Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
VELASQUEZ
ESCUELA DE POST GRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD
SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Enfermera
Enfermera
Mario
14
octubre
2015
INDICE GENERAL
1
INTRODUCCCION Pag.03
JUSTIFICACION..Pag.03
OBJETIVOS..Pag.04
ANTECEDENTES CLINICOSPag.04
VALORACIN Pg.06
CASO CLNICO Pg.06
EXAMEN FSICO Pag.06
VALORACIN SEGN DOMINIOS Pag.09
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Pag.10
PLANEAMIENTO Pag.11
EJECUCIN Pg. 13
EVALUACIN Pag.15
CONCLUSIONES.. Pag.18
BIBLIOGRAFIA. Pg. 19
INTRODUCCIN
ANTECEDENTES CLINICOS
CASO CLNICO:
Paciente femenina Mara Alejandra Aquise Ayala, de 17 aos, vecino de Cerro
Verde Manzana O lote 12, sin antecedentes personales patolgicos de
VDRL negativo
Hematocrito 36%
Glucosa 97
Creatinina 0.53
Colesterol 111
HDL 35
LDL 78
ECG: normal
Pregnosticom: Negativo.
CASO CLINICO
Paciente mujer, de 17 aos, ingresa al C.S. Cerro Verde, tos por
ms de 15 das, expectoracin abundante, tos exigente, disnea.
Derivada del Hospital Honorio Delgado.
ID. TBC P +++.
Tratamiento: Pan sensible
1).- DATOS GENERALES:
Temperatura (T)
37
Ojos:
Son pequeos, de color marrn hay buena movilidad de las estructuras
externas de los ojos, Hay presencia de lgrimas.
Nariz:
Es pequea, hay buena permeabilidad de las fosas nasales, hay una gran
cantidad de mucus.
Boca:
Tiene labios rajados, las encas muestran el relieve dentario.
Odos:
Presenta correcta simetra de los odos.
Cuello:
Es corto y simtrico. Tiene movilidad.
TORAX y PULMONES
Trax:
Presenta movimientos respiratorios
abundantes
Abdomen:
Inspeccin: Asimtrico, piel hidratada, flcido, movible Dolor Epigstrico
GENITALES FEMENINOS:
Segn tanner est de acuerdo a su edad
EXTREMIDADES:
Los brazos y piernas son simtricos en anatoma y funcin. No presenta
malformacin ni fracturas a nivel de los huesos.
VALORAR ESTADO PSICOLGICO:
Se encuentra lucida, pero esta irritable, ansiosa, quejumbrosa.
RESULTADO DEL TEST DE HABILIDADES?
Ansiedad- Depresin.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
PROBLEMA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FACTOR RELACIONADO
Proceso Infectivo
Patrn
Seguridad y respiratorio
proteccin. Ineficaz
Proceso Especifico
TBCP-PSPAN Sensible 2RHZE
Disnea-/Tos exigente Productiva Cansancio
Tratamiento
Sudoracin
Nocturna
- DelgadezBio Psico
4R3H3.
Cortar la cadena
Recuperar
el equilibrio
epidemiolgica
Falta de aseo
personal supervisado y administrado
Descuido fsico, cabello sucio y despeinado
Tratamiento
con Monitoreo
Desequilibrio
nutricional por defecto
Por el mismo Proceso
especifico
y
Patrn
respiratorio
Gestionar
tratamiento
Epigastralgia
(Gastritis)
Ineficaz
DIREMID.
Permeabilizar vas
Riesgo de soledad
FUNDAMENTOS DE LAS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
MANIFESTACIONES
respiratorias
Deterioro parental
Familia disfuncional
Aislamiento Social
PREVENCIN PRIMARIA
Proceso de Separacin
Temor Angustia
PREVENCION TERCIARIA
Promocin de la salud
Tendencia a adoptar
conductas de riesgo
para la salud
Relacionado con la falta de
aseo evidenciado por
descuido fsico.
Nutricin:
Desequilibrio nutricional
por defecto relacionado por
el Proceso especifico.
Epigastralgia
Referirle a la Nutricionista
Paciente eliminara el
desequilibrio nutricional, con
el tratamiento. Proceso
especifico - Gastritis
Auto percepcin
Riesgo de soledad
relacionado con la falta
de comunicacin
familiar manifestado
por la misma paciente
Referir al psiclogo.
Paciente disminuir el riesgo
de soledad con terapias
individual y grupales
apoyo, apego.
Aislamiento Social
Rol y relaciones
Deterioro
parental
relacionado con familia
disfuncional
Referir al psiclogo.
Terapias grupales
manifestado
por
propia paciente.
la
Visita domiciliaria
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Seguridad y proteccin.
Proceso Especifico
Patrn respiratorio Ineficaz
OBJETIVOS
Cortar la cadena
epidemiolgica
Tratamiento para
el Proceso
especifico
Permeabilizar vas
respiratorias
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Tratamiento
4R3H3.
PAN
Sensible
2RHZE
SE EJECUTO
EN
PROCESO
NO SE
EJECUTO
tratamiento
completo
X
Sensibilizacin a trabajo en equipo nuevo
caso.
PREVENCIN PRIMARIA
TPI
PREVENCION TERCIARIA
X
x
x
Promocin de la salud:
Paciente eliminara
conductas de riesgo
por su salud con el
apoyo del personal
enfermera- Equipo
de salud - Familia
Nutricin:
Desequilibrio nutricional por
defecto relacionado por el Proceso
especifico.
Paciente eliminara
el desequilibrio
nutricional, con el
tratamiento.
Sesiones educativa.
Referirle a la nutricionista.
Auto percepcin
Riesgo de soledad relacionado
con la falta de comunicacin
familiar manifestado por la
misma paciente
Aislamiento social
Rol y relaciones
Deterioro
parental
relacionado
con
familia
disfuncional manifestado por
la propia paciente.
Referir al psiclogo.
Paciente
disminuir el
riesgo de soledad
con terapias
individual y
grupales
Paciente se
mejorara del
deterioro parental
con la ayuda del
personal de salud.
Referir al psiclogo.
x
X
Terapias grupales
Visita domiciliaria
Primera etapa:
Identificacin de objetivos, resultados esperados y datos basales:
DIAGNOSTICO
Seguridad y proteccin.
Proceso Especifico
Patrn respiratorio Ineficaz
OBJETIVO
Cortar la cadena
epidemiolgica
Tratamiento para el
Proceso especifico
DATOS DE EVALUACION
Permeabilizar vas
respiratorias
Promocin de la salud:
Nutricin:
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado por el
Proceso especifico.
Auto percepcin
Riesgo de soledad relacionado con la falta de
Mejorar el apetito
Aislamiento Social
Rol y relaciones
Deterioro parental relacionado con familia
disfuncional manifestado por la propia
paciente.
Paciente disminuir el
riesgo de soledad y
aislamiento con terapias
individual y grupales
Segunda etapa:
Obtencin de respuestas de evaluacin:
OBJETIVO
MEDIDAS DE EVALUACION
Informarle
sobre
las
diversas
enfermedades que trae consigo la falta
de aseo.
RESULTADOS ESPERADOS
Incentivarle
grupales.
asistir
terapias
EJECUCION
Abrir Historia clnica del paciente Examen Mdico Clnico, como recepcionamos al
paciente
Se continua con tratamiento de acuerdo tarjeta para monitoreo de tratamiento,
contactos y TPI
V.D. Controles mdicos y Otros.
Se ingresa al libro de seguimiento de pacientes
VD (Confirmar domicilio Censo de contactos real IEC medidas Preventivas a la
paciente y Grupo Familiar)
Entrevista de enfermera Concientizando la Importancia de tratamiento regular
segn la norma supervisada administrado por personal del establecimiento.
Coordinar citas para examen de contactos
Se examin a los contactos Aparentemente Sanos
Se inici TPI contacto de 13 aos
Se coordin para consultas de Psiclogo
Se coordin consultas con Nutricionista
Se le dio Charla sobre importancia de alimentos nutritivos
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
1. HISTORIA CLINICA 135 C.S.CERRO VERDE