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12
FARMACOLOGA DE LA EPILEPSIA
Ttulo original: Epilepsy. David Dewhurst, Godfrey Collins, Prakash Joshi and Lynne Robertson
Software produced with financial support from the Lord Dowding Fund (NAVS). Sheffield
BioScience Programs (MM)*
En un registro de electroencefalografa se
colocan electrodos activos (15 o ms) en el
crneo y un electrodo indiferente es colocado
a una cierta distancia. Los cambios en el
potencial generados por la suma de las
corrientes inicas de varios miles de
neuronas son registrados a travs de los
electrodos. El registro de EEG es muy til
para distinguir entre convulsiones localizadas
y generalizadas.
I. INTRODUCCIN
0.5%
5%
Prdida de la conciencia
Si ( )
No ( )
Contracciones de
msculos esquelticos
Si ( )
No ( )
Vaciado involuntario de la
vejiga urinaria
Si ( )
No ( )
poblacin
25%
En Mxico se reporta una prevalencia de 1218 casos de epilepsia por cada 1,000
habitantes con una incidencia del 0,5-2% del
total de la poblacin (SS,2008).
iii. Qu es una convulsin?
Una convulsin ocurre cuando un grupo de
neuronas en el cerebro descarga de forma
sincrnica y con alta frecuencia.
- Las neuronas que dan lugar a la
convulsin pueden estar anatmicamente
localizadas o ser ms generalizadas.
- Una convulsin est generalmente autolimitada, es decir tiene una duracin limitada.
- La actividad elctrica anormal puede
estudiarse en un registro de EEG.
( ) Tumor.
- El tipo de convulsin
- Las causas de la convulsin
- La historia natural de la enfermedad (edad
de aparicin de la enfermedad, etc.)
- Historia familiar
- Hallazgos en el EEG.
( ) Frmacos.
( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles.
( ) Genticas.
( ) Trauma en la cabeza.
( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares
No ( )
Escenario 2.
Nio de 5 aos fue admitido en el hospital
despus de presentar una convulsin en su
casa. Su madre refiere que el nio se ha
sentido mal los dos ltimos das con cefalea,
dolor muscular y fiebre (40 C). La
convulsin dur aproximadamente 90
segundos, este evento tiene atemorizada a la
madre.
( ) Tumor
( ) Enfermedad neurodegenerativa
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles
( ) Genticas
No
( )
Escenario 4.
Raquel tuvo una convulsin justo antes del
almuerzo. Tiene 6 aos y es la primera vez
que pasa. La convulsin dur nicamente 10
segundos y la convulsin se detuvo por s
sola. Raquel tiene diagnstico de padecer
diabetes tipo 1.
durante el nacimiento o
( ) Alteraciones metablicas.
( ) Tumor.
Seleccione la razn que en tu opinin es la
causante de la convulsin:
(
) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.
( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Convulsiones
febriles.
infecciosas
crisis
( ) Genticas.
( ) Alteraciones metablicas.
( ) Frmacos.
( ) Tumor.
( ) Traume en la cabeza.
( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Idioptica.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles.
( ) Espasmos vasculares.
( ) Genticas.
( ) Frmacos.
( ) Trauma en la cabeza.
Si (
( ) Idiopticas.
Escenario 5.
( ) Espasmos vasculares.
No ( )
No (
( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares
(
) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.
( ) Alteraciones metablicas.
Si (
No (
( ) Tumor.
Escenario 7.
( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles.
( ) Genticas.
( ) Frmacos.
( ) Traume en la cabeza.
( ) Idioptica.
( ) Espasmos vasculares.
Es posible eliminar la convulsin con el
tratamiento apropiado?
Si (
No (
Escenario 6.
Ben ha tenido varias convulsiones tnicoclnicas en la escuela. Su EEG es normal y
no se ha identificado la causa de sus
convulsiones. Las convulsiones no se han
repetido en los ltimos 9 meses y el doctor
les ha dicho a los padres que el no encontrar
una causa puede ser una buena noticia.
( ) Genticas
( ) Alteraciones metablicas
( ) Frmacos
( ) Tumor
( ) Traume en la cabeza
( ) Enfermedad neurodegenerativa
( ) Idioptica
5
( ) Espasmos vasculares
Escenario 8.
Natalia, paciente de 35 aos, se present
con el mdico quejndose de ataques de
pnico. Su mdico general le prescribi un
antidepresivo tricclico. Una noche, poco
despus
de
iniciar
el
tratamiento
farmacolgico su esposo despert a media
noche
porque
Natalie
estaba
convulsionando.
) Alteraciones metablicas
) Tumor
( ) Alteraciones metablicas
( ) Tumor
( ) Enfermedad neurodegenerativa
( ) Convulsiones infecciosas o crisis
febriles
( ) Enfermedad neurodegenerativa
( ) Genticas
( ) Frmacos
( ) Traume en la cabeza
( ) Genticas
( ) Idioptica
( ) Frmacos
( ) Espasmos vasculares
( ) Traume en la cabeza
( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares
Si (
Escenario 10.
Si (
No (
Escenario 9.
Jim es fumador, bebedor y padece
Hipertensin. A la edad de 56 aos tuvo un
No (
No (
Si ( )
No ( )
No ( )
( ) Alteraciones metablicas
Tratamiento con benzodiazepinas.
( ) Tumor
Si ( )
No ( )
( ) Enfermedad neurodegenerativa
3. Clasificacin de la epilepsia.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis
febriles
( ) Genticas
( ) Frmacos
( ) Traume en la cabeza
( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares
En el siguiente esquema active los rectngulos azules para conocer acerca de los diferentes
tipos de epilepsias:
Sntoma
Prdida de la conciencia
Alteracin de la conciencia
Descarga autonmica
Dificultades del habla
Extensin tnica
Incidencia
50 %
10 %
La imagen muestra una seccin del cerebro en la que se observa el sitio y la forma anormal de
descarga neuronal (rojo).
Seleccione el botn play para mostrar el resultado de la propagacin de la descarga de la
convulsin. Estudie la forma de propagacin y responda las siguientes preguntas.
No (
Sntoma
Sntomas focales
Alteraciones afectivas
Alteraciones de la conciencia
Movimientos involuntarios
Sin prdida de la conciencia
Incidencia
10 %
35 %
La alteracin de la conciencia es un
sntoma de algunos de los siguientes tipos
de epilepsia.
( ) Crisis atnic.
( ) Epilepsia parcial simple.
OV
OF
OV
OF
Crisis de ausencia.
Epilepsia tnico-clnica.
O No
OV
OF
O No
OF
OV
OF
De
acuerdo
al
trazo
de
electroencefalograma que se muestra Es
una epilepsia parcial o una epilepsia
generalizada?
Epilepsia atnica.
Epilepsia parcial
Epilepsia generalizada
Epilepsia generalizada
10
Epilepsia atnica
Epilepsia mioclnica
Crisis parciales complejas
Crisis parciales simples
Epilepsia del lbulo temporal
Crisis de ausencia
Epilepsia tnico-clnica
Mecanismos de la epilepsia
Cules son los mecanismos que originan la epilepsia?
Estos mecanismos no han sido totalmente entendidos pero se sabe que hay tres etapas:
Iniciacin.
Sincronizacin.
Propagacin.
La forma en que la convulsin se propaga depende del tipo de epilepsia. El ejemplo que
usaremos es de las convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Mecanismos de la epilepsia
Iniciacin. Antes de que empiece la convulsin, el disparo sincronizado de varios miles de
neuronas genera un potencial postsinptico excitatorio (PPE) que se suma y es registrado por
un electrodo de crneo para EEG como una espiga interictal. Un electrodo intracelular registra
los disparos paroxsticos despolarizantes (DPD) acompaados de disparos celulares
repetitivos.
Durante la convulsin, el DPD se une para producir una despolarizacin prolongada con
disparos celulares sobrepuestos. El electrodo del EEG registra una curva compleja.
11
Tres
factores
contribuyen
despolarizacin prolongada:
la
No ( )
No ( )
S ( )
S ( )
No ( )
No (
No (
5.
Discriminacin
anticonvulsiva potencial.
No (
de
actividad
Informacin adicional
No ( )
Ca2+
de
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
No (
)
Reducen la excitabilidad de las membranas
nerviosas probablemente por el bloqueo de
los canales de Na+ sensibles a voltaje.
No (
Pentilenmetrazol (PTZ)
No (
Kindling
Una respuesta tipo kindling se logra con
estimulacin elctrica focal breve aplicada
todos los das en reas lmbicos del
cerebro con una intensidad muy baja como
para producir una convulsin pero con
suficiente fuerza para lograr una descarga.
Despus de varios das con este
tratamiento, esta estimulacin de baja
intensidad evocar una crisis parcial similar
a la observada en la epilepsia psicomotora.
En esta prueba se evala la habilidad del
frmaco para inhibir el kindling. Los
frmacos que demuestran actividad:
Son efectivos en el tratamiento de epilepsia
parcial.
No ( )
No ( )
No ( )
Inhibirn
los
despolarizantes.
disparos
S ( )
paroxsticos
No ( )
No
PTZ
Kindling
No
No
6. Frmacos antiepilpticos
Qu frmacos se utilizan en el tratamiento
de la epilepsia?
Aproximadamente
son
12
frmacos
utilizados rutinariamente en el tratamiento
de las epilepsias. Sin embargo, la mayora
de las prescripciones mdicas estn en
funcin de 3 medicamentos:
1. Difenilhidantona (DFH) o fenitona.
2. Carbamacepina
3. Valproato
Informacin acerca del medicamento:
Carbamazepina
Cul es su estructura?
15
Estructura
succimida.
de
la
etosuccimida,
una
Cul es su estructura?
de
las
3. Comnmente utilizados:
diazepam y lorazepam (en estatus
epilptico).
clonazepam (de utilidad en el manejo
de ausencia mioclnicas y convulsiones
tnico clnicas).
clobazam (como manejo de apoyo a
otros
medicamentos)Cul
es
su
mecanismo de accin y su farmacologa
clnica?
1. Incrementa el efecto inhibitorio del
GABA al ser un modulador alostrico
positivos del receptor GABAA.
2. Adecuada absorcin oral. Se unen a
protenas plasmticas.
3. Vida media en el plasma de 8 a 12 h
(lorazepam), 20-40h (diazepam), 50h
(clonazepam).
Informacin adicional
La tolerancia significa que la actividad
antiepilptica de los frmacos disminuye en
perodo de unos meses. Por lo que es
necesario incrementar la dosis. Los efectos
sedantes de las benzodiacepinas son la
somnolencia
y
la
sensacin
de
dependencia fsica a la droga. La misma
dosis que disminuye la crisis epilptica
produce deterioro psicomotor.
Frmacos antiguos
Hay algunos medicamentos de ms de 30
aos contra las crisis convulsivas que se
siguen utilizando:
17
Carbamazepina
Fenitona
Valproato
Etosuximida
O Si
O No
O No
O No
O No
de acariciarse y de aplaudir, la
recuperacin de estos eventos fue en
pocos minutos. Despus de recibir los
resultados de los reportes del protocolo de
estudio, los neurlogos prescribieron
fenitona.
Cul
de
los
siguientes
efectos
secundarios hacen que la fenitona sea una
eleccin inadecuada para la paciente?
O No
O Anemia megaloblstica
O Hirsutismo
O Malestares gstricos
O Si
O No
) Aumentar
( ) Disminuir
( ) Reducirse a cero
Carbamazepina
Fenitona
Valproato
Ninguno de los anteriores
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Enunciado
Su vida media se reduce en las primeras semanas
de su uso.
Vigabatrin
Valproato
Diazepam
Carbamazepina
Etosuximida
Fenitona
Benzodiazepin
Un
chico
de
16
aos
estaba
convulsionando cuando fue trasladado en
una ambulancia. Su amigo inform que la
convulsin haba iniciado 30 minutos antes
durante un partido de futbol y continu sin
interrupcin. Lleg al hospital inconciente
con su cabeza y sus ojos torcidos a la
izquierda, con sus miembros temblorosos.
Cul es
paciente?
Requiere de
inmediato.
( ) Convulsiones tnico-clnicas
generalizadas
tratamiento
farmacolgico
el
padecimiento
de
este
( ) Status eplilepticus
( ) Intravenoso
( ) Oral
( ) Rectal
20
( ) S
( ) No
Depresin respiratoria
( ) S
( ) No
Tolerancia
( ) S
( ) No
( ) S
( ) No
( ) S
( ) No
( ) S
( ) No
21
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