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CYCLE DU FER

Le cycle du fer joue un rle important dans la respiration :


Au niveau tissulaire , par lhmoglobine , qui assure le
transport de loxygne molculaire ,
Au niveau cellulaire , par les enzymes comportant du fer .
A. SCHEMA GENERAL DU CYCLE DU FER
1) Les flux de fer sont ainsi schmatiss par
Najean :

2) 2 - Rpartition du fer dans lorganisme

(tableau n 63)
Il faut noter que les flux entre compartiments ne sont pas
proportionnels au volume de ces compartiments en raison des
vitesses

trs

diffrentes

de

leurs

taux

respectifs

de

renouvellement .
B.

B - LAPPORT DE FER

(1 sur le schma gnral)


1) 1 - se fait sous deux formes :
fer hminique (hmo- et myo-globine),
fer non hminique (vgtaux , oeufs),
sans parler du fer thrapeutique ventuel ;
2) 2 - le contenu en fer des aliments est trs
variable :
mg / 100 Mg
mg
lait , beurre , fromages
0,1 0,3
carottes , choux , choux-fleurs , 0,5 0,6

Kcalories
0,3 0,6
15 25

000

tomates
farine , pain , pois , haricots secs 3,3 7
13 20
fruits frais
0,2 0,7 3,5 8
chocolat
3,1
5,4
viandes
2,3 3,2 6 25
abats
2,4 15
7 121
hutres
6
10,.7
oeufs
2,5
5,4
poisson
12
7,5 18
boudin
18
56,3
(le nourrisson nourri de lait et crales est trs souvent carenc
comme certains vieillards pour la mme raison)
3) 3 - La quantit de fer apport par 1 000
kilocalories ingres
est la mme sous toutes les latitudes (4 12 mg par jour) ce
qui veut dire que la carence martiale est parallle la
malnutrition globale ; cependant besoins en fer et en calories
ne sont pas toujours parallles , du bcheron sudois lenfant
scolaris ou la femme enceinte faible activit physique !
4) 4 - Labsorbabilit du fer
- est trs variable selon les aliments dans lesquels il se trouve :
fer
riz
pinard

non

hminique
02%
12%

s
haricots 2 3 %
mas
34%
laitue
45%
TAUX DABSORPTION DU

fer
soja
charcuteri

hminique
6 10 %
10 15 %

e
poisson
10 15 %
foie
+ de 20 %
muscle
+ de 20 %
FER ALIMENTAIRE

(pour 2 4mg de fer ingrs)


- Elle est meilleure pour le fer hminique besoins et doses
gaux que pour le fer non hminique qui rentre dans des

aliments moins coteux do les carences martiales plus


frquentes dans les les milieux sociaux plus dfavoriss .
- Elle est modifie par la cuisson qui lamliore , la qualit des
rcipients , en fer ou non , la prsence dargile qui la freine (eau
boueuse des rizires ou pica des gophages), la prise de th
table qui la freine , lalcool , le vin surtout , qui laccroissent en
tant par ailleurs riches en fer .

C.

C - LABSORPTION DU FER

(2 sur le schma gnral)


est rgle pour faire face aux besoins , car il ny a pas de
rgulation de lexcrtion , mais cette rgulation est mal
connue .
1) 1 - Le sige de labsorption du fer
est essentiellement le duodnum et la partie haute de lilon ,
mais elle existe de moins en moins forte jusquau clon ;
certaines

gastrectomies

court-circuitent

le

duodnum

et

entranent une mal-absorption .


2) 2 - Influence des facteurs externes :
- Lacide chlorhydrique de lestomac dissout les complexes
alimentaires et favorise la formation de chlates avec le fer non
hminique .
- Dans lintestin , les scrtions intestinales , biliaires ,
pancratiques , librent le fer des protines alimentaires et
abaissent le pH pour permettre sa liaison des chlates ;
limportance de la motricit intestinale est grande (malabsorption des diarrhes svres chroniques).

- Les habitudes alimentaires , par lapport ventuel de


chlateurs , accroissent labsorption : bire dAfrique du Sud
base de mas et sorgho .
- La desferroxiamine B per os inhibe labsorption , mais ne joue
que sur le fer ionis , do son faible intrt thrapeutique .
3) 3 - Influence des facteurs internes
Deux anmies microcytaires carentielles gntiques de la souris
mk amnent voquer deux tapes pour labsorption du fer :
a. La fixation est un processus de liaison des rcepteurs
" transferrine-like " de la bordure en brosse des cellules
muqueuses duodnales , li aux besoins en fer , fixant le fer
hminique tel quel , dtachant de ses chlates le fer non
hminique .
b. Le fer pntrant dans les cellules muqueuses
- a trois destines possibles :
transport rapide au systme porte ,
transfert plus lent ,
stockage sur la ferritine et limination avec la desquamation
intestinale en 3 5 jours .
- Dans la muqueuse intestinale , le fer hminique est libr du
cycle porphyrinique par la xanthine-oxydase ; la protine de
transfert intracellulaire est une transferrine , identique ou
similaire celle du plasma .
4) Rgulation physiologique de labsorption du fer :
a. elle serait lie au rapport quantitatif entre les trois voies
possibles , par lintermdiaire de la saturation variable de la
transferrine cellulaire intestinale , cest le classique " bloc
muqueux ".

b. Mais cette rgulation nest pas parfaite :


pas de rgulation pour le fer ionis (accident dintoxication
possible chez lenfant), excs de fer apport chez lalcoolique ,
hyperabsorption

des

dysrythroposes

chroniques

(thalassmies , anmies sidroblastiques), hmochromatose


gntique .
5 - Moyens dtude de labsorption du fer
On nutilise plus que les mthodes isotopiques :
a. Le radiofer
- est administr sous forme de 59Fe ferreux per os jeun en
dose traceuse , ou daliments marqus " in vivo " ce qui est trs
lourd , ou encore de repas marqu par " extrinsic tag " , repas
additionn dun peu de radiofer .
- Trois mthodes sont valables et prcises :
la comparaison de la dose absorbe avec celle limine , la
comparaison de lincorporation " in vivo " dans les hmaties de
deux radiofers donns lun per os , lautre par voie veineuse , ce
qui est trs long et coteux , le comptage global ds aprs
lingestion du repas marqu et aprs 8 jours (fin du transit
intestinal) ce qui est lourd et coteux aussi .
- Les comits dthique , vue la petite dose de radio-activit
ingre , acceptent leur utilisation mme chez le jeune enfant
ou la femme enceinte ou chez les volontaires sains .
- Trois objectifs sont en effet possibles :
tude nutritionnelle de populations ,
tude de mal-absorptions sur des individus ,
choix thrapeutique ou de supplmentation martiale .

b. Un test au radiocobalt puisque labsorption du cobalt suit


celle du fer , est possible en quelques heures , bas sur le
recueil des urines pendant 6 heures aprs ingestion dune dose
traante .

D.

D - CARENCES NUTRITIONNELLES

La dficience en fer est un problme de sant publique :


concernant 20 30 % des sujets dans les pays pauvres et une
frange de la population dans les pays industrialiss .
Le dpistage sappuye essentiellement sur la mesure de la
ferritinmie .
La " fortification " systmatique de lalimentation est rserve
aux pays o la carence est habituelle et lanmie frquente en
incorporant le fer un aliment largement consomm , ne
changeant pas de got , si le prix nen est pas trop accru etc ....
(farine , riz , sucre , condiments , farines pour jeunes enfants).

E.

E - TRANSPORT DU FER DANS LE PLASMA ET


PROTEINES PORTEUSES DE FER
1) 1 - La transferrine , ou sidrophiline :

cest la forme exclusive de transport de fer dans le plasma .


a. Cest une glycoprotine de 679 rsidus dacides amins et 76
000 daltons de poids molculaire qui possde 28 phnotypes
permettant de dfinir 28 groupes sriques , qui peut fixer 2
atomes de fer ferrique ; on la dosait par sa capacit fixer le
fer , mais ce " fer srique " a perdu beaucoup de son intrt
pratique car il varie du simple au double dans le nycthmre .

b. Sa synthse est hpatique , surtout , avec un renouvellement


de 15 % par jour , non modifie par les besoins .
c. Seule cette transferrine peut dlivrer le fer la cellule rouge
jeune (3 sur le schma gnral):
la-transferrinmie congnitale est rapidement mortelle et le fer
libre

circulant

aprs

intoxication

est

toxique

(risque

de

collapsus).
d. Seules certaines cellules peuvent fixer la molcule de
transferrine porteuse de fer:
- ce sont : les cellules du placenta , les hpatocytes , mais
surtout les cellules rouges jeunes :
4

fois

plus

pour

lrythroblaste

basophile

que

pour

le

rticulocyte , mais ce nest plus possible pour le globule rouge


mr .
- Ces cellules possdent des rcepteurs dont on connat bien la
biologie molculaire ;
- la fixation dure 10 30 minutes avec fixation du complexe FeTf au rcepteur , internalisation , libration du fer dans la cellule
, bas pH , libration de la transferrine libre et reconstitution du
rcepteur .
- La richesse en rcepteurs intervient :
ils sont un marqueur de diffrenciation de la ligne rouge et on
les reconnat par un anticorps monoclonal comme OKT-9 .
2) 2 - La ferritine
- est une coque protique comportant un coeur de fer de taille
variable et comportant 24 sous-units basiques et acides
rpartition variable .

- Le fer ferreux sy accumule , sy oxyde , et peut en ressortir


grce des flavines rduites . Au del de 4 000 atomes de fer
par molcule , on aboutit lhmosidrine , visible en coloration
de Perls .
- La ferritine du plasma , scrte par lhpatocyte , prsente
au taux de 12 300 ng / ml (ou g/l) , ne transporte pas de fer ,
mais les variations de son taux sont parallles celles des
rserves de fer de lorganisme entier , do le grand intrt de
son dosage .
3) 3 - La lactoferrine
glycoprotine voisine de la ferritine , est surtout prsente dans
le lait et sert lapport de fer au nourrisson .

F.

UTILISATION

DU

FER

PAR

LHEMOGLOBINOSYNTHESE
(4 sur le schma gnral)
1) 1 - Apport du fer aux rythroblastes
a. La traverse de la membrane suppose donc un rcepteur
capable de recevoir le fer dtach de la transferrine ; sa
rgulation nest pas connue mais nest absorb que le fer utile
la biosynthse et seulement par les rythroblastes jeunes .
b. Le passage de la membrane la mitochondrie est trs rapide
(moins de 30 minutes) grce une protine " transferrine-like "
diffrente de celle plasmatique .
c. Les inducteurs comme lrythropotine nagissent pas
directement sur le taux des rcepteurs ou la vitesse de transfert
, mais les augmentent indirectement par action directe sur

lhmoglobino-synthse en induisant la transcription des mARN


de chanes globiniques .
2) 2 - Lincorporation du fer lhme :
elle a lieu dans les mitochondries grce lhme-synthtase ou
ferro-chlatase;
laccumulation

un
de

" dficit "


fer

sous

forme

ce
de

niveau
ferritine

engendre
,

puis

hmosidrine dans les rythroblastes les plus mrs prenant le


nom de " sidroblastes " , pathologiques ici ; la toxicit locale
du fer donne un avortement mdullaire et son recyclage ,
associ aux transfusions, une hmochromatose ; normalement ,
il ny a que peu de fer dans les rythroblastes : 10 % de
sidroblastes de type I un ou deux petits grains de fer qui sont
des rythroblastes trs peu mrs .
3) 3 - Moyens dtude
coloration de Perls des rythroblastes ,
tests au radiofer (incorporation globulaire).
4) 4 - Transfert aux autres organes
la fixation hpatique peut intresser les hpatocytes et les
cellules de Kppfer , la fixation placentaire , 300 mg par
grossesse , se fait grce la prsence de rcepteurs sur les
villosits placentaires contre un gradient de concentration .

G.

G - LE FER DE LHEMOGLOBINE CIRCULANTE

(5 sur le schma gnral)


- reprsente 70 % du fer total de lorganisme (prs de 3
grammes chez ladulte);
- chaque gramme dhmoglobine comporte 3,4 mg de fer et un
litre de sang peu prs 500 mg : lapport transfusionnel dans

les hmolyses chroniques (sans perte de fer) comporte un


risque dhmochromatose , les hmorragies , digestives et
gnitales , engendrent une dperdition de fer ;

(schma n 63)
- la ferrimtrie permet un dosage trs prcis de lhmoglobine
en solution ;
- le fer hmoglobinique est bivalent Fe++ , son oxydation en
Fe+++ (mt-hmoglobinisation) rend lhmoglobine impropre
au transport de loxygne ; il a du fait de sa structure
lectronique priphrique
4 liaisons de coordination avec les 4 noyaux pyrrole de lhme ,
2 liaisons de coordination avec des histidines globiniques sises
en F8 et E7 et la fixation rversible doxygne en E7 maintient
ltat ferreux dans les conditions normales .

H.

H - PERTES (et besoins) EN FER EXOGENE

(5 bis sur le schma gnral)

1) 1 - Pertes communes aux deux sexes (trs


faibles normalement)
a. Pertes fcales (0,4 0,5 mg / jour chez ladulte)
par desquamation des cellules villositaires intestinales ,
par migration dans la lumire intestinale des macrophages
chargs de fer (?),
par hmorragie physiologique : 1 ml / jour (mais 5 ml sous
aspirine) alors que les hmorragies digestives sont la cause la
plus frquente des carences en fer avec anmie hypochrome
chez lhomme.
b. Pertes urinaires (0,1 mg / jour chez ladulte)
par protinurie physiologique (1 mg de transferrine / jour),
par desquamation cellulaire de lpithlium rnal ,
par hmorragie physiologique (moins de 200 000 globules
rouges / jour au compte dAddis), plus importante en cas
dhmaturie ou dhmolyse intravasculaire (hmosidrinurie);
on peut accrotre cette limination par la desferroxiamine B
intraveineuse qui chlate le fer .
c. Pertes cutanes (1 5 g / jour)
par desquamation de lpiderme et chute des phanres ,
par la sueur .
d. Don du sang trop frquent , surtout si le sang est pay !
2) 2 - Pertes propres la femme
a. La menstruation limine 40 50 ml de sang par cycle , soit
20 25 mg de fer (davantage sous strilet , moins sous
contraception orale), ce qui fait 0,8 mg de fer / jour sur
lensemble du cycle , mais parfois plus de 1 mg chez 10 % des
femmes considres comme normales .

Les apports seront donc multiplier par 2 ou 4 par rapport


lhomme .
Les hmorragies gyncologiques sont la cause la plus frquente
des anmies hypochromes ferriprives de la femme en priode
dactivit gnitale , car si la menstruation dpasse 80 ml , les
rserves risquent de spuiser .
b. La grossesse
Il y a perte supplmentaire de fer :
300 mg pour le foetus ,
200 mg pour les hmorragies de la dlivrance et le placenta ,
200 mg lis laccroissement de la masse globulaire totale de
la mre , dune petite quantit lie la lactation plus ou moins
prolonge .
Par contre , larrt des rgles compense en faible part ce
dficit .
Globalement , les besoins en fer augmentent progressivement
pendant la grossesse jusqu 4 mg / jour , comme aussi le
cofficient

dabsorption

du

fer

et

faute

dapport

complmentaire , il y aura puisement des rserves de fer .


Les anmies de la grossesse , le plus souvent ferriprives ,
surtout dans nos contres , sont lies des grossesses rptes
chez les sujets la limite de la carence (migres) et certains
prconisent

une

supplmentation

systmatique

le

retentissement sur lenfant est nul tant sur le plan obsttrical


que sur le plan martial .
3) 3 - La croissance :

correspond une augmentation des besoins pour accrotre le


capital martial et ceci va requrir un supplment de 0,5 mg /
jour .
Le foetus a rcupr le fer maternel en fin de grossesse pour le
stocker dans son foie , mais le prmatur est plus expos aux
carences ; le fer de la polyglobulie nonatale est rcupr .
Les besoins sont importants deux moments : dans le second
semestre de la vie et la pubert , priodes o sont frquentes
les anmies hypochromes , surtout si le rgime est mal
quilibr et certains prconisent l aussi une supplmentation
systmatique (crales avec fer incorpor).

(schma n 64)
4) 4 - La recherche dun excs de pertes de fer
- repose en pratique
sur un interrogatoire dtaill : pertes digestives , hmorrodes ,
rgles

(dure

consommation

de

garnitures)

autres

hmorragies comme des pistaxis , don du sang ..... et un


examen clinique soigneux ,

- car le marquage des hmaties in vitro , au 59Fe , suivi de la


mesure de la radio-activit corporelle totale ou dans les excreta
, est une mthode trs prcise , mais inapplicable en routine .
5 - La thrapeutique martiale
a. doit toujours reposer sur le fer oral :
sels ferreux , fonction de la tolrance gastrique (glutamate ,
fumarate ...), avec des additifs facilitant labsorption (manitol)
et de lacide ascorbique , alors que la vitamine B 12 napporte
quun surcot inutile ; il faut savoir que le fer oral colore les
selles !
b. Le fer parentral intramusculaire , longtemps interdit en
France , na que dexceptionnelles indications .
c. Des accidents toxiques aigus sont possibles chez lenfant
aprs prise accidentelle dune dose majeure.

I.

I - MECANISMES DE REUTILISATION DU FER

(6 sur le schma gnral)


1

Lrythrophagocytose

des

hmaties

vieillies

par

les

macrophages , mdullaires essentiellement , est suivie dune


libration du fer dans ces macrophages , sans limination , ni
stockage long terme , en physiologie ; dans les anmies
hmolytiques , il en va de mme avec une destruction
splnique ou hpato-splnique .
2 - Le fer libr est pour plus de 50 % recycl en quelques
heures travers la transferrine plasmatique qui le ramne aux
rythroblastes mdullaires ; le reste est incorpor aux rserves
renouvellement lent , cest dire en ferritine .

En pathologie , le recyclage est rapide en cas de carence , mais


en cas de lourd excs , la ferritine est transforme en
hmosidrine .
3 - Les moyens dtude de la rutilisation ncessitant un double
marquage de la transferrine et de globules rouges lss , sont
trs complexes .
4 - Deux troubles existent ce niveau :
- la captation du fer dans les rserves lentement rutilisables ,
lors

des

infections

svres

chroniques

maladies

inflammatoires graves maladies malignes , rversible lors de la


cure si elle est possible de la maladie en cause , ou sous simple
traitement

anti-inflammatoire

hypochromes

hyposidrmiques

est
non

source

danmies

ferriprives

trs

frquentes , fer srique bas , mais ferritinmie leve .


- Les hmorragies viscrales intratumorales et lhmosidrose
pulmonaire idiopathique .

J.

J - LA MISE EN RESERVE DU FER

(7 sur le schma gnral)


1) 1 - Donnes physiologiques :
- le fer arrive du plasma , et parfois de lapport alimentaire , de
la destruction des hmaties dans les macrophages , surtout .
- Il est restitu la transferrine plasmatique pour tre livr aux
rythroblastes , aprs rduction par la ferriductase et les
flavines rduites .
- Le stockage est surtout hpatique (plus du tiers): cellules de
Kppfer , mais aussi hpatocytes , plus accessoire est le

stockage splnique et mdullaire (un tiers) ou musculaire (un


tiers) .
2) 2 - Donnes biochimiques : la forme de stockage
est la ferritine .
- Les ferritines hpato-splniques formes de rserve , se
diffrencient de celles placentaires , musculaires , tumorales ,
par le pourcentage lev de subunits L basiques .
- La synthse dapoferritine , protine non charge de fer , est
le fait surtout des hpatocytes , induite par la quantit de fer du
milieu.
- Plus elle est charge en fer ferrique , ce qui peut porter son
poids molculaire de 480 000 daltons environ prs de 900 000
, moins elle est soluble et apte rendre son fer ; la limite se
forme lhmosidrine , totalement insoluble , inapte rendre le
fer , vritable corps tranger lorganisme .
3) 3 - Donnes morphologiques :
a. la ferritine est visible en microscopie lectronique , daspect
polygonal ;
b. Lhmosidrine sorte de polymre de ferritine englobant des
lipides , glucides , protines , est le " pigment ocre " des
histologistes , colorable au Perls , en grains visibles en
microscopie optique .
4) 4 - Lvaluation des rserves martiales
- fait classiquement appel au Perls sur biopsies hpatiques ou
sur ponction et biopsie mdullaire en ne tenant compte que du
fer des macrophages ;
- la ferritinmie , bien que la ferritine plasmatique nait aucun
rle dans le transport du fer , est un excellent reflet des

rserves martiales, et elle est devenue facile doser par


immuno-enzymologie .
- Le test au DesfralR est un test dynamique permettant de
prsumer dune efficacit thrapeutique .
5) 5 - La limitation des surcharges martiales :
consiste diminuer les apports et surtout augmenter les
pertes dans les hmochromatoses par des saignes ou par des
chlateurs

en

cas

dhmopathies

diverses

exigeant

des

transfusions rptes .

(schma n 65)

K.
1

La

K - LE FER NON-HEMATOLOGIQUE
myoglobine

une

teneur

en

fer

identique

lhmoglobine , 2 3 mg de fer par gramme de muscle , do

lintrt dans lapport alimentaire de la viande qui contient


aussi du sang .
2 - Le fer enzymatique peu abondant , mais essentiel aux
mtabolismes , est soit dans un groupement hminique
(catalases) soit non hminique dans les flavoprotines .

L.

CONCLUSION

Tout ceci montre bien limportance du fer en hmatologie :


tout bilan dune anmie hypochrome doit comporter son
exploration , non plus par le dosage du fer srique , dpass ,
mais par celui de la ferritinmie , avant que les cartes ne soient
brouilles par une thrapeutique martiale intempestive , trop
frquement observe , voire associe dautres produits
inutiles (B 1 , B 6 , B 12 etc....) .

Commentaires et Questions