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ISBN: 978-84-96727-97-7
2010 Sociedad Espaola de Nefrologa
ndice Autores
Patricia Delgado Malln
La Laguna
Madrid
Captulos 47
Captulos 26
Infecciosas.
Madrid
Captulos 44
Madrid
Captulos 9, 10 y 12
Madrid
Madrid
Captulos 9, 10 y 12
Captulos 14
Nefrologa.
Madrid
Crdoba
Captulos 55
Nefrologa .
La Laguna
Ciudad Real
Captulos 1
Renal.
Madrid
Hospital Clnic.
Captulos 44 y 49
Barcelona
Hospital Tamaragua.
Santander
Puerto de la Cruz
Captulos 39
Captulos 29
Nefrologa.
Captulos 24
Madrid
Captulos 34
Captulos 30
Nefrologa.
Madrid
Mlaga
Captulos 44
Nefrologa.
Hospital Clnic.
Barcelona
Captulos 48 y 49
Mlaga
Gregorio Castellano Tortajada
Madrid
La Laguna
Captulos 49
Captulos 3
Madrid
Madrid
Captulos 49
Captulos 32, 33 y 37
ALM de Francisco
Nefrologa.
Santander
Captulos 40
LHospitalet de Llobregat
Captulos 22
Nefrologa.
Madrid
Madrid
La Laguna
Captulos 34
Madrid
Captulos 42, 45 y 47
Captulos 49
Santader
Madrid
Captulos 2
Captulos 23
Riesgo Vascular.
Madrid
Oviedo
Nefrologa.
Hospital de Cruces.
Captulos 14
Madrid
Captulos 15
Barakaldo
Captulos 50
La Laguna
Captulos 7 y 8
Captulos 21
Nefrologa.
Madrid
Madrid
Captulos 4 y 5
Captulos 5
La Laguna
Mlaga
Captulos 3 y 45
Captulos 54
Fundaci Puigvert.
La Laguna
Captulos 45 y 53
Barcelona
Captulos 52
Mlaga
La Laguna
Captulos 41, 46 y 54
Captulos 31
Aparato Digestivo.
La Laguna
Captulos 20
Alcorcn
Captulos 31
Inmunologa.
Madrid
Captulos 26 y 28
Infecciosas.
La Laguna
Captulos 44
Madrid
Infecciosas.
Captulos 44
Madrid
La Laguna
Captulos 32 y 33
Renal.
Hospital Clnic.
Madrid
Captulos 24
Barcelona
Captulos 50
La Laguna
Crdoba
Captulos 45
Captulos 22
Hospital Galdakao-Usansolo.
La Laguna
Galdakao
Captulos 3
Captulos 35
Madrid
Barcelona
Captulos 44 y 49
Captulos 51
Madrid
Captulos 38
Hospital Clnic.
Barcelona
Julio Pascual Santos
Valencia
Captulos 43 y 52
Barcelona
Captulos 43
Captulos 42 y 43
Hemoterapia.
Madrid
La Laguna
Captulos 19
Alcorcn
Captulos 45
Captulos 37
Hospital Clnic.
Madrid
Captulos 53
Barcelona
Captulos 36
Nefrologa .
Ciudad Real
Captulos 8
La Laguna
Madrid
Captulos 29
Captulos 19
La Laguna
Cordoba
Captulos 45
Captulos 11
La Laguna
Santander
Captulos 41
Captulos 39
Oviedo
Madrid
Captulos 14
Captulos 40
Madrid
Barcelona
Captulos 34
Captulos 51
Pamplona
Madrid
Captulos 18 y 21
Captulos 23
Madrid
Fundaci Puigvert.
Captulos 36
LHospitalet de Llobregat
Captulos 6
Barcelona
La Laguna
Captulos 40
Captulos 47
Nefrologa .
Madrid
Ciudad Real
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Captulos 1
Sumario
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Nefrologa al da
ISBN: 978-84-96727-97-7
2010 Sociedad Espaola de Nefrologa
Nefrologa
al da
Captulo 1
Sndromes clnicos en nefrologa
Sara Anaya Fernndez, Carmen Vozmediano Poyatos,
Francisco Rivera Hernndez
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1.
INTRODUCCIN
2.
HEMATURIA
PROTEINURIA
SNDROME NEFRTICO
SNDROME NEFRTICO
HIPERTENSIN ARTERIAL
7.
8.
9.
TUBULOPATAS
-3-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Los sndromes renales son las diferentes formas clnicas y analticas que
identifican las enfermedades del rin. Aunque las enfermedades renales
son muy variadas, slo hay un limitado nmero de sndromes, que se exponen en la tabla 1. Por tanto, al evaluar a un paciente con una enfermedad renal es clave diagnosticar el sndrome clnico que presenta para, a
continuacin, iniciar estudios complementarios e identificar la enfermedad
renal subyacente. Estos sndromes no son excluyentes, puesto que pueden coincidir en un mismo paciente o bien aadirse a lo largo de la evolucin clnica.
Tabla 1
Sndromes clnicos en nefrologa
-4-
los hemates, describir su morfologa y observar otros elementos en el sedimento urinario, como presencia de hemates dismrficos, pequeos, con
escasa cantidad de hemoglobina y acantocitos (hemates pequeos, con
proyecciones en forma de espculas o burbujas en su membrana). La presencia de cilindros o proteinuria orientan hacia un origen glomerular. Cuando observamos hemates de aspecto y tamao normal, lo ms probable es
que la hematuria sea de origen extraglomerular (tabla 2).
Hematuria extraglomerular
Enfermedad tubulointersticial:
(Contina)
-5-
Nefrologa al da
Tabla 2
Causas de hematuria
(cont.)
Hematuria glomerular*
Hematuria extraglomerular
Enfermedades sistmicas:
Urter:
Vejiga:
ex vacuo,
Uretra:
Patologa prosttica:
Defectos plaquetarios:
Infecciones:
Enfermedades hereditarias:
Otras:
Coagulopatas:
Otros:
*Existen algunas entidades glomerulares en las que la nica manifestacin puede ser la
hematuria, como la glomerulonefritis mesangial por IgA, la enfermedad de Alport y la enfermedad de membrana basal delgada.
Tabla 3
Datos clnicos que sugieren el origen de la hematuria
Datos clnicos
Orientacin diagnstica
filtradas se reabsorben y catabolizan en el tbulo proximal, y slo una mnima cantidad es excretada en la orina. Tambin se eliminan en la orina protenas excretadas por las clulas tubulares procedentes del tracto urinario inferior. La excrecin normal de protenas en la orina es de 80 24 mg/da, y
puede aumentar hasta 200 mg/24 h en nios, adolescentes y embarazadas.
La fiebre, el ejercicio intenso y el empleo de frmacos vasoactivos (noradrenalina, angiotensina) tambin pueden incrementar la proteinuria. Se consideran patolgicos valores de proteinuria superiores a 300 mg/da. La presencia
de albuminuria de 30-300 mg/24 h se denomina microalbuminuria, que suele ser indicativa de nefropata diabtica incipiente o lesin cardiovascular.
Nefrologa al da
Sedimento rojo,
sobrenadante claro
Hemates en microscopio
Sedimento claro,
sobrenadante rojo
No hemates al microscopio
Hematuria verdadera
(macrohematuria
o microhematuria)
Transitoria
Positiva
para grupo hemo
Negativa
para grupo hemo
Mioglobinuria,
hemoglobinuria
Pigmentos endgenos
(porfirina, pigmentos
biliares, melanina, uratos,
metahemoglobina) o
exgenos (doxorrubicina,
cloroquina, rifampicina,
ibuprofeno,
desferoxamina,
remolacha, moras)
Persistente
Glomerular
Extraglomerular
Estudio inmunolgico
Descartar enfermedad
sistmica
Valorar biopsia renal
Enfermedad
vascular
Enfermedad
tubulointersticial
Ecografa-TAC
Eco-Doppler
Arteriografa
Urocultivo
Valorar biopsia renal si se sospecha
nefropata tubulointersticial
inmunoalrgica
Trastorno del
tracto urinario
Citologa
Cistoscopia
Ecografa-TAC
Urografa intravenosa
Eliminaciones urinarias
Figura 1
Algoritmo diagnstico ante una hematuria. TAC: tomografa axial computarizada.
cuantitativo que detecta protenas (principalmente albmina) en concentraciones de 20-300 mg/dl. Cuando hay proteinuria la tira adopta un color
verde, relacionado con la concentracin de protenas urinarias, y se suele
-8-
expresar con cruces. Pueden darse falsos negativos si las protenas presentes en orina son distintas de la albmina, principalmente globulinas.
Las orinas alcalinas y algunos frmacos ocasionan falsos positivos. Adems, el resultado puede variar segn el volumen y la concentracin urinaria. No obstante, por su sencillez, bajo coste y accesibilidad, supone un
mtodo de primera eleccin para el despistaje de la proteinuria. La cuantificacin de protenas en orina de 24 horas es el mtodo ms empleado.
Puede presentar una variacin de hasta un 20%, sobre todo por errores en
la recoleccin de la orina. De forma similar se puede cuantificar la proteinuria en orina minutada, recogiendo orina de 3 horas y efectuando una correlacin a minutos de la proteinuria medida. Finalmente, el clculo del cociente protenas/creatinina ([mg/dl]/[mg/dl]) o albmina/creatinina en una
muestra aislada de orina de primera hora de la maana se emplea como
estimacin de la excrecin urinaria de protenas y albmina de 24 horas,
respectivamente. Este mtodo ha demostrado una buena correlacin con
los valores medidos en orina de 24 horas y evita los errores de la recogida
de orina. Sin embargo, el cociente puede infraestimar la proteinuria real en
sujetos con masa muscular elevada o sobreestimarla en pacientes caqucticos. En nuestra opinin, la estimacin con cociente protenas/creatinina es la ms til en el diagnstico y seguimiento, con las limitaciones
comentadas.
Nefrologa al da
Negativa
Positiva
Inferior a 2 g/24 h,
sin alteraciones
del sedimento,
datos de
disfuncin tubular
Discordancia tira
reactivacuantificacin
de protenas,
clnica compatible
Proteinuria glomerular
primaria: cambios
mnimos, proliferativa
mesangial, focal
y segmentaria,
membranosa,
membranoproliferativa,
fibrilar, extracapilar
secundaria: txicos
(mercurio, sales de oro,
penicilamina, captopril,
litio, AINE, etc.),
alergenos, infecciones,
neoplasias, enfermedad
sistmica (lupus,
prpura de SchnleinHenoch, amiloidosis),
heredofamiliar
(de Fabry, de Alport),
otras (rechazo,
nefropata por reflujo)
Proteinuria tubular
Endgenas:
cadenas
ligeras, lisozima
Exgenas:
mercurio,
plomo, cadmio
tubulointersticial:
lupus, nefritis
intersticial aguda
inmunoalrgica,
pielonefritis aguda
bacteriana,
uropata
obstructiva,
nefritis intersticial
crnica, sndrome
de Fanconi
Proteinuria por
sobreproduccin
Mieloma,
enfermedad de
cadenas ligeras,
amiloidosis,
hemoglobinuria,
mioglobinuria
Figura 2
Algoritmo diagnstico de proteinuria. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
-11-
Nefrologa al da
Tabla 4
Etiologa del sndrome nefrtico
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias
-12-
expresin de una enfermedad glomerular cuando existe una alteracin funcional o morfolgica de la barrera de filtracin. Nunca aparece en las enfermedades extraglomerulares, y sus causas se indican en la tabla 4. Segn
datos del Registro Espaol de Glomerulonefritis, el sndrome nefrtico constituye el motivo ms frecuente de realizacin de biopsia renal en todos los
grupos de edad (36,9% en total, figura 3).
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
S
ne ndr
fr om
tic e
o
S
nd
ne ro
fr m
tic e
o
Al
te
r
ur ac
in io
ar ne
ias s
Hi
pe
ar rten
te s
ria i
l n
In
re suf
na ici
l a en
gu cia
da
In
s
re u
na fic
l c ien
r ci
ni a
ca
He
m
at
ur
ia
< 15 aos
15-65 aos
> 65 aos
Figura 3
Distribucin de sndromes segn la edad en las enfermedades renales biopsiadas.
Registro Espaol de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
-13-
Nefrologa al da
4.
5.
6.
7.
La biopsia renal est indicada en el estudio del sndrome nefrtico del adulto, excepto en pacientes diabticos en los que no se sospeche otra enfermedad distinta de la nefropata diabtica. En nios con sndrome nefrtico,
en principio no est indicada la realizacin de biopsia renal (el 90% de los
casos se debe a glomerulonefritis de cambios mnimos), salvo en caso de
sndrome nefrtico resistente a los corticosteroides o con recidivas frecuentes. El tratamiento general comprende: reduccin del edema, control de la
presin arterial y del perfil lipdico y profilaxis de la trombosis.
5.2. Evaluacin
Es fundamental la realizacin de una historia clnica completa, interrogando
sobre antecedentes familiares, manifestaciones clnicas sistmicas, infec-14-
Tabla 5
Causas ms frecuentes de sndrome nefrtico segn la edad
de presentacin
Edad
Etiologa
5.3. Tratamiento
Consiste en tratar la infeccin, o especficamente el trastorno subyacente si
se debe a otra entidad. El tratamiento general del sndrome nefrtico se basa
en el manejo adecuado del volumen y el control tensional. Para el control del
edema se emplean diurticos de asa y restriccin hidrosalina. En caso de
insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn, se emplea oxgeno, morfina y nitroglicerina. El control tensional se consigue con bloqueadores del
sistema renina-angiotensina y diurticos. En caso de uremia grave, hiperpotasemia y/o insuficiencia cardaca refractaria puede estar indicada la dilisis.
-15-
Nefrologa al da
( 90 ml/min/1,73 m2). Incluira los casos de alteraciones urinarias (proteinuria, hematuria) o morfolgicas (como poliquistosis) con filtrado glomerular normal.
-16-
Tabla 6
-17-
ptima
Normal
Normal-alta
Grado 1
Grado 2
Hipertensin arterial*
Grado 3
Cifras y categoras de hipertensin arterial segn la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola de Lucha contra
la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA, 2005), la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC, 2007)
y el Joint National Committee (JNC-7, 2003)
Nefrologa al da
Tabla 7
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda prerrenal o funcional
delirium tremens,
(Contina)
-18-
Tabla 7
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal (cont.)
abruptio placentae,
89 ml/min/1,73 m2).
min/1,73 m2). En este estadio el riesgo de progresin es mayor y pueden aparecer las complicaciones clsicas de la enfermedad renal crnica.
-19-
Nefrologa al da
Enfermedad
renal cronica
Insuficiencia renal
aguda obstructiva
Es prerrenal?
Hipotensin, prdidas extracorporales,
cardiopata, tercer espacio, buena
respuesta a expansin de volumen
Insuficiencia
renal aguda
prerrenal
Aterosclerosis, arritmias,
vasculitis a otro nivel,
microangiopata
trombtica
Proteinuria,
sedimento con
hemates dismrficos,
cilindros
Eosinofilia, eosinofiluria,
fiebre, exantema,
antecedente de toma
de frmacos
Vascular
Glomerular
Tubulointersticial
NO
NO
NO
Figura 4
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
o necesidad de dilisis.
Cualquier enfermedad renal es causa potencial de enfermedad renal crnica. Las causas ms frecuentes son la nefropata diabtica y las nefropatas
vasculares.
neral. En: Hernando L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 326-37.
Philadelphia: Saunders; 2009. p. 33-42.
-21-
Nefrologa al da
In:
Am
-22-
Nefrologa
al da
Captulo 2
Glomerulonefritis primarias
Gema Fernndez Fresnedo
1.
INTRODUCCIN
2.
ETIOLOGA
3.
EPIDEMIOLOGA
4.
CLASIFICACIN
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
TRATAMIENTO GENERAL
Dieta
Tratamiento de la hipertensin arterial
Control de la proteinuria-inhibicin del sistema
renina-angiotensina (SRA)
Tratamiento de la hiperlipidemia
Tratamiento del edema
Complicaciones tromboemblicas
Tratamiento del sndrome nefrtico
Tratamiento de la insuficiencia renal crnica
Tratamiento de la hematuria macroscpica
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
7.
GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA
Y FOCAL
Etiologa
Histologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
8.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
8.1. Etiologa
8.2. Histologa
-23-
Nefrologa al da
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Etiologa
Histologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
10.
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA
Etiologa
Histologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR
Etiologa
Histologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
13.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
9.
1. INTRODUCCIN
El trmino glomerulonefritis se emplea para designar las enfermedades que
afectan a la estructura y funcin del glomrulo, aunque posteriormente se
pueden ver implicadas las dems estructuras de la nefrona. Hablamos de
glomerulonefritis primarias cuando la afectacin renal no es la consecuencia
de una enfermedad ms general y las manifestaciones clnicas estn restringidas al rin, y de secundarias cuando la afectacin est en el seno de una
enfermedad sistmica: lupus, diabetes, etc. El presente captulo se centra
en el primer grupo.
-24-
Glomerulonefritis primarias
2. ETIOLOGA
Las glomerulonefritis primarias son enfermedades de base inmunolgica,
aunque en la mayora se desconoce el antgeno o causa ltima de la enfermedad. La inmunidad desempea un papel fundamental en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la
activacin inespecfica de la inflamacin puede causar o agravar la lesin
glomerular. Tambin microorganismos infecciosos pueden desencadenar
respuestas inmunitarias anmalas o frente a antgenos microbianos. Por
ltimo, los factores genticos pueden ser causa de nefropata glomerular,
pero tambin pueden influir sobre la predisposicin al desarrollo de lesin
glomerular, sobre la progresin de sta o sobre la respuesta al tratamiento.
3. EPIDEMIOLOGA
Segn el Registro Espaol de Glomerulonefritis con datos de biopsias renales del perodo 1994-2008 y ms de 16.000 biopsias, la glomerulonefritis
mesangial por IgA (14,4%), la glomerulonefritis membranosa (10,4%) y la
glomerulosclerosis segmentaria y focal (9%) constituyen casi la mitad de la
patologa renal biopsiada. El sndrome nefrtico es la forma clnica biopsiada ms a menudo (36,9%), pero se iguala a la insuficiencia renal aguda en
pacientes mayores de 65 aos. Por edades, la nefropata por lesiones mnimas sigue siendo la enfermedad ms frecuente en menores de 15 aos
(23,2%), y las glomerulonefritis rpidamente progresivas lo son en sujetos
mayores de 65 aos (15,5%).
4. CLASIFICACIN
Las glomerulonefritis primarias son entidades muy heterogneas tanto por
su etiologa como por su evolucin. No es posible establecer una clasificacin nica que permita diferenciar las glomerulonefritis en grupos homogneos. De acuerdo con datos evolutivos, histolgicos y clnicos, podemos
clasificarlas en diversos tipos.
Segn su evolucin:
comienza en un momento conocido y habitualmente con sntomas claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas,
hipertensin e insuficiencia renal.
Nefrologa al da
ciencia renal con evolucin variable a lo largo de los aos, pero con
tendencia a progresar una vez que se instaura la lesin.
Segn la histologa: es la clasificacin ms utilizada y aporta informacin pronstica de utilidad. Las diferentes enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones clnicas, lo que dificulta el diagnstico, por lo que la
biopsia desempea un papel decisivo. En este sentido, adems, la biopsia
renal es una tcnica que permite al clnico disponer no slo de un diagnstico
para aplicar un tratamiento especfico, sino tambin de informacin sobre el
tipo de lesin aguda o crnica que no se podran sospechar por la historia
clnica. La presencia de lesiones ms crnicas potencialmente no reversibles
puede evitar tratar lesiones con pocas probabilidades de que respondan.
sin aumento del nmero de clulas de los glomrulos.
Glomerulonefritis de cambios mnimos.
Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
Segn las manifestaciones clnicas (v. cap. 1): la expresin clnica de las glomerulonefritis es el resultado de la combinacin de hematuria (macroscpica o
microscpica), proteinuria (con o sin sndrome nefrtico) e insuficiencia renal en
los casos en que se produce, sea aguda (sndrome nefrtico) o crnica. Se
asocia hipertensin arterial en una tercera parte de los casos. De acuerdo con
los datos clnicos podemos clasificar las glomerulonefritis segn seis patrones:
Alteraciones urinarias asintomticas.
Hematuria macroscpica.
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva:se caracteriza por la aparicin gradual de proteinuria, hematuria e insuficiencia renal que progresa
en un perodo de das o semanas.
Glomerulonefritis crnica: se caracteriza por anomalas urinarias persistentes, deterioro lento y progresivo de la funcin renal y proteinuria.
Para mas detalles, puede consultarse el captulo 1.
En la
se muestra la clasificacin de las glomerulonefritis primarias,
en correlacin con sus manifestaciones clnicas e histolgicas. En la
Tabla 1
-27-
Membranoproliferativa
Extracapilar
Endocapilar
+++
Hematuria
recidivante
++
+/
+++
+++
++++
Sndrome
nefrtico
++++
++
++
Sndrome
nefrtico
AASU: alteraciones asintomticas del sedimento urinario; IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva.
++
Focal y segmentaria
De lesiones mnimas
Membranosa
AASU
Glomerulonefritis
+++
++
Glomerulonefritis
crnica
++++
IRRP
Glomerulonefritis primarias
Nefrologa al da
Tabla 2
Hallazgos serolgicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis
C4
C3
ASLO
AMBG
ANCA
De lesiones mnimas
Focal y segmentaria
Membranosa
Membranoproliferativa
Tipo I
Tipo II
N/
N
Extracapilar
AMBG
Inmunocomplejos
ANCA
N
N/
N
N
N/
N
+++
+++
Glomerulonefritis endocapilar
N/
+++
5. TRATAMIENTO GENERAL
Conjuntamente con el tratamiento especfico de cada glomerulonefritis, que
se expone ms adelante, se debe instaurar una terapia sintomtica dependiendo de las manifestaciones clnicas.
5.1. Dieta
Se indica restriccin de la ingesta de sal en caso de que haya hipertensin
arterial. En caso de sndrome nefrtico se precisa una restriccin moderada
de sal (2-4 g/da) y de lquidos, y slo en casos de edema importante sern
necesarias restricciones ms importantes. En cuanto a la ingesta proteica, en
el sndrome nefrtico se recomienda una dieta de 1 g/kg/da. Si existe insuficiencia renal debe reducirse la ingesta a 60 g/da. Adems es muy recomendable el control de la obesidad, el abandono del tabaco y la prctica de ejercicio fsico regular. Slo en situacin de sndrome nefrtico con anasarca es
recomendable el reposo en cama, sin que sea prolongado por el riesgo trombtico.
Glomerulonefritis primarias
Nefrologa al da
Glomerulonefritis primarias
6.1. Etiologa
Podra estar en relacin con una posible disfuncin de los linfocitos T, pero
algunos autores proponen que se trata de una alteracin transitoria en la
expresin de protenas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con
diversas enfermedades, bien infecciosas, alrgicas, neoplsicas (sndrome
de Hodgkin) o farmacolgicas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
6.2. Histologa
Histolgicamente y como su nombre indica, no aparecen anomalas en la
microscopia ptica; los glomrulos y los capilares son normales y no se
objetiva ningn deposito en la inmunofluorescencia. El microscopio electrnico puede revelar cambios caracterizados por un ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos. La biopsia no est indicada en los casos
peditricos, en los que la sensibilidad a los corticosteroides es casi constante, pero s en adultos, en los que las posibilidades diagnsticas se amplan.
6.4. Tratamiento
En la
Nefrologa al da
Sndrome nefrtico
Remisin
No recidiva
mensual
para
detectar
recidivas
Sin remisin
tras 16 semanas
Recidiva
ocasional
Recidiva
frecuente
Dependencia
de
corticosteroides
Considerar
rebiopsia
de nuevo
Descenso
ms lento
2 mg/kg/da,
8 semanas
o
0,2 mg/kg/da,
8 semanas
en dosis bajas
Sin
respuesta
o
Sin respuesta
4-6 mg/kg/da, 1 ao
(niveles de 100-150 ng/ml)
1-1,5 g/da
a dosis bajas y retirar
Figura 1
Algoritmo de tratamiento de la nefropata de cambios mnimos del adulto.
-32-
Glomerulonefritis primarias
Tabla 3
Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mnimos
al tratamiento con corticosteroides
Remisin completa: proteinuria < 300 mg/da
Remisin parcial: reduccin de proteinuria < 3,5 g/da o al menos un 50% +
normoalbuminemia
Recidiva: reaparicin de proteinuria > 3,5 g/da + hipoalbuminemia
Sensible a corticosteroides con respuesta primaria: sin recidiva
Sensible a corticosteroides con respuesta primaria y slo una recidiva
en los primeros 6 meses despus de dicha respuesta
Recidiva frecuente: respuesta primaria y 2 recidivas o ms en 6 meses
Dependiente de corticosteroides: remisin inicial y recidiva durante la
pauta descendente
Resistente a corticosteroides: sin respuesta inicial a esteroides
7.1. Etiologa
Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe ningn
agente o condicin asociada) de las secundarias (por hiperfiltracin, txi-33-
Nefrologa al da
cos, cicatrizacin, procesos glomerulares previos, etc.), ya que el planteamiento teraputico es diferente. En las formas primarias se habla a favor de
un posible factor circulante no caracterizado an, sobre la base de la elevada recurrencia tras el trasplante. Existen tambin formas genticas raras
probablemente relacionadas con alteraciones de genes que codifican protenas de la membrana basal.
7.2. Histologa
La lesin caracterstica en la microscopia ptica es la esclerosis del ovillo
glomerular, que afecta focalmente a algunos glomrulos desde la zona yuxtaglomerular. Las luces capilares de la zona afecta estn obliteradas por
material acelular con zonas de hialinosis. La inmunofluorescencia muestra
habitualmente depsitos de IgM y C3. Por criterios histolgicos se distinguen cinco subtipos, existiendo una correlacin clinicohistolgica:
pilares y polimorfonucleares.
7.4. Tratamiento
Se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mnimas, pero los
ndices de respuesta son claramente inferiores.
En la
Glomerulonefritis primarias
Sndrome nefrtico
Individualizar: tratamiento
de prueba limitado
Resistencia
a corticosteroides
Crtico-dependencia
5 mg/kg/da, 1 ao
(niveles de 130-180 mg/ml)
0,15 mg/kg/da
Remisin completa
Reduccin de
lenta.
Duracin del tratamiento
de 8 meses como mnimo
Nuevo brote
Recidivas
frecuentes
0,1-0,2 mg/kg/da
Corticosteroides a dosis bajas y suspender
1,5-2 g/da
Figura 2
Algoritmo de tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y global.
Nefrologa al da
8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto (25-30%). Es
una glomerulopata poco frecuente en nios y su mximo de incidencia se
encuentra en la 4.a-5.a dcada de la vida y es mayor en varones.
8.1. Etiologa
Habitualmente la glomerulonefritis membranosa tiene un origen idioptico y
podra representar la presencia de autoanticuerpos no identificados formando depsitos de inmunocomplejos tras la respuesta humoral. Esta enfermedad puede tener relacin tambin con otras situaciones (neoplasias, enfermedades sistmicas, infecciones, uso de drogas, etc.). Las enfermedades
neoplsicas son responsables del 5-10% de los casos de glomerulonefritis
membranosa, en particular el carcinoma de pulmn, de mama y de colon.
8.2. Histologa
Se observa engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares global
y difuso, a veces no evidente en las fases iniciales, que se inicia por la formacin de agregados inmunitarios subepiteliales. Por plata-metenamina se
visualizan paredes capilares con imagen especular. En fases avanzadas
puede observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad
del glomrulo suele ser normal. Por inmunofluorescencia se objetivan depsitos granulares difusos de IgG y C3.
Glomerulonefritis primarias
Funcin
renal normal
Proteinuria < 4 g/da
Mantener tratamiento
conservador
Monitorizacin
Si proteinuria
Inicio de deterioro
de la funcin renal
durante el perodo
de observacin
Deterioro
de la funcin renal
Proteinuria > 8 g/da
No deterioro de la funcin
renal y tras perodo
de observacin
no proteinuria
4-5 mg/kg/da
o
0,05 mg/kg/da
alternos
Ciclo de 6 meses
No respuesta
No respuesta
6 meses
Respuesta
6 meses
Suspender
Mantener
6-12 meses
y retirada
gradual
Figura 3
Algoritmo de tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. ACTH: corticotropina.
-37-
Nefrologa al da
8.4. Tratamiento
En la
9. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa primaria afecta principalmente a
nios de entre 8 y 16 aos, en una proporcin similar en ambos sexos. Su
frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas secundarias son ms frecuentes en adultos.
9.1. Etiologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I es una enfermedad mediada por inmunocomplejos, aunque la identidad del antgeno por lo gene-38-
Glomerulonefritis primarias
ral se desconoce. Cuando se identifica puede estar en relacin con infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmumes. La glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo II se caracteriza por depsitos densos que no
contienen inmunoglobulinas, pero se cree que activan el complemento. La
hipocomplementemia es una caracterstica comn (80% en el tipo I y 100%
en el tipo II), activndose por va clsica en el tipo I y por va alterna en el
tipo II.
9.2. Histologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared capilar e hipercelularidad endocapilar y
mesangial, con acentuacin de la segmentacin glomerular que se denomina lobulacin. Tpicamente se produce una duplicacin de la membrana
basal. Por inmunofluorescencia se objetivan depsitos globales granulares
o en banda de C3 e IgG.
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II se conoce como enfermedad de depsitos densos debido a la aparicin de depsitos densos
intramembranosos en banda. Tambin existe hipercelularidad lobular. La
inmunofluorecencia demuestra una tincin de la pared capilar para C3 lineal
o en banda.
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo III es similar al tipo I, pero
con la existencia de depsitos subepiteliales.
9.4. Tratamiento
En nios con sndrome nefrtico y con insuficiencia renal se recomienda la
prednisona, aunque el rgimen y la duracin del tratamiento no estn bien
definidos. El nico estudio con evidencias utiliz 40 mg/m2 a das alternos
durante 130 meses de media. En nios con proteinuria inferior a 3 g/da la
prednisona puede ser til asociada a antiagregantes, aunque faltan evidencias slidas para sostener este tratamiento.
-39-
Nefrologa al da
10.1. Etiologa
Es el prototipo de glomerulonefritis asociada a infeccin, aunque el mecanismo patognico ltimo no se conoce. Podra ser un efecto txico directo
de una protena bacteriana (estreptococos o estafilococos como los ms
frecuentes) o una lesin mediada por inmunocomplejos.
10.2. Histologa
Se observa hipercelularidad global difusa de clulas mesangiales y endoteliales por proliferacin endocapilar con neutrfilos. Por inmunofluorescencia
se detecta un patrn de tincin granular gruesa para C3 en la pared capilar.
10.4. Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas de apoyo, as como el tratamiento de la
hipertensin arterial y la sobrecarga de volumen con diurticos y la adminis-40-
Glomerulonefritis primarias
11.1. Etiologa
La glomerulonefritis mesangial por IgA es el resultado de la activacin de
complemento tras el depsito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo
IgA. La patogenia se debe probablemente a un defecto inmunitario de las
mucosas, que produce una exposicin a varios antgenos ambientales.
11.2. Histologa
Suele manifestarse como una glomerulonefritis proliferativa focal o difusa,
donde se observa expansin segmentaria e hipercelularidad de la matriz
mesangial. En otros casos puede haber formas agresivas con semilunas. El
diagnstico definitivo slo puede establecerse con inmunofluorescencia, en
la que se objetiva la tincin mesangial para IgA. Los niveles sricos de IgA
se encuentran elevados en un 50% de los casos, y los niveles de complemento suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una clasificacin histolgica (Oxford Classification of IgA) que atiende a la presencia
de hipercelularidad mesangial y endocapilar, glomerulosclerosis segmentaria y fibrosis/atrofia tubular, definiendo una escala de gravedad de progresin.
Nefrologa al da
hipertensin arterial, la presencia de insuficiencia renal, la proteinuria persistente, el sexo varn y la edad elevada en el momento del diagnstico.
11.4. Tratamiento
11.4.1. Tratamiento conservador
Los pacientes deben recibir IECA/ARA II, en especial si son hipertensos o si
presentan proteinuria elevada. Los enfermos con pronstico desfavorable
pueden recibir dosis elevadas de cidos grasos omega 3.
12.1. Etiologa
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I o mediada por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colgeno tipo IV
(20%) muestra una incidencia con dos mximos: uno en la 2.a-3.a dcadas
de la vida, es ms frecuente en varones y a menudo se presenta con hemorragia pulmonar (sndrome de Goodpasture), y otro en la 6.a-7.a dcadas de
la vida, ms frecuente en mujeres y limitada al rin.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo II o medida por inmunocomplejos (40%) presenta pruebas clnicas y analticas propias de las glomerulonefritis primarias.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III o pauciinmune o glomerulonefritis necrosante idioptica (40%) constituye el tipo ms frecuente
en adultos, sobre todo de edad avanzada.
-42-
Glomerulonefritis primarias
12.2. Histologa
Las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de clulas
parietales. Empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas. En el tipo I
suelen estar en el mismo estadio evolutivo, a diferencia de lo que ocurre en
el tipo III. En el tipo II el aspecto mediante microscopia ptica depende de la
glomerulonefritis subyacente, que se reconoce mejor en los glomrulos intactos. En el tipo III es frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis. El
patrn de inmunofluorescencia permite diferenciar los tres tipos:
12.4. Tratamiento
El tratamiento suele ser similar en los tres tipos, emplendose pautas de
prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de induccin debe realizarse
-43-
Nefrologa al da
Kidney Int
2007;71:841-43.
Martnez J. Glomerulonefritis membranoproliferativa. En: Hernando
Avendao L, ed. Nefrologa clnica. 3. a ed. Madrid: Panamericana;
2009; p. 375-82.
Praga M. Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
Nefrologia 2005;25:612-21.
Praga M. Tratamiento general y especfico de las glomerulonefritis. En:
Hernando Avendao L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Panamericana; 2009; p. 391-98.
-44-
Glomerulonefritis primarias
Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:445-53.
-45-
Nefrologa
al da
Captulo 3
Afectacin renal en las enfermedades
sistmicas
Mara ngeles Cobo Caso, Rosa Miquel Rodrguez, Ana Gonzlez Rinne
1.
VASCULITIS SISTMICAS
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2.
MICROANGIOPATA TROMBTICA:
SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)
Y PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Definicin
Patogenia
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
3.
ESCLERODERMIA
3.1. Definicin
3.2. Manifestaciones clnicas
3.3. Tratamiento
4.
AFECTACIN RENAL
EN LAS DISPROTEINEMIAS
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Mieloma mltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Amiloidosis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
Glomerulopatas fibrilar e inmunotactoide
-47-
Nefrologa al da
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Aspectos generales
Afectacin renal
Tratamiento de la nefritis lpica
Embarazo y nefritis lpica
Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica
6.
SNDROME DE SJGREN
6.1. Definicin
6.2. Manifestaciones renales
6.3. Tratamiento
7.
ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definicin
7.2. Manifestaciones renales
7.3. Tratamiento
8.
CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definicin
8.2. Manifestaciones clnicas
8.3. Tratamiento
9.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Definicin
9.2. Manifestaciones clnicas
9.3. Tratamiento
10.
SARCOIDOSIS
10.1. Definicin
10.2. Manifestaciones renales
10.3. Tratamiento
11.
MANIFESTACIONES RENALES
DE LAS HEPATITIS VRICAS
MANIFESTACIONES RENALES
DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
-48-
13.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. VASCULITIS SISTMICAS
Las vasculitis sistmicas son un conjunto de enfermedades que producen
inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos. Cada entidad afecta de
forma predominante a un tipo y tamao de vaso, as como a determinados
rganos de la economa. La afectacin renal es frecuente, y la biopsia renal
o la de otros rganos afectados permite el diagnstico en la mayora de los
casos. La clasificacin ms aceptada es la propuesta en la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill (tabla 1).
La afectacin renal en las vasculitis de grandes y medianos vasos es poco
frecuente, aunque puede causar hipertensin arterial renovascular o fenmenos isqumico-trombticos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfi-
Tabla 1
Clasificacin de las vasculitis
(Conferencia de Consenso de Chapel Hill, 1994)
Vasculitis de grandes vasos
Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Angitis cutnea leucocitoclstica
Esta clasificacin no contempla la vasculitis limitada al rin o la glomerulonefritis pauciinmune que presenta afectacin exclusivamente renal y tratamiento superponible al de
la granulomatosis de Wegener y la panarteritis nudosa microscpica.
-49-
Nefrologa al da
bien su ausencia no excluye el diagnstico.
depsito de inmunoglobulinas y complemento tpico de cada enfermedad.
Dentro de las vasculitis de pequeos vasos pueden distinguirse las llamadas vasculitis tipo ANCA, que cursan con anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo (ANCA) en suero (tabla 2).
Los criterios diagnsticos de estas y otras enfermedades reumticas pueden
consultarse en http://www.ser.es/practicaClinica/CriteriosDiagnosticos.php.
Tabla 2
Frecuencia aproximada y especificidades de ANCA en las vasculitis
asociadas a ANCA (%)
Porcentaje de ANCA+
Especificidades
Granulomatosis de
Wegener
90
Anti-PR3 en el 80-90%
Panarteritis nudosa
microscpica
70
Anti-MPO mayoritariamente
Glomerulonefritis
pauciinmune
80-90
Anti-MPO en el 75-80%
Sndrome de ChurgStrauss
40-60
-50-
La mononeuritis mltiple es altamente sugestiva de esta enfermedad y supone la segunda causa de polineuropata tras la diabetes. Puede afectarse
el sistema nervioso central, en forma de convulsiones o accidentes vasculares cerebrales.
Las manifestaciones clnicas gastrointestinales son frecuentes (dolor, vmitos,
hemorragia digestiva). Raramente se produce infarto o perforacin intestinal.
Las lesiones cutneas son variables, con la aparicin de ndulos, livedo
reticularis, prpura o lceras.
La afectacin de arterias renales puede ocasionar isquemia, activacin del
sistema renina-angiotensina e hipertensin arterial renovascular, as como
infartos o hematomas perirrenales. Ocasionalmente, se observa proteinuria
media o microhematuria.
A diferencia de la panarteritis nudoda microscpica, los ANCA son negativos, no existe afectacin glomerular y la afeccin suele respetar el pulmn.
1.1.3. Tratamiento
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes fallecen en el primer ao. Se recomienda, en caso de afectacin leve, la administracin de prednisona, 1 mg/kg/da
durante 4 semanas, con pauta descendente segn la respuesta (media de
tratamiento: 9 meses). En casos graves, como aquellos que se presentan
con insuficiencia renal, o resistentes a los corticosteroides, se aade ciclofosfamida oral (1,5-2 mg/kg/da) durante 6-12 meses.
Es fundamental el control tensional. Los inhibidores de la enzima de conver
Nefrologa al da
1.2.3. Tratamiento
Debe ser precoz, antes de que las lesiones sean irreversibles. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes fallecen en 2 aos. La pauta ms aceptada en
la granulomatosis de Wegener con afectacin renal es la combinacin de
corticosteroides y ciclofosfamida como terapia de induccin (> 85% de remisiones), seguido de un tratamiento de mantenimiento con azatioprina y
esteroides a dosis bajas.
nosa (bolos mensuales de 0,5-1 g/m2) hasta la remisin clnica (habitualmente 6 meses). La va intravenosa tiene como ventaja provocar
menos efectos secundarios, pero se asocia con un mayor porcentaje
de recidivas.
va oral durante 2-4 semanas, con pauta de descenso ajustada a la
respuesta clnica (habitualmente 20 mg/da al tercer mes y suspensin
en 6-18 meses). En casos graves, el tratamiento se inicia con bolos de
metilprednisolona de 10-15 mg/kg/da durante 3 das.
to una vez controlada la fase aguda. La dosis inicial es de 2 mg/kg/da,
con pauta descendente posterior (1,5 mg/kg/da al 6.o mes y reduccin
progresiva hasta completar 18-24 meses).
-52-
tenimiento en casos leves sin insuficiencia renal (creatinina < 2 mg/dl).
sido demostrada.
mentalmente antimieloperoxidasa (anti-MPO), mientras que en la granulomatosis de Wegener es anti-PR3.
en la granulomatosis de Wegener.
Nefrologa al da
ma macular o papular.
(infiltrados).
te vascular cerebral.
1.4.3. Tratamiento
Como tratamiento inicial, se recomienda utilizar prednisona. La dosis (0,51,5 mg/kg/da) y pauta de descenso depender de la gravedad y la evolucin clnica. En casos refractarios, las alternativas consisten en administrar
ciclofosfamida, azatioprina, inmunoglobulinas, micofenolato o rituximab.
proteinuria, y en casos graves, insuficiencia renal aguda, hipertensin
arterial o sndrome nefrtico. Histolgicamente es superponible a la ne
1.5.3. Tratamiento
La mayora de los episodios se resuelven espontneamente. El tratamiento
de casos ms graves (proteinuria intensa, isuficiencia renal con semilunas en
la biopsia) no est definido, aunque se recomienda la administracin de cor-54-
2.2. Patogenia
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica tienen en comn un aumento de la agregacin plaquetaria que da lugar a la
formacin de trombos plaquetarios intravasculares. Los mecanismos implicados son varios:
aumento de la concentracin del inhibidor del activador del plasmin
Recientemente se han descrito factores genticos implicados en la patogenia de los casos atpicos de sndrome hemoltico urmico a travs de la
desregulacin de la va alterna del complemento. Las principales alteraciones descritas afectan a distintas protenas responsables de frenar su activacin (PCC, protenas de control del complemento) y que estn codificadas
por genes situados en la regin 1q32 del cromosoma 1: factor H (mutacio
brana (MCP), o en el factor B o C3. El sndrome hemoltico urmico asociado a mutaciones en el factor H tiene peor pronstico, por su evolucin con
hipertensin arterial, insuficiencia renal y alta tasa de recurrencia.
-55-
Nefrologa al da
meros ultralargos del factor von Willebrand en los de tamao normal. Su
dficit causa la acumulacin de estos multmeros que aumentan la adhesin y agregacin plaquetaria, con la consecuente formacin de trombos en
los vasos afectados. Este dficit puede ser congnito (mutaciones ms frecuentes en la regin 9q34) o adquirido (autoanticuerpos contra componentes de la metaloproteasa), y constituye una posible causa de prpura trombtica trombocitopnica.
2.3. Etiologa
El sndrome hemoltico urmico tpico se caracteriza por el antecedente de
un episodio de diarrea. Con frecuencia se asla una toxina derivada de Escherichia coli (especialmente del tipo 0157:H7), que puede ser la causa de
la lesin del endotelio vascular. Otras posibles causas son: neoplasias, lupus, sndrome antifosfolpido, problemas obsttricos, rechazo hiperagudo
sndrome hemoltico urmico.
En el 90% de los casos aparece hematuria y/o proteinuria y, en un 4080%, insuficiencia renal. En la mitad de los casos se observa hipocomplementemia. La biopsia muestra microangiopata trombtica: trombos
plaquetarios en luces de capilares y arteriolas, depsito subendotelial
de material fibrinoide en asas capilares e hipertrofia de la ntima de arterias interlobares en capas de cebolla.
cardaca.
2.5. Tratamiento
El sndrome hemoltico urmico tpico del nio asociado a diarrea tiene un
buen pronstico y la mayora slo precisa tratamiento de soporte. Estn
-56-
a los 2 o 3 das, junto con los valores de LDH. La cifra de plaquetas se normaliza generalmente a los 5 das, y la funcin renal empieza a mejorar a la
semana. La transfusin de plaquetas puede empeorar el cuadro, por lo que
est contraindicada salvo en casos con elevado riesgo de sangrado.
En el sndrome hemoltico urmico familiar, frente a la plasmafresis, resulta
ms efectivo tratar el dficit de factores mediante la administracin de plasma fresco (tratado con azul de metileno y fototerapia) o de criosobrenadante que los contenga. Otra alternativa consiste en el tratamiento intravenoso
con inmunoglobulinas para frenar la activacin del complemento mediante
En la actualidad, el trasplante renal en los pacientes con sndrome hemoltico urmico con base gentica slo est indicado en los casos con muta
por su alta tasa de recidiva. En estos casos se ha propuesto, an con pobres resultados, el trasplante hepatorrenal.
En las posibles opciones teraputicas de futuro se contempla el uso de
protenas recombinantes de las diferentes PCC o la utilizacin de inhibidores especficos del complemento o de sus receptores (CR): pexelizumab y
3. ESCLERODERMIA
3.1. Definicin
La esclerodermia es una enfermedad del colgeno y vascular que se caracteriza por la proliferacin excesiva de tejido colgeno que afecta de forma
-57-
Nefrologa al da
generalmente dentro de los 5 aos tras el diagnstico de la enfermedad. Es ms frecuente en pacientes con afectacin cutnea difusa y
rial acelerada-maligna moderada-grave, anemia hemoltica microangioptica, trombopenia, insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o microhematuria. Los niveles de renina plasmtica estn muy elevados.
En su patogenia est implicada la lesin de la clula endotelial como
factor inicial. La endotelina 1 parece ser responsable de las lesiones
vasculares y de la fibrosis en la esclerodermia. La biopsia muestra una
afectacin predominante de arterias interlobares y arcuatas que presentan una reduccin importante del calibre de la luz debido a un engrosamiento de la ntima por depsito de un material mucinoso y a una
proliferacin concntrica de las clulas musculares lisas de la capa
media, en forma de capas de cebolla. En las arteriolas aferentes se
aprecian trombos de fibrina y reas de necrosis fibrinoide que pueden
extenderse a los glomrulos. Ocasionalmente pueden observarse semilunas.
Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 90% de los casos, especialmente los anticuerpos anti-SCL70 (muy especficos de la enfermedad),
anti-ARN polimerasa y antirribonucleoprotena (anti-RNP). En el sndrome
-58-
3.3. Tratamiento
El tratamiento general comprende el control de los sntomas y la utilizacin
de frmacos antifibrticos como D-penicilamina y colchicina. La eficacia de
frmacos inmunosupresores no est demostrada. A nivel renal, es funda
) e inhibido
Nefrologa al da
cia renal aguda o crnica por precipitacin de cadenas ligeras intratubulares que forman cilindros que causan obstruccin y lesin tubular.
las clulas tubulares proximales origina disfuncin tubular con filtrado
ligeras: infiltrado intersticial por linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos asociado a lesin tubular activa.
crito casos de glomerulonefritis membranoproliferativa o rpidamente progresiva sin relacin probada con el mieloma.
Hipercalcemia: produce vasoconstriccin renal, aumento de la toxicidad de las cadenas ligeras y diabetes inspida nefrognica, que puede asociarse a deshidratacin por poliuria intensa.
Hiperuricemia: es frecuente y puede contribuir a la lesin renal, aunque el sndrome de lisis tumoral es raro.
Sndrome de hiperviscosidad.
Nefrotoxicidad asociada al tratamiento con antiinflamatorios no este
4.1.3. Diagnstico
En un 98% de los casos se detecta la protena monoclonal en exceso mediante inmunoelectroforesis en sangre o inmunofijacin en orina.
En la proteinuria de Bence-Jones se detectan cadenas ligeras de inmunoglobulinas en orina (niveles normales < 30 mg/dl). Las tiras reactivas no detectan cadenas ligeras (slo albmina), por lo que debe utilizarse el mtodo
del cido sulfosaliclico.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante aspirado-biopsia de mdula sea, que muestra ms de un 10% de clulas plasmticas.
4.1.4. Tratamiento
El objetivo primordial es reducir la produccin de cadenas ligeras.
-60-
linfadenopatas.
les, vrtigo, nistagmo, hipoacusia, convulsiones y coma. Ocasionalmente, insuficiencia cardaca congestiva por expansin del volumen.
ma renal por clulas linfoplasmocitoides (lo ms frecuente), amiloidosis,
hiperviscosidad, enfermedad glomerular por depsito de inmunocomplejos y activacin del complemento o enfermedad por depsito de
cadenas ligeras. Histolgicamente se observa un material amorfo eosi
4.2.3. Tratamiento
Es el de la enfermedad de base: quimioterapia, fundamentalmente con rituximab en monoterapia o asociado a otros agentes. En casos de hipervis-61-
Nefrologa al da
4.3. Amiloidosis
4.3.1. Definicin
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que tienen en comn el
depsito tisular de protena amiloide. sta se define por su resistencia a la
protelisis, su configuracin tridimensional en lminas plegadas y su afinidad por la tincin con rojo Congo. Los subtipos son la amiloidosis primaria
(AL: de cadenas ligeras), amiloidosis secundaria (AA: de amiloide A), amiloidosis de dilisis (A2M: 2-microglobulina) y amiloidosis hereditarias por
mutaciones en genes de ciertas protenas sricas (transtiretina, apolipoprotena A1 u otras).
La afectacin renal es tpica de la amiloidosis primaria (se asocia a discrasias de clulas plasmticas) y de la secundaria (se asocia a enfermedades
crnicas inflamatorias, infecciosas o hereditarias, como la fiebre mediterrnea familiar).
nes clnicas de insuficiencia cardaca, sncopes por arritmias o accidentes isqumicos por acumulacin de amiloide en las coronarias. Es ms
frecuente en la amiloidosis primaria y comporta mal pronstico.
intestinal.
los casos en la amiloidosis primaria (suele asociarse a biopsia de grasa abdominal) y en un 80-90% en la fiebre mediterrnea familiar. La de glndulas
salivales es positiva en el 50% de los casos.
En la amiloidosis primaria (AL) la inmunoelectroforesis en sangre y orina permite detectar las cadenas ligeras en exceso de carcter monoclonal.
Algunos centros emplean tcnicas isotpicas, tiles en el diagnstico de
extensin y seguimiento de la enfermedad.
4.3.3. Tratamiento
La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es de
18 meses. El tratamiento inicial de los pacientes candidatos a trasplante de
progenitores hematopoyticos incluye melfaln y dexametasona o regmenes con VAD. La toxicidad de la quimioterapia es mayor que en el mieloma
por la peor reserva funcional de los rganos afectos.
En la amiloidosis secundaria, el control de la enfermedad de base permite
en muchos casos detener o revertir el depsito de amiloide, reducir la proteinuria y normalizar la funcin renal. La colchicina puede mejorar los sntomas y estabilizar la funcin renal en la fiebre mediterrnea familiar con proteinuria no nefrtica. En la amiloidosis secundaria, el eprodisato parece
ralentizar la progresin de la insuficiencia renal.
P o SAP. El depsito se compone de fragmentos de la regin constante de cadenas ligeras,
generalmente tipo kappa, que produce inmunoflorescencia muy positiva.
Puede asociarse al mieloma mltiple, linfoma o macroglobulinemia de Waldestrm.
Clnicamente cursa con insuficiencia renal y proteinuria (habitualmente no
nefrtica), posiblemente por la localizacin de los depsitos: predominan en
la membrana basal del tbulo y en la cpsula de Bowman ms que en el
glomrulo.
Nefrologa al da
Tabla 3
Criterios de lupus eritematoso sistmico
(American Rheumatism Association, modificados en 1997)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Serositis
Artritis
Afectacin renal: proteinuria > 500 mg/da (o ms de 3+) o cilindros celulares, granulares o mixtos
Trastornos neurolgicos: convulsiones o psicosis
Trastornos hematolgicos: anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia
ANA positivos
Anti-dsADN positivos, anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolpido
positivos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico, VDRL falsamente positivo)
Tabla 4
Parmetros serolgicos del lupus eritematoso sistmico (LES)
Incidencia
(%)
Asociaciones
Descenso de
C3, C4, CH50
Variable
Actividad
ANA
>95
Anti-dsADN
75
Antihistona
70
Anti -SM
25
Especfico de LES
Anti -RNP
27
Anti-RO (SSA)
30
15
cuentes. Sin embargo, no existe una correlacin exacta entre el tipo de lesin y su manifestacin clnica. Adems, debe considerarse que no son in-65-
-66-
Clase IV (40-60%):
nefritis lpica difusa**
A/C
Microhematuria, proteinuria
moderada
Insuficiencia renal, hipertensin arterial y sndrome nefrtico ocasionales
Microhematuria, proteinuria
leve o moderada
Muy raro: insuficiencia renal,
hipertensin arterial, sndrome nefrtico
Depsitos mesangiales
Posibles depsitos subendoteliales o subepiteliales no visibles en el
microscopio ptico
Manifestaciones clnicas
Ninguna
Depsitos inmunes
mesangiales
Microscopio ptico
Normal
Subclase
Inmunofluorescencia/
microscopio
electrnico
Clase (incidencia)
Tabla 5
Nefrologa al da
-67-
IV-S (C)
IV-G (C)
Depsitos subepiteliales globales o segmentarios con o sin lesiones mesangiales
IV-G (A/C)
IV-S (A/C)
IV-G (A)
IV-S (A)
Hipocomplementemia, nADN
positivo a ttulos altos
Nefrologa al da
clnica (hematuria y proteinuria, y con frecuencia sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal) puede ser indistinguible de la del
drome nefrtico.
En la evolucin de la nefritis lpica existe la posibilidad de transformaciones
de unas formas histolgicas a otras en un 10-20% de los casos, bien de forma espontnea o como consecuencia del tratamiento, siendo lo ms frecuente la evolucin hacia una forma ms grave. Por tanto, debe mantenerse
una actitud de alerta ante cambios en el sedimento, la proteinuria o la funcin
renal que puedan orientar a la transformacin de una forma leve a otra ms
grave. Cabe destacar que histolgicamente el nico hallazgo relativamente
especfico de nefropata lpica es la presencia de estructuras tubulorreticulares en las clulas endoteliales glomerulares, ya que slo aparecen en la nefri
miento que el necesario para controlar las manifestaciones extrarrenales. No obstante, en la glomerulonefritis membranosa que cursa
con sndrome nefrtico grave, insuficiencia renal y/o proliferacin aso
los afectos, funcin renal estable, sin hipertensin arterial ni sndrome nefrtico), puede utilizarse un ciclo corto de esteroides (p. ej.,
60 mg/da durante 1 semana, 30 mg a das alternos durante 3 meses). En casos graves (> 40% de glomrulos afectos, reas de necrosis, semilunas y depsitos subendoteliales) o que cursen con
proteinuria nefrtica e hipertensin arterial, el tratamiento es igual al
Nefrologa al da
gresivamente en 500 mg/semana, hasta 3 g/da si el paciente lo tolera.
5.3.4. Recidivas
Se estima que la mitad de los pacientes con nefritis lpica proliferativa presentan recidivas. El riesgo es mayor en los pacientes en que el inicio del
cuadro fue ms agresivo y en los que la respuesta al tratamiento fue tarda
y/o incompleta. La recidiva debe sospecharse en pacientes estables en los
que aparezca una activacin del sedimento, aumento de la proteinuria y/o
-70-
pronstico renal y deben tratarse precozmente, aumentando la dosis de
corticosteroides y reiniciando o sustituyendo el frmaco inmunosupresor.
5.3.5. Pronstico
tico sin deterioro del filtrado glomerular. La nefritis lpica tipo V tambin
suele tener buena evolucin, salvo en casos de insuficiencia renal grave o
progresiva, sndrome nefrtico persistente o transicin a una forma proliferativa.
depende del porcentaje de glomrulos afectos (la biopsia aporta informacin limitada), la actividad y cronicidad de las lesiones, la demora en inicio
del tratamiento y la respuesta a ste. En su progresin tambin influyen
factores hemodinmicos y vasculares (hiperfiltracin, hipertensin intraglomerular, lesin tubulointersticial).
Otros factores considerados de mal pronstico son la presencia de insuficiencia renal, sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o anemia (hematocrito < 26%) en el momento del diagnstico, as como la raza (negra e hispana).
obstante, antes de la inclusin en lista de espera de trasplante se aconseja
la ausencia de actividad clnica y serolgica, con necesidad de dosis bajas
de esteroides (prednisona < 10 mg/da).
-71-
Nefrologa al da
6. SNDROME DE SJGREN
6.1. Definicin
El sndrome de Sjgren es una enfermedad crnica autoinmune caracterizada por infiltracin linfocitaria de glndulas salivales, lacrimales y partidas, cuya expresin clnica fundamental es el sndrome seco. Los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) son muy especficos de esta
enfermedad. Puede ser primario o secundario (artritis reumatoide, colagenosis).
linfocitos y clulas plasmticas. Clnicamente, se traduce en una ligera
insuficiencia renal con sedimento normal y, ocasionalmente, proteinuria
tubular o tubulopatas como:
Acidosis tubular renal tipo 1 (25%).
Diabetes inspida nefrognica (40-50%).
tracin urinaria.
En ocasiones, la asociacin de nefritis intersticial y uvetis plantea el diagnstico diferencial con otras entidades, como la sarcoidosis o el sndrome
La afectacin glomerular es rara. Se han descrito casos de glomerulonefritis
membranosa y membranoproliferativa.
6.3. Tratamiento
Los casos de nefritis intersticial con insuficiencia renal progresiva (sin lesin
irreversible en la biopsia) se tratan con corticosteroides. Los dems casos
requieren tratamiento especfico de la tubulopata.
7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definicin
La artritis reumatoide es una poliartritis inflamatoria crnica que afecta especialmente a articulaciones perifricas y de forma simtrica. Se acompaa
de manifestaciones sistmicas en aproximadamente un 65% de los casos,
-72-
menos frecuencia, a los tratamientos utilizados (sales de oro, D-penicilamina). En este caso, remite al suspender la administracin del frmaco, aunque pueden transcurrir varios meses desde de la retirada de
ste hasta la remisin.
suelen coexistir datos de vasculitis a otros niveles. Los ANCA pueden
ser positivos y existe hipocomplementemia. Las manifestaciones renales y su tratamiento son los mismos que en las vasculitis de pequeo
vaso tipo Wegener.
7.3. Tratamiento
Los tratamientos actuales combinan frmacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato (actual estndar de referencia), leflunomida,
talidomida, las tradicionales sales de oro y D-penicilamina (menos utilizadas
en la actualidad), junto a terapias biolgicas frente a molculas implicadas
8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definicin
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el fro y se disuelven con el calor. Se distinguen 3 tipos:
asocian con frecuencia a mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrm.
Nefrologa al da
lugar a manifestaciones clnicas inespecficas con sndrome constitucional, artralgias, neuropata perifrica y prpura palpable. Se caracterizan,
adems, por hipocomplementemia, sobre todo a expensas de C4.
8.3. Tratamiento
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad
de base.
Los casos graves con afectacin renal grave se tratan con corticosteroides,
ciclofosfamida y plasmafresis. Se emplean bolos de metilprednisolona de
1 g/da durante tres das seguidos de prednisona oral a dosis convencionales. La plasmafresis se efecta con intercambios de volumen plasmtico a
das alternos hasta la resolucin de los parmetros clnicos (prpura, funcin renal). Los cambios en el porcentaje del criocrito no parecen correlacionarse con la actividad clnica. La reposicin se realiza con albmina calentada previamente a la infusin.
Los casos asociados a infeccin por VHC se tratan con interfern y ribavirina (v. apartado 11.1. Virus de la hepatitis C).
Los casos refractarios pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab.
-74-
9. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Definicin
El sndrome antifosfolpido puede ser primario o secundario a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), frmacos o infecciones. Se
define por la aparicin de accidentes vasculares trombticos (uno o ms
episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso) y/o morbilidad
en el embarazo (muerte fetal
ms partos prematuros antes de la semana 34 por eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria, o ms de dos prdidas embrionarias de
< 10 semanas sin causa aparente), coincidiendo todo ello con la presencia
me, son: livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatas cardacas.
En el 25% de los casos el sndrome antifosfolpido primario afecta al rin.
Las manifestaciones clnicas resultantes de la presencia de trombos en glomrulos y vasos pequeos (con sus lesiones histolgicas reactivas a nivel
glomerular, vascular e intersticial) es variable: sedimento activo, proteinuria
en rango variable, hipertensin arterial e insuficiencia renal aguda-subaguda. Ocasionalmente, la trombosis puede afectar a arteria o vena renales.
tis membranosa, aunque se desconoce si se trata de procesos relaciona
En el 0,8% de los casos puede haber fallo multiorgnico por oclusiones vasculares mltiples, que da lugar al llamado sndrome antifosfolpido catastrfico.
9.3. Tratamiento
Ante un evento trombtico se recomienda la administracin inmediata de
heparina y posteriormente anticoagulacin oral indefinida (razn internacio-75-
Nefrologa al da
10. SARCOIDOSIS
10.1. Definicin
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica de etiologa desconocida caracterizada por la presencia de granulomas no casificantes en los rganos
afectos.
mnimos y glomerulosclerosis focal. Las manifestaciones clnicas renales son superponibles a las de las glomerulopatas primarias.
cuente).
10.3. Tratamiento
La hipercalcemia responde bien a dosis bajas de corticosteroides (1020 mg/da). La infiltracin granulomatosa y las glomerulopatas precisan
dosis altas de corticosteroides.
-76-
nemia.
tos. Se caracteriza por depsitos de inmunocomplejos en el mesangio
y en el espacio subendotelial. Estn implicados los antgenos HbeAg y
HbsAg. La hipocomplementemia es frecuente.
despus de de la infeccin por VHB. Clnicamente cursa con hipertensin arterial, microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal. Se observa hipocomplementemia en un 20% de los casos.
-77-
Nefrologa al da
En todos los casos suelen ser positivos los HBsAg y HbcAc. En un 80% de
los casos es positivo el HBeAg, que se asocia a actividad renal. Las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
El tratamiento de estas glomerulonefritis incluye frmacos antivirales: interfern, lamivudina o entecavir (este ltimo se asocia a menos resistencias).
Se recomienda evitar los corticosteroides y los inmunosupresores por el
riesgo de aumentar la carga viral, salvo en pacientes con vasculitis o glomerulonefritis rpidamente progresiva, en los que estn indicados cursos
cortos de corticosteroides y/o inmunosupresores (2-3 semanas) seguidos
de interfern. Los casos de vasculitis con manifestaciones sistmicas graves se tratan tambin con plasmafresis.
macos):
Nefrolitiasis (indinavir), depsito intratubular de cristales (sulfamidas,
Glomerulonefritis posinfecciosa.
Glomerulopatas aisladas o asociadas a coinfeccin por VHC/VHB
tratamiento que incluyen el abordaje global de factores de riesgo cardiovas-78-
cular (en todos los casos), la pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida (para aquellas afecciones que lo requieran) y la prevencin de posibles efectos secundarios asociados al tratamiento.
de proteinuria > 500 mg/da).
alta densidad (HDL) > 40 mg/dl.
Nefrologa al da
Tabla 6
Ajuste de dosis de ciclofosfamida por edad y aclaramiento de creatinina.
Porcentaje de reduccin de la dosis
Edad (aos)
Aclaramiento de creatinina
< 60
60-70
> 70
>25 ml/min
100%
85%
65%
<25 ml/min
85%
65%
50%
A los 7-10 das del bolo, realizar hemograma de control: si la cifra de leucocitos es < 4.000
o la de neutrfilos es < 1.500, la siguiente dosis se reduce 0,25 g/m2.
Como ejemplo, a un paciente de ms de 70 aos con aclaramiento < 25 ml/min se le administrara un 50% de la dosis total.
-80-
Nefrologa
al da
Captulo 4
Nefropatas intersticiales
Ester Gonzlez Monte
1.
INTRODUCCIN
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Definicin y etiologa
Patogenia
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida
por frmacos
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial
crnica
4.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Bajo el trmino de nefropatas intersticiales se engloban aquellas enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal. Aunque pueden encontrarse afectos en mayor o menor medida todos los integrantes
del parnquima renal (glomrulos, tbulos, intersticio y vasos), se requiere
que la agresin patognica y la mayor lesin estructural se localicen en el
intersticio para calificar como intersticial una determinada afeccin renal.
Dado que las clulas del tbulo renal presentan anomalas histolgicas y
funcionales en todas las nefropatas intersticiales, algunos autores prefieren
utilizar el trmino de nefropatas tubulointersticiales.
-81-
Nefrologa al da
trastornos sistmicos. Sin embargo, la prevalencia de la nefritis intersticial
aguda debida a frmacos podra incluso aumentar en los ltimos aos; de
acuerdo con nuestra propia experiencia (datos no publicados), los frmacos
-82-
Nefropatas intersticiales
etiologa de la nefritis intersticial aguda, y se puede afirmar que cualquier frmaco, tericamente, puede provocar un episodio. Sin embargo, la mayora de
los casos son provocados por antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos
tabla 1 muestra los frmacos implicados con ms frecuencia.
2.2. Patogenia
Por lo general se acepta que el evento inicial que desencadena un episodio
de nefritis intersticial aguda es la expresin de antgenos endgenos nefritgenos o antgenos exgenos procesados por las clulas tubulares. La in-
Tabla 1
Etiologa de las nefropatas intersticiales agudas
Etiologa
Frmacos
Antibiticos: ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, cloxacilina, etambutol, meticilina, penicilinas, rifampicina, sulfamidas, vancomicina
Antiinflamatorios no esteroideos
Otros: alopurinol, aciclovir, clorpropamida, famotidina, fenitona, furosemida, omeprazol,
propranolol
Infecciones (5-10%)
Bacterias: Brucella, Campylobacter, Escherichia coli, Legionella, Salmonella, Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia
Virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
hantavirus, VIH, polyomavirus
Otros: Leptospira, Mycobacterium tuberculosis,
Mycoplasma, Rickettsia, Schistosoma, Toxoplasma
Idioptica (5-10%)
Procesos neoplsicos
Alteraciones metablicas
Hipercalcemia, hiperuricemia
-83-
Nefrologa al da
na (una protena localizada en el borde en cepillo de las clulas tubulares
proximales) da lugar a una nefritis intersticial aguda, lo que sugiere un papel
patognico de estas protenas como antgenos endgenos en el desarrollo
de algunas nefritis intersticiales agudas en seres humanos. Otros antgenos
endgenos implicados han sido identificados como componentes de la
ble que sea el objetivo de la mayora de los casos en seres humanos de la
nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, una entidad en la que
circulan los anticuerpos antimembrana que reaccionan especficamente con
la membrana basal tubular proximal.
Los antgenos mencionados pueden ser responsables de la mayora de los
tipos de nefritis intersticial aguda idioptica (tabla 1). La patogenia de la
nefritis intersticial aguda ms comn, la inducida por frmacos, tambin se
cree que tiene una base inmunolgica, como indica la aparicin relativamente frecuente de manifestaciones extrarrenales de hipersensibilidad, su
carcter independiente de la dosis y la recurrencia de la nefritis despus de
la reexposicin al frmaco responsable. Los frmacos y antgenos microbianos especficos podran provocar una reaccin inmunitaria despus de su
depsito intersticial (antgenos plantados). Por otra parte, las clulas tubulares tienen la capacidad de hidrolizar y procesar las protenas exgenas. En
este sentido, los medicamentos pueden unirse a un componente normal de
la membrana basal tubular, actuando como hapteno, o pueden simular un
antgeno que normalmente se encuentra dentro de la membrana, e inducir
una respuesta inmunitaria contra este antgeno. Aunque la evidencia no es
tan fuerte, algunos antgenos microbianos tambin podran inducir una nefritis intersticial aguda a travs de estos mecanismos.
El hecho de que slo una minora de los pacientes tratados con un medicamento en particular o que sufren un proceso infeccioso desarrollen una nefritis intersticial aguda indica que la expresin de antgenos nefritgenos en
el tbulo y el intersticio renal es, probablemente, compensada por comple
Cuando se superan estos mecanismos de proteccin (probablemente sobre la base de una susceptibilidad determinada genticamente) se produce
la nefritis intersticial aguda, y tanto los estudios experimentales como la
evidencia acumulada en los seres humanos indican que la inmunidad celular desempea un papel patognico importante. El propio antgeno, o una
Nefropatas intersticiales
nos casos de nefritis intersticial aguda inducida por frmacos (principalmente los relacionados con la meticilina), los estudios de inmunofluorescencia
en biopsias renales de pacientes con nefritis intersticial aguda suelen ser
negativos, lo que indica la ausencia de la inmunidad mediada por anticuerpos, que desempea una actividad marginal en esta patogenia.
El infiltrado inflamatorio celular que caracteriza a la nefritis intersticial agu
una poderosa fuente de citocinas, que aumentan la produccin de la matriz extracelular y el nmero de fibroblastos intersticiales, e induce un proceso de amplificacin, reclutando ms clulas inflamatorias y eosinfilos en
el intersticio. Es especialmente decisiva para la evolucin final de la funcin
renal la rpida transformacin de las lesiones inflamatorias en la fibrognesis destructiva, un proceso que puede ser detectado ya 7 das despus de
la aparicin de la inflamacin intersticial. La fibrosis intersticial se caracteriza por la prdida de los tbulos renales y la acumulacin de fibroblastos y
rie de citocinas y factores de crecimiento profibrticos activamente sintetizados por las clulas inflamatorias que desempean un papel crucial en la
progresin de la fibrosis intersticial, como el factor transformador del crecimiento
), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB
tambin un importante estmulo para la transicin epiteliomesenquimal local, que afecta al epitelio tubular despus de la lesin. Los fibroblastos
derivados de esta transicin desempean un papel crucial en la fibrosis
tubulointersticial.
tipo ms abundante), macrfagos, eosinfilos y clulas plasmticas. Los
granulomas intersticiales pueden observarse en algunos casos de nefritis
intersticial aguda por frmacos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad
de que se trate de sarcoidosis, tuberculosis u otras infecciones cuando se
encuentran.
Los estudios de inmunofluorescencia son negativos en la mayora de los
pacientes, aunque ocasionalmente pueden observarse depsitos granula
-85-
Nefrologa al da
Figura 1
Infiltrado intersticial celular.
la membrana basal tubular es indicativo de anticuerpos dirigidos contra antgenos de la membrana, como en la nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, pero tambin se ha descrito en algunos casos de nefritis intersticial aguda por frmacos. La microscopia electrnica muestra
lesiones inespecficas. En los pacientes con nefritis intersticial aguda induci
presentacin clnica y de laboratorio publicadas recientemente en dos
grandes series de pacientes con nefritis intersticial aguda, que incluyeron
un total de 121 casos. La nefritis intersticial aguda inducida por frmacos
Nefropatas intersticiales
Figura 2
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
algunas series. La presencia de eosinofilia (35% de los pacientes) se con
cial aguda inducida por frmacos. Otro cuadro clnico caracterizado por
insuficiencia renal aguda o subaguda, eosinofilia y lesiones de la piel es la
enfermedad renal ateroemblica, que debe considerarse en el diagnstico
diferencial de la nefritis intersticial aguda, especialmente en los ancianos.
En las primeras publicaciones sobre la nefritis intersticial aguda se hizo
hincapi en la importancia diagnstica de la trada clsica de fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Sin embargo, slo una minora de los pacientes
(menos del 10-15%) mostraron estas tres caractersticas juntas en las ltimas series.
Otras caractersticas del diagnstico tambin han cambiado despus de las
primeras series clnicas, en la que la meticilina fue el agente causal predominante. En stas, la hematuria macroscpica se inform como un tipo comn de presentacin, mientras que actualmente es un sntoma inicial muy
infrecuente (5%). La hematuria microscpica, sin embargo, se encuentra en
casi dos terceras partes de los pacientes, aunque la presencia de cilindros
Nefrologa al da
hallazgo de proteinuria en rango nefrtico o sndrome nefrtico completo
con hipoalbuminemia parece ser poco frecuente, incluso en aquellos pa
(tabla 2). As, en
dos series relativamente grandes publicadas recientemente, slo tres pacientes de un total de 121 mostraron proteinuria en rango nefrtico en la
Tabla 2
Caractersticas de presentacin clnica y de laboratorio en pacientes
con nefritis intersticial aguda
Caractersticas
Porcentaje
100
40
Artralgias*
45
Fiebre
36
Exantema cutneo
22
35
Microhematuria**
67
Hematuria macroscpica**
Leucocituria**
82
Proteinuria no nefrtica
93
2,5
Sndrome nefrtico
0,8
-88-
Nefropatas intersticiales
intersticial aguda acompaada de uvetis anterior bilateral que puede preceder, coincidir o seguir a la disfuncin renal.
Las dos ltimas cuestiones son especialmente relevantes entre las personas de edad avanzada.
Nefrologa al da
ta en la interpretacin de los resultados es la considerable demora entre la
aparicin de sntomas de la nefritis intersticial aguda y los resultados de la
biopsia renal (tiempo medio de 3 semanas); la administracin de esteroides
siempre se inici despus de la biopsia renal. Gonzlez y cols. (2008) y el
cio del tratamiento puede afectar a la respuesta de los esteroides. En un
estudio multicntrico retrospectivo se recogieron 61 pacientes diagnosticados de nefritis intersticial aguda por frmacos con biopsia. Los antibiticos
bos grupos de pacientes tratados con esteroides en relacin con las caractersticas clnicas, el tipo de agente causal o los valores de creatinina srica.
La duracin y la dosis de esteroides fueron similares, pero los pacientes que
experimentaron una recuperacin incompleta de la funcin renal tenan un
intervalo de tiempo significativamente mayor entre la retirada del agente
-90-
Nefropatas intersticiales
10 das). El anlisis de regresin multivariable mostr que un intervalo de
tiempo superior a 7 das entre la suspensin del frmaco y el inicio de tratamiento con esteroides se asoci con un riesgo 6 veces mayor de experimentar una recuperacin incompleta de la funcin renal. El anlisis por se
quema teraputico actual consiste en pulsos intravenosos de metilprednisolona (250 mg/da durante 3 das consecutivos), seguidos de prednisona
nmero de efectos secundarios cuando se utiliza este protocolo es relativamente bajo en nuestra experiencia.
-91-
Nefrologa al da
enfermedades sistmicas. La plasmafresis y los citotxicos se han utilizado en la lucha contra la enfermedad de la membrana basal tubular. En
los pacientes con nefritis intersticial aguda idioptica resistente a los esteroides, los casos anecdticos sugieren un beneficio de la ciclofosfami
intersticial aguda dependiente de corticosteroides y recurrente ha documentado un efecto beneficioso interesante del mofetil micofenolato. En
frtico, la retirada del frmaco responsable ha demostrado ser el tratamiento ms eficaz, mientras que la adicin de esteroides no altera el curso clnico.
Tabla 3
Etiologa de las nefropatas intersticiales crnicas
Frmacos: analgsicos (fenacetina, paracetamol y cafena), litio, ciclosporina, tacrolimus y quimioterpicos (cisplatino, nitrosourea)
Txicos: plomo, cadmio, mercurio, cido aristolquico (hierbas chinas)
Procesos neoplsicos: mieloma, leucemias
Alteraciones metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia,
hiperoxaluria, cistinosis
Procesos de base inmunolgica: sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus
eritematoso sistmico
Uropata obstructiva: hipertrofia prosttica, reflujo vesicoureteral, litialis coraliforme, anomalas congnitas
Procesos glomerulares y proteinuria crnica
Nefropata por radiacin
Nefropata de los Balcanes
-92-
Nefropatas intersticiales
aspecto constante y relativamente precoz es la prdida de la concentracin
de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia. La reabsorcin tubular del sodio se altera tambin, y cuando el trastorno es muy acusado se habla de nefropatas pierde sal, que puede conducir a hipotensin arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposicin a los
episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante cualquier evento precipitante. La capacidad de acidificacin est tambin afectada; dependiendo del tipo de nefropata y de su localizacin se pueden observar todos los
tipos de acidosis tubular renal, de las que la ms frecuente es la acidosis
expresa una alteracin global de las funciones reabsortivas del tbulo proximal. La anemia es ms grave y de aparicin ms precoz que en otras nefropatas, probablemente por estar ms afecta la produccin de eritropoyetina
en las clulas tubulares e intersticiales.
El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumentado por la
incapacidad de concentrar la orina, hasta estadios avanzados del proceso.
La mayora de los pacientes presentan una presin arterial normal hasta
que la insuficiencia renal es grave. La proteinuria es casi siempre moderada,
-93-
Nefrologa al da
inferior al rango nefrtico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocituria. La progresin de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque
vara de unas etiologas a otras.
La nefropata intersticial crnica por analgsicos puede producir episodios
de necrosis papilar que cursan con hematuria y clico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o con insuficiencia renal aguda cuando se necrosan
varias papilas o hay sobreinfeccin bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales est significativamente elevado a largo plazo. La tomografa axial computarizada tiene un alto valor diagnstico cuando muestra riones de tamao reducido y contornos irregulares, junto con la presencia de calcificaciones
papilares. La progresin de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronstico
es favorable si se logra erradicar el consumo de analgsicos en las fases
iniciales de proceso.
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
tion of clinical and histological prognostic markers in drug-induced acu
al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticos
-94-
Nefropatas intersticiales
et al. Early steroid treatment improves renal function recovery in patients
acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 ca
9:506-15.
1989;35:1257-70.
of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to
-95-
Nefrologa al da
377-380.
-96-
Nefrologa
al da
Captulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester Gonzlez Monte
1.
INTRODUCCIN
2.
EPIDEMIOLOGA
3.
CLASIFICACIN CLNICA
ETIOLOGA
5.
PATOGENIA
6.
DIAGNSTICO
SNDROMES CLNICOS
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
Cistitis aguda
Sndrome uretral
Sndrome uretral externo
Prostatitis
Pielonefritis aguda
Pielonefritis crnica
Nefritis intersticial bacteriana aguda
Absceso renal y perinfrico
Pielonefritis enfisematosa
Pielonefritis xantogranulomatosa
Malacoplaquia
8.
TRATAMIENTO
Nefrologa al da
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario consiste en la colonizacin y multiplicacin microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al rin y a la pelvis renal; cistitis si implica a
la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la prstata.
2. EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales ms frecuentes en Espaa.
Son ms frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres
pueden presentar una infeccin del tracto urinario a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.
En el varn, la infeccin del tracto urinario tiene dos mximos de incidencia:
durante el primer ao de vida y pasados los 50 aos, en relacin con la
presencia de alteraciones prostticas o manipulaciones urolgicas.
3. CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin
Cistitis.
-98-
Uretritis.
Prostatitis.
Pielonefritis aguda.
Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
Absceso intrarrenal.
Absceso perinfrico.
Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y
solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasificacin. En las infecciones superiores y en la prostatitis
existe invasin tisular, que precisa un manejo diferencial y un tratamiento
ms prolongado.
4. ETIOLOGA (tabla 1)
Infeccin del tracto urinario adquirida en la comunidad: Escherichia coli
es el germen causal que se encuentra con ms frecuencia, en especial
en las infecciones urinarias no complicadas (80-90%). El resto de las infecciones son producidas por otras enterobacterias, como Proteus mirabilis y Klebsiella spp. Streptococcus saprophytus es un agente causal
frecuente en mujeres con actividad sexual. Proteus mirabilis es habitual
en nios varones recin nacidos menores de 2 aos. Enterococcus faecalis
Nefrologa al da
No complicada
(pielonefritis)
Complicada
Va normal, pero
alteraciones asociadas
urinaria
Va urinaria anormal
Riesgo de:
Figura 1
Concepto de infeccin del tracto urinario complicada y no complicada.
trasplante renal.
En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que
sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectacin renal hematgena, aunque tambin pueden aparecer en pacientes sondados.
Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario
Patologa
Frecuentes
Menos frecuentes
Raros
Sndrome
uretral
Escherichia
coli
Streptococcus saprophytus
Chlamydia
trachomatis
Proteus
Klebsiella
M. tuberculosis1,
Gardnerella1, Corynebacterium
Bacteriuria
asintomtica
E. coli
Proteus, Klebsiella,
Enterococcus, Candida2-7
Bacteriuria
asintomtica del
embarazo
E. coli
Streptococcus del
grupo B, Gardnerella1,6, Ureoplasma
urealyticum1,8
Cistitis
aguda o
crnica
E. coli
Proteus8, Klebsiella8,
S. saprophytus8
Enterococcus2,
Pseudomonas8,
Corynebacterium
urealyticum, Providencia8, Morganella8,
Citrobacter, Enterobacter7, Serratia,
Salmonella9, Shigella,
Gardnerella1,6
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
Lactobacillus,
adenovirus12,13,
virus BK13
Prostatitis
E. coli
Enterobacterias
Pseudomona
Enterococcus,
S. aureus
Pielonefritis aguda
E. coli
Proteus14
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
S. aureus15,16,
S. saprophytus8,
Salmonella16,17,
Candida2-7,15-17
(Contina)
-101-
Nefrologa al da
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario (cont.)
Patologa
Frecuentes
Menos frecuentes
Absceso
intrarrenal
y perirrenal
Staphylococcus aureus16
E. coli15,16
Proteus15,16
Mycobacterium
tuberculosis,
hongos3,7,9,13,17,
Echinococcus granulosus, Enterococcus, otros bacilos
gram negativos,
anaerobios18,
Actinomyces
Pielonefritis xantogranulomatosa
E. coli,
Proteus8
Enterobacterias,
S. aureus
Malacoplasia
E. coli
Raros
Ms frecuentes en diabticos.
4
6
Ms frecuente en gestantes.
Por contigidad.
8
Grmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amonaco favoreciendo la
produccin de clculos de fosfato amnico magnsico.
9
En inmunodeprimidos.
10
Ms frecuente en ancianos.
11
Ms frecuente en recin nacidos.
12
Causa cistitis hemorrgica epidmica en nios.
13
En trasplantados renales y de mdula sea.
14
Litialis coraliforme en la pielonefritis aguda.
15
Va ascendente en el origen de la pielonefritis aguda.
16
Va hematgena en el origen de la pielonefritis aguda y abscesos intrarrenales y perirrenales.
18
Secundario a afeccin intestinal.
2
3
5. PATOGENIA
Existen factores patognicos que modulan el riesgo de la infeccin del tracto urinario dependientes del husped y factores bacterianos:
de las clulas epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario.
epitelio mediante los pili o las fimbriae. A mayor virulencia (adherencia),
la invasin se produce con inculos menores.
6. DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario
Se trata de la prueba de eleccin ante la sospecha de infeccin del tracto
urinario. La leucocituria o piuria se define como la presencia de ms de
5 leucocitos por campo (40) en orina centrifugada, que equivalen a un
recuento de ms de 20 leucocitos/l en orina sin centrifugar. Las tiras
reactivas son un mtodo barato y rpido de detectar leucocituria, con una
alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomticos se detecta
piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace
poco probable el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Los falsos
negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibitico, orinas
poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infeccin est en su fase
inicial.
La leucocituria no es sinnimo de infeccin del tracto urinario, pudindose
observar leucocituria estril en las siguientes circunstancias:
Tuberculosis genitourinaria.
Prostatitis.
El estudio del sedimento o anlisis elemental de orina tambin aporta otra
informacin:
Nefrologa al da
condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de infeccin del tracto urinario.
5
4 colonias/ml en hombres) en ausencia de
bacteriuria asintomtica.
En pacientes sintomticos, la presencia de ms de 103 colonias/ml se considera significativa y debe instaurarse tratamiento antibitico.
La presencia de ms de dos tipos de grmenes suele deberse a contaminacin, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurgena o
en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto en las mujeres
con infeccin no complicada, en las que se considera suficiente la deteccin de
anaerobios.
7. SNDROMES CLNICOS
7.1. Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, polaquiuria y urgencia
miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapbico que a veces aumenta con la miccin (entranguria). La fiebre
obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-104-
urinaria tras el tratamiento de una infeccin del tracto urinario. Por tanto, se detecta el mismo germen de la infeccin anterior, y suele aparecer antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento previo.
Reinfeccin: se considera una infeccin no relacionada con la anterior
y aparece despus de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la produzca el mismo germen, que persiste en vagina o heces.
3 colonias/ml).
nos de transmisin sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple. Ms
raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus
2.
Son datos clnicos
pbica y microhematuria.
7.4. Prostatitis
La prostatitis aguda se caracteriza por la aparicin de dolor perineal o lumbar, asociado a disuria y fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyacu-105-
Nefrologa al da
La prostatitis crnica puede ser asintomtica y debe sospecharse en los
varones con infeccin del tracto urinario recurrente. En este caso debe realizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la miccin (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secrecin prosttica (tras masaje) y en la orina tras masaje prosttico (prstata y/o vejiga).
Si la bacteriuria es de origen prosttico, la densidad de grmenes en la secrecin prosttica es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la
miccin, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro miccional.
El sndrome de dolor plvico crnico (o prostatitis crnica no bacteriana) se
es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reaccin inflamatoria originada por el reflujo intraprosttico, problemas funciona
prstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secrecin
prosttica. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi
cin al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los receptores 1-adrenrgicos; tambin se puede ensayar tratamiento antibitico con
quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prosttica
benigna puede obtenerse algn beneficio con el empleo de inhibidores de
la 5-reductasa (finasterida).
fiebre
-106-
nervioso central).
nica.
caracterizarse por afectacin tubulointersticial, con poliuria, prdida de sodio e hipertensin arterial. Mediante tcnicas de imagen se demuestran ci
-107-
Nefrologa al da
cuyo caso suele ser cortical. Lo ms frecuente es que se trate de una infec
miento consiste en el drenaje percutneo o quirrgico.
tomatosas).
7.11. Malacoplaquia
tiocitarias con aspecto espumoso y esosinfilos localizados preferentemente en la unin corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas
caracterizados por la presencia de corpsculos de Michaelis-Gutmann,
formaciones clcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el
interior de macrfagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la funcin de los macrfagos, con disminucin de la actividad bactericida de
los monocitos para E. coli. La malacoplaquia cursa con fiebre y dolor lumbar. La TAC muestra riones aumentados de tamao y con mltiples defectos.
-108-
8. TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infeccin del
tracto urinario no complicada que se muestran en la figura 1, no es necesario realizar urocultivo. Es suficiente la deteccin de piuria con tiras reacti
opciones:
Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol (5
comprimidos).
Trimetoprima: 400 mg.
Ampicilina: 3 g.
8.2.1. Recidivas
recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe realizarse un anlisis del sedimento y urocultivo. A continuacin se inicia un
sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento segn el antibio
4-6 semanas de duracin segn el antibiograma (figura 2).
-109-
Nefrologa al da
Curacin
Reinfeccin
Recidiva
Sedimento
Urocultivo
Tratamiento
Profilaxis
corto de cada antibitica
episodio
6-12 meses
Piuria estril
Piuria con
urocultivo positivo
Sndrome uretral:
aplicar protocolo
Tratamiento
2.a recidiva:
investigar
correccin
Tratamiento
erradicador:
4-6 semanas
Figura 2
Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo negativo con piuria (leucocituria estril). Se debe asumir entonces que se tra
lante).
8.2.2. Reinfecciones
Tras una infeccin del tracto urinario no complicada, la reinfeccin por otro
frecuencia de las reinfecciones.
Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos
de tres en un ao; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-110-
Reinfecciones frecuentes: se diagnostica cuando tras una infeccin del
tracto urinario no complicada aparecen 3 reinfecciones o ms por ao.
Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profilctica de antibiticos durante 6-12 meses. Los antibiticos se utilizan
en dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relacin
con el coito, pueden administrarse solamente tras ste. Se puede escoger una de estas pautas:
Cotrimoxazol: 1 comprimido (40 mg de trimetoprima + 200 mg de
sulfometoxazol).
Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg).
Es importante aplicar otras medidas de prevencin, como son, en la
mujer joven, orinar tras el coito y evitar el uso de espermicidas y diafragma, y en la mujer posmenopusica, utilizar estrgenos locales (vaginales) o sistmicos.
paciente con criterios de infeccin del tracto urinario complicada (v. figura 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un urocultivo de control postratamiento debe individualizarse en cada caso. El manejo de las infecciones del tracto urinario
complicadas de la mujer embarazada, del varn, del nio y del paciente
usan los antibiticos mencionados para la infeccin del tracto urinario no
urinaria del paciente, deben investigarse mediante tcnicas de imagen los
casos en que la infeccin recurra. En pacientes con vejiga neurgena por
compresin medular se recomienda el autosondaje intermitente para prevenir las recurrencias.
nera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis
aguda, preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal transitoria) como para el feto (aborto, prematuridad, bajo peso al nacer). En el subgrupo de mujeres embarazadas
con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%.
El tratamiento, tanto de la bacteriuria asintomtica como de la cistitis aguda
-111-
Nefrologa al da
dos diferencias:
caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un
tratamiento con un -lactmico (cefazolina, ceftriaxona) ms un aminoglucsido. El tratamiento profilctico puede estar indicado si existen antecedentes
de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.
tatitis son evidentes, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio
de cistitis aguda tienen en realidad una infeccin del tracto urinario no complicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad,
coito con una mujer con infeccin del tracto urinario y fimosis no circuncidada. En estos casos, siempre que no se observe participacin prosttica en
el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duracin
con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento
-112-
tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el
riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no
sean alcanzados por los antibiticos. Es recomendable un tratamiento de
bacteriuria asintomtica en el paciente sondado
no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que
de formacin de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva e hipertensin arterial, lo que se conoce como
evolucin, la hiperfiltracin de las nefronas sanas puede desembocar en
una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrtico. Sin embar
una vez confirmada una infeccin del tracto urinario sintomtica en un nio
lizarse:
-113-
Nefrologa al da
laxis sistemtica de
infecciones del tracto urinario son el foco ms frecuente de sepsis en el
paciente trasplantado.
Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis
aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de
riesgo para la supervivencia a largo plazo de la funcin renal. Un anlisis
asocian con una peor supervivencia del injerto renal y un incremento de la
mortalidad.
Los microorganismos implicados con ms frecuencia son E. coli, Enterococcus, Pseudomanas, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter
y otros organismos como Streptococcus
G. vaginalis.
C. urealyticum puede producir infeccin del tracto urinario en pacientes
inmunosuprimidos, sobre todo en los trasplantados renales portadores
de catteres vesicales y ureterales de forma prolongada. Se ha considerado el principal causante de cistitis incrustante y pielitis incrustante. Estas dos entidades se definen por la presencia de incrustaciones de clcu
sistema pielocalicial, que se extienden a veces al urter y pueden afectar
tructiva.
Candida es la especie implicada con ms frecuencia en las infecciones del
tracto urinario de origen fngico.
Los factores de riesgo que predisponen a estas infecciones se resumen en
la tabla 2. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros
4-6 meses del trasplante pueden asociarse a pielonefritis del injerto y bac
tar obstruccin o litiasis, y llevar a cabo un tratamiento profilctico prolongado (con norfloxacino, ciprofloxacino o cotrimoxazol). La bacteriuria asintomtica
Tabla 2
Factores de riesgo de infeccin del tracto urinario bacteriana, pielonefritis
y candiduria en el trasplante renal
Factores de riesgo
Sexo femenino
Edad (por cada ao)
Reflujo previo al trasplante
Donante fallecido
Tiempo con sonda vesical
Duracin de la hospitalizacin
Incremento de inmunosupresin
Pielonefritis aguda
Sexo femenino
Episodios de rechazo agudo
Nmero de infecciones del tracto urinario
Micofenolato mofetil
Sexo femenino
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Administracin de antibiticos
Sonda vesical permanente
Vejiga neurgena
Malnutricin
segn el filtrado).
sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.
-115-
Nefrologa al da
no complicada:
tratamiento antibitico. Alta con tratamiento oral.
tos (sueroterapia).
antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:
(
500 mg/12 h;
200 mg/12 h).
ria no son necesarios si la evolucin es la esperada.
Pielonefritis aguda en paciente con infeccin del tracto urinario complicada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes
(figura 1), se recomienda la hospitaliza
ministracin de cefotaxima, que acta tambin sobre Enterococcus,
ms un aminoglucsido. En los pacientes ms graves se puede recurrir
a un -lactmico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobac-116-
tam
empeoramiento del estado del paciente, debe valorarse la posible existen
que adoptar otras medidas adems de las propias de todo proceso infeccioso, como el drenaje percutneo de los quistes infectados o de los abscesos locales.
plio espectro y reduccin de la inmunosupresin (en especial de los
corticosteroides) si fuera posible.
fluconazol,
amfotericina B
medad general (astenia, anorexia, prdida de peso) y finalmente insuficiencia
Nefrologa al da
contina sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses de tratamiento. Cuando existen estenosis ureterales deben asociarse corticosteroides.
tein cada 2 o 3 meses hasta comprobar su negativizacin. Anualmente,
durante varios aos, deben practicarse cultivos de Lwenstein para identificar posibles recidivas.
8.13.3. Malacoplaquia
En caso de malacoplaquia debe administrarse tratamiento antimicrobiano em
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute
cystitis in women.
urinarias. Madrid: SEN; 1999. p. 133-53.
ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1513-69.
-118-
Nefrologa
al da
Captulo 6
Enfermedades renales qusticas
y hereditarias
Roser Torra Balcells
1.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Nefrologa al da
Nefrologa al da
Figura 1
Ecografa renal de un paciente con poliquistosis renal autosmica dominante.
-122-
1.2.1.3. Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se establece, normalmente, por ecografa.
Los criterios ecogrficos son los siguientes:
Nefrologa al da
Nefrologa al da
1.2.6. Nefronoptisis
Se trata de una enfermedad autosmica recesiva que constituye la causa
ms frecuente de insuficiencia renal crnica terminal en las primeras tres
dcadas de la vida. La insuficiencia renal se presenta a una edad media de
13 aos. Los primeros sntomas suelen aparecer alrededor de los 6 aos y
consisten en poliuria, polidipsia, enuresis secundaria y anemia. Es muy tpica la necesidad de beber durante el descanso nocturno. La ecografa
muestra riones de tamao normal con ecogenicidad aumentada y quistes
corticomedulares, y la histologa renal la trada caracterstica: quistes corti-126-
Nefrologa al da
Varones
ms afectos
Ausencia
de
transmisin
varn-varn
Ligado
al cromosoma X
Diagnstico
claro
Familiares
afectos
Diagnstico
dudoso
Familia
pequea
Cribado
de COL4A5
Paciente
con
posible
sndrome
de
Alport
Espordico
Varones
y mujeres
de afectos
Consanguinidad
Padres
sanos
Transmisin
varn-varn
Cribado
de COL4A3/4
Recesivo
Dominante
Ligamento
al cromosoma X
Bsqueda
de mutaciones
Diagnstico
dudoso
Familia
pequea
Diagnstico
claro
Familiares
afectos
Ligamento
al cromosoma 2
Figura 2
Algoritmo diagnstico en pacientes con sospecha de sndrome de Alport.
en la biopsia renal, las alteraciones propias de la enfermedad, especialmente mediante el anlisis con microscopia electrnica.
Se puede realizar el estudio gentico para el diagnstico de la enfermedad
en casos aislados, as como diagnstico prenatal y preimplantacional. Todo
ello es asequible para la forma ligada al cromosma X y ms complejo para
las formas recesivas.
Nefrologa al da
3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex.
N Engl J Med 2006;355(13):1345-56.
Safetyandefficacy
Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD. J Am Soc Nephrol 2009;20(1):205-12.
Torres VE, Harris PC. Autosomal dominant polycystic kidney disease:
the last 3 years. Kidney Int 2009;76(2):149-68.
-131-
Nefrologa
al da
Captulo 7
Litiasis renal
Vctor M. Garca Nieto, Mara Isabel Luis Yanes
1.
INTRODUCCIN. LITOGNESIS
2.
DIAGNSTICO Y DETECCIN
DE LOS CLCULOS
3.
4.
HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
4.2. Hipercalciuria idioptica
5.
6.
HIPEROXALURIA
7.
CISTINURIA
8.
HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
9.
-133-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. LITOGNESIS
La litiasis renal es una afeccin sumamente frecuente: aproximadamente
del 5-12% de la poblacin de los pases industrializados padece algn episodio sintomtico antes de los 70 aos de edad.
Sin entrar en los complejos mecanismos fsico-qumicos necesarios para la
formacin de los clculos, la litiasis pasa necesariamente por una sucesin
de etapas que concurren en la formacin y crecimiento del clculo. La primera etapa es la de la sobresaturacin de la orina. La segunda fase es la de
la germinacin cristalina. La siguiente etapa es la del aumento de tamao
de las partculas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la
agregacin de stos entre s. Finalmente, la cuarta etapa es la de la retencin de una o varias de las partculas formadas en un tbulo renal, en la
pared de una papila o en las vas urinarias. Se trata de la nucleacin propiamente dicha del clculo. A partir del ncleo as constituido el clculo crece
por cristalizacin local o por aumento de tamao de los cristales formados
por encima del grado de sobresaturacin urinaria.
La saturacin urinaria puede elevarse hasta el punto de permitir la formacin espontnea de cristales y finalmente clculos por alguno de los siguientes mecanismos:
cio, oxalato, fosfato, cido rico o cistina) o disminucin de la diuresis.
cin de clculos de cido rico, pues su pK en orina es de 5,5. Sin
cico.
cin o de la agregacin cristalina.
clnicas.
La ecografa ha supuesto un gran avance en el diagnstico de los clculos,
especialmente en nios, en los que suelen ser de pequeo tamao. El as-134-
Litiasis renal
composicin preponderantemente clcica. Los clculos dbilmente opacos son habitualmente de cistina o de cido rico con cantidades variables
de calcio. Los clculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros,
sugieren una litiasis mixta uricoclcica. La existencia de nefrocalcinosis
orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un rin en
el 1%). Los clculos son de fosfato amnico-magnsico o relacionados con
infeccin en el 5-10% de los casos; de cido rico en el 10-15%, y de cistina en el 1%. Los componentes cristalinos ms importantes observados en
los clculos urinarios figuran en la tabla 1.
Por otra parte, las anomalas metablicas pueden clasificarse de forma sencilla en dos tipos: aquellas que favorecen la formacin de cristales cuando
cistina) y aquellas que la favorecen en caso de dficit de inhibidores de la
cristalizacin. stos pueden dividirse en dos subgrupos segn su masa
molecular: los inferiores a 5.000 dalton son cinc, aluminio, magnesio, citrato, isocitrato, fosfocitrato, complejos citrometlicos y pirofosfato, y los de
masas moleculares elevadas son nefrocalcina, glucosaminoglucanos y pro
-135-
Nefrologa al da
Tabla 1
Nomenclatura qumica y nombre mineral de los componentes cristalinos
ms frecuentes de los clculos urinarios
Nomenclatura qumica
Mineral
Oxalatos
Oxalato clcico monohidrato
Oxalato clcico dihidrato
Whewellita
Wheddellita
Fosfatos
Fosfato bsico de calcio
Fosfato cido de calcio dihidrato
Fosfato amnico magnsico hexahidrato
Fosfato cido de magnesio trihidrato
Apatita
Brushita
Estruvita
Newberita
Purinas
cido rico anhidro
cido rico dihidrato
Urato cido de sodio
Urato cido amnico
Xantina
Hipoxantina
2,8-dihidroxiadenina
Cistina
15-25 mg/kg/da).
Se puede establecer cierta relacin entre la composicin y la anomala meta
to) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hiperoxalricos. En la hipercalciuria idioptica suele ser ms frecuente la litiasis
ta. Los clculos con elevado contenido en fosfato clcico sugieren la existencia de un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular distal completa o
Litiasis renal
Tabla 2
Valores de referencia de la eliminacin urinaria en orina de 24 horas
de las principales anomalas metablicas causantes de clculos
Adultos
Nios
Calcio
Magnesio
> 50 mg/da
cido rico
620 75 mg/da
Oxalato
< 44 mg/da
Citrato
< 8 mg/kg/da
Cistina
4. HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
Ante un paciente con litiasis e hipercalciuria debe descartarse, en primer
lugar, que est afecto de hipercalcemia, en especial de hiperparatiroidismo
primario (figura 1).
Cuando la calcemia es normal, se considera una hipercalciuria idioptica, que
comentaremos ms adelante, si bien antes de establecer este diagnstico
hay que descartar otras causas, la mayora tubulopatas de origen gentico
que suelen cursar con alteraciones del equilibrio cido-base, hipopotasemia,
figuras 1 y 2). Otras causas de hipercalciuria normocalcmica son la deplecin de fosfato, la diabetes
mellitus, la artritis reumatoide juvenil y el uso prolongado de furosemida.
una de las anomalas metablicas ms frecuentes en el ser humano, con tasas
de prevalencia en poblacin sana de entre el 2,9 y el 6,5%, segn los pases.
Nefrologa al da
Hipercalciuria
Calcemia normal
K+
Acidosis
Calcemia elevada
K+ normal
Alcalosis
Tubulopata
proximal*
Ausencia
de
tubulopata
proximal
Sndrome
de
Fanconi
Acidosis
tubular
renal
V. figura 2
Sndrome
de Bartter.
el uso
prolongado
de furosemida
Otras
causas
de hipercalcemia**
paratiroidismo
primario
Figura 1
Algoritmo de las causas de hipercalciuria segn los niveles de calcemia. *Glucosuria, hipouricemia, hiperaminoaciduria, hipofosfatemia. **Sndrome de Williams,
intoxicacin por vitamina D, inmovilizacin, neoplasias.
ms frecuente. Sntomas miccionales como polaquiuria, incontinencia, disuria o enuresis nocturna han servido para diagnosticar nuevos casos. En
nuestra experiencia, alrededor del 30% de los nios con enuresis nocturna
tienen hipercalciuria. Asimismo, la presencia de dolor abdominal recurrente
no tpico de clico renal, de orinas de aspecto turbio o de infeccin de
vas urinarias se ha asociado con hipercalciuria idioptica. En el adulto, la
presentacin ms frecuente es el clico nefrtico, aunque en algunos pacientes el primer sntoma puede ser una hematuria macroscpica, indolora
o no. Las fracturas de la vejez pueden estar favorecidas por una hipercalciuria previa con osteopenia.
mecanismo fisiopatolgico subyacente fuera absortivo, renal y resortivo u
seo. Para ello se utilizaba el test de Pack, que ha quedado en desuso. Actualmente se reconoce que la calciuria en la hipercalciuria idioptica tiene un origen
simultneo, intestinal y seo. Adems, en algunos pacientes adultos se obser-138-
Litiasis renal
nesemia
semia
familiar
con hipercalciuria
y nefrocalcinosis
uricemia
persistente
Raquitismo
hipofosfatmico
hereditario con
hipercalciuria.
la deplecin
de fosfato
Sndrome
de hipouricemia
e hipercalciuria
Mg, PO4
y cido
rico
normales
calciuria
idioptica
Proteinuria*
Enfermedad
Figura 2
Algoritmo de las causas de hipercalciuria con normocalcemia, niveles de potasio
normales y sin datos evidentes de tubulopata proximal compleja. *Proteinuria de
bajo peso molecular, hipofosfatemia, hipouricemia (tubulopata proximal incompleta), litiasis y/o nefrocalcinosis.
ha descrito que, en distintos momentos de la vida, el comportamiento ante el
test de Pack era diferente. En todo caso, el tratamiento farmacolgico o diettico que se instaurara no se modificara en funcin del subtipo detectado.
El primer hito en el desarrollo de la actual teora fisiopatolgica de la hiper
Nefrologa al da
4.2.3. Diagnstico
El diagnstico de hipercalciuria idioptica se sospecha ante valores del cociente calculado entre las concentraciones de calcio y de creatinina, en se
confirma al comprobar una eliminacin urinaria de calcio superior a 4 mg/kg
adultos como para nios). Tambin pueden aceptarse los criterios ms clsicos, es decir, ms de 300 mg/da en varones y ms de 250 mg/da en mujeres. Adems, como hemos indicado, es preciso haber descartado la presencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria.
tabla 3). La hiperuricosuria se define como una excrecin urinaria de cido
Las circunstancias ms comunes asociadas a hiperuricemia, adems de la
ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los sndromes mieloproliferativos y la quimioterapia de los tumores malignos. La hiperuricemia primaria en nios sugiere la existencia de alguna anomala enzimtica de la
sntesis de nucletidos purnicos, como la sobreactividad de la fosforribosil
-140-
Litiasis renal
La hipouricemia por defecto de la reabsorcin tubular puede observarse tanto en las tubulopatas proximales complejas, generalmente en el sndrome
de de Toni-Debr-Fanconi,
pre est elevada. Cuando existe hipouricemia llamativa, hipouricosuria y exploracin fsica normal, debe contemplarse el diagnstico de xantinuria. Otra
causa de formacin de clculos de xantina es el tratamiento con alopurinol.
Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otro tipo de
litiasis rica, la normouricosrica. Los cristales de cido rico se forman en
aquellos pacientes con excesiva ingesta de protenas de origen animal.
rico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por lo que cristaliza como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen
familiar, consistente en una disminucin de la sntesis de amonaco por parte de la clula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El
dficit de este tampn urinario condicionara la aparicin de un exceso de
droxiadenina. A diferencia de los clculos de cido rico, la alcalinizacin de
6. HIPEROXALURIA
Se define como la eliminacin urinaria de oxalato superior a 50 mg/da/1,73 m2.
En nios, para su definicin suele usarse el cociente oxalato/creatinina en
La
oxalosis) es el resultado de dos defectos genticos bioqumicos del metabolismo del oxalato en el hgado. El tipo I se debe
al dficit de la alanina glioxilato aminotransferasa. Se caracteriza por litiasis
-141-
Nefrologa al da
7. CISTINURIA
Es una tubulopata consistente en un defecto de la reabsorcin proximal de
los aminocidos dibsicos cistina, arginina, lisina y ornitina. Se observa un
defecto de transporte similar en el intestino. La enfermedad se hereda de
modo autosmico recesivo, y se caracteriza por la recurrencia de clculos
7,5. En el sedimento urinario, los cristales de cistina son tpicamente hexagonales. Se consideran valores normales de eliminacin urinaria de cistina
creatinina.
8. HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
El citrato inhibe la nucleacin espontnea del oxalato clcico y retarda la
aglomeracin de los cristales preformados de ste. Es un potente inhibidor
del crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Adems, reduce la saturacin urinaria de las sales clcicas al formar complejos con el calcio y redu
Litiasis renal
nudo mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de
urato de amonio.
Los frmacos involucrados con ms frecuencia en la litiasis medicamentosa
son la glafenina y sus derivados, el triamtereno y las sulfamidas.
La asociacin entre urolitiasis y malformaciones congnitas del tracto urinario se conoce desde hace tiempo. El mecanismo fisiopatolgico de la
formacin y crecimiento de los clculos se ha relacionado con la infeccin
y la estasis de la orina, ms evidente en la obstruccin de la unin pieloureteral. En pacientes con esta malformacin la incidencia de litiasis se ha situado entre el 16 y 44,7%. Asimismo se sabe que el 76% de los individuos
con obstruccin de la unin pieloureteral y clculos renales de origen distinto de la estruvita padecen anomalas metablicas causantes de clcu-143-
Nefrologa al da
cedentes familiares de urolitiasis. Lo mismo hemos descrito en nios diagnosticados de reflujo vesicoureteral. Nuestra hiptesis es que la hipercalciuria de los nios afectos de malformacin urinaria es de origen gentico,
heredado de uno de sus padres.
El rin con mdula en esponja es una anomala congnita caracterizada
por la dilatacin de los tbulos colectores en una o varias pirmides renales, de forma unilateral o bilateral. Fue descrito originariamente por Cacchi y Ricci en la dcada de 1930 y denominado as por el aspecto qustico que adquira la mdula renal de estos pacientes en etapas avanzadas.
En fases iniciales, el rin no muestra ese aspecto, por lo que la afeccin
se ha denominado tambin ectasia canalicular precalicial. Es una entidad
benigna que suele manifestarse hacia la segunda o tercera dcada de la
vida con litiasis renal, infeccin urinaria o hematuria. Son comunes las
calcificaciones intraductales. El diagnstico suele realizarse mediante una
urografa excretora, que muestra unas caractersticas proyecciones en
cepillo a partir de los clices debido a la dilatacin de los tbulos colectores.
cos y espasmolticos por va parenteral. En los casos con distensin
abdominal o leo reflejo importante, los espasmolticos pueden agravar
ceos).
esteroideos como el diclofenaco por va oral durante pocos das. Si
estn contraindicados, puede administrarse metilprednisolona, 0,51 mg/kg/da por va intramuscular o intravenosa, en una o dos dosis.
-144-
Litiasis renal
de realizarse mediante litotricia extracorprea por ondas de choque, litofragmentacin endourolgica con energa ultrasnica, electrohidrulica o
lser a travs de ureterorrenoscopio, endourologa percutnea y ciruga
convencional.
2), frutas y verduras, y una serie de normas que varan en funcin de la anomala metablica presente.
El tratamiento diettico, cuando se realiza bien, es muy til para evitar la formacin de clculos. En la hipercalciuria idioptica se indica la restriccin moderada de sal y de protenas de origen animal. El consumo excesivo de sal,
adems de elevar la calciuria, desciende la citraturia, por lo que es recomendable mantener una dieta con unos 100-150 mEq/da de sodio. Los lcteos
deben cubrir las necesidades de calcio segn la edad, evitando el defecto o el
dad mineral sea y eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta
magnesio), cereales integrales y pescado azul. Los cereales integrales, a travs
de su contenido en fitatos, reducen la absorcin intestinal de calcio. El pescado
azul y el aceite de pescado, por su alto contenido en cidos grasos 3, tiene un
efecto protector en la formacin de clculos, al sustituir los cidos grasos poliinsaturados
2) por los 3, con lo que se cambia el espectro de los prostanoides biolgicamente activos en una direccin favorable.
purinas, en los enfermos con hiperuricosuria. El consumo abundante de
Nefrologa al da
crecin de cistina.
asociarse a citrato potsico con frecuencia. El tratamiento con citrato reduce la calciuria especialmente cuando existe acidosis metablica. El citrato
es una molcula del metabolismo intermediario en cuyo metabolismo se
3 . Por su efecto inhibidor de la cristalizacin,
en muchos centros se prefiere iniciar el tratamiento con citrato potsico,
dados los efectos adversos de las tiazidas y que se ha descrito que con el
paso del tiempo se reduce progresivamente el efecto hipocalcirico de estos frmacos. En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercal
drnico).
La hipocitraturia se trata con citrato potsico oral, 1 mEq/kg/da. La dosis se
reparte en tres tomas, administrando la mayor parte por la noche al acostarse, por ser el momento del da en el que aumenta ms el riesgo litgeno.
es el de eleccin.
En la hiperoxaluria de origen intestinal, adems de intentar corregir la diarrea, debe realizarse un aporte oral de calcio, el cual, tras unirse al oxalato
en la luz intestinal, se elimina en las heces. Pueden ser tambin necesarios
aportes de magnesio y de citrato potsico.
En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es decepcionante, aunque en algunos enfermos el uso de 300-1.200 mg/da de piridoxina reduce la oxaluria. Cuando estos enfermos padecen formas graves debe considerarse el
-146-
Litiasis renal
trasplante heptico precoz, nico tratamiento que restituye el dficit enzimtico original.
En la cistinuria debe alcalinizarse la orina preferentemente con citrato potsico o bicarbonato potsico, y nunca con sales sdicas. A esto se debe
creased monocyte interleukin-1 activity and decreased vertebral bone
dietary intervention on urinary risk factors for stone formation in recur
-147-
Nefrologa
al da
Captulo 8
Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas
Vctor M. Garca Nieto, Mara Dolores Rodrigo Jimnez
1.
HALLAZGOS BIOQUMICOS
DE LAS DIFERENTES TUBULOPATAS
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-149-
Nefrologa al da
Hipercloremia
(hiato aninico normal)
Origen
renal
Origen
extrarrenal
Origen
renal
Origen
extrarrenal
Enfermedad
renal crnica
Acidosis
orgnica**
Acidosis
tubular
renal
Prdida
intestinal
de CO3H *
Figura 1
Orientacin del diagnstico de las acidosis metablicas a partir de los niveles
plasmticos de cloro (hiato aninico). *Diarrea, ureterosigmoidostoma, prdidas
pancreticas o biliares, tratamiento con colestiramina. **Acidosis lctica, cetoacidosis diabtica, cetoacidosis de inanicin, y toxicidad por etilenglicol, metanol o
salicilatos.
algunos casos, los pacientes pueden tener mareos por descenso de la presin arterial. Si el pH urinario es inferior a 5,35, prcticamente se descarta la
existencia de una acidosis tubular distal, aunque se debera confirmar que
la pCO2 urinaria tambin es normal. La excrecin de NH4+ debe ser superior
a 30 Eq/min/1,73 m2 para ser normal.
Nefrologa al da
absolutamente necesario para que la prueba sea vlida es que la concentracin urinaria de CO3H sea superior a 80 mEq/l, lo que suele coincidir
con un pH urinario superior a 7,6. En los nios sanos puede establecerse
un gradiente de pCO2 entre orina y sangre de por lo menos 30 mmHg, es
decir, la pCO2 urinaria debe ser superior a 70 mmHg. Cuando este gradiente es bajo, los pacientes estn afectos de acidosis tubular renal distal.
Los pacientes con acidosis tubular renal proximal se distinguen porque
presentan acidosis metablica hiperclormica, pero la prueba de la pCO 2
es normal.
Nefrologa al da
Tabla 1
Valores de referencia ms utilizados de los cocientes urinarios
Adultos
Edad (nios)
Nios
Sodio/creatinina
> 2 aos
Calcio/creatinina
0-6 meses
7-12 meses
12-24 meses
2-4 aos
> 4 aos
Magnesio/
creatinina
> 1 ao
cido rico/
creatinina
3-4 aos
5-6 aos
7-8 aos
9-10 aos
11-12 aos
13-14 aos
Fosfato/creatinina
0,15-0,76 mg/mg
0-2 aos
2-15 aos
15-18 aos
0,8-2 mg/mg
0,2-1 mg/mg
0,2-0,6 mg/mg
Oxalato/
creatinina*
3-39 mmol/mol
0-6 meses
7-24 meses
2-4,9 aos
5 aos
9 aos
12 aos
14 aos
77-325 mmol/mol
38-132 mmol/mol
18-98 mmol/mol
22-70 mmol/mol
12-70 mmol/mol
16-53 mmol/mol
10-64 mmol/mol
Citrato/creatinina
>1 ao
N-acetil-glucosaminidasa/creatinina
0-3 meses
3-6 meses
6 meses2 aos
2-6 aos
> 6 aos
16 15 U/g
8 6 U/g
5 3 U/g
4,4 2,7 U/g
3,1 1,6 U/g
2-microglobulina/
creatinina
< 2 aos
2-6 aos
> 2 aos
Microalbmina/creatinina**
0,4-1,4 g/mol
0-1 ao
> 1 ao
*Para obtener el resultado en mmol/mol se usa la siguiente frmula: ([oxalato]u (mg/l) 89,7) /
[Cr]u (mg/dl).
**Para obtener el resultado en g/mol se usa la siguiente frmula: ([microalbmina]u (mg/dl)
1.000) / ([Cr]u (mg/dl) x 8,84).
-154-
que los cocientes urinarios, el empleo de la EF obvia los errores que pudieran
existir con la recogida de orina horaria. Para su clculo, es necesario conocer
las concentraciones plasmticas y urinarias de la creatinina y de la sustancia (S).
La frmula es: EFS = ([Su] x [Crp] 100) / ([Sp] [Cru]). Las concentraciones de
la sustancia en sangre y orina deben figurar en la misma unidad (lo mismo para
la creatinina). Tradicionalmente, para el fosfato (PO4), el resultado suele expresarse en trminos de fosfato reabsorbido o tasa de reabsorcin de fosfato
(TRP). As, TRP = 100 EFPO4. Obviamente, la EF de cualquier otro soluto
podra expresarse a la inversa, es decir, como tasa de reabsorcin.
En la tabla 2 se citan los valores de referencia ms habituales en la prctica
diaria. Obsrvese que no aparecen los valores de referencia de las EF de calcio
y magnesio; la razn es que para su clculo es preciso conocer los valores del
calcio y magnesio inicos, que son los que realmente aparecen en el ultrafiltrado glomerular. De una forma aproximada, si se quieren calcular las EF de ambos, podran multiplicarse las concentraciones plasmticas totales de calcio y
de magnesio por 0,6 y 0,8, respectivamente. Los valores de EF se elevan exponencialmente a medida que disminuye la tasa de filtrado glomerular, por lo
que la interpretacin de sus valores es incierta en caso de insuficiencia renal.
Tabla 2
Valores de referencia de los aclaramientos o excreciones fraccionadas (EF)
ms utilizados
Adultos
Edad (nios)
Nios
EFNa (%)
0,73 0,27
0,63 0,21
EFK (%)
10,14 3,36
8,43 3,24
EFCl (%)
0,90 0,34
EFrico (%)
7,25 2,98
TRP (%)
0,84 0,27
87,33 4,33
-155-
1-7 aos
> 5 aos
11-17
7,22 2,77
0-3 meses
4-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-4 aos
> 5 aos
74,71 6,72
80,84 7,85
84,85 2,44
85,63 4,45
91,05 4,71
92,56 2,30
Nefrologa al da
Tabla 3
Orientacin diagnstica de la hipouricemia y la hiperuricemia
Excrecin fraccionada
de cido rico
Trastorno
Hipouricemia
Elevada
Hipouricemia
Reducida
Xantinuria
Hiperuricemia
Elevada
Hiperuricemia
Reducida
Tabla 4
Orientacin diagnstica de la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia
Excrecin fraccionada.
TRP
Trastorno
Hipofosfatemia
Elevada
Dficit de fosfato
Hipofosfatemia
Reducida
Hiperfosfatemia
Elevada
Hipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Reducida
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Acidosis tubular
distal tipo 1
CO3H
Cl
K
Ca
Na
K
V/GFR
Citrato
Defecto de concentracin
Prdida distal de
Na y Cl
Acidosis tubular
proximal tipo 2
CO3H
Cl
CO3H
Anomalas oculares
Acidosis tubular
hiperpotasmica
tipo 4
CO3H
K
K
Na
Aldosterona ,
Renina ,
PO4
Ca normal
TRP
Ca
Calcitriol normal o
PTH normal
PO4
Ca normal
TRP
Ca
Calcitriol
PTH
PO4
TRP
Ca
Ca
Calcitriol o indetectable
PTH
PO4
Ca
TRP
Ca
Calcitriol
PTH
Pseudohipoparatiroidismo
PO4
Ca
TRP
Ca normal o
Calcitriol
PTH
Sndrome de Bartter
CO3H
K
Cl
cido rico
Ca normal o
EFNa
EFK
EFCl
V/GFR
PGE2
Renina
Aldosterona
Defecto de concentracin
Prdida distal de
Na y Cl
Tubulopata
Otros
(Contina)
-157-
Nefrologa al da
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas (cont.)
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Hipomagnesemia
familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis
Mg
cido rico
Mg
Ca
Anomalas oculares
Sndrome de Gitelman
CO3H
K
Mg
Ca
Mg
EFK
PGE2 normal
Renina
Aldosterona
Defecto de concentracin poco
evidente
Sndrome de
Liddle
CO3H
K
EFNa
EFK
Renina
Aldosterona
Hipertensin
Exceso aparente
de mineralocorticoides
CO3H
K
EFNa
EFK
Hipertensin
Aumento de la relacin en orina de
cortisol/cortisona
Pseudohipoaldosteronismo tipo I
CO3H
Na
K
EFNa
EFK
V/GFR
Renina
Aldosterona
Normotensin
CO3H
K
Cl
EFNa
EFK
EFCl
Ca normal o
Renina
Aldosterona
Hipertensin
Diabetes inspida
nefrognica
Na normal o
V/GFR
Glucosuria
Ca normal o
EFrico
Ca normal o
Tubulopata
Glucosuria renal
Hipouricemia de
origen renal
Cistinuria clsica
rico
Otros
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
(Contina)
-158-
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas (cont.)
Tubulopata
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Sndrome de de
Toni-Debr-Fanconi (cistinosis, sndrome de Lowe)
PO4
CO3H
cido rico
K
TRP
Ca
EFNa
EFK
EFrico
CO3H
V/GFR
Glucosuria
Aminoaciduria
Calcitriol normal o
Enfermedad de
Dent
Similar al sndrome de
Fanconi pero
con bicarbonatemia normal (expresin incompleta segn
los pacientes)
Ca
Proteinuria de
bajo peso molecular
Calcitriol
PTH normal o
Otros
PGE2: prostaglandina E2; PTH: parathormona; Tm: capacidad tubular mxima de reabsorcin; TRP: tasa de reabsorcin de fosfato; V/GFR: volumen urinario correspondiente
a 100 ml de filtrado glomerular.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
2009;29:399-411.
ders: implications for renal handling of Ca2+ and Mg2+. Clin Sci (Lond)
2009; 118:1-18.
Nefrologa al da
Soc Nephrol 2002;13:2160-70.
-160-
Captulo 9
Alteraciones del sodio y del agua
Marta Albalate Ramn, Roberto Alczar Arroyo,
Patricia de Sequera Ortiz
1.
FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
DEL EQUILIBRIO HDRICO
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Conceptos bsicos
Sodio y agua
Regulacin del volumen celular
Mecanismos reguladores del balance de agua
2.
HIPONATREMIA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
4.
HIPERNATREMIA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-163-
Nefrologa al da
Tabla 1
Distribucin relativa del agua en los compartimentos corporales
Compartimento
Total
60
50
16
Tabla 2
Comparacin de los mecanismos reguladores del sodio y el agua
Sodio
Agua
Qu regula?
Qu detecta?
Detectores
Efectores
Nefrologa al da
el edema o la deshidratacin neuronal que condiciona los sntomas neurolgicos que acompaan a las disnatremias. Adems, la adaptacin tambin
explica por qu es necesario corregir los trastornos crnicos lentamente.
3. HIPONATREMIA
La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situacin relativamente frecuente en
pacientes hospitalizados, con una incidencia y una prevalencia en adultos del
1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo menor en nios. Su aparicin implica
que existe una ganancia de agua libre en la mayora de los casos, bien por una
ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.
3.1. Etiologa
La tabla 3 recoge las causas habituales de hiponatremia.
-167-
Nefrologa al da
Tabla 3
Causas habituales de hiponatremia
(reset osmostat)
cerveza importantes con pobre ingesta alimentaria). En este grupo encontraremos [Na + K]o < [Na]p.
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH)
delirium tremens,
3.3. Diagnstico
Conviene seguir un esquema diagnstico que obligue a pensar en todas las
posibilidades con un criterio fisiopatolgico (figura 1):
Hiponatremia
Medir la osmolalidad plasmtica
Normal o alta
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Disminuida:
Estado hipoosmolar
o intravenosa de
lquidos hipotnicos
VCE
VCE
normal o
Nao y Clo
< 20 mEq/l
Nao y Clo
> 20 mEq/l
SIADH
Prdidas
extrarrenales:
vmitos,
diarrea
Prdidas
renales:
diurticos,
insuficiencia
suprarrenal,
nefropatas
Figura 1
Algoritmo diagnstico de hiponatremia. SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; VCE: volumen circulante eficaz.
Nefrologa al da
3.4. Tratamiento
3.4.1. Importancia de la instauracin rpida del tratamiento
Es fundamental recordar los mecanismos de adaptacin cerebral que se
han descrito previamente, ya que la adaptacin a la hiponatremia crnica
hace al cerebro vulnerable, y si se corrige con demasiada rapidez puede
producirse una desmielinizacin osmtica. Los pacientes presentan inicialmente una mejora neurolgica, pero entre uno y varios das despus aparecen dficits neurolgicos progresivos y, a veces, permanentes.
El sndrome puede evitarse limitando la correccin de la hiponatremia crnica a < 10-12 mEq/l en 24 horas y a < 18 mEq/l en 48 horas. Los pacientes con desnutricin grave, alcoholismo o hepatopata avanzada son especialmente vulnerables, por lo que siempre debe individualizarse el
tratamiento, para evitar las complicaciones.
Tambin pueden producirse complicaciones en pacientes en los que la hiponatremia se autocorrige de forma inesperada en el curso del tratamiento: hiponatremias causadas por deplecin de volumen, dficit de cortisol,
administracin de desmopresina, ingestin desmesurada de lquidos (potomana) o uso de tiazidas. Una vez eliminada la causa de la hipovolemia con
replecin de volumen, reposicin de cortisol, interrupcin del uso de desmopresina, de tiazida o del aporte de agua, aparece una diuresis acuosa y
los pacientes tienen una orina con dilucin mxima, que puede elevar las
cifras de sodio plamtico > 2 mEq/l/h. Por ello es necesario establecer una
correccin mxima de 8 mEq/l/da y mantener una vigilancia frecuente de la
concentracin plasmtica de sodio y de la diuresis.
Nefrologa al da
4. HIPERNATREMIA
La hipernatremia ([Na]p > 145 mEq/l) es menos frecuente que la hiponatremia,
aunque su incidencia es mayor en nios y en pacientes de edad avanzada.
Puede ser el resultado de una prdida de agua (lo ms frecuente) o de un
mayor aporte de sodio (raro). Cuando se produce la prdida de agua, el organismo se defiende de la aparicin de hipernatremia estimulando la sed y la
liberacin de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la mxima secrecin
de ADH puede no lograr retener agua suficiente para compensar las prdidas
si no se aumenta el aporte de agua. As, la hipernatremia por prdida de agua
ocurre slo en pacientes con hipodipsia o, ms comnmente, en adultos con
alteracin del estado mental o sin acceso al agua, y en lactantes.
4.1. Etiologa
Dependiendo del volumen de lquido extracelular, la hipernatremia se presenta con hipovolemia por prdidas renales o extrarrenales (que es la ms
frecuente), con hipervolemia debida a un aporte excesivo de sustancias hipertnicas (como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como en la
diabetes inspida (tabla 5).
La diabetes inspida se caracteriza por fallo completo o parcial de la secrecin
de ADH (diabetes inspida central) o en su respuesta renal (diabetes inspida
nefrognica). Como resultado, la reabsorcin renal de agua disminuye y se
produce una orina muy diluida (3 a 20 l/da), si bien la mayora de estos pacientes conservan el balance de agua porque el mecanismo de la sed se
mantiene intacto. Las causas de diabetes inspida se recogen en la tabla 6.
Tabla 5
Etiologa de la hipernatremia
Reset osmostat
y la irritabilidad, y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos graves. Como ocurra con la hiponatremia, hay que tener presente que
la intensidad de los sntomas se relaciona tanto con la gravedad como con
la velocidad de instauracin.
Otros sntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurolgica
subyacente, signos de expansin o deplecin de volumen y, en pacientes
con diabetes inspida, poliuria, nicturia y polidipsia.
4.3. Diagnstico
Una vez detectada la hipernatremia, para el diagnstico (figura 2) tendremos que contestar una serie de preguntas:
1. Cmo est el volumen extracelular? Distingue los casos por ganancia neta de sodio de los de prdida neta de agua.
2. Hay oliguria? Es la osmolalidad urinaria mxima? Cul es
el CH 2Oe? Distingue las prdidas de agua renales de las extrarrenales.
-175-
Nefrologa al da
Tabla 6
Causas de diabetes inspida
4.4. Tratamiento
4.4.1. Principios generales
La correccin rpida de la hipernatremia puede producir edema cerebral,
convulsiones, lesin neurolgica permanente e incluso la muerte. Para dis-176-
Hipernatremia
Ingesta de sal y/o administracin
de soluciones salinas hipertnicas
No
Hipernatremia por
prdida de agua
Hipernatremia por
ganancia de sodio
Oliguria
Osmo mxima
Nap < (Nao + Ko)
de agua
No oliguria
Osmo no mxima
Nap > (Nao + Ko)
Diabetes
inspida
Diuresis osmtica
Diurticos
Figura 2
Algoritmo diagnstico de hipernatremia.
minuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que existan sntomas de hipernatremia. El descenso de la osmolalidad plasmtica debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h. En casos graves (> 170 mEq/l), la
natremia no debe descender a menos de 150 mEq/l en las primeras 4872 horas, y en las formas crnicas a menos de 8-12 mEq/da.
-178-
51
166
147
154
[Na]
(mEq/l)
[K]
(mEq/l)
51
110
157
154
[Cl]
(mEq/l)
166
27*
[Bicar]
(mEq/l)
5
10
[Glu]
(g/100 ml)
Solucin
Tabla 7
100
100
Agua
libre (%)
Osmolalidad
(mOsmol/l)
[Ca]
(mEq/l)
LIC (l)
Distribucin
LEC (l)
Nefrologa al da
Nefrologa al da
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
caces y seguros en el tratamiento de la hiponatremia? Nefrologia basada en la evidencia. Nefrologia 2009;29(Supl ext 6):21-3.
stein MB, eds. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3th edition.
Philadelphia: Saunders; 1998. p. 227-370.
103:601-6.
min Nephrol 2009;29:282-99.
-180-
Nefrologa
al da
Captulo 10
Trastornos del potasio
Patricia de Sequera Ortiz, Roberto Alczar Arroyo,
Marta Albalate Ramn
1.
INTRODUCCIN
2.
FACTORES REGULADORES
DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO
HIPOPOTASEMIA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
4.
HIPERPOTASEMIA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Las alteraciones del metabolismo del potasio se encuentran entre las ms
frecuentes en la prctica clnica. Su espectro de gravedad es variable, desde la hipopotasemia leve inducida por diurticos a la hiperpotasemia grave
de consecuencias fatales. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia
ocasionan alteraciones de la polarizacin de la membrana celular que dan
lugar a diversas manifestaciones clnicas, de las que las ms graves son las
que afectan al sistema cardiovascular.
-181-
Nefrologa al da
Tabla 1
Factores reguladores de la homeostasis del potasio
Factores que regulan el intercambio intracelular-extracelular del potasio
Favorecen la entrada de potasio
al espacio intracelular
-182-
la clula mediante la estimulacin de la bomba de sodio-potasio adenintrifosfatasa (Na/K-ATPasa), que est situada en la membrana celular. Esta
bomba cataliza la entrada de 2 mol de potasio a la clula por cada 3 mol de
sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular. El conocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de
la hiperpotasemia y la hipopotasemia.
Insulina: estimula rpidamente la entrada de potasio a las clulas estimulando la Na/K-ATPasa. La administracin de una sobrecarga de glucosa en pacientes con una reserva insulnica intacta promueve la liberacin de insulina e hipopotasemia.
Estmulos adrenrgicos: la estimulacin 2-adrenrgica por frmacos como el salbutamol y el fenoterol activa la adenilciclasa y aumenta
las cifras de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) intracelular, lo que a
su vez estimula la bomba de Na/K-ATPasa y facilita la captacin intracelular de potasio. Las catecolaminas tambin estimulan los receptores
2, favoreciendo la aparicin de hipopotasemia en situaciones de estrs, como, por ejemplo, la liberacin de adrenalina en la isquemia coronaria. De forma inversa, los agonistas -adrenrgicos, como la fenilefrina, inhiben la entrada de potasio al interior de la clula.
Aldosterona: adems de aumentar la excrecin renal de potasio y la
secrecin de este catin por las glndulas salivales, las sudorparas y el
intestino, puede favorecer la entrada de potasio a la clula.
Cambios en el pH: en general, la acidosis metablica se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio cido-base ejercen muy poco efecto en la distribucin
transcelular de potasio. En las acidosis inorgnicas (hiperclormicas o
con hiato aninico [anion gap] normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la clula y se produce una salida pasiva de potasio
para mantener la electroneutralidad. Este fenmeno es menos acusado
en las acidosis con hiato aninico aumentado producidas por cidos orgnicos (cido lctico, cido acetoactico o cido -hidroxibutrico), ya
que stos son ms permeables y penetran ms fcilmente en las clulas,
con lo que reducen el gradiente elctrico favorable a la salida de potasio
de la clula. En la alcalosis metablica ocurre lo contrario: el aumento
del bicarbonato srico provoca como mecanismo tampn la salida de
hidrogeniones del interior, lo que provoca la entrada de potasio para
mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las clulas se
produce incluso cuando el pH no est en lmites alcalticos. Esta accin
es el principio del tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato,
aunque, como veremos a continuacin, es la medida menos eficaz.
Hiperosmolalidad del lquido extracelular: la hiperosmolalidad inducida por hiperglucemia grave o administracin de manitol favorece la
salida de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que arrastra
pasivamente potasio hacia el lquido extracelular por un efecto conocido como arrastre por solvente.
-183-
Nefrologa al da
3. HIPOPOTASEMIA
Puede aparecer hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) por tres mecanismos: redistribucin hacia el espacio intracelular, prdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) o prdidas renales.
3.1. Etiologa
En la tabla 2 y la figura 1 se resumen las causas ms habituales de hipopotasemia y el mecanismo causal.
La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de potasio srico y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superiores a 100.000/l, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejndola durante algn tiempo a temperatura ambiente. En estas condiciones, los leucocitos
captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se
solventa separando con prontitud el plasma o suero de las clulas sanguneas.
Es raro que la falta de ingesta de potasio produzca hipopotasemia, porque la
mayora de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y porque, en situaciones de limitacin de ingesta de potasio, el rin es capaz de
adaptarse y disminuir la eliminacin urinaria a menos de 15 mmol/da. Las
causas ms frecuentes son la anorexia nerviosa, la perfusin de lquidos sin
potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo.
Las causas ms frecuentes de hipopotasemia por redistribucin transcelular ya se han comentado. La parlisis peridica hipopotasmica familiar es
-184-
Tabla 2
Etiologa de la hipopotasemia
Causa
Mecanismo
Con hipertensin arterial e hiperactividad mineralocorticoide
*Las ms frecuentes.
Nefrologa al da
Hipopotasemia
Historia clnica
Valoracin rpida del estado del VEC
Potasio urinario
< 15 mEq/da
< 20 mEq/l*
> 15 mEq/da
> 20 mEq/l*
Vmitos remotos
Diurticos remotos
Aporte de K
insuficiente
Prdidas
gastrointestinales
Paso de K a la clula
Alcalosis metablica
Insulina
Agonistas
-adrnergicos
Parlisis peridica
hipopotasmica
Otras
Cmo es el GTTK?
Diurticos
Ingesta de cloruro
de potasio
Diuresis osmtica
Glucosuria
Manitol
Urea
<4
>7
Flujo aumentado
en el tbulo distal
Normal
Existe hipertensin
arterial?
S
Renina
alta
S
Renina
baja
Aldosterona?
Suprimida
Elevada
No
Bajo
Iones
en orina?
Clo
Nao
Vmitos
Ambos
normal
o
Diarrea
Hipomagnesemia
Hiperaldosterionismo
primario
Regaliz
Sndrome Liddle
Mineralocorticoides exgenos
Amfotericina B
Diurticos
Hipomagnesemia
Sndrome de Bartter
Figura 1
Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia. *El potasio urinario en muestra simple es de poca utilidad, por lo que conviene calcular siempre el gradiente transtubular de potasio (GTYTK) (v. el texto). VEC: volumen extracelular
-186-
Nefrologa al da
Tabla 3
Frmacos inductores y mecanismo productor de de hipopotasemia
Desplazamiento
de potasio
al interior
de la clula
Aumento
de las prdidas
gastrointestinales
de potasio
Agonistas
-adrenrgicos
Broncodilatadores
Diurticos
Laxantes
Enemas de
fosfato
Antibiticos
Agentes tocolticos
Frmacos con efecto mineralocorticoide
Descongestionantes
Xantina:
Catecolaminas:
Antagonistas del
calcio
Insulina
Anestsicos
Antifngicos:
Inmunodepresores:
Otros
Inductores de
proliferacin celular
-
*Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) generalmente favorecen la aparicin de hiperpotasemia, aunque se han descrito casos aislados de acidosis tubular renal con hipopotasemia asociada al uso de ibuprofeno.
GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos.
-188-
inters, por ser una causa potencialmente prevenible. Estos frmacos deben ser utilizados con precaucin en determinadas circunstancias, como
en individuos con broncopatas tratados crnicamente con esteroides y
teofilina, en los que la administracin aguda de -adrenrgicos puede inducir hipopotasemia e hipoventilacin grave por parlisis muscular, o como
en los sujetos con hepatopatas avanzadas, en los que la hipopotasemia
puede precipitar una encefalopata heptica al aumentar la amoniognesis
renal.
La hipomagnesemia est presente en ms del 40% de los pacientes con
hipopotasemia. En muchos casos, como con el uso de diurticos o en la
diarrea, se pierden ambos iones, magnesio y potasio.
3.3. Diagnstico
Las prdidas extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secrecin
renal, por lo que la primera aproximacin a la evaluacin de la hipopotasemia siempre debe basarse en el estudio de la eliminacin renal de potasio
(figura 1). Ante hipopotasemia, si la excrecin urinaria de potasio es inferior
a 20 mmol/da (o a 15 mmol/l en muestras aisladas), el rin est manejando correctamente el potasio. Sin embargo, si la prdida renal es inadecuadamente alta (> 15 mmol/l), hay que pensar en un exceso de mineralocorticoides o en la presencia anormal de aniones en el tbulo distal. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, en los estados de hipovolemia
efectiva, la disminucin del filtrado glomerular y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio pueden disminuir el aporte de sodio a la nefrona
distal, con la subsiguiente disminucin en la eliminacin de potasio. Por
consiguiente, la concentracin urinaria de potasio slo puede valorarse
adecuadamente si el paciente est euvolmico y excreta ms de 100 mmol/
da de sodio. Las cifras de potasio en muestra simple de orina pueden servir
como orientacin inicial, pero estn muy influidas por el estado de concentracin o dilucin de la orina. Por ello, resulta recomendable corregir el potasio urinario segn la reabsorcin de agua en el tbulo colector, lo que se
-189-
Nefrologa al da
Tabla 4
Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia
Cardacas
Renales
Neuromusculares
Digestivas
Endocrinas y metablicas
*Es importante por ello vigilar las cifras de potasio en el posoperatorio de intervenciones
digestivas.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Tratamiento agudo
Al ser el potasio un catin predominantemente intracelular, los niveles sricos slo son orientativos del dficit de potasio corporal. Se puede considerar que por cada disminucin de 1 mEq/l en el potasio srico, las reservas
de potasio habrn disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando las cifras de
potasio son inferiores a 2 mEq/l, el dficit total puede superar los 8001.000 mEq. La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin
embargo, debe considerarse como prioritaria la va intravenosa en los siguientes casos: intolerancia a la va oral, sospecha de leo paraltico, hipopotasemia grave (K* < 2,5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto agudo de
miocardio o digitalizacin.
Por va intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potsico y deben
adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solucin
en la cual su concentracin no supere los 50 mEq/l, a un ritmo inferior a los
20 mEq/h y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Por las
razones sealadas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habr que
administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposicin, hay que
monitorizar a menudo el potasio srico. Para reducir el riesgo de flebitis,
conviene perfundirlo a travs de una va central, aunque es aconsejable no
progresar el catter hasta la aurcula, para no exponer cargas excesivas de
potasio a las clulas de conduccin. En cualquier caso, es muy recomendable que la reposicin de potasio no se planifique para varios das, sino que
se ajuste y se prescriba con frecuencia diaria, utilizando como control analtico la eliminacin urinaria de potasio, que permitir ajustar la dosis de reposicin atendiendo no slo al dficit calculado, sino tambin a las prdidas.
En este sentido, es importante destacar que la disminucin de la excrecin
urinaria de potasio permite predecir la existencia de un dficit de potasio
aun a niveles subclnicos y con das de antelacin a la aparicin de valores
plasmticos de hipopotasemia.
-191-
Nefrologa al da
dos y Sudamrica de varias formulaciones, como Kaon: 1 sobre contiene 20 mEq de potasio).
4. HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l) es la ms grave de las alteraciones electrolticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos.
Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados.
Su incidencia est aumentando sobre todo en la poblacin anciana tratada
con frmacos que favorecen la hiperpotasemia, como bloqueadores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina,
inhibidores de la renina o diurticos ahorradores de potasio). No es infrecuente que algunos de estos frmacos se utilicen de forma simultnea en
un mismo paciente. Es un trastorno a menudo yatrognico y, por tanto,
prevenible.
4.1. Etiologa
En la tabla 5 y la figura 2 se resumen las principales causas de hiperpotasemia y el mecanismo por el que se produce.
Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (figura 2). Dejar reposar las muestras de sangre mucho tiempo antes de efectuar la determinacin de laboratorio es una de las causas ms frecuentes,
-192-
Tabla 5
Causas de hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia
(> 200.000/l)
(> 500.000/l)
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
Nefrologa al da
Hiperpotasemia
Existe lisis de clulas sanguneas?
No
Pseudotrombopenia
Muestra hemolizada
Torniquete muy apretado
Leucocitosis grave
Trombocitosis grave
Cmo es el Ko de 24 h?
y el GTTK?
Redistribucin
Acidosis
Hiperglucemia grave
Bloqueadores
-adrenrgicos
Parlisis peridica
Succinilcolina
Arginina
Intoxicacin digitlica
Muestra hemolizada
Liberacin tisular
Traumatismos
extensos
Lisis tumoral
Hemlisis
Quemaduras
Rabdomilisis
Administracin
exgena
Dficit de mineralocorticoides
Enfermedad de Addison
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Frmacos: AINE, ARA II;
IECA, heparina
Dficit en secrecin tubular de potasio
Espironolactona, eplerenona, triamtereno,
amilorida, ciclosporina, trimetoprima
Insuficiencia renal?
Oliguria?
No
Insuficiencia renal
Flujo tubular
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la hiperpotasemia. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GTTK: gradiente transtubular de potasio; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepcin importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis
tubular renal tipo IV), en los que puede aparecer hiperpotasemia con gra-194-
4.3. Diagnstico
El diagnstico de la hiperpotasemia (figura 2), al igual que el de la hipopotasemia, se basa en la excrecin urinaria de potasio en 24 horas, que
-195-
Nefrologa al da
debe ser superior a 100 mEq/da si la respuesta renal es adecuada a la hiperpotasemia, y en el GTTK, que debe ser superior a 7 si la respuesta aldosternica tambin es adecuada a la hiperpotasemia.
4.4. Tratamiento
La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se
debe tratar de forma precoz y eficaz. La presencia de hiperpotasemia junto
con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en
cuestin de minutos puede producirse una arritmia fatal.
Tabla 6
Tratamiento urgente de la hiperpotasemia
Agente
Sales de calcio
Agonistas
-adrenrgicos
Duracin
Mecanismo
Insulina +
glucosa
Quelantes intestinales
Inicio
Bicarbonato
sdico
Tiempo de accin
Dosis y forma
de administracin
Diurticos de
asa
Dilisis
Nefrologa al da
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Caramelo C, Bello E, Ruiz E, Rovira A, Gazapo RM, Alcazar JM, et al.
ciones de emergencia para la hiperpotasemia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Up
-198-
angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351(6):585-92.
Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolite disorders. 5th
2005.)
-199-
Nefrologa
al da
Captulo 11
Trastornos del calcio, el fsforo
y el magnesio
Mariano Rodrguez Portillo
1.
ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO
1.1. Hipercalcemia
1.2. Hipocalcemia
2.
ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE FSFORO SRICO
2.1. Hipofosfatemia
2.2. Hiperfosfatemia
3.
ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE MAGNESIO SRICO
3.1. Hipomagnesemia
3.2. Hipermagnesemia
4.
BIBLIOGRAFA REDOMENDADA
1. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO
Nefrologa al da
bolito ms activo) y la calcitonina. Los rganos responsables en la regulacin del calcio son el hueso, el intestino y el rin:
Hueso: la PTH libera calcio del hueso. La calcitonina disminuye la liberacin de calcio del hueso, pero en seres humanos influye poco en el mantenimiento de los niveles de calcio. Los metabolitos de la vitamina D tienen
una accin permisiva en el hueso sobre el efecto calcmico de la PTH.
Intestino: el calcio se absorbe en el duodeno y el yeyuno por dos mecanismos distintos: uno pasivo, por gradiente qumico y elctrico, y uno
activo, dependiente de calcitriol. Una dieta normal debe contener 1 g
de calcio/da; en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g, y 0,70,8 g se eliminan en las heces.
Rin: el calcio plasmtico no unido a protenas se filtra, y el 60% se reabsorbe en el tbulo proximal. La reabsorcin aumenta en estados de
deplecin de volumen, y viceversa. Un 20% del calcio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle; la administracin de furosemida disminuye la
absorcin de calcio a este nivel siempre que no haya deplecin de volumen. Un 10% se reabsorbe en el tbulo contorneado distal, y las tiazidas y la PTH aumentan la reabsorcin a este nivel. El 3-10% se reabsorbe en el tbulo colector, y esta cifra aumenta por la accin de PTH,
calcitriol, calcitonina y estados de deplecin de volumen extracelular.
1.1. Hipercalcemia
Presenta hipercalcemia un 0,05-0,6% de la poblacin general y el 0,6-3,6%
de los enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente en la poblacin
general es el hiperparatiroidismo primario (54%), y en enfermos hospitalizados, la neoplasia (50%).
1.1.1. Etiologa
1.1.1.1. Aumento de la reabsorcin sea
Se observa aumento de la reabsorcin sea en las siguientes circunstancias
Neoplasias: un 10-20% de los enfermos con neoplasia tienen hipercalcemia. sta puede producirse por dos mecanismos distintos: por metstasis osteoltica (cncer de mama, mieloma, linfoma) y por factores
humorales liberados por clulas tumorales, como el pptido relacionado
con la parathormona (PTHrP), que acta sobre los mismos receptores
de la PTH nativa y que puede cuantificarse mediante radioimmunoanlisis especifico, factores de crecimiento tumoral y prostaglandinas. La hipercalcemia humoral es ms frecuente en el carcinoma escamoso de
pulmn, y en tumores de cabeza, cuello, esfago, rin, vejiga y ovario.
Merece especial atencin el aumento de la reabsorcin sea en pacientes con mieloma, en los que se presenta como la complicacin metablica ms frecuente, debida al incremento de ostelisis osteoclstica.
-202-
Pueden darse casos de crisis hipercalcmicas, que requieren intervencin mdica urgente.
Hiperparatiroidismo primario: el exceso de PTH, adems de liberar
calcio del hueso y disminuir la excrecin renal, aumenta la produccin
renal de calcitriol, que aumenta la absorcin intestinal de calcio. En la
hipercalcemia grave la filtracin glomerular de calcio supera la reabsorcin tubular y se produce hipercalciura.
El 85% de los enfermos con hiperparatiroidismo primario presentan
adenomas; el 15%, hiperplasias, y el 1%, carcinomas. El hiperparatiroidismo primario puede asociarse a otras alteraciones endocrinas (enfermedades hereditarias autosmicas dominantes), como la adenomatosis endocrina mltiple, que se clasifica en tipo I, asociado a tumores
pituitarios y pancreticos, y tipo II, asociado a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se observa
con frecuencia en enfermos que han recibido radioterapia en el cuello.
Inmovilizacin: el mecanismo no es totalmente conocido; parece que
se produce porque la velocidad de resorcin sea es mayor que la de
formacin de hueso.
Hipertiroidismo: posiblemente la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) estimulen directamente el la resorcin sea.
Intoxicacin por vitamina A o de su anlogo, el cis-retinoico.
Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH.
Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimulan la secrecin
de PTH y aumentan directamente la resorcin sea. Adems, enfermos
con feocromocitoma pueden producir PTHrP.
Litio: en presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentraciones ms altas de calcio para inhibir la secrecin de PTH.
Nefrologa al da
1.1.1.4. Otras
Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilizacin del
calcio previamente depositado en tejidos blandos. ste es el caso de la hipercalcemia que se observa durante la recuperacin de la insuficiencia renal
aguda por rabdomilisis, sobre todo si los pacientes han recibido calcio
durante el perodo de insuficiencia renal.
1.1.3. Tratamiento
1.1.3.1. Aumentar la excrecin renal de calcio
Restaurar el volumen extracelular: asegurarse de que el volumen
extracelular no est disminuido. La infusin de suero salino fisiolgico
(0,5-1 l/h y despus reducir a 0,3 l/h) debe ser el primer paso en el
tratamiento de la hipercalcemia. Es conveniente monitorizar el volumen
infundido y el de orina; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance positivo de 1,5-2,5 l. Hay que recordar que en estos
enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del
grado de deplecin del volumen extracelular, ya que debido a la hipercalcemia la reabsorcin tubular de sodio est disminuida y slo en los
casos extremos de deplecin de volumen extracelular se observar
una disminucin de la fraccin de excrecin de sodio.
Mantener la diuresis y la excrecin renal de sodio: mantener una
infusin de suero salino de 250 ml/h, vigilando que la diuresis sea
adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diurticos de
asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excrecin
renal de calcio; nunca hay que utilizar tiazidas, ya que disminuyen la
excrecin renal de calcio. Los diurticos deben utilizarse sobre todo
si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardaca. No se debe iniciar la administracin de
diurticos antes de reponer el volumen extracelular, ya que lo disminuyen aun ms, con lo que empeora la hipercalcemia. Siempre que
se utilicen diurticos es necesario mantener un registro cuidadoso
de las prdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazarlas cada
1-2 horas. Es necesario monitorizar los niveles de electrolitos cada
12 horas, y reponer el potasio y el magnesio si los niveles sricos
descienden.
Dilisis: en situaciones de hipercalcemia asociada a insuficiencia renal que no responden a la infusin de suero salino es necesario extraer el calcio mediante hemodilisis o dilisis peritoneal.
-205-
Nefrologa al da
1.2. Hipocalcemia
La causa ms frecuente de la disminucin de la concentracin plasmtica
de calcio total es la hipoalbuminemia, por lo que antes de diagnosticar una
hipocalcemia es necesario medir el calcio inico o corregir los niveles de
calcio para la concentracin de albmina. Cuando existe alcalosis el calcio
total es normal, pero la fraccin de calcio inico est descendida.
1.2.1. Etiologa
1.2.1.1. Disminucin de la produccin o actividad de la PTH
Los enfermos en los que se observa una disminucin de la produccin de
PTH tienen, adems de hipocalcemia, hiperfosfatemia. Aunque la hipocalcemia estimula la produccin de calcitriol, los niveles de ste no estn elevados porque la elevacin de las cifras de fsforo y el descenso de la PTH
actan disminuyendo la sntesis de calcitriol.
1.2.1.1.1. Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser hereditario:
Idioptico.
Asociado al desarrollo anormal del timo (sndrome de DiGeorge).
Asociado a un trastorno hereditario autoinmune con afectacin de las
glndulas suprarrenales y ovario, alopecia, vitligo, anemia perniciosa y
candidiasis mucocutnea.
Tambin puede ser adquirido:
Quirrgico: por extirpacin o lesin inadvertida de las glndulas paratiroides durante la ciruga de tiroides; tambin puede ser causado por la
extirpacin de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la ciruga del
hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario y
primario con ostetis fibrosa, la disminucin de los niveles de PTH despus de paratiroidectoma puede producir hipocalcemia incluso si los
niveles de PTH han descendido a un rango normal. En estos casos la
hipocalcemia es debida a que la gran cantidad de calcio que est siendo incorporada al hueso es mayor que la que se absorbe por el intestino.
Radiacin de las glndulas paratiroides en enfermos con hipertiroidismo tratados con yodo radiactivo.
-207-
Nefrologa al da
1.2.1.1.2. Pseudohipoparatiroidismo
Es hereditario. Consiste en un defecto de la unin de la PTH a su receptor
y/o defecto en la protena G del receptor que impide la transmisin de las
seales intracelulares. Los niveles de PTH estn elevados. Estos enfermos
presentan estatura baja, cara redonda y anomalas esquelticas (braquidactilia).
Tratamiento con agentes anticonvulsivos: los anticonvulsivos aumentan la capacidad de la clula heptica de convertir los metabolitos
activos de la vitamina D en inactivos. El problema suele solucionarse
administrando suplementos de vitamina D (50.000 U de vitamina D y
1 g de calcio al da).
Raquitismo dependiente de vitamina D: existen dos tipos. El tipo I es
una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, en la que se observa
un defecto en la actividad de la enzima 1-hidroxilasa en el rin responsable de la conversin de 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Adems de hipocalcemia se aprecia prdida renal de fsforo con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevacin de la fosfatasa
alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con calcitriol. El tipo II
consiste en un defecto del receptor de vitamina D; los niveles de calcitriol son elevados, pero no ejercen su accin sobre las clulas diana.
Malabsorcin: la vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porcin
proximal del intestino delgado; las sales biliares son necesarias para su
absorcin. Diferentes estados de malabsorcin producen deficiencia de
vitamina D e hipocalcemia: gastrectoma con gastroyeyunostoma,
bypass duodenal, eliminacin de grasa en la dieta, enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancretica, espre, reseccin intestinal para el tratamiento de la obesidad mrbida, enfermedad de Crohn y diarrea crnica. En estas situaciones suele producirse hipomagnesemia, que
empeora la hipocalcemia.
Alcoholismo crnico: debido a que los niveles de calcitriol estn descendidos, puede presentarse hipomagnesemia, hipoalbuminemia, malabsorcin intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Adems, la intoxicacin aguda por alcohol disminuye la secrecin de PTH.
Sndrome nefrtico: se observan prdidas de la protena srica que
transporta la vitamina D.
Tambin puede producirse hipocalcemia cuando se administra gran cantidad de sangre con citrato, que se le aade para su preservacin, debido a
que el citrato se une al calcio.
Nefrologa al da
1.2.3. Tratamiento
1.2.3.1. Tratamiento agudo
Si existen sntomas de hipocalcemia se debe administrar calcio por va intravenosa: dos viales de gluconato clcico (u otra sal de calcio), que suele
contener 90 mg de calcio elemento, durante un perodo de al menos 10 minutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo est tratndose
con digoxina. Despus, hay que mantener la infusin de calcio diluido en
dextrosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) en
dosis de 1-2 mg/kg/h, y monitorizar los niveles de calcio srico cada 6 horas. Se trata de hacer desaparecer los sntomas ms que corregir totalmente la hipocalcemia. Es necesario reponer el magnesio en los casos de hipomagnesemia y corregir la hiperfosfatemia si existe. En caso de hipocalcemia
en enfermos con insuficiencia renal aguda debido a rabdomilisis es necesario ser cauto en la correccin de la hipocalcemia, ya que el calcio administrado se deposita en el tejido muscular lesionado; cuando se recupera la
funcin renal se produce hipercalcemia debido a la movilizacin del calcio
que previamente se haba depositado.
2. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE FSFORO SRICO
2.1. Hipofosfatemia
La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados es del 0,4%, y
puede observarse hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) en el 0,1-0,2% de ellos.
2.1.1. Etiologa
2.1.1.1. Disminucin de la absorcin intestinal de fsforo
Se puede observar en casos de deficiencia de vitamina D, malabsorcin
intestinal, esteatorrea, vmitos y por el uso de grandes cantidades de anticidos ligantes de fosfato. La hipofosfatemia debida nicamente a una disminucin de la ingesta de fsforo es infrecuente.
En el raquitismo hipofosfatmico dependiente de vitamina D (tipos I y II, con
defecto de produccin de calcitriol y defecto del receptor de vitamina D,
respectivamente), la hipofosfatemia es secundaria al defecto de vitamina D y
al aumento de la fosfaturia.
-211-
Nefrologa al da
2.1.3. Tratamiento
Para la prevencin de la hipofosfatemia hay que tener en cuenta que el
enfermo puede desarrollar hipofosfatemia durante los primeros das de su
ingreso en el hospital en diferentes situaciones:
1.000 kcal.
-213-
Nefrologa al da
de fsforo para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar fosfato si los niveles de fsforo srico descienden por debajo de 1,52 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.
Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que un nivel bajo de
fsforo puede no reflejar una deplecin intracelular, pero, en general, concentraciones por debajo de 1 mg/dl obligan a administrar suplementos de
fsforo. Lo ideal es administrarlo por va oral, sin embargo, debe utilizarse la
va intramuscular en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no se puede
administrar medicacin oral. La dosis inicial de fsforo debe ser de 3 g/da
(fosfato sdico o potsico) e incrementarla si es necesario, pero puede causar diarrea. La leche sin grasa contiene una gran cantidad de fsforo y calcio. La dosis de fsforo intravenoso es emprica, pero es importante administrarlo con cautela. Se puede comenzar con la administracin de 2,5-5 mg
de fsforo elemento (0,08-0,16 mM) por cada kilogramo de peso en 0,5 l de
dextrosa al 5% con ClNa 0,45 N durante 6 horas, y repetirla si es necesario,
pero detener la infusin cuando el fsforo srico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es
absolutamente necesario monitorizar los niveles de fsforo para evitar la
hiperfosfatemia, que puede causar hipocalcemia, calcificacin de tejidos,
insuficiencia renal, hipotensin y muerte.
2.2. Hiperfosfatemia
2.2.1. Etiologa
2.2.1.1. Pseudohiperfosfatemia
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia, as como la hemlisis, interfieren
con la medicin del fsforo y pueden medirse valores falsamente elevados.
2.2.3. Tratamiento
Para la prevencin hay que tener en cuenta que en la hiperfosfatemia secundaria al sndrome de lisis tumoral, el aumento de los niveles de fsforo
es debido no slo a la carga endgena de fsforo, sino a la disminucin del
filtrado glomerular producida por una combinacin de factores, entre los
que destaca la hiperuricemia. La estrategia que se debe seguir consiste en
prevenir la insuficiencia renal con la administracin de alopurinol e hidratar al
enfermo que va a recibir quimioterapia.
-215-
Nefrologa al da
3. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE MAGNESIO SRICO
El magnesio es el catin divalente intracelular ms abundante. Aproximadamente hay 300 mg de magnesio por cada kilogramo de peso. El 67% forma
parte de la estructura sea, el 37% se encuentra dentro de las clulas y slo
el 1% en el espacio extracelular. La concentracin normal de magnesio es
de 2-3 mg/dl, y 1,4 mg/dl (0,6 mMol) se encuentran en forma inica; el
resto est unido a protenas. La concentracin de magnesio libre dentro de
la clula es de 0,4-0,6 mMol y est en equilibrio con el magnesio unido a
ATP y a otros compuestos orgnicos intracelulares; a su vez, el magnesio
intracelular est en equilibrio con el extracelular. El magnesio intracelular interviene en la transmisin de seales mediadas por la protena G, en todos
los procesos que dependen de ATP y adems regula el flujo de calcio y
potasio a travs de canales inicos especficos de la membrana celular. La
cantidad normal de magnesio de la dieta debe ser de 350-400 mg/da, y en
las embarazadas y nios debe ser algo mayor. El 40% del magnesio ingerido se absorbe en el yeyuno y el leon. La proporcin de magnesio que se
absorbe en el intestino aumenta cuando disminuye su ingesta, y la vitamina
D disminuye su absorcin. El magnesio se filtra por el glomrulo: el 25% se
reabsorbe por el tbulo proximal y el 60% por el asa de Henle. Cuando la
concentracin plasmtica de magnesio disminuye, aumenta la reabsorcin
tubular y disminuye su eliminacin renal (hasta 12-24 mg/da); por el contrario, la excrecin renal de magnesio aumenta cuando su concentracin plasmtica es superior a 2 mg/dl. Los diurticos de asa, la diuresis salina y de
agua y la aldosterona disminuyen la reabsorcin tubular de magnesio.
3.1. Hipomagnesemia
3.1.1. Etiologa
3.1.1.1. Movimiento de magnesio al interior de la clula
Puede observarse durante la alimentacin de enfermos malnutridos.
Nefrologa al da
3.1.3. Tratamiento
Es conveniente recordar las siguientes equivalencias para el magnesio:
24 mg = 1 mMol = 2 mEq; 1 g de MgSO4-7H2O = 97,6 mg de magnesio
elemento.
En cuanto a la prevencin, los enfermos con diarrea crnica, nutricin parenteral, tratamiento diurtico, embarazadas o en perodo de lactancia y
nios en crecimiento tienen predisposicin a la hipomagnesemia, por lo que
debe considerarse la administracin oral o parenteral de 120-600 mg/da
de magnesio, asegurndose antes de que no tienen insuficiencia renal. En
los enfermos que usan diurticos crnicamente, quiz sea suficiente asociar un diurtico ahorrador de potasio.
Para el tratamiento de la hipomagnesemia, si no hay sntomas se administra magnesio por va oral; si existen sntomas se administran 600-1.200 mg
por va intravenosa. En situaciones de urgencia con peligro de muerte, por
ejemplo en caso de arritmias, se administran 150-300 mg en 15 minutos
seguido de 600-1.200 mg/da.
3.2. Hipermagnesemia
3.2.1. Etiologa
Es raro encontrar hipermagnesemia a no ser que exista insuficiencia renal.
Se puede observar en embarazadas que reciben magnesio intravenoso
para la preeclampsia; en enfermos que toman grandes cantidades de anticidos o laxantes que contienen magnesio, y en enfermos con insuficiencia
renal en los que los niveles de magnesio estn aumentados pero se suelen
estabilizar en 2,5 mEq.
3.2.3. Tratamiento
Para el tratamiento de la hipermagnesemia, si no existen sntomas, se retiran los suplementos de magnesio, y si los hay, se administra calcio (1020 ml de gluconato clcico por va intravenosa) que antagoniza temporalmente los efectos de la hipermagnesemia. Si existe peligro de paro
cardiorespiratorio hay que intubar al enfermo y poner un marcapasos mientras se extrae el exceso de magnesio con hemodilisis (casi siempre que se
producec una hipermagnesemia grave el enfermo tiene insuficiencia renal),
y si no existe insuficiencia renal, se induce diuresis salina y se repone el
calcio.
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
BushinskyDA.Contributionofintestine,bone,kidney,anddialysistoextracellular fluid calcium content. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:S12-22.
Deftos LJ. Calcium and phosphate homeostasis. Disponible en: http://
www.endotext.org/parathyroid/parathyroid2/index.html. Consultado el
17/5/2010.
FavusMJ,BushinskyDA,LemannJJr.Regulationofcalcium,magnesium and phosphate metabolism. In: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 6th ed. Durham: American Society for Bone and Mineral Research; 2006. p. 76-83.
N Engl
J Med 2000;343:1863-75.
Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am
J Kidney Dis 2005;45: 213-8.
Moe SM. Disorders involving calcium, phosphorus, and magnesium.
Primary Care 2008;35:215-37.
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for
bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney
Dis 2003;42:S1.
Peacock M. Calcium metabolism in health and disease. Clin J Am Soc
Nephrol 2010;5 (Suppl 1):S23-30.
-219-
Nefrologa
al da
Captulo 12
Trastornos del metabolismo cido-base
Roberto Alczar Arroyo, Marta Albalate Ramn, Patricia de Sequera Ortiz
1.
2.1. Tratamiento
2.2. Consideraciones especficas
3.
3.1. Tratamiento
3.2. Consideraciones especficas
4.
ALCALOSIS METABLICA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Respuestas secundarias a la alcalosis metablica
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-221-
Nefrologa al da
[H+] / pH
[H+]
pH < 7,35
[H+]
pH > 7,45
Normal
pH: 7,35-7,45
Trastorno mixto:
pCO2 y HCO3 bajos
pCO2 y HCO3 aumentados
Aumento del hiato aninico
Acidosis
Alcalosis
HCO3
pCO2
HCO3
pCO2
Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
Figura 1
Evaluacin de los trastornos cido/base.
Las acidosis metablicas se dividen en funcin del valor del hiato aninico:
do, endgeno o exgeno. Son las acidosis normoclormicas.
to al exterior del organismo. Se denominan acidosis hiperclormicas.
Aproximadamente tres cuartas partes del valor del hiato aninico corresponden a la albmina srica, que es un anin, por lo que en la valoracin
del hiato aninico se debe tener en cuenta si existe hipoalbuminemia, as
como otras circunstancias que se recogen en la tabla 1.
-223-
Nefrologa al da
Tabla 1
Circunstancias clnicas que pueden modificar el hiato aninico
Causas de hiato aninico disminuido
Hipoalbuminemia. En estos casos debe corregirse de acuerdo con la frmula de Figge:
Hiato aninico = hiato aninico + (0,25 [4,4 Albp])*
Presencia de grandes cantidades de protenas catinicas: mieloma
Hiperlipidemia
Intoxicacin con yodo o bromo
Causa de hiato aninico aumentado sin incremento de aniones
Alcalosis metablica grave
*La albmina plasmtica (Albp ) expresada en gramos por decilitro.
H+ + HCO3
Sale en el aire
espirado
H2CO3
H2O + CO2
Formado en rin,
hgado y tubo
digestivo
Los tampones intracelulares son, por orden de importancia, el anillo imidazlico del aminocido histidina, el par HCO3/CO2 y el par PO4H2/PO4H2.
Su participacin puede resumirse en: reabsorber el HCO3 filtrado (para evitar perder bases); regenerar nuevo HCO3 (excretando H+) que compense el
consumido en forma de acidez titulable (fundamentalmente fosfatos) y
NH4+, y la eliminacin del HCO3 generado en exceso y de los aniones orgnicos no metabolizables.
-224-
pCO2
HCO3
Ecuacin de equilibrio
7,22
25
10
7,14
30
10
7,01
40
10
6,92
25
Puede apreciarse cmo la falta de un descenso compensador adecuado de la pCO2 indica la presencia de un problema respiratorio sobreaadido, que puede resultar peligroso si la acidosis metablica se acenta.
-225-
Nefrologa al da
2.1. Tratamiento
Para planificar un tratamiento adecuado, y como en cualquier trastorno
cido-base, es fundamental identificar las respuestas secundarias (mecanismos de compensacin), si stas son adecuadas o no, y si existen otros
trastornos cido-base (trastornos mixtos) o electrolticos asociados.
En las acidosis metablicas, el aspecto clave del tratamiento reside en bloquear la fuente de produccin de cido (p. ej., aportando insulina en la
cetoacidosis diabtica), teniendo en cuenta siempre las compensaciones
que existan, la tasa de produccin de cido y su causa (las acidosis lcticas
por hipoxia o por intoxicacin por alcoholes son ms graves por su rpida
-226-
Acidosis metablica
Hiato aninico
[Na+ (Cl + HCO3)]
Hiato aninico
elevado
Hiato aninico
normal
Aumentadas
No aumentadas
Medir la glucosa
Aumentada
No aumentada
Cetoacidosis
diabtica
Cetoacidosis
no diabtica
Positiva
[Cl > (Na+ + K+)]
Negativa
[Cl < (Na+ + K+)]
Prdidas
gastrointestinales
Prdidas
urinarias
Figura 2
Algoritmo diagnstico de las acidosis metablicas.
Nefrologa al da
Tabla 3
Posibles ventajas e inconvenientes de la administracin de HCO3
en las acidosis metablicas con hiato aninico aumentado
Ventajas
Inconvenientes
contractilidad vascular, contractili
la osmolalidad cerebral
macin bastante aproximada de la capacidad de generacin de bicarbonato (bicarbonato potencial), una vez controlada la situacin generadora de acidosis.
aspiracin de contenido gstrico, la administracin de pentagastrina y
la ventilacin mecnica.
vez, de la duracin y magnitud de la poliuria secundaria al mal control glucmico, y del grado de reposicin de las prdidas.
El plan general de tratamiento debe incluir, por lo tanto:
+.
La decisin de administrar o no bicarbonato debe ser valorada con detenimiento, teniendo en cuenta los argumentos expuestos previamente (tabla 3). Los dficits estimados y su tratamiento se resumen en la tabla 4.
Tabla 4
Tratamiento de los dficits en la cetoacidosis diabtica grave
(24-48 h de duracin)
Sustancia
Grado de dficit
tpico
Tratamiento
Gua clnica
Na+
5-10 mEq/kg de
peso corporal
Basarse en la presencia
tica/llenado venoso: al
normalizarse, pasar a
suero salino al 0,45%
K+
5-7 mEq/kg de
peso corporal
Agua
5-6 l
Agua libre,
15 ml/kg/h en las
primeras 3 h.
Luego 7 ml/kg/h
minuir la velocidad de
reposicin en caso de
hipoalbuminemia y/o
trastorno de contractilidad cardaca
HCO3
3 mEq/kg de
peso corporal
Bicarbonato 1/6 M
-229-
Nefrologa al da
3.1. Tratamiento
El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las acidosis
metablicas con hiato aninico aumentado. Se utiliza si el pH es < 7,20, con
el objetivo de aumentar el pH hasta esta cifra. En la tabla 5 se resumen los
tratamientos principal (primario) y auxiliar (secundario) en algunos casos representativos de acidosis metablica hiperclormica.
Si se decide utilizar terapia alcalinizante, el bicarbonato sdico es el agente de eleccin. Los precursores de bicarbonato como el lactato y el acetato
requieren que la funcin heptica sea correcta, adems de cierto tiempo
para producir bicarbonato.
La pauta de tratamiento con bicarbonato es la de la ecuacin 4. Debe administrarse en las primeras 24 horas la mitad de la dosis calculada, ms las
prdidas diarias de bases (si se siguen produciendo). Pasadas las primeras
24 horas, se volver a calcular el dficit de bicarbonato y se seguir corrigiendo la concentracin de manera parcial, evitando la correccin total rpida debido a que la hiperventilacin secundaria a la acidosis puede persis-231-
Nefrologa al da
Tabla 5
Algunas causas relevantes de acidosis metablica hiperclormica
y su tratamiento
Tratamiento
Etiologa
Primario
Secundario
Origen extrarrenal
Prdidas gastrointestinales de HCO3
leo
Solucin salina
Bicarbonato
Corregir la causa
Bicarbonato
Correccin, somatostatina
Bicarbonato
Bicarbonato
Corregir la causa
Bicarbonato
Cl, HCl)
Suspensin
Origen renal
Acidosis tubular proximal
Bicarbonato
(dosis alta)
Bicarbonato
Insuficiencia renal
Quelantes del fs
Hipoaldosteronismo
Mineralocorticoides
Hiperpotasemia
Medidas segn la
gravedad
Bicarbonato
Bicarbonato
tir unas horas despus de la correccin, lo que puede producir una alcalosis
respiratoria que puede causar ms problemas que la acidosis inicial.
3 mEq/kg/da
nal y la administracin de determinados frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes del eje renina-angiotensina, heparina y ciclosporina, entre
otros). Puede manifestarse o agravarse en presencia de insuficiencia renal.
Cursa con acidosis metablica hiperclormica e hiperpotasemia, as
como con dficit en la excrecin renal de amonio, aunque el pH urinario
se mantiene inferior a 5,5. Puede aparecer un cuadro clnico similar en la
insuficiencia suprarrenal primaria con hipoaldosteronismo, o con el empleo
de diurticos ahorradores de potasio.
La hiperpotasemia se trata con dieta, diurticos y resinas de intercambio
catinico, lo que mejora la produccin renal de amonio y sta, a su vez,
mejora la acidosis. No debe restringirse el aporte de sal, a fin de mejorar la
llegada de sodio al tbulo distal. En los casos de hipoaldosteronismo puede
ser necesario administrar fluorhidrocortisona en dosis de 0,1-0,2 mg/da.
Nefrologa al da
4. ALCALOSIS METABLICA
Se define como una elevacin primaria de la concentracin plasmtica
de bicarbonato. A pesar de ser un trastorno frecuente en pacientes hospitalizados, no suele ser valorada clnicamente, aunque se asocia en sus va
del mecanismo generador, para que la alcalosis metablica persista y trascienda clnicamente es necesario que estn alterados los mecanismos renales que controlan la excrecin de bicarbonato. En la mayora de las ocasiones la alcalosis metablica se acompaar de un dficit de potasio y de
la contraccin del volumen extracelular.
4.1. Etiologa
Toda alcalosis metablica se genera bien por exceso en los aportes de bicarbonato, bien por prdida de hidrogeniones (tabla 6). Para que se mantenga en el tiempo debe existir una circunstancia que impida al rin deshacerse del exceso de bicarbonato plasmtico, que bsicamente son: la
deplecin del Cl y/o K+, la contraccin de volumen circulante eficaz, el
exceso de actividad mineralocorticoide (hiperaldosteronismo) o la insuficiencia renal grave.
En la tabla 6 se enumeran las causas ms frecuentes de alcalosis metablica. Tambin se recogen en el algoritmo diagnstico de la figura 3.
Los vmitos y la aspiracin gstrica son, junto a los diurticos, las causas
ms frecuentes de alcalosis metablica. La hipopotasemia acompaante no
se debe a prdidas digestivas de potasio sino al aumento de su eliminacin
urinaria. En estos casos, los niveles de cloro urinario (y no los de sodio
que acompaan obligadamente a los de bicarbonato urinario) reflejan
la volemia efectiva. La deplecin de volumen extracelular que inducen tanto los diurticos como las prdidas de jugo gstrico aumenta la secrecin de
aldosterona, que estimula la reabsorcin tubular distal de sodio, con secrecin de K e H+, que generan una orina paradjicamente cida.
-234-
Tabla 6
Clasificacin etiolgica y diagnstica de la alcalosis metablica
Clasificacin en funcin de la gnesis de la alcalosis
Por prdida de H+
3: suplementos orales
cismo
parenteral
Clasificacin en funcin de la respuesta al cloro
Sensibles al Cl (Clo < 20 mEq/l)
Adenoma velloso de recto
Penicilinas, citrato
Posdiurticos
Poshipercapnia
nea de Cl)
Hipertensin renovascular/acelerada
Exceso de mineralocorticoides
exgenoss
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Sndrome de Liddle
+
Hipercalcemia
Administracin de bicarbonato
Ampicilina, penicilina, carbenicilina
Nefrologa al da
Alcalosis metablica
Sin insuficiencia renal
Ccr > 25 ml/min
Hipovolemia
No hipovolemia
Determinar
cloro en orina
Vmitos
Sonda
nasogstrica
Uso remoto
de diurticos
Uso actual
de diurticos
Sndrome
de Bartter
Deplecin
de magnesio
Renina
Aldosterona
Renina
Aldosterona
Renina
Aldosterona
Enfermedad
arteria renal
Hipertensin
maligna
Tumores
Hiperaldosteronismo
primario
Sndrome
de Cushing
Sndrome
de Liddle
Cortisolismo
Figura 3
Algoritmo diagnstico de las alcalosis metablicas. Clo: niveles de cloro en orina;
CCr: aclaramiento de creatinina.
lar, mediado por sistemas amortiguadores no bicarbonatados. La capacidad amortiguadora de bases del espacio extracelular es aproximadamente el doble que la del espacio intracelular.
Tabla 7
Iones y pH en orina en el diagnstico de la alcalosis metablica
Na
Cl
pH
Vmitos recientes
>7
Vmitos remotos
<6
<6
Sndromes de Bartter y
<6
6-6,5
4.4. Tratamiento
Nefrologa al da
Tabla 8
Tratamiento de la alcalosis metablica
Sensible al cloro
Sueros salinos isotnicos, con ClK
Agua y sal por va oral, si se tolera
Antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones tras aspiracin
Resistente al cloro
Terapia etiolgica segn cada alteracin
Espironolactona o amilorida
Potasio
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en algunos casos (sndrome de Bartter)
Alcalosis extrema (pH > 7,7) y/o hipoventilacin significativa (pCO2 > 60)
HCl, 150 mM (150 mEq de HCl en 1 l de agua destilada o suero salino, infundiendo por catter central). Corregir el 50% del exceso de bicarbonato
renal avanzada
Tabla 9
Causas de acidosis respiratoria
Alteraciones de la ventilacin pulmonar
Obstruccin de la va respiratoria
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Edema pulmonar
Otras enfermedades de vas respiratorias y parnquima pulmonar
Alteraciones de la pared torcica y/o de los msculos respiratorios
Enfermedades nerviosas: polineuropatas, enfermedades de la segunda
motoneurona
Enfermedades musculares: miopatas, miastenia gravis, trastornos elec
-239-
Nefrologa al da
En el sistema cardiovascular disminuye la contractilidad miocrdica y las resistencias vasculares sistmicas. La gravedad de los sntomas se correlaciona ms con la rapidez de la instauracin que con el grado de hipercapnia.
Tabla 10
Causas de alcalosis respiratoria
Estimulacin directa del centro respiratorio
Ansiedad: hiperventilacin psicgena o voluntaria
Sepsis por microorganismos gramnegativos
Embarazo
Cirrosis
Alteraciones neurolgicas: hemorragia subaracnoidea
Hipoxia
Enfermedad pulmonar
minucin en la reabsorcin proximal de bicarbonato y la excrecin urinaria de amonio y acidez titulable. Como consecuencia, el bicarbonato
disminuye 4 mEq/l por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.
Nefrologa al da
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
enfermedad renal crnica avanzada. Nefrologa 2008;Supl. 3:87-93.
electrolitos y equilibrio cido-base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Madrid: Panamericana; 2007. p. 477-512.
problem based approach. Philadelphia: W. B. Saunders; 1999. p. 3-224.
Rose BD, ed. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders.
New York: McGraw Hill; 1994.
-242-
Nefrologa
al da
Captulo 13
Hipertensin arterial esencial
Benito Maceira Cruz
1.
INTRODUCCIN
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es la elevacin mantenida de la presin hidrosttica
en el rbol arterial por encima de un lmite que se cree supone un riesgo
cardiovascular para la poblacin que la sufre.
Afecta a un 20-30% de los individuos de entre 18 y 65 aos y a un 35-65%
despus de este rango de edad. Es uno de los jinetes del apocalipsis
cardiovascular, junto con la hipercolesterolemia, la diabetes y el tabaquismo. La hipertensin arterial siempre debe ser tratada junto al resto de factores de riesgo.
-245-
Nefrologa al da
Tabla 1
Clasificacin de la presin arterial* segn las Guas ESH/ESC 2007
en mayores de 18 aos
Categora
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
ptima
< 120
< 80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal alta
130-139
y/o
85-89
140-159
y/o
90-99
160-179
y/o
100-109
180
y/o
110
140
< 90
-246-
Tabla 2
Tamao del manguito segn la circunferencia del brazo*
Brazo (cm)
Dimensiones (cm)
30
12 24 (estndar)
30-41
15 30 (de obeso)
> 41
*Norma prctica: el manguito debe ocupar dos terceras partes de la longitud y circunferencia del brazo.
-247-
Nefrologa al da
ferencia es mayor de 5 mm hay que medir la presin una tercera vez y mediar los dos resultados ms prximos.
En la primera visita, adems, se debe medir la presin arterial en ambos
brazos para detectar cul es el de tensiones ms altas (brazo dominante)
a fin de medirla en lo sucesivo siempre en el mismo (esta medida es imprescindible si hay indicios de enfermedad vascular perifrica), y registrar los
resultados en decbito supino y en bipedestacin para detectar diferencias
posturales notables (ortostatismo) que puedan incidir en el tratamiento. Esta
ltima precaucin es importante sobre todo en ancianos, diabticos y enfermos con neuropata autonmica u ortostatismo clnico previo.
El diagnstico de hipertensin arterial slo debe establecerse si se encuentran presiones elevadas en dos de tres mediciones, separadas al menos
por dos semanas y siempre que las presiones ambulatorias se encuentren
tambin elevadas.
Tabla 3
Indicaciones para la monitorizacin ambulatoria continua de la presin
arterial (MAPA)
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas frecuentes de hipertensin arterial resistente
adecuadas)
las cifras ambulatorias diurnas debe ser inferior a 130/80 mmHg. Hay que
diferenciarla del fenmeno de bata blanca, que aparece en controles ambulatorios de la presin arterial y no en controles en la consulta, o con diferencias claras entre ambas situaciones. Su significado pronstico no est
claro. Es frecuente en nuestro medio, ya que afecta al 15-25% de los enfermos. Se confirma ante cifras de presin arterial normales aportadas por el
enfermo (tarjetas de control) o mediante una MAPA. Un enfermo con hipertensin arterial de bata blanca debe ser controlado peridicamente.
La hipertensin arterial enmascarada (ambulatoria aislada o de bata
blanca invertida) se considera ante valores de hipertensin en las tomas
domiciliarias (AMPA) y de normotensin en las mediciones en la consulta.
Es rara (sobre un 2% de los hipertensos) y su causa es desconocida.
La hipertensin arterial acelerada o maligna es grave y se acompaa de
retinopata hipertensiva de grado III o IV (con hemorragias y exudados o edema de papila) y, con frecuencia, insuficiencia renal aguda o encefalopata hipertensiva. La lesin anatomopatolgica caracterstica es la necrosis fibrinoide arteriolar.
Una urgencia hipertensiva consiste en una elevacin brusca (difcil de precisar) y grave de la presin arterial en un enfermo asintomtico o con sntomas
inespecficos, sin lesin visceral; precisa una reduccin gradual de las cifras
tensionales (no la normalizacin) en el plazo de 24 horas con medicacin oral.
Una emergencia hipertensiva se debe a una hipertensin arterial, por lo
general muy grave, que se acompaa de lesin orgnica clara (encefalopata, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardaca congestiva o angina,
aneurisma disecante, eclampsia, crisis de feocromocitoma), que pone en
-250-
Tabla 5
Parmetros clnicos empleados en la estratificacin del riesgo
cardiovascular en el hipertenso (Guas ESH/ESC 2007)
Factores de riesgo primarios
Glucosa anmala en ayunas (102-125 mg/dl)
Diabetes mellitus
-251-
o placa)
Nefrologa al da
4. BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
A pesar de que la hipertensin arterial de etiologa desconocida, esencial o
primaria, constituya cerca del 90% de los casos, es imprescindible descartar la hipertensin de etiologa conocida o secundaria, por ser las nicas
con posibilidad de curacin, al actuar sobre las causas que las desencadenan. Por lo tanto, el diagnstico de hipertensin arterial esencial slo debe
establecerse una vez que se hayan descartado las causas de hipertensin
arterial secundaria. Su estudio y tratamiento se desarrolla en el captulo 14.
-253-
Normal-alta
(PAS 130-139,
PAD 85-89)
Normal
(PAS 120-129,
PAD 80-84)
HTA grado 1
(PAS 140-159,
PAD 90-99)
HTA grado 2
(PAS 160-179,
PAD 100-109)
HTA grado 3
(PAS 180,
PAD 110)
Para los grados de riesgo, vase el texto. La correspondencia con la escala de riesgo de Framingham (probabilidad de padecer un evento coronario en
10 aos) es: menos del 15% para el riesgo bajo; 15-20% para el riesgo moderado; 20-30% para el riesgo alto y ms del 30% para el riesgo muy alto.
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; HTA: hipertensin arterial; LSOD: lesin subclnica de rganos diana; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.
betes
Factores de riesgo
o LSOD o ECV/renal
Tabla 6
Nefrologa al da
Posible repercusin de la hipertensin arterial: cerebral, cardaca, renal, ocular y vascular perifrica.
Hbitos: ingesta de sal, consumo de alcohol, sedentarismo, consumo
de tabaco.
Personalidad y ocupacin (posible mala adherencia teraputica).
Medicacin simultnea: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), simpaticomimticos, esteroides (orales/pomadas), nitritos, regaliz, otras.
Posibles causas de hipertensin arterial secundaria: alteracin renal,
endocrina, renovascular.
Electrocardiograma.
ndice de la presin arterial tobillo/brazo (para detectar enfermedad arterial perifrica; es posible su determinacin en atencin
primaria si existen recursos).
Exploraciones validadas pero no factibles: deteccin de alteraciones
estructurales de las arterias subcutneas (se busca un mtodo de
estudio no invasivo).
-254-
Marcadores de inflamacin.
5. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad cardiovascular (accidentes cardiovasculares, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca
congestiva, isquemia perifrica) y prevenir/revertir las lesiones hipertensivas (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal por nefroangiosclerosis, retinopata). Por ltimo, hay que evitar los efectos adversos de los
frmacos, que empeoran la calidad de vida y provocan abandonos del
tratamiento.
El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales:
za de su enfermedad, sus consecuencias y los posibles efectos adversos de los frmacos.
ancianos.
ro de comprimidos posible.
una preocupacin constante del mdico, aunque se necesite tratamiento farmacolgico.
presin
del pulso (diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica) tie-255-
Nefrologa al da
nen un pronstico igual o peor que el de la elevacin de la presin arterial diastlica, sobre todo en los ancianos.
El mdico no debe caer en la rutina ante la inexpresividad clnica del
hipertenso.
riesgo acompaantes est mal tratado.
dente).
a menos de 15 g/da en las mujeres (una cerveza o un vaso de vino en
el almuerzo y la cena o una pequea copa de brandy o whisky al da).
no aadirla a las comidas).
Una dieta muy recomendable para el hipertenso es la mediterrnea. Hay
que procurar alejarse de las situaciones que produzcan ansiedad y estrs,
reajustando a la baja el restato personal que las dispara (tabla 7).
El cambio del estilo de vida es crucial para mejorar la salud de la poblacin. A
medida que se incorporan los pases al mundo desarrollado, aumentan es-
Tabla 7
Eficacia de las medidas no farmacolgicas en la hipertensin arterial
Reduccin
de la presin arterial
Proteccin
coronaria
+++
++
+++
++
++
++
Dieta vegetariana
++
Dieta de pescado
+++
+++
-256-
Nefrologa al da
Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Diurticos
Tiazidas
Del asa
Distales
Bloqueantes -adrenrgicos
Frmaco
Cardioselectividad
ASI
+++
Liposolubilidad
+/
++
++
+/
+++
+++
+++
+/
++
+/
+/
+/
Dihidropiridinas
No dihidropiridinas
(Contina)
-258-
Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Bloqueantes 1-adrenrgicos
Labetalol
Antiadrenrgicos
dos o tres frmacos separados por el mismo tiempo de prueba.
dosis o cambiar el medicamento antes de pasar a la terapia combinatoria o aumentarla.
tico), est indicado el envo del enfermo a un centro especializado.
Nefrologa al da
Tabla 9
Efectos adversos ms frecuentes de los antihipertensivos
Frmaco
Clnicos
Bioqumicos
Diurticos
pertrigliceridemia
lesterolemia (menos
cemia
De asa
de potasio
lencia
Hiperpotasemia
en ancianos (raro)
-bloqueantes
Calcioantagonistas
(Contina)
-260-
Tabla 9
Efectos adversos ms frecuentes de los antihipertensivos
Frmaco
Clnicos
Bioqumicos
-bloqueantes
Hipotensin ortosttica (menos
IECA
creatinina en posible is
estenosis bilateral de arterias renales o unilateral
ARA II
cepcional)
-262-
colgico
co si no se consigue
lgico
gico si no se consigue
el control en meses
colgico
inmediato
3 factores de riesgo,
sndrome metablico o LSOD
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; LSOD: lesin subclnica de rganos diana.
Grados 2 y 3
(moderada grave) ( 160/ 100)
Grado 1 (leve)
(140-159/90-99)
colgico
macolgico
Normal-alta
(130-139/85-89)
Sin factores
de riesgo
Presin arterial
(mmHg)
Tabla 10
Tratamiento segn el riesgo cardiovascular
inmediato
Diabetes
inmediato
inmediato
inmediato
ECV/renal
Nefrologa al da
Monoterapia
-bloqueante Antagonista del calcio Diurtico IECA/ARA II -bloqueante IDR
(SI NO HAY CONTROL)
Doble combinacin
Diurtico
+
Figura 1
Esquema de terapia secuencial de la Unidad de Hipertensin Arterial del Hospital
Universitario de Canarias. En las hipertensiones graves debe comenzarse con
dos frmacos. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IDR:
inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina.
-263-
Nefrologa al da
Tabla 11
Combinaciones de frmacos antihipertensivos
Combinaciones sinrgicas
Combinaciones no sinrgicas
-blo-
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IDR: inhibidor directo de la
renina; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina.
potenciar un tratamiento ms espaciado a fin de conseguir una reduccin lenta y progresiva de la presin arterial hasta conseguir el control. Un
programa de reduccin podra ser el siguiente: reducir, en principio, la
presin arterial sistlica a 160 mmHg si es superior a 180 mmHg o disminuirla 20 mmHg si est entre 160 y 179 mmHg. Cuando la presin arterial
sistlica est entre 140 y 160 mmHg, preferimos iniciar tratamiento no
farmacolgico, a no ser que haya lesin orgnica evidente. La misma
actitud adoptamos ante pacientes muy ancianos (mayores de 85 aos).
el principal objetivo teraputico.
cin de un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o
un inhibidor directo de la renina (IDR), sobre todo si est precedido de
hipovolemia o un uso no ajustado de diurticos.
prescindibles, salvo contraindicacin) y antagonistas del calcio. Reservamos los IECA y ARA II, en general, para sus alteraciones diana.
cin (p. ej., cajas mnemotcnicas de comprimidos, apoyo familiar, etc.).
El frmaco ms eficaz para reducir la presin arterial sistlica aislada en el
anciano es el diurtico, por lo que constituye una indicacin obligatoria en
su tratamiento.
-264-
Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensin arterial (indicacin
de frmacos segn el trastorno acompaante)
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
calcio con semivida de eliminacin corta
go de K)
Cardiovascular
calcio con semivida de eliminacin larga
do de miocardio
amlodipino)
dilol
calcio con semivida de eliminacin
tlica
perdinmica
o grado
lacin auricular
(Contina)
-265-
Nefrologa al da
Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensin arterial (indicacin
de frmacos segn el trastorno acompaante)
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Enfermedades metablicas
Diabetes mellitus
Diabetes tipo 1
con proteinuria e
Diabetes tipo 2
con proteinuria e
Hiperlipidemia
Gota
tagonistas del
calcio con semivida de elimina
antagonistas del
calcio
antagonistas del
calcio con semivida de eliminacin corta
(medir creatinina
y potasio a los
(reduccin de
dosis en los no
dores de potasio
es < 40 ml/min
(medir creatinina
y potasio a los
(reduccin de
dosis en los no
dores de potasio
es < 40 ml/min
rasemida)
gota no est activa)
gota est activa)
(Contina)
-266-
Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensin arterial (indicacin
de frmacos segn el trastorno acompaante)
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Insuficiencia renal
> 30 ml/min
rradores de po
cin de dosis
duccin de dosis
Determinar creatinina y potasio
30-10 ml/min
en dosis altas
con vigilancia
< 10 ml/min
asa en dosis
ms altas
recomendados
duccin de dosis
dores de potasio
Otros trastornos
Depresin
cardioselectivos
cardioselectivos
(Contina)
-267-
Nefrologa al da
Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensin arterial (indicacin
de frmacos segn el trastorno acompaante)
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
das)
Glaucoma
cin)
y
tes
Hipertensin arterial perioperatoria
Hipertiroidismo
calcio
Nefrologa al da
Tabla 13
Uso de frmacos y dosis en las emergencias hipertensivas
Frmaco
Dosis
Comentario
Nitroprusiato
(peligro de acumulacin de
tiocianatos)
Nitroglicerina
Labetalol
Urapidilo
o bradicardia
peratorias y posoperatorias
sis artica
6 mg/min
-270-
Tabla 14
Indicacin de frmacos en las emergencias hipertensivas
Patologa
Frmacos de eleccin
Evitar
Nitroprusiato
Labetalol
Hipertensin arterial maligna
Nitroprusiato
Labetalol
Nitroprusiato
Labetalol
Labetalol
Nitroglicerina
Labetalol
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Hidralacina
Labetalol
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Labetalol
operatoria (mejor en neuroci
Urapidilo
-271-
Nefrologa al da
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Committee. Guidelines for the management of hypertension: memorandum from a WHO/ISH meeting. Barcelona: Medical Trends; 1999.
1993;329:1456-62.
nagement: a European society of Hypertension Task Force document.
Blood Press 2009;18(6):308-47.
Espaa. Barcelona: Idepsa; 1996.
-272-
Nefrologa
al da
Captulo 14
Hipertensin arterial secundaria
Francis Fernndez Vega, Jos Mara Alczar de la Osa,
Emilio Snchez lvarez
1.
INTRODUCCIN
2.
HIPERTENSIN NEFRGENA
3.
HIPERTENSIN VASCULORRENAL
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Etiologa
Hallazgos clnicos sugestivos
Diagnstico
Recomendaciones sobre las pruebas diagnsticas
Tratamiento
4.
HIPERMINERALOCORTICISMOS
FEOCROMOCITOMA
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Definicin
Sintomatologa
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Feocromocitoma maligno
6.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-273-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Aunque la hipertensin arterial secundaria tiene una prevalencia baja sobre
el total de pacientes hipertensos (5-15%), su importancia radica en la posibilidad de su erradicacin, ya que se conocen sus mecanismos fisiopatolgicos y las causas responsables. En las tablas 1 y 2 se describen las causas etiolgicas de la hipertensin arterial secundaria y su prevalencia, tanto
en la poblacin general como en centros de referencia.
2. HIPERTENSIN NEFRGENA
Es la ms frecuente de las hipertensiones arteriales secundarias. Aunque la
relacin entre rin e hipertensin arterial es conocida de antao, muchos
de los conceptos ms novedosos de nefrologa provienen de esta relacin.
El rin participa en la gnesis de la hipertensin arterial y al mismo tiempo
sufre sus consecuencias. Es vctima y verdugo. Dicho de otra manera, la
enfermedad renal condiciona la elevacin de la presin arterial y sta, a su
vez, potencia o produce por s misma afectacin renal que puede ser progresiva y abocar a la insuficiencia renal.
En pacientes con nefropata establecida (glomerulonefritis, nefropata diabtica, etc.), la hipertensin arterial en uno de los mejores marcadores de la
progresin de la enfermedad renal, y su control es una de las medidas ms
rentables que podemos tomar para frenar el deterioro de la funcin renal.
Esquemticamente y atendiendo a su fisiopatologa, los pacientes con hipertensin arterial nefrgena pueden dividirse en dos grandes grupos: los
que presentan diversas enfermedades parenquimatosas sin disminucin
del filtrado glomerular y con volemia normal, y aquellos con insuficiencia
renal crnica (filtrado glomerular < 60 ml/min hasta dilisis) de cualquier etiologa. La presencia de hipertensin arterial en la insuficiencia renal crnica
es prcticamente constante y aumenta de forma lineal a medida que disminuye el filtrado glomerular.
En el primer grupo aparecen mecanismos fisiopatolgicos especficos que
se revisan ms adelante, y el segundo se caracteriza por el dominio de un
factor patognico comn: el aumento del volumen extracelular. En la tabla 3 se enumeran los factores fisiopatolgicos ms importantes de la hipertensin arterial en los pacientes con insuficiencia renal crnica.
El control de la hipertensin arterial nefrgena es vital para disminuir la morbimortalidad cardiovascular de estos enfermos (su principal causa de muerte), pues al clsico protagonismo de la hipertensin arterial en el riesgo car-274-
Tabla 1
Causas ms frecuentes de hipertensin arterial secundaria
Renales
Vasculorrenales
Embarazo
Neurognicas
Coartacin de aorta
Secundarias a la ingesta de frmacos
-275-
Nefrologa al da
Tabla 2
Prevalencia de distintas formas de hipertensin arterial en la poblacin
general y en centros de referencia
Etiologa
Tabla 3
Factores relacionados con el desarrollo de hipertensin arterial
en pacientes con enfermedad renal crnica
3. HIPERTENSIN VASCULORRENAL
La hipertensin vasculorrenal se produce por la disminucin del calibre de
una o varias de las arterias renales, lo que conlleva una reduccin en el flujo
renal de sangre y, en consonancia, de la presin de perfusin renal. Esta
isquemia estimula el aparato yuxtaglomerular, que aumenta la sntesis y se-276-
crecin de renina y desencadena vasoconstriccin por accin de la angiotensina II y retencin de sal y agua mediada por la aldosterona.
La enfermedad vasculorrenal es una causa corregible de hipertensin arterial.
Aunque se estima que ocasiona algo menos del 1% de los casos de hipertensin leve y moderada, es responsable de gran nmero de los casos de
hipertensin que se inician de forma aguda, de la grave y de la refractaria.
Existen dos grandes tipos de enfermedad vasculorrenal: la producida por
displasia arterial, que afecta ms a mujeres antes de los 30 aos de edad, y
las estenosis aterosclerticas, que se ven, mayormente, en varones maduros e individuos con factores de riesgo vascular.
3.1. Etiologa
3.1.1. Lesiones aterosclerticas
Son la causa ms frecuente de hipertensin arterial vasculorrenal. Generalmente afectan a varones mayores de 60 aos, en particular a aquellos con
antecedentes de consumo de tabaco y lesiones isqumicas en distintos
territorios vasculares (extremidades inferiores, corazn, cartidas, cerebro,
etc.). La lesin estentica suele localizarse en el orificio de salida de la arteria renal o en su porcin proximal (figura 1).
Figura 1
Ateromatosis. Estenosis bilateral de arterias renales.
-277-
Nefrologa al da
grafas o ciruga vascular y que provocan insuficiencia renal e hipertensin.
vasculorrenal asociada).
Figura 2
Displasia fibromuscular de la arteria renal.
-278-
edad.
afectacin orgnica, como insuficiencia renal, hemorragias en retina o
papiledema).
con aterosclerosis conocida que ya ha afectado a otros rganos (enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica o cerebral, etc.).
ria a la hipoperfusin.
3.3. Diagnstico
Las guas de actuacin clnica del American College of Cardiologa y la
do de la enfermedad renovascular a aquellos pacientes susceptibles de
tratamiento reparador de la lesin arterial.
Las pruebas que se pueden realizar son las siguientes:
Angiorresonancia magntica (angio-RM): es una tcnica que se emplea
cada vez ms para el diagnstico de enfermedad vasculorrenal. Es especialmente til en aquellos pacientes con lesiones aterosclerticas,
pero menos en los casos de displasia fibromuscular, sobre todo porque
esta ltima suele afectar a los tercios medio y distal de la arteria renal y
-279-
Nefrologa al da
te de que precisa bastante tiempo para su realizacin, que es claramente
dependiente del observador, y que se dificulta con la obesidad.
Actividad de renina plasmtica (ARP): est elevada en el 50-80% de los
pacientes con hipertensin arterial renovascular. La necesidad de suprimir previamente la medicacin que influya en el eje y el desarrollo de las
otras tcnicas diagnsticas hacen que est cayendo en desuso.
Renograma con captopril: la realizacin de una gammagrafa simple tiene
dictivo de esta tcnica puede aumentar de forma considerable si se realiza
oral. La eficacia de esta prueba se basa en el descenso del filtrado glomerular en el rin estentico tras la administracin del inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), lo que hace que la diferencia de captacin del radiomarcador entre ambos riones se acreciente. La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba son superiores al 90%.
Arteriografa: es la prueba fundamental (el estndar de referencia) para
confirmar la existencia de alteraciones en la arteria renal. Su realizacin
es inevitable si se aspira a recurrir a la dilatacin tansluminal o a la colocacin de una endoprtesis vascular (stent).
grafa Doppler son buenas alternativas mnimamente invasivas, por lo general reservadas para cuando la sospecha es menor. Las dos primeras detec-280-
Criterios clnicos
-281
Grado de
sospecha
clnica
Muy alta
Angiografa
venosa
Arteriografa
Escner
helicoidal
Angio-RM
Doppler/dplex
Normal
Normal
Normal
Normal
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Hipertensin arterial vasculorrenal. Criterios clnicos y exploraciones complementarias. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
Figura 3
alteracin aterosclertica en otros territorios
arterial esencial
Leve o
moderada
Gammagrafa
con
captopril
Exploraciones complementarias
Nefrologa al da
3.5. Tratamiento
Una vez se ha establecido el diagnstico de estenosis de la arteria renal
miento.
3.5.3. Ciruga
Se recomienda la ciruga en aquellos pacientes con estenosis de la arteria
renal de origen aterosclertico no candidatos a angioplastia, como en el
caso de tener varias arterias afectas o que requieran reconstruccin de la
aorta en la zona de salida de la arteria renal debido a aneurismas o enfermedad oclusiva aortoilaca. La tcnica consiste en la colocacin de una derivacin (bypass) para sobrepasar la zona estentica; ocasionalmente se procede a la exresis del rin atrfico Suele ser ms efectiva para solucionar
la enfermedad renovascular, aunque no hay que olvidar las posibles complicaciones que se derivan de la ciruga. En general, los resultados son mejores en pacientes menores de 65 aos que no presentan trastornos vasculares en otros territorios.
En pacientes con estenosis bilaterales de las arterias renales, la revascularizacin quirrgica est indicada si presentan hipertensin arterial resistente,
hipertensin arterial maligna, hipertensin arterial de etiologa no aclarada y
un rin de pequeo tamao, o que sufran episodios repetidos de edema
agudo de pulmn, angina inestable o deterioro progresivo de la funcin renal y una edad aproximada de entre 50 y 60 aos.
En pacientes ancianos, y especialmente aquellos con riesgo quirrgico alto
o que rechacen maniobras intervencionistas, se recurre al tratamiento m-
Angio-RM-TAC espiral
FG progresivo y rpido
No
Tratamiento mdico
Angiografa digital
No
Tratamiento mdico
Nefrologa al da
dico. Se comienza por administrar un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona y se aade un antagonista del calcio y un diurtico si
fuera preciso. La revascularizacin percutnea es el procedimiento de eleccin, con colocacin de una endoprtesis vascular si la lesin est localizada en la zona del ostium o a nivel proximal en la arteria renal.
5 aos los resultados de la realizacin de tcnicas revascularizadoras ms
tratamiento mdico con los del tratamiento mdico solo en 806 pacientes
con hipertensin renovascular. Los autores no encontraron diferencias en
trminos de conservacin de la funcin renal, cifras de presin arterial,
aparicin de eventos cardiovasculares o mortalidad, y las tcnicas revascularizadoras no estn exentas de complicaciones graves. Segn estos
autores, el tratamiento mdico sera de eleccin en la mayora de los pacientes con hipertensin arterial vasculorrenal, reservando las tcnicas
revascularizadoras para aquellos con hipertensin arterial refractaria o
maligna o asociada a edema agudo de pulmn o deterioro de la funcin
renal (figuras 4 y 5).
4. HIPERMINERALOCORTICISMOS
tensin arterial. Aparece entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida, con
igual incidencia entre hombres y mujeres. La hipertensin puede acompaarse de calambres, parestesias, poliuria o polidipsia. En la analtica aparece hipopotasemia y alcalosis metablica, con eliminaciones urinarias altas
de potasio y bajas de sodio.
Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no
debido al aumento de la produccin de aldosterona.
-284-
clulas productoras de aldosterona.
Aldosteronismo idioptico:
teronismo. Su presencia sugiere una respuesta anmala por parte de la
Nefrologa al da
tbulo distal. Adems, la hipertensin produce un aumento de la presin de perfusin renal que condiciona un aumento en la excrecin de
sodio.
Hipopotasemia: la aldosterona promueve la excrecin de potasio en el
dosteronismo con cifras de potasio normales es ms frecuente de lo
esperado debido a que, para que se produzca el intercambio de sodio/
potasio, es preciso un aporte adecuado de sodio al tbulo distal. El hiperaldonormopotasmico es frecuente en enfermos con dieta baja en
rio (aciduria paradjica).
Hipomagnesemia: se produce un aumento en la prdida urinaria de
magnesio por un mecanismo hasta ahora desconocido.
proteinuria por un mecanismo independiente de la hipertensin, y debilidad muscular (producida por la hipopotasemia).
de diurticos.
liares de primer grado.
4.1.4. Diagnstico
El diagnstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el sndrome
clnico completo. Sin embargo, en otros casos se necesita confirmacin
mediante pruebas de estimulacin y supresin del sistema RAA.
-286-
sos obliga a sospechar tratamiento diurtico previo o hipertensin renovascular o maligna (hiperaldosteronismo secundario). Las cifras de
aldosterona plasmtica se encuentran elevadas, pero en un rango muy
tre 4 y 10, muy por debajo de los valores que aparecen en la mayora
dad y una especificidad del 90% para el diagnstico de hiperaldosteronismo primario (figura 5).
Nefrologa al da
renovascular
Uso de diurticos
maligna
Coartacin de aorta
Aldosteronismo
primario
congnita
Mineralocorticismo
exgeno
Sndrome de Cushing
Sndrome de Liddle
Dficit de 11-hidroxilasa
Figura 5
Diagnstico diferencial del hipermineralocorticismo.
durante 4 horas. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario debido a adenoma muestran niveles basales elevados que no descienden
pril en pacientes con hipertensin arterial esencial o renovascular. Sin
embargo, los cambios en pacientes con hiperaldosteronismo son leves,
no se modifican en aquellos individuos con adenoma y descienden levemente en los que presentan hiperplasia bilateral. Algunos autores
sospecha de hiperaldosteronismo es muy alta.
Test de estimulacin postural: se basa en la observacin de que los
pacientes con hiperplasia bilateral suprarrenal presentan una elevacin
-288-
en los niveles plasmticos de aldosterona al pasar del decbito a la bipedestacin. Esto no ocurre en los individuos con adenomas, ya que la
produccin de aldosterona es mucho ms autnoma. Es una prueba
sencilla de realizar, pero no demasiado til.
Determinacin de aldosterona en las venas renales: se analiza el cociente aldosterona/cortisol en ambas venas suprarrenales con valores
cuatro veces mayores en la suprarrenal patolgica. Es el estndar de
referencia para diferenciar el adenoma unilateral de la hiperplasia bilate
4.1.5. Tratamiento
4.1.5.1. Tratamiento quirrgico
La adrenalectoma unilateral en los pacientes con adenomas productores
de aldosterona o hiperplasia suprarrenal unilateral ocasiona una marcada
reduccin en la secrecin de aldosterona y corrige la hipopotasemia en casi
todos los pacientes. La hipertensin mejora en todos y se cura en un 3560% de los casos. Se recomienda la realizacin de ciruga laparoscpica
por tener pocas complicaciones y reducir la estancia hospitalaria.
Nefrologa al da
Tabla 4
Tcnicas para diferenciar el adenoma de la hiperplasia suprarrenal
Tcnica
Adenoma
Hiperplasia
Valor
discriminante
82%
72%
18-OH-B: 18-hidroxicorticosterona.
De Young WF Jr, Hogan MJ, Klee GG, Grant CS, van Heerden JA.. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1990;65:96-110.
Antagonistas de los receptores de la aldosterona: se trata de una alternativa razonable para los pacientes no candidatos a ciruga.
Espironolactona: se trata de un compuesto esteroideo que inhibe de
forma competitiva la aldosterona, al ocupar sus receptores. La dosis
la semivida de eliminacin de la digoxina, por lo que sus niveles plasmticos deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Debido a que
tambin es un antagonista de los receptores de la progesterona y
andrgenos produce alteraciones menstruales en la mujer y ginecomastia y descenso de la libido en el hombre.
Eplerenona: es mucho ms selectiva que la espironolactona, por lo
que su uso se asocia con una menor incidencia de efectos adversos.
Es un frmaco mucho ms caro que la espironolactona, lo que unido
a que en nuestro pas slo est indicado en la insuficiencia cardaca
ha hecho que su uso no se haya extendido. La dosis inicial es de
Nefrologa al da
debe ser evaluado para descartar la presencia de formas subclnicas de hipersecrecin hormonal y cncer. En la evaluacin deben tenerse en mente
las siguientes alteraciones:
sin arterial, hipopotasemia y alcalosis metablica. Debe determinarse
la hipersecrecin hormonal. La imagen radiolgica es sugestiva, de
contorno irregular, heterognea, con reas de calcificacin y dimetro
superior a 4 cm.
Se recomienda el tratamiento de la causa etiolgica, si es que se conoce, o
el seguimiento en caso de que no sea as. En este caso se sugiere repetir
de la masa en caso de que su dimetro aumente ms de 1 cm en este perodo, y repetir anualmente durante 4 aos los estudios hormonales.
Escape from the sodiumretaining effects of mineralocorticoids: role of ANF and intrarenal hor
-292-
tive. Curr Opin Endocrinol Diabetes 1999;6:199.
5. FEOCROMOCITOMA
5.1. Definicin
Se denominan feocromocitomas aquellos tumores secretores de catecolaminas que tienen su origen en las clulas cromafines de la mdula suprarrenal o en los ganglios simpticos. El tejido cromafn interviene en el metabolismo de las catecolaminas (figura 6). La clnica y el tratamiento en ambos
casos es similar, pero si su origen es ganglionar (denominados tambin
paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores,
pueden malignizarse y requieren pruebas genticas, que ayudan a conocer
su evolucin y pronstico.
Dopamina
cido homovanlico
3-metoxidopamina
Noradrenalina
Normetanefrina
DOMA
cido vanililmandlico
Adrenalina
Metanefrina
Catecolaminas
Metanefrinas
Figura 6
Metabolismo de las catecolaminas. DOMA: cido dihidroximandlico; DOPAC:
cido dihidroxifenilactico.
-293-
Nefrologa al da
extrasuprarrenales a lo largo de la cadena simptica y en sitios poco habituales (vejiga, prstata, etc.).
La hipersecrecin de catecolaminas por parte del tejido tumoral da lugar a
los diferentes sntomas.
5.2. Sintomatologa
Aparecen crisis paroxsticas en ms del 75% de los enfermos. La hipersecrecin aguda de catecolaminas produce una brusca hipertensin grave
acompaada de cefalea intensa, palpitaciones y abundante diaforesis como
sntomas ms frecuentes. Otros sntomas menos habituales son la ansiedad (angustia) con sensacin de muerte inminente, hematuria dolorosa (en
localizacin vesical) y prdida de peso, que presentan el 75% de los pacientes. Las crisis paroxsticas estn caracterizadas por:
slo durante las crisis. Un 5-15% de los pacientes conserva cifras normales de presin arterial.
en cualquier parte de la cabeza, y suele ser muy intensa y de caractersticas pulstiles durante las crisis.
La crisis suele ir seguida de una marcada debilidad y a veces poliuria. Se
estima que la presentacin de esta trada sintomtica completa en pacientes hipertensos alcanza una especificidad del 93%, con una sensibilidad del
90% para el diagnstico de feocromocitoma. La trada de sntomas puede
ser completa o aparecer stos de forma asilada en proporcin variable.
Otros sntomas menos comunes son:
pata dilatada, reflejo del efecto txico que el exceso de catecolaminas
tiene sobre el miocardio. Estos sntomas empeoran al iniciar tratamiento con -bloqueantes (si previamente no se realiz -bloqueo).
los casos de crisis y son excepcionales fuera de ellas.
mocitomas de vejiga y con frecuencia se acompaa de nicturia y tenesmo.
30%).
-294-
duccin de eritropoyetina, leucocitosis, elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular.
sin arterial asociadas a taquicardia durante la realizacin de procedimientos diagnsticos como la colonoscopia o el sondaje vesical, y tambin en la induccin anestsica, en intervenciones quirrgicas, al ingerir
algunos alimentos ricos en tiramina o frmacos como los inhibidores de
la monoaminooxidasa.
carcinoma medular de tiroides, hiperplasia primaria de paratiroides y feocromocitoma) y hemangiomas mltiples. El feocromocitoma en estas circuns
su diferenciacin. En estos casos, es llamativo que slo aproximadamente
un tercio de los pacientes presentan manifestaciones clnicas relacionadas
con el feocromocitoma.
Debemos sospechar la posibilidad de un feocromocitoma ante una o
ms de las siguientes situaciones:
minas.
-295-
Nefrologa al da
5.3. Diagnstico
El feocromocitoma se diagnostica en raras ocasiones, incluso entre los pacientes en los que se sospecha. En la figura 7 se presenta el algoritmo
diagnstico y su tratamiento.
Sospecha clnica
Alta
Baja
Metanefrinas en plasma
Normales
Reevaluar durante
una crisis
Normales
Elevadas
Metanefrinas
Localizacin:
Normales
Masa suprarrenal
o paraartica tpica
Localizacin:
Considerar
otras causas
Bloqueo y
No hallazgos
concluyentes
I-MIBG
In-pentetretida
RM corporal
111
Reseccin quirrgica
Figura 7
Algoritmo diagnstico del feocromocitoma. PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial computarizada.
-296-
nor, sobre todo en ancianos (77%), lo que hace que un buen nmero de
pacientes se someta a pruebas de imagen o ciruga innecesarias. Adems, la determinacin de metanefrinas en plasma no est al alcance de
un gran nmero de laboratorios.
Existen ciertos frmacos que interfieren con la determinacin de catecolaminas (tanto en orina como en plasma), lo que obliga a suspender su administracin (si se puede) antes de su anlisis. Algunos de estos frmacos
son: antidepresivos tricclicos, levodopa, descongestivos nasales (con agonistas adrenrgicos), reserpina, paracetamol y etanol. De no poder suspenderse la medicacin, se realiza una prueba de imagen.
La determinacin de cido vanililmandlico en orina de 24 horas tiene una
alta especificidad (95%), pero una baja sensibilidad.
En cuanto a la prueba de supresin con clonidina, debemos tener en cuenta que la clonidina es un agonista central de los receptores -adrenrgicos.
Su administracin suprime la liberacin de catecolaminas por las neuronas,
pero no por la mdula suprarrenal. Se utiliza para confirmar los casos positivos tras la determinacin de las catecolaminas plasmticas debido al importante nmero de falsos positivos. Se administran 0,3 mg de clonidina
por va oral y se determinan los valores de catecolaminas y metanefrinas
antes y a las 3 horas de su ingesta. En caso de haber un feocromocitoma,
sus niveles se mantendrn elevados.
Las recomendaciones actuales a la hora de elegir la prueba que se va a
realizar sugieren que la mejor es la determinacin de metanefrinas fraccionadas en plasma en los pacientes con alta sospecha de padecer un feocromocima, mientras que en aquellos con bajo riesgo, sera la determinacin
Nefrologa al da
calizaciones extrasuprarrenales del abdomen. La sensibilidad en la localizacin del feocromocitoma es del 85-95%, ya que estos tumores
tienen un tamao medio de 5 cm en el momento del diagnstico. La
sensibilidad es de slo el 70%, debido a la alta prevalencia de incidentalomas, muchos de los cuales son adenomas corticales benignos de
las glndulas suprarrenales. La RM permite diferenciar feocromocitomas de otras masas y su uso es imprescindible en tumores de tamao
ms pequeo en pacientes con antecedentes de alergia al yodo o en
mujeres embarazas.
Gammagrafa con metayodobencilguanidina (131I-MIBG): debe realizar
este tipo de gammagrafa si no se encuentra una masa tumoral con la
toma. El radiofrmaco empleado es un anlogo estructural de la guanetidina que se concentra en los feocromocitomas y tambin en otros
tumores de la cresta neural. La prueba tiene una sensibilidad del 8090% y su especificidad es mayor o igual al 99%, con muy pocos fal
corporal completo, y es muy til en el diagnstico de feocromocitomas mltiples, extrasuprarrenales y malignos, cuando slo un 50%
de stos concentran MIGB. Actualmente se utiliza 111In-pentetreoide
(Octreoscan), con resultados similares, que evita la radiacin sobre la
glndula tiroides.
Tomografa por emisin de positrones (PET):
D-glucosa (FDG) tiene una sensibilidad muy elevada, fundamentalmente en la deteccin de feocromocitomas mltiples malignos.
Cistoscopia: en los pacientes con sospecha de feocromocitoma y con
todos los estudios previos negativos, la endoscopia vesical es la ltima
prueba que se debe realizar para su localizacin. Sin embargo, en pacientes con hematuria dolorosa, tenesmo o crisis hipertensivas coincidentes con la miccin y/o distensin vesical, la cistoscopia es parte
obligada del estudio.
corta duracin, como clonidina y propranolol.
na, terbutalina o el empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa junto a la ingesta de alimentos ricos en tiramina (quesos curados, champn, algunos vinos, pltanos, aguacates, pescados ahumados, etc.).
5.5. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica de la masa tumoral.
trolar la hipertensin arterial, incluida la prevencin de las crisis intraoperatorias, y debe realizarse un adecuado control de la volemia.
al ortostatismo producido por el bloqueo
Bloqueo -adrenrgico: hay que administrarlo siempre despus de haberse conseguido el bloqueo . De lo contrario podra producirse una
propranolol, 10 mg/6 h, o sustituirlo por algn frmaco con mayor tiempo de accin.
Antagonistas del calcio: son frmacos de segunda lnea para el tratamiento de la hipertensin arterial en aquellos pacientes no controlados
con los frmacos anteriores. En el feocromocitoma el ms usado es el
nicardipino, en dosis de 30 mg, dos veces al da.
-metilparotirosina (Demser): inhibe la sntesis hormonal, y su administracin se aconseja en casos de tumores malignos o feocromocitomas
Nefrologa al da
diferencian en su capacidad para invadir rganos vecinos o lejanos con
metstasis. Los feocromocitomas de pacientes que presentan una mutacin en el gen que codifica para la succinato deshidrogenasa B tienen un
al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective
Adrenal incidentaloma: an important component of the clinical presen
Endocrinologist 1999;9:77-80.
-300-
chemical test for pheochromocytoma: measurement of fractionated
nary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab
dos en el desarrollo de hipertensin arterial asociada a la ingesta de anticonceptivos: retencin de sodio y agua, aumento de peso, aumento de la sntesis
heptica de angiotensingeno, con la consiguiente estimulacin del sistema
RAA o el desarrollo de resistencia a la insulina. La toma de anticonceptivos
aumenta el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y tromboembolismos,
sobre todo en mujeres fumadoras. Se recomienda la toma de dosis lo ms
bajas posibles de estrgenos/progesterona, el control peridico de la presin
arterial (sobre todo si se prescriben anticonceptivos por otras indicaciones
que no sean la anticoncepcin a una mujer hipertensa) y la suspensin del
tratamiento en caso de elevacin significativa de la presin arterial.
-301-
Nefrologa al da
volumen. Las dosis de cido acetilsaliclico generalmente utilizadas no tie
6.1.4. Corticosteroides
6.1.6. Anticalcineurnicos
El tacrolimus, pero sobre todo la ciclosporina, producen hipertensin. El
hecho fisiopatolgico ms impotante es la vasoconstriccin de la arteriola
aferente relacionada con cambios locales en la sntesis de prostaglandinas
y el estmulo del eje RAA. Estos frmacos tambin producen retencin de
agua y sal. Debe monitorizarse la presin arterial en los pacientes que los
reciben.
-302-
6.1.7. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana produce hipertensin fundamentalmente debido a un aumento de las resistencias perifricas secundario a
un incremento de la viscosidad sangunea. La hipertensin arterial aparece en los tres primeros meses de su administracin y su presentacin y
gravedad suele estar relacionada con la dosis empleada. Es excepcional
que nos veamos obligados a la retirada del frmaco por este efecto secundario.
6.1.8. Cafena
La cafena posee efectos cardiovasculares importantes: es inotrpica positiva, y favorece la aparicin de arritmias (incluida la fibrilacin auricular) y ta
absorcin, transporte y utilizacin de los cidos grasos con el fin de obtener
energa. Su uso moderado produce el descenso de la presin arterial, pero
-303-
Nefrologa al da
6.2.2. Cocana
Es una droga estimulante del sistema nervioso central que afecta principalmente al sistema dopaminrgico. Generalmente se consume inhalada, aunque tambin se puede fumar (crac) o inyectar. Su efecto es breve y las
-304-
90:3863-70.
-305-
Nefrologa al da
-306-
Nefrologa
al da
Captulo 15
Insuficiencia renal aguda
Francisco Javier Ganza de los Ros
1.
CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
1.2. Oliguria y anuria
1.3. Fisiopatologa y clasificacin
2.
EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
3.
ETIOLOGA
4.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
La insuficiencia renal aguda se define como la disminucin de la capacidad
que tienen los riones para eliminar productos nitrogenados de desecho,
instaurada de horas a das. La eliminacin de productos de desecho no es
la nica funcin de estos rganos, que adems desempean un papel
-309-
Nefrologa al da
Risk
GFR Criteria*
UO < .5 ml/kg/h
6 hr
High
Sensitivity
Increased SCreat 2
or GFR decrease
> 50%
Failure
Increased SCreat 3
GFR decrease 75%
OR SCreat 4 mg/dl
Acute rise 0.5 mg/dl
Loss
ESKD
UO < .5 ml/kg/h
12 hr
UO < .3 ml/kg/h
24 hr or
Anuria 12 hrs
Oligu
ria
Injury
High
Specificity
Figura 1
Criterios RIFLE (v. texto para definiciones).
Nefrologa al da
2. EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
La insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de
los casos a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas. La insuficiencia renal
aguda complica ms del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta
a una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades crticas. Si se
utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos
los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis,
frmacos y contrastes yodados. En unidades de crticos la causa suele ser
multifactorial y se relaciona con insuficiencia multiorgnica. En conjunto, ms de
la mitad de los casos se deben a insuficiencia renal aguda prerrenal, entre el
15% de la insuficiencia renal aguda en la comunidad y ms del 50% de los que
precisan tratamiento sustitutivo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Si el paciente sobrevive, casi siempre recupera total o parcialmente la funcin renal. Sin embargo, un porcentaje de casos de insuficiencia renal aguda grave (10-20%) continuar precisando tratamiento sustitutivo renal al
alta. De ellos algunos recuperan la funcin lo suficiente para abandonar la
dilisis, aunque es frecuente que el trastorno progrese con el tiempo a insuficiencia renal crnica terminal (estadio 5).
3. ETIOLOGA
Las causas de insuficiencia renal aguda quedan resumidas en la tabla 1.
-312-
Tabla 1
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda prerrenal (baja perfusin renal)
Deshidratacin
Glomerular
(Contina)
-313-
Nefrologa al da
Tabla 1
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Vascular
4. DIAGNSTICO
El algoritmo de diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda queda
esquematizado en la figura 2. Los pasos diagnsticos deben seguir una sistemtica lgica, que comprenda una batera que vaya de lo ms simple a lo
ms sofisticado, de lo menos agresivo a lo ms cruento, y que considere inicialmente lo ms frecuente para llegar a lo raro. En la tabla 2 se enumeran los
6 pasos que se suelen seguir para el correcto diagnstico etiolgico y diferencial de la insuficiencia renal aguda. Por otro lado, conviene recordar que pueden presentarse varios factores de forma simultnea o consecutiva como
consecuencia de la evolucin de la enfermedad o de nuestra intervencin.
Historia clnica
Establecido
Riones pequeos
Insuficiencia renal crnica
Ecografa
Dilatacin
Uropata
obstructiva
Vascular
Normales
Insuficiencia renal aguda
o rpidamente progresivo
Glomerular
Funcional
Parmetros urinarios
Quistes grandes
Poliquistosis renal
autosmica
dominante
Tubulointersticial
Alrgico
Biopsia
Txico
Bioqumica
Sedimento
Isqumico
Manifestaciones
clnicas
Serologa
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
Nefrologa al da
Tabla 2
Evaluacin diagnstica de la insuficiencia renal aguda
tabla 3
nal aguda. Es infrecuente la insuficiencia renal aguda producida por anestsicos (enflurano). Las intoxicaciones por tetracloruro de carbono (CCl 4),
etilenglicol o setas, aunque raras, deben tenerse en mente, ya que la premura
en el diagnstico puede ser la nica esperanza de salvar la vida del paciente.
La hemoptisis u otros datos de hemorragia o condensacin pulmonar no
aclarada orientan hacia un cuadro que afecte al pulmn-rin, de etiologa
infecciosa o autoinmune (sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener o poliangitis microscpica) o simplemente tratarse de un edema agudo de pulmn o de un proceso neoplsico.
La granulomatosis de Wegener presenta afectacin pulmonar en un 90%
de los casos; la poliangitis microscpica en un 50%, y el sndrome de
Churg-Strauss en el 70%, mientras que la afectacin renal se presenta en el
80, 90 y 45% de los casos, respectivamente.
La exploracin fsica comenzar por la valoracin general del paciente, es
decir, estado de conciencia, hidratacin, coloracin de la piel y perfusin
-316-
Nefrologa al da
encuentra bajo la accin de diurticos. En la insuficiencia renal aguda prerrenal estos parmetros traducen fundamentalmente el hiperaldosteronismo
secundario y el estmulo de la hormona antidiurtica o vasopresina (ADH). El
primero, al actuar sobre los receptores inespecficos para los mineralocorticoides, ubicados en las clulas principales de la nefrona distal y del tbulo
colector, favorece la reabsorcin electrognica de Na+ a travs del canal
epitelial de sodio (generando un potencial elctrico negativo en la luz tubular) e indirectamente la secrecin tubular de H+ y K+. El segundo, por el estmulo de la ADH actuando sobre sus receptores de las clulas de los tbulos
colectores, favorece la salida de agua a travs de la acuaporina-2 desde la
luz tubular a la clula y a travs de acuoporina-3 y 4 desde el tbulo al intersticio, y de aqu al torrente circulatorio. De todo ello resulta una orina con
escaso contenido en sodio, con contenido en potasio relativamente elevado, y relativamente concentrada (con osmolalidad elevada).
La descripcin de los parmetros que expresan funcionalidad queda detallada en la tabla 3. Para su clculo debe solicitarse al laboratorio, adems
de los parmetros mencionados, una determinacin simultnea de iones
Tabla 3
Parmetros para determinar la funcionalidad de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda
[Cr
Funcional = prerrenal
Establecida =
parenquimatosa
-318-
Tabla 4
Patrones ecogrficos de los riones con deterioro de su funcin
-319-
Nefrologa al da
Figura 3
Imgenes ecogrficas. A) Rin hiperecognico propio de la insuficiencia renal crnica. B) Hidronefrosis: dilatacin pielocalicial. C) Rin poliqustico: grandes quistes
que desestructuran el rin. D) Litiasis renal: imagen hiperecognica (flecha) con
sombra acstica posterior. E) Rin normal: tamao y ecogenicidad normales.
La dilatacin de la va excretora, para que ocasione insuficiencia renal aguda, debe afectar a ambos riones, a la va excretora comn o a un rin
siempre que ste proporcione la mayora o toda la funcin renal (por ser el
otro rin aplsico o hipoplsico, isqumico, anulado por un proceso inflamatorio u obstructivo, o extirpado por causa tumoral, infecciosa, vascular
o traumtica). Aunque infrecuente, una obstruccin renal puede cursar sin
dilatacin significativa de sistemas. Esto se ha descrito en individuos monorrenos funcionales de muchos aos de evolucin y en algn paciente
-320-
Nefrologa al da
Tabla 5
Hallazgos urinarios de inters en la insuficiencia renal aguda
Clulas
Cilindros
Cristales
Pigmentos
en el 50% de los de glomerulonefritis extracapilar, en el 35% de los de sndrome de Churg-Strauss, y en otros procesos autoinmunes como la artritis reumatoide, hepatopatas autoinmunes y enfermedades inflamatorias intestinales. Los anticuerpos antinucleares, especialmente anti-ADN y anti-Scl70, se
analizan para la evaluacin del lupus eritematoso sistmico y de la esclerodermia, respectivamente. El sndrome antifosfolpido raramente causa insuficiencia renal aguda, pero un tiempo parcial de tromboplastina alargado junto antecedentes de trombosis, abortos repetidos u otras alteraciones ms
inespecficas justifica solicitar ttulos de anticardiolipina y anticoagulante lpico. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular, en caso de sospechar
un sndrome de Goodpasture, completarn el estudio. Algunas pruebas serolgicas en relacin con procesos infecciosos como la deteccin de Legionella, de leptospirosis o de virus pueden solicitarse segn el contexto clnico o
epidemiolgico del paciente con insuficiencia renal aguda.
Nefrologa al da
Nefrologa al da
mente se realiza con control ecogrfico y dirigida a travs de gua, efectuando el disparo de forma automtica. Con todo ello se ha conseguido una
importante reduccin de las complicaciones con buena rentabilidad diagnstica. En ocasiones especiales se puede optar por la biopsia quirrgica
a cielo abierto o incluso por la biopsia transyugular. Esta ltima se reserva para pacientes con alteraciones de la coagulacin o cuando se quiera
realizar concomitantemente una biopsia heptica.
La muestra debe incluir fragmentos de corteza y de mdula, fijando el fragmento mayor en formol e incluyndolo en parafina, para despus teir cortes con hematoxilina eosina, cido perydico de Schiff (PAS), plata metenamina de Jones (para resaltar membranas basales), tricrmico de Masson
(que tie en azul/verde el colgeno y en rojo la fibrina) y rojo Congo y tioflavina (para amiloide). Un fragmento (de corteza) se congelar para las tcnicas de inmunofluorescencia con inmunoglobulinas, cadenas ligeras, complementos, fibringeno y properdina. Un tercer fragmento tambin de
cortical se fijar con glutaraldehdo, seguido de posfijacin en osmio e inclusin con resina epoxi para el corte ultrafino y observacin a microscopa
electrnica.
La biopsia en el paciente intubado y conectado a respirador puede ser algo
ms complicada. Se ha descrito una tcnica que comprende la desconexin
del respirador. En nuestra experiencia, creemos que con la tcnica que hemos descrito y colocando al paciente en decbito lateral, se puede obviar la
desconexin del respirador, ya que la oscilacin del rin es mnima.
La indicacin de la biopsia renal en la insuficiencia renal aguda no debe limitarse a la curiosidad diagnstica y debe conllevar implicaciones teraputicas. Recordemos que en la mayora de los casos nos enfrentamos a una
necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la biopsia est indicada cuando se
sospeche otra etiologa (vasculitis de pequeo vaso, glomerulonefritis, nefritis intersticial inmunoalrgica, amiloidosis, etc.) o bien se oriente al pronstico analizando el grado de afectacin y la variante histolgica de determinada enfermedad sistmica (p. ej., lupus eritematoso sistmico). En
ocasiones se indica ante la sospecha de necrosis tubular aguda prolongada
en el tiempo que no se recupera. En este ltimo caso el diagnstico puede
ser inesperado, deberse a una necrosis cortical o a una necrosis tubular en
resolucin. No es infrecuente ver (sobre todo en el paciente crtico) casos
de necrosis tubular aguda que se recuperan tras dos o incluso tres meses
de evolucin. Perodos ms prolongados slo excepcionalmente se siguen
de recuperacin funcional. La biopsia est especialmente indicada en caso
de insuficiencia renal aguda en un paciente con trasplante renal para establecer la diferencia entre necrosis tubular aguda, toxicidad por inmunosupresores y rechazo, y en este ltimo caso para clasificar el estadio de rechazo celular o humoral, utilizando los criterios de la clasificacin de Banff.
-326-
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico
El primer eslabn en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es actuar
sobre la causa. En la insuficiencia prerrenal producida por deshidratacin
conviene administrar cristaloides (suero salino fisiolgico al 0,9% o hipotnico al 0,45%, o Ringer lactato) o concentrado de hemates en hemorragias
intensas. Es importante analizar con frecuencia los iones en sangre y el pH,
con especial atencin al potasio. En hidrataciones cuantiosas se recomienda
monitorizar la presin venosa central (es un buen objetivo: 8 mmHg =
10 cmH2O). En los casos de sepsis la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una presin
arterial media [(PAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una terapia
antibitica acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para evitar el fallo multiorgnico y la elevadsima mortalidad.
En la insuficiencia hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con administracin de albmina y terlipresina presentan
los mejores resultados. En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de una derivacin portosistmica transyugular intraheptica (TIPS).
-327-
Nefrologa al da
Nefrologa al da
dilisis diaria ampliada (extended daily dialysis [EDD]) y dilisis lenta continua
(slow continuous dialysis [SCD]).
Acceso
Bomba de sangre
Bomba
de efluente
Efluente
Lquido de
reposicin
Bomba
de reposicin
Lquido
de dilisis
Bomba de dilisis
Retorno
Figura 4
Esquema de tratamiento en tcnicas de depuracin continua.
-331-
Nefrologa al da
canismo fsico, como la hemoadsorcin de endotoxinas a travs de un cartucho con polimixina, o la plasmafiltracin con adsorcin (CPFA), modalidad
de depuracin en la que el plasma del paciente obtenido por plasmafiltracin se hace pasar por un cartucho de resinas hidrfobas.
Son varios los indicios y la base terica que inducen a pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de
vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, mejoran la tasa de supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia
similar entre las tcnicas de depuracin continua y la hemodilisis intermitente, pero las primeras pueden resultar ventajosas en los pacientes ms
graves si consideramos:
tabilidad hemodinmica del paciente.
la eliminacin de molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica.
En este escenario, las tcnicas mixtas (SLED o SCD) destacan como la
solucin ms prometedora, dado que combinan lo mejor de las tcnicas
continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.
por semana frente a 6 sesiones), aunque los resultados ya han sido contestados por diferentes grupos, entre ellos el espaol, que recomiendan una
aproximacin dinmica que ajuste la dosis en cada momento de la situacin evolutiva del paciente. Ms recientemente ha concluido el estudio australiano y neozelands (RENAL), en el que la supervivencia a 60 y a 90 das
es idntica si se aplica una dosis estndar (25 ml/kg/h) frente a una dosis
intensiva (40 ml/kg/h).
En este sentido, tambin destacamos el elegante trabajo de Helmut Schiffl
y cols. (2002), en el que la hemodilisis intermitente diaria mejoraba la supervivencia en comparacin con la aplicada en esquema clsico cada
2 das, la cual resultaba de un 72 y un 54% a las 2 semanas, respectivamente. En la primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribucin de la urea (Kt/V) prcticamente dobl la pauta convencional. Tambin, si optamos por hemodilisis intermitente, parece que la
dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y
aplicada con ms frecuencia puede dar buenos resultados., con un Kt de
40 l para las mujeres y de 45 l para los varones.
6. BIBLIOGRAFA
BellomoR,RoncoC,KellumJA,MehtaRL,PalevskyP,theADQIworkgroup. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal mod-333-
Nefrologa al da
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2006;368:379-85.
-334-
Nefrologa
al da
Captulo 16
Enfermedad renal crnica
Vctor Lorenzo Sellars
1.
INTRODUCCIN
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Definicin y estadios
Medicin del filtrado glomerular
Proteinuria
Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?
2.
FACTORES DE RIESGO
3.
MANIFESTACIONES CLNICAS
4.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin y estadios
En este captulo revisaremos los aspectos clnicos y el manejo conservador de la enfermedad renal crnica. Los diagnsticos y tratamientos de
enfermedades renales especficas se tratan en los captulos correspondientes.
-335-
Nefrologa al da
Tabla 1
Estadios de gravedad de la enfermedad renal crnica
Estadios
Descripcin
90
60-89
Moderado FG
30-59
Avanzado FG
15-29
Insuficiencia renal
< 15 o D
-336-
Tabla 2
Frmulas ms comunes para el clculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables):
186 creatinina1,154 edad0,203 (0,742 en mujeres) (1,21 en pacientes de
raza negra)
MDRD (6 variables)
170 creatinina0,999 edad0,176 BUN0,170 albmina0,318 (0,762 en mujeres) (1,18 en pacientes de raza negra)
Ecuacin de Cockcroft-Gault
(140 edad) peso (kg)/(72 creatinina) (0,85 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mg/dl) volumen en orina (ml/min)/creatinina srica (mg/dl)
BUN: nitrgeno ureico en sangre.
-337-
Nefrologa al da
Existen varios sitios web que proporcionan las ecuaciones ms comunes para
el clculo de la tasa de filtracin glomerular: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm o nephron.com/mdrd/default.html.
Alternativas adicionales como el empleo de cimetidina, semisuma del ClCr y
urea o la cistatina no se aplican en la prctica cotidiana y han visto su uso
muy reducido.
Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la precisin metodolgica, la
monitorizacin peridica de la creatinina plasmtica es til para conocer si
el filtrado glomerular cambia o se mantiene estable.
Tabla 3
Clasificacin de la proteinuria
Orina de 24 h
(mg/24 h)
Muestra aislada
Alb:Cre (mg/g)
Muestra aislada
Pro:Cre (mg/mg)
Normal
< 30
< 30
Microalbuminuria
30-300
30-300
< 0,15*
Macroalbuminuria
> 300
> 300
> 0,3
2. FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal
crnica y, asimismo, factores de riesgo de progresin. Los factores caractersticos iniciadores son: edad superior a 60 aos, hipertensin arterial,
diabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de enfermedad renal.
La proteinuria y la hipertensin arterial son los dos factores de riesgo de
progresin modificables mejor documentados.
Adems hay otros presuntos implicados en el inicio y en la progresin de
la enfermedad renal crnica. La mayora de estos factores ha demostrado
asociacin ms que causalidad, y muchas veces de forma inconstante. Los
potencialmente modificables deben ser corregidos (tabla 4).
-339-
Nefrologa al da
Tabla 4
Factores de riesgo de desarrollo y/o progresin de la enfermedad renal
crnica
A1C
Anemia
La diabetes es un potente factor iniciador. De hecho, es la causa ms frecuente de enfermedad renal crnica terminal. Como factor de progresin
tiene otros condicionantes. Niveles elevados de hemoglobina A 1 se han
asociado a evolucin adversa en estudios poblaciones. En estadios ms
avanzados de la enfermedad renal crnica su influencia depende del grado
de proteinuria. En pacientes diabticos y no diabticos la enfermedad progresa igual con similares niveles de proteinuria.
Otras circunstancias que predisponen a un desenlace renal desfavorable
son: comorbilidad, complicaciones sistmicas, factores reversibles o evitables de lesin renal, o la derivacin tarda al nefrlogo.
Son condiciones no modificables:
Edad avanzada: es un factor de riesgo de enfermedad renal crnica,
pero no un factor de progresin en s mismo, ms all del deterioro
funcional natural con la edad (rin del viejo).
Sexo masculino: se ha descrito en estudios poblacionales como predictor independiente de padecer enfermedad renal crnica. No est
claro como factor de progresin.
Raza negra o afroamericana: en Estados Unidos est demostrada
una mayor incidencia de enfermedad renal terminal en la poblacin
afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensin arterial grave, peores circunstancias
socioculturales y posibles factores genticos.
Nacimiento con bajo peso: el bajo peso al nacer est asociado a
un reducido nmero de nefronas y desarrollo posterior de enfermedad renal crnica. De hecho, la prdida adquirida de masa renal,
experimental o clnica, se asocia a hipertensin glomerular e hiperfiltracin.
Privacin sociocultural: los estudios epidemiolgicos demuestran
claramente que el bajo nivel social, cultural y econmico se asocia a
peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias. L-340-
3. MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la funcin renal est slo mnimamente alterada (filtrado glomerular:
70-100% del normal), la adaptacin es completa y los pacientes no muestran sntomas urmicos.
A medida que la destruccin de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentracin del rin y para eliminar la carga obligatoria de solutos
aumenta la diuresis. La poliuria y la nicturia son los primeros sntomas.
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los sntomas que conforman el sndrome urmico: anorexia y
nuseas, astenia, dficit de concentracin, retencin hidrosalina con edemas, parestesias e insomnio. Sin embargo, especialmente cuando la enfermedad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten prcticamente asintomticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares
incluso de 10 ml/min o menos.
Las manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas, agrupadas
por aparatos y sistemas, se presentan en la tabla 5.
4. DIAGNSTICO
En el diagnstico de la enfermedad renal crnica deben aplicarse los preceptos generales de la prctica de la medicina interna. El diagnstico de insuficiencia renal aguda y sus criterios diferenciales se abordan en el captulo 15.
Nefrologa al da
Tabla 5
Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas
de la enfermedad renal crnica
Sistema nervioso
Sistema hematolgico
Anemia
Dficit inmunitario
Sistema cardiovascular
congestiva
Angina de pecho
Arritmias
Pericarditis
Claudicacin intermitente
Accidentes cerebrales vasculares
Aparato digestivo
Diverticulitis
Sistema locomotor
Prurito
Dolores seos
Debilidad muscular
Sistema encocrino
Dislipidemia
Ginecomastia (aumento de los niveles de prolactina)
Acidosis metablica
5. TRATAMIENTO
Se presentan a continuacin los pilares sobre los que asienta el manejo de
estos enfermos.
-343-
Nefrologa al da
Tabla 6
Factores potencialmente reversibles capaces de empeorar el grado
de insuficiencia renal
Factores
Deplecin de volumen
Obstruccin
Agentes diagnsticos
Aminoglucsidos
Antiinflamatorios no esteroideos
Aciclovir
Quinolonas
-344-
Tabla 7
Intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo
de las complicaciones
Intervencin
Objetivo
Antihipertensivos
vados de la vitamina D
Control de la glucemia
A1C
Abstinencia
Control del peso, < claudicacin, < resistencia a la insulina
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
-345-
Nefrologa al da
Figura 1
Qu decimos que coman los pacientes con enfermedad renal crnica en estadios 4 y 5?
-347-
Nefrologa al da
5.2.2.4. Diurticos
Deben emplearse preferentemente diurticos del asa. Los diurticos tiazdicos son inefectivos con valores de creatinina srica superiores a 2 mg/dl.
5.2.2.5. Espironolactona
Tiene un importante efecto antiproteinrco, pero no se recomienda su administracin por el riesgo de hiperpotasemia en los estadios 3-5 de la enfermedad renal crnica, especialmente cuando se asocian bloqueantes del eje
RAA. Su uso requiere una monitorizacin frecuente.
5.2.2.6. Bloqueantes y
No producen dilatacin de la arteriola eferente y tienen menos efecto antiproteinrico.
5.2.2.7. Estatinas
Adems de mejorar el perfil lipdico, pueden prevenir parcialmente la lesin
glomerular. Su indicacin como renoprotectores directos an no est establecida definitivamente.
Nefrologa al da
En cuanto a la acidosis metablica (v. cap. 12), en la enfermedad renal crnica se observa inicialmente una limitacin para eliminar los metabolitos
cidos (reducida sntesis renal de amonio y reduccin de la acidez titulable).
En el estadio 4 de la enfermedad renal crnica se incrementa tambin la
retencin de cidos orgnicos. Debe tratarse la acidosis, procurando mantener unos niveles sricos de bicarbonato por encima de 20 mEq/l.
En lo referente a las vacunaciones:
antineumoccica. Algunos centros tambin vacunan contra la gripe,
pero la gran variabilidad del virus gripal hace que esta ltima tenga una
efectividad menos consistente.
puesta inmunitaria en los pacientes con enfermedad renal crnica puede ser necesario administrar varias dosis de las vacunas, y seguir la
evolucin de los niveles de anticuerpos resultantes.
-350-
senlace renal que el propio filtrado glomerular. Pacientes sin proteinuria
y con filtrado glomerular en torno a 10 ml/min pueden permanecer incluso aos asintomticos sin dilisis.
ferior a 10 ml/min son valores de referencia, tras los cuales suelen aparecer
manifestaciones urmicas, por lo que la dilisis est indicada.
Los parmetros bioqumicos aislados no pasan de ser oritentativos. Hay
que valorar la pendiente de la creatinina srica o del filtrado glomerular, la
persistencia de proteinuria, la capacidad cardaca de manejar el volumen y
el grado de precariedad clnica del enfermo.
Sntomas incipientes como retencin hidrosalina o cada de la diuresis, inapetencia, astenia variable y manifestaciones gastrointestinales (nuseas y
vmitos) indican que la necesidad de dilisis es inminente. ste parece un
momento razonable para comenzar a dializar, y no debe esperarse a la
aparicin del sndrome urmico florido.
El inicio de la dilisis debe ser lo menos traumtico posible. En ocasiones el
paciente considera que no est lo suficientemente enfermo, ya que se
adapta a la progresividad de los sntomas, y reacomoda su sensacin subjetiva de bienestar. No es recomendable caer en la tentacin de retrasar el
inicio de la dilisis en estos casos.
-351-
Nefrologa al da
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
2003;64:370-8.
Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-100.
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J Kidney Dis 2002;39:S1-266.
ney disease: developing renal risk scores. Kidney Int 2006;70:1694-705.
-352-
Nefrologa
al da
Captulo 17
Principios fsicos:
definiciones y conceptos
Vctor Lorenzo Sellars
1.
INTRODUCCIN
2.
3.
4.
TRANSFERENCIA DE MASAS
5.
ACLARAMIENTO
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
7.
RETROFILTRACIN
8.
RECIRCULACIN
9.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea de la sangre
que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, as
como de regular el equilibrio cido-base y electroltico. No suple las funciones endocrinas ni metablicas renales.
-355-
Nefrologa al da
Figura 1
Mecanismos de difusin y de conveccin.
-356-
Dilisis
Coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA): es el producto de la permeabilidad de dializador (Ko) por su superficie (A). Se
mide en mililitros/minuto. Est definido por la resistencia a la difusin de
cada soluto (segn su peso molecular) en los tres compartimentos del
filtro: sanguneo, membrana y dializado. A menor resistencia, mayor
KoA, y es especfico de cada dializador. El KoA es un indicador de la
eficacia del dializador, es propio de cada dializador y es suministrado
por el fabricante. Se calcula en funcin del flujo sanguneo (Fs), del flujo
de dilisis (Fd) y del aclaramiento (Kd), de acuerdo con la siguiente frmula: KoA = (Fs Fd)/(Fs Fd) x Ln(1 Kd/Fs)/(1 Kd/Fd).
Gradiente de concentracin: es la diferencia de concentracin de un
soluto entre el compartimento sanguneo y el del dializado. Este gradiente se optimiza si el lquido de dilisis circula slo una vez (paso nico), a contracorriente y paralelo al flujo de la sangre.
Nefrologa al da
Coeficiente de cribado
Barrera glomerular
0,8
MAP
MBP
0,6
0,4
0,2
0
101
102
103
104
105
Figura 2
Coeficiente de cribaje para las membranas de alta y de baja permeabilidad en
comparacin con el filtrado glomerular normal. MBP: membranas de baja permeabilidad. MAP: membranas de alta permeabilidad.
4. TRANSFERENCIA DE MASAS
Se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un compartimento al otro del dializador en un tiempo determinado. En hemodilisis
se transfieren solutos urmicos desde la sangre al dializado y tampones en
sentido inverso.
El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respectivas de los solutos (difusin) y por las diferencias de presin entre ambos
compartimentos (ultrafiltracin).
La transferencia de masas (TM) se puede calcular desde el compartimento
sanguneo o desde el dializado: TM (mg/min) = Fs (Cse Css) = Cd Fd.
Fs es el flujo sanguneo (ml/mn).
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Fd es el flujo del dializado (ml/min).
La TM global (durante toda la sesin de dilisis) puede estimarse directamente del compartimento sanguneo asumiendo, como en el caso de la
urea, que su volumen de distribucin es el agua corporal total: TM global
(mg) = Cs1 (VDU + P) (Cs2 VDU).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
VDU es el volumen de distribucin de la urea, el 58% del peso corporal
o el resultado de aplicar la frmula de Watson:
Hombres: 2,447 (0,09516 edad [aos]) + (0,1074 talla [m]) +
(0,3362 peso [kg]).
Mujeres: 2,097 (0,1069 talla [m]) (0,2466 peso [kg]).
P es la prdida de peso durante la dilsis (ml).
5. ACLARAMIENTO
Se emplea para estimar la eficacia del dializador. Es la TM dividida (es decir,
corregida) por la concentracin sangunea del soluto y se calcula de forma
similar al aclaramiento (K) renal: K renal (ml/min) = Cu Vo/Cs.
Cu es la concentracin del soluto en orina (mg/ml).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Vo es el volumen minuto urinario (ml/min).
El K del dializador (ml/min), medido desde el lquido de dilisis, se calcula
de forma similar, midiendo su concentracin en el dializado y conociendo su
-359-
Nefrologa al da
volumen. Esta tcnica es precisa, pero requiere la recogida completa del lquido de dialisis. Actualmente existen en el mercado monitores que determinan la concentracin de urea online en el lquido de dilisis o que permiten la coleccin en alcuotas del dializado para la determinacin de solutos
y que ahorran la recogida completa del lquido de dilisis. La frmula es la
siguiente: Cd Vd/Cs.
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Vd es el volumen minuto del dializado (ml/min).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Cuando queremos medir el K total durante toda la sesin de dilisis, la Cs se
obtiene de la siguiente forma: Cs = (Cs1 Cs2)/ Ln(Cs1/Cs2).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
La frmula completa ser: K del dializador (ml/min) = Cd Vd / [(Cs1 Cs2)/
Ln(Cs1/Cs2)]
El K del dializador (ml/min), medido desde el compartimento sanguneo, se
calcula por el descenso del soluto tras su paso por el dializador. Se obtiene
multiplicando el flujo sanguneo por el porcentaje de descenso de la concentracin de soluto a su paso por el dializador: K del dializador (ml/min) =
(Cse Css)/Cse Fs
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Fs es el flujo sanguneo (ml/min).
Con esta frmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos aadirle el componente de K por ultrafiltracin, que se obtiene por la siguiente
frmula: Css/Cse FUF.
FUF es el flujo de ultrafiltracin (ml/min).
El K total de un dializador ser la suma de los K por difusin y ultrafiltracin
y se expresa en mililitros/minuto:
[(Cse Css)/Cse Fs] + [Css/Cse FUF]
La ventaja del concepto de K (respecto a la TM) para medir el rendimiento de un
dializador es que es independiente de la concentracin del soluto en sangre.
Tambin partiendo del K se puede medir la TM global durante una sesin de
hemodilisis:
-360-
Los factores que influyen en la eficacia de la dilisis son: la eficacia del dializador (KoA), el flujo sanguneo (Fs); el flujo del dializado (Fd), el peso molecular de los solutos y la masa de hemates.
Dializadores
250
Alta eficacia
KoA = 800
Kurea (ml/min)
200
Baja eficacia
KoA = 400
150
100
50
100
150
200
250
300
350
400
Fs (ml/min)
Figura 3
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K), para dializadores de
alta y baja eficacia. Para Fs superiores a 300 ml/min el rendimiento de los dializadores de baja eficacia es escaso y hay que emplear dializadores de alta eficacia
y gran superficie.
-361-
Nefrologa al da
Tabla 1
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K) del soluto
Fs (ml/min)
Porcentaje de K respecto al Fs
100
99
99
200
172
86
300
213
71
350
227
65
-362-
Nefrologa al da
7. RETROFILTRACIN
Es la transferencia de soluto y solvente desde el lquido de dilisis a la sangre. Ocurre si en el ltimo tramo del dializador se invierte el gradiente de
presin.
Situaciones en las que aumenta la posibilidad de retrofiltracin incluyen
aquellas con bajas tasas de ultrafiltracin junto a incremento del Fs y empleo de membranas de gran superficie y alta permeabilidad.
A la retrofiltracin se ha atribuido la transferencia de endotoxinas bacterianas (1.000-15.000 daltons) desde el compartimento de dilisis hacia la sangre. Ello se previene aumentando la ultrafiltracin reinfundiendo (posdilu-364-
8. RECIRCULACIN
La recirculacin supone la reentrada en el dializador de una fraccin de la
sangre que acaba de ser dializada, por lo que resta eficacia a la dilisis.
Existen dos tipos de recirculacin: cardiopulmonar y del acceso vascular.
En la recirculacin cardiopulmonar (figura 4), la sangre arterializada de la
fstula arteriovenosa vuelve al corazn sin pasar por el lecho tisular. Como
Circulacin
cardiopulmonar
Filtro
Circulacin tisular
Lnea arterial
Circulacin arterial
Figura 4
Recirculacin cardiopulmonar. La concentracin de los solutos que entran en el
dializador es ligeramente menor que la concentracin de solutos en la sangre
perifrica despus de pasar por los tejidos.
-365-
Nefrologa al da
consecuencia, la sangre arterial que sale del corazn tiene una concentracin de nitrgeno ureico en sangre (BUN) algo menor que la sangre venosa
perifrica.
Esta recirculacin puede suponer una reduccin de la eficacia de la dilisis
del 4-10%. Con objeto de corregir el efecto de la recirculacin cardiopulmonar en los clculos del mtodo cintico de la urea, el BUN poshemodilisis
debe tomarse como mnimo 2 minutos despus de finalizar la sesin.
La recirculacin cardiopulmonar no tiene lugar cuando se dializa a travs de
un catter venoso central.
En la recirculacin del acceso vascular, una fraccin de la sangre que
acaba de dializarse se mezcla a causa de un flujo retrgrado con la sangre
que va a entrar en el filtro. Con este fenmeno la concentracin de solutos
que entra para dializarse disminuye y el aclaramiento efectivo se reduce.
Si la recirculacin es muy importante debido a una anomala del acceso vascular pueden generarse manifestaciones clnicas urmicas por subdilisis.
El mtodo clsico para medir la recirculacin implica la medicin de los
niveles de urea o creatinina en tres puntos al mismo tiempo: en la lnea arterial prefiltro, en la lnea venosa posfiltro y en una vena perifrica. Se aplica la
siguiente frmula: R(%) = (Cp Ca)/(Cp Cv).
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
a ed. Boston: Little Brown; 2007. p. 25-58.
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-367-
Nefrologa
al da
Captulo 18
Monitores de hemodilisis. Biosensores
Carlos Antonio Solozbal Campos
1.
INTRODUCCIN
2.
CIRCUITO HIDRULICO
BIOSENSORES
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Los monitores de hemodilisis se componen bsicamente de dos circuitos
que se entrecruzan en el dializador: el circuito extracorpreo sanguneo y el
circuito hidrulico.
Nefrologa al da
Suero
Bomba
Presin arterial
()
Cmara
de expansin
APS
(+)
Presin venosa
(+)
Cmara
y detector
de aire
(+)
Clamp
Figura 1
Circuito sanguneo. Bipuncin.
retorno. Precisa de una sola bomba, que succiona de la llamada lnea arterial, generando una presin negativa que debe ser controlada (presin arterial) por medidor de la presin, que suele situarse en torno a los 150 mmHg
(entre 100 y 200 mmHg, sin superar nunca los 300 mmHg), o por colapso en lnea o en segmento prebomba (arterial pressure system [APS]). La
presin posbomba (prefiltro) se hace positiva, y posteriormente intrafiltro se
produce una cada de la presin. En la lnea venosa se controla la presin
(presin venosa de retorno), que se recomienda que no supere los
300 mmHg.
Suero
Presin arterial
Bomba
Cmara
de expansin
Bomba
Cmara
de expansin
()
Presin venosa
(+)
Mrgenes
Cmara
y detector
de aire
Doble
clamp
Y
Suero
Presin arterial
()
Presin venosa
(+)
Mrgenes
de presin
(+)
Cmara
y detector
de aire
Bomba
Doble
clamp
B
Cmara
de expansin
Figura 2
Circuitos sanguneos unipuncin: cabezal simple (A) y doble (B).
Nefrologa al da
3. CIRCUITO HIDRULICO
3.1. Recuerdo histrico
Los monitores de hemodilisis han evolucionado mucho a lo largo de los
aos. En 1950 se dispona ya, para su utilizacin en clnica, del primer rin
artificial de tambor rotatorio de Kolff-Brigham.
Los circuitos hidrulicos se fueron perfeccionando, pasando del rin rotatorio al monitor de recirculacin de cuba, y despus al de recirculacin de paso
nico (recirculation single pass [RSP]), hasta los actuales de paso nico (single pass system [SPS]), cerrados o abiertos, o mejor dicho, de flujo continuo
o alterno, y con diferentes controles volumtricos de ultrafiltracin.
Adems del circuito hidrulico, los monitores tienen un circuito sanguneo,
impulsado por bomba de rodillos (roller).
HDF
Presin negativa
Pre
Agua
osmotizada
Prdida hemtica
FILTRO
Bomba
de succin
Drenaje
Derivacin
Controles
Conductividad Flumiter
pH Temperatura
Calentador
1
Ultrafiltro
Venturi
Desgasificador
Medio
Post
Bomba
de flujo
3
+
Ultrafiltro
Toma de concentrados
Ultrafiltro
Bomba de reinfusin
en lnea
Figura 3
Monitor de paso nico. HDF: hemodiafiltracin.
Nefrologa al da
Una de las aportaciones ms interesantes de estos circuitos es la posibilidad de crear y neutralizar variaciones de presin en el compartimiento de
bao, lo que permite conocer la presin transmembrana de ultrafiltracin.
Estrangulador
Bomba
de flujo
Bomba
de flujo
Bomba
de succin
Bomba
de ultrafiltracin
Control
de ultrafiltracin
Figura 4
A-D) Circuitos abiertos de hemodilisis: control de ultrafiltracin.
Derivacin
Flujmetro
diferencial prefiltro
Flujmetro
diferencial posfiltro
Bomba prefiltro
Bomba posfiltro
Analizador informtico
Figura 5
Circuitos abiertos de hemodilisis: control de flujos-ultrafiltracin.
Nefrologa al da
transporte convectivo, a no ser que previamente se extraiga bao del circuito cerrado. En ese momento pasar ultrafiltrado en la misma cantidad desde la sangre al bao.
Los circuitos ms conocidos en el mercado son: los cerrados de serpentn,
los de doble cmara bicompartimental y los de doble cmara monocompartimental.
Dobles jeringas
alternantes
(ultrafiltracin constante)
Serpentn
Cuba
Bombas
Ciclo
Flujo
Toma de concentrado
Figura 6
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de serpentn.
-376-
Doble cmara
Bomba
UF
Doble cmara
Drenaje
Figura 7
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de doble cmara bicompartimental.
UF: ultrafiltracin.
-377-
Nefrologa al da
Bomba
de ultrafiltracin
Drenaje
Doble
1 2
cmara
Entrada
de agua
Filtro
Bomba
Concentrados
Electrovlvulas
Figura 8
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de doble cmara monocompartimental.
4. BIOSENSORES
Durante las sesiones de hemodilisis, el circuito extracorpreo sanguneo
forma parte del sistema cardiovascular del paciente. Por ello, el control y
el anlisis de determinadas variables en los circuitos permitirn conocer
alteraciones que se produzcan en los enfermos o en su medio interno.
La ltima dcada del siglo XX supuso un gran avance en este sentido.
Aparecieron los primeros biosensores, que controlan y analizan las variaciones de determinados parmetros, tanto en el circuito de sangre como
en el de bao de hemodilisis, e incluso pueden responder de forma automtica ante determinadas circunstancias mediante servomecanismos o
biofeedback.
-378-
Nefrologa al da
y la conductividad equivalente final segn el modelo matemtico cintico bicompartimental de sodio descrito por Pedrini.
el volumen total que se va a extraer.
define la conductividad del bao necesaria para que la natremia final sea la
deseada.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Jofre R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez P, eds.
Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: JIMS, 2006.
1991;39:233-46.
Continuous measurement of blood volume during hemodialysis by an
Improved cardiovascular stability with biofeedback module for automatic prescription of electrolyte transport during hemodialysis. Blood Purif
1994;12(3):174-5.
Nefrologa al da
hemodiafiltration. Kidney Int 1991;40:532-52.
Monitores, dializadores, lquidos de dilisis y anticoagulacin. En: Lorenzo Sellars V, ed. Manual de nefrologa. Nefrologa clnica, hipertensin arterial, dilisis y trasplante renal. Harcourt Brace de Espaa; 1998.
p. 335-46.
monitor for the continuous measurement of blood volume changes during hemodialysis. Kidney Int 1990;38:342-6.
Maher JF, ed. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht:
Kluwer Academic Publishers; 1989. p. 382-99.
-382-
Nefrologa
al da
Captulo 19
Tratamiento del agua para hemodilisis
Rafael Prez Garca, Patrocinio Rodrguez Bentez
1.
INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA
PARA HEMODILISIS
2.
3.
4.
CONTAMINACIN BACTERIANA
Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA
5.
6.
CLORO Y CLORAMINAS
7.
8.
9.
-383-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODILISIS
El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricacin
de lquido de dilisis; es imprescindible purificarla. La exigencia de la calidad
del agua y del lquido de dilisis ha ido aumentando a lo largo de la corta historia de la tcnica de hemodilisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con
un sistema de tratamiento del agua en la Unidad de Hemodilisis (UHD)
debe dejar paso a la norma de calidad del lquido de dilisis, a su cumplimiento y control. Al principio se trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las
contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicacin produce encefalopata y osteomalacia, o bien las cloraminas, que pueden provocar autnticas epidemias de
anemia por hemlisis en las UHD. Frente a estos tipos de contaminantes que
asocian complicaciones generalmente agudas, en los ltimos aos, la mayor
preocupacin se ha centrado en las complicaciones con repercusin a medio
y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes estn
expuestos a endotoxinas, las cuales no slo son responsables de la aparicin
de las llamadas reacciones a pirgenos, sino que, adems, condicionan una
situacin inflamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos
clnicos. En un futuro, nuestro objetivo ser conseguir un lquido de dilisis que
contenga slo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza
similar al exigido para las soluciones empleadas en infusin intravenosa.
Los nefrlogos responsables de las unidades de dilisis lo son del lquido de
dilisis y de su calidad. Los dializadores y monitores estn garantizados por
casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las
normas vigentes al respecto. El lquido de dilisis, por el contrario, se fabrica
en el momento y en la propia Unidad, sin posibilidad de efectuar controles
de calidad previos a su utilizacin e indudablemente bajo la responsabilidad
del mdico tratante y del tcnico en caso de que lo haya. Por todo ello,
pensamos que la calidad del lquido de dilisis junto con el problema de los
accesos vasculares constituyen actualmente los temas ms importantes y
difciles con los que el nefrlogo se enfrenta en una Unidad de Dilisis.
cin del agua, por consiguiente, vara en gran medida de unos lugares a
otros, y conocer la del agua suministrada es un requisito para disear una
planta de tratamiento. Otro aspecto que tener en cuenta es la estacionalidad de la composicin del agua; sirva de ejemplo cmo cambia drsticamente la composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin
de que nos encontremos en poca de sequa o de lluvias abundantes.
Los contaminantes del agua pueden clasificarse en partculas, solutos y
microorganismos. stos pueden subdividirse, segn sus propiedades, en
distintos subtipos, tal como queda reflejado en la tabla 1. Por otro lado, el
propio tratamiento del agua y su sistema de distribucin pueden ser fuente
de contaminacin. As, las resinas de los descalcificadores y desionizadores
o el carbn activado pueden ser fuente de contaminacin bacteriana, del
mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conduccin de cobre
o plomo o la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilizacin del sistema de tratamiento, pueden ser causas
de graves intoxicaciones.
Tabla 1
Contaminantes del agua
Partculas.
Solutos.
Microorganismos
-385-
Nefrologa al da
debe calcularse especialmente su seccin. El agua no consumida debe retornar al sistema de tratamiento de agua y pasar de nuevo por l.
Los materiales ms adecuados para el circuito de distribucin del agua son:
acero inoxidable, acrilonitrilo butadinoestireno, polietileno expandido/reticulado (PEX-A), polipropileno, polifluoruro de vinilo y policloruro de vinilo. En
todo caso deben estar etiquetados para uso sanitario y con marcado de la
Comunidad Europea.
En el diseo del circuito de distribucin deben evitarse los espacios muertos, donde fcilmente puede producirse crecimiento bacteriano e inducirse
la formacin de un biopelcula, difcilmente eliminable. Las tomas de distribucin a las mquinas deben arrancar directamente del circuito y ser de la
menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los
circuitos ms usados.
El nmero de mquinas de hemodilisis en funcionamiento, el flujo del lquido de dilisis utilizado en las mquinas y el nmero de turnos por da van a
determinar el caudal necesario de agua tratada y el volumen de los depsitos tanto de agua de aporte como de agua ya tratada, en el caso de que los
hubiera. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo menos igual al del mximo consumo posible. Si este caudal es igual al consumo, no sera necesaria la existencia de depsitos de agua tratada, que pueden contaminarse. Si se almacena agua, mejor que sea pretratada.
El objetivo es conseguir un agua lo ms pura posible, con un rendimiento suficiente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el mayor rendimiento
de todos los elementos y fundamentalmente de los ms caros. En este aspecto, conviene destacar que el pretratamiento es tan importante como el tratamiento y, en general, es til tenerlo sobredimensionado. Por ejemplo, si no se
eliminan inicialmente las partculas, stas pueden llegar a impedir el funcionamiento de las membranas de smosis, disminuir su rendimiento e incluso estropearlas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada,
mayor ser la del agua tratada y mejor la conservacin del sistema de tratamiento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles permitir
el funcionamiento de la Unidad cuando uno de ellos se avere o cuando sea
necesaria su limpieza fuera de los perodos de descanso.
Las mejoras tcnicas de tratamiento del agua han logrado que la calidad de
sta, en cuanto a contaminacin por partculas y solutos, sea buena. Sin
embargo, no ha sucedido as con la contaminacin bacteriana y por endotoxinas, que contina persistiendo como un problema importante. Las bac-387-
Nefrologa al da
Tabla 2
Efectos de la activacin de las citocinas proinflamatorias
-388-
Tabla 3
Clasificacin de los productos pirognicos derivados de bacterias
gramnegativas atendiendo a su origen y peso molecular
Pirgenos exgenos
Peso molecular
ADN bacteriano
*Contaminantes pirognicos detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL).
Nefrologa al da
menor de 4,3 mS/cm, podremos predecir que las caractersticas del agua,
respecto a iones, son las correctas, y que el resto de aniones y cationes
est en niveles adecuados. Tal vez la excepcin a esta regla la constituyen
las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, elemento que requiere para su eliminacin sistemas de floculacin y quelacin.
6. CLORO Y CLORAMINAS
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se aade al agua potable
como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de difusin, el que
realiza esta funcin, y la forma de mantener sus niveles estables es a travs
de la formacin de cloraminas, compuestos monoclorados, biclorados o
triclorados de nitrgeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son
difciles de medir, por lo que suele recurrirse a estimarlas como la diferencia
entre el cloro total y el libre, mtodo que resulta poco sensible. Realizando
la medicin as, los niveles admisibles de cloro total deberan ser inferiores a
0,06 mg/l y los de cloraminas, inferiores a 0,05 mg/l, y no a 0,1 mg/l como
propona la Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI). La mayora de los mtodos colorimtricos no tienen suficiente sensibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1 mg/l.
Las cloraminas pueden atravesar la mayora de los sistemas de tratamiento
de agua, incluida la smosis inversa, pero existen dos sistemas capaces de
eliminarlas eficazmente: su reaccin con el carbn activado y con el bisulfito
de sodio. La eleccin de un sistema u otro depende de las caractersticas
del agua que se va a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, que
podr influir, tal como vimos anteriormente, en el funcionamiento de la smosis inversa segn el tipo de membrana usado. As, en Madrid, el carbn
activado sera el sistema idneo con smosis inversa si se usan membranas
con un margen estrecho de pH para su funcionamiento.
El paso a la sangre de pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar
importantes efectos oxidantes, de los que el ms llamativo es la hemlisis.
En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el
efecto del paso de cloraminas a la sangre puede manifestarse como una
resistencia al efecto de dichos factores eritropoyticos. Por consiguiente, es
imprescindible un correcto funcionamiento del carbn activado que permita
la completa eliminacin de las cloraminas. Para ello, es fundamental un
mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica.
lencia en conductividad. Mensualmente, debe comprobarse la cuantificacin bacteriana, y semestralmente, el contenido en aluminio. Tambin debe
comprobarse el funcionamiento de todos los componentes del sistema de
tratamiento. Es necesario que haya una persona responsable del sistema
de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. stos
se anotarn en un libro de seguimiento, en el que tambin se registrar la
periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implica, adems, la determinacin de
toda la batera de posibles contaminantes (tabla 4), que debe realizarse
anualmente.
En toda planta de tratamiento deben controlarse peridicamente los siguientes elementos:
metro/conductivmetro de lectura continua, conectado a una alarma,
que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un lmite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductividad (en S), que es el inverso de la resistividad, y su lectura debe estar
corregida para la temperatura del agua.
realizarn, preferiblemente, de forma automtica, con una periodicidad
fijada en funcin del flujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto
externo y la cada de presin sern tambin aspectos que controlar y,
as, una cada de ms de 0,5-1 kg/cm2 indica la necesidad de recambio. En el caso del filtro de carbn activado, debe efectuarse el recambio del carbn cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua
tratada. Sin embargo, su medicin no es fcil y, adems, es preferible
prevenir esta situacin, por lo que aconsejamos el recambio del carbn
activado cada 6 meses. Los filtros de partculas no lavables deben ser
controlados diariamente y renovados de forma peridica.
descalcificadores y desionizadores): se controlan midiendo la dureza, los niveles de Ca, pH y la conductividad del agua tratada. La regeneracin debe ser automtica en
funcin de los resultados. Precisan de un control diario.
smosis inversa: su funcionamiento se controla observando el caudal
de agua, el porcentaje de rechazo, la presin de funcionamiento y la
conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual que en el caso anterior, debe controlarse a diario.
Nefrologa al da
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Contaminantes
(mg/l o ppm)
AAMI
(1981)
UNE 111
(1990)
Farmacopea
Europea (1997)
2
2
2
Sustancias txicas reguladas para el agua potable
Microbiologa y endotoxinas
(Contina)
-392-
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Bacterias (UFC/ml)
Tabla 5
Metodologa ptima para el cultivo de bacterias en el agua y el lquido
para hemodilisis
-393-
Nefrologa al da
del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la entrada y salida del circuito de distribucin, en una de las tomas de agua
de los monitores de dilisis, escogidas de forma rotatoria, en cada
habitacin. Finalmente, deben tomarse muestras del lquido de dilisis, predializador, en una de cada cinco mquinas tomadas al azar.
Adems, si se sospecha contaminacin de tratamiento, se tomarn
muestras una vez pasado el descalcificador, el filtro de carbn activado y la smosis inversa, as como en los depsitos, en caso de que
los hubiera.
Tabla 6
Caractersticas de los principales desinfectantes utilizados
en hemodilisis
Desinfeccin
Bactericida
Sustancia
Esporicida
Fungicida
Desincrustacin
descalcificante
Detergente
para limpieza
de protenas,
lpidos
y materia
orgnica
++
--
++
++
++
--
--
--
+++
++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
++
+++
--
--
+++
++
--
--
++
++
++
++
++
--
--
Nefrologa al da
sistema de tratamiento del agua, pero existen casos en los que la presencia
de contaminantes en el agua de la red pblica, en concentraciones muy
altas y que superan la capacidad de depuracin de la planta de tratamiento
es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones
precisan, con frecuencia, un diagnstico y tratamiento precoces, pero desgraciadamente no siempre resultan fciles. La nica forma de conseguirlos
es sospechndolas. En los cuadros agudos, descritos antes, es ms fcil
establecer la relacin entre la hemodilisis, la intoxicacin y las manifestaciones clnicas que se derivan. Sin embargo, existen otras formas de presentacin ms frecuentes, formas de intoxicacin crnica, en su mayora
subclnicas, que repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reconocimiento no es nada fcil. La mejor forma de tratarlas es previniendo su
aparicin mediante un control continuo del agua y de los otros componentes del lquido de dilisis.
endotoxinas menor de 0,25 UE/ml. Se define un nivel de actuacin correctora en 50 UFC/ml, y un nivel deseable que emplea mtodos de anlisis
ms sensibles. Los contaminantes qumicos se especifican en la tabla 4. El
agua purificada debe tener una conductividad mxima de 4,3 S/cm a
20 C, segn dictan la Real Farmacopea Espaola y las Guas europeas.
El agua altamente purificada o ultrapura se define como aquella en la que,
con un contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con lo recomendado en la tabla 4, su conductividad mxima es de 1,1 S/cm, el carbn
orgnico total mximo es de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos mximo es
de 0,2 partes por milln (ppm), y tiene una contaminacin bacteriana inferior
a 10 UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos
200 ml de agua altamente purificada y menos de 0,03 UE/ml. En lugares
donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria se pueden admitir conductividades menores de 20 S/cm.
El uso de agua altamente purificada es recomendable para fabricar un lquido de dilisis ultrapuro, para las modalidades de hemodilisis de alto flujo y
hemodiafiltracin en lnea. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos
del agua con doble smosis inversa en serie u smosis inversa en serie con
un desionizador. Pero no se trata slo de que la norma sea ms exigente; el
problema es ms complicado e implica un sistema de control y mantenimiento peridicos. Finalmente, no hay que olvidar que el agua es slo uno
de los componentes del lquido de dilisis y que el objetivo es lograr la mxima calidad del lquido de dilisis.
Martn-Rabadn P, et al. Gua de gestin de calidad del lquido de dilisis. Nefrologa 2004;24:1-42.
modilisis. Guas de programacin y diseo. 2.a ed. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo, Secretara General Tcnica; 1989. p. 1-85.
-397-
Nefrologa al da
-398-
Nefrologa
al da
Captulo 20
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis
Pedro Jimnez Almonacid
1.
INTRODUCCIN
INDICACIN DE LA CIRUGA
ESTUDIO PREOPERATORIO
Antecedentes personales
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
5.
5.4.
5.5.
5.6.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Estenosis
Trombosis
Infeccin
Isquemia de la extremidad o sndrome de robo
Aneurismas y pseudoaneurismas
Hiperaflujo
7.
8.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
5.1.
5.2.
5.3.
-399-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crnica que necesita
tratamiento renal han aumentado ms del 100% en los ltimos 15 aos (de
61 y 392 pacientes por milln en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes mayores de 75 aos (del 8,5% de pacientes en
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayora de los pacientes
son tratados mediante hemodilisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de tcnica a lo largo de su vida.
Los dos tipos de acceso vascular para hemodilisis ms utilizados en la
actualidad son los catteres venosos centrales y las fstulas arteriovenosas.
stas pueden ser autlogas (anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y puncin de esta ltima) o protsicas (puente de
material protsico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la
puncin de sta).
El acceso vascular (figura 1) para hemodilisis ideal debe cumplir al menos
tres requisitos:
predilisis.
9
10
8
11
5
7
5
1
3
2
Figura 1
Anatoma vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria intersea;
4: arteria humeral; 5: vena ceflica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena baslica;
8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava
superior.
Radioceflica proximal (como reparacin de una fstula radioceflica
ms distal o de inicio cuando la vena ceflica no se palpe cerca de la
mueca).
Cubitobaslicas (excepcional, si est ms desarrollada esta vena).
Son las fstulas arteriovenosas de primera eleccin por ser los accesos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones.
El inconveniente del fallo precoz se acepta en las guas clnicas, ya
que se trata de una ciruga con poca morbilidad y extraordinario beneficio.
Humeroceflica directa.
-401-
Nefrologa al da
Figura 2
Fstulas arteriovenosas autlogas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa en tabaquera anatmica; 2: fstula arteriovenosa radioceflica; 3: fstula arteriovenosa
humeroceflica; 4: fstula arteriovenosa humerobaslica.
un elevado riesgo de isquemia de la extremidad): tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.
cin entre una arteria y una vena profunda del paciente. Tan slo son necesarias una arteria donante y una vena de retorno, dependiendo la localizacin sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las ms
-402-
2
4
Figura 3
Fstulas arteriovenosas protsicas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa radiobaslica
recta antebraquial; 2: fstula arteriovenosa humerobaslica en asa o loop antebraquial; 3: fstula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fstula arteriovenosa axiloaxilar en
asa o loop; 5: fstula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).
Nefrologa al da
De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodilisis excepcional; no son fstulas arteriovenosas).
Sus indicaciones son:
3. INDICACIN DE LA CIRUGA
Segn las recomendaciones de las Guas de prctica clnica, el paciente
con enfermedad renal crnica en estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular
= 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2)
debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si
truccin de una fstula arteriovenosa.
caciones son 10 veces ms frecuentes con las protsicas).
4. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, la evaluacin preoperatoria se basa en los antecedentes personales, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias preoperatorias.
ga cervicotorcica, marcapasos, etc.), que puede alertar de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
-405-
Nefrologa al da
Tabla 1
Estudio preoperatorio
Implicacion clinica
Estudio
complementario
Antecedentes personales
Obesidad
Sexo femenino
Diabetes mellitus
Arteriopata perifrica
Insuficiencia cardaca
Uso de antiagregantes
Uso de anticoagulantes
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Imposibilidad de tolerar la
fstula arteriovenosa
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Exploracion fisica
Ciruga en extremidades, cuello y trax
Fstulas previas
Portador de catter
Portador de marcapasos
Exploracin de
pulsos
Exploracin de
venas con torniquete
brazo y las venas profundas desde la vena baslica hasta la vena cava superior. Su uso es limitado en la evaluacin en predilisis por la nefrotoxicidad.
Est indicada en pacientes en hemodilisis con disfunciones o fracaso de
precoces.
doaneurismas.
-407-
Nefrologa al da
thrill.
3 determinaciones consecutivas.
lor basal.
-408-
5.6.1. Fistulografa
6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y
de ingresos de los pacientes en hemodilisis; no obstante, muchas pueden
tratarse sin ingreso hospitalario. Cada unidad debe disear protocolos intentando seguir las guas clnicas pero, de acuerdo con la accesibilidad de
los tratamientos (radiolgico o quirrgico) disponibles en cada centro, el
gresos innecesarios.
6.1. Estenosis
Son la causa fundamental de disfuncin de las fstulas arteriovenosas y
pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drena
evita la trombosis de la fstula arteriovenosa.
-409-
Nefrologa al da
6.2. Trombosis
Es urgente tratar las trombosis en las primeras 24 horas para evitar la colocacin de un catter venoso central. El diagnstico es clnico (ausencia de
thrill y soplo).
6.3. Infeccin
Son sntomas de infeccin:
la arteriovenosa.
Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fstulas arteriovenosas radioceflicas).
Cierre parcial de la anastomosis o banding.
6.6. Hiperaflujo
cardaca, sndrome de robo sin lesin arterial asociada, o hipertensin venosa sin estenosis proximal asociada.
Las tcnicas quirrgicas que se llevan a cabo son:
banding.
Nefrologa al da
clnicas internacionales; no obstante, cada grupo debe adaptarlas a su realidad, como puede ser a la disponibilidad de ciruga o radiologa para el
tratamiento de la disfuncin o la trombosis de la fstula arteriovenosa.
La Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) propuso unos indicadores de
calidad en 2004 que pueden servir de referencia, aunque pueden valer otros
siempre que los criterios utilizados estn avalados por la evidencia cientfica; uno bsico en el caso de los accesos vasculares para hemodilisis es el
siguiente: La morbilidad asociada a los accesos vasculares disminuye al
aumentar la prevalencia de pacientes con fstula arteriovenosa autloga y
disminuir la de pacientes con fstula arteriovenosa protsica y sobre todo
con catter venoso central.
Los indicadores propuestos por la SEN actualmente son:
Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular desarrollado. Estndar: 75%. Esta cifra se refiere a los pacientes conocidos en
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am
dilisis. Nefrologa 2005;25(Supl.1):1-174.
http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.
-412-
Nefrologa
al da
Captulo 21
Accesos vasculares percutneos
Sagrario Garca Rebollo, Carlos Antonio Solozbal Campos
1.
INTRODUCCIN
2.
CATTERES NO TUNELIZADOS
3.
3.1.
3.2.
3.3.
CATTERES TUNELIZADOS
Indicaciones
Localizacin
Medidas de mantenimiento
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES
4.1. Complicaciones precoces
4.2. Complicaciones tardas
4.
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La tcnica de hemodilisis requiere de un acceso vascular de larga duracin, que se consigue con la realizacin de una fstula arteriovenosa interna
autloga o protsica. Sin embargo, el empleo de catteres en las venas
centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, permitiendo la realizacin de una dilisis eficaz.
A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catteres venosos centrales, se ha detectado en los ltimos aos un cambio en el perfil del
acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician hemodilisis en Espaa con catteres venosos centrales oscila entre el 24 y el
50%. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variacin en las caractersticas de los pacientes, que son ms ancianos y con mayor porcentaje de diabticos, as como con la aparicin de condiciones clnicas que
sealan al catter venoso central como el acceso vascular ms apropiado.
Para disminuir el nmero de complicaciones es fundamental el seguimiento
funcional y clnico que oriente hacia la aparicin de stas, mediante proto-413-
Nefrologa al da
2. CATTERES NO TUNELIZADOS
La utilizacin de este tipo de catteres se ha relacionado con un mayor nmero de complicaciones infecciosas, por lo que deben reservarse slo para
aquellas situaciones urgentes (tabla 1) o en las que se prevea un uso inferior a 3 semanas, perodo a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones. Ello ha permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia
durante los ltimos aos.
Los catteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrgidos, de
poliuretano, con una longitud de entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con
extensiones rectas o curvadas segn la vena que se va a canalizar (curvadas para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). Para la implantacin
en la vena femoral debe tener un mnimo de 25 cm de longitud para asegurar flujos de ms de 300 ml/min. Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata.
La localizacin de primera eleccin para el implante del catter venoso central debe ser la vena yugular interna; la canalizacin de la vena subclavia
ha cado en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podran comprometer el funcionamiento de una futura fstula arteriovenosa interna ipsilateral. La vena femoral es una buena opcin cuando se necesite hemodilisis, hemoperfusin o plasmafresis por un tiempo corto (< 1 semana) o en
pacientes con dificultades para adquirir la posicin de decbito supino; sin
embargo, debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en
los que deba preservarse ese territorio.
Tabla 1
Indicaciones del uso de catteres venosos centrales no tunelizados
-414-
3. CATTERES TUNELIZADOS
Son catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada
percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada y la
salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin. Llevan un rodete de dacrn o polister en su parte extravascular, que
tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. En cuanto al material se aconseja el uso de
poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silicona es fcilmente colonizable por estafilococos. Los catteres deben colocarse en salas especiales (quirfano, sala de radiologa, etc.) y, aunque pueden
ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas.
La longitud del catter vara segn la vena que se va a canalizar. Si el paciente mide ms de 150 cm de altura, dado que las puntas deben estar
ubicadas en la aurcula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los catteres de yugular interna derecha, de 25 cm o ms para los de yugular izquierda, y de 25-35 cm para los femorales. La porcin extravascular en los
tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catteres con dos luces simtricas (en doble D o en doble O, llamado can de escopeta). Tambin
existen diseos de catteres separados de una luz o gemelos (twin-cath).
3.1. Indicaciones
Se emplean preferentemente ante las siguientes circunstancias:
duracin.
3.2. Localizacin
Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugulares interna derecha e izquierda, las yugulares externas, las subclavias derecha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta preservar el
lado del brazo elegido para la fstula arteriovenosa interna actual o futura, y
-415-
Nefrologa al da
evitar las venas femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal.
Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, la vena safena y la
arteria aorta por puncin translumbar.
sionar la piel con curas excesivas, y cubrirse con un apsito que impida
la maceracin de la piel. Los extremos del catter deben cubrirse con
un apsito diferente, acolchado para evitar tracciones.
povidona yodada puede ser perjudicial para el catter y llegar incluso a
corroerlo hasta su rotura.
cambiar con ms frecuencia en aquellos pacientes que suden profusamente.
ridad.
4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
4.2.2. Trombosis
La disfuncin tarda del catter generalmente se debe a su trombosis total o
parcial. Las trombosis se clasifican en extrnsecas e intrnsecas. Las extrnsecas son secundarias a la formacin de un trombo mural, unido a la punta
del catter, en la vena cava superior o la aurcula derecha, mientras que en
las intrnsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del catter o formando vainas de fibrina pericatter, siendo sta la forma ms frecuente de trombosis.
Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicionado por la uremia, factores protrombticos como ser diabtico y la lesin
vascular producida al insertar el catter, junto al barotrauma causado por
-417-
Nefrologa al da
Tabla 2
Signos de disfuncin de los catteres venosos centrales
cantidad exacta que marca el catter.
(clamp) antes de retirar la jeringa de heparina.
El uso de citrato trisdico se ha propuesto como solucin de sellado por
sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.
tir hasta tres veces.
urocinasa o factor tisular activador del plasmingeno, segn las indicaciones que se presentan en las tablas 3 y 4.
pia intraluminal, pero s mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja
su utilizacin de forma individualizada.
-418-
Tabla 3
Protocolo de administracin intraluminal de urocinasa
Tabla 4
Protocolo de administracin de factor activador de plasmingeno
Preparacin
Tcnica de uso
Cuando estas medidas no resultan eficaces se recomienda cambiar de catter e intentar el diagnstico angiorradiolgico de otras posibles causas de
obstruccin, como vaina de fibrina o trombo mural.
De haber una vaina de fibrina es preciso retirarla antes de colocar otro
catter.
Un trombo mural se diagnstica por venografa ante una disfuncin de catter, aunque a veces puede pasar desapercibido sin presentar sntomas.
Cuando se localiza en la aurcula derecha, un tamao mayor de 2 cm implica
peores consecuencias clnicas. Tanto si el trombo se encuentra en la vena
-419-
Nefrologa al da
boplastina activada sea 1,5 del control) o de bajo peso molecular en dosis
ja utilizar dicumarnicos para anticoagular a los pacientes en hemodilisis, ya
que el uso de heparina clcica, en dosis anticoagulantes, conlleva ms episodios trombticos y hemorrgicos asociados, por las alteraciones de la
hemostasia que presentan estos enfermos. Nuevos frmacos como el dabigatrn, un inhibidor de la trombina que consigue resultados similares a los de
la warfarina pero con menos complicaciones hemorrgicas, abren nuevos
caminos en el tratamiento de las trombosis venosas asociadas a catteres
en los pacientes en hemodilisis.
4.2.3. Infecciones
La infeccin relacionada con el catter es la complicacin ms frecuente y
grave de los catteres venosos centrales y suele ser la causa principal de
su retirada. La incidencia de bacteriemia vara, siendo mayor en los no tunelizados (3,8-6,5 por cada 1.000 catteres/da) que en los tunelizados
(1,6-5,5 por cada 1.000 catteres/da). Segn la localizacin es ms frecuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en sta ms que en
la subclavia.
Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catter venoso
central para hemodilisis:
Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta
de catter por mtodos semicuantitativo ( 15 unidades formadoras de
colonias [UFC] por segmento de catter) o cuantitativo ( 1.000 UFC) en
ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de fiebre y escalofros
en un paciente con un catter central deben realizarse hemocultivos
simultneos de sangre perifrica y de cada luz del catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo: presencia de signos inflamatorios y exudado purulento desde el dacron hasta el orificio de salida,
asociado o no a bacteriemia.
Infeccin del orificio de salida de catter: aparicin de exudado purulento a travs del orificio de salida no asociado a tunelitis y generalmente
sin repercusin sistmica.
-420-
La mejor prevencin de las infecciones son las medidas de asepsia empleadas en la insercin y manipulacin del catter. No se recomienda el uso de
antibiticos profilcticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en
pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una
colonizacin nasal por dicho microorganismo. Se han de implantar medidas
de intervencin para erradicar el estado de portador crnico de S. aureus
en los pacientes en hemodilisis crnica.
La patogenia de la infeccin relacionada con el catter puede ser variada:
infeccin del punto de salida seguida de migracin del microorganismo a lo
largo de la superficie externa del catter; contaminacin de la luz del catter, que da lugar a su colonizacin intraluminal, o infeccin por va hematgena del catter.
Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la
presencia de diabetes, aterosclerosis perifrica, tener episodios previos de
bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de permanencia del catter venoso central, necesidad de tratamiento fibrinoltico intraluminal e infeccin local.
Nefrologa al da
48-72 horas.
bacter, etc.
-422-
Pseudomonas, Acineto-
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Documento de consenso para el tratamiento de la bacteriemia y endocarditis causadas por Staphylococcus aureus resistente. Sociedad Es
Nefrologa al da
dilisis. Noviembre 2004.
-424-
Nefrologa
al da
Captulo 22
Dializadores y membranas de dilisis
Alejandro Martn Malo, ALM de Francisco
1.
DIALIZADORES
2.
TIPOS DE MEMBRANAS
DEFINICIONES Y PROPIEDADES
DE LAS MEMBRANAS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Biocompatibilidad
Permeabilidad
Adsorcin
Otros factores relacionados con las propiedades
de las membranas
4.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. DIALIZADORES
El dializador es la parte fundamental del sistema de depuracin extracorprea con hemodilisis, siendo el compartimento donde se produce la eliminacin de las toxinas urmicas retenidas y generadas por la insuficiencia
renal crnica y la restauracin de la homeostasis del medio interno, corrigiendo la acidosis y las alteraciones hidroelectrolticas. El dializador se compone de una carcasa de recubrimiento, que contiene una membrana semipermeable que separa dos compartimentos bien diferenciados por donde
circulan la sangre y el lquido de dilisis, respectivamente.
Los dializadores se pueden clasificar de acuerdo con su diseo geomtrico
y segn la composicin de la membrana.
En lo que respecta al diseo geomtrico, se pueden dividir en dos tipos:
placa y fibra hueca o capilar. La placa prcticamente ya no se utiliza y casi
todos los dializadores son del tipo capilar. En el modelo capilar, la sangre
circula por el interior de las fibras, que estn colocadas como un haz a lo
-425-
Nefrologa al da
largo del filtro, el cual permanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes. El lquido de dilisis circula en sentido opuesto, por la
parte exterior de las fibras. La mayora de los dializadores estn diseados
para reducir al mximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo y evitar
en lo posible la coagulacin de la sangre o la acumulacin de aire, que puede condicionar un descenso de la eficacia depuradora.
La principal ventaja que presenta el dializador capilar sobre las placas es el
menor volumen sanguneo de cebado. Adems, no se modifica su capacidad de almacenamiento de sangre, al incrementar la presin transmembrana durante la dilisis, ya que su distensibilidad es mnima. Por otra parte, el
dializador capilar permite una fcil reutilizacin, aunque actualmente esta
modalidad est quedando restringida a unos pocos pases; incluso est
disminuyendo espectacularmente en Estados Unidos, donde tena gran
arraigo entre las Unidades de Dilisis para ahorrar costes. Las principales
desventajas del dializador capilar son el mayor volumen de sangre residual
al finalizar la sesin de dilisis y la necesidad de anclajes para fijar el haz de
fibras a la carcasa. Actualmente se estn introduciendo algunas modificaciones estructurales, tanto en la entrada de sangre como en la del lquido
de dilisis, para incrementar su eficiencia depuradora.
La parte fundamental del dializador es la membrana de dilisis.
2. TIPOS DE MEMBRANAS
Las membranas son generalmente polmeros (repeticin de monmeros
idnticos). Las membrana se pueden clasificar, teniendo en cuenta su composicin, en celulsicas, celulsicas modificadas y sintticas, aunque actualmente se tiende a definirlas en relacin con sus caractersticas y propiedades.
En este sentido, se han agrupado de acuerdo con su grado de biocompatibilidad, permeabilidad, eficacia depuradora, distribucin simtrica o asimtrica
segn la distribucin y el tamao de los poros, polaridad, y propiedades hidroflicas e hidrofbicas. La clasificacin ms utilizada en la clnica atiende a
su composicin, grado de permeabilidad y biocompatibilidad (tabla 1).
Tabla 1
Membranas de dilisis
Composicin del material
Celulsicas
(low-flux)
(low-flux)
(high-flux)
Sintticas
(low-flux)
(high-flux)
Biocompatibilidad
Permeabilidad
tiene casi completamente sustituidos todos los grupos hidroxilo y es la nica membrana de este grupo que puede tener alta permeabilidad.
Nefrologa al da
Hidrofilia: capacidad de absorber agua. Las membranas pueden interaccionar con las clulas y protenas activando el complemento. En general, cuanto ms hidroflica es una membrana, mayor es su trasporte
difusivo y menor su biocompatibilidad.
Hidrofobia: incapacidad de interaccionar con el agua. Las membranas
adsorben protenas, son ms porosas, tienen un elevado coeficiente de
ultrafiltracin y son ms biocompatibles.
Polaridad: carga elctrica de superficie. Es en parte responsable del
fenmeno difusivo. La carga elctrica o potencial de superficie de todas
las membranas es negativa, con variaciones: la AN69 tiene un potencial
de superficie de 100 mV y la polisulfona de 20 mV. Las membranas
con fuerte carga elctrica negativa en su superficie (de poliacrilonitrilo
[PAN], y especficamente la AN69) aumentan la generacin de bradicinina, pudiendo inducir reacciones anafilactoides graves en pacientes
que toman inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA). Para evitar esta potencial complicacin, se ha modificado el diseo del dializador con el modelo AN69 ST.
Membrana simtrica y homognea: de espesor homogneo, presenta una densidad y tamao de poro uniforme, siendo la permeabilidad
inversamente proporcional al espesor. Son membranas simtricas todas las celulsicas y las membranas de EVAL y AN69.
Membrana asimtrica: presenta diferentes distribuciones de densidad
y tamao de poro entre las dos pelculas de recubrimiento y la matriz
esponjosa. Son membranas asimtricas las de poliamida, PMMA, polisulfona, poliestersulfona y policarbonato.
La composicin y las propiedades mencionadas permiten clasificar las
membranas de acuerdo con su biocompatibilidad, permeabilidad y capacidad de adsorcin.
3.1. Biocompatibilidad
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorpreo de
dilisis produce una respuesta inflamatoria organizada. Un producto es ms
biocompatible cuanto menor es la magnitud de estas reacciones adversas.
Como parmetros de biocompatibilidad, las alteraciones agudas inducidas
por la interaccin de la sangre con la membrana de dilisis se describen en
la tabla 2. En el momento presente la biocompatibilidad de las membranas
de dilisis est perdiendo inters y se est prestando mayor atencin a su
grado de permeabilidad.
Los dos mecanismos principales que modulan la biocompatibilidad son la
transformacin de las protenas plasmticas y la activacin de las clulas
sanguneas.
-428-
Tabla 2
Fenmenos agudos de interaccin de la sangre con la membrana
(natural killer)
HLA: antgeno leucocitario humano; ROS: especies reactivas de oxgeno; SRA-A: sustancia de reaccin lenta a la anafilaxia; tPA: activador tisular del plasmingeno.
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3.1.2. Leucopenia-neutropenia
Al inicio de la dilisis se produce una leucopenia transitoria debida a leucoagregacin pulmonar, que se correlaciona temporalmente con la activacin del complemento. El nmero de neutrfilos disminuye a los 2-5 minutos, alcanza un mximo a los 15-20 minutos y revierte a los 60 minutos, y al
final de la dilisis se observa un rebote, que alcanza aproximadamente a un
130% de los que haba predilisis.
El grado de leucopenia, preferentemente neutropenia, est ntimamente relacionado con el tipo de membrana. Cuando los pacientes se dializan con
membranas celulsicas modificadas y polmeros sintticos la leucopenia es
menor que con el cupron, y es mnima con las membranas sintticas de
alta permeabilidad.
3.1.6. Fibrinlisis
Las membranas celulsicas incrementan ms la actividad fibrinoltica que
las sintticas, por la liberacin del activador tisular del plasmingeno.
Nefrologa al da
Nefrologa al da
En resumen, aunque se ha acumulado abundante informacin cientfica sobre los efectos inducidos por el contacto de la sangre con el material de
dilisis, sus consecuencias a largo plazo an no estn definitivamente establecidas. Con la informacin disponible es recomendable utilizar membranas de alta permeabilidad (en concreto, en los pacientes con niveles de
albmina srica < 4,0 g/dl y/o diabticos), esterilizadas por vapor o radiacin gamma, y el uso de agua ultrapura. Aunque este tema sigue siendo
controvertido, actualmente la principal razn para no utilizar este tipo de
membranas es la econmica.
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patients.
Am J Kidney Dis 2005;45:565-7.
Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the
HEMO Study. J Am Soc Nephrol 2003;14:3251-63.
Am Soc Nephrol 2009;20:506-12.
et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;347:2010-9.
rieux G, et al. Effective removal of protein-bound uraemic solutes by different convective strategies: a prospective trial. Nephrol Dial Transplant
2009;24:562-70.
2007;22(Suppl. 2):ii5-21.
-435-
Nefrologa
al da
Captulo 23
Tcnicas de hemodilisis
Milagros Fernndez Lucas, Jos Luis Teruel Briones
1.
INTRODUCCIN
2.
CARACTERSTICAS DE LA HEMODILISIS
3.
TCNICAS CONVECTIVAS
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Difusin, conveccin y adsorcin son los tres principios fsicos que regulan
la eliminacin de sustancias en la dilisis extracorprea (v. cap. 17). Los
solutos de pequeo tamao y gran movilidad se transfieren bien por difusin; en cambio, las molculas medianas y grandes con poca movilidad se
eliminan mejor por conveccin y adsorcin. Como la adsorcin es difcil de
cuantificar y de regular, para aumentar la transferencia de solutos hay que
recurrir a procedimientos que potencien la difusin y la conveccin.
Las tcnicas de dilisis utilizadas en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia
renal crnica se clasifican en dos grandes grupos segn predomine el principio de difusin (hemodilisis) o de conveccin (tcnica convectiva) (figura 1).
2. CARACTERSTICAS DE LA HEMODILISIS
Con gran diferencia, la hemodilisis es el procedimiento de depuracin extracorprea ms utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crnica.
Es una tcnica fundamentalmente difusiva; la conveccin queda reservada
a la eliminacin del agua retenida en el perodo interdialtico. La superficie
del dializador, el flujo de sangre y en menor medida el flujo del bao de dilisis son los factores que regulan la difusin de los pequeos solutos. La
eliminacin de molculas medianas y grandes por difusin es menos eficaz
y depende fundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.
-437-
-438-
HDF-OL
predilucional
Sangre
HDF-OL
posdilucional
Sangre
Hemodilisis
Lquido
de dilisis
UF = 6-10 litros
+ ganancia peso
AFB
Bicarbonato
Sangre
Hemofiltracin
UF > 30 litros
+ ganancia de peso
Sangre
Lquido
de reposicin
Lquido
de dilisis
UF = ganancia de peso
PFD
Sangre
Lquido
de reposicin
Hemodiafiltracin
UF = 9-12 litros
Lquido
de dilisis
UF > 12 litros
+ ganancia de peso
Sangre
Lquido
de reposicin
Tcnicas de dilisis extracorprea. AFB: biofiltracin sin acetato; HDF-OL: hemodiafiltracin secuencial; PFD: paired filtration dialysis; UF: ultrafiltracin.
Figura 1
Lquido
de dilisis
UF > 30 litros
+ ganancia de peso
Lquido
de dilisis
UF > 15 litros
+ ganancia de peso
Lquido
de dilisis
UF = ganancia de peso
Sangre
Nefrologa al da
Tcnicas de hemodilisis
Hay diversas modalidades de hemodilisis en funcin de la eficiencia, permeabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. La eficiencia del
dializador est determinada por la capacidad de eliminacin de pequeas
molculas y se mide por el coeficiente de transferencia de masas para la
urea (KoA). El KoA es el aclaramiento mximo terico de un dializador, dado
un flujo infinito tanto de sangre como de lquido de dilisis. Segn el KoA del
dializador, la hemodilisis puede tener una eficiencia baja (KoA < 500 ml/min),
moderada (KoA 500-700 ml/min) o alta (KoA > 700 ml/min). Esta clasificacin, que no tiene en cuenta la biocompatibilidad de la membrana, ha sido
muy utilizada en Estados Unidos pero ha tenido poca repercusin en Europa.
La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transferencia de agua (coeficiente de ultrafiltracin, KUF) y para la depuracin de
2-microglobulina. Como ambas suelen ser paralelas, se utiliza el KUF como
ndice de permeabilidad. Segn el KUF la hemodilisis puede ser de bajo flujo
(KUF < 10 ml/h/mmHg) o alto flujo (KUF > 20 ml/h/mmHg). La tendencia actual
es considerar la hemodilisis de alto flujo cuando el KUF es superior a
40 ml/h/mmHg. La hemodilisis de bajo flujo, tambin llamada hemodilisis
convencional, puede usar dializadores con membrana celulsica de baja
biocompatibilidad o membrana sinttica. La hemodilisis de alto flujo siempre utiliza membrana sinttica biocompatible y necesita un bao de dilisis
de alta calidad por el fenmeno de retrofiltracin asociado a los dializadores
de alta permeabilidad.
Numerosos estudios, la mayora observacionales, han objetivado que la hemodilisis de alto flujo se asocia a un descenso de los niveles de 2-microglobulina
y a una menor prevalencia y gravedad de la amiloidosis relacionada con la
dilisis. Tambin se han descrito efectos beneficiosos, no constatados en todos los estudios, sobre la anemia, la nutricin y la mortalidad. Estos resultados favorables pueden ser atribuidos tanto a la calidad de la membrana (biocompatibilidad y permeabilidad) como a la del bao de dilisis.
3. TCNICAS CONVECTIVAS
Las tcnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminacin
de las molculas de mediano y gran tamao que se transfieren mal por difusin. La transferencia de solutos en la conveccin se realiza mediante el
principio de arrastre por flujo y depende del tamao del poro de la membrana y de la tasa de ultrafiltracin. Las tcnicas convectivas usan una membrana de gran permeabilidad y realizan una ultrafiltracin superior a la necesaria para eliminar el lquido acumulado por el enfermo entre dos sesiones
de dilisis. El exceso de volumen extrado debe ser repuesto con un lquido
de sustitucin de composicin fisiolgica.
-439-
Nefrologa al da
Las tcnicas convectivas pueden utilizar exclusivamente el principio de conveccin sin difusin (hemofiltracin), o tratarse de tcnicas mixtas que, sin
abandonar el principio de difusin, utilizan diversas formas de conveccin
(hemodiafiltracin).
Los procedimientos convectivos pueden clasificarse, a su vez, en dos grupos segn el lquido de reposicin sea una solucin de electrolitos contenidos en bolsas (conveccin clsica) o el propio bao de dilisis convenientemente tratado (conveccin online).
3.1.1. Hemofiltracin
La depuracin de solutos se realiza exclusivamente por el principio de conveccin, sin bao de dilisis, a semejanza del funcionamiento del rin nativo. La eliminacin de solutos en la hemofiltracin depende del coeficiente
de cribado (cociente entre la concentracin del soluto en el ultrafiltrado y en
el agua del plasma) y de la tasa de ultrafiltracin.
-440-
Tcnicas de hemodilisis
Para conseguir una dosis de dilisis adecuada segn los criterios basados
en la eliminacin de urea, es necesario conseguir en cada enfermo un volumen de ultrafiltracin equivalente a su volumen de distribucin de la urea (un
mnimo de 30 l). Para obtener una tasa tan alta de ultrafiltracin es necesario un flujo de sangre superior a 400 ml/min. Este requisito y el elevado volumen requerido de lquido de reposicin hicieron que esta tcnica, tan antigua como la hemodilisis, tuviera un escaso desarrollo.
3.1.2. Hemodiafiltracin
La hemodiafiltracin combina los dos principios de difusin y conveccin.
Con flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltracin de hasta 12 litros por
sesin, se consigue un aclaramiento de pequeas molculas muy superior
al de la hemofiltracin, con una eliminacin de molculas medianas y grandes intermedia entre la hemodilisis y la hemofiltracin.
Hay que resaltar que difusin y conveccin no tienen un efecto aditivo, sino
que se interfieren mutuamente en la transferencia de molculas. La eliminacin difusiva de un soluto disminuye su concentracin plasmtica conforme
progresa la sangre por el dializador y reduce su eliminacin convectiva, que
es proporcional a su concentracin en el compartimento sanguneo. Por
otra parte, la eliminacin convectiva aumenta la concentracin del soluto en
el compartimento del bao de dilisis, con disminucin del gradiente de
concentracin transmembrana y de la eliminacin difusiva.
Adems de la hemodiafiltracin estndar, hay otras dos modalidades que
utilizan los principios de la hemodiafiltracin: la biofiltracin sin acetato (AFB)
y la paired filtration dialysis (PFD).
Nefrologa al da
Tcnicas de hemodilisis
dializador y posdializador de forma simultnea.
lucin cuando la presin transmembrana alcanza un determinado valor.
rregula en funcin del flujo de sangre y de la presin transmembrana.
-443-
Nefrologa al da
3.2.2. Resultados
Al comparar la hemodiafiltracin online con la hemodilisis se objetiva una
diferencia entre los resultados de los ensayos clnicos controlados y aleatorizados y los de los estudios observacionales. Mientras que los primeros no
consiguen demostrar ventajas clnicas relevantes, en diversos estudios observacionales se describen mejores resultados con la hemodiafiltracin online en apartados como mortalidad, morbilidad, tolerancia hemodinmica,
calidad de vida, anemia, nutricin, control de la hipertensin, inflamacin,
oxidacin y lesin endotelial.
Muchos estudios observacionales tienen problemas metodolgicos, como
la seleccin positiva de enfermos, la ausencia de grupo control y la comparacin con tcnicas de hemodilisis de menor calidad en cuanto a membrana o bao de dilisis, que suponen un sesgo a favor de la tcnica convectiva. En estos ltimos casos no puede dilucidarse si los beneficios
clnicos objetivados con la hemodiafiltracin online son debidos al empleo
de membrana de alto flujo, al bao de dilisis ultrapuro o a la propia conveccin.
3.2.3. Seguridad
Las tcnicas de conveccin online pueden ser consideradas seguras si tenemos en cuenta que tras ms de 10 aos de utilizacin no se han publicado complicaciones, efectos secundarios o peores resultados de los conseguidos con la hemodilisis.
La mayor prdida de albmina y aminocidos es un aspecto que considerar, aunque no se le atribuye repercusin clnica. La prdida transitoria de la
pureza del agua es otra posibilidad que tener en cuenta y obliga a aumentar
la frecuencia de los controles peridicos del agua y del bao de dilisis para
asegurar su calidad.
3.2.4. Conclusin
La finalidad de las tcnicas de depuracin renal basadas en la conveccin
no es acortar el tiempo de dilisis, sino aumentar la eliminacin de molculas medianas y grandes. Son procedimientos con aspectos interesantes,
pero que hasta el momento no han podido demostrar una evidente superioridad clnica sobre la hemodilisis de alto flujo con membrana biocompatible
de alta permeabilidad y bao de dilisis ultrapuro. No hay datos en la literatura mdica que permitan establecer claramente las indicaciones especficas de la conveccin online. En la actualidad se estn realizando 5 ensayos
clnicos aleatorizados y controlados que comparan la hemodiafiltracin online con la hemodilisis de alto o bajo flujo. El resultado de estos ensayos
-444-
Tcnicas de hemodilisis
permitir aclarar algunos de los interrogantes y ayudar a establecer las indicaciones de esta modalidad de dilisis.
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
multipurpose therapy for improving quality of renal replacement therapy.
Contrib Nephrol 2008;161:191-8.
th ed. Philaddel
cambio? Nefrologa 2009;29:589-93.
cLeod AM. Haemodiafiltration, haemofiltration and haemodialysis for
CD006258.
Nube MJ, Bots ML, et al. Haemodiafiltration: promise for the future?
Nephrol Dial Transplant 2008;23:438-43.
-445-
Nefrologa
al da
Captulo 24
Dosis de dilisis
Francisco Maduell Canals, Marta Arias Guilln
1.
INTRODUCCIN
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
4.
MONITORIZACIN CONTINUA
DE LA HEMODILISIS
5.
6.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Se define la dilisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que
satisfaga los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes.
Muchos autores utilizan indistintamente los trminos de dilisis adecuada o
dosis de dilisis y, aunque la dilisis adecuada implica un concepto ms
amplio (tabla 1), la dosis dialtica puede considerarse un buen marcador de
dilisis adecuada, ya que se ha relacionado con la correccin de la anemia,
el estado nutricional, el control de la hipertensin arterial y la supervivencia
global en dilisis. Es por esta razn que este captulo se centra bsicamente en la dosis.
-447-
Nefrologa al da
Tabla 1
Diferentes aspectos de la dilisis adecuada
dilisis e interdilisis en minutos.
tasa de catabolismo
proteico (TCP) normalizado para el peso corporal (TCPn), que es equivalente a la ingesta proteica si el paciente est en estado de equilibrio
(sin infecciones, enfermedades inflamatorias crnicas, terapia con corticoides ni aumento del catabolismo endgeno):
TCPn = [(G + 1,7) / 0,154] / P
donde G es la generacin de urea y P el peso final.
-448-
Dosis de dilisis
100
90
80
1.a sesin
2.a sesin
BUN (mg/dl)
70
3.a sesin
BUN pre-1
BUN pre-2
60
50
PRU
40
TCPn
Kt/V
30
Rebote
20
BUN post-1
10
0
Lunes
Viernes
Sbado Domingo
Das
Figura 1
Modelo cintico de la urea. BUN: nitrgeno ureico en sangre; PRU: porcentaje
de reduccin de la urea; TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizado para el
peso corporal.
Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V
el volumen de distribucin de la urea. La dosificacin de la hemodilisis
puede determinarse tambin utilizando el porcentaje de reduccin de la
urea (PRU).
las antropomtricas como las de Hume, Chertow o Watson. La recoleccin
total o parcial del lquido de dilisis es un mtodo preciso pero poco prctico. Recientemente, el anlisis de la composicin corporal mediante
bioimpedancia elctrica constituye una herramienta vlida, segura y de f-449-
Nefrologa al da
cil uso que permite el clculo del V de una forma individualizada con gran
Mujeres:
Tid)
la disfuncin del acceso vascular, siendo la estenosis venosa lo ms caracterstico. Una disminucin de la dosis de dilisis y/o presiones venosas elevadas deben hacer sospechar este fenmeno. La recirculacin se calcula
con la siguiente frmula:
2.1.3. Recirculacin
Dosis de dilisis
y UF es el cambio de peso antes y despus de la dilisis en kilogramos.
sidera el PRU la nica alternativa para calcular la dosis de hemodilisis:
PRU (%) = 100 (C1 C2) / C1
El PRU es el mtodo ms simple que se puede utilizar. Sin embargo, no toma
en consideracin la contribucin de la ultrafiltracin, la funcin renal residual ni
la generacin de urea intradilisis, por lo que es un mtodo ms impreciso.
Rebote (%) = 100 (CR C2) / C2
de finalizar la dilisis, lo que hace que sea poco prctico. Esta preocupacin llev a varios autores a realizar estudios y desarrollar frmulas para la
estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar ms tiempo. Un anlisis comparativo de estas frmulas observa una
lisis utilizando las frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y la de Maduell, que slo precisan determinar la urea
inicial y final. La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.
-451-
Nefrologa al da
EKR (ml/min) = G / TAC
sis y posdilisis deben realizarse en la misma sesin y procesarse las muestras al mismo tiempo con el mismo autoanalizador. La muestra predilisis
debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodilisis, evitando
la dilucin con suero salino o heparina. La muestra posdilisis debe obte
cin.
Dosis de dilisis
efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable
Diabticos: se ha sugerido que en pacientes diabticos, al presentar
un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, se
Tabla 2
Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: recomendaciones mnimas
de dosificacin en la hemodilisis
Mnimos
generales
Mujeres
Diabticos
Peso
< 50 kg
1,3
1,6
1,5
1,1
1,4
1,3
1,5
1,3
70
75
73
73
45
45
45
45
13
13
13
Monitorizacin continua
13
2,0
210
2,0
225
2,0
219
2,0
219
EKR: aclaramiento renal equivalente de urea; Kt (l): dosis de dilisis que se indica por la
multiplicacin del K (ml/min, medido por dialisancia inica) por el tiempo de dilisis (min);
PRU: porcentaje de reduccin de la urea.
-453-
Nefrologa al da
Cardipatas: el subgrupo de pacientes con trastornos cardacos (insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja
fraccin de eyeccin) componen el grupo que tolera peor la sobrecarga
de volumen, constituyendo una indicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes.
4. MONITORIZACIN CONTINUA
DE LA HEMODILISIS
Tabla 3
Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente
a la administrada
Variaciones en el aclaramiento del dializador
Reduccin del tiempo de tratamiento
Errores de laboratorio
-454-
Dosis de dilisis
litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas: tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y, por
tanto, un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable en el monitor durante la sesin. Diferentes estudios que han utilizado la dializancia
dosis mnima de Kt ajustada segn el rea de superficie corporal.
El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorizacin
de la dosis de dilisis puede identificar un porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de dilisis respecto a la utilizacin habitual del Kt/V
gnero o para su superficie corporal. Fue muy significativo observar que el
ha estimado que para obtener un Kt mnimo en pacientes portadores de
Probablemente el uso de la dializancia inica y del Kt va a constituir la herramienta para monitorizar en tiempo real y en cada sesin la dosis de dilisis,
tes individuales necesarios para cada situacin.
Kt/V. Si queremos intervenir sobre l se debe actuar sobre el K o el T, ya que
el V es constante para cada paciente y no puede modificarse.
-455-
Nefrologa al da
rencia de masas o KoA. A mayor superficie, mayor transferencia de
, segn la superficie corporal del paciente.
Flujo de sangre (Qb): es sencillo de modificar pero est limitado por el
estado del acceso vascular. Una atencin especial al acceso vascular y
a la deteccin y correccin de su disfuncin o complicaciones es esencial para alcanzar un rendimiento ptimo del dializador. Lo deseable sera disponer de un acceso vascular en condiciones de ofrecer un Qb de
Transporte convectivo: aadiendo conveccin y dependiendo del volumen de reposicin posdilucional se puede incrementar la dosis de di
El tiempo es el elemento ms importante y siempre eficaz sobre el que
podemos influir para mejorar la dosis. Las guas europeas y las espaolas
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
th
ed. Philadel-
judge dialysis treatment using online measurements of ionic clearance.
Change from thrice weekly on-line hemodiafiltration to short daily on-line
-456-
Dosis de dilisis
Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal
th
-457-
Nefrologa
al da
Captulo 25
Evaluacin nutricional
y recomendaciones en hemodilisis
Vctor Lorenzo Sellars
1.
INTRODUCCIN
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Encuesta diettica
Parmetros bioqumicos
Parmetros antropomtricos
Determinacin de la composicin corporal total
Gasto energtico basal
3.
CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Para el diseo del presente captulo se han trazado dos objetivos mayores:
la evaluacin de las alteraciones nutricionales y el manejo diettico del paciente estable en hemodilisis.
Con la evaluacin del estado nutricional debemos identificar tres situaciones anormales: desnutricin, descenso de las reservas calrico-proteicas, y
sobrepeso u obesidad.
-459-
Nefrologa al da
Tabla 1
Indicadores bioqumicos y antropomtricos orientativos del estado
nutricional
Parmetro
Dficit
Comentario
Peso corporal
< 80 %
Parmetros antropomtricos
< 60% o
< percentil 5
ndice de masa
corporal
< 18,5
Puntuacin
>1
Vigilar tendencias
BUN
Albmina
< 4 g/l
TCP (g/kg/da)
< 0,8
Prealbmina
< 30 mg/dl
potasio y fsforo
Creatinina
Protena C
reactiva
Nefrologa al da
: bajo peso.
2
: peso normal.
2
: sobrepeso.
2
: obesidad.
La evaluacin combinada o valoracin subjetiva global estima de forma
global las reservas proteico-energticas del sujeto e incluye seis observaciones subjetivas: prdida de peso reciente, anorexia, vmitos, presencia
de atrofia muscular, edemas y prdida de grasa subcutnea. De estas observaciones se obtiene una puntuacin: 1, normal; y 2-4, desnutricin leve,
moderada y grave, respectivamente. No suele usarse de rutina, pero es til
para vigilar tendencias.
-462-
Nefrologa al da
3.2. Sobrepeso
El sobrepeso es la alteracin nutricional ms frecuente en la enfermedad
renal crnica y en la hemodilisis, afectando al 25-40% de los pacientes
segn las series. Lgicamente, no es que la uremia haga gordos, lo que
Tabla 2
Consecuencias de la desnutricin
Directas
Mala curacin de las heridas
Descenso de resistencia a episodios intercurrentes
Retraso en la rehabilitacin
Susceptibilidad a contraer infecciones
Aumento de la intolerancia hemodinmica a la dilisis
Depresin, astenia
-464-
Indirectas
Aumento de la morbimortalidad
Incremento de las estancias
hospitalarias
Consumo de recursos, aumento
del coste
ocurre es que el sobrepeso aparece en ms del 50% de la poblacin general de nuestra sociedad, y este patrn se traslada a la poblacin en dilisis,
mientras estn bien dializados y libres de complicaciones y eventos catablicos prolongados.
En la poblacin general el incremento de peso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular. Esto se ha observado
principalmente en la distribucin grasa de tipo central, ms sensible a estmulos lipolticos, y se acompaa de un perfil lipdico patolgico (exceso de
y resistencia perifrica a la accin de la insulina. En pacientes en hemodilisis, al contrario de lo documentado en la poblacin general, un mayor IMC
se asocia a mejor supervivencia. Es un caso ms de lo que conocemos
como epidemiologa inversa. Sin embargo, esta observacin no se ha verificado a largo plazo, y la bsqueda del normopeso persiste como recomendacin estndar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio.
En la dilisis peritoneal el problema del sobrepeso es ms acusado. El contenido en grasa corporal durante el primer ao puede incrementarse hasta
en un 30% y el sobrepeso aparecer hasta en el 50% de los pacientes.
4. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
Nefrologa al da
que este concepto general debe adecuarse en el mundo real a circunstancias individuales.
En las figuras 1 y 2 se exponen de forma resumida recomendaciones y
consideraciones generales de los nutrientes.
sas).
omega-3).
tas en remojo es una recomendacin habitual para retirar potasio. Es
-466-
-467-
Calcio
Complejos
Cereales
Vegetales
Legumbres
Tubrculos
Restringir
Simples
Azcar
Mermeladas
Repostera
Bollera
Hidratos de carbono
50-60%
(1.200 kcal)
Preferir
Lpidos
cidos grasos
Monoinsaturados
Poliinsaturados
Aceites vegetales
Aceite de oliva
Aceites de pescado
Preferir
Restringir
cidos grasos
saturados
Grasas animales
Frituras
30-40%
(700 kcal)
Recomendaciones generales sobre ingesta de caloras y nutrientes bsicos. GEB: gasto energtico basal; VB: valor biolgico.
Figura 1
Suplementos de calcio
Quelantes del fsforo
Dosis de dilisis
Ajustes
Protenas
1-1,2 g/kg
50% VB
Fsforo
10-20%
(300 kcal)
-468-
Valorar suplementos
de vitaminas hidrosolubles: B y C,
y hierro. Oligoelementos (?)
Vitaminas
Oligoelementos
vitaminas hidrosolubles: B y C
y hierro. Oligoelementos?
Oligoelementos
Otros
nutrientes
Figura 2
Especial cuidado:
Diabetes
Subdilisis
Hipercatabolismo
Inhibidores del eje renina-aldosterona
Evitar:
Abuso de frutas y verduras ( K)
Frutos secos
Sales de rgimen
< 2 g/da
50-60 mEq
Potasio
Autocontrol:
ganar < 2-2,5 kg entre dilisis
Agua
Sal
Calcio
Fsforo
Hasta 2 g/da
2 raciones de lcteos
Quelantes clcicos:
< 1,5 g de Ca /da
Evitar:
Sazonar
Preparados, envasados salados
Embutidos y prefabricados
Nefrologa al da
Qu
decimos
les
que coman?
Figura 3
Recomendaciones dietticas en formato simplificado y amigable para el paciente.
una medida tediosa para la cocina diaria y retira otros minerales. Con
una dieta equilibrada, evitando abusos y ayunos prolongados, no deberan ser necesarias estas medidas excepcionales para prevenir la hiperpotasemia.
bas aromticas.
Nefrologa al da
4.2.6. Frmacos
El empleo de hormonas anablicas (hormona del crecimiento o factor de
crecimiento insulinoide) o de frmacos que acten sobre las citocinas proinflamatorias puede ser eficaz, pero an deben restringirse al marco experimental. El uso de megestrol (estimulante central del apetito) cursa con mltiples efectos secundarios de riesgo para el enfermo en dilisis, por lo que
su indicacin no est establecida. La carnitina se ha ensayado con escaso
xito y su empleo no est indicado en el manejo nutricional del enfermo en
dilisis.
resistencia perifrica a la insulina, y en ratas urmicas se reduce la protelisis muscular. Como recomendacin general, una actividad fsica programada (no competitiva) y ajustada a las necesidades individuales debe formar
parte del tratamiento integral del enfermo en dilisis.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
tients. Kidney Int 1993;41:S261-7.
et al. Malnutrition in hemodialysis patients: what therapy? Am J Kidney
EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl. 2):
Dis 1993;21:125-37.
trition; 1997.
En: Hernando Avendao L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Mdi
al. High prevalence of overweight in a stable Spanish hemodialysis population: a cross sectional study. J Ren Nutr 2003;13:52-9.
En: Jofr R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez Bentez P, eds. Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: Editorial Mdica
JIMS; 2006. p. 491-505.
-471-
Nefrologa
al da
Captulo 26
Anemia en dilisis
Juan Manuel Lpez Gmez, Soraya Abad Estbanez
1.
INTRODUCCIN
2.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La anemia es una complicacin frecuente en la enfermedad renal crnica,
que aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular, y precisa tratamiento en muchos casos desde los estadios 3 y 4. Suele ser de tipo normoctico
y normocrmico, con un recuento normal de reticulocitos y bien tolerada
hasta fases avanzadas de la enfermedad renal crnica. Una vez que se inicia el tratamiento sustitutivo con dilisis, la anemia se agrava, y es habitual
que el 85-90% de los pacientes precisen tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE).
La causa principal de la anemia asociada a la enfermedad renal crnica es
la produccin inadecuada de eritropoyetina (EPO) por el rin, de modo
que aunque los niveles sricos de esta hormona son similares a los de la
poblacin general, estn desproporcionadamente bajos para el nivel de hemoglobina que presentan.
La EPO es una glucoprotena con un peso molecular de 30.400 daltons,
que se produce en las clulas endoteliales de los capilares peritubulares en
respuesta a la hipoxia. En la mdula sea estimula la serie hematopoytica
a distintos niveles del proceso de maduracin del eritrocito.
Adems del dficit de EPO en la enfermedad renal crnica, existen otras
causas potenciales de anemia que quedan reflejadas en la tabla 1.
-473-
Nefrologa al da
Tabla 1
Causas de anemia en la enfermedad renal crnica
12
per se
2. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
El tratamiento especfico de la anemia renal es el empleo de AEE en asociacin con ferroterapia adecuada, sin olvidar compensar posibles deficiencias
nutricionales que pueden aparecer como resultado de las restricciones dietticas, la anorexia y las prdidas en dilisis.
2.2. Ferroterapia
2.2.1. Principios
Los mecanismos ms frecuentes de la ferropenia son las prdidas sanguneas gastrointestinales en los dializadores y lneas de dilisis, as como las
-474-
Anemia en dilisis
Tabla 2
Efectos beneficiosos no cardiovasculares de los agentes estimulantes
de la eritropoyesis
Nefrologa al da
Tabla 3
Parmetros de deteccin de ferropenia y significado
Parmetro
Significado
Ferroterapia si:
Tabla 4
Sales de hierro para administracin parenteral
Compuesto
Fe-elemento
(mg/ml)
Efectos
adversos/
milln de dosis
Uso
Preparado
50
20
administrar hasta 1.000 mg por va intravenosa en una sola dosis con buena tolerancia. Tiene especial inters en pacientes en predilisis, en dilisis
peritoneal o en hemodilisis domiciliaria.
Actualmente, la administracin de hierro dextrano es excepcional por sus
potenciales efectos adversos. Con el resto de los preparados los efectos
adversos son mucho ms raros. Sin embargo, es recomendable efectuar
una administracin inicial de prueba con dosis bajas y velocidad de infusin
lenta para asegurar la ausencia de complicaciones.
Anemia en dilisis
hierro hasta alcanzar los niveles mnimos de los depsitos frricos antes de
comenzar con AEE. Los niveles adecuados para iniciar el tratamiento con
AEE en pacientes en hemodilisis quedan sealados en la tabla 5. Para
pacientes en dilisis peritoneal o en predilisis, la ferritina srica debe ser
superior a 100 ng/dl. Existe poca evidencia sobre los niveles mximos recomendables, pero en principio parece razonable actuar con moderacin, y
no superar niveles de ferritina srica de 500 ng/ml o un IST del 50%.
Tabla 5
Farmacocintica de los agentes estimulantes de la eritropoyesis*
Agente
Va intravenosa
Va subcutnea
Administracin
-477-
Nefrologa al da
Anemia en dilisis
Tabla 6
Efectos adversos potenciales del tratamiento con agentes estimulantes
de la eritropoyesis
-479-
Nefrologa al da
rado tras el tratamiento con un AEE, debe sospecharse un proceso intercurrente o alguna deficiencia nutricional que est alterando la respuesta
eritropoytica. Las causas ms frecuentes de respuesta insuficiente a los
AEE quedan recogidas en la tabla 7.
En la actualidad, no existe una definicin precisa de hiporrespuesta a los
AEE. Sin embargo, con el fin de establecer un criterio objetivo de dosis/
respuesta, se ha venido empleando el cociente entre la dosis de EPO (en
UI/kg/semana) o el equivalente para otros AEE y la concentracin de hemoglobina (en g/dl), conocido como ndice de resistencia eritropoytico. Esta
relacin permite identificar aquellos pacientes con pobre respuesta, cuando
es superior a 25 UI semanales de EPO/kg de peso/g/dl.
En ocasiones, la causa de la hiporrespuesta puede ser totalmente asintomtica y es preciso investigar factores de comorbilidad asociada que puedan
estar condicionando el empeoramiento de la respuesta eritropoytica. No
obstante, la deficiencia de hierro contina siendo la causa ms frecuente de
respuesta insuficiente, seguida de estados de inflamacin de origen mltiple.
Tabla 7
Causas de hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
-480-
Anemia en dilisis
3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
et al. Exploring relative mortality and epoetin alfa dose among hemo
targets, and quality of life in healthy hemodialysis patients: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:726-33.
Revised European best practice guidelines for the management of
2004;19(Suppl 2):ii1-47.
Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is
safe in selected hemodialysis patients. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group of the Spanish Society of Nephrology.
J Am Soc Nephrol 2000;11:335-42.
-481-
Nefrologa al da
lli F, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the
Dis 2004;44:94-111.
J Med 2006;355:2085-98.
anemia of chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154-65.
-482-
Nefrologa
al da
Captulo 27
Alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crnica
Vicente Torregrosa Prats, Vctor Lorenzo Sellars
1.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
1.1.
ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-483-
Nefrologa al da
1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
En los ltimos aos se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo
mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el
esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexin estrecha entre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, el KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) coordinado por un grupo internacional de expertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificacin que
describimos a continuacin.
La clasificacin de las alteraciones del metabolismo seo y mineral
asociado a la enfermedad renal crnica (chronic kidney disease-mineral
and bone disorder [CKD-MBD]) hace referencia a todas las alteraciones bioqumicas, esquelticas y calcificaciones extraesquelticas que ocurren
como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. Se define por una, o la combinacin, de las siguientes manifestaciones:
(PTH) y vitamina D.
fragilidad del esqueleto. El clsico trmino de osteodistrofia renal queda
restringido a este epgrafe.
de
dios ms tempranos existe aumento de la fraccin de excrecin de P y
aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P.
-484-
Prdida progresiva
de funcin
y masa renal
Calcitriol
Retencin de P
Resistencia
sea
a la PTH
Ca
CaR
Alteracin
de parmetros
bioqumicos
Absorcin
intestinal
de calcio
VDR
PTH
Osteodistrofia
renal
Calcificaciones
alvulares
Vasculares
Efectos sobre
rganos diana
Mortalidad
Calcifilaxis
Calcificaciones
de tejidos blandos
Figura 1
Efectos de la prdida progresiva de la funcin y masa renal en la enfermedad
renal crnica. CaR: receptor de calcio; PTH: parathormona; VDR: receptor de
vitamina D.
rectamente la sntesis y secrecin de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que acta el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca y el receptor citoslico de la vitamina D,
respectivamente. El P induce proliferacin de clulas paratiroides y disminuye la expresin de los receptores de Ca y vitamina D
Nefrologa al da
Tabla 1
Factores patogenticos de las alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crnica
1. Dficit de calcitriol por disminucin de la masa renal.
2. Disminucin de receptores de vitamina D fundamentalmente a nivel paratiroideo
3. Hiperfosforemia secundaria al descenso del filtrado
4. Resistencia esqueltica a la accin de la PTH
5. Disminucin de la expresin del sensor de calcio en paratiroides
6. Hipocalcemia debida a la disminucin de la absorcin intestinal de Ca por
dficit de calcitriol
7. Crecimiento (proliferacin) irreversible (no suprimible) de la glndula paratiroides
8. Factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23)
sor de la PTH y del calcitriol, que aumenta con el descenso progresivo de la
funcin renal, tiene receptores principalmente en la glndula paratiroidea y
el rin, y acta a travs de la protena Klotho, que acta como correceptor.
Su dficit se asocia al incremento de calcificaciones vasculares. Es posible
que en un futuro se incorpore a los algoritmos patogenticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica, y se propone como marcador precoz de la sobrecarga de P.
delado.
(turnover).
-487-
Nefrologa al da
Las lesiones clsicas de osteodistrofia renal descritas previamente se redefinen utilizando estos tres criterios.
En la figura 2 se muestra la nueva propuesta de clasificacin KDIGO y las
lesiones clsicas sobreimpuestas.
En cuanto a las manifestaciones clnicas:
las siguientes manifestaciones: dolores seos, prurito, deformidades
Osteoporosis
Osteomalacia
Volumen
Mineralizacin
En
anormal
se ferme
d
aa
din ad
m
ica
normal
Leves
Mineralizacin
normal
alto
Ostetis fibrosa
Mixtas
Volumen
seo normal
Volumen
seo alto
Osteosclerosis
Figura 2
Nueva propuesta de clasificacin KDIGO, definida por las siglas TMV y las lesiones clsicas sobreimpuestas en recuadros rojos.
-488-
esquelticas (trax en tonel, genu valgo), desinserciones y roturas tendinosas, calcifilaxis y fracturas patolgicas.
de alto remodelado, y no aparecen directamente como consecuencia de
la progresin de la enfermedad renal crnica. Inicialmente se describieron
de forma espordica asociadas a la intoxicacin alumnica, siendo su expresin histolgica la osteomalacia. Con el paso del tiempo, las formas
remodelado se han aadido al propio estado urmico: mayor edad, diabetes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes intestinales de P que contienen calcio en el tratamiento del alto remodelado. Se presentan como
es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado seo adecuado en la enfermedad renal crnica. Se
cin de calcio en el dializado, estimulando la produccin de PTH. La acidosis metablica crnica tambin se ha asociado a esta forma histolgica
sea.
En cuanto a las manifestaciones clnicas, en general suelen ser asintom
modelado, pueden facilitar el depsito extraesqueltico de Ca y P. En las
formas de alto remodelado, el hiperparatiroidismo favorece el balance negativo de calcio y fsforo en el hueso, especialmente en el hueso cortical.
culares.
Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como el
incremento de la fragilidad sea o la enfermedad arteriosclertica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crnica,
pero coexisten con ella. Ms an, influyen sobre el diagnstico, tratamiento
y pronstico de los efectos de la enfermedad renal crnica sobre sus rganos diana.
-489-
Nefrologa al da
La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes vasos y valvulares cardacas, as como de calcifilaxis. Este hecho est segura
balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de enfermedad sea
adinmica a esta edad.
Las localizaciones ms frecuentes son: periarticulares (denominadas calcinosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media
de arterias de mediano calibre, y en la ntima de las placas de ateroma de
los grandes vasos) y en vlvulas cardacas; viscerales (a nivel pulmonar,
cardaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutneas y subcutneas, condrocalcinosis, etc.).
1.3.2. Calcifilaxis
Es una necrosis isqumica caracterizada por la calcificacin de la media
arterial e isquemia tisular secundaria.
Cursa con livedo reticularis y ndulos subcutneos en placas violceas, do
Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagulantes orales y el incremento del Ca y el P.
El diagnstico suele establecerse por las manifestaciones clnicas, pero
cuando las lesiones se localizan en los dedos hay que recurrir a la histologa
(oclusin arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculticos).
2. ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
tras la publicacin de las ltimas guas KDIGO. A falta de un consenso definitivo, proponemos las siguientes recomendaciones simplificadas para pacientes en estadio 3 de enfermedad renal crnica o ms avanzado, dado
que es el rea habitual de actuacin del nefrlogo.
No hay duda de que la calcemia, la fosforemia y la PTH son de obligada determinacin peridica. La medicin de los niveles de calcidiol se recomiendan
como opcionales, y los niveles de calcitriol no son de utilidad. La excrecin
-491-
Nefrologa al da
fosfatasa alcalina suele venir en los autoanalizadores y proporciona informacin
La periodicidad de las peticiones debe adecuarse a las circunstancias individuales de los pacientes (edad, precariedad clnica, beneficio potencial y
capacidad de intervencin, entre otras).
Las tcnicas de imagen, bien sea para el estudio del hueso o del rbol cardiovascular, no tienen una periodicidad establecida. Al igual que con los
estudios bioqumicos, nuestra propuesta es orientativa y debe individualizarse segn criterio mdico o de protocolo de inclusin en lista de espera
de trasplante. La evaluacin de las calcificaciones vasculares y de la geometra y la funcin cardaca no tiene protocolos establecidos.
Una propuesta sencilla y posibilista es la siguiente: una radiografa de columna lateral basal aporta informacin sea y de calcificaciones vasculares.
PTH
3
Estadios 5D
Mensual (ms frecuente al inicio
PTH
Bimestral
3
Figura 3
Periodicidad de los estudios bioqumicos. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimtico; PTH: parathormona.
-492-
Radiologa
simple
Densitometra
sea
Biopsia
sea
No indicada de rutina
r
u
w
u
q
Evaluacin
de calcificaciones
cardiovasculares
r
u
u
u
u
w
u
u
u
u
q
Ecocardiograma
Ecografa carotdea
TAC helicoidal
Calcificaciones
valvulares
Calcificaciones,
grosor I-M
Figura 4
Tcnicas de imagen e histologa. I-M: ntima media; RM: resonancia magntica;
TAC: tomografa axial computarizada.
dio de la enfermedad.
ciones generales.
Nefrologa al da
valores normales.
lgica de la PTH, an no ha sido validado con la histomorfometra sea, y
no se aplica fuera del mbito experimental.
sivos, ms que tratar valores aislados.
Tabla 2
Ecuaciones para corregir los valores de los ensayos de parathormona
(PTH) ms comunes en Espaa y obtener el equivalente al ensayo Allegro
-494-
PTH
Figura 5
Valores bioqumicos recomendados para los diferentes estadios de la enfermedad renal crnica. PTH: parathormona.
3. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
3.1. Consideraciones generales. El tratamiento paso a paso
3.
4. Control de Ca y P con ligantes del P.
y la respuesta de la PTH .
dilisis, y tratamiento de la calcifilaxis, la calcinosis tumoral y la fragilidad
sea (osteoporosis).
En las figuras 6 a 8 se exponen los algoritmos teraputicos recomendados,
en funcin de las alteraciones de los parmetros bioqumicos.
Nefrologa al da
Si incremento de PTH
(v. texto)
Fsforo
Calcio
Suplementos de P
si hay dficit nutricional
Fsforo
Fsforo
CM contraindicado
Si P > 7: Al(OH)3
Paricalcitol
Figura 6
Algoritmos teraputicos recomendados en funcin de los niveles sricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimtico. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.
Con las dietas estndar de restriccin proteica moderada se consigue razo
-496-
Si incremento de PTH
(v. texto)
Fsforo
Suplementos de P
si hay dficit nutricional
Si no responden,
aumentar ARVD
o aadir CM
Calcio
Fsforo
Fsforo
Si P > 7: Al(OH)3
CM
Si no responden, aumentar
dosis o aadir ARVD
(vigilar P y Ca)
Figura 7
Algoritmos teraputicos recomendados en funcin de los niveles sricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimtico. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.
A esto hay que aadir los aditivos que llevan los productos conservados y
que son muy difciles de cuantificar. Los conservantes pueden aumentar la
Nefrologa al da
Si incremento de PTH
(v. texto)
Calcio
Fsforo
Suspender ligantes
CM
Fsforo
Suspender ligantes
CM
Fsforo
Al(OH)3
Combinar
CM
Clara indicacin de CM
ARVD contraindicados
Calcio en lquido de dilisis:
Figura 8
Algoritmos teraputicos recomendados en funcin de los niveles sricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimtico. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.
por pastilla).
) en ampollas bebibles
respuesta.
3.6.1. Aluminio
Es el ms eficaz, pero conlleva riesgo de intoxicacin. Su uso continuado
en hiperfosforemias resistentes con otros ligantes, con los que puede com
perfil lipdico. Tiene un elevado coste. Necesita altas dosis para lograr eficacia. No est aprobado su uso en etapas predilisis por inducir acidosis me
duce hipercalcemia y atena el desarrollo de calcificaciones vasculares.
enfermedad renal crnica sin dilisis.
triturarse.
-499-
Nefrologa al da
D3 o
; e intraveno
Zemplar
de paricalcitol.
relacin coste-beneficio no est establecida.
respuesta. En hemodilisis el rango de dosis es mayor, siempre en funcin
de los niveles de PTH.
sea adinmica, es un aspecto controvertido.
enfermedad
3.8. Calcimimticos
Son activadores del sensor del Ca, y aumentan la sensibilidad de la PTH a
la accin del Ca extracelular.
sin de PTH.
3.10. Paratiroidectoma
Las indicaciones de la paratiroidectoma son:
Aspectos quirrgicos:
es necesaria.
ratiroidismo, intoxicacin alumnica y hueso adinmico.
Manejo posoperatorio:
torio inmediato puede ser profunda e intensa. Se denomina sndrome
del hueso hambriento, secundario al rpido depsito de minerales en
el hueso.
-501-
Nefrologa al da
se inicie la tolerancia.
3.13. Osteoporosis
-502-
lo que no se pueden aplicar los mismos criterios. La falta de conocimientos
hace preferible ser cauto.
En el plano terico nos situamos ante dos escenarios, con dos posibilidades teraputicas diferentes:
).
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
osteodistrofia renal a las alteraciones del metabolismo mineral asociado
a la enfermedad renal crnica: evolucin de un concepto. Nefrologa
al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a
position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
-503-
Nefrologa
al da
Captulo 28
Alteraciones cardiovasculares en dilisis
Juan Manuel Lpez Gmez, Almudena Vega Martnez
1.
INTRODUCCIN
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
ATEROSCLEROSIS
CALCIFICACIONES VASCULARES
5.
ENDOCARDITIS
6.
PERICARDITIS
7.
ARRITMIAS
8.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La enfermedad cardiovascular es muy frecuente entre la poblacin en dilisis y, adems, es la causa ms importante de mortalidad, ya que representa
el 40-50% del total, mucho ms elevada que entre la poblacin general,
especialmente en los pacientes ms jvenes.
La enfermedad cardiovascular se inicia en fases precoces de la enfermedad
renal, de modo que cuando los pacientes inician un tratamiento renal sustitutivo, ms de la mitad ya tienen lesiones cardiovasculares importantes, que
-505-
Nefrologa al da
Tabla 1
Factores de riesgo de hipertrofia de ventrculo izquierdo
2.3. Diagnstico
Aunque el electrocardiograma (ECG) es una herramienta til para el diagnstico
de la hipertrofia del ventrculo izquierdo, el ecocardiograma constituye el mtodo de eleccin. La masa del ventrculo izquierdo (MVI) se calcula habitualmente
con la ecuacin de Devereaux, basada en tres parmetros determinados al final
de la distole: dimetro telediastlico (DTD), grosor del tabique interventricular
(TIV) y grosor de la pared posterior del ventrculo izquierdo (PP), donde:
MVI = 1,04 [(DTD + TIV + PP)3 DTD3] 13,6
Las dimensiones se calculan en centmetros y la MVI en gramos. Cuando se
corrige para la superficie corporal, obtenemos el ndice de MVI (IMVI), cuyos
valores normales son < 100 g/m2 en mujeres y 130 g/m2 en varones. Es aconsejable realizar la medicin en el da siguiente a la sesin de hemodilisis.
Para diferenciar la hipertrofia del ventrculo izquierdo concntrica de la excntrica, se calcula el grosor relativo de la pared ventricular (GR), que viene
dado por la expresin
GR = (TIV + PP)/DTD
De modo que valores de GR > 0,45 corresponden a hipertrofia del ventrculo izquierdo concntrica, y valores de GR < 0,45 a hipertrofia del ventrculo
izquierdo excntrica.
-507-
Nefrologa al da
2.4. Tratamiento
La mejor manera de tratar la hipertrofia del ventrculo izquierdo es prevenir
su desarrollo desde fases precoces de la enfermedad renal crnica, actuando sobre cada uno de los factores implicados (tabla 1). Una vez en dilisis,
el adecuado control de la hipertensin arterial, del volumen extracelular, de
la anemia, del hiperparatiroidismo secundario y de la inflamacin son aspectos fundamentales.
La restriccin de sal desempea un papel capital en el control de la sobrecarga de volumen, de la hipertensin y de la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Se
recomiendan ingestas < 5-6 g/da, aunque este objetivo no es fcil de obtener
en la prctica habitual. En casos en los que la hipertensin no se pueda controlar con dieta y ultrafiltracin, es preferible usar bloqueantes del sistema renina-angiotensina, que pueden asociar un efecto beneficioso en el control de la
hipertrofia del ventrculo izquierdo y en el manejo de la insuficiencia cardaca
congestiva. El adecuado manejo de la anemia, del hiperparatiroidismo secundario y de la inflamacin se comenta en otros captulos de esta obra.
En casos de hipertensin refractaria o de frecuentes episodios de insuficiencia cardaca congestiva, la dilisis diaria es una excelente alternativa.
3. ATEROSCLEROSIS
Es la lesin caracterizada por la presencia de placas de ateroma en la ntima
de las arterias de mediano y gran tamao, como consecuencia de un proceso inflamatorio. La localizacin ms frecuente est en las arterias coronarias, en las cartidas y en arterias perifricas, y sus consecuencias clnicas
son las derivadas de un sndrome oclusivo a distintos niveles. En la tabla 2
se exponen las diferencias con la arteriosclerosis o calcificacin de la capa
media de las arterias.
La aterosclerosis es muy frecuente en los pacientes en hemodilisis, aunque no hay datos para establecer una verdadera prevalencia. La formacin
de placas de ateroma puede iniciarse en fases precoces de la enfermedad
renal crnica, incluso en poblacin joven, y su crecimiento es muy rpido.
La tabla 3 muestra los factores de riesgo ms importantes relacionados con el
desarrollo de aterosclerosis. Muchos de ellos son comunes con la poblacin
general, y otros son ms especficos de la uremia y su tratamiento con dilisis.
En la formacin de la placa de aterosclerosis intervienen, por un lado, el
depsito de material lipdico, que constituye la placa inicial; posteriormente,
por estmulo de linfocitos Th2, la placa tiende a encapsularse mediante un
-508-
Tabla 2
Diferencias entre la aterosclerosis y la arteriosclerosis
Arteriosclerosis o esclerosis medial
(enfermedad de Monckeberg)
Aterosclerosis
Sitio de lesin
Tipo de lesin
Mecanismo
Manifestaciones clnicas
Factores de
riesgo
Tabla 3
Factores de riesgo de aterosclerosis en la hemodilisis
Nefrologa al da
la enfermedad vascular cerebral, la enfermedad vascular perifrica y la aterosclerosis artica con aneurismas toracoabdominales incluidos.
4. CALCIFICACIONES VASCULARES
Las alteraciones del metabolismo calcio-fsforo tienen lugar en casi todos
los pacientes con enfermedad renal crnica, incluso desde fases precoces
de la enfermedad. Los factores de riesgo y mecanismos implicados se explican con detalle en otro captulo de esta obra.
El incremento del fsforo en medios de cultivo favorece la transformacin
de clulas musculares lisas en clulas osteognicas, con produccin de
matriz colgena y posterior mineralizacin. El aumento en la calcemia es
tambin un estmulo para las calcificaciones. Los tratamientos con vitamina
D, con sales de calcio por va oral y el excesivo balance de calcio en la hemodilisis pueden ser factores que contribuyen al balance positivo de calcio. Como consecuencia de lo anterior, el producto calcio-fsforo elevado
desempea un papel dominante en la formacin de calcificaciones vasculares. No obstante, la calcificacin vascular es un proceso activo y complejo,
en el que estn implicados numerosos factores estimulantes e inhibidores,
que se resumen en la tabla 4.
-511-
Nefrologa al da
Tabla 4
Factores estimulantes e inhibidores de las calcificaciones vasculares
Factores estimulantes
Factores inhibidores
BMP: protena morfognica sea; PTH: parathormona; TNF-: factor de necrosis tumoral .
5. ENDOCARDITIS
El incremento progresivo de la prevalencia de catteres venosos centrales
para dilisis ha ocasionado un incremento de las bacteriemias por Staphylococcus aureus y de todas las alteraciones asociadas a esta complicacin, entre las que destacan las endocarditis. Sin embargo, aunque la mayora de las endocarditis son producidas por este microorganismo, se han
implicado otros, como Staphylococcus epidermidis, Enterococcus o gr-512-
Tabla 5
Factores de riesgo de calcifilaxis en pacientes en dilisis (v. cap. 27)
menes gramnegativos. La vlvula mitral es la que se afecta con ms frecuencia, especialmente si existe calcificacin valvular previa, que acta
como factor predisponente. La localizacin artica ocupa el segundo lugar
en frecuencia, y la afectacin de la vlvula tricspide es rara, en relacin con
un menor grado de calcificacin previa.
Los sntomas ms habituales son la fiebre, los escalofros y el malestar
general. En la exploracin destaca la presencia de soplos cardacos y, en la
analtica, leucocitosis importante, que contrasta a veces con los datos anteriores, ya que la temperatura puede estar slo ligeramente elevada y puede
haber soplos previamente por la anemia y las calcificaciones valvulares. El
pronstico de la endocarditis infecciosa en pacientes en dilisis es pobre,
con una mortalidad incluso superior al 50%, mientras que en la poblacin
general suele ser inferior al 10%. Entre los factores de riesgo se han implicado la ausencia de fiebre y la presencia de endocarditis con hemocultivos
negativos o sobre una vlvula protsica.
El diagnstico debe sospecharse ante la existencia de hemocultivos positivos en pacientes portadores de catter venoso central o infecciones protsicas, y la confirmacin se realiza con ecocardiografa, preferentemente
transesofgica.
El tratamiento de la endocarditis debe iniciarse lo ms precozmente posible, incluso de forma emprica ante la sospecha inicial. Se recomienda el
uso de vancomicina intravenosa poshemodilisis. Como dosis estndar se
puede administrar 1 g semanal y en casos de membranas de alta permeabilidad 500 mg tres veces por semana. Algunos autores recomiendan asociar
aminoglucsidos para cubrir sobreinfecciones por gramnegativos, pero con
precaucin y controlando los niveles por los riesgos de ototoxicidad. El tratamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas, incluso en casos con
buena evolucin desde el inicio, con el fin de evitar el acantonamiento valvular del microorganismo. El tratamiento antibitico debe acompaarse
-513-
Nefrologa al da
6. PERICARDITIS
El inicio ms controlado del tratamiento con dilisis en pacientes con enfermedad renal crnica, la mejora de las tcnicas empleadas y de su eficacia
han disminuido la incidencia de pericarditis de forma notable. Por la naturaleza del cuadro y los factores predisponentes implicados, podemos establecer diferentes tipos de pericarditis que se describen en la tabla 6.
El sntoma ms frecuente es el dolor torcico de caractersticas pleurticas,
acompaado de fiebre en las formas infecciosas y febrcula en las urmicas
y asociadas a dilisis. Es habitual la mala tolerancia a la ultrafiltracin con hipotensin intradilisis, incluso en pacientes previamente hipertensos. Algunos individuos pueden presentar tos y disnea. El signo ms caracterstico es
el roce pericrdico, aunque no aparece en todos los casos, junto con la ingurgitacin yugular. Puede producirse pulso paradjico en algunos casos.
Las complicaciones clnicas ms espectaculares son las derivadas del
taponamiento cardaco, que es una situacin de urgencia que muchas veces no va precedida de otros signos clnicos, y si no se acta con rapidez
Tabla 6
Formas de pericarditis y factores de riesgo asociados
Tipo de pericarditis
Factores predisponentes
-514-
7. ARRITMIAS
Las arritmias supraventriculares y ventriculares son frecuentes en pacientes
en dilisis, con especial inters durante las sesiones de hemodilisis, y estn
relacionadas con un alto porcentaje de fallecimientos, especialmente con
-515-
Nefrologa al da
Tabla 7
Factores de riesgo para el desarrollo de arritmias en dilisis
Factores dependientes del paciente
Tabla 8
Tratamiento de las arritmias ms frecuentes en pacientes en dilisis
Tipo de arritmia
Tratamiento electivo
Tratamiento alternativo
Nefrologa al da
Tabla 9
Indicaciones de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilacin
auricular
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
patients with end-stage renal disease. Hemodial Int 2006;10:249-55.
al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of
moved cardiac valves of patients with ESRD with those of the general
al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with
angiographic examination. J Am Soc Nephrol 2005;16:1141-8.
-518-
chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-15.
Coronary revascularization in patients with renal insufficiency: resteno
end-stage renal disease: No longer a simple plumbing problem. J Am
Soc Nephrol 2003;14:1927-39.
ronary calcification in pre-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2006;21:2464-71.
end-stage renal disease. Arch Intern Med 2005;165:327-32.
-519-
Nefrologa
al da
Captulo 29
Complicaciones por rganos y aparatos
Silvia Armas Surez, Concepcin Rodrguez Adanero
1.
INTRODUCCIN
2.
APARATO DIGESTIVO
PROBLEMAS PLEUROPULMONARES
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Edema pulmonar
Derrame pleural
Embolismo pulmonar
Calcificaciones pulmonares
Pulmn urmico
Fuga peritoneal
4.
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Hormonas pancreticas
Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal
Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
Eje hipotlamo-hipfiso-prolactina
Hormona del crecimiento
6.
ALTERACIONES DE LA PIEL
6.1. Prurito
6.2. Fibrosis nefrognica
6.3. Otros trastornos cutneos
-521-
Nefrologa al da
7.
PROBLEMAS NEUROLGICOS
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
Polineuropata urmica
Insomnio
Calambres musculares
Crisis comiciales
Demencia
Cefalea intrahemodilisis o poshemodilisis
Depresin
8.
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
Enzimas cardacas
Enzimas hepticas
Enzimas pancreticas
Marcadores tumorales
9.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
En este captulo se revisan por rganos y aparatos los trastornos que se presentan especficamente en el enfermo urmico, o que requieran un enfoque diagnstico o teraputico especial en el contexto de la enfermedad renal crnica.
2. APARATO DIGESTIVO
2.1. Sntomas ms frecuentes
2.1.1. Anorexia
Es una complicacin frecuente que puede acarrear graves problemas nutricionales, de ah la importancia de su deteccin y correccin precoz. Las
causas ms comunes y las posibles medidas de correccin se presentan en
la tabla 1.
Tabla 1
Causas de la anorexia y medidas para corregirla
Causas de anorexia
Medidas teraputicas
dosis de dilisis
Depresin
Dietas inadecuadas
Consejo nutricional
Procesos intercurrentes
Corregir el hipercatabolismo
Soporte nutricional
Medicamentos
2.1.3. Dispepsia
La prevalencia de dispepsia no difiere a la de la poblacin general. En dilisis considerar frmacos (quelantes, hierro) o gastroparesia.
2.1.4. Estreimiento
Las causas ms frecuentes de estreimiento son el sedentarismo, la dieta pobre en fibra y lquidos y el uso de quelantes del fsforo. La prevencin de estos
factores y el apoyo teraputico con laxantes pueden ayudar a corregirlo.
En pacientes ancianos, con arteriosclerosis y largo tiempo en dilisis, el estreimiento puede facilitar la aparicin de perforaciones intestinales.
-523-
Nefrologa al da
2.1.5. Diarrea
La causa ms frecuente de diarrea es el uso de los quelantes clcicos. En
pacientes con arteriosclerosis hay que descartar siempre la isquemia intestinal (puede o no cursar con diarrea sanguinolenta). En los diabticos debe
considerarse la neuropata autonmica. Descartados estos factores, se realiza el diagnstico diferencial de diarrea como en la poblacin general.
La diarrea puede tratarse con loperamida segn pauta habitual. La clonidina
puede ser til cuando la afeccin se debe a neuropata autonmica.
2.2.5. Diverticulosis
Es ms frecuente en pacientes con poliquistosis renal. Presenta mayor
riesgo de diverticulitis y perforacin. El diagnstico diferencial se establece
con los quistes renales complicados (urocultivo y prueba de imagen: ecografa y tomografa axial computarizada [TAC] abdominal o urorresonancia
magntica).
Nefrologa al da
2.2.8. Pancreatitis
El origen de la pancreatitis en el paciente con enfermedad renal es el mismo
que en la poblacin general, pero el riesgo es mayor en caso de enfermedad
vascular, poliquistosis renal, frmacos e hiperparatiroidismo. Parece que los
pacientes en dilisis peritoneal presentan una incidencia mayor, con manifestaciones clnicas que pueden confundirse con las de una peritonitis.
3. PROBLEMAS PLEUROPULMONARES
3.1. Edema pulmonar
Es una de las causas ms frecuente de urgencia dialtica. Puede deberse a
sobrecarga de volumen y/o insuficiencia cardaca. Las manifestaciones precoces pueden ser anodinas, como dificultad para conciliar el sueo, malestar, tos irritativa y aumento del trabajo respiratorio, con ausencia de estertores crepitantes o edemas. El interrogatorio revela que estas molestias son
menores en la noche que sigue a una sesin de dilisis. Suele acompaarse
de incremento de la presin arterial.
Los pacientes con trastornos pulmonares asociados pueden presentar disnea con manifestaciones clnicas de broncospasmo como consecuencia de
un preedema pulmonar por sobrepeso o de reagudizacin de su alteracin
pulmonar. Ante la duda lo primero es ultrafiltrar al paciente y a continuacin reevaluar el cuadro pulmonar.
Tabla 2
Causas ms frecuentes de ascitis en dilisis
-526-
ben a pericarditis y pleuritis urmicas, neumona urmica, infecciones pulmonares, metstasis y calcificaciones pulmonares, y pudiendo desarrollar
enfermedades pulmonares restrictivas.
La incidencia de derrames pleurales en pacientes en hemodilisis hospitalizados en larga estancia llega a alrededor del 20%, como resultado de la
hipervolemia secundaria a prdida de peso durante el ingreso.
Si existen datos clnicos y radiolgicos de sobrecarga de volumen o de insuficiencia cardaca congestiva debe realizarse ultrafiltracin para reducir su
peso seco. A veces, se requieren varias ultrafiltraciones cortas y frecuentes
para mejorar la tolerancia a la extraccin de lquido, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia por desnutricin. Es frecuente que estos enfermos
estn infradializados, por lo que la dilisis intensiva suele ser beneficiosa.
Excluida la sobrecarga hidrosalina, el estudio del derrame es el mismo que
en pacientes no urmicos, y el primer paso es la puncin diagnstica. En
estos pacientes, los derrames por sobrecarga de volumen a menudo son
trasudados. La pleuritis urmica se describe con caractersticas del lquido
pleural compatible con exudado. El sntoma ms comn es la disnea.
Despus de la retencin hidrosalina asociada o no a insuficiencia cardaca,
en los pacientes en dilisis hay que investigar:
Nefrologa al da
Tabla 3
Causas ms frecuentes de disfuncin erctil en los pacientes en dilisis
Psicgenas: ansiedad, inhibicin sexual, conflicto de pareja, depresin
Hormonales: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina
Metoclopramida
Antihipertensivos: clonidina, -bloqueantes
Drogas psicotropas: alcohol, sedantes, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, opiceos, anticolinrgicos
Vasculares: hipotensin, anemia, arteriosclerosis
Endocrinolgicas: hiperprolactinemia, hipogonadismo, diabetes
Neurognicas: neuropata diabtica y/o urmica
-528-
Tratamiento:
Medidas generales: suspender la administracin de frmacos innecesarios, ofrecer consejo o apoyo psicolgico e informacin, y evitar hbitos insanos. La correccin de la anemia con eritropoyetina y del hiperparatiroidismo tiene efecto beneficioso.
Tratamiento farmacolgico: actualmente los frmacos de primera lnea son:
Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo: actan sobre el msculo liso
peneano. Estn indicados en casos de impotencia psicgena, vascular y neurognica. La experiencia en pacientes en dilisis es escasa; estudios recientes muestran que son efectivos y bien tolerados.
Estn contraindicados en pacientes tratados con nitratos y deben
utilizarse con precaucin en aquellos con enfermedad coronaria conocida.
Si fracasan los anteriores, considerar la inyeccin intracavernosa o el
uso de geles uretrales de prostaglandina E1 (PGE1). Existen combinaciones de frmacos vasoactivos, como Bimix (PGE1 y papaverina),
Trimix (PGE1, papaverina y fentolamina). Adems se puede combinar
la inyeccin intracavernosa con la administracin de frmacos orales
(inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 [IPDE5]).
cias clnicas, son:
Nefrologa al da
y polimenorrea.
El tratamiento de la hipermenorrea o de la polimenorrea contempla lo siguiente:
estrgenos/progestgenos de baja dosis (micropldora) para evitar problemas de presin arterial. Si se detecta hiperprolactinemia puede utilizarse bromocriptina.
na por insuficiencia en la luteinizacin del folculo puede administrarse
progesterona (4 mg/da de medroxiprogesterona) entre los das 14 y 25
del ciclo, lo cual conduce a la transformacin endometrial y a una regla
normal.
conocer el momento de la concepcin. Deben realizarse anlisis de gonadotropina corinica urinaria en caso de diuresis residual. En pacientes
anricas, hay que medir los niveles plasmticos de 1-glucoprotena especfica del embarazo o gonadotropina corinica humana (muchos falsos
positivos). La ecografa es til para determinar el tiempo de gestacin.
fosfatasa alcalina, es posible encontrar niveles elevados de sta durante el ltimo trimestre del embarazo. No debe confundirse con la fosfatasa alcalina de origen seo.
razo es un indicador de buen pronstico.
trauterino, situacin en que debe aumentarse la dosis de dilisis. Los
ndices de crecimiento normales alientan sobre la consecucin con xito del embarazo. El polihidramnios es una complicacin frecuente.
5. ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS
5.1. Hormonas pancreticas
En la uremia se produce resistencia a la insulina, con dficit de secrecin y
aclaramiento. Son consecuencias clnicas una curva diabtica de tolerancia
a la glucosa, hiperglucemia discreta en ayunas, aumento de la sntesis de
-531-
Nefrologa al da
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y peor actividad de la lipoproteinlipasa con hipertrigliceridemia.
El glucagn es una hormona catablica que aumenta por empeoramiento
de su degradacin. Son consecuencias clnicas la gluconeognesis y el aumento del catabolismo proteico.
6. ALTERACIONES DE LA PIEL
6.1. Prurito
El prurito afecta hasta a una tercera parte de los pacientes y su etiologa es
multifactorial. Aunque la histamina puede ser responsable en gran medida
del prurito, la percepcin de este sntoma se realiza en el sistema nervioso
central a travs de vas nerviosas relacionadas con los receptores opioides.
Son mecanismos implicados en la etiopatogenia del prurito urmico:
-533-
Nefrologa al da
to es transitorio. Acta reduciendo el nmero de mastocitos drmicos.
va oral.
de intercambio aninico no reabsorbible que capta los cidos orgnicos), 5 g dos veces al da disueltos en zumo de frutas; talidomina; ondansetrn; tacrolimus tpico.
Algunos autores, atendiendo a su experiencia personal, proponen:
-534-
rosis secundaria a politransfusiones. Puede mejorar tras el tratamiento prolongado con eritropoyetina.
6.3.2. Xerosis
La sequedad cutnea con descamacin es causa de prurito. Suele acompaarse de hiperqueratosis o queratosis folicular. No se ha encontrado una
diferencia en el grado de humedad de la piel respecto a la de sujetos no
urmicos. Habitualmente se trata con aceite corporal.
-535-
Nefrologa al da
7. PROBLEMAS NEUROLGICOS
7.1. Polineuropata urmica
Es una complicacin tpica que se manifiesta con afectacin nerviosa distal,
simtrica, sensitivomotora y disfuncin autonmica con manifestaciones en
la piel, estreimiento o diarrea y disminucin de la sudoracin, Se debe a
una desmielinizacin y degeneracin axonal. La lesin se relaciona directamente con la longitud del axn: los ms largos se afectan antes, por lo
que los sntomas se inician en las extremidades inferiores. Se atribuye a una
insuficiente depuracin de molculas medias, aunque no se ha podido detectar ninguna toxina urmica en concreto. Es ms frecuente en pacientes
en hemodilisis que en dilisis peritoneal, y ms en hombres que en mujeres.
La presencia de neuropata autonmica se asocia con cuadros ms graves
de hipotensin arterial durante las sesiones de hemodilisis.
En cuanto a los sntomas, los sensitivos (parestesias, quemazn y dolor)
suelen preceder a los motores. Disminuyen los reflejos tendinosos profundos, empezando por el aquleo. Cuando la afectacin sensorial progresa
por encima de las rodillas pueden afectarse las manos.
El sndrome de piernas inquietas es el sntoma ms frecuente, y ocurre
predominantemente por la noche o durante la dilisis. Tambin puede manifestarse con parestesias: sensacin de pies ardientes, hinchazn, prdida de sensibilidad en calcetn y en casos graves afectacin motora con
debilidad muscular. La sensacin paradjica de calor ante estmulos fros
es otra manifestacin de la neuropata urmica.
-536-
En cuanto al diagnstico, puede ser difcil de distinguir de otras enfermedades que son la causa de la insuficiencia renal, como la diabetes mellitus,
el lupus eritematoso sistmico, el mieloma mltiple y la amiloidosis. En estos casos la lesin puede ser aditiva.
Los estudios electrofisiolgicos son los ms sensibles para establecer el
diagnstico y para monitorizar la evolucin de la enfermedad. La velocidad
de conduccin nerviosa en el nervio peroneal es el parmetro ms usado.
Casi el 80% de los pacientes presentan signos de afectacin neural (enlentecimiento de la velocidad de conduccin), aunque slo la mitad son sintomticos.
En lo que respecta al tratamiento, la dilisis precoz e intensa previene la
aparicin del cuadro. Las manifestaciones clnicas se corrigen total o parcialmente al corregir la anemia, aumentar la dosis de dilisis y emplear
dializadores de mayor permeabilidad para molculas medias (v. cap. 22).
El movimiento, el fro y el masaje son medidas tiles cuando el cuadro
genera gran malestar. El tratamiento con complejo B, ms diazepam (510 mg) o clonazepam (2 mg) al acostarse en casos rebeldes suele ser
eficaz. Tambin se ha empleado la clonidina con resultados aceptables en
algunos casos. El trasplante renal soluciona el problema en la mayora de
los casos.
7.2. Insomnio
Los trastornos del sueo referidos con ms frecuencia por los pacientes en
dilisis son: somnolencia diurna, insomnio, apnea del sueo y sndrome de
piernas inquietas.
Existen muchos condicionantes que hacen difcil su manejo, como el cambio del ritmo de sueo y la vida poco activa o sedentaria, la insatisfaccin y
la frustracin. No conviene olvidar los problemas familiares o sociales derivados de la enfermedad (disminucin del poder adquisitivo, carga familiar,
prdida de trabajo, impotencia).
A veces la dificultad en conciliar el sueo o la ansiedad nocturna se debe a
la sobrecarga de volumen, el prurito, el sndrome de piernas inquietas, el
sndrome del tnel carpiano o dolores seos. Debe interrogarse al paciente
y averiguar sus problemas. A veces un analgsico puede ayudar. En lo posible hay que evitar el uso de hipnticos.
La apnea del sueo se relaciona con un incremento de los eventos cardiovasculares y desarrollo de aterosclerosis. El tratamiento de la apnea del
sueo con BiPAP (presin positiva de dos niveles en la va area) ayuda a
mejorar la calidad de vida del paciente, con disminucin de la fatiga y mejo-537-
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas ms frecuentes de crisis comiciales
Penicilinas
Cefalosporinas
Anestsicos locales
Analgsicos (en altas dosis).
7.5. Demencia
El mejoramiento de las tcnicas y la calidad de dilisis ha dado lugar a la supervivencia prolongada de pacientes ancianos y con arteriosclerosis. Esto ha
hecho que la demencia sea una complicacin relativamente frecuente, especialmente en personas de edad avanzada. Su etiologa es multifactorial.
Los sntomas iniciales son sutiles: disminucin del estado de alerta y de la
capacidad de concentracin, prdida de memoria, letargia, lentitud, cambios de personalidad y trastornos del sueo. Puede haber disminucin progresiva del nivel de conciencia hasta llegar al coma. Los sntomas pueden
mostrar fluctuaciones de un da a otro.
Siempre hay que descartar causas potencialmente reversibles, como intoxicacin por aluminio y dficit de tiamina (vitamina B1), que se observa en la
na (vitamina H), que produce un cuadro de neuropata con o sin encefalopata caracterizada por mioclonas, asterixis y amnesia. En la tomografa axial
computarizada se detecta atrofia corticosubcortical progresiva conforme
aumenta el tiempo en dilisis.
-539-
Nefrologa al da
7.7. Depresin
Es el trastorno psiquitrico ms comn en los pacientes con insuficiencia
renal, con una prevalencia descrita del 20-30%. El suicidio es ms comn
entre estos pacientes que en la poblacin general. La depresin requiere un
abordaje especializado.
hemodilisis que en dilisis peritoneal. La causa es desconocida. Los niveles se normalizan tras el trasplante.
8.1.4. Troponinas
Son protenas implicadas en la contraccin muscular (cardaca y esqueltica). Estn formadas por tres subunidades (C, T y I). Las subunidades T e I
de la troponina cardaca (cTnT, cTnI) aparecen elevadas en el suero de pacientes con lesin miocrdica.
En la poblacin general se consideran biomarcadores de lesin miocrdica
altamente cardioespecficos: permiten un diagnstico rpido y preciso de la
isquemia coronaria, establecen precozmente grupos de riesgo y tienen implicaciones pronsticas.
En pacientes en dilisis el diagnstico de infarto agudo de miocardio puede
ser difcil (manifestaciones clnicas atpicas, electrocardiogramas poco su
Nefrologa al da
y GPT de 17 U/l) deben alertar sobre la posible existencia de una hepatopata.
(hasta 3 veces el rango alto de la normalidad) en ausencia de pancreatitis. Tambin debe considerarse la existencia de pancreatitis subclnicas
(primarias, por frmacos). En la dilisis peritoneal, niveles de amilasa en
lquido peritoneal superiores a 100 U/l se consideran sugestivos de pancreatitis.
8.3.2. Lipasa
Se observa elevacin de los niveles de lipasa en pacientes en hemodilisis
hasta dos veces el lmite superior de la normalidad por dficit de aclaramiento, y adems elevacin posdilisis inducida por la actividad lipoltica de
la heparina.
Nefrologa al da
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
2009;24:856-63.
Dis 2005;46:763-5.
-544-
991-8.
and other treatment complications of extreme uremia: a rare occurrence yet not vanished. Hemodial Int 2008;12(3):301-6.
pectives and insights from recent trials. Nephrol Dial Transplant 2002;
17:1558-67.
Transplant 2007;10:2944-9.
Pregnancy in dialysis patients: is the evidence strong enough to lead us to
-545-
Nefrologa
al da
Captulo 30
Infecciones vricas en pacientes
en hemodilisis
Guillermina Barril Cuadrado
1.
INTRODUCCIN
2.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
3.1. Vacunacin
3.2. Patrones serolgicos del virus de la hepatitis B
3.3. Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el virus
de la hepatitis B
4.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Las infecciones vricas, y ms an por virus hepatotropos, se dan con frecuencia considerable en los pacientes en hemodilisis.
Las precauciones universales deben ser siempre de obligado cumplimiento,
para evitar la transmisin nosocomial, fuente principal de contagio.
-547-
Nefrologa al da
trasplante renal, si son candidatos de acuerdo con el Consenso para Trasplante de rganos slidos.
Circunscribindonos a la hemodilisis, podemos encontrarnos con dos situaciones:
1. Paciente VIH positivo que, en su evolucin, presenta enfermedad
renal crnica en estadio V y puede ser candidato a entrar en hemodilisis. En esta primera situacin los pasos que hay que seguir son:
renal sustitutiva.
esta segunda situacin sern:
enfermedad.
Nefrologa al da
3.1. Vacunacin
Est indicada en pacientes y personal de hemodilisis si los anticuerpos
HBs son negativos:
-550-
tes que no responden.
Debido a la memoria inmunolgica, la disminucin de tasa de anticuerpos no implica desproteccin, y si existen dudas se recomienda administrar una dosis (booster) y comprobar si aumentan los anticuerpos, lo
que demostrara que hay memoria.
que no responden a la vacuna frente a VHB).
Tabla 1
Patrones serolgicos de la hepatitis B
Ag
HBs
Ag
HBe
Ag
HBe
Ag
HBc
Ag
HBs
Interpretacin
Contagio
Incubacin o inicio
Alto
Alto
Hepatitis B avanzada o
portador crnico
Bajo
Convalecencia
No
Recuperacin
No
Vacunado
No
Ha estado en contacto
pero no desarroll anticuerpos detectables
No
-551-
Nefrologa al da
con infeccin por el VHB se dializarn en sala
independiente con monitores de dilisis independientes y personal especialmente dedicados (exigible).
negativizan el antgeno HBs, el ADN del virus B se
pierde y seroconvierten (aparece el anticuerpo HBs), se considerarn no infecciosos y podrn salir del aislamiento.
tiva para seguimiento.
4. VIRUS DE LA HEPATITIS C
Es un virus ARN de cadena simple de la familia Flavivirae.
mayores con subtipos sin inmunidad cruzada.
y 1 ao).
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el estndar de referencia para detectar la infectividad; existe evidencia de pacientes con
prueba positiva y anticuerpos VHC negativos en tasa variable (0,5-10%).
a o 4.a generacin,
INOLIA) y posteriormente confirmacin con anlisis de inmunotransferencia recombinante (RIBA).
usuarios de drogas por va parenteral tienen
anticuerpos VHC positivos.
Nefrologa al da
Pacientes en dilisis, fundamentalmente en hemodilisis, donde la prevalencia es mayor en algunas unidades y la va nosocomial es la principal fuente de transmisin.
-glutamiltranspeptidasa (GGT) son el primer marcador de posible infeccin
por VHC, por lo que deben excluirse otras causas previamente, adems de
realizar serologa para los diferentes virus.
por turnos, cumpliendo las normas de desinfeccin y limpieza externa tras cada turno.
-555-
Nefrologa al da
Valorar
FA, GGT, LDH,
otros virus
hepatotropos
Normales
Elevadas
Ac VHC , Ag HBs
VHC +, Ag HBs
EH elevadas, Ac VHC
ARN VHC
Descartar
VHC oculto
determinando
Ag HBs +
Repetir
Ag HBs +
Aislar y estudiar
factores de riesgo
Negativo
Valorar indicacin
de interfern
Figura 1
Algoritmo de actuacin ante una elevacin de transaminasas. Ac: anticuerpo;
Ag: antgeno; CMSP: clulas mononucleares en sangre perifrica; EH: enzimas
hepticas; FA: fosfatasas alcalinas; GGT: -glutamiltranspeptidasa; GOT: transaminasa glutamicooxalactica; GPT: transaminasa glutamicopirvica; LDH: lactato
deshidrogenasa.
ceder a determinar GPT, GGT y ARN del VHC por PCR al personal sanitario expuesto, de inmediato y una vez al mes.
Adems, es recomendable realizar determinacin de anti-VHC de inmediato y cada 3 meses. A los 6 meses de seguimiento, si los marcadores de
VHC permanecen negativos, se puede considerar como personal no infec-556-
106
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
cia-Fernndez N, et al. Occult hepatitis C virus infection among hemo
151-6.
Influence of hepatitis C virus (HCV) viremia upon serum aminotransfera
-557-
Nefrologa al da
et al. Contamination by hepatitis B and C viruses in the dilisis setting.
al. AIDS Study Group (GESIDA). Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Documento de consenso
vaccine for postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus infection in hemodialysis staff members: comparison with immune globu
Espaa; 1999.
mission of human inmunodeficiency virus in chronic hemodialysis pa
44-51.
bavirin in patients with chronic hepatitis C who has failed prior treatment.
Stravitz RT, et al.Comparison of three commercially available assays for
HCV RNA using the international unit standard: implications for management of patients with chronic hepatitis C virus infection in clinical
Study of Liver Diseases. Diagnosis, manegement and treatment of he
AIDS
Res Hum Retroviruses
-558-
plante renal en pacientes con infeccin VIH en Espaa. Enferm Infecc
Hypoaminotrasferasemia in patients undergoing long-term hemodialy
-559-
Nefrologa
al da
Captulo 31
Intoxicaciones
Jos Luis Iribarren Sarras, Juan Jos Jimnez Rivera
1.
INTRODUCCIN
2.
3.
INTOXICACIONES MS FRECUENTES
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
Barbitricos
Antidepresivos tricclicos
Herbicidas e insecticidas
Digoxina
Alcoholes
Analgsicos
Litio
Fenitona
Teofilina
Metformina
5.
HEMOPERFUSIN
7.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-561-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
El tratamiento de las intoxicaciones no entra propiamente dentro del mbito
de accin del nefrlogo; sin embargo, por el hbito de manejar las tcnicas
de depuracin extracorprea de la sangre, en muchos centros asume el
tratamiento de las intoxicaciones con hemodilisis o hemoperfusin. La
dilisis peritoneal es menos eficaz y slo debera considerarse excepcionalmente en lactantes o nios pequeos, como medida coadyuvante.
carbn activado, y provocar emesis y catarsis; forzar la diuresis, y lavado de la piel si procede.
de la intoxicacin tras el uso de la hemoperfusin. Es posible que una minscula reduccin de los niveles sricos (transitoria, por la reintoxicacin
endgena) pueda resultar clnicamente efectiva.
-562-
Intoxicaciones
pata).
su fraccin no unida se depure el 60%, solamente el 6% del frmaco circulante ser eliminado de la circulacin en una sesin de hemodilisis.
4. INTOXICACIONES MS FRECUENTES
4.1. Barbitricos
La diuresis alcalina aumenta la eliminacin de los barbitricos de larga duracin. Hay que considerar la hemoperfusin o la hemodilisis en caso de
-563-
Nefrologa al da
es pequea. Su eficacia es limitada y la hemoperfusin puede estar excepcionalmente indicada en casos muy graves para reducir la toxicidad aguda.
mina totalmente de la circulacin, su elevada unin tisular la convierte en
considerar la hemoperfusin.
4.4. Digoxina
4.5. Alcoholes
La hemodilisis es ms eficaz (tienen bajo volumen de distribucin) y contribuye a corregir la acidosis. Los alcoholes saturan rpidamente el cartucho
de hemoperfusin.
4.5.1. Etanol
Es rarsima la necesidad de hemodilisis en la intoxicacin por etanol; no se
acumulan metabolitos txicos.
4.5.2. Isopropanol
Es un solvente utilizado en productos de limpieza. Debe considerarse la
hemodilisis slo en caso de coma e inestabilidad hemodinmica.
4.5.3. Metanol
Es un solvente industrial. El grado de acidosis es mejor predictor del pronstico que los niveles plasmticos de metanol debido a que refleja la cantidad de metabolito txico circulante. La administracin de etanol (bolo de
-564-
Intoxicaciones
litos txicos. Debe considerarse la indicacin de hemodilisis con bicarbo
alteraciones oculares.
4.5.4. Etilenglicol
Es un anticongelante. La toxicidad viene dada por los metabolitos derivados
de su degradacin (cido gliclico y cido oxlico). Debe forzarse la diuresis
para acelerar su excrecin y evitar la precipitacin renal de oxalatos. La
administracin de etanol compite con el etilenglicol, limitando la formacin
de cido oxlico. Se considera la indicacin de hemodilisis con bicarbona
alteraciones neurolgicas.
4.6. Analgsicos
4.6.1. Paracetamol
El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se inicia con lavado gstrico y carbn activado. El antdoto es la N-acetilcistena. Niveles de parace
te hay que forzar la diuresis alcalina. Es eficaz la depuracin con hemoperfusin y hemodilisis, pero es mejor esta ltima para corregir desequilibrio
cido-base. Debe considerarse la hemodilisis en presencia de coma, de
4.7. Litio
Dado que el litio se reabsorbe en el tbulo proximal con el sodio, hay que
prevenir la deshidratacin.
Los niveles intracelulares condicionan la toxicidad clnica, y los intraeritrocitarios son ms fiables que los plasmticos.
coma. En casos graves la hemodilisis debe durar 8-10 h para evitar el rebote (reintoxicacin endgena por liberacin tisular de txicos con amplia
fijacin tisular).
-565-
Nefrologa al da
4.8. Fenitona
Muestra una alta unin a protenas, por lo que la hemodilisis es ineficaz. En
casos graves puede extraerse aceptablemente con hemoperfusin.
4.9. Teofilina
Las concentraciones de teofilina se suponen txicas cuando superan los
efectivas, pero la hemoperfusin (rpida saturacin; hay que cambiar el cartucho cada 2 h) es ms eficaz.
4.10. Metformina
Es la biguanida ms empleada en pacientes diabticos; sin embargo, puede producir cuadros de acidosis lctica en situacin de sobredosis o de insuficiencia renal. Dichos cuadros, aunque poco frecuentes, conllevan una
elevada mortalidad (50%) si no se diagnostican de forma precoz y se comienza el tratamiento con depuracin extrarrenal.
La metformina tiene un peso molecular de 166 daltons, no se une a protenas y es excretada por el rin mediante filtracin glomerular y secrecin
tubular. Con tcnicas de reemplazo renal (hemodilisis o hemodiafiltracin)
5. HEMOPERFUSIN
5.1. Principios fsicos
El principio de la hemoperfusin es la adsorcin.
Los cartuchos estn compuestos por grnulos o partculas de carbn activado, adsorbentes, microencapsuladas en membranas polimricas. Tienen
una elevada superficie y porosidad (300 g de carbn equivalen a 300.000 m2
de superficie). Tambin existen resinas de intercambio inico, pero actualmente no est difundida su aplicacin clnica.
Los cartuchos adsorben partculas hasta 21.500 daltons, aunque si el peso
molecular es mayor de 3.500 la adsorcin se reduce considerablemente.
5.2. Tcnica
Circuito de hemoperfusin: La sangre circula a travs de un cartucho
de carbn o carbn activado como si fuera una tcnica de hemofiltra-566-
Intoxicaciones
da. Debe mantenerse el tiempo de tromboplastina parcial al doble del
normal.
Duracin: prolongarla ms de 3 h suele ser inefectivo, ya que el cartucho se satura, y los niveles sanguneos del txico suelen descender
satisfactoriamente. En caso de rebote, puede tratarse con una nueva
sesin de hemoperfusin. No hay pautas establecidas al respecto.
Flujo sanguneo:
neo, hemodilisis y detoxificacin de la albmina. Dicho sistema ha demostrado ser eficaz en intoxicaciones por diltiazem, teofilina y fenitona, pero su
uso se ve limitado por su elevado coste y escasa disponibilidad.
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-567-
Nefrologa al da
tformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Crit Care
2nd
-568-
Nefrologa
al da
Captulo 32
Dilisis peritoneal: definicin, membrana,
transporte peritoneal, catteres,
conexiones y soluciones de dilisis
Manuel Maca Heras, Francisco Coronel Daz
1.
DEFINICIN
2.
PERITONEO
3.
TRANSPORTE PERITONEAL
4.
CATTERES
SISTEMAS DE CONEXIN
6.
SOLUCIONES DE DILISIS
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. DEFINICIN
Con el trmino de dilisis peritoneal englobamos todas aquellas tcnicas
de dilisis que utilizan el peritoneo como membrana de dilisis y la capacidad de sta para permitir, tras un perodo de equilibrio, la transferencia de
agua y solutos entre la sangre y la solucin de dilisis.
La estructura anatomofuncional de la membrana peritoneal, las caractersticas fisicoqumicas de la solucin de dilisis y el catter constituyen los tres
elementos bsicos de esta tcnica.
-571-
Nefrologa al da
La cantidad de dilisis y la cantidad de lquido eliminado dependen del volumen de la solucin de dilisis perfundida (intercambio), de la frecuencia con
que se realice el intercambio y, por ltimo, de la concentracin del agente
osmtico presente en la solucin.
2. PERITONEO
Cavidad peritoneal: espacio comprendido entre el peritoneo parietal y
visceral. En condiciones normales presenta unos 10 ml de lquido, con
alto contenido en fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular grandes
volmenes.
Membrana peritoneal: membrana serosa continua, que se comporta
como una membrana semipermeable imperfecta (permite el paso
de agua y solutos en funcin de su tamao) y tiene una superficie de
1-2 m2. Cubre la superficie de las vsceras abdominales (peritoneo visceral) y la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal). Est formada por una capa simple de clulas mesoteliales, aplanadas, de 0,6-2 m de grosor, que en su lado luminal presentan
numerosas extensiones citoplasmticas de 2-3 m de longitud (microvilli), y en el lado opuesto se encuentra la membrana basal, que asienta
sobre el intersticio.
Vascularizacin: el peritoneo visceral recibe sangre de la arteria mesentrica
superior y el retorno venoso se realiza por la circulacin portal. El peritoneo
parietal se nutre de las arterias lumbares, intercostales y epigstricas, y el
flujo venoso se realiza por la vena cava. La microcirculacin est formada
por las clulas endoteliales de arteriolas y capilares.
3. TRANSPORTE PERITONEAL
El transporte se realiza entre la microcirculacin y la cavidad peritoneal mediante la combinacin de dos mecanismos: difusin y conveccin
(v. cap. 17). La participacin de uno u otro vara segn hagamos referencia
al transporte de agua o de solutos. En el transporte de solutos la difusin es
el mecanismo principal, aunque la conveccin tambin participa en el transporte de algunas molculas y electrolitos. El transporte de agua, mediante
conveccin (ultrafiltracin), depende del gradiente osmtico generado por
el agente integrante de la solucin de dilisis y de la presencia de acuaporinas. Un tercer proceso de transporte que tiene lugar es el de absorcin,
mediante el cual diferentes cantidades de lquido y partculas avanzan desde la cavidad peritoneal. El drenaje linftico, a travs de la ruta diafragmtica
(principal) y la omental, representa una de las vas de absorcin ms importantes.
-572-
4. CATTERES
El catter es el elemento que permite la comunicacin entre la cavidad peritoneal y el exterior; debe permitir el flujo bidireccional de dializado sin molestias ni dificultad. Desde los primeros catteres se han producido importantes modificaciones, tanto en el diseo como en los materiales, y se ha
mejorado con ello su duracin, tolerancia y eficacia. En la figura 1 se muestran algunos de los catteres ms utilizados.
El catter es un tubo de silicona o poliuretano, flexible (permanente o crnico)
o semirrgido (temporal o agudo), de longitud variable (peditricos, para adultos, transtorcicos), con una porcin externa y otra interna. A la porcin externa se une la lnea de transferencia (plstica o de titanio). La porcin interna tiene un trayecto subcutneo y otro intraperitoneal. El primero puede ser
recto (Tenckhoff) o curvo (Cruz, Swan-neck, Missouri), con uno o dos
manguitos de dacrn (cuffs), que producen una reaccin fibrtica, lo que
permite una mejor fijacin del catter y una menor progresin de la infecciones del orificio-tnel hacia la cavidad peritoneal. El trayecto intraperitoneal en
su extremo terminal puede ser recto o curvo (en espiral o pig-tail) y presenta
un nmero variable de orificios; algunos modelos incluyen discos intraperitoneales (Toronto-Western, Missouri) y otros un peso de tungsteno en la punta para evitar el desplazamiento (autoposicionante). Los ms utilizados son
los Tenckhoff, por su facilidad de implantacin y su buen funcionamiento.
Nefrologa al da
Figura 1
Algunos de los catteres ms utilizados. Cortesa de FMC.
8.
9.
10.
11.
4.3. Complicaciones
Las complicaciones son infrecuentes y pueden aparecer en el momento de la
insercin o despus (tabla 1). Se recomienda la implantacin quirrgica o
laparoscpica en aquellos casos en riesgo de presentar complicaciones
(obesidad, cirugas y peritonitis previas, leo, nios, pacientes en coma, etc.).
5. SISTEMAS DE CONEXIN
Estn formados por:
1. Lnea de transferencia (prolongador): tubo que conecta el catter con el
sistema de dilisis.
2. Conector: pieza que une el catter con la lnea de transferencia. Puede
ser de titanio o de plstico.
-575-
Nefrologa al da
Tabla 1
Complicaciones de la implantacin del catter
Signos y sntomas
Causas
Tratamiento
Durante la insercin
Reaccin vagal
Dolor
Atropina
Infusin en pared
abdominal
Drenaje hemtico
Lesin vascular
Poliuria y glucosuria
Puncin vesical
Perforacin intestinal
Dolor perineal
Malposicin
Lavados, enemas
Drenaje periorificial,
edema subcutneo
Fuga de lquido
Mal drenaje
Acodamiento
Malposicin,
atrapamiento
Fibrina
Reimplante
Laxantes, reposicin
Heparina, urocinasa
Posinsercin
3. Tapn: permite cerrar la lnea de transferencia mientras no se est realizando un intercambio. Puede ser de rosca o clampado.
4. Sistemas de dilisis: en el caso de la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), el ms utilizado es el sistema en Y, que hace referencia a
su diseo: un extremo se dirige a la bolsa que contiene la solucin de
dilisis y el otro a una bolsa vaca. Este sistema ha permitido reducir la
tasa de peritonitis. Tambin para la conexin entre la lnea de transferencia y el sistema de dilisis existen diferentes mecanismos, y algunos
permiten la conexin autnoma a pacientes ciegos o con problemas de
manipulacin.
6. SOLUCIONES DE DILISIS
Son lquidos transparentes, apirgenos y estriles, compuestos de una solucin de volumen variable (0,5-6 l), hidroelectroltica, tamponada y con un
agente osmtico. En general, las soluciones de dilisis ejercen un efecto per-576-
judicial a tres niveles: lesin qumica por su pH cido, lesin fsica por su elevada osmolaridad y efecto citotxico debido a sus componentes y posibles
contaminantes. Las caractersticas ideales de una solucin de dilisis son:
componentes de la solucin.
En la tabla 2 se expone la composicin de las soluciones actualmente disponibles.
Tabla 2
Composicin de las soluciones de dilisis peritoneal
Sodio (mmol/l)
132-135
Potasio (mmol/l)
0-2
Cloro (mmol/l)
93-103,5
Calcio (mmol/l)
1,25-1,75
Magnesio (mmol/l)
0,25-0,75
Osmolaridad (mOsm/kg)
Tampn (mmol/l)
35-40
(2/35) (25/15)
34-39
-577-
Nefrologa al da
6.2. Tampones y pH
Se han empleado diferentes tampones. El lactato ha dejado de ser el ms
utilizado (35-40 mmol/l; pH = 5,5). Se metaboliza a bicarbonato y sus efectos indeseables son escasos (dolor a la infusin, encefalopata), pero ha
sido sustituido, en la mayora de los pacientes, por el bicarbonato, porque
Tabla 3
Propiedades del agente osmtico ideal
Tabla 4
Caractersticas de los nuevos agentes osmticos ms empleados
Agente
Icodextrina
Aminocidos
Mantiene la ultrafiltracin ms
tiempo
Inconvenientes
Osmolalidad/
peso molecular
Indicaciones
-578-
puede ser almacenado en soluciones con calcio o magnesio, lo que ha
obligado a crear sistemas que poseen dos compartimentos que entran en
contacto en el momento de la infusin. Existen presentaciones slo con
lactato, y otras slo con lactato pero en sistema tricameral, con distintas
concentraciones de glucosa en el mismo envase. Hay tambin soluciones
con mezcla de lactato (15 mmol/l) y bicarbonato (25 mmol/l), o con pequeas cantidades de bicarbonato (2 mmol/l) y el resto lactato, e incluso alguna
con bicarbonato solo en uno de los compartimentos (34 mmol/l), con resultado final de pH 7-7,4. Todas ellas muestran buenos resultados, con menos
dolor a la infusin, mejor biocompatibilidad y buen perfil de ultrafiltracin y
aclaramiento.
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Coronel F, Montenegro J, Selgas R, Celadilla O, Tejuca M, eds. Manual
prctico de dilisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicacin Estratgica; 2005.
-579-
Nefrologa
al da
Captulo 33
Indicaciones y modalidades
de dilisis peritoneal
Francisco Coronel Daz, Manuel Maca Heras
1.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DILISIS PERITONEAL
2.
3.
5.
ELECCIN DE LA TCNICA:
TIPO DE MEMBRANA (TEP) Y CARACTERSTICAS
DEL PACIENTE (FUNCIN RENAL RESIDUAL,
SUPERFICIE CORPORAL)
6.
7.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DILISIS PERITONEAL
Nefrologa al da
micas, edad, estado nutricional, entorno sociofamiliar, aceptacin de la tcnica, grado de informacin, preferencia del paciente y su familia) y el equipo
medicosanitario que lo atiende (consulta predilisis, experiencia del programa de dilisis peritoneal, caractersticas de la unidad, etc.) que van a influir
en la indicacin de cualquiera de las modalidades de dilisis peritoneal existentes. Las indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal se resumen en la tabla 1. No debemos olvidar la importancia que la inclusin de
un paciente en una determinada modalidad de dilisis puede tener sobre su
morbilidad, mortalidad y la propia supervivencia de la tcnica.
Tabla 1
Indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal: criterios
mdicos, demogrficos y psicosociales
Mdicos
Demogrficos
Psicosociales
Edad:
0-5 aos
Vida activa
Horario irregular o
variable
Necesidad de viajes
Ansiedad ante la
puncin venosa
Residencia de
ancianos
Depresin grave
Drogodependencia
Necesidad de soporte social
Sin hogar
Trasplante
hace
menos de
1 mes
Poca adhesin al
tratamiento
Demencia
Psicosis o depresin
grave activa
Deficiencia mental grave sin apoyo familiar
Nefrologa al da
Nefrologa al da
5. ELECCIN DE LA TCNICA:
Cuando inician tratamiento sustitutivo mediante dilisis peritoneal, la mayora de los pacientes todava mantienen cierto grado de funcin renal residual
(FRR), que se considera significativa cuando el ClCr es superior a 2 ml/min.
Por este motivo, en estas primeras etapas no resulta determinante adecuar
la modalidad de dilisis peritoneal elegida con el tipo de transportador al
que pertenece el paciente, establecido segn el TEP. La FRR va a permitir,
por un lado, sustituir las necesidades de ultrafiltracin que se precisan gracias al volumen de orina eliminado y, por otro, incrementar la tasa total de
excrecin de solutos con el mnimo ClCr que mantiene. El mantenimiento de
la FRR permite emplear en esa primera etapa de la dilisis la dilisis perito-586-
neal incremental, comenzando con dosis bajas de dilisis y con incremento del nmero de intercambios o de su volumen segn se produzca el descenso progresivo de la FRR.
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
gro J, Correa-Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal.
Barcelona: Elsevier; 2009.
sis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol
1996;7:198-207.
Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
-587-
Nefrologa
al da
Captulo 34
Funcin peritoneal. Dosis y eficacia
Mara Auxiliadora Bajo Rubio, Gloria del Peso Gilsanz, Rafael Selgas Gutirrez
1.
INTRODUCCIN
2.
5.
6.
PRESCRIPCIN DE DILISIS
7.
FUNCIONALIDAD DE LA MEMBRANA
PERITONEAL
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
8.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La funcionalidad de la membrana peritoneal y su capacidad para conseguir
una apropiada eliminacin de agua y solutos es imprescindible para la realizacin de la dilisis peritoneal (DP). Su conocimiento es necesario para proporcionar una dosis de dilisis adecuada, definida como la que necesita un
paciente para corregir el sndrome urmico. La uremia conlleva la prdida
de mltiples funciones del rin, por lo que es difcil encontrar un nico ele-589-
Nefrologa al da
Tabla 1
Mtodos de evaluacin de la adecuacin en dilisis peritoneal
DP en pacientes con FRR o sin ella. Pocos estudios aleatorizados han analizado este problema. El ADEMEX es un estudio multicntrico, prospectivo,
con 965 pacientes tratados con DPCA, que fueron aleatorizados para un
objetivo de CCrS superior o inferior a 60 l/semana/1,73 m2. Ambos grupos
eran similares en comorbilidad y grado de FRR, y la supervivencia fue tambin similar en ambos grupos. Lo y cols. analizaron 320 pacientes incidentes en DPCA con objetivos de Kt/V < 1,7, entre 1,7 y 2, y > 2. Los pacientes
con Kt/V < 1,7 presentaron ms anemia y complicaciones clnicas, sin diferencias entre los otros grupos. Ambos estudios confirman que aumentar el
Kt/V de 1,7 a 2 no mejora la supervivencia. Basndonos en estos datos,
el Kt/V de urea peritoneal semanal mnimo requerido nunca debe ser inferior
a 1,7, pero en nuestra opinin y la de otros, debe superarse este umbral
siempre que sea posible. Adems, cuando los objetivos no se cumplan, el
paciente deber ser evaluado minuciosamente para realizar cambios de
prescripcin, teniendo en cuenta sus caractersticas personales. La situacin clnica debe prevalecer sobre los ndices de dilisis. La individualizacin
de la prescripcin y la atencin integral del paciente debe ser el objetivo
fundamental, y en ella deben incluirse los diferentes aspectos relacionados
con la enfermedad renal.
Nefrologa al da
Tabla 2
Medidas para preservar la funcin renal residual
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
-592-
6. PRESCRIPCIN DE DILISIS
La prescripcin de DP debe ser individualizada y basarse en las caractersticas funcionales peritoneales, existencia o no de FRR y superficie corporal
del paciente. El volumen total de lquido utilizado debe adecuarse a estas
peculiaridades. La monitorizacin peridica de estos parmetros es fundamental.
Para evaluar el transporte peritoneal se recomienda el test de equilibrio peritoneal. La categorizacin que establece es til para conocer la funcin de
-593-
Nefrologa al da
la membrana peritoneal y ayuda a la prescripcin (tabla 3). Los altos transportadores tienen menos ultrafiltracin con tiempos de permanencia largos;
la transferencia de solutos pequeos en tiempos de permanencia cortos es
suficiente, y por ello la DPA es la tcnica de eleccin. La absorcin de glucosa est aumentada, y existe una prdida rpida del gradiente osmtico y
el consiguiente descenso de la ultrafiltracin neta. La utilizacin de tiempos
de permanencia cortos puede conllevar menor aclaramiento de solutos,
especialmente si se prescribe da seco, por lo que la dilisis peritoneal nocturna (DPN) no es recomendable en pacientes anricos. El uso de icodextrina durante el tiempo de permanencia largo permite obtener ultrafiltraciones
mayores que con soluciones con glucosa, y es una alternativa para este
perodo. Los transportadores medios-altos y medios-bajos son pacientes
ideales para DP, pues consiguen un transporte de solutos y una ultrafiltracin adecuados. Constituyen la gran mayora de los pacientes, y pueden
ser tratados con DPA o DPCA. Los transportadores bajos tienen una excelente capacidad de ultrafiltracin y, si no tienen gran demanda de dilisis, se
mantienen con DPCA sin dificultad. Por el contrario, si tienen gran superficie
corporal y carecen de FRR pueden tener dificultades para conseguir los
objetivos de adecuacin.
La existencia de FRR permite tratar a la mayora de los pacientes con las
diferentes modalidades de DP. La DPA ser la tcnica ideal para los anricos, especialmente si son transportadores altos o medio-altos. La dilisis
peritoneal continua cclica (DPCC) es la modalidad de eleccin.
Los pacientes con mayor superficie corporal requerirn ms dosis de DP
que el resto. En general, se consiguen utilizando DPA, y en determinados
casos hay que prescribir intercambios diurnos adicionales para conseguir
Tabla 3
Clasificacin de los pacientes basada en el test de equilibrio peritoneal
Tipo de
transporte
D/P de
creatinina
Volumen
drenado
Aclaramiento
de solutos
Tcnica
recomendada
1,03-0,82
0,81-0,65
0,64-0,50
0,49-0,34
-594-
aclaramientos adecuados. En relacin con la pared abdominal, la DPA estar indicada en pacientes que precisan menor presin intraabdominal, al permitir disminuir el volumen diurno o prescribir da seco.
El uso de programas informticos de simulacin ayuda a programar el tratamiento con DPA, aunque para evitar la prescripcin de dilisis inadecuada
es necesario confirmar regularmente el aclaramiento de solutos y la ultrafiltracin mediante la recogida del efluente peritoneal de 24 horas.
Las tcnicas intermitentes generalmente requieren mayores dosis de dilisis
que las continuas para conseguir resultados similares, por alcanzar niveles
mximos de toxinas ms elevados. Sin embargo, la dosis de dilisis recomendada es similar en DPCA y DPA.
Nefrologa al da
tipo ms frecuente de fallo. Puede ser:
Dficit de ultrafiltracin
(diagnstico clnico)
Fallo de UF
tipo I
( permeabilidad
peritoneal)
de membrana
neal durante
largo tiempo
Fallo de UF
tipo II
( permeabilidad
peritoneal)
Fallo de UF
tipo III
(permeabilidad
peritoneal
normal)
Fallo de UF
transcelular
(ausencia
de cribado
del sodio)
Esclerosis
peritoneal
Reabsorcin
peritoneal
Dficit de
acuaporinas
Figura 1
Algoritmo diagnstico del dficit de ultrafiltracin (UF) en pacientes en dilisis
peritoneal.
Nefrologa al da
Tabla 4
Prevencin de la sobrecarga de volumen en dilisis peritoneal
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Parra E, et al. Guas SEN. Guas de prctica clnica en dilisis peritoneal.
Nefrologa 2006;26(Suppl 4).
60:767-76.
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-603-
Nefrologa
al da
Captulo 35
Peritonitis e infecciones del catter
en la dilisis peritoneal
Jess Montenegro Martnez
1.
INTRODUCCIN
2.
PATOGENIA
3.
4.
TRATAMIENTO
PREVENCIN
6.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La peritonitis infecciosa es la inflamacin de la membrana peritoneal causada por una infeccin de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias.
Los pacientes tratados con dilisis peritoneal estn expuestos a una posible
infeccin de la cavidad peritoneal debido a la comunicacin no natural de
esta cavidad con el exterior mediante el catter peritoneal y a la introduccin reiterativa de las soluciones de dilisis. La morbilidad puede ser grave
y el riesgo de muerte es mayor, sobre todo en aquellos pacientes con episodios frecuentes y peritonitis graves con evolucin trpida, y muy en especial en caso de catstrofes abdominales. La membrana peritoneal puede
quedar alterada tras peritonitis agresivas y persistentes. En todos los casos
aumentan las prdidas peritoneales de protenas durante la fase aguda y
cae la ultrafiltracin temporalmente. En algunos episodios de peritonitis es
necesario retirar el catter para la curacin, y ms de una cuarta parte de
los pacientes pasa a hemodilisis.
La incidencia de peritonitis ha pasado de varios episodios por paciente y ao
a un episodio ms o menos por paciente cada 2 aos o ms. Este gran des-605-
Nefrologa al da
2. PATOGENIA
El desarrollo de la infeccin peritoneal se produce por la llegada de las bacterias a la cavidad peritoneal siguiendo las rutas intraluminal, pericatter,
transmural y hematgena. Los factores de riesgo estn relacionados con los
sistemas de conexin, con la infeccin del tnel y el orificio de salida del catter y con los portadores nasales de Staphylococcus aureus, principalmente. La proteccin de la cavidad peritoneal contra la invasin de un microorganismo est relacionada con la actividad fagoctica de los leucocitos y de
los factores inmunolgicos humorales, y hay que recordar que las soluciones
de dilisis alteran la concentracin y la funcin de las defensas peritoneales,
aunque las nuevas soluciones parecen mejorarlas. La inmensa mayora de
las peritonitis de los enfermos tratados con dilisis peritoneal son infecciosas
y casi siempre se deben a bacterias, tal como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1
Porcentajes de distribucin de los microorganismos de los cultivos
de enfermos en dilisis peritoneal con peritonitis
Regin
Grampositivos
Gramnegativos
Polimicrobiana
Hongos
Cultivo
negativo
Australia
53,9
18,8
10
4,2
13,4
Europa
67,7
15,4
12,7
10
Norteamrica
62,6
20,5
3,9
15,9
Asia
42,5
21,3
4,5
2,5
29,1
Latinoamrica
44,4
23,4
4,4
25,2
Promedio
54,2
19,8
7,5
3,6
18,7 (13,1)
-606-
Pero como no todos los casos son tpicos, para su diagnstico se admite que se requiere la presencia al menos dos de las tres condiciones siguientes:
Tabla 2
Descripcin de las bacterias aparecidas con ms frecuencia
en los cultivos de enfermos en dilisis peritoneal con peritonitis
Microorganismos
Frecuencia (%)
Grampositivos
Estafilococos coagulasanegativos
15-30
Staphylococcus aureus
3-17
Streptococcus sp.
2-16
Otros grampositivos
3-10
Gramnegativos
Escherichia coli
5-13
Pseudomonas
2-13
Otros gramnegativos
7-20
Hongos
Candidas
2-8
Otros hongos
0-2
Cultivos negativos
10-26
-607-
Nefrologa al da
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la peritonitis debe instaurarse lo ms pronto posible, ya que
la evolucin va a depender en gran parte de la rapidez y la eleccin acertada
de la antibioticoterapia. El tratamiento emprico se basa en el empleo de antibiticos de amplio espectro, que abarquen bacterias tanto grampositivas
na en las infecciones por grampositivos, y la ceftazidima contra los gramnegativos. La vancomicina fue sustituida por las cefalosporinas de primera generacin tras la aparicin de estafilococos y enterocococos resistentes, pero
en una revisin reciente se observ que este frmaco consigue unos ndices
de curacin completa de peritonitis superiores a los alcanzados por protocolos que incluyen cefalosporinas de primera generacin y la va intraperitoneal
es preferible. En la tabla 3 se describen los antibiticos usados con ms
frecuencia. Existen varias alternativas a estos protocolos, que incluyen el uso
de quinolonas, cefalosporinas de cuarta generacin como la cefepima, los
carbepenemes y los nuevos antibiticos, sobre todo contra cocos grampositivos, alternativos a la vancomicina, que son el linezolid, la daptomicina, la
quinupristina/dalfopristina, la tigeciclina y la dalbavancina.
Los porcentajes de fallos del tratamiento varan entre el 10 y el 30%, pero en
algunos programas la resistencia a la cefazolina o la cefalotina puede llegar
al 50%, y estas diferencias locales de sensibilidad de las bacterias a los
antibiticos es lo que obliga a la eleccin ms apropiada para ese lugar, tras
conocer la sensibilidad antibitica en cultivos previos. Una vez conocido el
agente causal se elegir el antibitico ms apropiado y de mayor sensibilidad, comprobado por el antibiograma.
Al principio, en plena inflamacin peritoneal, si el dolor es intenso los lavados
rpidos pueden aliviarlo. Generalmente, con un par de recambios sin permanencia peritoneal los pacientes sienten alivio y se aclaran endotoxinas, pero
tambin se pierden defensas locales. A veces es necesario el empleo de
1.000 U de heparina para impedir la formacin de cogulos de fibrina.
Los microrganismos grampositivos siguen siendo los ms frecuentes, aunque haya habido un descenso por las mejoras tecnolgicas de los sistemas. Los estafilococos coagulasanegativos pueden producir betalactamasas y son resistentes a la penicilina y la ampicilina, y las cepas resistentes a
-608-
Tabla 3
Antibiticos intraperitoneales ms usados
Antibitico
Sobrecarga
Intermitente
1 bolsa/da
Amikacina
25
2 mg/kg
Tobramicina
1,5 mg/kg
0,5 mg/kg
Gentacimina
1,5 mg/kg
0,6 mg/kg
Continuo (mg/l)
15
Netilmicina
1,5 mg/kg
0,6 mg/kg
Cefazolina/cefalotina
1.000 mg
15 mg/kg
Ceftazidima
500
1.000 mg
125-250
Cefepima
1.000 mg
1.000 mg
125-250
Ampicilina
1.000 mg
125
125-250
Oxacilina
500
125
Amoxicilina/sulbactam
1.000 mg
2 g/12 h
100
Vancomicina
2.000 mg
15-30 mg/kg
(4-6 das)
Imipenem
500 mg
200
Ciprofloxacino
100 mg
25
50
S. aureus no resistente a
la meticilina se puede continuar 3 semanas con la administracin de cefa-609-
Nefrologa al da
resistente a la vancomicina se probar uno de los nuevos antibiticos, que
se recomienda sea el linezolid. Los estreptococos son sensibles a penicilinas y ampicilinas y responden bien al tratamiento.
Para el tratamiento de la peritonitis causada por gramnegativos se han utilizado los aminoglucsidos con xito, aunque actualmente las cefalosporinas
de tercera generacin, y en concreto la ceftazidima por va intraperitoneal,
han demostrado ser seguros y eficaces, y los ndices de curacin son altos
incluso en monnoterapia y se evitan los efectos ototxicos y nefrotxicos de
los aminoglucsidos. Otra familia de antibiticos contra los gramnegativos
son las cefalosporinas de cuarta generacin, en concreto la cefepima, interesante porque an no se concen betalactamasas que inhiban su actividad
bien su farmacocintica. Muchos microorganismos gramnegativos son sensibles a otros agentes antimicrobianos: quinolonas, aztreonam, imipenem,
etc. El uso de estos antibiticos alternativos contra gramnegativos se debe
tener en cuenta para tratamientos prolongados.
El manejo de la peritonitis con cultivo negativo es un desafo por la incertidumbre del diagnstico y por la falta de evidencia para tomar una decisin
teraputica. Es difcil diferenciar una infeccin peritoneal con cultivo negativo de una inflamacin peritoneal no infecciosa, o peritonitis estril. El cultivo
peritoneal es negativo debido generalmente a fallos tcnicos, y se aconseja
revisar la tcnica de cultivos cuando stos sean negativos ms del 20% de
las veces. El tratamiento antibitico abarcar a bacterias grampositivas y
ha habido mejora clnica.
La peritonitis polimicrobiana se atribua a una perforacin intestinal, pero se
ha observado que ms de una cuarta parte de los casos se deben a contaminacin. Otra cosa son las peritonitis secundarias debidas a trastornos
intestinales por perforacin intestinal como consecuencia de la rotura de
divertculos o por otra perforacin vsceral, infarto intestinal, estrangulacin
o absceso abdominal. Tienen mejor pronstico las secundarias a colecistitis, apendicitis o diverticulitis. Ante la aparicin de anaerobios u hongos
adems de bacterias gramnegativas, es necesario realizar exploraciones
como una ecografa, una tomografa abdominal, que dar ms informacin,
o un enema opaco, pero en la mayora de los casos acaba por realizarse
una laparotoma exploradora con el fin de diagnosticar y tratar la posible
perforacin intestinal. El tratamiento debe ser individualizado. Los antibiticos ms apropiados son los que se dirigen contra las bacterias entricas, y
-610-
bida a persistencia de una infeccin oculta del tnel subcutneo, colonizacin del catter, acantonamiento intraleucocitario de la misma bacteria causante de la anterior peritonitis, tiempo de tratramiento demasiado corto y no
esterilizacin de los portadores de microorganismos, sobre todo S. aureus
en las fosas nasales. La causa ms frecuente se cree que es la colonizacin
del catter por la existencia de biopelcula, ya que al retirar el catter e implantar uno nuevo no reaparece la infeccin.
La peritonitis refractaria se describe como la infeccin peritoneal con mantenimiento de los sntomas y signos de peritonitis ms de una semana tras
seguir un tratamiento antibitico apropiado sin mejora clnica evidente. Los
factores que pueden mantener una peritonitis pueden ser un absceso peritoneal, afeccin intestinal encubierta, infeccin del tnel subcutneo, trastornos ginecolgicos, bacterias de crecimiento lento, micobacterias, hongos, resistencia antibitica y reinfeccin por otro microorganismo. Lo
primero que hay que hacer es hospitalizar al paciente y efectuar una nueva
evaluacin.
La peritonitis tuberculosa es rara y aparece generalmente tras activarse un
foco tuberculoso latente. La peritonitis fngica suele aparecer tras la administracin de tandas repetidas de antibiticos de amplio espectro, en enfermos debilitados en todos los aspectos y en caso de perforacin intestinal.
Para su tratamiento se emplean antifngicos y se retira el catter peritoneal.
Los estudios sobre la farmacocintica de los antibiticos en la dilisis peritoneal automatizada son escasos. La va de administracin idnea es la intraperitoneal, y la dosis ms factible, la intermitente. En la tabla 4 se describen los antibiticos ms estudiados en dilisis peritoneal automatizada con
dosis de sobrecarga y mantenimiento.
-611-
Nefrologa al da
Tabla 4
Circunstancias clnicas que pueden modificar el anin
Sobrecarga
Mantenimiento
Vancomicina
35 mg/kg/da, i.p.
15 mg/kg/da, i.p.
Cefazolina
20 mg/kg/da, i.p.
20 mg/kg/da, i.p.
Tobramicina
Piperacilina
4 g/12 h, i.v.
4 g/da, i.v.
Ciprofloxacino
Cefepima
2 g, i.p.
15 mg/kg/da, i.p.
Ceftazidima
Ceftazidima
das una o dos semanas con antibitico o antifgico adecuado no se observan datos de mejora o si se produce una peritonitis debe valorarse la retirada del catter.
5. PREVENCIN
La prevencin de la peritonitis comienza antes de implantar el catter, tratando a los portadores nasales y administrando antibiticos antes de su
insercin, para continuar despus con los cuidados diarios del orificio, el
uso de sistemas de doble bolsa y, de ser posible, el empleo de soluciones
ms biocompatibles, como las de bicarbonato, con vigilancia de los hbitos intestinales, profilaxis antibitica en las exploraciones ginecolgicas e
intestinales y la administracin de antifgicos tras antibioticoterapias repetitivas.
-612-
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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p. 283-320
209-14.
Use of pure bicarbonate-buffered peritoneal dialysis fluid reduces the in
tion of ceftazidime after intraperitoneal administration in adolescent pa
ted interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systema
-613-
Nefrologa
al da
Captulo 36
Complicaciones no infecciosas
del paciente en la dilisis peritoneal
Fernando Tornero Molina, Maite Rivera Gorrn
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1.
COMPLICACIONES MDICAS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. COMPLICACIONES MDICAS
1.1. Complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio
cido-base
1.1.1. Trastornos del agua
1.1.1.1. Hipovolemia
Es rara y generalmente debida a exceso de intercambios hipertnicos. Se
manifiesta por calambres, hipotensin y disminucin de peso. Es ms frecuente en la dilisis peritoneal automatizada (DPA) que en la continua ambulatoria (DPCA), al utilizarse permanencias ms cortas. En raras ocasiones
puede aparecer en pacientes en los que no se usan recambios hipertnicos
(generalmente bajos transportadores o con ingesta de lquidos disminuida).
Puede ser causa de hipotensin mantenida en pacientes en dilisis perito-615-
Nefrologa al da
neal. Su tratamiento consiste en el manejo adecuado de los cambios hipertnicos y en el incremento de la ingesta hidrosalina.
1.1.1.2. Hipervolemia
Es mucho ms frecuente que la hipovolemia. Se produce por una ingesta de
lquidos superior a las prdidas (ultrafiltracin ms diuresis residual). Es frecuente al perder la funcin renal residual. Cursa con edemas, elevacin de la presin
arterial, aumento de peso y, en casos graves, insuficiencia cardaca. En su diagnstico debe descartarse el dficit de ultrafiltracin. Su profilaxis radica en preservar la funcin renal residual, el control de la ingesta de lquidos y el uso adecuado de las concentraciones de glucosa, ajustando las permanencias al tipo
de transporte peritoneal. La icodextrina ofrece mayor ultrafiltracin sin suponer
aporte de glucosa. El tratamiento consiste en varios intercambios cortos (cada
2 h) y uso puntual de cambios hipertnicos (4,25%). La furosemida a altas dosis
(125-250 mg/24 h) es til si el paciente conserva funcin renal residual.
1.1.2.2. Hipernatremia
Es rara y suele asociarse a ultrafiltracin excesiva por el uso de cambios
hipertnicos y de corta duracin, que producen un excesivo balance negativo de agua. Se soluciona reduciendo el uso de glucosa hipertnica y aumentando el tiempo de permanencia de los intercambios.
1.1.3.2. Hiperpotasemia
Es menos frecuente que en la hemodilisis, asociada a un incremento de la
ingesta de potasio, situaciones de hipercatabolismo, acidosis o frmacos
(-bloqueantes o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
[IECA]).
-616-
Nefrologa al da
ce de calcio est influido por la ultrafiltracin. As, con los intercambios del
3,86% se produce un balance negativo, mientras que con los del 1,36% es
positivo. Por ello, cuando se usa ms de un intercambio hipertnico, debe
tenerse en cuenta la prdida de calcio. Aunque la dilisis peritoneal depura
el fsforo ms que la hemodilisis, esta eliminacin no llega a la tercera
parte del fsforo ingerido, siendo necesario el uso de quelantes. Segn la
necesidad de quelantes clcicos, el grado de hiperparatiroidismo, los niveles de calcio srico, etc., puede variar la concentracin de calcio en el lquido peritoneal, aunque debera mantenerse elevada en los cambios hipertnicos.
1.3. Anemia
Vase el captulo 26.
En un 10% de pacientes en dilisis peritoneal aparece hipotensin. En algunos casos se debe a deplecin de volumen, hipotensores, etc. Sin embargo, en casi un 40% de los pacientes con hipotensin no se encuentra causa que la justifique.
2. COMPLICACIONES DERIVADAS
DE LA TCNICA (tabla 1)
Tabla 1
Complicaciones derivadas de la tcnica en el paciente en dilisis
peritoneal
Complicacin
Causa
Tratamiento
Correccin de anomalas
previas
Disminucin del volumen
DPA, DPN
Hemoperitoneo
Quiloperitoneo
Obstruccin linftica
(generalmente tumoral). Presencia de quilomicrones
Tratamiento etiolgico
Dolor lumbar
Alteracin esttica de
la columna
-619-
Nefrologa al da
ello, ciertas complicaciones transitorias derivadas de este aumento de presin pueden tratarse con dilisis peritoneal nocturna (con da seco).
2.1.1. Hernias
Un 10-25% de los pacientes en dilisis peritoneal presenta hernias, cuya
incidencia es superior en la DPCA que en la DPA. Las hernias pueden aparecer a nivel inguinal, umbilical, epigstrico o pericatter. Ms raramente
pueden ser diafragmticas (a travs del orificio de Bochdalek, el orificio de
Morgagni o el hiato esofgico) o por el orificio obturador. Son ms frecuentes en ancianos, nios, pacientes con estreimiento crnico o tos persistente, obesos, multparas, con cirugas abdominales previas, poliqusticos,
tras infusin de volmenes altos o inicio precoz de la dilisis antes de que
cicatrizara la incisin de la colocacin del catter. Se presentan como tumoracin, dficit de drenaje o manifestaciones clnicas tpicas de hernia, incluida la estrangulacin, edema genital o derrame pleural (hernias diafragmticas). Su prevencin pasa por una exploracin exhaustiva, reparacin si
existieran, retraso del inicio de la dilisis peritoneal y cuidadosa implantacin
del catter (se ha descrito mayor incidencia con implantaciones en la lnea
media que a travs del msculo recto anterior). Su diagnstico se basa en
las manifestaciones clnicas. En ocasiones puede recurrirse al uso de gammagrafa o tomografa axial computarizada (TAC) con introduccin de contraste intraperitoneal. El tratamiento es quirrgico de urgencia si existe estrangulacin. Si no la hay, se puede intentar el paso temporal a dilisis
peritoneal nocturna (1 o 2 meses) con volmenes bajos y si no hay mejora,
reparacin quirrgica. Tras la ciruga hay que mantener el reposo peritoneal
y seguir en hemodilisis o dilisis peritoneal nocturna con volumen bajo.
2.1.2. Fugas
Suponen la salida de lquido peritoneal, generalmente pericatter, a la altura
de la implantacin (figura 1). Se manifiestan como edema subcutneo o
genital (por persistencia del conducto peritoneovaginal). Suelen asociarse a
disminucin del volumen drenado. Ceden con reposo peritoneal durante un
mes. De no ser as, est indicada la reparacin quirrgica.
2.1.3. Hidrotrax
Se produce por paso del lquido de dilisis a la cavidad pleural a travs de
defectos diafragmticos congnitos o adquiridos. Aparece en un 2% de los
pacientes (es ms frecuente en mujeres y en el lado derecho). Suele aparecer al inicio de la dilisis peritoneal, aunque se han descrito casos tras meses o aos, asociados a cuadros repetidos de peritonitis. Aunque puede ser
asintomtico, por lo general cursa con disnea, dolor torcico y bajo volumen de drenaje. En la radiografa de trax se observa derrame pleural. Es
importante el diagnstico diferencial con otras afecciones frecuentes en la
dilisis peritoneal que pueden producir derrame pleural, como la insuficiencia cardaca, la hipoalbuminemia o la sobrecarga de volumen. Se diagnosti-620-
Fuga peritoneopleural
Fuga pericatter
Fuga peritoneovaginal
Fuga
pericatter
Fuga
peritoneovaginal
Figura 1
Estudio gammagrfico. Diferentes tipos de fugas.
Nefrologa al da
2.2. Hemoperitoneo
Mnimas cantidades de sangre (2 ml) tien el lquido peritoneal y originan
hemoperitoneo. Es ms frecuente en mujeres frtiles en relacin con la
menstruacin u ovulacin (las trompas estn abiertas al peritoneo). Tambin
puede ser debido a traumatismos, decbito de catter, esclerosis peritoneal, neoplasias (colon y rin), trastornos de la coagulacin, pancreatitis,
colecistitis, peritonitis, rotura de aneurisma de aorta, etc. Si es leve (hematocrito en lquido inferior al 2% sin repercusin en el hemograma) el tratamiento es conservador, con intercambios con lquido a temperatura ambiente o fros y heparina (no se absorbe por va peritoneal). De ser grave
debe realizarse un diagnstico etiolgico.
2.3. Quiloperitoneo
Es raro. Consiste en la aparicin de lquido turbio (lechoso) sin aumento de
la celularidad por presencia de quilomicrones (no por peritonitis). Se debe a
obstruccin linftica (por adherencias o proceso tumoral, en especial el linfoma). El diagnstico puede confirmarse por electroforesis de lipoprotenas
del efluente peritoneal.
sencia de lquido peritoneal. Se produce un aumento de la lordosis y aparecen molestias lumbares intensas con la bipedestacin que ceden con el
reposo. Es ms frecuente en mujeres y en personas con alteraciones lumbosacras previas. Puede mejorar con ejercicios que fortalezcan la musculatura paravertebral o iniciando el tratamiento con DPA en pacientes con lesiones lumbares previas.
membrana peritoneal, glicosilacin de protenas, acumulacin de productos avanzados de la glicosilacin, necesidad de pH bajo para su
esterilizacin que incrementa la lesin peritoneal.
contribuyen a lesionar la membrana peritoneal. Deben ser biocompatibles y libres de policloruro de vinilo (PVC). Tambin los desinfectantes
usados en la conexin podran pasar a la cavidad peritoneal y deteriorar
el peritoneo.
3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokals textbook of peritoneal
dialysis. 3rd ed. New York: Springer; 2009. p. 571-609.
nary function in trenal transplant recipients and end-stage renal disease
patients undergoing maintenance dialysis. Transplant Proc 2006;38(2):
396-400.
Nefrologa al da
Furlong MD, et al. Icodextrin improves metabolic and fluid management
in high and high-average transport diabetic patients. Perit Dial Int 2009;
29:422-32.
nual prctico de dilisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicacin
estratgica; 2005. p. 127-31.
2008;28:958-73.
-624-
Nefrologa
al da
Captulo 37
Dilisis peritoneal en situaciones
especiales
Jos Portols Prez, Francisco Coronel Daz
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
Eleccin de la tcnica
Entrenamiento
Control de la glucemia
Complicaciones
Morbilidad y mortalidad
Abandono de la tcnica y posibles alternativas peritoneales
(dilisis peritoneal automatizada)
1.7. Calidad de vida
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Insuficiencia cardaca
Arritmias
Hipertensin arterial
Factores de riesgo de progresin de la enfermedad
cardiovascular
3.
4.
5.
5.1. Complicaciones
6.
7.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-625-
Nefrologa al da
1.2. Entrenamiento
La dificultad de entrenar a pacientes diabticos con alteraciones visuales
graves obliga en muchas ocasiones al entrenamiento de un familiar, pero en
nuestra experiencia la mayora de los pacientes, incluso los ciegos, son
capaces de realizar la tcnica correctamente y de administrar la insulina en
las bolsas de dilisis con un entrenamiento adecuado.
La tcnica es igual en diabticos que en no diabticos; slo algunos puntos diferencian su puesta en prctica. El entrenamiento suele durar ms
tiempo, dependiendo de la situacin fsica y de la agudeza visual del paciente. En relacin con la agudeza visual es conveniente insistir en la colocacin del material de dilisis siempre en la misma posicin, para facilitar
su localizacin. Hay que evitar el abuso de soluciones hipertnicas y adecuar las dosis de insulina a la concentracin de glucosa. Existen dispositivos que facilitan la conexin y administracin de la medicacin en las bolsas de dializado.
Tabla 1
Claves para la eleccin de la tcnica de dilisis en pacientes diabticos
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Acceso a la
dilisis
Eficacia
Igual a no diabticos
Igual a no diabticos
Cardiopata
Inestabilidad hemodinmica
Control de la
presin arterial
Desigual
Arteriopata
perifrica
Neuropata
perifrica
Sin diferencias
Sin diferencias
Retinopata
Frecuente estabilizacin
Control glucmico
Desigual, hipoglucemias
Nutricin
Igual a no diabticos
FAVI: fstula arteriovenosa interna; FRR: funcin renal residual; i.p.: va intraperitoneal;
s.c.: va subcutnea.
plstico de bolsas y vas (debe agitarse la bolsa para que se mezcle adecuadamente). En la va intraperitoneal siempre hay que emplear insulina regular. La insulina que se precisa para obtener un buen control glucmico es
aproximadamente tres veces la cantidad de insulina retardada que el paciente utilizaba antes de pasar a la va intraperitoneal. El reparto del total de
insulina en las bolsas de dilisis tiene como objetivo obtener glucemias de
120-180 mg/dl. Esta forma de administracin se ha reconocido como la
ms fisiolgica en el control de la diabetes. La insulina intraperitoneal llega
directamente a la circulacin portal, lo cual influye beneficiosamente en el
metabolismo lipdico, en el perfil aterognico y en un control glucmico ms
predecible. Si se emplea la va subcutnea, la dosificacin y las pautas
pueden variar con respecto a la situacin predilisis, ya que existe un aporte continuo de glucosa por va intraperitoneal que no sigue el ritmo de la
ingesta. En general, sigue siendo vlida la necesidad de una insulina de
accin prolongada de base (con dosis mayor que en predilisis), con los
ajustes precisos de insulina rpida con la ingesta segn las glucemias.
-627-
Nefrologa al da
1.4. Complicaciones
1.4.1. Infecciones
Aunque el paciente diabtico es ms propenso a padecer procesos infecciosos, las tasas de peritonitis y de infecciones relacionadas con el catter
son similares a las de los no diabticos. El tratamiento no difiere de unos
pacientes a otros, excepto en la posible necesidad de ajustar las dosis de
insulina por hiperglucemias o hipoglucemias durante la infeccin.
1.4.3. Hipertensin
Aunque es una complicacin frecuente en pacientes diabticos, se controla
bien en la dilisis peritoneal al corregir de forma continua la sobrehidratacin, que permite suspender o disminuir las dosis de antihipertensivos en la
mayora de los pacientes, sobre todo cuando an se conserva la FRR. La
hipotensin postural puede ser difcil de manejar, y se debe restringir el empleo de soluciones hipertnicas para evitar la hipovolemia.
1.4.5. Neuropata
La dilisis eficaz y el buen control glucmico parecen estabilizar la velocidad
de conduccin en bastantes pacientes. La neuropata autnoma es respon-628-
sable de frecuentes alteraciones digestivas con nuseas, vmitos y diarreas. Tambin la hernia de hiato parece ser ms frecuente en estos pacientes. El tratamiento sintomtico no es muy efectivo, pero en caso de
enteropata debe intentarse el empleo de frmacos procinticos.
1.4.7. Hiperlipidemia
Habitualmente a expensas de hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDLcolesterol, la hiperlipidemia no es muy diferente a la que presentan los pacientes no diabticos. Un buen control de la glucemia y el uso restringido de
lquidos de dilisis muy ricos en glucosa puede mejorar el perfil lipdico.
1.4.8. Desnutricin
Con frecuencia es mayor entre los pacientes diabticos que en el resto, por
las alteraciones gastrointestinales mencionadas y por la mayor prdida proteica peritoneal descrita en stos, que se exacerba en caso de peritonitis. El
empleo de suplementos de aminocidos orales o intraperitoneales puede
ser de gran ayuda.
Nefrologa al da
-630-
2.2. Arritmias
Las arritmias son complicaciones frecuentes en los pacientes en hemodilisis. Los bruscos cambios hemodinmicos, electrolticos y de niveles de frmacos, las favorecen. La dilisis peritoneal, al ser una tcnica continua,
disminuye este riesgo. La incidencia de muerte sbita es menor con la dilisis peritoneal que con la hemodilisis en la mayora de los registros.
Nefrologa al da
menores que en la hemodilisis. A pesar de esto, debemos recordar la importancia de recomendar una ingesta mnima de sodio, especialmente en
pacientes sin FRR.
Aunque la dilisis peritoneal presenta ventajas tericas frente a la hemodilisis en pacientes con hepatopata, son muy escasas las referencias a este
tipo de pacientes en dilisis peritoneal (aunque prometedoras). Generalmente estos pacientes presentan una mala tolerancia hemodinmica a la
hemodilisis, con posibilidad de precipitar episodios de encefalopata hipertensiva. La dilisis peritoneal les ofrece una mejor tolerancia hemodinmica,
mayor aporte calrico por la glucosa del lquido de dilisis, el drenaje continuo de la ascitis y la ausencia de la necesidad de anticoagulacin o punciones en pacientes con trastornos de la coagulacin. Adicionalmente, en estos pacientes est aumentada la capacidad de transporte de pequeas
molculas y la capacidad de ultrafiltracin (sin relacin con la absorcin de
glucosa), lo que refleja probablemente el transporte linftico aumentado y la
produccin de ascitis.
riesgo de contagio y la necesidad de aislamiento. Asimismo, la prevalencia
de VHC en pacientes en dilisis peritoneal (5%) es muy inferior a la de los
-632-
Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal en ancianos
Ventajas
Inconvenientes
frecuentes
-633-
Nefrologa al da
5.1. Complicaciones
Estn en relacin con la mayor comorbilidad que confiere la edad. La cardiopata isqumica y las arritmias son mucho ms frecuentes en ancianos que
en pacientes ms jvenes, pero en la dilisis peritoneal se dan menos que en
la hemodilisis. La incidencia de peritonitis y de infeccin del catter es igual
o ligeramente superior que en pacientes jvenes. Las complicaciones tcnicas ms frecuentes son las hernias y las fugas del lquido de dilisis, favorecidas por la debilidad de la pared abdominal y la disminucin de la turgencia
cutnea. En comparacin con los pacientes ms jvenes, existe una mayor
tendencia a la desnutricin (25% de los pacientes), y a los problemas digestivos del anciano se suma la plenitud producida por el dializado, el aporte de
glucosa y la prdida de protenas en la dilisis peritoneal.
La calidad de vida en estos pacientes est determinada por sus limitaciones
fsicas y psquicas, aunque en general los ancianos aceptan mejor su enfermedad y perciben mejor su calidad de vida que los pacientes ms jvenes,
tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal. En comparacin con la
hemodilisis, la electrofisiologa cerebral y la funcin cognitiva es mejor en
los pacientes en dilisis peritoneal en cualquier grupo de edad.
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
2005.
Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokals textbook of peritoneal
dialysis. 3rd ed. New York: Springer; 2009.
Los pacientes diabticos tipo 2 presentan peor evolucin que los no
-635-
Nefrologa al da
Cueto C, et al. Efficacy of peritoneal ultrafiltration in the treatment of
refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 2010;25(2):
605-10.
-636-
Nefrologa
al da
Captulo 38
Dilisis en la infancia
ngel Alonso Melgar, Rafael Muley Alonso
1.
2.
DILISIS PERITONEAL
HEMODILISIS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
4.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-639-
Nefrologa al da
2. DILISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal
frente a la hemodilisis
La dilisis peritoneal constituye en nuestro medio una tcnica de gran simplicidad y baja mortalidad, con una buena relacin riesgo-beneficio y con
una indicacin primordial en lactantes y nios muy pequeos como primer
tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas frente a
la hemodilisis son la ausencia de acceso vascular, la ultrafiltracin constante con mayor estabilidad hemodinmica y el mantenimiento ms prolongado de la funcin renal residual; adems, contribuye a un mayor bienestar del
paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejora de la escolarizacin y ausencia de venopunciones.
-640-
Dilisis en la infancia
Tabla 1
Contraindicaciones absolutas y situaciones de mayor riesgo para dilisis
peritoneal crnica
Contraindicaciones absolutas
Onfalocele
Gastrosquisis
Derivacin ventriculoperitoneal
Hernia diafragmtica
Abandono social
Extrofia vesical
Ausencia de motivacin
Nefrologa al da
ureterostoma aade dificultad al tratamiento, pero no son contraindicaciones. Si es necesaria una gastrostoma endoscpica por malnutricin o incapacidad de ingestin oral, debera realizarse antes de la implantacin del
catter peritoneal, para evitar la extravasacin del contenido y peritonitis.
La prescripcin individualizada de dichos elementos tiene por objeto conseguir un buen rendimiento depurativo y de ultrafiltracin, y en la prctica clnica se basa en dos pruebas funcionales: la determinacin de la presin
hidrosttica intraperitoneal con diferentes volmenes y el test de equilibrio.
La primera proporciona informacin sobre el volumen y la segunda sobre el
tiempo de permanencia idneo del fluido en la cavidad peritoneal y, por
tanto, sobre la modalidad dialtica.
clnicas para nios en dilisis peritoneal sealan un amplio margen de volumen de infusin (800-1.200 ml/m2 de superficie corporal) y a menudo no
consideran ni la edad ni la postura durante el intercambio; este hecho proporciona falsas interpretaciones de las pruebas cinticas de transporte de
-642-
Dilisis en la infancia
basa en el procedimiento descrito por Durand en 1996, que consiste en la
determinacin de la presin que ejerce el fluido intraperitoneal sobre la pared
abdominal y que es transmitida a la misma lnea de drenaje del paciente.
punto medio abdominal localizado entre la interseccin de la lnea umbilical y
la lnea media axilar. Este procedimiento se realiza con diferentes volmenes
de infusin y en diferentes posturas, en aras de determinar el volumen ade
2O. Un volumen ptimo de infusin suele acom
2O. El volumen ptimo en sedestacin y
bipedestacin es aproximadamente la mitad que en decbito.
las caractersticas del transporte peritoneal y permite fijar el nmero de intercambios y el tiempo de permanencia de stos. La metodologa para su
realizacin en pediatra no difiere sustancialmente de la del adulto, aunque
deberan tenerse en cuenta algunas consideraciones:
el que habitualmente se utiliza en el paciente.
da la movilizacin del nio durante el procedimiento para una adecuada
distribucin del fluido por la cavidad peritoneal.
creatinina a las 4 h superior a 0,81 y/o un cociente dializado en el momento de estudio/al inicio (D/D0) para la glucosa inferior a 0,26. Este
tipo de transporte primario es ms frecuente en lactantes y se asocia
con mayores dificultades, especialmente si el nio est anrico. Cuando ocurre, debemos proceder a un exquisito control del sodio y el agua
corporales y, por tanto, del volumen plasmtico, para lo que a veces es
necesario un nmero muy importante de intercambios; no olvidemos
que un volumen de infusin inadecuadamente bajo proporciona una
falsa informacin de alto transporte.
0,5 o un D/D0 para la glucosa superior a 0,49. Esta situacin, relativamente poco frecuente, no es una contraindicacin absoluta para el inicio de la tcnica, ya que es fcil conseguir criterios mnimos de adecuacin si existe funcin renal residual y una expectativa de trasplante renal
a medio plazo. La experiencia nos dice que la evolucin natural de la
membrana peritoneal muestra el aumento progresivo de la permeabili-643-
Nefrologa al da
dad para pequeos solutos, por lo que estos pacientes podran ser
tratados inicialmente con intercambios prolongados mediante dilisis
manual o automtica.
miento, una vez al ao y siempre que existan cambios apreciables en el
comportamiento del peritoneo.
Tabla 2
Algunos catteres peritoneales peditricos
Catter Tenchkoff de silicona
Longitud total
(cm)
25
Longitud perforada
(cm)
25
38
10
36
10
10
40
31
37
31
32
37
39,25
-644-
5
10,5
Dilisis en la infancia
catter fijndolo a la piel para evitar tracciones. Se realizan lavados del catter una o dos veces por semana con 10 ml/kg de solucin de dilisis y heparina hasta el comienzo de la dilisis. Si es necesario comenzar a dializar,
se utilizan volmenes muy bajos (15-20 ml/kg) con el paciente en posicin
supina mediante cicladora.
embargo, si el paciente presenta sobrecarga hdrica, alteraciones electrolticas inmanejables con tratamiento conservador o signos clnicos y/o analticos de desnutricin resistente a alimentacin forzada, debera iniciarse la
dilisis con anterioridad.
cin de diferentes combinaciones entre estos tres elementos para conseguir una dilisis ajustada a las necesidades del nio.
2
men de infusin durante el da debe ser un 50% inferior al nocturno. La infusin de un volumen superior en nios muy pequeos puede condicionar
una tensin importante de la pared abdominal y provocar hernias, reflujo
gastroesofgico, anorexia y ultrafiltracin inadecuada.
La mayor superficie de la membrana peritoneal en el lactante en comparacin con el nio mayor o el adulto no implica mayor volumen proporcional
-645-
Nefrologa al da
de infusin por metro cuadrado de superficie, puesto que la relacin superficie/volumen aumenta; es decir, volmenes de infusin relativamente pequeos condicionan reas de contacto mayores.
El clculo de la permanencia idnea de un fluido en la cavidad peritoneal, o lo
que es lo mismo, el nmero de intercambios de dicho fluido persigue evitar
una excesiva exposicin a la glucosa y a las soluciones hipertnicas, conseguir una ultrafiltracin suficiente que permita un adecuado control del volumen plasmtico, evitando igualmente la deshidratacin y la prdida salina, y
proporcionar a la vez aclaramientos de urea y creatinina adecuados as como
un buen control metablico. El tiempo de permanencia medio del fluido en la
cavidad peritoneal se estima a partir de la interseccin entre las curvas de
nencias de fluidos tanto como sea necesario, evitando exposicin excesiva
a la glucosa hipertnica y optimizando el balance negativo de agua y sodio.
A medida que el nio crece, el transporte peritoneal cambia, y a partir de los
6 u 8 aos de vida el comportamiento es muy parecido al del adulto, con
mayor porcentaje de transportadores promedios altos y bajos; en esta poca de la vida y en las posteriores es factible la realizacin de un menor nmero de intercambios con permanencias de 120 minutos o superiores.
2.6.2. Fluidos
No existen fluidos de dilisis especficos para pacientes peditricos, y las
nuevas soluciones han contribuido en los nios a una mayor proteccin de
la membrana peritoneal y a un mejor control metablico y del volumen plasmtico. La combinacin de soluciones con bicarbonato y aminocidos durante la terapia nocturna y el mantenimiento de un prolongado intercambio
con dilisis peritoneal. Sealaremos algunas circunstancias clnicas relacionadas con el uso de distintas soluciones en nios:
Concentracin de calcio: se escoge la solucin de 1,75 o de 1,25 mmol/l
en funcin de la necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles
de fsforo y necesidad de quelantes y vitamina D. Durante los dos primeros aos de vida y la adolescencia la velocidad de crecimiento es
muy elevada, por lo que con frecuencia es necesario utilizar soluciones
con 1,75 mmol/l.
Tampn bicarbonato: la sustitucin parcial o total del lactato por bicarbonato para mejorar la biocompatibilidad, el dolor a la infusin y la acidosis,
-646-
Dilisis en la infancia
2.6.3. Modalidad
2.6.3.1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
adapta mejor a las necesidades del paciente y de la familia. Su utilizacin es
excepcional, salvo situaciones especiales (viajes, dificultades tcnicas para
2
, empleando
icodextrina en la permanencia nocturna y soluciones con glucosa y bicarbonato durante los intercambios diurnos.
prescripcin individualizada en trminos de volumen, permanencias y soluciones. Los lactantes y neonatos que habitualmente necesitan permanencias muy cortas son los que ms se benefician de esta modalidad. Otro
efecto positivo es la integracin escolar del nio y sociolaboral de sus padres, proporcionado una mejor calidad de vida a la familia. La submodali
un nmero de ciclos que vara (de 3 a 18) dependiendo de la edad del paciente y el tipo de transporte. La duracin de la terapia nocturna tambin
vara entre 9 horas en adolescentes y 14 horas en lactantes y recin nacidos. Las soluciones empleadas consisten en una combinacin de glucosa
y aminocidos con tampn, preferentemente bicarbonato, durante los inter
-647-
Nefrologa al da
prescribe un volumen de reserva sobre el que se realizan intercambios rpidos o ciclos tidales, vaciando completamente el peritoneo una o dos veces. El volumen tidal representa un 50% del volumen total. En un principio
esta tcnica se utiliz para evitar el dolor en la infusin en algunos pacientes
coincidiendo con el vaciado completo del peritoneo, pero en el momento
actual este fenmeno ha desaparecido casi por completo con el empleo de
soluciones que contienen bicarbonato como tampn.
2.7. Nutricin
La malnutricin energtico-proteica afecta al 30% de los nios en dilisis peritoneal, y en el 8% es muy grave. Su origen es la ingesta inadecuada de nutrientes secundaria a anorexia asociada a un efecto negativo de la tcnica:
infecciones, aporte continuo de glucosa, prdidas de nutrientes por el dializado, distensin abdominal, trastorno en el vaciamiento gstrico y efecto irritante del fluido dializante; adems, parte de las causas que producen malnutricin en nios en dilisis peritoneal tienen un origen independiente al de la
tcnica y subyacen en la propia insuficiencia renal: enfermedad primaria, resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, dficit de 1-25-dihidroxicolecalciferol, acidosis sistmica, acumulacin de agentes anorexgenos e insuficiencia
metablica renal. Las prdidas proteicas peritoneales son ms importantes
en nios pequeos (0,3 a 0,7 g/kg de peso) y estn asociadas al tipo de
transporte (altos transportadores); asimismo, los episodios de peritonitis,
tambin ms frecuentes en lactantes, contribuyen en gran medida a la malnutricin a travs de un incremento de las prdidas proteicas en el efluente,
mayor liberacin de citocinas anorexgenas, incremento de la absorcin de
glucosa por prdida del efecto barrera y dficit de la ultrafiltracin, que finalmente limita el aporte de nutrientes. Un lactante puede llegar a perder entre 4
y 10 g/da de protenas en el dializado durante los primeros das de una peritonitis. La malnutricin en nios en dilisis peritoneal se asocia a retraso de
toda costa un estado de malnutricin en un nio en dilisis peritoneal mediante tcnicas de alimentacin forzada o el paso transitorio a hemodilisis.
El seguimiento de parmetros clnicos (presencia de anorexia y/o vmitos,
encuesta diettica), somatomtricos (peso, talla, velocidad de crecimiento,
-648-
Dilisis en la infancia
(tabla 3).
Tabla 3
Controles analticos nutricionales en dilisis peritoneal en nios
Parmetro
Periodicidad
Valor clnico
Determinaciones somatomtricas
Mensual
Muy alto
Mensual
Alto
alimentacin o gastrostoma
Muy alto
Otros marcadores
Relativo
, vita-
Semestral
Balance nitrogenado
Semestral o
anual
Relativo buscar
relacin con la cintica de la urea
DE: desviacin estndar; IGF1: factor de crecimiento insulinoide 1; TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizada.
-649-
Nefrologa al da
Tabla 4
Necesidades dietticas diarias basales para nios, adolescentes y adultos
jvenes
Edad
(aos)
kcal/kg
kcal
totales
Protenas
(g/kg)
Calcio
(mg)
Fsforo
(mg)
Sodio
(mg)
Potasio
(mg)
0-0,5
108
650
2,2
400
300
180
175
0,5-1
98
850
1,6
600
500
180
175
1-3
102
1.300
1,2
800
800
250
145
4-6
90
1.800
1,2
800
800
220
120
7-10
70
2.000
1,1
800
800
200
100
11-14
55
2.500
1.200
1.200
170
90
11-14
47
2.200
1.200
1.200
130
65
15-18
45
3.000
0,9
1.200
1.200
180
95
15-18
38
2.200
0,8
1.200
1.200
120
60
19-24
40
2.900
0,8
1.200
1.200
180
95
19-24
36
2.200
0,8
1.200
1.200
120
60
-650-
Dilisis en la infancia
que tener en cuenta que el aporte proteico debe ser suplementado con las
prdidas peritoneales obligatorias (tabla 5), manteniendo las caloras no
proteicas por gramo de nitrgeno ofrecido; en definitiva y de una forma
prctica, los requerimientos basales que se muestran en la tabla 3 a menudo se incrementan en un 150%. La utilizacin de sonda nasogstrica o
gastrostoma para prevenir la malnutricin es un hecho frecuente en nios
en dilisis peritoneal. El uso de gastrostoma incrementa el riesgo de peritonitis e infeccin de orificio, aunque no condiciona la supervivencia de la
tcnica.
2.8. Crecimiento
Los datos del Registro europeo de dilisis describen que el 50% de los pacientes que iniciaron dilisis antes de los 15 aos de edad tuvieron una talla
adulta 10 cm inferior a la esperada. Durante los primeros 2 aos, el crecimiento normal representa un tercio del crecimiento total en la vida del nio,
y su regulacin se basa en el aporte calrico y proteico. En los aos escolares, el crecimiento se mantiene constante a razn de 6 cm anuales y de
crecimiento estatural favorable.
Tabla 5
Prdidas de nitrgeno no ureicas en nios con dilisis peritoneal
Prdida nitrogenada
Rango (g/kg)
Protenas en el dializado
0,5
0,3-0,7
Aminocidos en el dializado
0,05
0,05
Crecimiento
0,1
0,05-0,2
Heces y otras
0,2
0,2
0,85
0,6-1,25
-651-
Nefrologa al da
en nios en dilisis crnica est indicado cuando la talla es inferior a 2 desviaciones estndar (DE) para la edad cronolgica o cuando la velocidad de
crecimiento tambin es inferior a 2 DE, siempre y cuando exista potencial
de crecimiento (cartlago de crecimiento frtil con epfisis seas abiertas) y
2.9. Anemia
A partir del ao de vida, tras la anemia fisiolgica del lactante, los valores de
hemoglobina aumentan hasta alcanzar las cifras del adulto. La anemia se define por un nivel de hemoglobina inferior a 2 DE para la edad y el sexo: de una
forma general y despus del primer ao de vida coincide con niveles de hemoglobina inferiores a 12 g/dl. Los valores diana de hemoglobina son de 11 a
12 g/dl. El tratamiento consiste en la administracin de eritropoyetina , o
darbepoetina, asociada con hierro oral o intravenoso para mantener depsitos
de hierro ptimos (ndice de saturacin de transferrina > 20%, y ferritina: 100500 ng/ml). La correccin de la anemia mejora la actividad fsica, la funcin
cardaca, el apetito, la asistencia escolar y la calidad de vida. Se ha descrito
que la resolucin de la anemia se asocia al aumento del crecimiento estatural.
contrario, el dficit de calcitriol, la toxicidad alumnica o la supresin excesiva de la parathormona se asocian con bajo recambio seo.
Las manifestaciones clnicas de la osteodistrofia renal en nios con dilisis
peritoneal son el retraso del crecimiento y las deformidades seas, si bien
gracias al tratamiento precoz son poco frecuentes. El control adecuado del
paciente peditrico en dilisis necesita la determinacin seriada de las con-652-
Dilisis en la infancia
lantano. La administracin sistemtica de calcitriol, paracalcitol o calciferol
se realiza para mantener el hiperparatiroidismo en los niveles deseados.
2.11. Adecuacin
El aclaramiento de urea y de creatinina no son los nicos parmetros de
adecuacin: el crecimiento y la nutricin adecuados reflejan un buen estado
del tratamiento con dilisis y deben ser evaluados en cada visita. El aclaramiento peritoneal, inicialmente un elemento aadido a la funcin renal residual, debe suplementar al menos el grado de funcin renal con la que se
inici la dilisis, ya que sta declina progresivamente. Los aclaramientos de
urea y creatinina tienen un valor de calidad mayor cuando proceden de la
funcin renal residual que cuando derivan del aclaramiento peritoneal. Una
dilisis es adecuada si cumple criterios de purificacin y ultrafiltracin, mantiene en lo posible la funcin renal residual, favorece la ganancia adecuada
de peso y talla con ausencia de malnutricin, y permite una integracin social, familiar y escolar correcta.
Tabla 6
Periodicidad y objetivos de variables del metabolismo mineral para nios
en dilisis
Variable
Periodicidad
Objetivo (mg/dl)
Calcio
Mensual
Fosfato
Mensual
Ca
Mensual
62
Recomendado: 41-58
Fosfatasa alcalina
Mensual
Bicarbonato srico
Mensual
Parathormona intacta
Mensual
25-hidroxivitamina D
Mensual
Edad sea
Anual
Sin signos de hiperparatiroidismo ni
reas de osteopenia
-653-
Nefrologa al da
ta obtenida a partir de la urea total eliminada en el dializado y en la orina
diferencia entre estos dos ltimos parmetros tanto mayor cuanto menor es
un aclaramiento de creatinina mayor de 60 l/semana/1,73 m2 de superficie
corporal son guas de mnimos y no de mximos, de forma que el incremento del rendimiento de la dilisis con valores netamente superiores mejorar
aspectos nutritivos, metablicos y de crecimiento. En los nios que reciben
Tabla 7
Niveles de Kt/V de urea y comportamiento de las protenas ingeridas
y estimadas de la eliminacin de nitrgeno ureico en orina y dializado
en 100 nios y adolescentes en dilisis peritoneal
Peso
(kg)
Edad
Recin nacido
IPD
(g/kg/da)
nNPA
(g/kg/da)
Kt/V de BUN
(semana)
BUN
(mg/dl)
3,3
1,395
3,86
35
3-12
1,36
3,5
45
Nio mayor
12-30
2,5
1,4
55
30-50
1,42
2,85
60
>50
1,8
1,5
2,625
70
IPD: ingesta proteica diaria media en gramos por kilogramo; nNPA: equivalente proteico
de la dieta normalizado al peso y obtenido a travs del nitrgeno ureico del dializado y
orina. nNPA (g/da) = 10,76 [0,69 (UNA) + 1,46]; siendo NPA el equivalente proteico
de la dieta y UNA el nitrgeno ureico total eliminado expresado en gramos diarios. Si las
prdidas proteicas peritoneales son mayores de 15 g/da, se aade.
El Kt/V semanal medio de BUN y la concentracin plasmtica de BUN (mg/da) guardan
relacin inversa con la edad. Obsrvese una mayor diferencia entre protenas ingeridas
y estimadas en los nios ms pequeos debido a su utilizacin en creacin tisular y crecimiento.
-654-
Dilisis en la infancia
cin de la glucosa).
Yatrognico. En relacin con una prescripcin inadecuada a las caractersticas del paciente (intercambios con volmenes pequeos o prolongados en el tiempo). Recordemos que la prescripcin nunca debe
ser emprica, y debe ser individualizada.
En el paciente oligrico o anrico la sobrecarga de volumen, caracterizada
por edemas, derrame pleural, edema pulmonar y/o hipertensin arterial,
puede condicionar el paso transitorio o definitivo a hemodilisis.
2O. La incidencia de hernias se observa en un 12-53% de los pacientes sometidos a dilisis peritoneal, y su frecuencia es mayor en lactantes varones debido a la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal. Aunque el tratamiento preferente es el quirrgico, la disminucin del volumen de
Nefrologa al da
potencialmente grave que puede cursar de forma silente o producir insuficiencia respiratoria. Es ms frecuente en el lado derecho, coincidiendo con
un defecto diafragmtico no detectado que requiere ciruga.
tabla 8
muestra los antibiticos y antifngicos ms utilizados en nios, as como la
dosis y ruta de administracin.
La pauta antibitica intraperitoneal debe ser continua por el rpido metabolis
nefrotoxicidad deben evitarse los aminoglucsidos. La administracin de he
Dilisis en la infancia
Tabla 8
Antibiticos ms frecuentes en peritonitis peditrica
Antibitico/
quimioterpico
Amikacina
Gentamicina
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cloxacilina
Fluconazol
Amfotericina B
Fluocitosina
i.p.: va intraperitoneal de administracin (en mg/l, salvo especificacin); i.v.: va intravenosa (mg/kg/da); p.o.: va oral (mg/kg/da).
La infeccin de orificio de salida de catteres es muy frecuente en nios pequeos y una causa importante de peritonitis. Debemos fijar nuestra atencin en aislar posibles ostomas (pielostoma, cistostoma o gastrostoma)
del orificio de salida, y mantenerlas en las mejores condiciones. El cambio
frecuente de paales o la utilizacin de doble paal en pacientes con cistostoma ayuda a mantener el orificio seco. Los sntomas, la clasificacin de
tipo de orificio y el tratamiento de la infeccin no difieren de los del adulto.
3. HEMODILISIS
3.1. Datos demogrficos, indicaciones y contraindicaciones
Gracias al desarrollo de los nuevos catteres y equipos, la hemodilisis peditrica puede realizarse hoy en da en la mayora de los nios, incluidos los
de corta edad. Durante los ltimos aos la hemodilisis ha constituido el
-657-
Nefrologa al da
Dilisis en la infancia
utilizacin de una pomada anestsica en cura oclusiva con lidocana
(EMLA) 30 minutos antes de la puncin.
Los catteres venosos ms utilizados en pediatra y sus caractersticas pueden verse en la tabla 9. Los catteres permanentes ofrecen una buena su-
Tabla 9
Catteres de hemodilisis peditricos
Peso
Indicacin (kg)
Nombre
Caractersticas
Longitud Dimetro
7-15
Baxter
10 cm
6,5 Fr
10-25
Baxter
12,5 cm
8 Fr
25-45
Baxter
15 cm
10-30
Quinton
10 Fr
11 Fr
Permanente
7-12
Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
18
8 Fr
Permanente
12-30
Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
24
8 Fr
Permanente
12-30
Quinton
Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
28
11 Fr
Permanente
25-40
Quinton
Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
36 cm
13,5 Fr
Permanente
30-50
Quinton
Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
40 cm
13,5 Fr
-659-
Nefrologa al da
pervivencia con una relativa baja tasa de complicaciones. el riesgo de infeccin y de trombosis de los vasos ilacos necesarios para el trasplante en la
vena femoral, y el riesgo asimismo de trombosis de la subclavia hacen que,
a excepcin de en los neonatos, en los que pudieran utilizarse los vasos
umbilicales, la cateterizacin de la vena yugular interna sea la ms aconsejada en hemodilisis peditrica mediante puncin con control radiolgico
por el mtodo de Seldinger.
de distribucin de la urea.
cin del hematocrito durante la dilisis ajustado a pesos corporales bajos con software especfico (el volumen sanguneo total vara con la
edad, y tambin la forma de calcularlo).
3.4.1. Modalidad
aspectos nutricionales o de crecimiento en nios tratados con modalidades
de dilisis basadas en procesos convectivos (hemofiltracin, biofiltracin o
hemofiltracin online) o difusivos (hemodilisis convencional o de alta efica-660-
Dilisis en la infancia
KoA para
flujos plasmticos bajos, los dializadores capilares de polisulfona se adaptan bien a las necesidades peditricas; adems, su estructura les hace
poco o nada distendibles y el volumen total de la cmara hemtica es relativamente pequeo. En la tabla 10 se encuentran representados los dializadores peditricos de polisulfona con sus respectivos volmenes de primado
y las lneas peditricas correspondientes; la columna de la derecha representa el lmite superior e inferior del peso del nio para el que pueden ser
utilizados. El volumen total extracorpreo debe situarse entre un 7 y un 12%
posee un volumen de primado de 20 ml y existen lneas de 12 ml (arterial) +
21 ml (venosa) = 33 ml ajustables para monitores Fresenius
volumen total ser de 20 + 33 = 53 ml, que se encuentra dentro de los lmites tolerables.
Tabla 10
-662-
F80SX
F60SX
F50X
F40X
FXped
Dializador
Volumen de primado/
superficie efectiva
60 + 44
44 + 58
100 + 50
60 + 44
44 + 58
100 + 50
44 + 58
60 + 44
44+58
18+20
20+29
44+58
Lneas
(A + V)
122-260
184-232
165-167
144
58-122
Volumen
extracorpreo
total (ml)
55
40
30
20
1,7
IUF
(ml/h/mmHg)
50-80
30-50
21-35
12-22
5-15
Margen de peso
(kg)
Dializadores y lneas peditricas (A + V [arterial + venosa]): volmenes extracorpreos totales, ndices de ultrafiltracin (IUF)
y mrgenes de peso para utilizar en cada paciente
Nefrologa al da
Dilisis en la infancia
3.4.5. Anticoagulacin
La administracin de heparina sdica horaria o en bomba de infusin ha sido
prcticamente abandonada y sustituida por la de heparinas de bajo peso molecular, que presentan la ventaja de poseer una mayor biocompatibilidad, no alterar los tiempos de coagulacin y disminuir el riesgo de sangrado. Sus principales
inconvenientes radican en la permanencia del efecto anticoagulante una vez finalizada la sesin de dilisis y el mayor coste econmico. Si se decide optar por
este tipo de anticoagulacin, recomendamos la administracin de enoxaparina
en dosis de 0,5-1 mg/kg (50-100 U/kg) en la lnea arterial al inicio de la sesin.
Nefrologa al da
4,5 (1,5 por sesin en hemodilisis convencional de 3 sesiones semanales),
hoy sabemos que el incremento de estos valores hasta alcanzar niveles de
(UF/peso seco)
cin (en litros). El peso seco posdilisis se expresa en kilogramos. Esta frmula permite un clculo ms exacto de la dosis de dilisis, tiene una excelente
correlacin con los obtenidos a travs de los cambios en la dialisancia de los
modernos monitores de dilisis, y muestra buena experiencia en nios.
Dilisis en la infancia
Metabolismo mineral. Se puede individualizar la concentracin de calcio en el bao de dilisis segn las necesidades. Lactantes y adolescentes requieren 1,75 mmol/l. El incremento del nmero y/o la duracin
tiene efectos positivos sobre el aclaramiento de fosfato.
filtracin, la hipotensin es la complicacin ms frecuente de las sesiones
de hemodilisis. Las manifestaciones clnicas pueden ser difciles de valorar en lactantes, por lo que se recomienda monitorizar la presin arterial y
la frecuencia cardaca de forma continua. El tratamiento se realiza con
1-2 mEq/kg de suero salino 1-molar. Durante la hipotensin debe interrum
filtracin aislada si la ganancia ponderal supera el 5% del peso seco.
3.6.2. Hipotermia
La mayor superficie corporal con relacin al peso, los flujos sanguneos relativamente bajos y la ultrafiltracin aislada son factores de riesgo de hipo
a 0,8) y la administracin preventiva de manitol, 0,5 g/kg de peso.
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
M, eds. Manual prctico de dilisis peritoneal. Badalona, Atrium Comunicacin Estratgica, 2005.
Muley R, et al. Dilisis peritoneal peditrica en Espaa: anlisis de supervivencia y datos epidemiolgicos actuales. Nefrologa 2008;Supl. 6:139.
-665-
Nefrologa al da
rd
a ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 586-60.
phrol 2006;21:1059-66.
-666-
Nefrologa
al da
Captulo 39
Inmunobiologa del trasplante.
Estudios inmunolgicos del donante
y receptor del trasplante renal
Juan Carlos Ruiz San Milln, Manuel Arias Rodrguez,
Marcos Lpez Hoyos, Jos M. Pastor Martnez
1.
INTRODUCCIN
2.
5.
6.
SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE
7.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
El avance en los conocimientos de los mecanismos que intervienen en el
alorreconocimiento y en los elementos efectores de la respuesta inmunitaria, as como en los mecanismos de inmunorregulacin, ha consolidado el
trasplante renal. En este contexto, el sistema principal de histocompatibili-669-
Nefrologa al da
Nefrologa al da
Placa
de Terasaki
Linfocitos
Suero
Incubacin
durante 1/2 hora
Complemento
de conejo
Incubacin
durante 1 hora
Colorante vital
Incubacin
durante 5 minutos
Colorante
Lectura
al microscopio
Clulas teidas
con el colorante
= muertas
Colorante
Clulas no teidas
con el colorante
= vivas
Presencia de anticuerpos
linfocitotxicos
Ausencia de anticuerpos
linfocitotxicos o problema
tcnico
Figura 1
La prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki es la tcnica bsica en el estudio inmunolgico del trasplante renal. En ella se basan tanto la tipificacin serolgica de donante y receptor como la deteccin de anticuerpos anti-HLA en
suero y la realizacin de la prueba cruzada pretrasplante. Consiste en la incubacin de una pequea cantidad de suero con linfocitos en pequeos pocillos. Si
en dicho suero existen anticuerpos que reaccionan contra los antgenos de la
superficie celular del linfocito, tras la adicin de complemento de conejo se producir la lisis celular. Esta lisis se pone de manifiesto tras la adicin de un colorante vital (eosina o azul tripn), que penetra al interior de las clulas muertas a
travs de los orificios abiertos por el sistema del complemento.
Nefrologa al da
Clulas nucleadas
5'
3'
3'
5'
Desnaturalizacin
Amplificacin
5'
3'
DNA-polimerasa
Unin
a los cebadores
3'
5'
3'
5'
5'
3'
Revelado
(mtodos radiactivos o colorimtricos)
Figura 2
La prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) consiste en la multiplicacin de una pequea cantidad de ADN utilizando una ADN-polimerasa, que
en ciclos repetidos de desnaturalizacin (separacin de las dos hebras del ADN)
y sntesis de la cadena complementaria llega a formar millones de copias iguales.
Tras este proceso la utilizacin de sondas de oligonucletidos especficos de diferentes alelos del sistema HLA permite detectar las especificidades allicas presentes en el ADN estudiado.
Con este tipo de seguimiento es posible definir patrones de respuesta inmunolgica ante los estmulos antignicos. Tras la realizacin de una transfusin sangunea hay pacientes que no muestran respuesta de sntesis de
anticuerpos, otros presentan una concentracin mxima que posteriormente desaparece (en unas pocas semanas) y en otros aparecen anticuerpos
que se mantienen a pesar de desaparecer el estmulo. Esta respuesta da
una idea de la capacidad inmunolgica de los pacientes y permite clasificarlos en respondedores y no respondedores con vistas al trasplante (grado de compatibilidad exigida, intensidad de la inmunosupresin, etc.).
Adems del nmero de donantes contra el que reacciona un suero, es necesario conocer la mxima dilucin a la que siguen actuando dichos anticuerpos, es decir, el ttulo de anticuerpos. Cuando un anticuerpo se presenta a ttulos altos reacciona no slo contra el antgeno contra el que va
dirigido, sino tambin contra otros antgenos que muestran cierta similitud a
nivel molecular (grupos de reaccin cruzada). Slo cuando desciende el
ttulo de anticuerpos y se reducen estas reacciones cruzadas se limita su
espectro de reactividad. En esta situacin, es posible definir las especificidades antignicas, es decir, los antgenos contra los que van dirigidos,
que deben ser evitados si se pretende realizar un trasplante.
Segn la especificidad los anticuerpos se pueden clasificar en monoespecficos (que reconocen un nico antgeno o antgenos que forman parte del
mismo grupo de reaccin cruzada), poliespecficos (que reconocen antgenos independientes o de diferentes locus) e inespecficos. La informacin obtenida en los dos primeros casos es fundamental en la seleccin del
posible donante, que debe carecer de los antgenos correspondientes a
esas especificidades y de los de su grupo de reaccin cruzada. En el caso
de los anticuerpos inespecficos lo fundamental es su reactividad. La deteccin y caracterizacin de los anticuerpos anti-HLA en los pacientes en lista
de espera de trasplante renal es imprescindible para un correcto manejo de
estos pacientes a la hora de realizar el trasplante.
Nefrologa al da
Nefrologa al da
5. CRITERIOS DE SELECCIN
DE LA PAREJA DONANTE/RECEPTOR
La seleccin del receptor adecuado es un proceso complejo en el que se
tienen en cuenta factores inmunolgicos y no inmunolgicos (edad, tiempo
en dilisis, trastornos asociados, etc.). El aspecto inmunolgico es de suma
importancia, especialmente en pacientes hiperinmunizados, retrasplantados y que perdieron un primer injerto de forma precoz por rechazo agudo.
En la figura 4 se muestra un algoritmo orientativo de aquellos factores que
es preciso tener en cuenta durante este proceso y de su importancia.
Existen dos factores que son prcticamente condicin imprescindible
para la realizacin del trasplante: la compatibilidad (preferiblemente iden-678-
Es atribuible
a transfusiones
sanguneas?
Existe
una causa
corregible?
No
Corregir
(EPO, histerectoma, etc.)
Disminuyen
los anticuerpos?
No
Es un anticuerpo
de la clase IgM?
No
S
Trasplantar
Trasplantar
No
Trasplantar
No
No
Se bloquea
la reactividad
con anticuerpos
monoclonales
anti-HLA?
Figura 3
Algoritmo que muestra los pasos que seguir en la evaluacin de los pacientes
hiperinmunizados (con porcentaje de reactividad contra panel (panel reactive activity, PRA > 75%), con vistas a la caracterizacin exacta de los anticuerpos presentes en el suero, para orientar la actitud teraputica segn los resultados obtenidos en cada caso. EPO: eritropoyetina; PC+: prueba cruzada positiva.
Nefrologa al da
No
No trasplantar
Preferiblemente
no trasplantar
Preferiblemente
no trasplantar
S
Comparte el donante alguna
incompatibilidad con el donante
de un trasplante previo?
No
Existe el determinante HLA A2 en el donante
y no en el receptor?
No
Es un paciente hiperinmunizado
S
o con trasplante previo?
Existen anticuerpos
especficos contra antgenos
No
del nuevo donante
Existe alguna
identidad HLA DR?
Existe alguna
identidad HLA B?
Existe alguna
identidad HLA A?
Ha recibido el paciente alguna transfusin
sangunea?
Alta compatibilidad,
prioritaria
No trasplantar
Muy importante
Importante
Menos importante
No
Recomendado,
alta compatibilidad
No
Compatibilidad HLA
menos importante
Alta compatibilidad,
prioritaria
S
Ha desarrollado el paciente anticuerpos
anti-HLA postransfusionales?
S
Es negativa la prueba cruzada?
No
No trasplantar
S
Trasplantar
Figura 4
Resumen de los diferentes factores que hay que considerar, desde el punto de
vista inmunolgico, en la seleccin de la pareja donante/receptor. Salvo algunos
aspectos, como la negatividad de la prueba cruzada y la compatibilidad de grupo sanguneo, en la mayora de los casos las recomendaciones deben considerarse relativas y, en cualquier caso, deben ser tenidas en cuenta de forma global,
dado que unos factores pueden influir en la importancia de otros.
-680-
6. SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE
Tras el trasplante renal, la aparicin de anticuerpos anti-HLA especficos
contra alguno de los antgenos del donante (anticuerpos especficos de donante) es uno de los criterios, junto con los datos histolgicos de la biopsia
renal, para el diagnstico del rechazo mediado por anticuerpos o rechazo
humoral, una situacin que se diagnostica cada vez con ms frecuencia,
por lo que deben ser especficamente buscados en los pacientes en los que
se sospeche este diagnstico. Las tcnicas de ELISA y citometra de flujo
permiten obtener los resultados de manera rpida, lo que resulta esencial
para tomar decisiones teraputicas.
-681-
Nefrologa al da
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
chronic rejection failures of kidney transplants were preceded by the
development of HLA antibodies. Transplantation 2002;74:1192-4.
antigen flow cytometry beads for accurate identification of human leukocyte antigen antibody specificities. Transplantation 2003;75:43-9.
Identification of the nonclassical HLA molecules, mica, as targets for
humoral immunity associated with irreversible rejection of kidney allografts. Transplantation 2002;74:268-77.
al. National Conference to assess antibody-mediated rejection in solid
organ transplantation. Am J Transplant 2004;4:1033-41.
665-73.
-682-
Nefrologa
al da
Captulo 40
Evaluacin del donante cadver,
preservacin renal
y donante a corazn parado
Joan Torras Ambros, Ana Snchez Fructuoso, Josep Maria Cruzado Garrit
1.
INTRODUCCIN
2.
PRESERVACIN RENAL
DONANTE EN ASISTOLIA
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Actualmente, Espaa es el pas con la tasa ms alta de trasplante renal en
el mundo (44,9 pacientes por milln en 2008). Sin embargo, la lista de espera ha ido aumentando ligeramente los ltimos 10 aos (4.301 pacientes
en 2008, segn datos de la Organizacin Nacional de Trasplantes [ONT]).
Los donantes cadver son cada vez de mayor edad y con mayor afeccin
vascular, aspectos que dificultan el proceso de valoracin y obligan a los
clnicos a tomar decisiones acerca de la viabilidad de los rganos. Las limitaciones para incrementar el nmero de trasplantes a partir de donante ca-683-
Nefrologa al da
dver clsico con corazn latiente han hecho que, en nuestro pas, se haya
incrementado el trasplante renal a partir de donantes a corazn parado y,
ms recientemente, el trasplante renal de donante vivo. En este captulo nos
centraremos en la obtencin de rganos a partir de donante cadver.
Tabla 1
Escala de Glasgow para la valoracin de lesin cerebral
Apertura
ocular
Espontnea
4
Tras una
orden
3
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Orientada
Confundida
Ininteligible
Ninguna
Palabras
inadecuadas
3
Obedece rdenes
6
Localiza
el dolor
Retirada
al dolor
Flexin
al dolor
Extensin al
dolor
2
Respuesta motora
-684-
No hay
respuesta
1
Tabla 2
Criterios clnicos de muerte cerebral
Ausencia de funcin cerebral
Ausencia de respuesta al dolor en el territorio de los pares craneales
Ausencia de convulsiones (puede haber reflejos espinales)
Ausencia de funcin del tronco cerebral (v. tabla 3)
Apnea en respuesta a acidosis o hipercapnia
Ausencia de reflejos corneales y pupilares
Ausencia de reflejos oculoceflicos o vestibulares
Ausencia de reflejo traqueal
Irreversibilidad
Ausencia de sedacin o uso de drogas txicas o paralizantes
Ausencia de trastornos hidroelectrolticos o endocrinolgicos
Ausencia de hipotermia profunda
-685-
Nefrologa al da
Tabla 3
Reflejos troncoenceflicos en la muerte cerebral
Reflejos
Respuesta
Va-Nivel
Pupilar
I y III pares
Mesenceflico
Oculoceflico
Ausencia de movimientos
oculares
VIII par
Puente-bulbo raqudeo
Oculovestibular
Ausencia de movimientos
oculares
VIII par
Puente-bulbo raqudeo
Corneal
Ausencia de parpadeo
V y VII pares/puente
Ciliospinal
Farngeo/
tusgeno
IX-X pares
Bulbo
Respiratorio
Centros respiratorios
Bulbo
Cardaco
Tabla 4
Criterios de validacin de donantes cadavr
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
lupus
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Nefrologa al da
timiento informado de stos (v. cap. 46.4). Existe controversia sobre la aceptacin de rganos procedentes de donantes con antgeno de superficie para
la hepatitis B (HBsAg) positivo. En general, los rganos procedentes de donantes con HBsAg positivo no son susceptibles de trasplante. No obstante,
algunos centros los aceptan para receptores HBsAg positivos, siempre que
la legislacin lo permita y se descarte la existencia de antgeno delta en el
donante. Los donantes con IgG HBcAc positiva pero IgM negativa se pueden trasplantar en receptores tambin HBcAc positivos o con ttulos protectores de HBsAc posvacunacin. Las infecciones que complican los estadios
finales del donante, tales como las relacionadas con el catter urinario, una
va central o neumonitis con cultivos recientes negativos y, al menos 24-48 h
de tratamiento antibitico, no excluyen a los donantes para trasplante. Tampoco deben excluirse los rganos en cuyo lquido de perfusin se obtenga
un cultivo positivo para grmenes habituales no virulentos de la flora cutnea. Por el contrario, se excluirn los rganos con cultivo en el lquido de
perfusin positivo para Staphylococcus aureus, otros microorganismos
gramnegativos u hongos. Debido a los cambios demogrficos experimentados recientemente en nuestro pas, no es rara la valoracin de donantes
procedentes de otros pases, que pueden presentar infecciones endmicas
en su pas de origen y que eventualmente podran transmitirse al receptor,
como la enfermedad de Chagas y las infeccin por el virus HTLV I y II. La
ONT ha elaborado tambin un documento de consenso sobre donacin e
infeccin (www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx).
3. PRESERVACIN RENAL
El desarrollo de nuevas soluciones de preservacin en el trasplante de rganos slidos ha mejorado los resultados en estos pacientes. La preservacin
de rganos slidos se basa en exanguinar el rgano y reemplazar la sangre
por una solucin de preservacin adecuada a baja temperatura. La composicin de esta solucin es un factor clave para optimizar la tolerancia del
rgano a la hipotermia. No existe una solucin ideal, pero en las dos ltimas
dcadas ha crecido el conocimiento de las bases de la preservacin de rganos.
Nefrologa al da
Tabla 5
Principios generales para la composicin de la soluciones
de preservacin
energa
Tabla 6
Tiempos de isquemia fra lmites en la preservacin de rganos
por almacenamiento simple en hipotermia
Experimental
Clnica
72 h
24 (hasta 50) h
48 h
12 (hasta 37) h
Pncreas
72 h
17 (hasta 30) h
Corazn
15 h
3 (hasta 8) h
Pulmn
3 (hasta 8) h
Intestino
6 (hasta 12) h
-690-
Nefrologa al da
Tabla 7
Composicin electroltica (en mmol/l) de las principales soluciones
de preservacin nicamente renal
HOC
C2
EC
PBS
M400
Sodio
80
10
10
120
10
Electrolito
Potasio
80
115
115
115
Electrolito
Magnesio
35
30
Electrolito
15
Electrolito
Cloro
Bicarbonato
10
10
Citrato
55
Tampn
Fosfato
57,5
50
60
50
Tampn
Sulfato
40
30
Tampn
Glucosa
140
195
185
220
Manitol
Sucrosa
Osmolalidad
(mOsm/l)
140
400
350
355
310
400
7,0
7,1
7,0
7,2
Tampn
Impermeante
Impermeante y
scavenger*
Impermeante
7,4
utilizada y, junto con el uso de la ciclosporina, fueron la base del xito del
trasplante de rgano slido.
Recientemente se ha introducido el custodiol, una sustancia que ana las
ventajas de la HTK y la UW. Sus ventajas principales son que es menos
viscosa que la UW y dispone de tampn histidina como la HTK. Ha mostrado ser eficaz tambin en la preservacin de rganos, con una tasa de insuficiencia renal similar a la UW.
Tabla 8
Composicin electroltica (en mmol/l) de las principales soluciones
de preservacin nicamente renal
HTK
EC
UW
Sodio
15
10
30
Electrolito
Potasio
10
115
120
Electrolito
Electrolito
50
15
Electrolito
Tampn
Magnesio
Cloro
Bicarbonato
10
Fosfato
50
25
Tampn
Sulfato
Tampn
Tampn, impermeante
100
Glucosa
195
Impermeante
Manitol
30
Impermeante
Rafinosa
30
Impermeante
Lactobionato
100
Impermeante
Adenosina
Ketoglutarato
Precursor energtico
Glutatin
Scavenger*
Alopurinol
Triptfano
Dexametasona
Insulina
310
355
Osmolalidad (mOsm/l)
1
50 g/l
Precursor energtico
Inhibidor, scavenger*
Sustancia coloidal
Frmaco**
Frmaco**
100 U/l
Frmaco**
320
Nefrologa al da
4. DONANTE EN ASISTOLIA
Los donantes en asistolia se definen como aquellos donantes que lo son
tras diagnosticarse la muerte por el cese irreversible del latido cardaco,
cumpliendo adems las condiciones generales para la donacin. Con este
tipo de donantes se han conseguido trasplantes exitosos de rin, hgado y
pulmn.
En una reunin de consenso en 1995 se describieron 4 tipos de donantes
en asistolia dependiendo de sus caractersticas. El donante tipo I era aquel
que sufre un paro cardaco irreversible en la calle y que es trasladado al
hospital sin maniobras de resucitacin, y el tipo II era aquel que sufre paro
cardaco irreversible dentro del hospital (tanto en el rea de Urgencias
como en la Unidad de Cuidados Intensivos). En el ao 2000, se propuso
una modificacin de esta clasificacin, diferenciando el donante del rea
de Urgencias (tipo II) del que se daba en la Unidad de Cuidados Intensivos
(al que se llam tipo V). El donante tipo V era muy diferente al II, ya que se
trataba de pacientes con mayor intervencin mdica previa y mayor inestabilidad hemodinmica, que haban requerido por ello ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos. Asimismo, el donante tipo I es un donante que hoy no se utiliza. Los sujetos fallecidos en la calle actualmente son
trasladados al hospital con soporte ventilatorio y hemodinmico, atendidos por los servicios de emergencia extrahospitalarios en condiciones
ms cercanas a los donantes tipo II. En la tabla 9 se resumen los diferentes tipos de donantes.
-694-
Tabla 9
Tipos de donantes en asistolia
Tipo
Descripcin
Localizacin
Equipo de trasplante
Muerto a la llegada
II
rea de Urgencias
III
Presente (donante
controlado)
IV
Presente (donante
controlado)
Variable
El principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro
cardaco se produce una lesin isqumica irreversible que lleva a la ausencia de viabilidad de los rganos a no ser que se emplee algn mtodo de
preservacin, mientras se espera la autorizacin judicial. Los principales
mtodos que se utilizan para preservar los rganos antes de la extraccin
son los siguientes:
Extraccin rpida. No se emplea ningn mtodo de preservacin y
consiste en extraer los rganos rpidamente tras el paro cardaco. En
menos de 30 minutos al cadver se le ha practicado la laparotoma, se
ha canulado la aorta infrarrenal e iniciado la perfusin renal con soluciones conservantes.
Masaje cardaco externo. Se mantiene el masaje cardaco externo
sobre el cadver hasta que se realiza la perfusin in situ, en un intento
de mantener la circulacin y evitar la isquemia.
Derivacin cardiopulmonar total o parcial en hipotermia o normotermia. Se mantienen la circulacin y oxigenacin de los rganos abdominales hasta la extraccin gracias a la derivacin.
Perfusin in situ. Con catteres especialmente diseados, se asla la
circulacin renal y se perfunden los riones hasta la extraccin.
Los mtodos ms adecuados son los dos ltimos, con los cuales se consigue perfundir adecuadamente los rganos y con ello retrasar la lesin isqumica. Se mantiene as al donante durante 4 h, tiempo suficiente en la
mayora de los casos para realizar todos los trmites legales.
-695-
Nefrologa al da
sistema de derivacin cardiopulmonar. Hay que realizar un hemograma
al paciente si la causa de la muerte ha sido traumtica, requirindose
adems que el hematocrito est por encima del 20% para asegurar la
viabilidad del rgano.
realizarse manteniendo al paciente con masaje cardaco externo, ventilacin asistida y perfusin de lquidos. El tiempo de traslado no debe
superar los 120 minutos.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ting donors. Transplant Proc 1995;27:2893-4.
ralski BP, et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor
kidney transplantation. N Engl J Med 2009;360(1):7-19.
N, et al. Victims of cardiac arrest occurring outside the hospital: a source of transplantable kidneys. Annals Intern Med 2006;145:157-64.
www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx.
-697-
Nefrologa
al da
Captulo 41
Evaluacin del receptor
de trasplante renal
Juana Margarita Rufino Hernndez, Domingo Hernndez Marrero
1.
INTRODUCCIN
2.
3.
4.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
INFECCIONES
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Inmunizacin
Virus de la inmunodeficiencia humana
Tuberculosis
Citomegalovirus
Infeccin del acceso de dilisis
Otras infecciones
6.
ENFERMEDAD HEPTICA
CNCER
8.
NEFROPATA DE BASE
9.
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
9.1. Colelitiasis
9.2. lcera pptica
9.3. Enfermedad diverticular del colon
-699-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Aunque el trasplante renal es el tratamiento de eleccin de la insuficiencia
renal crnica, no todos los enfermos son trasplantables, y en muchos casos
se requiere ciruga o medidas diagnsticas e intervencionistas previas a su
inclusin en la lista de espera para mejorar los resultados de este tratamiento sustitutivo.
4. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad
tras el trasplante, de ah que sea crucial una adecuada evaluacin previa.
coronaria.
Edad (hombres > 45 aos; mujeres > 55 aos; mujeres con menopausia prematura sin tratamiento hormonal sustitutivo).
Diabetes.
Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dl y/o LDL-colesterol > 160 mg/dl).
Hipertensin arterial.
Obesidad.
Tabaquismo.
Historia familiar de muerte sbita o de insuficiencia coronaria.
Alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de isquemia o necrosis
antigua.
onda E [llenado lento diastlico] y A a la onda A [llenado rpido diastlico]).
Los enfermos no diabticos menores de 60 aos sin alteraciones a estos tres
niveles pueden trasplantarse directamente. Sin embargo, los pacientes mayores de 60 aos, los diabticos o los pacientes asintomticos que tengan las
alteraciones ecocardiogrficas mencionadas deben ser siempre sometidos a
-701-
Nefrologa al da
No diabetes
Sin manifestaciones
clnicas actuales
o previas
Con manifestaciones
clnicas actuales
o previas
No factores
< 3 factores
3 factores
Ecocardiografa
de riesgo
de riesgo
de riesgo
sugestiva
Ecocardiografa Ecocardiografa Ecocardiografa No/S factores
no sugestiva
no sugestiva
no sugestiva
de riesgo
Corregir factores
de riesgo
Prueba de esfuerzo
Talio de esfuerzo/dipiridamol
Ecografa de estrs
con dobutamina
Negativa
Trasplante
Positiva
Corregir factores
de riesgo
Corregir factores de riesgo
Coronariografa
Derivacin ATP
Figura 1
Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica cardiovascular en pacientes no
diabticos antes de su inclusin en lista de espera de trasplante renal. ATP: angioplastia transluminal percutnea.
-702-
Positiva
Coronariografa
Corregir factores
de riesgo
Corregir factores de riesgo
Derivacin ATP
Figura 2
Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica cardiovascular en pacientes
diabticos o con ms de 60 aos antes de su inclusin en lista de espera de
trasplante renal. ATP: angioplastia transluminal percutnea.
inclusin del paciente en lista de espera durante 6-12 meses, ya que es necesaria la doble antiagregacin plaquetaria durante este perodo de tiempo.
En general, debe evaluarse el riesgo de enfermedad coronaria perioperatoria segn las recomendaciones del American College of Physicians (1997).
Los pacientes de bajo riesgo (puntuacin: 0-15; riesgo de eventos carda
pueden someterse con garantas a la intervencin. En los pacientes de riesgo intermedio (puntuacin: 20-30; riesgo de eventos cardacos perioperato
Nefrologa al da
5. INFECCIONES
En general, los pacientes no deben presentar ningn tipo de infeccin antes
del trasplante, y cualquier infeccin activa que comprometa la vida del enfermo constituye una contraindicacin absoluta. Sin embargo, muchas infecciones permanecen silentes hasta que se inicia la inmunosupresin,
como la tuberculosis, por lo que debe realizarse su investigacin protocolizada. Los antecedentes de enfermedades infecciosas y la exposicin de
riesgo que hay que considerar en el candidato a un trasplante estn reflejados en las tabla 1 y 2.
5.1. Inmunizacin
En general se recomienda la vacunacin contra el virus de la hepatitis B,
neumococos, Haemophilus, meningococos, ttanos y difteria (tabla 3). En
los nios es obligatorio continuar con el calendario vacunal establecido.
Otras vacunas recomendadas:
zado.
paciente no responde.
IgG negativos.
o mes si el paciente no est inmuni
-704-
Tabla 1
Antecedentes de enfermedades infecciosas que considerar
en el candidato a un trasplante renal
Orofaringe:
Respiratorias:
Cardiovasculares:
Gastrointestinales:
Genitourinarias:
Chlamydia
Cutneas:
Osteoarticulares:
Otras:
Tabla 2
Antecedentes de exposicin con riesgo de infeccin en el candidato
a un trasplante
Viajes o estancias:
Tuberculosis:
Hbitos dietticos:
Bru-
puedan volver, una dosis cada 10 aos. Deben enviarse a los servicios de
Sanidad Exterior, y esperar un mes tras la vacunacin para el trasplante.
En los pacientes esplenectomizados se recomienda la vacunacin antimeningoccica Mercevax A+C (una dosis) y la antineumoccica en caso de
-705-
Nefrologa al da
Tabla 3
Calendario de vacunacin para pacientes en lista de espera
de trasplante renal
Mes*
Vacuna administrada
Haemophilus
uterino).
espera para trasplante renal, ya que se han obtenido buenos resultados en
varios centros.
5.3. Tuberculosis
Los pacientes con infeccin activa deben recibir tratamiento completo antes
de ser incluidos en lista de espera. Todos los candidatos a trasplante deben
ser sometidos a una radiografa de trax y una prueba de la tuberculina
(PPD). La quimioprofilaxis con isoniazida durante 6-9 meses (5 mg/kg/da sin
sobrepasar los 300 mg/da) debe realizarse en pacientes con historia previa
de infeccin activa no tratada, anomalas radiolgicas sugerentes, PPD po-706-
5.4. Citomegalovirus
La infeccin o enfermedad por citomegalovirus es importante en los receptores de trasplante, y el riesgo de infeccin y su gravedad aumentan cuando un receptor seronegativo recibe un injerto de un donante seropositivo
(v. cap. 44). En previsin de una profilaxis adecuada postrasplante, debe
investigarse la presencia de anticuerpos anti-IgG y anti-IgM contra citomegalovirus en la pareja donante-receptor. En general, se recomienda quimioprofilaxis con ganciclovir o valganciclovir oral durante al menos 3 meses.
tores seronegativos que en los seropositivos (v. cap. 44). Se sugiere monitorizar la serologa y la carga viral peridicamente postrasplante, especialmente en los pacientes seronegativos y en los nios, para modular la
inmunosupresin e iniciar profilaxis antivrica, dada su relacin con los procesos linfoproliferativos.
-707-
Nefrologa al da
rapid
plasma reagin [RPR]). Un resultado positivo debe ser interpretado de
acuerdo con las caractersticas del candidato, siendo obligada su confirmacin mediante pruebas especficas treponmicas (Treponema pallidum
haemagglutination [TPHA], fluorescent treponemal antibody absorption
6. ENFERMEDAD HEPTICA
6.1. Elevacin de aminotransferasas con serologa vrica
negativa
En estos pacientes debe investigarse el consumo de alcohol o de frmacos,
y comprobarse la normalizacin de las enzimas tras la supresin del txico.
postrasplante tardo.
Por ello, la actitud de la mayora de los centros en los pacientes en dilisis
de cara a un trasplante se resume de la siguiente manera (v. cap 46.4):
-708-
ARN del virus en sangre) independientemente de los niveles de enzimas.
o C (en general, ndice de Knodell > 4). Sin embargo, tras un tratamiento adecuado puede hacerse negativo el ADN o el ARN vrico, respectivamente, y en este caso pudiera llevarse a cabo el trasplante renal. De
todos modos, la indicacin de trasplante debe individualizarse e informar al enfermo de los riesgos.
torrenal.
nosupresin se puede reactivar la enfermedad vrica heptica, que pudiera ensombrecer el pronstico.
puede tratar al paciente con adefovir, tenofovir o entecavir. Hay que incluir la evaluacin peridica con ecografa y medicin de alfafetoprotena como deteccin sistemtica de degeneracin neoplsica.
7. CNCER
La inmunosupresin favorece el crecimiento de las clulas malignas, lo que
empeora la supervivencia del paciente trasplantado (v. cap 46.3). Por esta
razn, en los enfermos de ms edad en dilisis se debe investigar la presencia de neoplasia oculta. Para los carcinomas en general, un tiempo de latencia libre de recurrencia de 2 aos evita la recurrencia tras el trasplante
-709-
Nefrologa al da
(in situ).
No se requiere espera alguna en el carcinoma basocelular cutneo, el carcinoma vesical in situ y los tumores vesicales papilares no invasivos. Por
otro lado, debido a la alta tasa de recidiva y de complicaciones infecciosas
tras el trasplante, ste no se recomienda en el mieloma mltiple, si bien es
cierto que con los nuevos quimioterpicos (bortezomib, talidomida, leflunomida) y el trasplante de mdula sea, el pronstico de estos pacientes est
cambiando favorablemente. La gammapata monoclonal de significado incierto no es una contraindicacin absoluta para el trasplante renal. El ries
de los casos, y generalmente remite tras el trasplante. Por eso no est justificada su deteccin rutinaria. Los varones jvenes, con ms de 5-7 aos
en dilisis, muestran mayor riesgo de malignizacin. Debe realizarse una
ecografa, y si los quistes son grandes se indica una TAC con contraste.
8. NEFROPATA DE BASE
Muchas nefropatas pueden recurrir tras el trasplante, aunque en la mayora
de los casos tienen poca relevancia clnica, y son responsables de la prdi
sospeche la recidiva de la enfermedad de base debe realizarse la biopsia
del injerto. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
enfermedad por anticuerpos antimembrana basal y en las vasculitis con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) positivos se
debe retrasar el trasplante al menos 6 meses y realizarlo cuando los
anticuerpos se hayan negativizado.
glomerulonefritis esclerosante focal deben diferenciarse las formas de evolucin maligna (menos de 3 aos entre el diagnstico y la
uremia terminal) de las restantes. En el primer caso, la recurrencia es
general, estas cifras no contraindican el trasplante, pero deben notificarse al enfermo y/o a la familia, as como al donante en caso de que se
considere el trasplante de vivo. Es importante distinguir la enfermedad
idioptica de la secundaria (esta ltima no suele recurrir).
sndrome de Alport pueden mostrar anticuerpos antimembrana basal en una biopsia postrasplante (depsito de IgG lineal), aunque en pocos casos stos tienen
traduccin clnica. Cuando la mutacin del gen COL4A5 es una delecin, el riesgo de enfermedad antimembrana basal parece ser mayor.
Por tanto, si es posible un estudio gentico de la familia, debera analizarse el tipo de mutacin.
sndrome hemoltico urmico
la glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II es del 80, 40 y
Nefrologa al da
9. ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
9.1. Colelitiasis
En los pacientes con antecedentes de colecistitis aguda o en los diabticos
con colelitiasis debe considerarse la colecistectoma previa al trasplante.
11. VA URINARIA
La bsqueda rutinaria de anomalas anatmicas no est justificada. Deben
realizarse como exploraciones iniciales una ecografa y una cistografa de
relleno y miccional cuando exista sospecha clnica de una anomala anatmica. ste es el caso de los siguientes supuestos: nios, individuos con infecciones urinarias de repeticin, pacientes con tuberculosis como nefropata de base y varones mayores de 60 aos.
En general, cualquier ciruga dirigida a corregir una alteracin anatmica, como la
creacin de una neovejiga, debe realizarse electivamente antes del trasplante.
Los pacientes con vejiga neurgena deben ser evaluados mediante estudio
videourodinmico, cistomanometra y eventualmente entrenarse con el autosondaje intermitente.
-712-
poliquistosis con quistes infectados.
nefrectoma unilateral).
perifricos.
ore,
virus.
Treponema pallidum y Toxoplasma
-713-
Nefrologa al da
las de la va urinaria, o se trate de varones de ms de 60 aos.
40 aos (ms de 35 aos si hay historia familiar de cncer de mama en
un familiar de primer grado) anualmente. Citologa cervical anual en las
mujeres mayores de 20 aos.
pos contra el panel peridicamente cada 3 meses y tras cada transfusin o proceso inmunizante.
hematolgica.
Todos los pacientes procedentes de pases con endemias, o que hayan
viajado o vivido en dichas zonas o nacido de madre residente en zonas
endmicas y que sean candidatos a trasplante, deben ser estudiados
por el Servicio de Enfermedades Infecciosas y tratados si hubiera indicacin antes de ser incluidos en lista de espera: deteccin de malaria,
Leishmania, coprocultivo y parsitos en heces, Strongyloides, prueba
de la histoplasmina, Schistosoma, coccidioidomicosis, Trypanosoma
cruzi
En general, cada dos aos hay que efectuar una reevaluacin del paciente
en lista de espera para trasplante renal que incluya al menos lo siguiente:
exploracin fsica (slo hallazgos nuevos relevantes), serologa vrica y estado cardiovascular (ecocardiografa convencional y/o de esfuerzo). Esta reevaluacin puede considerarse individualmente cada ao en pacientes
diabticos. En enfermos ateromatosos (ausencia de pulsos) o con manifestaciones clnicas de isquemia de extremidades inferiores debe realizarse
-714-
ging the perioperative risk from coronary artery disease associated with
major noncardiac surgery. Ann Intern Med 1997;127(4):309-12.
al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines for The American Society of Transplantation. Am J Transplant Suppl
2001;2:5-95.
Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl. 3):S1-155.
26(Supl. 8).
-715-
Nefrologa
al da
Captulo 42
Tcnicas quirrgicas en donante vivo
y fallecido. Complicaciones.
Indicaciones de embolizacin
y nefrectoma del injerto
Julio Pascual Santos, Francisco Javier Burgos Revilla,
Patricia Delgado Malln
1.
Introduccin
1. Introduccin
Las complicaciones quirrgicas relacionadas con el trasplante renal han recibido escasa atencin en la literatura mdica, a pesar de que pueden incrementar la morbilidad, comprometer la viabilidad del injerto e incluso au-717-
Nefrologa al da
Nefrologa al da
2.2.Trasplante renal
El implante renal se lleva a cabo en la fosa ilaca derecha en localizacin
extraperitoneal mediante incisin ilioinguinal. Esta fosa es la elegida habitualmente, ya que la disposicin ms superficial de la vena ilaca facilita las
anastomosis vasculares, que se realizan terminolateralmente con los vasos
ilacos externos. Ante un segundo trasplante o en situaciones patolgicas
arteriales (ateromatosis) o venosas (trombosis venosa previa) se elige la
fosa ilaca izquierda. En terceros o cuartos trasplantes se opta por reutilizar
alguna de las fosas ilacas, colocando el injerto ms alto conectado a vasos ilacos primitivos. Excepcionalmente se realiza la implantacin ortotpica en la fosa lumbar tras nefrectoma izquierda, con anastomosis vasculares a arteria esplnica y vena renal en terminoterminal. En estos casos las
anastomosis vasculares se establecen con la arteria esplnica y la vena
renal en terminoterminal, mientras que la reconstruccin de la va urinaria
se lleva a cabo mediante pielopielostoma entre las pelvis del injerto y del
receptor.
Realizadas las anastomosis vasculares y perfundido el rin, se lleva a cabo
la ureteroneocistostoma, que establece la continuidad del tracto urinario
entre el urter del injerto y la vejiga del receptor. Existen dos tcnicas de
reimplantacin ureteral: las intravesicales (Leadbetter-Politano, Paquin) y las
extravesicales (Lich-Gregoir, Barry, Taguchi). En todas se intenta conseguir
un tnel submucoso ureteral (2-3 cm), que acte como mecanismo antirreflujo. Las extravesicales suelen conllevar menos tiempo quirrgico, apertura
vesical menor, urteres del injerto ms cortos y tasa ms baja de complicaciones.
La tcnica de Taguchi, en la que el urter se fija con un solo punto, parece
asociarse con una incidencia ms alta de hematuria y complicaciones ureterales.
Si el urter es demasiado corto o la vejiga de baja capacidad, slo es posible realizar una reimplantacin directa en vejiga sin mecanismo antirreflujo
asociado.
La utilizacin sistemtica de un catter doble J tutorizando la reimplantacin
ureterovesical es controvertida. Metaanlisis recientes han evidenciado que
su uso rutinario disminuye de modo significativo la incidencia de fstula urinaria. Sin embargo, pudiera ser una fuente de infeccin urinaria en el postrasplante, y exige la realizacin posterior de una endoscopia para retirarlo a
las 2-3 semanas de la intervencin.
Un estudio observacional espaol sobre complicaciones quirrgicas (GESQUITRA) que incluy 1.341 pacientes que recibieron un trasplante renal
-720-
simple (98,8%) o doble (1,2%) mostr que el 84% de los reimplantes ureterovesicales se realizaron con una tcnica antirreflujo (50% extravesical y
50% intravesical), y que en el 16% el reimplante fue directo (tabla 1). El catter doble J slo se utiliz en el 35% de los implantes.
3. Complicaciones quirrgicas
El trasplante renal es la mejor alternativa teraputica disponible para el tratamiento del paciente con insuficiencia renal avanzada, pero se acompaa de
complicaciones inmediatas y tardas relacionadas con la propia ciruga y con la
necesidad de un tratamiento inmunosupresor que ha de mantenerse crnicamente. Pueden ser complicaciones vasculares, de la va urinaria y de la herida
quirrgica. La tabla 2 muestra la prevalencia de las diversas complicaciones
quirrgicas en los 1.341 receptores incluidos en el estudio espaol llevado a
cabo en los individuos trasplantados en 2004 y seguidos durante un ao (GESQUITRA). Un 31% de los pacientes desarrollaron al menos una complicacin.
3.1.Complicaciones vasculares
Pueden afectar a los vasos de donante, receptor o ambos, y condicionan
morbilidad importante, prdida del injerto y muerte. De hecho, son la causa
Tabla 1
Aspectos relacionados con la tcnica quirrgica en 1.341 pacientes
adultos receptores de trasplante renal en Espaa en 2004
Disposicin del injerto
Fosa ilaca derecha
Fosa ilaca izquierda
Ortotpico (fosa lumbar)
Otras
77,7%
21,2%
0,5%
0,7%
Utilizacin de pig-tail
Das de pig-tail (media DE)
35,1%
21,3 16,5
Cierre de la herida
Sutura continua
Sutura con puntos sueltos
69,6%
30,4%
Anastomosis ureteral
Tcnica antirreflujo intravesical
Tcnica antirreflujo extravesical
Tcnica directa
42,5%
41,3%
16,3%
17,0 5,7
26,8 23
-721-
Nefrologa al da
Tabla 2
Prevalencia de complicaciones en 1.341 trasplantes renales en adultos en
Espaa (realizados en 2004) seguidos durante 12 meses
Complicacin
80
47
33
6,0
3,5
2,5
IC (95%)
5-7
3-5
2-3
65
4,8
4-6
182
76
64
24
18
13,6
5,7
4,8
1,8
1,3
11-15
4-7
4-6
1-3
1-2
Vascular
Trombosis arterial o venosa
Estenosis de arteria renal
Trombosis de arteria ilaca
Hemorragia
Otras
115
39
50
2
16
8
8,6
2,9
3,7
0,1
1,2
0,7
7-10
2-4
3-5
0-1
1-2
0-2
Fstula urinaria
Fstula vesical
Fstula ureteral o ureterovesical
Fstula calicial
77
18
58
1
5,7
1,3
4,3
0,1
5-7
1-2
3-6
0-1
Estenosis-obstruccin urinaria
Estenosis ureteral o ureterovesical
Estenosis pieloureteral
74
51
23
5,5
3,8
1,7
4-7
3-5
1-3
13
1,0
0-2
mente, conduce a la prdida del injerto. Los factores de riesgo son: hipotensin
durante la ciruga de implante, tiempos de anastomosis prolongados, existencia de mltiples arterias o lesin arterial inadvertida durante la extraccin renal.
El rechazo agudo y un estado de hipercoagulabilidad pueden contribuir. El cuadro clnico suele consistir en la ausencia de diuresis posciruga o el cese brusco
de la diuresis tras horas o das. El diagnstico se establece en la actualidad visualizando un injerto sin captacin isotpica o sin flujo arterial en ecografa Doppler. La trombectoma urgente podra solventar un mnimo nmero de casos.
La trombosis venosa del injerto (aproximadamente un 2%) suele resultar en
la prdida de ste. La causa puede ser un problema tcnico de la anastomosis, la torsin o angulacin de la vena, la compresin extrnseca por linfocele
o hematoma, y la extensin de una trombosis venosa profunda femoral o
ilaca. Como la arterial, suele ser precoz, durante la primera semana postrasplante. Los sntomas iniciales son: dolor intenso en la zona del injerto y ausencia de diuresis. Aunque puede diagnosticarse por ausencia de captacin
isotpica del injerto, la observacin, en la ecografa Doppler, de la inversin
del flujo diastlico es patognomnica. La trombectoma no suele ser posible,
y se require trasplantectoma.
La estenosis de la arteria renal del injerto suele ser tarda en su presentacin y localizada en la zona distal cercana a la anastomosis. La incidencia
es muy variable, y se ha observado en el 3,7% de los receptores durante el
primer ao tras el trasplante renal (tabla 2). Problemas en la tcnica quirrgica y la arteriosclerosis grave son los factores predisponentes ms relevantes. Tambin se ha asociado con el rechazo agudo. El signo ms habitual es
la hipertensin arterial grave difcil de controlar. A veces se detecta deterioro
de la funcin renal y edemas generalizados. La ecografa Doppler es til
para el cribado, y suele ser necesaria la arteriografa, que permite la dilatacin transluminal con o sin implante de endoprtesis vascular (stent). De
este modo se solucionan ms del 80% de los casos, pero la tasa de recurrencia es elevada, y en ocasiones es necesaria la ciruga reconstructiva.
La trombosis de la arteria ilaca del receptor es poco frecuente, pero muy
grave, ya que pone en serio peligro la viabilidad del miembro afecto. En
ocasiones es muy precoz, incluso intraoperatoria, por lo que la exploracin
clnica de la extremidad inferior ipsilateral al implante renal es obligada tras
cada ciruga. La enfermedad vascular previa, la diabetes y las infecciones
son factores predisponentes.
La mayora de los aneurismas de la arteria del injerto son pseudoaneurismas, que suelen resultar de una rotura parcial de la anastomosis. La rotura
del aneurisma es una complicacin grave que requiere intervencin quirrgica urgente. En ausencia de infeccin y hemorragia grave, la reparacin del
pseudoaneurisma y el rescate del injerto suelen ser posibles.
-723-
Nefrologa al da
3.2.Complicaciones de la va urinaria
Las fstulas urinarias se diagnostican cuando, en el drenaje quirrgico o en
una coleccin periinjerto, se detectan cifras de creatinina significativamente
superiores a la plasmtica. Se clasifican segn su localizacin. En la unin
vesicoureteral (<2%) suelen manifestarse precozmente, estn relacionadas
con la tcnica de anastomosis y acostumbran a requerir reconstruccin
quirrgica inmediata. Las fstulas ureterales (4,3%), normalmente tras isquemia ureteral, son algo ms tardas en su presentacin. Los sntomas suelen
iniciarse con hinchazn de la zona, dolor, disminucin de la diuresis y deterioro de la funcin renal, a veces con fiebre. El diagnstico se realiza mediante ecografa y estudio radiolgico con contraste para visualizar el origen
y la magnitud de la fstula. Las leves pueden resolverse espontneamente
con drenaje (nefrostoma de descarga y/o sondaje urinario). Con gran frecuencia se requiere la reseccin del segmento ureteral afecto y reimplante
ureterovesical. Algunos casos requieren la anastomosis ureteroureteral terminoterminal o terminolateral al urter ipsilateral nativo.
La obstruccin urinaria puede deberse a compresin extrnseca (hematoma, urinoma, linfocele), alteraciones de la pared de la va urinaria (edema, fibrosis o torsin) u ocupacin de sta por cogulos o litiasis. La estenosis precoz suele ser extrnseca o por edema de la pared o cogulos. La
tarda suele deberse a fibrosis tras isquemia crnica. Su presentacin
como deterioro de la funcin renal del injerto, requiere el diagnstico diferencial con otras causas de deterioro. Tras la deteccin ecogrfica, suele
necesitarse una nefrostoma e instilacin de contraste para visualizar la
causa de la obstruccin. Las estenosis de la va urinaria (5,5%) puede localizarse en la unin pieloureteral (1,7%), o en los dos tercios distales del
urter (3,8%). En general, la estenosis puede tratarse con dilatacin transluminal, con o sin implante de endoprtesis vascular. Las estenosis ureterales ms graves y casi todas las ureterovesicales suelen requerir reimplante quirrgico.
La hematuria posoperatoria precoz es una complicacin frecuente y suele
resolverse espontneamente en 1-2 das. Los casos graves, que producen
obstruccin por cogulos, son causa de deterioro de la funcin renal y requieren irrigacin intensiva de la vejiga.
Nefrologa al da
Se clasifican en:
Supraaponeurticas: infeccin diagnosticada en los primeros 30 das
del trasplante, limitada a piel o tejido subcutneo y con, al menos, uno
de los siguientes criterios:
Drenaje purulento en la incisin superficial.
Signos o sntomas de infeccin (dolor, calor y rubor, si la herida la
abri deliberadamente el cirujano, siempre que no haya algn cultivo
negativo).
Diagnstico de infeccin superficial de la herida establecido por el
propio cirujano.
Infraaponeurticas: diagnosticada en los primeros 30 das del trasplante, con afectacin de la fascia o la capa muscular y al menos uno
de los siguientes criterios:
Drenaje purulento en la incisin profunda.
Dehiscencia espontnea con fiebre (>38C), dolor localizado o fluctuacin.
Absceso hallado en la exploracin directa, en la reintervencin o en
exploraciones radiolgicas.
Diagnstico de infeccin profunda de la herida.
Celulitis.
Las infecciones infraaponeurticas, profundas, se tratan con drenaje (quirrgico o percutneo) y antibiticos. Las infecciones superficiales suelen
tratarse con apertura de la herida y cierre por segunda intencin; los antibiticos no son imprescindibles, a menos que se detecte afectacin sistmica o celulitis.
Tabla 3
Ventajas e inconvenientes de mantener el injerto renal in situ
tras su prdida funcional
Ventajas
Inconvenientes
Nefrologa al da
Tabla 4
Comparacin entre embolizacin y trasplantectoma como conducta
teraputica tras el fracaso del injerto renal
Embolizacin
Trasplantectoma
Indicaciones
Hipertensin renovascular del injerto
Proteinuria grave
Sndrome de intolerancia
Alternativa a la nefrectoma en
pacientes con riesgo quirrgico
elevado
Ventajas
Menos invasiva. Anestesia local
Pocas complicaciones, leves
Menor estancia hospitalaria
Menor coste
Alta eficacia
Reparacin de problemas quirrgicos
Inconvenientes
Eficacia moderada (60-90%); se
puede repetir
Sndrome posembolizacin
Sobreinfeccin del injerto embolizado
Persistencia del sndrome de intolerancia
Complicaciones
Hematoma local
Anemizacin leve
Dolor local
5-48%
Hemorragia o infeccin del lecho
quirrgico
-728-
5. Bibliografa recomendada
Atar E, Belenky A, Neuman-Levin M, Yussim A, Bar-Nathan N, Bachar
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-729-
Nefrologa al da
-730-
Nefrologa
al da
Captulo 43
Inmunosupresin en el trasplante renal
Federico Oppenheimer Salinas, Julio Pascual Santos, Luis Pallard Mateu
1.
INTRODUCCIN
2.
CORTICOSTEROIDES
AZATIOPRINA
INHIBIDORES DE CALCINEURINA:
CICLOSPORINA A (NEORAL) Y TACROLIMUS
(PROGRAF, ADVAGRAF)
4.1. Ciclosporina A
4.2. Tacrolimus
5.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Mecanismo de accin
Farmacocintica
Indicaciones
Efectos adversos
7.
Nefrologa al da
8.
ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
PROTOCOLOS CLNICOS
DE INMUNOSUPRESIN
1. INTRODUCCIN
Tras el trasplante renal, es fundamental conseguir un equilibrio entre el efecto inmunosupresor de los frmacos y la respuesta inmunolgica del husped con el fin de evitar las infecciones oportunistas. Por tanto, antes de
administrar una terapia inmunosupresora es necesario valorar su eficacia y
potencial toxicidad, as como individualizar en ciertos casos el tratamiento.
Con todo, no hay consenso universal sobre el mejor rgimen inmunosupresor que utilizar.
2. CORTICOSTEROIDES
2.1. Mecanismo de accin
La accin principal de los corticosteroides es la inhibicin de la sntesis de la
interleucina 1 (IL-1) (activa las clulas T cooperadoras), la IL-6 (activa los
linfocitos B), el factor de necrosis tumoral (TNF) e interfern , interfiriendo la
respuesta inmunitaria celular y humoral. La potencia antiinflamatoria no se
correlaciona con la eficacia inmunosupresora.
2.2. Indicaciones
Los corticosteroides estn indicados en la prevencin (inmunosupresin
primaria) y el tratamiento del rechazo agudo del rgano trasplantado.
En la prevencin del rechazo agudo se utilizan siempre en combinacin con
otros frmacos en regmenes de doble o triple terapia. Tambin acompaan
el tratamiento de induccin con anticuerpos monoclonales o policlonales.
-732-
3. AZATIOPRINA
3.1. Mecanismo de accin
La azatioprina es un derivado imidazlico de la 6-mercaptopurina que inhibe la sntesis de purinas, y por tanto la proliferacin de linfocitos T.
3.2. Indicaciones
En la actualidad slo un pequeo porcentaje de pacientes reciben azatioprina.
Su uso ha sido desplazado por otros frmacos, como los derivados de cido
micofenlico. No es eficaz para el tratamiento del rechazo agudo del injerto.
Se metaboliza en el hgado (no se reduce la dosis en caso de insuficiencia
renal). La dosis inicial es de 1,5-2 mg/kg cada 24 horas, en una o dos tomas, por va oral. Puede administrarse tambin por va intramuscular. Tras
las primeras semanas se recomienda disminuir la dosis a 1-1,5 mg/kg/da.
Nefrologa al da
4.1.2. Farmacocintica
La ciclosporina A se puede administrar por va oral o intravenosa.
La solucin clsica tena escasa solubilidad en agua y requera la presencia
de bilis para su absorcin en el tubo digestivo. La nueva formulacin (Neoral) en microemulsin facilita la dispersin de las molculas lipoflicas en el
intestino, con lo que mejora la absorcin, independientemente de la presencia de bilis y/o alimentos.
Los niveles sanguneos ms elevados se obtienen 3-4 horas despus de la
ingesta. El frmaco se distribuye rpidamente por los rganos vascularizados y se acumula en el tejido adiposo. Se metaboliza en el hgado a travs
del sistema enzimtico del citocromo P450 III-A. Los medicamentos que
utilizan esta va enzimtica y que interfieren en su metabolizacin se muestran en la tabla 1.
4.1.3. Indicaciones
La ciclosporina A se utiliza exclusivamente en inmunosupresin primaria en
asociacin con otros inmunosupresores. En pacientes con necrosis tubular
aguda (v. cap. 45) es aconsejable disminuir la dosis o incluso retrasar su
introduccin varios das, ya que podra prolongar el perodo de disfuncin
inicial del injerto.
-734-
Tabla 1
Frmacos que interfieren en el metabolismo de la ciclosporina A
o potencian su nefrotoxicidad
Disminuyen los niveles
Potencian la nefrotoxicidad
Las dosis iniciales varan segn el criterio de cada centro, el tipo de trasplante, las caractersticas de los pacientes y el protocolo adoptado. En general se administran entre 5 y 8 mg/kg/da por va oral, repartidos en dos
tomas. La primera dosis puede administrarse 2-4 horas antes del trasplante
por va oral, o bien en el perodo peroperatorio por va intravenosa cuando la
situacin clnica del paciente no admite la va enteral. La dosis intravenosa
suele ser una tercera parte de la que correspondera por va oral, y se recomienda emplear perfusin continua.
Es necesario monitorizar los niveles sanguneos para lograr una correcta
dosis inmunosupresora. Los niveles valle o predosis deben determinarse en
sangre total con un anticuerpo monoclonal especfico. La frecuencia de monitorizacin recomendada es de 24-48 horas en la etapa de induccin. Las
concentraciones a las 2 horas se correlacionan bien con el rea bajo la
curva, por lo que la monitorizacin en este perodo puede ser til para establecer la mejor dosis inmunosupresora. En general, los niveles valle de ciclosporinemia recomendados varan segn el tiempo de evolucin desde el
trasplante. Un ejemplo orientativo se muestra en la tabla 2.
Nefrologa al da
Tabla 2
Niveles valle de ciclosporina A (monoclonal especfica en sangre total)
recomendados, segn el tiempo de evolucin del trasplante
Intervalo desde el trasplante
1.
Tabla 3
Efectos adversos de la ciclosporina A
-736-
4.2. Tacrolimus
4.2.1. Mecanismo de accin
El tracrolimus es un macrlido que forma un complejo intracitoplasmtico
con una inmunofilina especfica (FKBP) capaz de bloquear la actividad fosfatasa de la calcineurina, e inhibir as la transcripcin de diferentes genes
(IL-2 y otros). Inhibe la activacin y proliferacin de las clulas T y la sntesis de linfocitos T citotxicos. Tambin frena el crecimiento y diferenciacin de clulas B, al interferir la expresin de receptores de IL-4 y la sntesis de IL-5.
A diferencia de la ciclosporina A, el tacrolimus no interacciona con el receptor del factor de crecimiento transformante beta (TGF-) tipo 2, de accin
antiproliferativa e inmunosupresora, lo que le otorgara una mayor eficacia
en la prevencin del rechazo crnico del injerto. Tambin impide parcialmente la degradacin de los glucocorticoides, al unirse al complejo formado por el receptor hormonal y una FKBP.
4.2.2. Farmacocintica
El tacrolimus se absorbe en el tracto digestivo alto, independientemente del
flujo biliar. La concentracin mxima se alcanza en 1,5-2 horas. Los alimentos interfieren con la absorcin, por lo cual debe tomarse con el estmago
vaco, 1 hora antes o 2-3 horas despus de las comidas. Existe una buena
correlacin entre el rea bajo la curva y los niveles valle predosis, por lo que
la determinacin de stos parece un buen mtodo para monitorizar las concentraciones del frmaco.
Se metaboliza en el hgado, a travs del sistema enzimtico citocromo P450
IIIA, y se elimina por la bilis. De forma similar a lo que ocurre con la ciclosporina A, numerosos frmacos interfieren en su metabolizacin heptica a travs de inhibicin o induccin enzimtica del citocromo P450 IIIA.
Existen dos formulaciones: la clsica, que requiere de su administracin
cada 12 horas (Prograf), y la ms reciente, administrada una vez al da
(Advagraf). La dosis total diaria es la misma, aunque algunos pacientes
podran requerir una dosis inicial mayor de Advagraf si se plantea obtener
los mismos niveles objetivo que con Prograf.
4.2.3. Indicaciones
El tacrolimus se utiliza para prevenir el rechazo agudo del injerto y para el
tratamiento del rechazo agudo resistente a los corticosteroides.
-737-
Nefrologa al da
Inmunosupresin primaria: se administra en asociacin con esteroides y derivados del cido micofenlico o inhibidores de mTOR. La dosis inicial recomendada es de 0,1-0,2 mg/kg. En das sucesivos, deber ajustarse la dosis en funcin de las concentraciones sanguneas.
Actualmente se recomienda mantener niveles sanguneos predosis entre 8 y 12 ng/ml en el perodo de induccin, y posteriormente entre 4 y
8 ng/ml. Si se utilizan anticuerpos de induccin, pueden mantenerse
niveles entre 4 y 8 ng/ml desde el principio.
Terapia de rescate: el tacrolimus es eficaz en el tratamiento del rechazo agudo del injerto resistente a corticoides y otros tratamientos. La
dosis inicial recomendada es la misma que para la inmunosupresin
primaria.
Los inhibidores de mTOR son macrlidos que actan en una etapa de proliferacin celular ms tarda, inhibiendo las seales especficas para las citocinas. Para actuar precisan formar un complejo con una inmunofilina. En
este caso, como el tacrolimus, se unen a FKBP-12, pero a diferencia de
ste, no inhiben la calcineurina. El everolimus es un derivado del sirolimus
con una semivida de eliminacin ms corta y mayor biodisponibilidad oral.
En inmunosupresin primaria, asociados a ciclosporina A, tienen un efecto
inmunosupresor sinrgico, y la incidencia de rechazo agudo vara entre el
10 y el 20%. Aunque compiten con el tacrolimus por la misma ciclofili na,
la asociacin tacrolimus-inhibidor de mTOR es al menos tan eficaz como la
asociacin tacrolimus-cido micofenlico. Diversos ensayos clnicos estn
tratando de precisar su valor en inmunosupresin de mantenimiento en diversas pautas.
Su principal ventaja es la ausencia de nefrotoxicidad, aunque se ha descrito
proteinuria relevante, especialmente tras su uso tardo en injertos con fun-738-
6.2. Farmacocintica
Tras su administracin oral se absorben rpida y completamente. El micofenolato se hidroliza a cido micofenlico. En plasma se une a protenas, se
metaboliza en el hgado a glucuronato de cido micofenlico, su nico metabolito, que es inactivo y se elimina por orina, preferentemente por excrecin tubular.
6.3. Indicaciones
Suelen emplearse con ciclosporina A o tacrolimus para prevenir el rechazo
agudo del injerto. Tambin se han propuesto para el tratamiento del rechazo
agudo resistente a corticosteroides o refractario al tratamiento.
La dosis habitual de micofenolato es de 500-1.000 mg/12 h, y la de cido
micofenlico con recubrimiento entrico de 360-720/12 h. Debe ingerirse
con el estmago vaco, 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas. No
es preciso disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Hay que
tener precaucin en pacientes con afectacin de la funcin heptica y en
los nios.
-739-
Nefrologa al da
7. NUEVOS INMUNOSUPRESORES:
BELATACEPT Y JAK-3
8. ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
Son productos biolgicos dirigidos contra protenas de superficie de la
membrana linfocitaria. Se distinguen dos tipos, las globulinas antilinfocitarias policlonales o anticuerpos policlonales, que reaccionan de manera simultnea con diversas protenas de la membrana del linfocito, y los anticuerpos monoclonales, dirigidos contra dianas especficas de la propia
membrana linfocitaria. Se emplean como pauta de induccin en la prevencin del rechazo del injerto o bien en el tratamiento del rechazo agudo grave, incluidos los resistentes a corticosteroides o recidivantes.
rado rico en IgG, purificado para eliminar anticuerpos con reaccin cruzada
frente a plaquetas, neutrfilos o hemates. Todo el proceso conlleva la falta
de homogeneidad en la concentracin de inmunoglobulinas y, por tanto, de
la potencia de los distintos tipos de preparados e incluso de los lotes de un
mismo producto.
8.1.1. Indicaciones
Los anticuerpos policlonales estn indicados en:
de Banff (v. cap. 45) o que no responde a los bolos de esteroides.
Entre las globulinas policlonales disponibles, las obtenidas por sensibilizacin del conejo, Timoglobulina y ATG Fresenius, han mostrado mayor
eficacia que las obtenidas del caballo, ATGAM, Linfoglobulina, y son las
utilizadas habitualmente. Las dosis varan entre 1,5 y 5 mg/kg/da y para su
ajuste se aconseja cuantificar el nmero de clulas T absolutas, recomendndose evitar niveles inferiores a 50 clulas/l. Cuando se administran a
pacientes con alto riesgo inmunolgico (hiperinmunizados o retrasplantados), suelen requerirse entre 7 y 10 dosis. La administracin de un nico
bolo de 9 mg/kg del ATG.Fresenius o de un nmero reducido de dosis (dos
o tres) de 1,5 mg/kg de Timoglobulina en el trasplante de riones de donantes lmite reduce la incidencia de episodios de rechazo, aunque no est
demostrado beneficio a medio y largo plazo sobre la supervivencia. Estos
frmacos facilitan las estrategias dirigidas a la retirada rpida de esteroides
y podran ser imprescindibles en los protocolos de inmunosupresin sin esteroides.
Nefrologa al da
8.2.1. OKT3
Fue el primer anticuerpo monoclonal (frente a clulas CD3) utilizado con xito. Su perfil de efectos adversos hace que se utilice poco en la actualidad.
con riesgo inmunolgico estndar o bajo, sin sensibilizacin HLA o con baja
tasa de anticuerpos. Se administran dos dosis de 20 mg por va intravenosa
los das 0 y 4 despus del trasplante, lo que permite saturar el receptor de
la IL-2 durante 30-45 das. Aunque su potencia de prevencin de rechazo
agudo es menor que la obtenida con anticuerpos policlonales, se asocian a
menos efectos secundarios y similar supervivencia de injerto o paciente.
Nefrologa al da
clula diana. Podran colaborar en controlar la lesin de reperfusin y el rechazo agudo del injerto.
primer mes (posteriormente 4-8 ng/ml).
1,44 g/da, respectivamente). Si se administran anticuerpos policlonales
-744-
1,44 g/da, respectivamente) o bien sirolimus (2 mg/da) o everolimus
(1.5 mg/da), manteniendo niveles valle de 3-8 ng/ml.
se utiliza prednisona en dosis inicial de 0,5-1 mg/da y reduccin posterior, hasta alcanzar una dosis de 5-10 mg/da en el tercer mes (esta reduccin debe ser ms intensa en los pacientes diabticos).
: 5-8 mg/kg/da) o tacrolimus (Prograf o Advagraf, 0,1-0,2 mg/kg/da). Ya se han comentado los niveles valle de ci-745-
Nefrologa al da
closporina A o tacrolimus, y se tiende a minimizar la dosis de estos frmacos (8-12 ng/ml durante el primer trimestre y 4-8 ng/ml posteriormente).
1,44 g/da, respectivamente) o bien sirolimus (2 mg/da) o everolimus
(1,5 mg/da), manteniendo niveles valle de 3-8 ng/ml.
anticuerpos policlonales o monoclonales, dada la alta tasa de rechazos.
dor de mTOR.
prednisona y micofenolato.
miento en pacientes con bajo riesgo inmunolgico.
randomized trial comparing renal function in older kidney transplant patients following delayed versus immediate tacrolimus administration.
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Jr, Kasiske BL, et al. Prospective observational study of sirolimus as
primary immunosuppression after renal transplantation. Transplantation
2009;88(8):1010-8.
-747-
Nefrologa
al da
Captulo 44
Infecciones en el trasplante renal
Francisco Lpez Medrano, Amado Andrs Belmonte,
Carlos Lumbreras Bermejo, Jos Mara Morales Cerdn,
Dolores Burgos Rodrguez, Jos Mara Aguado Garca
1.
INTRODUCCIN
2.
FUENTES DE INFECCIN
3.
4.
INFECCIN BACTERIANA
INFECCIONES VRICAS
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Candida sp
Aspergillus sp
Cryptococcus neoformans
Pneumocystis jiroveci
7.
9.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Las infecciones son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los
receptores de un trasplante renal. Su prevencin y tratamiento adecuado
son pilares sobre los que debe asentarse un programa de trasplante renal
de calidad. Los receptores de trasplante de un rgano slido son susceptibles de padecer una gran variedad de complicaciones infecciosas que se
presentan con frecuencia con sntomas poco especficos, imitando otras
complicaciones como el rechazo o la toxicidad farmacolgica. El correcto
tratamiento de las infecciones en el receptor de un trasplante se ve dificultado por la toxicidad y las interacciones entre los frmacos antimicrobianos y
los inmunosupresores, as como por la escasa tolerancia de estos pacientes a ciertos procedimientos diagnsticos agresivos necesarios para establecer un diagnstico de certeza.
2. FUENTES DE INFECCIN
Los pacientes que reciben un trasplante renal tienen factores predisponentes de infeccin diferentes de los de la poblacin general. Es necesario
considerar la situacin pretrasplante, la posible transmisin de infecciones a
travs del propio injerto renal, las complicaciones que hayan ocurrido en el
postrasplante inmediato, el grado de inmunosupresin del paciente y sus
comorbilidades. En la tabla 1 se detallan los factores ms relevantes.
4. INFECCIN BACTERIANA
4.1. Infeccin del tracto urinario
Los bacilos gramnegativos son los responsables de ms del 70% de las infecciones del tracto urinario y, al igual que en la poblacin general, Escheri-750-
Tabla 1
Factores predisponentes de infeccin en los receptores de trasplante
renal
Previos del husped
Nefrologa al da
Infecciones
nosocomiales
Infecciones adquiridas
en la comunidad
o infecciones persistentes
Infecciones oportunistas
Virus
VHS
Inicio de CMV
VEB, VVZ, virus respiratorios
Inicio de hepatitis B o C
Bacterias
Infeccin de la herida quirrgica, del catter, neumona
Nocardia
Listeria, tuberculosis
Hongos
Pneumocystis
Aspergillus
Criptococo
Candida
Parsitos
Strongyloides
Toxoplasma
Leishmania
Trypanosoma
0
Meses postrasplante
Figura 1
Cronologa de las infecciones despus del trasplante renal. CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la
varicela-zster.
zan por fiebre, hematuria, disuria y dolor sobre el injerto. Es importante reconocer esta infeccin de manera precoz, ya que tanto el pronstico de la infeccin como el del trasplante dependern de la precocidad con que se instaure
el tratamiento. La localizacin ms frecuente del rin trasplantado es la fosa
ilaca, por lo que habr que establecer el diagnstico diferencial de la pielonefritis del injerto con procesos como apendicitis, diverticulitis y otras infecciones abdominales, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica y torsin de quiste ovrico. Tambin hay que tener en cuenta que el rechazo del
rin trasplantado puede cursar con manifestaciones clnicas muy parecidas
a las de la pielonefritis: fiebre y dolor sobre el rgano trasplantado. En las tablas 2 y 3 se detalla la terapia antibitica emprica recomendada para el tratamiento de la cistitis y pielonefritis en receptores de trasplante renal.
Una infeccin peculiar de la va urinaria en trasplantados renales es la que se
debe a Corynebacterium urealyticum. Esta bacteria grampositiva presenta
una potente ureasa capaz de sintetizar clculos de estruvita (fosfato amnico magnsico) y subsecuentemente dar lugar al desarrollo de pielitis y cistitis
incrustante. Esta infeccin es difcil de diagnosticar, dado que el aislamiento
-752-
Tabla 2
Tratamiento antibitico emprico por va oral en receptores de trasplante
renal con infeccin del tracto urinario bajo (cistitis)
Antibitico
Dosis (mg)
c,d
e
400
e
e
Intervalo
500
500
400
100
500
de la bacteria en la orina precisa de cultivo en medios selectivos o de su incubacin durante al menos 48-72 horas. Debe sospecharse en receptores
de trasplante renal con un cuadro clnico de ms de un mes de evolucin,
litiasis de estruvita en la va urinaria, cistitis o pielitis incrustante y/u orina alcalina (pH > 7), junto con piuria en el sedimento urinario pero cultivo negativo en
medios convencionales. Se ha empleado la vancomicina y la teicoplanina
para el tratamiento. La actividad de linezolid se ha demostrado in vitro, pero
no se ha comunicado experiencia clnica alguna con este antibitico.
4.2. Tuberculosis
La infeccin activa por Mycobacterium tuberculosis presenta una estrecha
relacin con el grado de inmunosupresin en los portadores de trasplante
renal, especialmente con la dosis administrada de esteroides. La manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin pulmonar. Radiolgicamente puede remedar una neumona adquirida en la comunidad, presentarse en forma
de lesiones nodulares (con cavitacin o sin ella) o con un patrn miliar micronodular. Se ha descrito la afectacin extrapulmonar de prcticamente cualquier rgano. Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis extrapulmonar
-753-
Nefrologa al da
Tabla 3
Dosificacin de antibiticos por va intravenosa para el tratamiento
emprico de la pielonefritis en receptores de trasplante renal
Antibitico
Dosis
Intervalo
d
e
e
pueden ser muy poco expresivas, y sta puede incluso manifestarse exclusivamente en forma de sndrome febril. En los receptores de trasplante renal, la sospecha de esta entidad debe estar siempre presente e incluso
plantear la necesidad de iniciar tratamiento emprico.
El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin de bacilos
cido-alcoholrresistentes en el lugar de la infeccin o por la presencia de
granulomas caseificantes en las muestras histolgicas. El diagnstico de confirmacin requiere el aislamiento del microorganismo en cultivo especial para
micobacterias. El tratamiento se inicia con cuatro frmacos antituberculosos (habitualmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) en es-754-
pera del estudio de sensibilidad de la cepa aislada. Algunos expertos recomiendan el empleo de rifabutina como alternativa a la rifampicina, dado su
menor poder de interaccin con los anticalcineurnicos. Otros autores aconsejan no emplear rifamicinas en sujetos en tratamiento con estos inmunosupresores.
El mejor abordaje de la tuberculosis en portadores de trasplante renal es la
profilaxis. En el momento de la inclusin en lista de espera de trasplante renal debera realizarse una prueba cutnea con tuberculina (PPD-Mantoux)
(v. cap. 41). En aquellos sujetos con prueba positiva, sin infeccin activa tuberculosa y sin hepatopata de base, debera iniciarse el tratamiento de infeccin latente tuberculosa (profilaxis) con isoniazida durante 6-12 meses.
Este tratamiento no contraindica el trasplante pero debe continuarse despus de la implantacin del injerto hasta completar el tiempo establecido.
5. INFECCIONES VRICAS
5.1. Virus del grupo herpes
5.1.1. Citomegalovirus
5.1.1.1. Epidemiologa
El citomegalovirus es el virus ms relevante en los individuos trasplantados.
La infeccin produce un estado aadido de inmunosupresin en el receptor, que favorece el desarrollo de infecciones por otros microorganismos
oportunistas. Tambin se ha implicado a los citomegalovirus como favorecedores de rechazo agudo y crnico del injerto renal y como causantes de
enfermedades malignas. En Espaa, hasta el 90% de la poblacin general
adulta est infectada por citomegalovirus, que se manifiesta por la presencia de serologa (IgG) positiva para el virus.
Nefrologa al da
5.1.1.5. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir por va intravenosa en dosis de
5 mg/kg de peso cada 12 horas durante 14 das. En caso de afectacin del
tubo digestivo, el globo ocular o el sistema nervioso central debe prolongarse el tratamiento durante al menos 21 das. La dosis de ganciclovir debe
-756-
5.1.1.6. Profilaxis
La profilaxis de la infeccin por citomegalovirus difiere segn el estado serolgico del receptor en el momento del trasplante. El grupo GESITRA (Grupo
Espaol de Estudio de Infeccin en Trasplante) recomienda:
valganciclovir (900 mg/24 h por va oral) o ganciclovir (5 mg/kg/24 h por va intravenosa) durante los primeros 3 meses posteriores al trasplante para receptores seronegativos del rin de
un donante infectado por citomegaloviorus (R-/D+).
menos durante 14 das.
Nefrologa al da
5.1.2.4. Tratamiento
La utilidad de los antivirales en el tratamiento del virus de Epstein-Barr es
controvertida. Los sndromes linfoproliferativos postrasplante pueden remitir
mediante disminucin de la inmunosupresin. Un frmaco que puede ser
til en esta situacin es el rituximab.
5.1.3.3. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el aciclovir. El inicio en las primeras 48 horas es
fundamental para aumentar su efectividad. La varicela requiere un tratamiento intravenoso con aciclovir con dosis de 10 mg/kg/8 h durante 14 das. Los
receptores de trasplante renal seronegativos que entran en contacto con
personas con varicela pueden beneficiarse de la profilaxis con inmunoglobulina especfica y aciclovir administrado en las primeras 72 horas despus del contacto.
5.1.4.4. Tratamiento
El aciclovir o sus profrmacos son los tratamientos de eleccin de esta infeccin. Si la afectacin es grave debe iniciarse el tratamiento por va intravenosa.
Nefrologa al da
Se recomienda reducir la inmunosupresin cuando la viremia sea > 107 copias/ml de forma persistente. No est indicada la intervencin en ausencia
de viremia. Se han seguido tratamientos antivirales de forma emprica.
6.1. Candida sp
6.1.1. Factores de riesgo
Los factores de riesgo son la inmunosupresin (especialmente los esteroides), el tratamiento antibitico de amplio espectro, la nutricin parenteral y
el uso de catteres de acceso venoso, sonda vesical, tutor ureteral o catter de nefrostoma.
6.1.3. Tratamiento
Las candidiasis orofarngea y vaginal se tratan con nistatina tpica. Si la
respuesta no es adecuada puede emplearse tratamiento sistmico (p. ej.,
con fluconazol por va oral).
Para la candidemia y la candidiasis invasiva el frmaco de eleccin es el
fluconazol (dosis inicial de 800 mg y posteriormente 400 mg/24 h, por va
oral o intravenosa; se debe ajustar la dosis a la funcin renal). La especie
que produce infeccin con ms frecuencia es C. albicans, que suele ser
-761-
Nefrologa al da
6.2. Aspergillus sp
6.2.1. Factores de riesgo
Se ha descrito un mayor riesgo de aspergilosis invasiva en receptores de
trasplante de rgano slido en las siguientes circunstancias: administracin
de esteroides a altas dosis, insuficiencia renal con necesidad de hemodilisis, ingreso prolongado en unidad de cuidados intensivos, reciruga, infeccin activa por citomegalovirus, rechazo grave y otros casos en el mismo
programa de trasplante.
6.2.3. Tratamiento
Actualmente el tratamiento de eleccin de la aspergilosis pulmonar es el voriconazol. Este frmaco presenta mltiples interacciones (incluidos varios inmunosupresores) que siempre deben tenerse en cuenta cuando se pauta. La alternativa para el tratamiento es la amfotericina B liposomal. En formas
especialmente graves puede plantearse el empleo conjunto de alguno de los
antifngicos citados junto con caspofungina. Debe disminuirse al mximo la
administracin de inmunosupresores (y procurar incluso su suspensin completa). En algunos casos con amenaza de estructuras vasculares del pulmn o
afectacin de senos paranasales est indicada la reseccin quirrgica.
mal con o sin fluorocitosina. Si se produce un aumento de presin intracraneal son necesarias punciones lumbares con periodicidad incluso diaria.
6.4.3. Diagnstico
El diagnstico de eleccin se realiza mediante toma de lavado broncoalveolar por broncoscopia para la tincin especfica de P. jiroveci. La PCR en
muestras pulmonares es muy sensible pero muy poco especfica. Es una de
las infecciones fngicas que produce una mayor elevacin de -glucano en
sangre.
6.4.4. Tratamiento
La neumona por Pneumocystis se trata con dosis elevadas de cotrimoxazol intravenoso (20 mg/kg/da de trimetoprima durante 14-21 das). En caso
de intolerancia o resistencia a cotrimoxazol la alternativa es la pentamidina.
En casos graves (pO2 < 70 mmHg o gradiente alveoloarterial de oxgeno
> 35 mmHg) se recomienda aadir esteroides al tratamiento (metilprednisolona, 40 mg/12 h por va intravenosa).
6.4.5. Prevencin
La incidencia de neumona por P. jiroveci disminuye drsticamente si se
administra profilaxis con cotrimoxazol durante los primeros 6 meses despus del trasplante a todos los receptores de un injerto renal.
Nefrologa al da
7.1.2. Diagnstico
Se puede realizar de manera indirecta mediante la deteccin de anticuerpos
de tipo IgM o detectando un aumento significativo del ttulo de IgG. Debe
buscarse el parsito en las muestras histolgicas del pulmn, el encfalo o
el miocardio.
7.1.3. Tratamiento
Se realiza de eleccin con la asociacin de sulfadiazina y pirimetamina (con
cido polnico). En pacientes alrgicos a las sulfamidas se sustituye la sulfadiazina por clindamicina.
7.1.4. Profilaxis
La profilaxis con cotrimoxazol que se administra al receptor de trasplante
renal para protegerlo frente a P. jiroveci presenta tambin una alta efectividad en la prevencin de la toxoplasmosis
9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Para el tratamiento de las enfermedades infecciosas del receptor de un
trasplante renal se emplean antimicrobianos con un importante potencial
para interferir con los inmunosupresores y otros frmacos de empleo habitual en este tipo de paciente. En la tabla 4 se detallan las interacciones ms
importantes y los ajustes que deberan realizarse para el empleo conjunto
de estos frmacos.
Tabla 4
Principales interacciones farmacolgicas con significacin clnica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Antimicrobiano
Inmunosupresor
Grado
del efecto
Efecto
++
Recomendacin
+++
++
+++
(Contina)
-765-
Nefrologa al da
Tabla 4
Principales interacciones farmacolgicas con significacin clnica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Antimicrobiano
Inmunosupresor
Grado
del efecto
Efecto
Recomendacin
++
+++
++
++
+++
+++
3
-
++
+++
(Contina)
-766-
Tabla 4
Principales interacciones farmacolgicas con significacin clnica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Antimicrobiano
Inmunosupresor
Grado
del efecto
Efecto
Recomendacin
++
++
+++
+++
Documento de consenso para el tratamiento de la tuberculosis en el trasplante de rgano slido. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:467-53.
et al. Does reduction in immunosuppression in viremic patients prevent
-767-
Nefrologa al da
BK virus nephropathy in de novo renal transplant recipients? A prospective study. Transplantation 2008;85:1099-104.
al. Oral valganciclovir is noninferior to intravenous ganciclovir for the
treatment of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2007;7:2106-13.
Reza-Gholi F, et al. Invasive fungal infections following renal transplantation: a review of 2410 recipients. Ann Transplant 2008;13(4):55-8.
2007;357:2601-14.
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J Transplant 2008;8:2420-5.
Daz-Pedroche C, et al. Clinical implications of respiratory virus infections in solid organ transplant recipients: a prospective study. Transplantation 2007;84:851-6.
Zamarrn P, et al. Transmission of tropical and geographically restricted
infections during solid-organ transplantation. Clin Microb Rev 2008;21:
60-96.
-768-
Nefrologa
al da
Captulo 45
Complicaciones mdicas precoces
tras el trasplante renal
Jos Manuel Gonzlez-Posada Delgado, Lourdes Prez Tamajn,
Domingo Marrero Miranda, Aurelio Rodrguez Hernndez,
Patricia Delgado Malln, Alejandra lvarez Gonzlez, Ana Gonzlez Rinne
1.
INTRODUCCIN
2.
3.
5.
MORTALIDAD
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
El perodo precoz o temprano postrasplante renal incluye los primeros
3 meses y tiene una especial relevancia en los resultados tanto a medio
como a largo plazo. En este perodo, las complicaciones mdicas y quirrgicas (v. cap. 42) son causa frecuente de prdida del injerto y muerte del
paciente, por lo que su prevencin, diagnstico y tratamiento precoz influyen en la evolucin del paciente trasplantado. Una separacin cronolgica
entre la primera semana (postrasplante inmediato) y los primeros 3 meses
tiene importancia por las diferentes entidades que pueden presentarse. En
este captulo nos referiremos solamente a las complicaciones mdicas.
-769-
Nefrologa al da
Tabla 1
rdenes mdicas y complicaciones y su diagnstico y tratamiento
en el primer da postrasplante
rdenes mdicas
Constantes horarias
Saturacin de O2
BM-test cada 6 ha
Control del dolorb
Fluidoterapiac
Diuresis horaria
Vigilar el drenaje
Profilaxis antibiticad
Proteccin gstrica
Dieta absoluta
Bioqumica cada 6-8 h: hemograma, glucemia,
creatinina, iones, gasometra
Complicaciones
Diagnstico
Tratamiento
Hipovolemia
Cristaloides. Coloides
Oligoanuria/anuria
Disnea/hipoxemia:
Hipertensin arterial
Poliuria grave
Sangrado quirrgico
Lavado vesical
> lquidos + furosemidaf
Ajustar fluidoterapia
Ciruga. Arteriografa
Hipotensores
Evitar la hipovolemia
ClK si hipopotasemia
Corregir la coagulacin
Ciruga
Funcin excelente.
Funcin renal retrasada, definida por anuria/oliguria y/o necesidad de
dilisis en este perodo.
-771-
Nefrologa al da
Tabla 2
Causas de disfuncin precoz del injerto
Perodo
Causas
Postrasplante inmediato
(0-7 das) (funcin renal
retrasada o funcin lenta
del injerto)
Ateroembolismob
c
Hipovolemia
b,c
Postrasplante temprano
(1-12 semanas)
Rechazo agudoa
a
Causas ms frecuentes.
Causas de ausencia de funcin primaria.
Causas relativamente frecuentes.
b
c
Funcin lenta del injerto, con buena diuresis sin necesidad de dilisis,
pero descenso lento de la creatinina plamtica.
Raramente (< 5% de los casos) ausencia de funcin primaria del trasplante. Son injertos que nunca llegan a funcionar.
Postrasplante temprano (1-12 semanas): tras presentar funcin renal
excelente, sta se deteriora.
Tras el trasplante, un 10-60% de los pacientes requieren dilisis (funcin
renal retrasada) o presentan una recuperacin lenta de la funcin renal (funcin lenta del injerto). La funcin renal retrasada implica, de forma global,
una peor supervivencia del injerto debido a una mayor incidencia de rechazos en este grupo. Algo similar ocurre en la funcin lenta del injerto, que se
considera una forma atenuada de funcin renal retrasada. En la mayora de
los casos, el sustrato histolgico es una necrosis tubular aguda. La asociacin de disfuncin del injerto (funcin renal retrasada/funcin lenta del injerto) y rechazo agudo conlleva una clara disminucin en la supervivencia de
-772-
ste, lo que obliga a descartar el rechazo utilizando los mtodos diagnsticos posibles, preferentemente la biopsia percutnea. La funcin renal retrasada sin rechazo concomitante del injerto no parece implicar un peor pronstico.
Tabla 3
Factores de riesgo de necrosis tubular aguda postrasplante
Relacionadas con el donante
Donante fallecido (asistolia > muerte cerebral) > donante vivo
Edad superior a 55 aos
Insuficiencia renal aguda
Causa de muerte cerebral (cardiovascular > traumatismo)
Enfermedad cardiovascular (diabetes, hipertensin arterial, ateromatosis)
Paro cardiorrespiratorio, inestabilidad hemodinmica y uso de frmacos
vasoactivos o nefrotxicos
Coagulacin intravascular diseminada, estado catablico
Insuficiencia renal aguda preextraccin
Relacionadas con la extraccin y preservacin del rin
Extraccin de rin de vivo por laparoscopia > ciruga abierta
sin = Celsior)
de que se produzca funcin renal retrasada)
-773-
Nefrologa al da
Ante la sospecha elevada de rechazo mediado por anticuerpos (pacientes
de alto riesgo: retrasplantados, hipersensibilizados, etc.), aun sin cumplirse
todos los criterios referidos, se recomienda repetir la biopsia del injerto y/o
iniciar el tratamiento.
Nefrologa al da
3.1.7. Hipovolemia
Puede ser de cualquier etiologa, y se ha relacionado con la dilisis pretrasplante y una reposicin inadecuada de volumen en el posoperatorio inmediato (tabla 1). Otras causas son las hemorragias y la vasoconstriccin de
origen farmacolgico. Es frecuente la vasodilatacin inducida por anestsicos o por la liberacin de citocinas cuando se usan anticuerpos del tipo
OKT3, anticuerpos policlonales antilinfocitos T (ATG) y alemtuzumab. Pasado este perodo precoz postrasplante, precoz postrasplante, debe considerarse la hipovolemia (real o efectiva) como posible causa de disfuncin aguda
del injerto, que se presenta como una insuficiencia renal aguda prerrenal.
Alteracin estructural
Disfuncin
tubular
Disfuncin
vascular
Tubulopata
Arteriolopata
Reabsorcin
de Mg+
Secrecin
de K+
Excrecin
de cido rico
Vasoconstriccin
Perfusin
renal
Tasa
de filtracin
Vacuolas
isomtricas
Mitocondrias
gigantes
Necrosis celular
Microcalcificaciones
Lesin endotelial
Lesin
del msculo liso
Oclusin
de arteriolas
Obliteracin
de la membrana
basal
Hipomagnesemia
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
Creatinina
Urea
Esclerosis
glomerular
Isquemia
localizada
Atrofia tubular
Fibrosis
intersticial
Figura 1
Formas de afectacin renal por anticalcineurnicos.
Nefrologa al da
3.1.11. Infecciones
Tanto las pielonefritis agudas como las infecciones por citomegalovirus y por
virus BK pueden cursar con disfuncin aguda precoz del injerto (v. cap. 44).
3.2.3. Eco-Doppler
Es la tcnica de eleccin. Una buena diferenciacin de seno y parnquima,
unos ndices de resistencia inferiores al 70%, e ndices pulstiles en torno a
1,26 apoyan el diagnstico diferencial de la funcin renal retrasada. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos parmetros para el diagnstico
de rechazo son bajas. Su utilidad principal reside en valorar si el injerto est
vascularizado o no, y detectar colecciones perirrenales e hidronefrosis. Errores en el diagnstico de hidronefrosis pueden darse en caso de reflujo, diuresis forzada y obstruccin aguda y/o asociada a necrosis tubular aguda.
diofrmaco.
do o agudo grave).
La sensibilidad y especificidad diagnsticas son bajas.
-780Dilisis
+
Eco-Doppler seriada
Dosis
Toxicidad por
anticalcineurnicos
Coleccin perirrenal
Resolucin o ciruga
Nefrostoma de descarga
Obstruccin
Puncin de la coleccin
Pielografa antergrada
1. Coleccin perirrenal
2. Hidronefrosis
Algoritmo diagnstico mediante eco-Doppler en los pacientes con funcin renal retrasada. La indicacin de la biopsia variar en funcin de
que el paciente presente riesgo inmunolgico o existan ndices de resistencia o pulstiles muy patolgicos (v. el texto). CAAF: citologa
aspirativa con aguja fina.
Figura 2
Inmunosupresin
Correccin?
o
nefrectoma
Biopsia o CAAF
Dilisis
+
Eco-Doppler seriada
Rechazo
Patolgica o dudosa
Normal
Problema vascular
Arteriografa
Flebografa
No vascularizacin
Nefrologa al da
Disfuncin renal
(riesgo inmunolgico)
Disfuncin renal
(sin riesgo inmunolgico)
Eco-Doppler
del injerto
CAAF?
Niveles bajos
de ciclosporina A/
tacrolimus
Persiste
disfuncin
Coleccin
y/o
hidronefrosis
No vascularizacin
Patolgica
(otras)
Pielografa
antergrada
Arteriografa
Flebografa
Biopsia
Niveles altos
de ciclosporina A/
tacrolimus
Reducir
la dosis de
ciclosporina A
Funcin
normal
Figura 3
Algoritmo diagnstico de la disfuncin renal en el paciente con injerto funcionante (disfuncin precoz del injerto antes de 12 semanas). CAAF: citologa aspirativa
con aguja fina.
Nefrologa al da
Tabla 4
Datos generales, clnicos y analticos en el diagnstico diferencial
entre rechazo agudo y nefrotoxicidad por ciclosporina A/tacrolimus
Toxicidad
por ciclosporina A/tacrolimus
Rechazo agudo
Antecedentes
del donante
te (edad, enfermedad renal
previa, etc.)
Receptor
Manifestaciones
clnicas
injerto
Analtica
closporina A/tacrolimus
la creatinina
tocrito (lo ms frecuente)
na A/tacrolimus
creatinina
Tabla 5
Lesiones elementales de las diferentes estructuras renales en el rin
trasplantado y su posible significado diagnstico
Estructura
Tbulos
Lesin
Hallazgos
plasmticas
cin
Vasos
miento de
la ntima
ta
Glomrulos
Diagnstico
nefritis
celular, nefropata
por virus BK
closporina A/tacrolimus?
aguda
enfermedad del
donante
calibre arterial y fibrosis de la ntima
dular arteriolar,
degeneracin de
la capa muscular
por anticuerpos
cleadas en glomrulo
de
novo
llo glomerular
glomerular
res en glomrulos
y capilares peritubulares
enfermedad del
donante
por anticuerpos
enfermedad del
donante
quier causa
por anticuerpos,
sndrome hemoltico urmico
(Contina)
-783-
Nefrologa al da
Tabla 5
Lesiones elementales de las diferentes estructuras renales en el rin
trasplantado y su posible significado diagnstico (cont.)
Estructura
Intersticio
Lesin
Hallazgos
Diagnstico
nocitarias
entre tbulos
mtica
triz extracelular
plasmticas, polimorfonucleares
celular, rechazo
mediado por anticuerpos, pielonefritis del injerto
Tabla 6
Revisin de la clasificacin Banff, 2007
Categoras
Caractersticas histolgicas
1. Normal
Histologa normal
activo mediado
por anticuerpos
4. Rechazo mediado
por linfocitos T
activo mediado
Coexistencia
con otras
categoras
pero no cumple criterios t2, i2
2, 5 y 6
2, 5 y 6
Tipo IA: inflamacin intersticial sig
da (t2)
Tipo IB: inflamacin intersticial sig
-785-
Nefrologa al da
Tabla 6
Revisin de la clasificacin Banff, 2007 (cont.)
Categoras
Caractersticas histolgicas
Grado I:
cortical)
Grado II:
rea cortical)
6. Otros
Coexistencia
con otras
categoras
persistencia de C4d hasta 2-3 semanas tras el cese de produccin de anticuerpos especficos de donante. Su presencia se ha asociado con glomerulopata del trasplante y con peor supervivencia del injerto renal.
Tabla 7
Alteraciones observadas en las estructuras renales debidas
a nefrotoxicidad por anticalcineurnicos segn la clasificacin de Banff
de 1993
Tbulos
isomtrica
Vasos
esosinoflicas
caciones
Glomrulo
sitos hialinos nodulares
en la arteriola aferente
Microangiopata trombtica
teriolares
media
Intersticio
en banda
o parcelar
del aparato
yuxtaglomerular
Nefrologa al da
fin de descartar precozmente otras complicaciones postrasplante.
ms de 5 das.
Tabla 8
Pautas ms utilizadas en el tratamiento del rechazo agudo
Frmaco
Dosis
Indicaciones
Pulsos de metilprednisolona
250-1.000 mg/da
Globulinas anti
1,5 mg/kg/da
(7-10 das)
grado IA-IB
grado superior a IB y mediado por
anticuerpos
paciente sin riesgo inmunolgico
tente a corticosteroides
grado II-III
Anticuerpos
monoclonales:
(anti-CD20)
semanal (4 semanas)
Inmunoglobulinas
250 mg/kg/da de
5-8 das
cuerpos (posplasmafresis)
ci, candidiasis, etc.). A modo orientativo, es oportuno no iniciar un tratamiento antirrechazo o suspenderlo si ya se ha iniciado, en los siguientes
casos:
Nefrologa al da
Tabla 9
Otras complicaciones mdicas en el perodo precoz postrasplante
Complicaciones
Cardiovasculares
miocardio
cardaca
cular
sa profunda y
tromboembolismo pulmonar
Digestivas
gestiva
Comentario
Prevencin/tratamiento
diovascular en este perodo; ms frecuente en diabticos
Valorar anticoagulacin
respectivamente
Ms frecuente en mayores
de 45 aos, con trombosis
venosa profunda previa,
diabticos y obesos
Ms frecuente si hay arteriopata perifrica previa y
robo del injerto
Estenosis de sutura vascular
Embolismo por fibrilacin
auricular
Ha disminuido su frecuencia con proteccin
gstrica. Descartar etiologa por citomegalovirus,
virus del herpes simple y
candidas
Riesgo de perforacin y
peritonitis
Ms frecuente si hay colelitiasis
Ciruga cuidadosa
Artrografa y angioplastia
transluminal percutnea
Proteccin gstrica
Endoscopia diagnstica y
a veces teraputica
(Contina)
-791-
Nefrologa al da
Tabla 9
Otras complicaciones mdicas en el perodo precoz postrasplante (cont.)
Complicaciones
Hematolgicos
Anemia y poliglobulia
Leucopenia
Comentario
Prevencin/tratamiento
V. apartado correspondiente
Farmacolgica. Descartar
sndrome hemoltico urmico
Farmacolgica. Descartar
virus
Reducir o suspender la
administracin de frmacos (micofenolato,
ganciclovir, cotrimoxazol)
5. MORTALIDAD
En el trasplante de cadver, la mortalidad global en el primer ao es
aproximadamente del 5%, y de sta la mitad sucede en los primeros
3 meses. En esta etapa, las causas principales son la cardiovascular y la
infecciosa. La reduccin en las muertes por infeccin en las ltimas dcadas ha contribuido, entre otras cosas, a disminuir la mortalidad global
en el primer ao. Por otra parte, las caractersticas demogrficas de la
poblacin en lista de espera (aumento el grupo de los de mayor edad
y los retrasplantados), as como el tipo de donante obligan a renovar y
adaptar las estrategias que contribuyan a mejorar la supervivencia. En
este sentido, el trasplante de donante vivo ofrece las mejores perspectivas (v. cap. 48).
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ber K, et al. Posttransplantation acute tubular necrosis: Risk factors and
implications for graft survival. Am J Kidney Dis 1998;32:984-91.
Feucht HE, et al. Impact of humoral alloreactivity early after transplantation on the long-term survival of renal allografts. Kidney Int 2001;59:
334-41.
RB, et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: The Banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int 1993;44:411-22.
07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. Am J Transplant 2008;8:753-60.
-793-
Nefrologa al da
ciation between delayed graft function and allograft and patient survival
a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2009;
24:1039-47.
-794-
Nefrologa
al da
Captulo 46
Complicaciones tardas
del trasplante renal
46.1. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
TRAS EL TRASPLANTE RENAL
Domingo Hernndez Marrero
46.2. COMPLICACIONES METABLICAS
Y DEL METABOLISMO MINERAL Y SEO
Patricia Delgado Malln, Armando Torres Ramrez
46.3. NEOPLASIAS EN EL TRASPLANTE RENAL
Josep Maria Campistol Planas
46.4. HEPATOPATA POSTRASPLANTE RENAL
Jos Mara Morales Cerdn, Beatriz Domnguez Gil,
Amado Andrs Belmonte, Josep Maria Campistol Planas,
Gregorio Castellano Tortajada,
Francisco Colina Ruiz-Delgado
46.5. ANEMIA POSTRASPLANTE RENAL
Roberto Marcn Letosa, Ana Fernndez Rodrguez,
Cristina Galeano lvarez
-795-
Nefrologa
al da
Captulo 46.1
Complicaciones cardiovasculares
tras el trasplante renal
Domingo Hernndez Marrero
1.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Cardiopata isqumica
Hipertrofia ventricular izquierda
Calcificaciones vasculares y arteriosclerosis
Factores de riesgo cardiovascular. Papel de la
inmunosupresin
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
4.
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
levante en pacientes diabticos, en los que la incidencia de cardiopata isqumica es hasta 20 veces ms frecuente de la esperada en la poblacin
general. La coexistencia de ateromatosis acelerada y el desarrollo de alteraciones estructurales y funcionales cardacas justifican esta elevada morbimortalidad en el marco del tratamiento inmunosupresor.
quierda.
Tabla 1
Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con trasplante renal
Factores de riesgo postrasplante
-797-
Nefrologa al da
Ateromatosis
isqumica
Miocardiopata
Hipertrofia
ventricular
Arteriosclerosis
(calcificacin arterial)
Isquemia vascular
Sobrecarga ventricular
Disfuncin ventricular
Sistlica o diastlica
Muerte
Figura 1
Mecanismos patognicos de las alteraciones cardiovasculares tras el trasplante
renal.
el desarrollo de lesin endotelial, ateromatosis y cardiopata isqumica.
Edad
Diabetes
Uremia previa
Factores genticos
Malnutricin
Inflamacin
Funcin renal
HVI basal
Excntrica
Anemia
Hipertensin
Fstula arteriovenosa
Disfuncin renal
Inmunosupresin?
Hipertrofia ventricular
Disfuncin ventricular
Figura 2
Mecanismos para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) tras el
trasplante renal.
Nefrologa al da
Tabla 2
Frmacos inmunosupresores y factores de riesgo cardiovascular
Hipertensin
Disfuncin
Diabetes Dislipidemia renal
Anemia
arterial
++
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
+++
++
++
+++
++
trastornos del metabolismo de la glucosa, empeorando el perfil cardiovascular de estos enfermos (tabla 2).
xido ntrico y la sntesis de prostaglandinas, incrementando las resistencias
perifricas. La ciclosporina A es ms hipertensingena que el tacrolimus. De
hecho, la conversin de ciclosporina A a tacrolimus reduce significativamente
la presin arterial, al tiempo que mejora el perfil lipdico y reduce el riesgo vascular. Estudios observacionales han mostrado que el uso de tacrolimus y mofetil micofenolato se asocia a una reduccin del riesgo de muerte postrasplante renal, pero esto no se ha demostrado en ensayos clnicos controlados.
Los esteroides generan hipertensin arterial tras el trasplante renal a travs
que incrementa las resistencias perifricas. La reduccin o suspensin precoz y tarda de estos frmacos se asocia a una disminucin de la presin
arterial y de eventos cardiovasculares postrasplante renal.
La estenosis de la arteria renal del injerto es una causa frecuente de hipertensin arterial tras el trasplante renal. Debe sospecharse en pacientes con
-800-
Tabla 3
Causas ms frecuentes de hipertensin arterial en pacientes
con trasplante renal
Tratamiento inmunosupresor
de novo
Enfermedad vascular del injerto
Otras
desarrollo brusco o empeoramiento de la hipertensin arterial, especialmente si se acompaa de disfuncin renal o soplo sobre el injerto no detectado previamente. La arteriografa renal constituye estndar de referencia para el diagnstico definitivo. En general, en los pacientes con alto
gradiente de presin sistlica a travs de la estenosis (> 10 mmHg) debe
efectuarse angioplastia transluminal percutnea o derivacin (bypass) quirrgica. La angioplastia transluminal debe ser el primer procedimiento teraputico que seguir, si bien slo controla la presin arterial en el 30-40% de
los casos. En la figura 3 se muestra un esquema orientativo para el diagnstico de hipertensin arterial secundaria a estenosis de la arteria del injerto.
Nefrologa al da
de hipertensin previa
inicial
glomerular
Sospecha clnica de
hipertensin renovascular
postrasplante
Eco-Doppler
Sospecha de estenosis
de vasos principales
Negativa
Estenosis
de la arteria renal principal
GS < 10 mmHg
y vigilancia
Eco-Doppler
cada 6 meses
GS > 10 mmHg
Angioplastia
Efectiva
(20-40%)
No efectiva
(60-80%)
(bypass)
Figura 3
Esquema diagnstico y teraputico de la hipertensin renovascular en pacientes
con trasplante renal. Cr: creatinina plasmtica; GS: gradiente de presin sistlica; PA: presin arterial.
2.4.3. Hiperlipidemia
La hiperlipidemia es muy frecuente tras el trasplante renal (40-60%) y es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y prdida del
injerto. Los inmunosupresores participan en su desarrollo. Los esteroides incrementan las cifras de colesterol total y LDL-colesterol, y su retirada mejora
las alteraciones lipdicas. Los frmacos anticalcineurnicos producen hiperlipidemia dependiente de la dosis, pero este efecto es ms intenso en pacientes
que reciben ciclosporina A. Los frmacos anti molcula diana de la rapamici-802-
vamente la funcin renal. Por el momento se desconoce si esta medida reduce la mortalidad cardiovascular.
2.4.5. Anemia
Bsicamente, la anemia es una complicacin asociada al uso de antimetabolitos (
la poblacin general, constituye un factor de riesgo vascular, principalmente
por sus acciones sobre la masa ventricular y el gasto cardaco. El empleo
de eritropoyetina desde etapas precoces del trasplante renal puede minimizar los efectos de esta complicacin, pero esto no se ha confirmado en
estudios controlados.
Las estrategias para disminuir el riego cardiovascular en pacientes con trasplante renal incluyen:
Posiblemente, la individualizacin de la inmunosupresin puede optimizar
los resultados de estas estrategias, pero no existen an evidencias que
confirmen tal afirmacin.
-803-
Nefrologa al da
frmacos que disminuyan la vasocontriccin intraglomerular y/o la presin intraglomerular. De manera orientativa, en pacientes sin proteinuria es aconseja
frmacos, aislada o conjuntamente, disminuyen significativamente la proteinuria y la masa ventricular, lo cual puede optimizar el perfil cardiovascular. Adicio
-805-
Nefrologa al da
estatina puede ser til, pero hay que tener en cuenta que la ciclosporina A
incrementa los niveles plasmticos de estos frmacos, principalmente de la
simvastatina, la atorvastatina y la lovastatina.
4. NDICES PRONSTICOS
para estimar el riesgo de muerte, pero de nuevo no implementa factores
-806-
ces pronsticos con parmetros clnicos perioperatorios y evolutivos, incluyendo la inmunosupresin, que pueden incrementar el poder de prediccin.
En el captulo 50 se detallan las caractersticas y los parmetros que incluyen estos nuevos ndices pronsticos en el trasplante renal.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
et al. Associations between pre-kidney-transplant risk factors and posttransplant cardiovascular events and death. Transpl Int 2008;21:985-91.
tensives for kidney transplant recipients: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Transplantation 2009;88:7-18.
S112-9.
et al. Time-dependent changes in cardiac growth after kidney transplantation: the impact of pre-dialysis ventricular mass. Nephrol Dial
Transplant 2007;22:2678-85.
function Study Group. A novel risk score for mortality in renal transplant
recipients beyond the first posttransplant year. Transplantation 2009;88:
803-9.
43:1071-81.
Nicolucci A, et al. Effects of statins in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials.
-807-
Nefrologa
al da
Captulo 46.2
Complicaciones metablicas
y del metabolismo mineral y seo
1.
COMPLICACIONES METABLICAS
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. COMPLICACIONES METABLICAS
1.1. Diabetes de novo, estados prediabticos y sndrome
metablico
Las alteraciones del metabolismo de la glucosa tras el trasplante son comunes y se resumen en la tabla 1.
La diabetes de novo postrasplante aumenta sustancialmente el riesgo de
complicaciones cardiovasculares e infecciosas y empeora la supervivencia
-808-
Tabla 1
Frecuencia de las distintas alteraciones del metabolismo de la glucosa
al ao del trasplante en pacientes que reciben tacrolimus.
Estudio multicntrico espaol
Frecuencia
al ao del trasplante
Criterios diagnsticos
de novo
Nefrologa al da
glucemia basal de 95-125 mg/dl o una HbA1c 5,8% deben recibir una sobrecarga oral de glucosa para verificar la presencia de diabetes de novo
postrasplante.
Las medidas de prevencin de la diabetes de novo postrasplante incluyen:
una sobrecarga oral de glucosa que verifique la existencia de intolerancia a la glucosa o diabetes oculta, y poner en prctica cambios en el
estilo de vida y modificaciones dietticas.
lo menos diabetgeno posible: retirada precoz (o minimizacin) de esteroides y utilizacin de dosis reducidas de tacrolimus. Se requieren
ensayos clnicos que demuestren que en este contexto utilizar ciclosporina A en vez de tacrolimus es una opcin.
Una vez que se desarrolla diabetes de novo postrasplante, las medidas no
farmacolgicas y farmacolgicas son las propias de la diabetes tipo 2. El antidiabtico oral con mejor perfil de seguridad es la repaglinida. Puede utilizarse
metformina en pacientes con filtrado estable y > 40-60 ml/min/1,73 m2, aunque con rigurosa monitorizacin. Las insulinas pueden utilizarse como primer,
segundo o tercer escaln para alcanzar un ptimo control glucmico.
1.2. Dislipidemia
Aparece en el 50-60% de los pacientes trasplantados y es un factor de
riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de disfuncin crnica del injerto.
El patrn ms frecuente es el tipo IIa: elevacin de colesterol total y colesterol-LDL, triglicridos normales o levemente aumentados, y colesterol-HDL
normal, cifras normales de apolipoprotena A1 y aumentadas de apolipoprotena B. La hipertrigliceridemia es ms frecuente en los primeros meses,
coincidiendo con las dosis ms elevadas de esteroides, o ms tardamente
en el seno de un sndrome metablico.
Los inmunosupresores son los principales responsables de la dislipidemia
postrasplante. Los esteroides aumentan las concentraciones de triglicridos
y colesterol-LDL. Los anticalcineurnicos (ciclosporina A ms que tacrolimus) elevan las cifras de colesterol total, colesterol-LDL y apolipoprotena B.
La conversin de ciclosporina A a tacrolimus mejora la dislipidemia. Los inhibidores de m-TOR (sirolimus, everolimus) elevan las cifras de triglicridos,
colesterol total y colesterol-LDL de manera dependiente de la dosis.
Los objetivos del tratamiento son: cifras de colesterol-LDL 100 mg/dl (o incluso 70 mg/dl), colesterol no HDL 130 mg/dl y triglicridos 200 mg/dl.
Adems de las medidas no farmacolgicas, su tratamiento se resume del siguiente modo:
-810-
lnea, ezetimiba (10 mg/da) ha demostrado reducir los niveles de colesterol-LDL. La seguridad de la combinacin de estatinas y ezetimiba,
ampliamente demostrada en poblacin general, todava no ha sido bien
establecida en trasplantados renales.
1.3. Hiperuricemia
Su frecuencia en trasplantados renales es elevada (50%), mayor en pacientes
que reciben ciclosporina A (80%) que con tacrolimus. Generalmente se trata
de una hiperuricemia asintomtica. Aunque puede cursar como monoartritis
microcristalina (10%), la poliartritis y los tofos son menos frecuentes.
No se recomienda tratar la hiperuricemia asintomtica. En pacientes con
gota debe alcanzarse una uricemia < 6 mg/dl utilizando alopurinol o febuxostat (inhibidores de la xantinooxidasa). El alopurinol no debe administrarse a pacientes tratados con azatioprina por la acumulacin de 6-mercaptopurina y toxicidad medular grave, y se recomienda cambiarla por
mofetil micofenolato. Tambin se han utilizado con eficacia y seguridad algunos frmacos uricosricos, como benzodiarona y benzobromarona
(100 mg/da). El losartn tiene efectos uricosricos, por lo que es el hipotensor de eleccin en los receptores de trasplante con hiperuricemia.
En pacientes con gota aguda y buena funcin del injerto pueden usarse
colchicina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante unos das, vigilando los niveles de creatinina plasmtica. Para el resto, una buena alternativa es el uso de corticosteroides sistmicos, o eventualmente incrementar
de forma transitoria la dosis oral de prednisona.
La dosis de colchicina como profilaxis de la crisis de gota aguda debe ajustarse a la funcin renal (tasa de filtracin glomerular [TFG] > 60 ml/min:
0,5 mg/12 h; TFG 59-40 ml/min: 0,5 mg/24 h; TFG 39-30 ml/min: 0,5 mg/48 h;
TFG 29-10 ml/min: 0,5 mg/72 h).
-811-
Nefrologa al da
2.3. Embarazo
El embarazo tras el trasplante bien planificado finaliza a trmino en el 80%
de los casos. Las principales complicaciones son: parto prematuro, nios
de bajo peso, hipertensin arterial y preeclampsia. La gestacin no supondr un riesgo de deterioro del injerto en pacientes con funcin renal previa
conservada.
Las principales recomendaciones sobre el embarazo en el trasplante, se
resumen en la tabla 2.
Tabla 2
Recomendaciones para el embarazo en pacientes trasplantadas
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
Nefrologa al da
3.3. Hipofosforemia
Algunos pacientes desarrollan hipofosforemia en las primeras semanas del
trasplante secundaria a un escape tubular de fsforo, por niveles elevados
de parathormona o de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23). La
hipofosforemia precoz debe corregirse con suplementos orales de fsforo,
ya que puede inducir apoptosis osteoblstica y contribuir a la prdida de
masa sea. En cambio, la hipofosforemia tarda secundaria a hiperparatiroidismo persistente no debe corregirse con fsforo.
mina D (vitamina D3: 800 UI/da, o calcitriol: 0,5 g/48 h) durante la exposicin a corticosteroides, salvo en caso de hipercalcemia.
da, ya que pueden empeorar la enfermedad sea adinmica subyacente.
ses y al ao del trasplante, de una densitometra sea que incluya morfometra de los cuerpos vertebrales.
-814-
Para el tratamiento del paciente con fracturas hay que tener en cuenta que:
ibandronato, 150 mg/mes), tomando las siguientes precauciones: no
sobrepasar 2 aos de tratamiento; duplicar el espaciado de la dosis si
el filtrado es < 30 ml/min/1,73 m2, y prevenir la necrosis mandibular mediante revisin odontolgica previa.
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ral density in renal transplanted patients with secondary hyperparathyroidism. Transplantation 2008;86(3):413-7.
Soc Nephrol 2007;18(1):223-34.
fractures after renal transplantation in the United States. Transplantation
2009;87(12):1846-51.
Prediabetes in patients receiving tacrolimus in the first year after kidney
transplantation: a prospective and multicenter study. Transplantation
2008;85(8):1133-8.
-815-
Nefrologa
al da
Captulo 46.3
Neoplasias en el trasplante renal
1.
INTRODUCCIN
2.
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
4.
PATOGENIA
5.
6.
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
DEL CNCER EN LA POBLACIN
TRASPLANTADA
7.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
El cncer, al igual que en la poblacin general, representa la segunda causa
de muerte en la poblacin trasplantada renal. La muerte con injerto funcionante supone el 50% de prdidas de injertos renales. Despus de las enfermedades cardiovasculares, el cncer es una causa frecuente de mortalidad
en estos pacientes. La incidencia de cncer en la poblacin trasplantada
renal es aproximadamente 10 veces superior a la de la poblacin general,
con una tipologa y caractersticas especificas y con una mayor agresividad
del proceso neoplsico. El tratamiento inmunosupresor probablemente
desempea un papel importante en el tipo de tumor (estirpe neoplsica) y
en la mayor agresividad del cncer. El conocimiento de este proceso
neoplsico, su prevencin y tratamiento resultan esenciales para prolongar
la supervivencia del paciente y del injerto, y mejorar la calidad de vida.
-816-
2. EPIDEMIOLOGA
Las neoplasias, junto a las enfermedades cardiovasculares y la comorbilidad infecciosa, constituyen hoy la principal causa de muerte a largo plazo
de los pacientes con injerto renal funcionante. Para los pacientes receptores de un injerto de cadver, se estima que el riesgo de desarrollar un cn
templarse diversas opciones, como la trasplantectoma y el cese de la inmunosupresin. En el trasplante renal se podra valorar el uso de los inhibi
y everolimus, como terapia inmunosupresora de base, por su actividad antitumoral. Siempre habr que considerar primero el tratamiento especfico
antitumoral con quimioterapia, radioterapia y/o ciruga, y posteriormente
adaptar el tratamiento inmunosupresor al tipo de tumor, a la situacin clnica
-817-
Nefrologa al da
cncer, especialmente de carcinoma renal.
podra ser una estrategia preventiva para evitar la recidiva de tumores tras el
trasplante renal en aquellos pacientes con antecedentes de cncer. Estudios prospectivos confirman el valor de dicha conversin, y la incidencia de
cncer de novo y/o recidiva es significativamente menor en los pacientes
de la calcineurina.
Por otro lado, aunque el paciente en espera de trasplante no tenga antecedentes tumorales, es importante realizar una evaluacin clnica para descartar la presencia de procesos neoplsicos sobre todo en los que tienen
ms de 50 aos con el fin de detectar neoplasias no diagnosticadas.
lativo estandarizado para todas las neoplasias es del 1,35 para pacientes
en dilisis frente al 3,27 para la poblacin trasplantada, y la supervivencia
global de los pacientes con cncer es de 2,2 aos. Al comparar la incidencia de diferentes tipos de cncer entre pacientes trasplantados y la pobla
(tabla 1) observaron que los tumores de piel
Tabla 1
Riesgo relativo de los distintos tipos de cnceres en la poblacin
trasplantada renal
Riesgo
Tipo de cncer
Riesgo relativo
Nefrologa al da
3. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de desarrollar una neoplasia est aumentado en el enfermo con insuficiencia renal crnica y en el paciente en dilisis. La incidencia de cncer es an
de tumores en los pacientes en lista de espera y despus del trasplante, y observaron que determinados tumores fueron significativamente ms frecuentes despus del trasplante renal, como el cncer de piel no melanoctico, el melanoma,
Esto sugiere que la inmunosupresin est implicada de forma importante en
este aumento del riesgo de padecer cncer. La afectacin a largo plazo del
sistema inmunitario desempeara un papel importante en el desarrollo tanto
de infecciones vricas como de enfermedades neoplsicas. Los cnceres con
mayor riesgo de aparicin (enfermedad difusa linfoproliferativa, sarcoma de
nen en comn la presencia o sospecha de un componente vrico (oncovirus)
en su etiologa, lo que apoyara la interaccin entre el sistema inmunitario y los
oncovirus en la etiologa del cncer.
Aunque la inmunosupresin sea el principal factor de riesgo, debemos considerar otros factores como la edad del paciente en el momento del trasplante, el sexo, el tiempo transcurrido desde el trasplante y el tiempo durante el que el paciente ha permanecido con una enfermedad renal en fase
terminal antes del trasplante.
riesgo asociados a una mayor incidencia de cnceres (excluyendo los de piel no
-820-
4. PATOGENIA
El principal factor de riesgo de oncognesis postrasplante est ntimamente
relacionado con la inmunosupresin a la que est sometido el paciente.
Dos seran los mecanismos principales por los que la inmunosupresin puede incidir en el desarrollo del cncer:
relacionada con el efecto inmunosupresor). Hay datos que sugieren
que tanto la ciclosporina como el tacrolimus podran inducir la expresin del factor de crecimiento transformante 1 (TGF-1), asociado con
la invasin y diseminacin de los tumores.
Favorece las infecciones oportunistas por virus con potencial oncognico (tabla 2).
Altera ciertos componentes del sistema inmunitario, como son las
clulas agresoras naturales, involucradas en la vigilancia inmunolgica y la eliminacin temprana de clulas neoplsicas.
Tambin la estimulacin antignica crnica a partir de rganos trasplantados y de infecciones de repeticin podra estimular un sistema inmunitario
parcialmente deprimido y favorecer el desarrollo de linfomas asociados al
trasplante.
Tabla 2
Virus relacionados con el desarrollo de enfermedades neoplsicas
Virus
Tipo de cncer
-821-
Nefrologa al da
su estadio. As, el cncer de testculo y de tiroides tienen, en general, un
bajo ndice de recidivas tras el trasplante, mientras que el mieloma y el cncer de piel no melanoctico recidivan en un alto porcentaje de pacientes. Por
otro lado, un mismo tipo de cncer puede comportarse de forma diferente
segn su grado de evolucin al diagnstico. As, en el cncer de mama, el
estadio parece ser el factor determinante de su recurrencia, y el cncer de
colon de grado A o B1 de Dukes presenta un 14 o un 19% de recidivas,
respectivamente, mientras que grados ms avanzados del mismo tumor
llegan hasta un 42% de recurrencias.
Atendiendo a estos factores, en determinados tumores no es preciso ningn tiempo de espera, como son los renales incidentales pequeos, los
tumores in situ y los basocelulares, mientras que en otros casos se aconseja un tiempo de espera que, como hemos visto, depender del tipo y del
grado del tumor, pero en general es de 2-5 aos.
-822-
6. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
cncer o con desarrollo de cncer postrasplante.
el desarrollo del cncer. Los procesos tumorales utilizan esta va para la
proliferacin celular y el desarrollo de metstasis. El bloqueo de esta va con
rrollo de metstasis al bloquear la angiognesis. Probablemente, el carcino
plantada renal.
neurina a sirolimus est bien contrastada y supone una practica clnica
Nefrologa al da
20
20
15
SRL-CsA-ST
10
10
Randomizacin
SRL-ST
12
18
24
30
36
42
48
54
0
60
Meses
*SRL-CsA-ST frente a SRL-ST
Figura 1
Estudio 310 (RMR) donde se demuestra que la terapia con sirolimus sin ciclosporina A se asocia a una incidencia menor de cncer cutneo y de rgano slido
que en el grupo con ciclosporina A. (Adaptado de Campistol y cols. [2006]).
control (que recibi sirolimus ms ciclosporina) quiz no fuese el ms adecuado para comprobar estos aspectos.
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
plantation 2005;80:S254-64.
17:581-9.
antiangiogenesis: involvement of vascular endothelial growth factor. Nat
Med 2002;8:128-35.
-824-
plant skin cancer collaborative and the skin care in organ transplant
395-400.
Med 2005;352:1317-23.
-825-
Nefrologa
al da
Captulo 46.4
Hepatopata postrasplante renal
1.
INTRODUCCIN
2.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Hepatitis crnica B
Hepatitis crnica C
Hepatitis crnica E
Hipertensin portal
Hemosiderosis
Neoplasias
4.
MEDIDAS PREVENTIVAS
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La prevalencia de las hepatopatas en los enfermos con trasplante renal
oscila entre el 9 y el 34%, y es la hepatitis vrica la causa ms importante. La
importancia clnica de esta complicacin postrasplante depende del agente
etiolgico, la historia previa en dilisis y el tratamiento inmunosupresor. En la
mayora de las series, la enfermedad heptica crnica representa la cuarta
causa de muerte a medio plazo (5 aos) en los pacientes con trasplante
renal funcionante.
En este captulo dividiremos las complicaciones hepticas en agudas y crnicas, tal como se presentan en la clnica.
-826-
2.1.1. Hepatitis A
Es infrecuente. La presencia de anticuerpos anti-IgM del virus de la hepatitis
2.1.2. Hepatitis B
Es infrecuente en nuestro medio y en general autolimitada, aunque excep
2.1.3. Hepatitis C
trasplante renal. El diagnstico se basa en la presencia de anticuerpos anti
dedor del 60% progresan a la cronicidad, y excepcionalmente algunos pueden desarrollar el cuadro grave denominado hepatitis fibrosante colosttica,
que debe tratarse con interfern.
2.1.4. Hepatitis E
Nefrologa al da
paa de niveles altos de ciclosporina/tacrolimus y en general remite con la
disminucin de la dosis de los frmacos anticalcineurnicos. Por tanto, la
ciclosporina y el tacrolimus inducen un sndrome colosttico reversible, dependiente de la dosis, que no tiene significacin clnica. Esta alteracin es
muy infrecuente en este momento, en el que se utilizan dosis ms bajas
asociados a mofetil micofenolato. Las biopsias hepticas practicadas durante el episodio de colostasis no demuestran cambios histolgicos, pero
con dosis superiores a 15 mg/kg/da de ciclosporina se ha descrito la presencia de necrosis centrolobulillar e insuficiencia heptica. Si existiese enfermedad heptica crnica, este cuadro puede manifestarse con dosis bajas, en cuyo caso puede haber una disminucin del aclaramiento metablico
de los frmacos que se manifiesta con niveles elevados de ciclosporina/tacrolimus.
adquiere despus del trasplante que si se adquiere estando en dilisis.
La infeccin se asocia a una disminucin de la supervivencia del paciente a
largo plazo y, en el seno de enfermedad heptica crnica, es la principal
causa de muerte. Tambin puede desarrollarse a largo plazo un hepatocar-829-
Nefrologa al da
cinoma. Dado que los pacientes presentan menos rechazos que los pacientes AgHBs negativos, no deben administrarse protocolos agresivos de
inmunosupresin, a menos que exista riesgo inmunolgico elevado.
La evolucin clnica de los pacientes urmicos AgHBs positivos que reciben
un trasplante renal parece ser similar usando azatioprina, ciclosporina, tacrolimus o mofetil micofenolato, que pueden favorecer la replicacin vrica
de la misma manera.
El tratamiento de la hepatitis B con lamivudina ha cambiado la historia natu
del 91%. El problema son las resistencias a la lamivudina. En este sentido, el
adefovir es til, aunque la experiencia es limitada. El entecavir es otro antiviral
que se ha utilizado en caso de resistencia a los anteriores. Otra medida que
puede ser muy til consiste en disminuir precozmente, en la medida de lo
posible, el grado de inmunosupresin.
Desde el punto de vista prctico, la actitud que seguir en los pacientes
AgHBs positivos en dilisis candidatos a trasplante puede ser la siguiente:
si el paciente presenta una lesin grave, hepatitis crnica activa o cirrosis,
debera valorarse la prctica de un doble trasplante hepatorrenal. Si no tiene
lesin grave heptica se puede trasplantar, siempre que no haya datos de
replicacin vrica (ADN polimerasa y/o AgHBe negativos). Si hubiera datos
de replicacin vrica el riesgo de hepatitis fulminante es alto, por lo que un
tratamiento con lamivudina pretrasplante podra estar indicado. Incluso en
el mejor de los casos (replicacin vrica negativa y ausencia de lesiones
graves), siempre hay que advertir al paciente de que existe riesgo de reactivacin vrica tras el trasplante.
Estos pacientes pueden recibir un rin de un donante AgHBs positivo,
legislacin lo permita), pero es obligatorio descartar previamente la existencia de hepatitis delta (v. cap. 40). Esta sobreinfeccin puede conducir al
desarrollo de enfermedad heptica grave en portadores AgHBs. Por ltimo,
la presencia de AgHBc en el donante no implica mayor peligro de reactivacin de la hepatitis B despus del trasplante renal.
Espaa de alrededor del 30% en 1990 hasta el 5-7% en los ltimos aos.
desaparicin de los anticuerpos despus del trasplante es poco frecuente,
y la positividad se mantiene a lo largo de los aos. Adems, en la mayora
el suero es positiva.
El hecho ms importante desde el punto de vista clnico es que el 40-50%
rico parecen no tener una influencia decisiva.
La histologa heptica muestra en la mayora de las series que la hepatitis
crnica es comn y la cirrosis, infrecuente. En biopsias iterativas se ha objetivado un empeoramiento de la enfermedad heptica (paso de hepatitis crnica
persistente a activa, o de activa a cirrosis) en relacin con la presencia en
gativo en la supervivencia del paciente y tambin del injerto antes de los
-831-
Nefrologa al da
riesgo independiente para la prdida del injerto y para la muerte del paciente. La nefropata crnica del injerto y la mortalidad cardiovascular son las
principales causas de prdida del injerto y de muerte, respectivamente.
Estos pacientes suelen tener una incidencia menor de rechazo agudo y
deficiencia secundaria a la infeccin vrica (de modo anlogo a las infecciones por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus). Sin embargo, en la
en los pacientes trasplantados. El uso de interfern puede desencadenar
en general un rechazo agudo y est contraindicado, salvo en los casos de
hepatitis colosttica fibrosante. El tratamiento con ribavirina o amantadina
no ha sido eficaz. As pues, no existe tratamiento postrasplante, y debe
realizarse antes de recibir el injerto (v. cap. 41). En este sentido, las nuevas
pautas pretrasplante con interfern pegilado y ribavirina ofrecen unos resultados muy esperanzadores.
fuera tolerado, el paciente debera ser cuidadosamente evaluado e informado del riesgo, e incluirlo en lista de espera tambin, ya que el trasplante le
ofrece una mejor supervivencia que la dilisis. Si el paciente en dilisis presenta cirrosis el tratamiento debe ser un trasplante combinado de hgado y
rin.
-832-
y la enfermedad vascular heptica inducida por azatioprina. Las manifestaciones clnicas (hemorragia digestiva, ascitis o encefalopata heptica) son
infrecuentes.
Las lesiones inducidas por la azatioprina son la enfermedad venooclusiva
heptica (un proceso obliterativo no trombtico de las venas central o sublobulares hepticas), la dilatacin sinusoidal, la peliosis heptica (espacios
lagunares de sangre distribuidos a travs del hgado) y la fibrosis sinusoidal.
Dos o ms de estas lesiones pueden coincidir en el mismo paciente, y tambin pueden verse asociadas a otra lesin infrecuente como la hiperplasia
nodular regenerativa difusa (ndulos de regeneracin hepatocitaria distribuidos por el hgado, pero caractersticamente sin fibrosis). La hiperplasia no
tivos.
La incidencia de la enfermedad vascular inducida por azatioprina es muy
baja, aunque algunos casos pueden recibir un diagnstico errneo si no se
ha realizado una biopsia heptica. Tiene preferencia por los varones y en
general es una complicacin tarda, que aparece 1 o 2 aos despus del
trasplante. Las alteraciones de la funcin heptica preceden generalmente
a las manifestaciones de la hipertensin portal.
3.5. Hemosiderosis
En general se debe a la sobrecarga de hierro por transfusiones de sangre.
las biopsias hepticas de pacientes trasplantados con hepatitis crnica, sin
haber objetivado depsitos de hierro antes del trasplante. Adems, este
hallazgo se asoci con cirrosis en el 50% de los pacientes. Se recomiendan
las flebotomas intermitentes precoces para evitar la progresin a cirrosis. El
mecanismo de la hemosiderosis en estos pacientes es desconocido. En el
momento actual el problema de la hemosiderosis es testimonial.
-833-
Nefrologa al da
3.6. Neoplasias
Los pacientes trasplantados renales pueden desarrollar tumores hepticos,
4. MEDIDAS PREVENTIVAS
Para tratar de evitar o atenuar la enfermedad heptica postrasplante pueden ser muy tiles varias medidas preventivas:
Hepatitis aguda por citomegalovirus. Prevencin general de la infeccin con ganciclovir/aciclovir (v. cap. 44), principalmente en los siguientes supuestos:
costeroides.
Hepatitis aguda por varicela.
del trasplante.
Hepatitis crnica por VHB:
defecto, antes del trasplante.
Despus del trasplante administrar menos inmunosupresin.
Hepatitis crnica por VHC:
Evitar las transfusiones sanguneas en dilisis.
trasplante.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
thioprine hepatitis in kidney transplant recipients. Transplantation 1996;
61(12):1774-6.
nic hepatitis in kidney allograft recipients. Lancet 1990;335:878-80.
Dis 1992;19(5):496-501.
-835-
Nefrologa
al da
Captulo 46.5
Anemia postrasplante renal
1.
INTRODUCCIN
2.
FACTORES RELACIONADOS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Niveles de eritropoyetina
Funcin del injerto
Depsitos de hierro
Inmunosupresin
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA II)
3.6. Malnutricin/inflamacin
4.
DIAGNSTICO
5.
CONSECUENCIAS
6.
TRATAMIENTO
7.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La anemia postrasplante renal es una complicacin frecuente (10 veces
ms que en la poblacin general) que contribuye a incrementar la morbimortalidad y disminuir la calidad de vida de esta poblacin. Al mismo tiempo puede afectar negativamente la evolucin del injerto.
-836-
Tabla 1
Diagnstico de la anemia
Pruebas de laboratorio
Hemograma
Vitamina B12
cido flico
CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media; HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen corpuscular medio.
-837-
Nefrologa al da
Tabla 2
Factores asociados con anemia
Postrasplante inmediato
6-12 meses
>12 meses
3. FACTORES RELACIONADOS
La tabla 1 resume los factores asociados con la anemia postrasplante en
diferentes perodos evolutivos.
3.4. Inmunosupresin
La retirada de esteroides en regmenes que incluyen tacrolimus y mofetil
micofenolato puede producir un aumento de la toxicidad medular con aparicin de leucopenia y anemia. Los efectos de los inhibidores de la calcineurina, ciclosporina y tacrolimus, son de poca significacin clnica. Ambos
pueden producir un sndrome hemoltico urmico, pero esta complicacin
es rara. Algunos autores han encontrado asociacin entre tacrolimus y anemia. El mofetil micofenolato y el cido micofenlico, por su mecanismo de
accin, no deberan afectar a la eritrocitosis. Sin embargo, ambos se asocian con supresin de todas las lneas celulares de la mdula sea, como se
ha descrito en ensayos clnicos y estudios observacionales. Los inhibidores
de la seal de proliferacin (sirolimus y everolimus) afectan a la produccin
de eritrocitos en funcin de la dosis y de los niveles sanguneos, y aumentan
la incidencia de anemia en comparacin con el mofetil micofenolato. La
combinacin de mofetil micofenolato y sirolimus se ha mostrado especialmente txica para la mdula, y aumenta la incidencia de la anemia respecto
de otras combinaciones.
ciende el hematocrito un 3,5%, que corresponde a un descenso de la hemoglobina de 1,2 g/dl.
-839-
Nefrologa al da
3.6. Malnutricin/inflamacin
En el enfermo trasplantado, tanto los niveles de transferrina como los de albmina son factores que se asocian negativamente con los niveles de hemoglobina y pueden ser causa de resistencia al tratamiento con eritropoyetina.
4. DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la anemia se recomiendan los criterios de la OMS
(tabla 1), basados en la concentracin de la hemoglobina y no el hematocrito, debido a que la hemoglobina es una medida directa, ms estable que
el hematocrito, y su determinacin est estandarizada. Adems de los niveles de hemoglobina deben determinarse los ndices de los hemates (hemoglobina corpuscular media, volumen corpuscular medio y concentracin
corpuscular media de hemoglobina), leucocitos y frmula leucocitaria, as
como plaquetas.
En el diagnstico de la anemia es conveniente conocer la situacin de los
depsitos de hierro a travs de los niveles de ferritina y el ndice de saturacin de la transferrina. El diagnstico de ferropenia se establece cuando los
niveles de ferritina son < 100 ng/ml o el ndice de saturacin de transferrina es
< 20%. El porcentaje de hemates hipocrmicos se ha considerado el mejor
eritropoyesis con dficit de hierro. El contenido de hemoglobina de los reticulocitos es un indicador del hierro disponible por la mdula; un valor inferior
a 29 pg/clula indica dficit de hierro. Tambin conviene determinar los niveles de vitamina B12 y cido flico, fundamentalmente en caso de anemia
macroctica.
En funcin de la situacin clnica del enfermo sern necesarias determinaciones especficas, como hemorragias ocultas en heces o la realizacin de
gastroscopia y colonoscopia, que no se recomiendan en las guas como
pruebas de evaluacin inicial. Habr que descartar hemlisis, por ejemplo,
en enfermos portadores de vlvulas cardacas metlicas o si estn en tratamiento con frmacos que puedan producirla.
5. CONSECUENCIAS
La anemia del enfermo urmico se asocia con diversas complicaciones cardiovasculares, como hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca
congestiva y angina (v. cap. 46.1). El control de la anemia puede revertir el
crecimiento cardaco. En enfermos diabticos, la anemia precoz se ha asociado con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en los prime-840-
6. TRATAMIENTO
El tratamiento con eritropoyetina mejora la estructura y funcin del ventrculo izquierdo y la calidad de vida de los enfermos en dilisis, pero no existen
estudios prospectivos que demuestran que esta medida disminuye la mortalidad de estos pacientes (v. cap. 26).
Nefrologa al da
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
et al. Anaemia and congestive heart failure early post-renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1728-34.
S1-145.
le P, et al. Iron deficiency anemia and iron losses after renal transplantation. Transplant Int 2008;22:434-40.
-842-
Nefrologa
al da
Captulo 47
Disfuncin crnica tarda del trasplante
renal
Daniel Sern Micas, Francesc Moreso Mateos
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Nefrologa al da
es una causa poco frecuente de prdida de injerto en el primer ao (< 10%), con
el tiempo va aumentando su frecuencia, y supera el 30% como causa de las
prdidas a los 2 aos. En muchas ocasiones esta alteracin se acompaa de
proteinuria, que puede alcanzar el rango nefrtico y de hipertensin arterial.
Los factores etiopatognicos que contribuyen a su aparicin son diversos.
Los frmacos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A/tacrolimus), debido a su efecto nefrotxico, son un factor que contribuye a la disfuncin crnica tarda. La recurrencia de la enfermedad de base y otras enfermedades que
suelen afectar a riones nativos (nefropata obstructiva, infecciones, hipertensin arterial), as como la glomerulonefritis de novo pueden reducir la supervivencia del injerto. Con todo, estudios recientes han evidenciado una prolongacin significativa de la vida media del injerto, y las causas pueden ser un
menor nmero de episodios de rechazo agudo, un mejor conocimiento y
control de otros factores que pueden incidir en su desarrollo y la introduccin
de nuevos frmacos inmunosupresores (v. cap. 43).
La patogenia evolutiva de la disfuncin crnica tarda es similar, independientemente de la causa que produzca la lesin inicial. El efecto de las distintas
citocinas y factores de crecimiento favorece la proliferacin de matriz extracelular, el remodelado y la aparicin y/o progresin de fibrosis. Los hallazgos
en las biopsias de pacientes con disfuncin crnica tarda muestran fibrosis
intersticial, atrofia tubular, hiperplasia vascular y esclerosis glomerular, que no
son ms que la expresin inespecfica de agresiones sobre el injerto. Su
gravedad vara en funcin del nmero de factores lesivos, la repeticin en el
tiempo y la capacidad de reparacin del rin trasplantado.
En la primera reunin del grupo de Banff del ao 1991, se decidi abandonar
el trmino rechazo crnico y se introdujo el de nefropata crnica del trasplante para referirse a los cambios crnicos del injerto. Se argument que
estos cambios crnicos podan ser debidos a factores inmunitarios y no inmunitarios, como la edad del donante o la nefrotoxicidad por frmacos. El trmino
nefropata crnica se defini como meramente histolgico, caracterizado
por la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular que poda acompaarse
de lesin vascular crnica caracterizada por el engrosamiento de la ntima arterial. Este trmino fue adoptado rpidamente por la comunidad de trasplante
pero, paulatinamente, fue utilizndose de forma inadecuada ya que se consider la nefropata crnica del trasplante como una entidad clnica, e incluso
como una enfermedad especfica.
El conocimiento de otras entidades clinicopatolgicas independientes que
pueden conducir a la prdida del injerto, como el rechazo humoral crnico, ha
propiciado la redefinicin de la nefropata crnica del trasplante. As, en la reunin de Banff de 2005 se decidi eliminar el trmino nefropata crnica del
trasplante porque dificultaba una descripcin ms detallada de las causas de
-844-
fracaso tardo del injerto. Se recomend que en todos los casos de disfuncin
tarda se revisara la posibilidad de obtener un diagnstico especfico. Para
aquellos casos en los que no es posible detectar una causa especfica, se
aadi la categora de fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen inespecfico. Las lesiones que permiten clasificar las biopsias se valoran en los diversos
compartimentos renales y se definen en la tabla 1.
Tabla 1
Lesiones de los distintos compartimentos del injerto renal
Estructura
Lesin
Glomrulo
Glomerulopata
del trasplante
(cg)
asas capilares del glomrulo no esclerosado ms lesionado
las asas capilares del glomrulo no esclerosado ms lesionado
las asas capilares del glomrulo no esclerosado ms lesionado
asas capilares del glomrulo ms lesionado
Aumento de la
matriz mesangial (mm)
Intersticio
ticial (ci)
(ct)
Definicin y grados
rulos no esclerosados
mrulos no esclerosados
rulos no esclerosados
cortical
rea cortical
rea cortical
cortical
corticales
corticales
(Contina)
-845-
Nefrologa al da
Tabla 1
Lesiones de los distintos compartimentos del injerto renal (cont.)
Estructura
Lesin
Definicin y grados
Vasos
Arteriopata
del tras
Hialinosis
arteriolar
lmina elstica interna o presencia de clulas
espumosas o mononucleares
Nefrologa al da
infiltracin por clulas mononucleares en las reas de fibrosis con la formacin de una neontima. Suele acompaarse de fibrosis intersticial y atrofia
tubular en alguno de sus grados, y puede haber lesiones de rechazo agudo
mediado por linfocitos T tubulointersticiales (infiltrado inflamatorio con tubulitis). La valoracin del infiltrado inflamatorio debe realizarse en las reas de
tejido sin fibrosis intersticial, y la valoracin de la tubulitis en los tbulos no
atrficos. La presencia de infiltrado inflamatorio en las reas de fibrosis, as
como de tubulitis en tbulos atrficos, supone una agresin inmunolgica
persistente sobre el injerto que contribuye a un peor pronstico para el injerto que la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular aisladas.
Tabla 2
Recidiva de enfermedad primaria en el trasplante renal
Enfermedad
Prdida
del injerto (%)
Recidiva (%)
extrarrenal?)
Raro?
Esclerodermia
Glomerulonefritis inmunotactoide
Amiloidosis
?
Raro
Desconocida
Desconocida
Hiperoxaluria
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
rechazo crnico. Las manifestaciones clnicas caractersticas son, con frecuencia, difciles de separar de otras complicaciones del trasplante renal
(sndrome hemoltico urmico, proteinuria, hipertensin arterial, disfuncin
renal, etc.), y en ocasiones la recidiva contribuye a la prdida del injerto por
otros factores (rechazo, muerte del paciente, etc.).
Nefrologa al da
previo. Otros factores que influyen son el uso de terapia de induccin con
sueros antilinfocitarios y la raza negra. Puede manifestarse en el postrasplante inmediato con proteinuria masiva y disfuncin del injerto, y la biopsia
puede ser inespecfica. La recidiva precoz se asocia con una mayor frecuencia de funcin retrasada y rechazo agudo. El tratamiento con plasmafresis o inmunoadsorcin de forma precoz puede conseguir remisiones
completas, sobre todo si se realiza de forma temprana. Recientemente se
ha informado de una tasa de remisin del 90% combinando tratamiento
con plasmafresis peridica y ciclosporina. El uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ayudar a controlar la proteinuria. El trasplante de donante vivo, que ha sido desaconsejado en estas situaciones, presenta una
menor prdida de injertos por recidiva que el de cadver, por lo que su indicacin ha de valorarse en funcin de la situacin del paciente.
en los que recidiva frente al 77% en los que no lo haca. Son factores de
riesgo la edad adulta al inicio del sndrome, la evolucin rpida de la enfermedad primara, el trasplante precoz y el uso de anticalcineurnicos. Su
mximo se observa a los 6 meses del trasplante y debe diferenciarse del
sndrome hemoltico urmico secundario a ciclosporina A, tacrolimus,
OKT3 o rechazo grave. El tratamiento con plasmafresis y la supresin de
estos frmacos puede ser efectivo. En los ltimos aos se han caracterizado diversas alteraciones genticas en las protenas reguladoras del sistema del complemento que se asocian a distintos riesgos de recidiva. La
identificacin gentica debera realizarse en casos con antecedentes de
sndrome hemoltico previo no infecciosos. Se ha llegado a realizar trasplante combinado hepatorrenal para proporcionar una sntesis de protenas reguladoras no anmalas.
1.4.9. Otras
El trasplante renal aislado en la diabetes melitus tipo 1 conlleva un peor
pronstico del injerto y del paciente, frente al trasplante renopancretico
(v. cap. 49). En la hiperoxaluria primaria, la afectacin del injerto tras el trasplante es la regla. El tratamiento de eleccin es el trasplante doble de hgado y rin.
Nefrologa al da
puede producir una nefritis crioglobulinmica (con disminucin del complemento) o membranoproliferativa. En el sndrome de Alport puede detectarse
hasta en el 15% de los casos una glomerulonefritis con anticuerpos antimembrana basal glomerular de patrn lineal. Los anticuerpos se producen
frente a los antgenos de la cadena del colgeno tipo IV. En un 3-5% de
los casos se produce una glomerulonefritis extracapilar con mal pronstico,
que requiere tratamiento con plasmafresis. Ocasionalmente puede desarrollarse un sndrome hemoltico urmico en pacientes tratados con ciclosporina A, tacrolimus, sirolimus u OKT3.
Finalmente, se ha descrito la aparicin de lesiones de nefropata diabtica
en pacientes con diabetes pretrasplante y postrasplante. Se ha referido que
estas lesiones aparecen de forma ms rpida en el injerto renal que en el
rin nativo.
Nefrologa al da
Hasta la actualidad no se ha definido un tratamiento adecuado para el rechazo crnico activo mediado por anticuerpos. En el rechazo humoral agudo se han demostrado los beneficios de los recambios plasmticos asociados a inmunoglobulinas y/o anticuerpos anti-CD20, pero en el rechazo
crnico existen pocos trabajos que permitan apoyar unos claros beneficios
teraputicos. La combinacin de inmunoglobulinas con anticuerpos antiCD20 podra ser eficaz para detener o al menos frenar el progresivo deterioro de la funcin renal.
En los pacientes con rechazo crnico mediado por linfocitos T el ajuste de
la inmunosupresin mediante pulsos de esteroides o asociando cido micofenlico puede, ocasionalmente, estabilizar e incluso mejorar la funcin
renal.
Uno de los aspectos de los que se dispone de ms informacin es la reduccin de la nefrotoxicidad mediante la minimizacin o eliminacin de los inhibi-854-
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
2009;9:527-35.
Nefrologa al da
Banff 09 meeting report: antibody mediated graft deterioration and im
464-71.
2007;7:518-26.
07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. Am J Transplant 2008;8:753-60.
-856-
Nefrologa
al da
Captulo 48
Trasplante renal de donante vivo
Llus Guirado Perich, Federico Oppenheimer Salinas
1.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
DE LA DONACIN DE VIVO
Nefrologa al da
50
46
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
EE.UU. CAN AUS GRE POL
2003
2004
ITA
SUI HUN
2005
RU
FRA
ET
2006
SK
POR ESP
2007
Figura 1
Actividad de trasplantes renales de cadver en el mundo (por milln de habitantes), 2003-2007. ET: Eurotransplant; SK: Escandinavia.
-858-
tralia y Canad (35-45% de sus donaciones). Tras el impulso dado a la donacin de vivo en Espaa, hemos pasado en la ltima dcada de un 1 a un
7% del total de donaciones.
Nefrologa al da
La donacin de vivo presenta numerosas ventajas. Entre las ms importantes cabra citar las siguientes:
bral es un proceso que genera numerosos trastornos que pueden acarrear lesiones en el injerto, ya que activa citocinas que incrementan la
posibilidad de rechazo agudo y aumenta las lesiones de la isquemia y
reperfusin. Por otro lado, genera trastornos hipofisarios, hipotalmicos
y edema cerebral, que van a desencadenar alteraciones fsicas e inmunolgicas en el injerto (figura 2).
donante cadver (1,5 h frente a 18 h).
receptor, ya que existe una fecha conocida y programada de trasplante.
trasplante anticipado. Dicho concepto se refiere al trasplante que se realiza sin mediar tratamiento sustitutivo previo con dilisis. Los
mejores resultados se obtienen cuando el receptor ha pasado menos de
Activacin
de citocinas
Edema cerebral
Liberacin
de catecolaminas
Rechazo agudo
Diabetes inspida
Lesin hipotalmica
Figura 2
Esquema de las consecuencias de la muerte cerebral.
-860-
Vasoconstriccin
Lesin endotelial
tiempo de espera hasta el trasplante y, al mismo tiempo, ejerce un beneficio indirecto para aquellos receptores que no disponen de un donante vivo.
ser de causa respiratoria, seguida de sangrados quirrgicos e infecciones de herida quirrgica y del tracto urinario. Tambin se han descrito laceraciones esplnicas y trombosis venosas profundas que pueden
ocasionar un tromboembolismo pulmonar.
donacin, y el que rehsa serlo se expone a trastornos psicolgicos
derivados de su negativa.
cin general de presentar insuficiencia renal crnica terminal ni que la
donacin aumente de forma significativa sus cifras de presin arterial.
Nefrologa al da
Tabla 1
Datos de supervivencia de injertos y pacientes en Europa
y Estados Unidos
Paciente
Injerto
TRV (%)
TRC (%)
TRV (%)
TRC (%)
Estados Unidos
77
64
58
45
Europa
85
72
55
48
Catalua
93
80
58
49
TRC: trasplante renal de donante cadver; TRV: trasplante renal de donante vivo.
6. CONTRAINDICACIONES DE LA DONACIN
DE VIVO
de un frmaco para su tratamiento.
funcin renal.
).
trasplante ABO incompatible es posible siempre que el ttulo de isoaglutininas frente al donante sea muy bajo. Al tratarse de anticuerpos naturales, la
mayora de los individuos presentan ttulos ms o menos elevados, pero
raramente lo suficientemente bajos para proceder al trasplante de forma
inmediata. Es preciso establecer un tratamiento inmunomodulador que permita reducir la tasa de isoaglutininas hasta el nivel de seguridad, y de forma
paralela evitar que se vuelvan a sintetizar de inmediato. Tambin habr que
administrar una inmunosupresin potente para evitar el rechazo mediado
por anticuerpos (v. cap. 43).
Las experiencias iniciales, especialmente en Japn, utilizaban plasmafresis
y esplenectoma, adems de inmunosupresin convencional. En Europa se
ha desarrollado una tcnica de inmunoadsorcin especfica con columnas
de policarbonato rellenas de sefarosa con los trisacridos del grupo A o B
ligados a su superficie (Glycosorb). Esta tcnica sustituye eficazmente a la
plasmafresis. Por otra parte, los grupos americanos han demostrado que
el tratamiento con rituximab puede sustituir eficazmente a la esplenectoma.
El proceso de inmunomodulacin se completa con la administracin de inmunoglobulinas intravenosas y un esquema inmunosupresor que incluya
cido micofenlico, inhibidor de la calcineurina, corticosteroides y anticuerpos antilinfocitarios.
Los protocolos europeos basados en inmunoadsorcin especfica y rituximab establecen que el tratamiento debe iniciarse entre 1 y 4 semanas antes de la fecha estimada para el trasplante. Las sesiones de inmunoadsorcin especfica se repetirn las veces que sea necesario antes del
trasplante hasta alcanzar un ttulo de isoaglutininas (IgG e IgM) por debajo
de 1/8. Ser necesario determinar isoaglutininas en las 3 semanas siguientes al trasplante y realizar inmunoadsorcin especfica si fuera necesario.
Por lo general son necesarias 4 sesiones antes del trasplante y otras 3
despus, aunque la variabilidad entre individuos es enorme.
Cuando los ttulos de isoaglutininas son muy elevados, es muy probable
que la desensibilizacin, independientemente de si se realiza con plasmafresis o inmunoadsorcin especfica, sea inefectiva. Como norma
orientativa, ttulos superiores a 1/256 o 1/512 son predictivos de mala
respuesta al tratamiento y aconsejan descartar el trasplante ABO incompatible.
El rechazo agudo mediado por anticuerpos puede aparecer en las primeras semanas de evolucin. Transcurridas 2 o 3 semanas, muchos pacientes presentan elevacin de ttulos de forma espontnea, sin sufrir rechazo
humoral. Este hecho, parecido a un fenmeno de acomodacin, queda
claramente plasmado con la deteccin de C4d en las biopsias de protocolo de estos pacientes, en ausencia de rechazo agudo.
-863-
Nefrologa al da
Tabla 2
Parmetros clnicos y estudios complementarios que evaluar
en la donacin de vivo
BUN: nitrgeno ureico en sangre; PSA: antgeno especfico prosttico; RM: resonancia
magntica; TC: tomografa computarizada; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
-865-
Nefrologa al da
esposo.
En pacientes sin factores de riesgo inmunolgicos:
especficos de donante.
recta y citometra de flujo).
-866-
para ello.
tales y de un estado de salud adecuado.
-867-
Nefrologa al da
do deber otorgar por escrito su consentimiento expreso ante el juez
encargado del Registro Civil.
2006;50:542-47.
Registro de enfermos renales de Catalua. Por qu el trasplante renal
de donante vivo da mejores resultados que el trasplante renal de donante cadver? Nefrologia 2008;28:159-67.
rience with a new apheresis filter that specifically depletes ABO blood
group antibodies. Transfusion 2006;46:1568-75.
-869-
Nefrologa
al da
Captulo 49
Trasplante de rin y pncreas
Jos Manuel Gonzlez-Posada Delgado, Mercedes Cabello Daz,
Mara Jos Ricart Brulles
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1. INTRODUCCIN
2. OPCIONES QUIRRGICAS
3. SELECCIN Y EVALUACIN DEL PACIENTE
4. SELECCIN DEL DONANTE
5. TRATAMIENTO EN EL TRASPLANTE
RENOPANCRETICO
6. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE RIN
Y PNCREAS
7. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO PANCRETICO
Y RENAL
8. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
La nefropata diabtica es la primera causa de inicio de tratamiento sustitutivo por insuficiencia renal crnica terminal. Aunque el riesgo de insuficiencia
renal crnica terminal es mayor en la diabetes tipo 1, la alta prevalencia de
diabetes tipo 2 hace que sta contribuya a un mayor porcentaje de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal por nefropata diabtica.
La incidencia de diabetes tipo 1 vara segn los pases y regiones. Esta incidencia es mnima (< 1/100.000/ao en menores de 14 aos) en pases
como China, Venezuela, Per y Pakistn, y mxima (> 20/100.000/ao en
menores de 14 aos) en otros como Finlandia, Suecia, Portugal, Noruega,
Canad o Reino Unido, con un incremento del 3-5% anual. Por otra parte,
-871-
Nefrologa al da
una baja incidencia de insuficiencia renal crnica terminal secundaria a diabetes tipo 1 (< 5 pacientes por milln de habitantes) se ha informado en
Blgica, Australia y Nueva Zelanda; intermedia (5-10 pacientes por milln
de habitantes) en Austria, Espaa (Catalua), Noruega y Holanda, y alta
(> 10 pacientes por milln de habitantes) en Dinamarca, Estados Unidos,
Finlandia, Suecia y Reino Unido. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia
renal crnica terminal secundaria a diabetes tipo 1 est disminuyendo gracias al mejor control glucmico, lipdico, de la presin arterial, etc. De los
pacientes diabticos que inician tratamiento sustitutivo, el porcentaje de
diabticos tipo 1 vara entre el 20 y el 50%. En algunos pases escandinavos, la alta incidencia de diabetes tipo 1 hace que la proporcin entre diabticos tipo 1 y 2 en tratamiento sustitutivo sea del 50%.
Actualmente, el trasplante pancretico es la nica opcin teraputica que
permite mantener al paciente euglucmico sin riesgo de hipoglucemia
grave. La supervivencia del paciente diabtico con insuficiencia renal crnica en dilisis se incrementa tras el trasplante renal, y aunque asociar un
trasplante de pncreas incrementa el riesgo de morbimortalidad precoz
postrasplante, sus ventajas a largo plazo parecen claras. Los beneficios
esperados del trasplante de pncreas, adems de un aumento en la supervivencia del paciente y mejor calidad de vida, son la normalizacin de
la glucemia y la cifras de hemoglobina A1c sin necesidad de insulina, y
mejor control lipdico y de la presin arterial, que podra ralentizar y a veces revertir las lesiones microangiopticas y macroangiopticas, y reducir
con ello el riesgo cardiovascular.
2. OPCIONES QUIRRGICAS
Se describen en la tabla 1. En relacin con la funcin renal del receptor y
momento del trasplante de pncreas, se han definido 3 opciones:
Tabla 1
Opciones quirrgicas del trasplante de pncreas
-872-
Nefrologa al da
creatinina > 40 ml/min).
hiperglucemia, cetoacidosis).
insulina.
agudas.
5. TRATAMIENTO EN EL TRASPLANTE
RENOPANCRETICO
asociada a un anticalcineurnico (ciclosporina A/tacrolimus), preferentemente tacrolimus, micofenolato mofetil o sdico (Myfortic). La utilizacin de los
anticuerpos monoclonales anti-CD25 como induccin, as como el uso de
tacrolimus, micofenolato mofetil o sdico y prednisona sin induccin ha
ofrecido buenos resultados. La supresin de esteroides a los 3 o 6 meses
no repercute en los resultados.
En el momento del trasplante y durante un perodo variable, los pacientes
reciben profilaxis antimicrobiana:
Antibacteriana, generalmente con cefalosporinas (cefotaxima, cefazolina y/o vancomicina).
Antifngica con fluconazol.
Antivrica con ganciclovir/valganciclovir y trimetoprima-sulfametosazol
como en el trasplante renal.
Algunos centros utilizan profilxis antitrombtica (del injerto o venosa profunda) con heparina de bajo peso molecular y/o cido acetilsaliclico. Si bien
la heparina de bajo peso molecular no es universalmente utilizada, el mayor
riesgo de pancreatectoma como consecuencia de trombosis del injerto
frente al riesgo de sangrado hace aconsejable su uso.
Las complicaciones del trasplante simultneo de rin y pncreas contribuyen al aumento de la estancia media hospitalaria y de la morbimortalidad
cuando se compara con el trasplante renal. Pueden clasificarse en mdicas y quirrgicas y, segn el momento de aparicin, en precoces y tardas
(tabla 2).
-875-
Nefrologa al da
Tabla 2
Principales complicaciones del trasplante renopancretico
Nefrologa al da
La acidosis metablica y la deshidratacin se han considerado complicaciones metablicas. Se deben a prdida urinaria de secrecin pancretica
en la derivacin vesical. Requieren tratamiento con CO3HNa en dosis altas
por va oral y en ocasiones ingreso hospitalario y fluidoterapia intravenosa.
La pancreatitis del injerto es una complicacin frecuente en el posoperatorio y se debe a diferentes causas. Precozmente, la lesin por preservacin
(ha disminuido con la solucin de Wisconsin), la manipulacin o el rechazo
suelen ser la causa. Las fugas o fstulas pancreticas producen aumento de
la amilasemia. En la derivacin vesical, la retencin urinaria dificulta el drenaje exocrino y puede ocasionar pancreatitis por reflujo, lo que puede ocurrir
en la derivacin entrica por estenosis en la duodenoenterostoma, o por
estenosis de la ampolla por rechazo o posbiopsia. La infeccin por citomegalovirus o la trombosis pueden ser causas de hiperamilasemia. Se ha descrito mayor frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en el trasplante simultneo renal y pancretico frente al
trasplante renal aislado.
La hiperglucemia puede deberse a disfuncin del injerto de cualquier causa, inadecuada secrecin de insulina por frmacos (generalmente tacrolimus
aunque tambin por ciclosporina), o resistencia a la insulina por esteroides o
sobrepeso. Si bien la hipoglucemia grave es rara, pueden observarse formas leves tras la ingesta de hidratos de carbono como consecuencia del la
hiperinsulinemia.
Al ao del trasplante, alrededor de un 25% de los pacientes con derivacin
vesical son sometidos a derivacin entrica. Las causas ms frecuentes
son: fstula vesical, complicaciones uretrales, hematuria grave e infecciones
urinarias de repeticin.
5 y 10 aos, respectivamente, en el trasplante simultneo de rin y pncreas, e inferiores en el trasplante de pncreas tras trasplante renal y el
trasplante de pncreas aislado.
La supervivencia del injerto renal en el trasplante simultneo de rin y
fras son ligeramente inferiores a las del trasplante renal aislado de donante
vivo y similares a las del trasplante renal aislado de donante fallecido. Sin
embargo, mientras que la supervivencia del injerto renal desciende poste-878-
vivencia del injerto renal censurada para muerte del paciente es slo ligeramente superior en el trasplante renal de donante vivo en comparacin con
el trasplante simultneo de rin y pncreas y el trasplante renal de donante fallecido, la mortalidad del paciente es un factor importante en la supervivencia no ajustada del injerto renal. Por otro lado, factores relacionados
con el donante (menor edad en el trasplante simultneo de rin y pncreas), el receptor (menor tiempo en dilisis en el trasplante renal de donante vivo y mayor comorbilidad en el de donante fallecido) y el trasplante
(mejor compatibilidad en el trasplante de donante vivo y de fallecido, y
tiempos de isquemia ms cortos en del trasplante simultneo de rin
y pncreas y sobre todo en el de rin de donante vivo) influyen en la supervivencia del injerto renal.
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
lic control improves long-term renal allograft and patients survival in type
-879-
Nefrologa al da
Fijter JW, et al. Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation
ving donor kidney versus simultaneous pancreas-kidney transplant in
-880-
Nefrologa
al da
Captulo 50
Resultados globales del trasplante renal
Domingo Hernndez Marrero, Miguel Gonzlez-Molina Alcaide
1.
INTRODUCCIN
2.
5.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
Aunque el trasplante renal es el tratamiento de eleccin en los enfermos con
insuficiencia renal crnica terminal, estos pacientes presentan una elevada
mortalidad, principalmente de origen cardiovascular, con respecto a la poblacin general. Actualmente, las principales causas de prdida de los injertos son la disfuncin crnica del injerto y la muerte del paciente con injerto
funcionante. Asimismo, la mortalidad de origen infeccioso y tumoral ha aumentado en el contexto de una poblacin de donantes y receptores ms
envejecida. Estos hechos justifican que los excelentes resultados a corto
plazo no lleven una trayectoria paralela a medio y largo plazo. La tabla 1
muestra las tasas aproximadas de supervivencia del paciente y del injerto de
los trasplantes renales con donante fallecido, con donante de vivo y simultneo renopancretico en el primer, quinto y dcimo ao en la era de la moderna inmunosupresin. Por tanto, prolongar la supervivencia del paciente y del
injerto constituye una prioridad clnica. Intervenir los factores de riesgo pre-881-
Nefrologa al da
Tabla 1
Tasas de supervivencia del injerto (censurando para el fallecimiento
del paciente) y del paciente en las distintas modalidades de trasplante
en la era de la moderna inmunosupresin
Trasplante renal
con donante
fallecido
Trasplante renal
con donante vivo
Trasplante
simultneo
renopancretico
Supervivencia del
injerto
1 ao
5 aos
10 aos
93
85
70
96
90
80
95
90
77
Supervivencia del
paciente
1 ao
5 aos
10 aos
96
87
72
98
90
80
96
88
75
trasplante y postrasplante, identificar las medidas subordinadas de la supervivencia y aplicar ndices pronsticos para predecir la supervivencia de injerto y paciente, pueden optimizar los resultados del trasplante.
Tabla 2
Factores de riesgo inmunolgicos y no inmunolgicos asociados
con mayor riesgo de prdida de los injertos renales
Factores de riesgo inmunolgicos
Nefrologa al da
Tabla 3
Medidas subordinadas de la supervivencia del injerto
Variables bioqumicas
Variables histolgicas
(slope)
Variables inmunolgicas
Variables clnicas
Tabla 4
Sistema de puntuacin para la prediccin del pronstico del injerto
Factor de riesgo
Puntuacin
5
10
15
20
25
2
3
4
2
2
3
4
Incompatibilidades HLA
1-2
3-4
5-6
1
2
3
Grado A: < 10 puntos; grado B: 10-19 puntos; grado C: 20-29 puntos; grado D: 30-39
puntos. Una puntuacin > 19 tiene un impacto negativo sobre la supervivencia del injerto renal.
Tomada de Nyberg et al. (2003).
-885-
Nefrologa al da
riesgo pretrasplante y postrasplante en el marco del tratamiento inmunosupresor (v. cap. 46.1). Esto condiciona progresin de la ateromatosis y desarrollo de alteraciones estructurales y funcionales cardacas. Esta elevada
mortalidad cardiovascular no se explica suficientemente bien por los factores
tradicionales de riesgo vascular y es posible que se deba a otros factores de
riesgo no tradicionales. Al mismo tiempo, la disfuncin del injerto renal es
muy frecuente tras el trasplante y constituye un factor de riesgo de mortalidad. Estos factores deben ser implementados en la prctica clnica como
medidas subordinadas de la supervivencia en esta poblacin.
Paralelamente, est incrementada la mortalidad infecciosa y tumoral
(v. caps. 44 y 46.3). No se conocen exactamente los mecanismos de este
fenmeno, pero una mayor inmunosupresin en el contexto de una poblacin ms longeva pudieran ser las responsables de tal mortalidad. Estudios
observacionales han mostrado una relacin directa entre la inmunosupresin acumulada y la incidencia de procesos infecciosos y tumorales, pero
otros factores de riesgo como la edad, el hbito de fumar, el antecedente
de cncer antes del trasplante y las infecciones vricas contribuyen a esta
mayor mortalidad de origen tumoral. Por tanto, la inclusin de biomarcadores virolgicos y tumorales debera de ser considerada para la optimizacin
del seguimiento postrasplante.
Las complicaciones seas, incluidas la prdida de masa sea y las fracturas, incrementan notoriamente la morbilidad de esta poblacin. La osteodistrofia pretrasplante, la insuficiente ingesta de calcio y/o vitamina D y los
inmunosupresores son algunos de los factores involucrados en estos procesos.
Los inmunosupresores tienen un impacto negativo en la supervivencia del
paciente a travs de sus efectos deletreos sobre el perfil metablico y
cardiovascular.
Tabla 5
Puntuaciones asignadas a las condiciones comrbidas segn el ndice
de Charlson
Puntuacin
Condiciones comorbidas
Nefrologa al da
Tabla 6
Estratificacin del riesgo de muerte tras el trasplante renal a partir
de variables clnicas pretrasplante y perioperatorias
Grupo de riesgo
Criterio clnico
sin arterial, glucemia y parmetros lipdicos con un riesgo bajo de rechazo agudo (10%) si los enfermos reciben tacrolimus y micofenolato.
La sustitucin de un inhibidor de la calcineurina por frmacos antimolcula diana de la rapamicina en mamferos (anti-mTOR) disminuye la presin arterial y puede mejorar la funcin renal a travs de frenar la progresin de las lesiones crnicas de la disfuncin crnica del injerto. No
obstante, no se sabe exactamente en que momento de la evolucin se
debe realizar esta sustitucin. Los frmacos antimetabolitos como el
cido micofenlico pueden prevenir la progresin de la disfuncin crnica del injerto.
Control estricto de factores de riesgo cardiovascular: hipertensin
arterial e hiperlipidemia. El control estricto de la cifras tensionales
(< 130/90 mmHg), especialmente en pacientes con proteinuria, puede
minimizar la comorbilidad cardiovascular postrasplante. El bloqueo farmacolgico del eje renina-angiotensina puede disminuir la proteinuria,
la presin arterial y la masa ventricular izquierda, lo que pudiera reducir
la mortalidad. Al mismo tiempo, mantener unas cifras de LDL-colesterol
-888-
Tabla 7
Puntuacin de riesgo asignada a los datos clnicos basales y evolutivos
a partir del anlisis multivariante de Cox para el clculo de la probabilidad
de muerte en los primeros 3 aos tras el trasplante renal
Factores de riesgo
Puntuacin asignada
80
130
200
60
45
45
60
100
50
80
25
25
20
20
15
15
10
10
5
0
0
0
50
100
150
200
250
300
350
30
400
Puntuacin de riesgo
Figura 1
Relacin exponencial entre la puntuacin de riesgo y la probabilidad de muerte
[P(muerte) = 1 0,993964837exp(puntuacin total/100)] en los primeros 3 aos tras el
trasplante renal (lnea), y la distribucin de las diferentes puntuaciones en la poblacin trasplantada (barras). (Adaptado de Hernndez y cols., 2009.)
-889-
Nefrologa al da
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development
and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83.
Torres A, et al. A novel prognostic index for mortality in renal transplant
recipients after hospitalization. Transplantation 2005;79:337-43.
Campistol JM, Rufino M, et al. Spanish Late Allograft Dysfunction Study
Group. A novel risk score for mortality in renal transplant recipients beyond the first posttransplant year. Transplantation 2009;88:803-9.
Surrogate end points for graft failure and mortality in kidney transplantation. Transplant Rev 2007;21:97-106.
Nefrologa al da
Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl 3):S1-155.
ment in renal allograft survival despite a marked decrease inacute rejection rates over the most recent era. Am J Transplant 2004;4:378-83.
assess adult donors for cadaver renal transplantation. Am J Transplant
2003;3:715-21.
et al. Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. N Engl J Med 2002;346:580-90.
-892-
Nefrologa
al da
Captulo 51
Ajuste de frmacos en la insuficiencia
renal
Mara Antonia lvarez de Lara
1.
INTRODUCCIN
2. ANTIBITICOS
3. ANTIINFLAMATORIOS
4. ANALGSICOS Y OPIOIDES
5. PSICOLPTICOS
6. PSICOANALPTICOS
7. OTROS PSICOFRMACOS
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS
9. CARDIOVASCULARES
10. ENDOCRINOS
11. ANTINEOPLSICOS
12. ANTIRREUMTICOS
13. DIGESTIVOS
14. VARIOS
1. INTRODUCCIN
La mayora de los frmacos y sus metabolitos se excretan por el rin, y la
insuficiencia renal puede dar lugar a una disminucin de su aclaramiento.
Sobre todo en pacientes de edad avanzada, que pueden tener un bajo
aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la dosis de un gran nmero de frmacos. A la cabecera del enfermo se puede
calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) con la frmula MDRD. El ajuste
de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis (I) o reduciendo la dosis (D). Es recomendable medir los niveles plasmticos de los
frmacos en los que esto sea posible.
-895-
Nefrologa al da
2. ANTIBITICOS
Ajuste para insuficiencia
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Amikacina
7,5 mg/kg/12 h
DeI
60-90%/12 h
Gentamicina
y tobramicina
1,7 mg/kg/8 h
DeI
60-90%/8-12 h
Netilmicina
2 mg/kg/8 h
DeI
60-90%/8-12 h
Estreptomicina
15 mg/kg/24
(mx. 1 g)
DeI
50%/24 h
Imipenem
500 mg/6 h
DeI
250-500 mg/6-8 h
Meropenem
1 g/8 h
DeI
1 g/8 h
Cefazolina
1-2 g/8 h
Cada 8 h
Cefepima
2 g/8 h
DeI
2 g/8 h
Cefonicid
1 g/24 h
DeI
500 mg/24 h
Cefotaxima
2 g/8 h
Cada 8-12 h
Cefoxitina
2 g/8 h
Cada 8 h
Ceftazidima
2 g/8 h
Cada 8-12
Ceftriaxona
2 g/24 h
No
100%
Cefuroxima
0,75-1,5 g/8 h
Cada 8 h
Antibacterianos
Aminoglucsidos
Carbapenems
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino
500-750 mg/12 h
100%
Levofloxacino
500 mg/24 h
100%
Moxifloxacino
400 mg/24 h
No
100%
-896-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
Dosis HFVVC
30-70%/12-18 h
20-30%/24-48 h
30-70%/12-18 h
20-30%/24-48 h
20-60%/12 h
10-20%/24 h
50%/24-72 h
50%/72-96 h
250 mg/6-12 h
125-250/12 h
Dosis posdilisis
1 g/12 h
500 mg/24 h
Dosis posdilisis
Cada 12 h
Cada 24-48 h
Dosis posdilisis
2 g/12-24 h
1 g/24 h
Extra 1 g
posdilisis
250-500 mg/24 h
No
Cada 12-24 h
Cada 24 h
Extra 1 g
posdilisis
Cada 12-24 h
Cada 24-48 h
Extra 1 g
posdilisis
Cada 24-48 h
Cada 48 h
Extra 1 g posdilisis
100%
100%
Dosis posdilisis
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
50-75%
50%
250 mg/12 h
500 mg 1
y seguir con
250 mg/24-48 h
500 mg 1
y seguir con
250 mg/24-48 h
No
100%
100%
Dosis posdilisis
(Contina)
-897-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Ofloxacino
400 mg/12 h
DeI
100%
Azitromicina
500 mg/24 h
No
100%
Claritromicina
0,5-1 g/12 h
100%
Eritromicina
250-500 mg/6 h
100%
Macrlidos
Otros antibacterianos
Clindamicina
600-900 mg/8 h
No
100%
Cloramfenicol
No
100%
Colistina
80-160 mg/8 h
160 mg/12 h
Daptomicina
4-6 mg/kg/24 h
100%
Linezolid
600 mg/12 h
No
100%
Metronidazol
7,5 mg/kg/6 h
100%
Sulfametoxazol
1 g/8 h
Cada 12 h
Teicoplanina
6 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Trimetoprima
100-200 mg/12 h
Cada 12 h
Vancomicina
1 g/12 h
DeI
1 g/12 h
Amoxicilina
250-500 mg/8 h
Cada 8 h
Ampicilina
Cada 6 h
Amoxicilina/
cido
clavulnico
500/125 mg/8 h
DeI
500/125 mg/8 h
Aztreonam
2 g/8 h
100%
Penicilinas
Penicilina G
100%
Piperacilina
3-4 g/4-6 h
Cada 4-6 h
-898-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
200-400 mg/12 h
200 mg/24 h
100-200 mg
posdilisis
100%
100%
Dosis posdilisis
75%
50-75%
Dosis posdilisis
100%
50-75%
No
100%
100%
No
100%
100%
No
160 mg/24 h
160 mg/36 h
80 mg
posdilisis
Cada 48 h
Cada 48 h
Cada 48 h (poshemodilisis)
100%
100%
Dosis posdilisis
100%
50%
Dosis posdilisis
Cada 18 h
Cada 24 h
Extra 1 g
posdilisis
Dosis HFVVC
Cada 48 h
Cada 72 h
No
Cada 18 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 10 ml/min
1 g/24-96 h
1 g/4-7 das
ClCr = 10 ml/min
Si membrana HF,
500 mg
posdilisis
500 mg/24-48 h
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
Cada 6-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
250-500 mg
amoxicilina/12 h
250-500 mg
amoxicilina/24 h
Dosis posdilisis
50-75%
25%
Extra 500 mg
posdilisis
75%
20-50%
Dosis posdilisis
Cada 6-8 h
Cada 8 h
Dosis posdilisis
-899-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Piperacilina/
tazobactam
3,375 g /6 h
DeI
3,375 g /6 h
Ticarcilina
3 g/4 h
DeI
1-2 g/4 h
Ticarcilina/
cido
clavulnico
3,1 g/4 h
DeI
3,1 g/4 h
Tetraciclinas
Doxiciclina
100 mg/12 h
No
100%
Tetraciclina
250-500 mg/6 h
Cada 12-8 h
Amfotericina B
No lipdica
0,4-1 mg/kg/24 h
Lipdica
5 mg/kg/24 h
Liposmica
3-5 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Caspofungina
50-70 mg/24 h
No
100%
Fluconazol
200-400 mg/24 h
200-400 mg/24 h
Flucitosina
37,5 mg/kg/6 h
Cada 12 h
Itraconazol
p.o.
100-200 mg/12 h
No
100%
Itraconazol i.v.
200 mg/12 h
Antifngicos
100%
er
Voriconazol
p.o.
400 mg/12 h, 1. da
Continuar
200 mg/12 h
Voriconazol
i.v.
6 mg/kg/12 h, 2 das
Continuar
4 mg/kg/12 h
-900-
No
100%
100%
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
2,25 g/6 h
2,25 g/8 h
Extra 0,75 g
posdilisis
1-2 g/8 h
1-2 g/12 h
Extra 3 g
posdilisis
2,0 g/ 4-8 h
2,0 g/12 h
Extra 3,1 g
posdilisis
Dosis HFVVC
100%
100%
Dosis posdilsis
Cada 12-24 h
Cada 24 h
No utilizar en
IRCT
Cada 24 h
Cada 24-48 h
No
100%
100%
No
100-200 mg/24 h
100-200 mg/24 h
100% dosis
recomendada
posdialisis
Cada 12-24 h
Cada 24 h
Dosis posdilsis
100%
100%
100% dosis
recomendada
No dar si ClCr < 50 ml/min por acmulo del vehculo: ciclodextrina. Usar la va oral
100%
100%
100% dosis
recomendada
No dar si ClCr
-901-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
4 mg/kgda
Cada 24 h
Antiparsitos
Pentamidina
Pirimetamina
100 mg/24 h 1. da
Continuar
25 mg/24 h
No
100%
Quinina
650 mg/8 h
Cada 8 h
er
Tuberculostticos
Etambutol
15-25 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Etionamida
250-500 mg/12 h
100%
Isoniazida
5 mg/kg/24 h
(mx. 300 mg)
No
100%
Pirazinamida
25 mg/kg/24 h
(mx. 2,5 g)
Cada 24 h
Rifabutina
300 mg/24 h
No
100%
Rifampicina
600 mg/24 h
600 mg/24 h
Rifapentina
600 mg
2 veces/semana
Continuar
600 mg/semana
No
100%
Aciclovir
5-12,4 mg/kg/8 h
DeI
5-12,4 mg/kg/8 h
Adefovir
10 mg/24 h
10 mg/24 h
Amantadina
100 mg/12 h
Cada 24-48 h
Cidofovir
5 mg/kg/semana,
2 semanas
Continuar
5 mg/kg/2 semanas
Antivricos
5 mg/kg/semana,
2 semanas
Continuar
5 mg/kg/2 semanas
Didanosina
150-200 mg/12 h
200 mg/12 h
Famciclovir
500 mg/8 h
DeI
500 mg/8 h
-902-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
Cada 24 h
Cada 24-36 h
No
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
Cada 24-36 h
Cada 48 h
Dosis posdilisis
100%
50%
No
100%
100%
Dosis posdilisis
Cada 24 h
12-25 mg/kg/24 h
25-35 mg/kg
posdilisis
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
Dosis HFVVC
300-600 mg/24 h
300-600 mg/24 h
No
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
5-12,4 mg/kg/
12-24 h
2,5 mg/kg/24 h
Dosis posdilisis
2,5 mg/kg/24 h
10 mg/48-72 h
10 mg/7 das
10 mg/7 das
posdilisis
3,5 mg/kg/24 h
Cada 48-72 h
Cada 7 das
No
No
No hay datos
200 mg/24 h
100 mg/24 h
Dosis posdilisis
500 mg/12-24 h
250 mg/24 h
Dosis posdilisis
-903-
Nefrologa al da
Foscarnet
Dosis FR normal
> 1,4
60 mg/kg/8 h, 2 semanas
Continuar 90-120 mg/kg/24 h
> 1-1,4
60 mg/8 h
45 mg/8 h
120 mg/24 h
90 mg/24 h
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Ganciclovir
5 mg/kg/12 h i.v.
DeI
5 mg/kg/12 h i.v.
Continuar
5 mg/kg/24 h i.v. o
1 g/8 h p.o.
2,5-5 mg/kg/24 h
i.v. o
0,5-1 g/24 h p.o.
0,6-1,25 mg/kg/24 h
i.v. o
0,5-1 g/24 h p.o.
Indinavir/
nelfinavir/
nevirapina
Lamivudina
300 mg/24 h
DeI
300 mg/24 h
Oseltamivir
75 mg/12 h
75 mg/12 h
Ribavirina
Rimantadina
100 mg/12 h
100 mg/12 h
Stavudina
30-40 mg/12 h
DeI
100%
Tenofovir
300 mg/24 h
Valaciclovir
1 g/8 h
DeI
1 g/8 h
Valganciclovir
900 mg/12 h
DeI
900 mg/12 h
Zalcitabina
0,75 mg/8 h
DeI
0,75 mg/8 h
Zidovudina
300 mg/12 h
DeI
300 mg/12 h
300 mg/24 h
-904-
/kg/24 h
para foscarnet)
> 0,8-1
> 0,5-0,6
> 0,4-0,5
< 0,4
50 mg/12 h
> 0,6-0,8
40 mg/12 h
60 mg/24 h
50 mg/24 h
No usar
65 mg/24 h
105 mg/48 h
80 mg/48 h
65 mg/48 h
No usar
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
1,25-2,5 mg/kg/
24 h i.v.
0,635 mg/kg/
24 i.v. o
0,5 g, 3 semana
1,25 mg/kg
3 semana
0,6 mg/kg
posdilisis
0,5 g posdilisis
Dosis posdilisis
Dosis HFVVC
50-150 mg/24 h
25-50 mg/24 h
Dosis posdilisis
75 mg/24 h
No hay datos
No hay datos
100 mg/12-24 h
100 mg/24 h
No hay datos
50%/12-24 h
20 mg/24 h
Dosis posdilisis
No hay datos
0,5 g/24 h
450 mg/24 h
No usar si Ccr
< 10 ml/min
Dosis posdilisis
0,75 mg/12 h
0,75 mg/24 h
Dosis posdilisis
300 mg/12 h
100 mg/76-8 h
Dosis posdilisis
100 mg/8 h
-905-
Naproxeno
Diclofenaco
-906-
200 mg/da
40 mg/da
60 mg/da
500 mg/6 h
Etoricoxib
cido acetilsaliclico
Clonixinato de lisina
Parecoxib
125-250 mg/6-8 h
Piroxicam
Celecoxib
200-400 mg/da
20 mg/da
Sulindaco
50-200 mg/da
1 g/da
100-150 mg/da
Dexketoprofeno
Indometacina
100-150 mg/da
25-75 mg/da
Ketoprofeno
Dosis FR normal
1.200-1.800 mg/da
Frmaco
Ibuprofeno
3. ANTIINFLAMATORIOS
Mtodo
100%
100%
100%
100-75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Cada 8-12 h
100%
75-25%
75%
75-50%
100-75%
50%
75-50%
75-50%
75-50%
75-50%
75-50%
50-10 ml/min
Evitar
75%
Evitar
50%
Evitar
50%
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
< 10 ml/min
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
100 mg/4-6 h
0,5-1 g/4-6 h
500 mg/6-8 h
50-100 mg/6-8 h
Dextropropoxifeno
Paracetamol
Metamizol
Tramadol
0,2-0,4/6-8 h
50 mg/3-4 h
1-1,5 mg/kg/3-4 h
Buprenorfina
Pentazocina
Meperidina
Oxicodona
Fentanilo
30 mg/4-6 h
Codena
Morfina
Dosis FR normal
Frmaco
4. ANALGSICOS Y OPIOIDES
-907D
ID
Mtodo
0,7-1 mg/6 h
75%
100%
75%
Cada 12 h
100%
Cada 6-8 h
100%
75%
50-10 ml/min
100%
75%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
50%
0,5-0,7 mg/6-8 h
50%
100%
50%
Evitar
100%
Cada 8-12 h
Evitar
50%
< 10 ml/min
No hay datos
No
No
No
No
No
No hay datos
No
No
No
Suplemento HD
-908-
2-12 mg/da
100-300-800 mg/da
20-30 mg/da
10 mg
200-400 mg/da
Buspirona
Zolpidem
Litio, carbonato
2-50 mg/da
Haloperidol
Sulpirida
25-200 mg/da
Risperidona
1-2 mg
Clorpromazina
Ketazolam
Lormetazepam
Midazolam
0,5-6 mg/da
15 mg
15-90 mg/da
Lorazepam
Alprazolam
10-30 mg/da
2-6 mg/da
Diazepam
Dosis FR normal
5-40 mg/da
Frmaco
Clorazepato dipotsico
5. PSICOLPTICOS
Mtodo
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
7550%
50%
100%
100%
< 4 mg/da
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-75%
50%
50-10 ml/min
50-25%
50%
100%
100%
< 4 mg/da
100%
100%
50%
50%
50%
50%
50%
2-2,5 mg/12-24 h
50%
< 10 ml/min
No
No
No hay datos
No
No
No
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
Nefrologa al da
30-250 mg/da
20-200 mg/da
30-200 mg/da
20 mg/da
Clomipramina
Nortriptilina
Mianserina
Citalopram
20 mg/da
20-50 mg/da
50-200 mg/da
75-375 mg/da
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
10-20 mg/da
30-300 mg/da
Amitriptilina
Escitalopram
Dosis FR normal
Frmaco
6. PSICOANALPTICOS
-909-
Mtodo
100-50 ml/min
50-10 ml/min
75-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
50%
100%
50%
Evitar
100%
100%
100%
Suplemento HD
No
No hay datos
No
No
No
No
No
No
400 mg
25-100 mg/da
Naloxona
Naltrexona
Mtodo
-910-
12,5-50 mg/da
1,25-5 mg/da
20-480 mg/da
25-200 mg/da
2,5-5 mg/da
0,5-10 mg/da
Indapamida
Furosemida
cido
etacrnico
Torasemida
Bumetanida
Dosis FR normal
Clortalidona
Diurticos
Frmaco
Mtodo
100%
100%
Cada 24 h
100%
100%
Cada 12-8 h
100%
100%
100%
100%
Cada 24 h
100%
100%
Cada 24 h
50-10 ml/min
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
Evitar
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min
100%
100%
50-10 ml/min
100-50 ml/min
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS
Dosis FR normal
Frmaco
7. OTROS PSICOFRMACOS
No
No
No
No
No
Suplemento HD
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
25-200 mg/da
5-20 mg/da
25-50 mg/da
Espirolactona
Amilorida
Eplerenona
-911-
400-800 mg/da
12,5-50 mg/da
Labetalol
Carvedilol
1-16 mg/da
1-15 mg/da
1-5 mg/da
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
1-Bloqueantes
200-400 mg/da
100-400 mg/da
50-100 mg/da
Atenolol
Metoprolol
2,5-20 mg/da
Bisoprolol
Celiprolol
80-320 mg/da
Propranolol
-Bloqueantes
2,5-20 mg/da
Metolazona
D, I
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%/24 h
100%
100%
100%
100%
Cada 6-12 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
50%/48 h
75-50%
100%
No hay datos
50%
Cada 12-24 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
25% o 56 h
50-25%
100%
Evitar
Evitar
Evitar
100%
No
No
No
No
No
(Contina)
No hay datos
No hay datos
No
No
No
Frmaco
Dosis FR normal
25 mg i.v. de inicio
0,2-0,6 mg/da
Metildopa
Moxonidina
-912-
2-16 mg/da
1,25-10 mg/da
5-80 mg/da
2-4 mg/da
25-100 mg/da
Quinapril
Trandolapril
Losartn
Lisinopril
Ramipril
5-80 mg/da
Enalapril
Perindopril
10-40 mg/da
5-40 mg/da
Benazepril
25-450 mg/da
Captopril
IECA y ARA II
0,3-1,2 mg/da
250-1.000 mg/da
Clonidina
Antiadrenrgicos centrales
Urapidilo
D, I
Mtodo
100%
100-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-75%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100-50 ml/min
100%
25%
100-75%
75-50%
75%
75-50%
100-75%
75-50%
50-25% o /12-18 h
Cada 12 h
100%
100%
50-10 ml/min
25 mg/da
0,5 mg/da
75%
50-25%
50%
50-25%
50%
50-25%
12,5% o /24 h
Evitar
Cada 24 h
100%
100%
< 10 ml/min
No hay datos
No
No
No hay datos
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
80-160 mg/da
Valsartn
-913-
5-100 mg/da
Minoxidilo
Nitroprusiato
Diazxido
240-480 mg/da
120-480 mg/da
5-10 mg/da
10-20 mg/da
2,5-20 mg/da
Verapamilo
Diltiazem
Amlodipino
Barnidipino
Felodipino
50-300 mg/da
Hidralazina
Vasodilatadores
20-80 mg/da
600-800 mg/da
10-40 mg/da
Olmesartn
Eprosartn
4-16 mg/da
Candesartn
Telmisartn
150-300 mg/da
Irbesartn
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
50%
No hay datos
< 20 mg/da
100%
100%
100%
Evitar
100%
100%
75-50%
100%
100%
Cada 8-16 h
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
50%
100%
No
No
No
No
No
No
No
No
No
(Contina)
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
-914-
10-20 mg/da
10-20 mg/da
10-60 mg/da
10-40 mg/da
10-40 mg/da
Lecarnidipino
Manidipino
Nifedipino
Nisoldipino
Nitrendipino
Dosis FR normal
0,25 mg/da
Infusin i.v.
600-800 mg/da
1,2-4,8 g/da
Frmaco
Digoxina
Milrinona
Amiodarona
Quinidina
9. CARDIOVASCULARES
Dosis FR normal
2-4 mg/da
Frmaco
Lacidipino
Mtodo
D,I
Mtodo
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100%
100%
5 mg/da
100%
100%
50%
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
75%
75-25% o cada 36 h
50-10 ml/min
75%
100%
50-25%
25-10% o cada 48 h
< 10 ml/min
100%
100%
100%
100-75%
100-75%
100%
50-10 ml/min
No
No
No
Suplemento HD
No
No
No
No
No
No
Nefrologa al da
100%
100%
100%
Bosentn
DOPA y dobutamina
100%
100%
100%
Cada 4 h
100%
100%
Cada 8 h
Alprostadil
Propafenona
Nitroglicerina
sublingual o infusin i.v.
450-900 mg/da
Procainamida
50 mg/kg/da
Mexiletina
100-200 mg/da
600-1.200 mg/da
Flecainida
300-800 mg/da
Disopiramida
-915100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 12-6 h
100%
75%
Cada 12-24 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8-24 h
75-50%
50%
Cada 24-48 h
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
-916-
500-800 mg
100-250 mg
1-2 g
1-2 a 8 mg/da
Tolazanida
Tolbutamida
Glimepirida
1,25-20 mg
Gliburida
Metformina
80-320 mg
2,5-15 mg
12,5-100 mg
Glibornurida
Glipizida
100-500 mg
Clorpropamida
Glicazida
250-1.500 mg
Acetohexamida
Acarbosa
50-200 mg
100 mg
Hipoglucemiantes
5-20 mg/da
Propiltiouracilo
Dosis FR normal
Metimazol
Antitiroideos
Frmaco
10. ENDOCRINOS
Mtodo
100%
100%
100%
50%
No hay datos
100%
50-100 %
No hay datos
50%
Evitar
50-100 %
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
25%
Evitar
50%
Evitar
No hay datos
Evitar
Evitar
Evitar
100%
100%
50-10 ml/min
100%
100%
100%
Evitar
Evitar
50%
Evitar
No hay datos
Evitar
Evitar
Evitar
100%
100%
< 10 ml/min
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
120-180 mg
Variable
Repaglinida
Nateglinida
Insulina
-917-
4-48 mg
Triamcinolona
200-400 mg
4g
Bezafibrato
Colesteramina
Hipolipidemiantes
5-60 mg
5-60 mg
4-48 mg
Metilprednisolona
Prednisona
20-500 mg
Prednisolona
0,75-9,0 mg
25-500 mg
Cortisona
Hidrocortisona
No hay datos
Budesonida
Dexametasona
0,5-9 mg
Betamesona
Corticosteroides
5-15 g
0,5-2 mg
Gomaguar
4 mg/d
Rosiglitazona
100%
50-100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
25-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
Evitar
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
50%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
(Contina)
No hay datos
100%
No hay datos
75%
No
500 mg
5-40 mg
Simvastatina
600 mg
Gemfibrozilo
Probucol
2-10 mg
Fluvastatina
20-80 mg
10-80 mg
Atorvastatina
10-40 mg
13-30 g
Colestipol
Pravastatina
50-100 mg
Clofibrato
Lovastatina
Dosis FR normal
Frmaco
-918D
Mtodo
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 6-12 h
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
Cada 12-18 h
50-10 ml/min
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
Evitar
< 10 ml/min
100%
No hay datos
No hay datos
100%
75%
Evitar
Nefrologa al da
D
D
D
D
1,5-2,5 mg
10-20 U/m2
4-8 mg
360 mg/m2
Azatioprina
Bleomicina
Busulfn
Carboplatino
Mtodo
-919-
0,1 mg/kg
20-50 mg/m2
0,1 mg/kg
Clorambucilo
Cisplatino
Cladribina
60-75 mg/m
50 mg/m2
Daunorubicina
Doxorubicina
40-45 mg/m2
Citarabina
Epirubicina
D
D
1-5 mg/kg
100-200 mg/m2
Ciclofosfamida
D
D
150-200 mg/m2
Carmustina
Dosis FR normal
150-200 mg
Frmaco
Altetramina
11. ANTINEOPLSICOS
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
No hay datos
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100%
75%
75%
75%
No hay datos
50%
100%
75%
75%
100%
50-10 ml/min
100%
100%
100%
100%
75%
50%
50%
50%
Evitar
25%
100%
50%
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
75%
50%
Evitar
50%
100%
50%
50%
(Contina)
Suplemento HD
D
D
10-12 mg/m2
1,2 g/m2
6,0 mg
Idarubicina
Ifosfamida
Melfaln
20-30 mg/kg
Hidroxiurea
-920-
10-20 mg
Tamoxifeno
D
D
25-30 g/kg
100-200 mg/m2
Paclitaxel
500 mg/m2
D
D
Variable
Nitrosoureas
Estreptozocina
10-15 mg/m2
Mitoxantrona
Plicamicina
15 mg/da a 12 g/m
20 mg/m2
Metotrexato
Mitomicina C
12 mg/kg
150 mg
Flutamida
25-50 mg/m2
Fludarabina
Fluorouracilo
Mtodo
Dosis FR normal
35-100 mg/m2
Frmaco
Etopsido
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
75%
75%
100%
75%
100%
100%
50%
75%
100%
75%
50%
100%
100%
75%
75%
50-10 ml/min
100%
50%
50%
100%
50-25%
100%
75%
Evitar
50%
75%
50%
20%
100%
100%
50%
50%
< 10 ml/min
100%
No hay datos
100%
50%
75%
75%
Evitar
50%
100%
Suplemento HD
Nefrologa al da
D
D
D
5-20 mg/m
3,7 mg/m2
1,4 mg/m2
5-8 mg/m2
Vincristina
Vinorelbina
Topotecn
50-250 mg/m2
Vinblastina
Tenipsido
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
25%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
-921-
Sales de oro
Penicilamina
100 mg
1g
1,5 g
400 mg s.c.
0,4 mg/kg
Leflunomida
Sulfasalazina
Cloroquina
Adalimumab
Etarnecept
500 mg
25-50 mg
250-1.000 mg
Colchicina
Probenecid
6,0 mg
0,5-2 mg
Auranofina
Dosis FR normal
300 mg
Frmaco
Alopurinol
12. ANTIRREUMTICOS
Mtodo
-922D
100%
100%
100%
Precaucin
Evitar
100%
100%
50%
100%
50%
75%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
Precaucin
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
50-100%
Evitar
50%
50-10 ml/min
100%
100%
50%
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
25%
Evitar
25%
< 10 ml/min
No
No
Evitar
Evitar
50-100%
No
No hay datos
Suplemento HD
Nefrologa al da
Pantoprazol
Lansoprazol
-923-
10-15 mg
100-200 g
1g
8-10 mg i.v.
5-10 mg
1g
Sucralfato
Ondansetrn
Cisaprida
Sulfasalacina
Ranitidina
Misoprostol
150-300 mg
Nizatidina
Metoclopramida
20-40 mg
15-300 mg
Famotidina
20-60 mg
20-40 mg
15-60 mg
Rabeprazol
Omeprazol
3.000 mg
10-20 mg
Almagato
Dosis FR normal
1.500 mg
Frmaco
Ageldrato
13. DIGESTIVOS
Mtodo
Precaucin
Evitar
100%
100%
100%
100%
75%
75-100%
50-75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Precaucin
Evitar
100%
100%
100%
75%
50%
50%
10-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50-10 ml/min
Evitar
Evitar
100%
Evitar
100%
50%
25%
25%
10%
100%
100%
100%
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min
50-100%
50-75%
50%
50%
10-50%
No
No
No
No
Evitar
Evitar
Desferoxamina
N-acetilcistena
-924-
Mtodo
Cada 8-12 h
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Cada 12-24 h
100%
25-50%
100%
25-50%
100%
50-10 ml/min
Cada 24 h
75%
Evitar
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min
100%
100%
No hay datos
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FG: filtrado glomerular; FR: funcin renal; HD: hemodilisis; HF: hemofiltracin; HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; i.v: va intravenosa; p.o.: va oral; s.c.: va subcutnea.
400 mg
0,5-1 g
70 mg/kg
Ciclosporina
Pentoxifilina
3-10 mg/kg
3-10 mg/kg
Clodronato
Dosis FR normal
10-15 mg/kg
Frmaco
Acido acetohidroxmico
14. VARIOS
Nefrologa al da