.
5.- Ascendencia asiatica
CLASIFICACION
El glaucoma puede clasificarse segn la existencia de obstruccin en el
sistema de drenaje del humor acuoso, como glaucoma de ngulo abierto o
de ngulo cerrado. Adems, puede subdividirse segn su etiologa en
primario o secundario.
Segn la amplitud del ngulo iridocorneal se puede clasificar en:
Glaucoma de angulo cerrado. Existe una disminucin del ngulo
iridocorneal, el cual est formado por la raz del iris y la crnea. Suele cursar
de forma aguda, con elevacin brusca de la presin intraocular, dolor
intenso, disminucin de agudeza visual, visin de halos alrededor de las
luces, enrojecimiento del ojo (ojo rojo), dilatacin de la pupila (midriasis),
nuseas y vmitos. Esto ocurre frecuentemente cuando la pupila se dilata, lo
cual provoca en las personas con un ngulo iridocorneal cerrado un bloqueo
de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris. Esta situacin
requiere un tratamiento urgente e inmediato.
Glaucoma de angulo abierto. El ngulo iridocorneal es normal. La
evolucin es lenta, no existen sntomas aparentes pero se deteriora
progresivamente la visin.
Segn el origen se clasifica en:
Primario. Si no existe otra enfermedad que lo cause. Dentro de este
apartado se incluye el glaucoma crnico simple, que es la forma ms
frecuente de la enfermedad.
Secundario. Cuando existe otra enfermedad que lo origina. Dentro de este
apartado se incluyen los siguientes:
Glaucoma neovascular, por formacin de nuevos vasos en el iris.
Glaucoma facoltico, por una catarata de larga evolucin y duracin.
Glaucoma pseudoexfoliativo.
Glaucoma de clulas fantasma, por una hemorragia vtrea.

Glaucoma inflamatorio, causado por un proceso inflamatorio en el

interior del ojo.
Glaucoma postoperatorio.
Glaucoma traumtico. Tras un traumatismo sobre el ojo puede
producirse una hemorragia en la cmara anterior o hipema que
desencadena una hipertensin ocular por bloqueo en la reabsorcin del
humor acuoso en la red trabecular.
Glaucoma lenticular, causado por mala posicin del cristalino.
Glaucoma cortisnico, causado por el empleo teraputico prolongado
de cortisona o derivados.

Segn el momento de aparicin se clasifica en:

Glaucoma congnito. Es un problema poco frecuente que afecta al 0.05 %
de la poblacin. Los sntomas pueden aparecer en un periodo de tiempo
comprendido entre el momento del nacimiento y los 3 anos de edad. El 66%
de los casos tienen afectacin en ambos ojos.3 Existen diferentes tipos de
glaucoma congnito, siendo el ms frecuente el glaucoma congnito
primario.
Glaucoma juvenil o infantil. En la mayor parte de las ocasiones es de
origen hereditario y se caracteriza por existir una anomala ocular en el
nacimiento responsable de un aumento de la presin intraocular (PIO). Con
frecuencia se presenta dentro de los primeros tres anos de vida.
Glaucoma del adulto. Se desarrolla en la vida adulta.
DIAGNOSTICO
Examen de ojo es caracterstico
La agudeza visual se encuentra disminuida (por lo general menor de
20/70)
El enrojecimiento ocular a expensas de la hiperemia de los vasos
epis- clerales, vista en el examen como hiperemia periquertica
(hiperemia profunda) en forma difusa.

Al iluminar con linterna, hay una marcada fotofobia y llama la

atencin una crnea opaca y griscea

La pupila se encuentra en midriasis media (6 milmetros), fija, no

reactiva a la luz, irregular por isquemia del esfnter pupilar por
hipertensin ocular

El nervio ptico, a la oftalmoscopia directa, puede aparecer sano si es

el primer episodio de hipertensin ocular o con signos de neuropata
ptica glaucomatosa que incluyen excavaciones grandes mayores del

50 %, irregularidades del anillo neu- ral, hemorragias en astilla,

rechazo nasal de vasos, atrofia retiniana parapapilar
Estudios de imagen
La realizacin de estudios de imagen para determinar la estructura del
nervio ptico nos pueden ayudar en determinar si existen alteraciones en la
capa de fibras nerviosas, as como el grosor del complejo de clulas
ganglionares maculares, antes de que se manifiesten en los estudios
perimtricos; estos son: Heidelberg Retinal Tomography (HRT), tomografa
ptica coherente (TOC u OCT, por sus siglas en ingls) o imagen de laser por
polarimetra (GDx).

TRATAMIENTO
El tratamiento del glaucoma primario puede controlarse con medicacin
tpica o bien con ciruga de lser o una implantacin valvular, que facilite el
drenaje.
En el glaucoma de angulo cerrado el tratamiento definitivo consiste en la
utilizacin de lser, aunque si es crnico tambin requerir la administracin
de frmacos tpicos
Los tratamientos quirrgicos existen en tres modalidades:

Cirugia laser: Presenta a su vez diferentes tipos indicados para cada

variedad de glaucoma. La trabeculoplastia se usa para los glaucomas
abiertos, mientras que la iridotomia de lser perifrico o la
citocoagulacin de lser YAG se usan para el glaucoma cerrado.

Cirugia filtrante: Consiste en generar una nueva va de drenaje para

disminuir la presin intraocular.

Drenajes: Se inserta una vlvula para que el flujo pueda discurrir.

TRATAMIENTO
Tiene como principal objetivo la disminucin de la presin intraocular
lo cual se logra con la contraccin de la pupila a travs de miticos;
inhibiendo la formacin de humor acuoso; creando una diferencia de presin
osmtica entre el ojo y la sangre para provocar la salida de aquel o
maniobras quirrgicas para corregir el bloqueo del ngulo. Otro de los
objetivos es la disminucin del dolor por medio de analgsicos.

Podemos dividirlo en dos grandes grupos: medico y quirrgico.

1) Tratamiento mdico: A su vez lo podemos clasificar en local y sistmico.

a) Local: Inhibidores de la produccin de humor acuoso: Se deben usar

betabloqueantes de los cuales el mas utilizado es el maleato de timolol al
0,50% , tambin el levobunolol al 0,50% o el carteolol al 2%. (7) Otros
frmacos que se pueden administrar son: alfa agonistas (apraclonidina
0,50% , brimonidina 2%), inhibidores de la anhidrasa carbnica locales
(dorzolamida 2%). Se aconseja instilar 1 a 2 gotas cada 10 minutos en la
primer hora y cada 15 minutos en le segunda hora y cada 20 minutos en la
tercer hora.
- Corticoides tpicos: acetato de prednisona al 1% (dosis de ataque) cada
15 minutos durante 1 h. y luego cada hora.
- Desbloqueantes del ngulo iridocorneano (miticos): Se instilan gotas de
pilocarpina al 0,5% en el fondo de saco conjuntival cada 15 minutos
durante la primer hora, luego al 1% cada 15 minutos en la segunda
hora y luego al 2% cada 6 horas. Este es uno de los frmacos locales
mas utilizados. Se debe colocar pilocarpina al 1 al 2% cuatro veces al
da en el ojo contralateral en forma profilctica.
b) Sistmico: Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida por va
oral 250 mg 2 comprimidos (dosis de ataque), luego 250 mg cada 6 hs
durante el primer da, segundo da regular dosis segn presin arterial, peso,
funcin renal y cardiovascular. Se sugiere una dosis de un comprimido de
250 mg cada 12 hs. Kaon 1 cucharada por da.
- Frmacos para aumento de la tensin osmtica: manitol al 20% 250 ml va
endovenosa, en dosis de 1-2 g/kg de peso pasar en 45 minutos (tener en
cuenta estado general del paciente, en especial el estado cardiovascular).
(2,5,8)
La bolsa de 500 cc de manitol tiene 100 gramos.
2) Tratamiento quirrgico: An habindose resuelto el episodio agudo
mediante el tratamiento mdico- farmacolgico, dicha patologa es siempre
indicacin de tratamiento quirrgico en los das posteriores debido a que la
repeticin de los accesos agudos son muy frecuentes y el tratamiento
mdico posterior es muy inseguro. El 25% de los pacientes sufren un ataque
en el segundo ojo dentro de los seis meses que siguen al primero y el 50%
padece un nuevo ataque dentro de los cuatro anos siguientes.(2,13)
La ciruga es una opcin relativamente segura y satisfactoria.
Las tcnicas quirrgicas empleadas son la iridotomia perifrica con
laser de argn o YAG (o ambas) y la iridectomia quirrgica cuando el
edema de cornea impide la visualizacin del iris. Si el cuadro no puede
controlarse con el tratamiento mdico, se lleva a cabo la ciruga dentro de
las seis a doce horas. como mximo.
Se debe efectuar tambin iridotomia perifrica preventiva en el

ojo contralateral. Si despus de realizar la iridotoma perifrica con

lser y la iridectoma quirrgica la presin intraocular se mantiene
elevada, deber tratarse al paciente de acuerdo con el tratamiento
medico de la norma de ngulo abierto y si esto no funciona se aconseja
realizar una trabeculectomia.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias podemos mencionar
algunas como: hemorragias, reacciones inflamatorias, colapso de la
cmara
anterior
(atalmia),
sinequias
postrabeculectoma,
desprendimiento coroideo, endoftalmitis y edema corneano. (2,5)
Se deben realizar controles semestrales en el caso que la patologa se
haya resuelto mediante iridotoma.(15)
CONCLUSION
El glaucoma agudo suele ser un proceso dramtico que lleva al paciente a
la consulta precoz debido a su gran sintomatologa, por lo cual el diagnstico
es bastante sencillo si se conoce la signo sintomatologa.
En cuanto al tratamiento, lo ms recomendado y prctico para un mdico
general es instilar gotas de pilocarpina en el ojo y acetazolamida por va
sistmica antes de mandarlo a un centro especializado. Siempre, a pesar de
controlar el evento agudo con el tratamiento mdico-farmacolgico el
tratamiento definitivo es quirrgico, ya sea dentro de las primeras horas
de haberse producido el evento agudo, o bien en los das posteriores.
Se debe realizar iridotomia profilactica en el ojo contralateral.