UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES

VELASQUEZ
ESCUELA DE POST GRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD
SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Caso clnico: Mara Alejandra Aquise Ayala

TBC Pulmonar +++

Enfermera
Enfermera
Mario

Angelita Luzmila Zegarra lajo

cleotilde anglica guerra

Docente practicas: Fernando valencia

borda

14

octubre

2015

INDICE GENERAL
1

INTRODUCCCION Pag.03
JUSTIFICACION..Pag.03
OBJETIVOS..Pag.04
ANTECEDENTES CLINICOSPag.04
VALORACIN Pg.06
CASO CLNICO Pg.06
EXAMEN FSICO Pag.06
VALORACIN SEGN DOMINIOS Pag.09
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Pag.10
PLANEAMIENTO Pag.11
EJECUCIN Pg. 13
EVALUACIN Pag.15
CONCLUSIONES.. Pag.18
BIBLIOGRAFIA. Pg. 19

INTRODUCCIN

El presente estudio de caso clnico se realiza para determinar la relacin entre

nivel de conocimiento sobre tuberculosis pulmonar y la actitud hacia el
tratamiento del usuario de la estrategia sanitaria control tuberculosis. Con
nfasis MAIS FBC
Trataremos el caso clnico desde NANDA es el primer paso para
definir la actividad enfermera, posibilitar el pensamiento crtico y
poder detallar un plan de cuidados, unos resultados esperados
(NOC) y las intervenciones de enfermera (NIC) necesarias para su
consecucin.
La tuberculosis es una enfermedad social por excelencia, multifactorial y est
vinculada estrechamente a la pobreza, hacinamiento, tugurizaran, desnutricin,
el hambre y dems determinantes sociales, culturales, demogrficos y
ambientales.
Los ndices y porcentajes de este mal en nuestro pas nos avergenzan a nivel
de Latinoamrica y el mundo, razones por las que el Estado debe asumir
seriamente su responsabilidad en este gravsimo problema de salud pblica,
acordando entre tcnicos, polticos y expertos una estrategia nacional, que dote
al programa de una infraestructura, equipamiento y un adecuado plan de
bioseguridad,
lo
que
se
lograr
con
un
financiamiento serio,
con gestin, procesos y continuidad en el tiempo.
"Mientras ms pronto se detecte a una persona afectada, ms pronto inicia
tratamiento y de esa manera cortamos la cadena de transmisin"
La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el
VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.
La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los pases
estudiados.
El caso clnico se presentar con PAE es un mtodo sistemtico y organizado de
administracin de cuidados individualizados, centrados en la identificacin y
tratamiento de respuestas nicas de personas o grupos con alteraciones de
salud reales o potenciales.
JUSTIFICACION
Per es el segundo pas con ms carga de TB, el 2010 notific 31.000 casos que
representa el 12% de la carga total para las Amricas y el 5to lugar en incidencia
ms alta (106 por 100.000 hab.)
La incidencia de esta enfermedad a nivel nacional es de 106 casos por cada 100
mil habitantes, segn un reporte del Ministerio de Salud (MINSA).
En Arequipa, La prevalencia de la Tuberculosis es de 54.1 casos por cada 100
mil habitantes, inferior al promedio nacional que es de 96 por cada 100 mil
habitantes

A pesar de que la enfermedad es curable y el tratamiento es gratuito en los

establecimientos de salud del MINSA, al ao alrededor de mil personas dejan de
tratarse por diferentes razones, entre las ms comunes: irresponsabilidad de los
pacientes de 'sentirse mejor' o por la falta de apoyo de la familia.
En promedio, una persona con tuberculosis sensible a los medicamentos
"negativiza" su carga de microbios (bacilos de Koch) a las dos semanas de haber
iniciado tratamiento, y deja de contagiar.
En las formas resistentes este periodo es mayor dependiendo de una serie de
factores relacionados al tipo de bacilo, la respuesta de la persona afectada al
tratamiento, entre otros.
Por eso es importante detectar la TB a tiempo, si se tiene tos con flema por ms
de 15 das, se debe acudir a un establecimiento de salud para realizarse el
descarte de la enfermedad.
La deteccin, el diagnstico y el tratamiento son completamente gratuitos.
El costo es asumido enteramente por el Estado.
OBJETIVO GENERAL

Detener y disminuir la incidencia por TBC en la Jurisdiccin de Cerro

Verde
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Cortar la cadena epidemiolgica de transmisin.

Proporcionar tratamiento estandarizado con supervisin y apoyo del
paciente, y familia.
Mantener un suministro constante de medicamentos y gestionarlos
oportunamente.
Monitorear al paciente diario, mensual, en cada cambio de fase, y alta.
Contribuir a fortalecer los sistemas de salud que se basan en AP Salud y
comunidad.
El Plan de Atencin Integral en medidas preventivas y apoyo para la
Familia deber ser elaborado, ejecutado, monitoreado, evaluado e
implementado por el Equipo de Salud con participacin de la familia.
Implementacin del Modelo de Atencin Integral Control de la
Tuberculosis Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
Implementar actividades de promocin de la salud para abordar la
enfermedad por M. tuberculosis en la familia y comunidad con
participacin de gobierno local y multisectorial y multisectorial
Implementar en la familia habilidades para la vida acertadas,
Que el Personal cumpla estrictamente con las normas de control de
infecciones y bioseguridad en el establecimiento con replica constante al
paciente, familia y comunidad.

ANTECEDENTES CLINICOS
CASO CLNICO:
Paciente femenina Mara Alejandra Aquise Ayala, de 17 aos, vecino de Cerro
Verde Manzana O lote 12, sin antecedentes personales patolgicos de

importancia. Fue referido al servicio de emergencias del Hospital por prdida de

peso, disnea, hemoptisis, tos productiva de entre 15 y 22 das de evolucin. Se
adjuntaron copias de esputos por BK +++ y reporte radiolgico Proceso
especifico. No presenta masas ni cavernas
Impresin diagnstica:
Tuberculosis Pulmonar BK +++
En el momento del examen fsico se encuentra un paciente consiente, orientado,
disneico, con hipo ventilacin de los campos pulmonares, con roncus apicales
predominantes y murmullo vesicular aceptable. No se palpan adenopatas. El
abdomen y las extremidades se encuentran normales. Durante la
hospitalizacin el paciente present picos febriles, tos frecuente, no hemoptisis.
El resto del examen fue normal. Se le recogieron tres esputos para estudios
bacteriolgicos, que fueron reportados como: BAAR+++. Se inici el
tratamiento
el 26 de Septiembre del ao en curso por el TBC P +++
Referencia C.S. Cerro Verde por ser de su Jurisdiccin.
Contactos
Padre Aquise Huarsaya Alejandro 52 aos
Madre Mara Ayala Ayala 43 aos
Hermano Anderson Aquise Ayala 28 aos
Hermana Mara Antonieta Aquise Ayala 13 aos
EXAMENES AUXILIARES

Serologa para VIH Negativo.

VDRL negativo

Hematocrito 36%

Glucosa 97

Creatinina 0.53

Colesterol 111

HDL 35

LDL 78

examen de orina: normales

Ecografa abdominal: normal

ECG: normal

Cultivo y sensibilidad en Proceso

Pregnosticom: Negativo.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA SEGN NANDA NIC NOC

CASO CLINICO
Paciente mujer, de 17 aos, ingresa al C.S. Cerro Verde, tos por
ms de 15 das, expectoracin abundante, tos exigente, disnea.
Derivada del Hospital Honorio Delgado.
ID. TBC P +++.
Tratamiento: Pan sensible
1).- DATOS GENERALES:

NOMBRE Y APELLIDOS: Mara Alejandra Aquise Ayala

FECHA DE NACIMIENTO: 07/07/1993
EDAD: 17 AOS
SEXO: Femenino
PESO ACTUAL: 42
IMC : 16.4 Delgadez
ESTATURA ACTUAL: 1.60 Normal
PERSONA DE REFERENCIA: Madre
DIRECCION: Cerro Verde Mz. O
12
PROCEDENCIA: Cerro Verde
GRADO DE INSTRUCCIN: 5to. Secundaria
OCUPACION: ESTUDIANTE
ESTADO CIVIL: Soltera
FORMA DE LLEGADA: Ambulatoria
MODO DE INGRESO: CAMINANDO
MOTIVO DE INGRESO: TBC P +++
FECHA DE INGRESO: 26 09 -2015

2) ANTECEDENTES PERSONALES Y DE ENFERMEDAD:

6

VACUNAS: No recuerda que vacunas le pusieron.

3) ANTECEDENTES FAMILIARES:
EDAD DEL PADRE: 52
EDAD DE LA MADRE: 43
HERMANOS: si
4) EXAMEN FISICO:
a).- ASPECTO GENERAL
Peso: 42 kgrs.
Talla: 1.60 cm
FACIES:
Expresin facial: Piel Ictrica
Estado nutricional: Bajo peso, piel suave, cabello aparentemente normal.
CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Temperatura (T)

37

b).- EXAMEN REGIONAL

PIEL Y ANEXOS
Inspeccionar: PIEL
Color y Textura: triguea, plida
Mucosas: Los labios se encuentran un poco resecos.
PELO Y CUERO CABELLUDO
Cabeza
Forma y tamao: tiene buena simetra.
El cabello se encontraba sucio, despeinado.
CARA Y CUELLO:
Cara:
Color mestizo, hay una manifestacin de malestar y tristeza.
7

Ojos:
Son pequeos, de color marrn hay buena movilidad de las estructuras
externas de los ojos, Hay presencia de lgrimas.
Nariz:
Es pequea, hay buena permeabilidad de las fosas nasales, hay una gran
cantidad de mucus.
Boca:
Tiene labios rajados, las encas muestran el relieve dentario.
Odos:
Presenta correcta simetra de los odos.
Cuello:
Es corto y simtrico. Tiene movilidad.
TORAX y PULMONES
Trax:
Presenta movimientos respiratorios
abundantes

roncantes Presencia de secreciones

Abdomen:
Inspeccin: Asimtrico, piel hidratada, flcido, movible Dolor Epigstrico
GENITALES FEMENINOS:
Segn tanner est de acuerdo a su edad
EXTREMIDADES:
Los brazos y piernas son simtricos en anatoma y funcin. No presenta
malformacin ni fracturas a nivel de los huesos.
VALORAR ESTADO PSICOLGICO:
Se encuentra lucida, pero esta irritable, ansiosa, quejumbrosa.
RESULTADO DEL TEST DE HABILIDADES?
Ansiedad- Depresin.

VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIO
DOMINIO 1
PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO 2
NUTRICION
DOMINIO 3
ELIMINACION
DOMINIO 4
ACTIVIDAD Y REPOSO
DOMINIO 5
PERCEPCION/ COGNICION
DOMINIO 6
AUTOPERCEPCION
DOMINIO 7
ROL Y RELACIONES
DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
DOMINIO 10
PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 11
SEGURIDAD Y PROTECCION
DOMINIO 12
CONFORT
DOMINIO 13
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DATOS DEL PACIENTE

Al momento de contactarla su
apariencia no era tan favorable.
Debido al dolor de Epigastrio
Proceso Especifico no desea ingerir
alimentos.
Delgadez ( IMC 16 )
Orina y deposiciones normales
Patrn respiratorio ineficaz
Disnea

Orientacin en tiempo y espacio

La paciente manifiesta sentirse sola,
por su enfermedad
La adolescente vive con sus padres,
malas relaciones familiares, por el
mismo proceso de la enfermedad.
Se la ve afligida, ansiosa, temor
La familia profesa la religin catlica
Proceso Especfico TBCP-PS.
(Riesgo de Infeccin)
Limpieza ineficaz de las vas areas
Aislamiento social

Tiene bajo peso corporal que no es

adecuada con su talla.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
PROBLEMA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FACTOR RELACIONADO

Proceso Infectivo
Patrn
Seguridad y respiratorio
proteccin. Ineficaz

Proceso Especifico
TBCP-PSPAN Sensible 2RHZE
Disnea-/Tos exigente Productiva Cansancio
Tratamiento
Sudoracin
Nocturna
- DelgadezBio Psico
4R3H3.
Cortar la cadena
Recuperar
el equilibrio
epidemiolgica

Tendencia a adoptar conductas de

Proceso
Especifico
riesgo
para la salud

Social del Paciente

Falta de aseo
personal supervisado y administrado
Descuido fsico, cabello sucio y despeinado
Tratamiento

Tratamiento para el Proceso

especifico

con Monitoreo

Desequilibrio
nutricional por defecto
Por el mismo Proceso
especifico
y
Patrn
respiratorio
Gestionar
tratamiento
Epigastralgia
(Gastritis)
Ineficaz
DIREMID.
Permeabilizar vas
Riesgo de soledad

FUNDAMENTOS DE LAS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
MANIFESTACIONES

Prevenir el desarrollo y propagacin de la

TBC P. Con tratamiento oportuno y e
Inapetencia
por los procesos que presenta
completo
a eficaz

respiratorias

Falta de contacto con su familia , por el

Depresin - Aislamiento
Sensibilizacin a trabajo en equipo
Proceso especifico
nuevo caso.

Deterioro parental

Familia disfuncional

Interrupcin de los procesos

familiares

Situaciones de transicin o crisis

Aislamiento Social

Proceso Especifico TBCP-PS

PREVENCIN PRIMARIA

Por la misma paciente (Padres en conflicto)

IEC al paciente y Familia Medidas de

Bioseguridad.
Proteccin Higiene - Ventilacin
Medidas de bioseguridad Proteccin
del personal de Salud
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico y Tratamiento Oportuno de
Contactos: Censo- Examen - Control
TPI

Proceso de Separacin
Temor Angustia

PREVENCION TERCIARIA

Promocin de la salud

Tendencia a adoptar
conductas de riesgo
para la salud
Relacionado con la falta de
aseo evidenciado por
descuido fsico.

Paciente eliminara conductas

de riesgo por su salud con el
apoyo del personal
enfermera- Equipo de salud Familia

Nutricin:
Desequilibrio nutricional
por defecto relacionado por
el Proceso especifico.
Epigastralgia

Para evitar cualquier ingreso de

microorganismos.

Sesiones educativa al paciente y la

familia

Par que tenga conocimiento y as

poder evitar enfermedades.

Referirle a la Nutricionista
Paciente eliminara el
desequilibrio nutricional, con
el tratamiento. Proceso
especifico - Gastritis

Auto percepcin
Riesgo de soledad
relacionado con la falta
de comunicacin
familiar manifestado
por la misma paciente

Explicarle de la importancia del

aseo personal.

Indicarle dieta Balanceada e

hiperproteica- elevar el consumo
de frutas y verduras.

Referir al psiclogo.
Paciente disminuir el riesgo
de soledad con terapias
individual y grupales

Ingesta de nutrientes insuficiente para

satisfacer las necesidades metablicas,

Incentivarle a asistir a terapias

grupales.

El ser humano necesita vivir por

naturaleza
interrelacionado

apoyo, apego.

Motivarla a practicar deportes

Aislamiento Social

Rol y relaciones
Deterioro
parental
relacionado con familia
disfuncional

Paciente se mejorara del

deterioro parental con la
ayuda del personal de salud.

Referir al psiclogo.
Terapias grupales

Le va ayudar a buscar, activar recursos

vlidos
para
re-direccionar
las
confusiones,
modificar
conductas,
despertar recursos potenciales, as como
planificar un modelo autntico de vida,

manifestado
por
propia paciente.

la

Visita domiciliaria

sobre una base de decisiones asertivas.

La psicoterapia de grupo ayuda a la
persona a conocerse a s misma, y tambin
a mejorar sus relaciones interpersonales.
Ayuda a realizar cambios importantes
para mejorar la calidad de la vida.
La visita domiciliaria ayudara en
conocer
el
medio
donde
se
desarrolla la vida familiar de la
paciente, para as determinar reas
de insatisfaccin o conflicto.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Seguridad y proteccin.

Proceso Especifico
Patrn respiratorio Ineficaz

OBJETIVOS

Cortar la cadena
epidemiolgica
Tratamiento para
el Proceso
especifico
Permeabilizar vas
respiratorias

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Tratamiento
4R3H3.

PAN

Sensible

2RHZE

SE EJECUTO

EN
PROCESO

Tratamiento supervisado y administrado

con Monitoreo
Gestionar
DIREMID.

NO SE
EJECUTO

tratamiento

completo

X
Sensibilizacin a trabajo en equipo nuevo
caso.
PREVENCIN PRIMARIA

IEC al paciente y Familia Medidas de

Bioseguridad.
Proteccin Higiene - Ventilacin

Medidas de bioseguridad Proteccin del

personal de Salud
PREVENCIN SECUNDARIA

Diagnstico y Tratamiento Oportuno de

Contactos: Censo- Examen - Control

TPI
PREVENCION TERCIARIA

X
x

x
Promocin de la salud:

Tendencia a adoptar conductas

de riesgo para la salud
Relacionado con la falta de aseo
evidenciado por descuido fsico

Paciente eliminara
conductas de riesgo
por su salud con el
apoyo del personal
enfermera- Equipo
de salud - Familia

Nutricin:
Desequilibrio nutricional por
defecto relacionado por el Proceso
especifico.

Paciente eliminara
el desequilibrio
nutricional, con el
tratamiento.

Explicarle de la importancia del aseo

personal.

Sesiones educativa.

Referirle a la nutricionista.

Indicarle dieta Balanceada e

hiperptoteica- elevar el consumo de
frutas y verduras.

Auto percepcin
Riesgo de soledad relacionado
con la falta de comunicacin
familiar manifestado por la
misma paciente
Aislamiento social

Rol y relaciones
Deterioro
parental
relacionado
con
familia
disfuncional manifestado por
la propia paciente.

Referir al psiclogo.
Paciente
disminuir el
riesgo de soledad
con terapias
individual y
grupales

Incentivarle a asistir a terapias grupales.

Paciente se
mejorara del
deterioro parental
con la ayuda del
personal de salud.

Referir al psiclogo.

x
X

Motivarla a practicar deportes

Terapias grupales
Visita domiciliaria

EVALUCION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA:

Primera etapa:
Identificacin de objetivos, resultados esperados y datos basales:
DIAGNOSTICO

Seguridad y proteccin.

Proceso Especifico
Patrn respiratorio Ineficaz

OBJETIVO

Cortar la cadena
epidemiolgica
Tratamiento para el
Proceso especifico

DATOS DE EVALUACION

Observacin Paciente con Mejora

Observar buena ventilacin
Baciloscopia al 1er. Mes ( - )

Permeabilizar vas
respiratorias

Promocin de la salud:

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la

salud
Relacionado con la falta de aseo evidenciado por
descuido fsico

Se observara que la paciente se encontrara ms

aseda.
Paciente eliminara
conductas de riesgo por
su salud con el apoyo del
personal enfermeraEquipo de salud - Familia

Nutricin:
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado por el
Proceso especifico.

Auto percepcin
Riesgo de soledad relacionado con la falta de

La paciente podr ingerir normalmente sus

alimentos, ya que el dolor desaparecer.
Paciente eliminara el
desequilibrio nutricional,
con el tratamiento.

Mejorar el apetito

Tendr ms confianza en s misma la paciente y

encontrara destrezas y habilidades en ella.

comunicacin familiar manifestado por la

misma paciente.

Aislamiento Social

Rol y relaciones
Deterioro parental relacionado con familia
disfuncional manifestado por la propia
paciente.

Paciente disminuir el
riesgo de soledad y
aislamiento con terapias
individual y grupales

Se observara apoyo familiar

Paciente se mejorara del

deterioro parental con la
ayuda del personal de
salud.

Se observara unin y apoyo familiar

Segunda etapa:
Obtencin de respuestas de evaluacin:
OBJETIVO

Cortar la cadena epidemiolgica

MEDIDAS DE EVALUACION

Observacin Paciente con Mejora

Tratamiento para el Proceso especifico

Observar buena ventilacin

Permeabilizar vas respiratorias

Baciloscopa al 1er. Mes ( - )

Paciente eliminara conductas de

riesgo por su salud con el apoyo del
personal enfermera- Equipo de salud
- Familia

Informarle
sobre
las
diversas
enfermedades que trae consigo la falta
de aseo.

RESULTADOS ESPERADOS

Paciente que recupera su salud luego de terminado

el tratamiento 6 meses Alta

Que adquiera un conocimiento sobre todo aquello

que puede hacer enfermedad, y ella presentara una
buena apariencia.

Ser referida a Nutricin.

Es que la paciente ya no tendr dolor gracias al

oportuno tratamiento y podr ingerir sus alimentos
sin dificultad.

Paciente eliminara el desequilibrio

nutricional, con el tratamiento.

Mejorar su apetito gracias al tratamiento especifico

Ganarse la confianza de la paciente

para poder ayudarla
Paciente disminuir el riesgo de
soledad con terapias individual y
grupales

Paciente se mejorara del deterioro

parental con la ayuda del personal de
salud y el aislamiento social

Tendr ms amistades, no presentara dificultad para

socializar.
Mejorar sus habilidades sociales tanto la paciente
como la familia

Incentivarle
grupales.

asistir

terapias

Mejorar sus habilidades sociales tanto la paciente

como la familia

EJECUCION

Abrir Historia clnica del paciente Examen Mdico Clnico, como recepcionamos al
paciente
Se continua con tratamiento de acuerdo tarjeta para monitoreo de tratamiento,
contactos y TPI
V.D. Controles mdicos y Otros.
Se ingresa al libro de seguimiento de pacientes
VD (Confirmar domicilio Censo de contactos real IEC medidas Preventivas a la
paciente y Grupo Familiar)
Entrevista de enfermera Concientizando la Importancia de tratamiento regular
segn la norma supervisada administrado por personal del establecimiento.
Coordinar citas para examen de contactos
Se examin a los contactos Aparentemente Sanos
Se inici TPI contacto de 13 aos
Se coordin para consultas de Psiclogo
Se coordin consultas con Nutricionista
Se le dio Charla sobre importancia de alimentos nutritivos

CONCLUSIONES

La TB es un problema de salud pblica, sin embargo el MINSA ha dado pasos firmes

para su control, existiendo metas y objetivos claros.

Las estimaciones epidemiolgicas y operacionales, indican que al haber incrementado

el
nmero
de
pruebas
de
sensibilidad
realizadas
y
mejoradas
nuestro sistema de registro e informacin, se estara logrando un impacto sobre la TB
MDR.

No obstante, la TB MDR, TB XDR, comorbilidad TB/ VIH-SIDA, el estigma,

la discriminacin y lo complicado de las intervenciones tcnicas, socioeconmicas y
culturales, significan un reto para el mejoramiento.

Aunque lentamente, est disminuyendo el nmero anual estimado de personas que

enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo est en camino de cumplir el
Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagacin de esta
enfermedad de aqu al ao 2015.

BIBLIOGRAFIA
1. HISTORIA CLINICA 135 C.S.CERRO VERDE

2. Diagnsticos Manda para tuberculosis (TBC)

Diagnsticos Nanda posibles para tuberculosis (TBC)
3. CONALEPDIRECCION DE PRESTACIONES MDICASCOMIT DE ENFERMERIA

4. "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", modificada

posteriormente mediante Resolucin Ministerial N 579 2013.

5. Neumona. Cuidados de Enfermera (Diagnsticos, NIC y NOC)

TUBERCULOSIS VIDEOS