Guia Tecnica de La Practica Clinica en Emergencias Obstetricas 2012 Hospital Amazónico Go

GUA TCNICA:
GUAS DE PRTICA CLNICA Y PROCEDIMIENTOS

EN EMERGENCIAS
OBSTTRICAS.
2012
HOSPITAL AMAZNICO
DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA
EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
DR. MARIO MIGUEL ROMERO LEY

Director Ejecutivo Hospital Amaznico
MG. JULIO CESAR PASTOR SEGURA

Jefe de la Oficina de Administracin
DRA. JOSEFA LPEZ CRDENAS

Jefa de Unidad de Docencia e Investigacin
DR. REYNALDO MITMA VASQUEZ

Jefe del Departamento de Gineco Obstetricia
DR. ABNER N. ORTIZ ROCCA

Coordinador General del Centro de Desarrollo de Competencias
OBSTA. DORIS MERY MORALES SALVADOR

Jefa de Obstetras Hospital Amaznico
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OBSTA. ROCO MANUELA VILLLAVICENCIO CUENCA

Jefe del Equipo Manejo Clnico Estandarizado - Materno
HOSPITAL AMAZNICO
La presente gua se realiz con la participacin de los siguientes Profesionales:
Editora.
Obsta. Roco M. Villavicencio Cuenca.
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Obstetras.
8. Obsta. Alarcn Santiago, Visael.
9. Obsta. Alegra Daz, Benito
10. Obsta. Arvalo Payahua, Liz Jessica
11. Obsta. Barrantes Ponce Elizabeth.
12. Obsta. Beteta Castaeda Diana Luisa.
13. Obsta. Condezo Guerra Natali Elizabeth.
14. Obsta. Cortavarria Alcntara Carmen M.
15. Obsta. Del Aguila Document Mara Del Pilar.
16. Obsta. Del Aguila Valles Hellen H.
17. Obsta. Espinoza Caldas Sandra Yolanda.
18. Obsta. Fernndez Marquillo Elma Jessica.
19. Obsta. Figueroa Huamn Doris Mayela.
20. Obsta. Garca Panduro Linda.
21. Obsta. Gonzales Sandoval Mnica.
22. Obsta. Guerra Zegarra Poly Giancarlo.
23. Obsta. Huamn Ventura Denisiz Yesy.
24. Obsta. Lastra Arce Erika.
25. Obsta. Ledesma Quispe Mara Cristina.
26. Obsta. Leveau Moquillaza Mnica
27. Obsta. Marino Panduro Leila Rosa.
28. Obsta. Mayma Alvarado Judith Milagros.
29. Obsta. Morales Salvador Doris Mery.
30. Obsta. Mozombite Navarro Alexander.
31. Obsta. Paredes Flores Hilter.
32. Obsta. Prez Melndez Jaime.
33. Obsta. Sandoval Guerrero Silvia Araceli.
34. Obsta. Vsquez Arbildo Lupe.
35. Obsta. Villavicencio Condezo Vianca
36. Obsta. Villavicencio Cuenca Roco M.
37. Obsta. Zevallos Valentn Miguel Alfredo.
Mdicos.
1. Dr. Walter Eduardo Barreto Guerrero.
2. Dra. Adelaida Castro Raez
3. Dr. Walter Romn Leveau Bartra
4. Dr. Reynaldo Mitma Vsquez.
5. Dra. Giuliana Nalvarte Mendoza
6. Dr. Abner Narciso Ortiz Rocca
7. Dr. Diego Tuesta Grandez
HOSPITAL AMAZNICO
INDICE
Aborto Sptico
Aborto Teraputico
Amenaza de Parto Pretrmino
Anemia en Gestacin
Embarazo Ectpico
Embarazo Prolongado
Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Endometritis Puerperal
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Hemorragia Postparto
Hiperemesis Gravdica
Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica
Infeccin de Tracto Urinario
Manejo de la Gestante con Malaria
bito Fetal (Atencin materna por muerte intrauterina)
Parto Podlico
Ruptura Prematura de Membranas
Sepsis en Obstetricia
Sufrimiento Fetal Agudo (Hipoxia intrauterina)
Transtornos Hipertensivos Durante el Embarazo
10
14
21
27
35
40
43
49
53
58
64
72
77
81
86
90
96
100
105
110
114
GUAS DE PROCEDIMIENTOS
126
Atencin del Parto Normal

Aspiracin Manual Endouterina
Bloqueo Tubrico Bilateral
Extraccin Manual de Placenta
Revisin de Canal del Parto
Revisin Manual de Cavidad Uterina
Transporte materno, evacuacin de emergencia y/o gua de referencia
Uso de Misoprostol en Gineco Obstetricia
127
131
134
139
141
144
146
150
ANEXOS
153
Anexo 1: CI para realizar Aborto Teraputico

Anexo 2: Cuadros sobre Anemia en Gestacin
Anexo 3: Grfico de Extraccin Fetal Podlica
Anexo 4: Partograma de la OMS modificado
Anexo 5: Grafico de Extraccin Manual de Placenta
154
156
158
159
161
GUIAS CLNICAS
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Introduccin
Base legal
PG
5
8
HOSPITAL AMAZNICO
INTRODUCCIN
El Hospital amaznico considerado desde su creacin como el Hospital de la Madre
y el nio, tiene como misin ser El Hospital pionero de la Regin Ucayali que brinda
servicios de salud integral, segn etapas de vida, en forma oportuna con responsabilidad social, con nfasis en las actividades de recuperacin y rehabilitacin, sin perjuicio de las actividades de prevencin y promocin de la salud, innovando y promoviendo estilos de vida saludable en la poblacin, contribuyendo en el desarrollo integral de la comunidad Ucayalina.
Basados en el Plan de Desarrollo Concertado de nuestra regin, Dimensin 1 sobre
los Derechos Fundamentales de la Persona y Oportunidad de los Servicios Bsicos;
Cuya poltica regional es de asegurar los Servicios de Salud, Educacin, Vivienda y
Saneamiento a fin de mejorar la calidad de vida de la poblacin, venimos desarrollando diferentes acciones dirigidas a promover la calidad de los servicios que ofrecemos, siendo una de ellas la elaboracin de la Gua Tcnica: Guas de Prctica
Clnica y Procedimientos en Emergencias Obsttricas 2012. Texto actualizado
basado a las normas nacionales y de fcil aplicacin en el quehacer diario institucional, el mismo que est sujeto a su actualizacin constante, acorde a los avances logrados a posteriori. Creado con la finalidad de estandarizar acciones en el manejo
clnico y de procedimientos de las patologas ms frecuentes y que permitan reducir
la Morbimortalidad Materna y Perinatal de nuestra regin.
El Departamento de Gineco Obstetricia, el Equipo Funcional Manejo Clnico Estandarizado y la Unidad de Docencia e Investigacin, luego de haber cumplido con las
etapas de revisin y validacin del documento, agradece el apoyo de la Direccin
Ejecutiva del Hospital Amaznico y en especial la desinteresada colaboracin y esfuerzo de todos los Mdicos y Obstetras, que hicieron posible la culminacin de esta
importante herramienta que contribuir a mejorar la calidad de atencin materna perinatal.
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Departamento de Gineco Obstetricia.

Hospital Amaznico.
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HOSPITAL AMAZNICO
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HOSPITAL AMAZNICO
HOSPITAL AMAZNICO
BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley N 26842
Artculo 2, Artculo 29, Artculo 42, Artculo 44.
Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica - Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA.
Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA: NT N 018-MINSA/DGSPV.01:Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los
Establecimientos de Salud.
Resolucin Ministerial N 1001-2005/MINSA: Directiva Sanitaria N 001MINSA/DGSP-V.01:Directiva para la Evaluacin de las funciones Obsttricas
y Neonatales (FON) en los Establecimientos de Salud.
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Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA-Gua Tcnica: Guas de Prctica

Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad resolutiva y sus 10 anexos
HOSPITAL AMAZNICO
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GUAS
CLNICAS
HOSPITAL AMAZNICO
ABORTO SPTICO
CIE 10: O08.0
I. DEFINICIN
Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro de
sepsis, shock sptico y sndrome de disfuncin orgnica mltiple.
II. ETIOLOGA
Infeccin ascendente producida por grmenes gran negativos y anaerobios. Se produce como consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto frustro complicado y/o maniobras abortivas.
III. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica el aborto, de los cuales la mayora fueron por aborto sptico. (Gua de prctica clnica para
la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva 2007).
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Embarazo no deseado
Edad materna: menor de 15 aos o mayores de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos
Enfermedades crnicas (infecciosa, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Falta de atencin prenatal
Violencia familiar.
Manipulacin emprica (Cuerpo extrao)
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Estadios clnicos
Endometritis : Limitado al tero
Sndrome febril
Flujo mal oliente
Polipnea
Anexitis: Compromete tero y anexos
A los signos anteriores se agrega:
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V. CUADRO CLNICO
Aborto incompleto, frustro, etc. que presenta fiebre de 38C y/o sangrado con mal
olor; y se hayan descartado otras causas.
HOSPITAL AMAZNICO
Dolor plvico y/o abdominal

Dolor a la movilizacin de cuello uterino
Pelviperitonitis: Compromete rganos plvicos.
Signos peritoneales
Taquipnea o Polipnea.
Shock sptico:
Hipotensin arterial.
Oliguria o anuria
Hipotermia
VI. DIAGNSTICO
a. Criterios de diagnstico
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados
Examen fsico: Signos y sntomas
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
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VII. EXMENES AUXILIARES

a. Exmenes de laboratorio
Hemocultivos
Cultivo de secrecin procedente del tero.
Hemograma completo
-hCG
Perfil de coagulacin
Grupo sanguneo y Factor Rh
Pruebas hepticas completas
Glucosa, Urea o Creatinina.
Gases arteriales
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b. Diagnstico diferencial
Sepsis
Pielonefritis
Enfermedad inflamatoria plvica complicada
Vulvovaginitis complicada.
Patologa crvico-vaginal (cncer, cervicitis, etc.)
Pelviperitonitis por absceso plvico
Embarazo Ectpico
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b. Diagnostico por imgenes

Ecografa Ginecolgica
Ecografa Abdominal
Radiografa de Trax
c. Interconsulta a UVI
d. Examen anatomo - patolgico OBIGATORIO
Contenido uterino
Pieza quirrgica
VIII. MANEJO
Objetivos teraputicos
Lograr y mantener estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia.
Controlar la infeccin.
Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino Laparotoma exploratoria.
Prevenir complicaciones.
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b. Medidas especficas
Antibioticoterapia por va parenteral
Esquema 1
Ceftriaxona 2gr EV c/12 horas + Metronidazol 500mg EV c/8 horas +
Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
Esquema 2
PNC G Sodica 3millones c/4h EV + CAF 1gr EV c/8h + GTM 80mg EV
c/8h
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a. Medidas Generales
Hospitalizacin.
Canalizar doble va venosa con catter N 16 N 18 e instalar PVC.
Iniciar fluido terapia siempre primero con: ClNa 9 %o, 1000 ml a goteo rpido
y mantener 60 gotas por minuto (180 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas
por minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.
Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto,
Colocar pulso oximetro.
Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos vitales,
solicitar evaluacin por mdico de UVI si lo amerita.
HOSPITAL AMAZNICO
Esquema 3
Ceftriaxona 2gr EV c/12 horas + Clindamicina 900mg EV c/6h + Amikacina 500mg EV c/12h
Esquema 4
Ciprofloxacino 400mg EV c/12 H + Metronidazol 500mg EV c/8h
Eliminacin de foco infeccioso
Estado I: infeccin localizada en tero
ibitico segn criterio mdico.

Debe registrarse detalladamente los hallazgos encontrados durante el procedimiento en el reporte operatorio.
Reevaluar cobertura antibitica segn evolucin del paciente y
segn criterio mdico.
Laparotoma exploratoria en caso de abdomen agudo Quirrgico.
operatorios.
gnos de
choque sptico proceder a histerectoma total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral segn estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente.
Estado II: Compromiso de anexos.
Estado III: Existe absceso plvico.
No existe respuesta al tratamiento conservador de la infeccin
uterina.
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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud Gua de Prctica Clnica para la atencin de Emergencias
Obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal Guas de prctica clnica de procedimientos en obstetricia y perinatologa. 2010
Hospital amaznico: Protocolo 2001.
Hospital Amaznico de Yarinacocha. SIP 2000
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IX. CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad hemodinmica
Estabilizacin del dao de rganos blanco
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Indicaciones Mdicas.
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ABORTO TERAPEUTICO
CIE 10: O04
I. DEFINICIN
Es la interrupcin voluntaria del embarazo menor o igual de 22 semanas, cuando
ste, pone en riesgo de manera grave o permanente la salud de la mujer.
*De acuerdo al artculo 119 del Cdigo Penal 1991, en el Per, el aborto es legal
slo cuando se realiza con el fin de salvar la vida o evitar un dao grave y permanente en la salud de la mujer gestante.
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Insuficiencia renal crnica avanzada.

Mujeres en dilisis.
Lupus eritematoso con dao renal severo.
Hipertensin arterial crnica y evidencia de dao de rgano blanco y/o
con morbilidades asociadas (Hipertensin Arterial Severa).
Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopata
congnita o adquirida (valvulares y no valvulares), hipertensin arterial
y cardiopata isqumica
Insuficiencia heptica crnica causada por hepatitis B, hepatitis C,
trombosis del sistema porto esplnico con vrices esofgicas.
Lesin neurolgica severa que empeora con el embarazo.
Neoplasias malignas que requiera tratamiento quirrgico, radioterapia o
quimioterapia.
Insuficiencia respiratoria severa demostrada por la existencia de una
presin parcial de oxgeno menor de 50 mmHg y saturacin de oxgeno
en sangre menor de 85%.
Hipermesis gravdica severa que no responde al tratamiento
Enfermedad psiquitrica severa
Corioamnionitis.
Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.
Diabetes Mellitus avanzada con dao de rganos.
Antecedente de psicosis puerperal que no respondi al tratamiento, por
el riesgo de homicidio o suicidio.
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II. INDICACIONES
Previa consejera a la gestante y firma de consentimiento informado y registro de firmas de la Junta Mdica avalada por asesor legal de la institucin se proceder a la
interrupcin del embarazo bajo las siguientes entidades clnicas.
HOSPITAL AMAZNICO
Otras patologas que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante.

Tuberculosis pulmonar avanzada multidrogo resistente.
Transtornos hemorrgicos.
Epilepsia rebelde a tratamiento.
Dermatomiositis que se agrava en el embarazo.
CID aparicin temprana
III. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
1. El mdico tratante, informa a la gestante sobre los diagnsticos y los riesgos
para su vida o para su salud y los procedimientos teraputicos
2. La gestante o su representante legal, presenta la solicitud de atencin de
aborto teraputico.
3. El mdico tratante canalizar el caso a la jefatura del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, para solicitar una Junta Mdica.
4. La jefatura recibe la solicitud y constituye una Junta Mdica, siendo el mdico
que evalu el caso, quien lo presentar ante la Junta Mdica; el trmite se
realizar en un plazo no mayor de dos das.
5. En situacin de emergencia, la Jefatura del Departamento actuar rpidamente, encargando la solucin del caso a uno de los mdicos.
6. La Junta Mdica, constituida por tres profesionales mdicos, evaluaran el caso
de acuerdo al marco legal vigente; podrn pedir asesora de otros(s) profesional(s) de la especialidad correspondiente cuya opinin deber estar consignada con las firmas correspondientes. Deliberaran el caso y de ser necesario
podr ampliar la anamnesis o volver a examinar y dictaminar acerca de la procedencia o no de lo solicitado, debiendo dejar constancia escrita de sus conclusiones en la historia clnica. Las conclusiones de la Junta mdica debern
ser avaladas por el representante legal de la institucin.
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8. La gestante o su representante legal en caso que se encuentre impedida de

hacerlo, presenta el Consentimiento Informado firmado para realizar el procedimiento de la interrupcin teraputica del embarazo.
15
7. Si la Junta Mdica ha concluido que es recomendable la interrupcin teraputica del embarazo, la Jefatura inmediatamente designar al mdico tratante a
llevar a cabo el procedimiento, el cual ser programado en las siguientes 24
horas.
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9. El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso,

deber a partir de este momento, pasar a ser parte de la historia clnica y deber llevar la firma y el nmero del DNI y huella digital, en caso de ser iletrada
y/o indocumentada, bastar con su huella dactilar.
10. Desde que la gestante solicita formalmente la interrupcin voluntaria por indicacin teraputica del embarazo menor de 22 semanas hasta que se inicia la
intervencin, no debe exceder de 5 das calendarios.
11. Una vez ejecutada la intervencin, la Jefatura informar a la Direccin Ejecutiva de la Institucin.
12. Si la Jefatura no cumple con convocar a la Junta Mdica, sta excede el tiempo establecido, o la Junta Mdica ha denegado la interrupcin teraputica del
embarazo, la gestante podr recurrir ante el Director Ejecutivo del establecimiento para resolver su caso en un plazo no mayor de 48 horas.
IV. JUNTA MDICA
La Junta Mdica estar constituida por tres o ms mdicos asistenciales, designados por la jefatura del Departamento de Gineco Obstetricia uno de los cuales ser el mdico tratante.
Si la Junta Mdica dictamina afirmativamente, para proceder a la interrupcin
teraputica del embarazo menor de 22 semanas, est en la facultad de la gestante aceptar o no la intervencin.
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b. Examen Clnico
Realizar el control de funciones vitales.
Realizar el examen del aparato respiratorio y cardiovascular.
Realizar el examen ginecolgico.
Examen con espculo para identificar caractersticas del cuello uterino e
identificar signos de infecciones de transmisin sexual (ITS) u otras enfermedades del tracto genital.
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V. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y PREPARACION

a. Anamnesis
Se debe elaborar una historia clnica completa e integral.
Evaluar los antecedentes personales, obsttricos y quirrgicos patolgicos relevantes para el procedimiento.
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Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento cervical; para determinar la

posicin del cuello del tero, y el tamao y posicin del tero y para confirmar el embarazo intrauterino de acuerdo a las semanas de gestacin.
c. Exmenes Auxiliares
Hemograma, Hemoglobina
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin, perfil renal, perfil heptico
Pruebas serolgicas: RPR/PRS, VIH (Prueba rpida)
Ecografa segn el caso para verificar edad gestacional posicin fetal, presentacin y localizacin placentaria
Dosaje de -hCG segn el caso
Se debe aprovechar la oportunidad para hacer un Papanicolaou
Adems, aquellos exmenes que contribuyan al diagnstico de enfermedades concomitantes.
Evaluacin del riesgo cardiolgico, neumolgico, quirrgico y anestsico.
Examen anatomo patolgico del producto obtenido de la evacuacin endouterina.
Uso De Inmunoglobulina Anti-Rh
En los casos de mujeres Rh negativo aplicar inmunoglobulina anti Rh al momento del
procedimiento quirrgico.
Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmunoglobulina al momento de iniciar la medicacin, para evitar la sensibilizacin de la
gestante.
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La orientacin/consejera debe realizarse:

Antes y despus de la intervencin.
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VI. INFORMACIN Y ORIENTACIN/CONSEJERA

La atencin en general y la orientacin/consejera en particular deben darse con el
modelo de los 5 pasos, dentro de un marco tico que requiere poner en el centro las
necesidades de las mujeres y el respeto a los siguientes derechos humanos:
Derecho a la informacin completa, veraz, imparcial y til;
Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad;
Libertad de conciencia y expresin; y
Respeto a la voluntad y eleccin.
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Es importante priorizar informacin acerca de:

El embarazo y la situacin de salud de la usuaria.
Los procedimientos para la interrupcin:
Lo que se har durante y despus del procedimiento, lo que puede ocurrir (calambres, dolor y sangrado como el que ocurre en la menstruacin), el tiempo que dura el
procedimiento, cmo se va a manejar el dolor, riesgos y complicaciones asociados al
procedimiento a usar.
Informacin sobre su actividad sexual y los mtodos de planificacin familiar que
oferta el establecimiento (incluye la anticoncepcin quirrgica voluntaria), incidiendo
en la importancia de la prevencin de embarazos, sin que ello interfiera con el derecho a la libre eleccin de la mujer. Adems, debe incluir informacin sobre ITS y
VIH.
VII. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Luego de cumplidas las etapas anteriores se llenarn con la gestante el formulario
preestablecido para el consentimiento informado (Ver anexo 1), siempre y cuando
est de acuerdo con la interrupcin teraputica del embarazo, con lo cual quedar
expedito el camino para la intervencin. Sugerir que su pareja o un familiar sea uno
de los testigos.
Se debe tener presente que la gestante puede cambiar su decisin, oponindose al
procedimiento. En este sentido, el consentimiento no tendr validez y se deber
asumir la decisin de la gestante, en cuyo caso las/os profesionales de salud debern brindar la atencin prenatal en lo que quede del proceso de gestacin.
Siempre es importante explorar las dudas y conflictos posibles con la gestante y ayudarla a clarificarlos.
Todos estos hechos deben registrarse en la historia clnica.
VIII. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVACUACIN DEL TERO
Los procedimientos estarn en funcin a la cronologa del embarazo:
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b. Mtodos para evacuar el tero entre las 13 y 22 semanas

Seguir protocolo de LU como aborto retenido.
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a. Mtodos hasta Las 12 semanas de gestacin

Seguir protocolo de AMEU
HOSPITAL AMAZNICO
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X. CUIDADOS POST- INTERVENCIN

La mujer debe recibir del mdico tratante: instrucciones muy claras sobre los
cuidados que son necesarios tener despus del procedimiento.
Debe poder reconocer los signos de alarma y contactar al mdico en cuanto
sea necesario.
La mujer debe saber que despus del procedimiento va a presentar sangrado
y eventualmente dolor que cede con analgsicos.
En la interrupcin teraputica del embarazo en el primer trimestre las mujeres
pueden retornar a su actividad rutinaria segn indicacin mdica.
Debe aconsejarse abstinencia sexual hasta su siguiente control.
En caso necesario, administrar supresores de la lactancia.
Garantizar la prevencin de un nuevo embarazo
Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patologa de fondo.
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IX. OFRECER ANTICONCEPCIN Y CONSEJERIA EN SSRR

Evaluar conjuntamente con la mujer los inconvenientes / riesgos de un nuevo
embarazo para su estado de salud y la preservacin de su vida.
Brindar informacin precisa sobre la ms amplia gama de opciones anticonceptivas.
Tomar en consideracin la mejor opcin anticonceptiva de acuerdo a las necesidades particulares de cada mujer y a su estado de salud. Toda mujer debe
saber que la ovulacin puede retornar en dos semanas despus del procedimiento.
Respetando las decisiones libres e informadas de la paciente, proceder a dar
las indicaciones sobre el uso del mtodo de su eleccin, as como la facilitacin de los mismos, a fin que pueda abandonar el servicio con proteccin anticonceptiva.
Valorar la necesidad adicional de orientacin/consejera o referencia por otras
necesidades de salud reproductiva, salud sexual o salud mental.
Informar sobre la prevencin del ITS/VIH.
Informar sobre signos de alarma: sangrado excesivo, dolor intenso que no
cede a los analgsicos, fiebre y flujo vaginal maloliente. De estar presente algunos de estos signos, la paciente debe retornar al hospital.
De ser necesario, referir a la paciente para consejo gentico y tratamiento preventivo.
Mantener el apoyo psicolgico.
Informar de la importancia de regresar a control.
HOSPITAL AMAZNICO
XI. SEGUIMIENTO
Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolucin normal
de la paciente post intervencin y reforzar el apoyo emocional y la consejera
en salud sexual y reproductiva.
La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruacin.
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20
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ayala F, Cabrera S, Chumbe O, Mascaro P, Silva C, Tvara L, Liviac V, Torres
G. Interrupcin teraputica del embarazo por causales de salud. PROMSEX.
Lima, noviembre 2009.
Hospital Regional de Pucallpa. Hospital Amaznico. Gua para el manejo de
casos de interrupcin legal del embarazo. Ucayali- Per 2008.
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn. Atencin humanizada del aborto inseguro. Lima- Per: CMP Flora Tristn 2003; pp 30
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn. Protocolo de manejo de casos para
la interrupcin legal del embarazo. Lima-Per. 2005
Colegio Mdico del Per 2005, Taller de Sociedades Mdicas para identificar
el perfil clnico para el aborto teraputico. Lima-Per.
Decreto Legislativo 635. Cdigo Penal Peruano. Lima Abril 1991
Faundes y Cols. FLASOG. Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecologa.
2007
Ministerio de Salud. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Per: Direccin General de Salud de las Personas 2004
Ministerio de Salud 2006, Manual de orientacin y Consejera en Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Per.
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. Seminario-Taller Responsabilidad mdica frente a la interrupcin legal del embarazo. Relato Final. LimaPer: SPOG/CMP Flora Tristn, Agosto 2004; pp 3
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. Colegio Mdico del Per.
PROMSEX. Taller de Sociedades Mdicas para identificar el perfil clnico para
aborto teraputico. Lima. Per.2005.
Tvara L, Orderique L. Aspectos epidemiolgicos del aborto y sus repercusiones en salud pblica. Revista peruana de Ginecologa y Obstetricia 2004;
50(3): 176-180.
HOSPITAL AMAZNICO
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

CIE 10: P 018
I. DEFINICIN
Existe Amenaza de Parto Pretrmino cuando entre las 22 - 37 semanas, aparecen
contracciones uterinas prematuras y progresivas en intensidad, duracin y frecuencia, y/o cambios cervicales (dilatacin y/o borramiento).
II. FRECUENCIA
5-10% a nivel nacional en Per
4.8 % Hospital Amaznico (2009 2011 SIP 2000)
Se le asocia un 75% de Morbimortalidad perinatal.
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IV. FACTORES DE RIESGO CLINICO

En gran parte de casos, la etiologa es indetectable.
Antecedente epidemiolgico (Esposo de paciente con Riesgo Sexual y Reproductivo).
Antecedente de parto Pretrmino.
Infecciones (ITU, corioamnionitis).
Malformaciones fetales.
Sobre distensin uterina (Poli hidramnios, embarazo mltiple, anormalidades
uterinas).
Rotura prematura de las membranas corioamniticas antes de las 34 semanas.
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III. MEDIDAS PREVENTIVAS

CPN precoz.
Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.
Corregir desnutricin y anemia.
Detectar y tratar todo tipo de infecciones.
No fumar ni consumir drogas.
Evitar complicaciones obsttricas, HIG, hemorragias.
Espaciar nacimientos.
Medicin de la longitud cervical por ecografa transvaginal.
Realizar especuloscopa y tacto vaginal en todo control prenatal para determinar cambios en el cervix y presencia de flujos vaginales anormales.
HOSPITAL AMAZNICO
Incompetencia cervical: Medicin objetiva de la longitud cervical mediante

ultrasonido transvaginal a las 23 semanas, la medicin supera la prueba de fibronectina.
Perfil socio econmico (nivel educativo bajo, malnutricin, higiene, estatura
baja, tabaquismo y drogas).
Vaginosis bacteriana (incrementa 2 veces el riesgo de parto Pretrmino).
Consumo de ms de 10 cigarrillos por da.
Malnutricin (IMC < 19).
V. DIAGNOSTICO
a. Precisar edad gestacional.
b. Contracciones Uterinas con frecuencia, intensidad y duracin que exceda las
normales para la edad del embarazo.
c. Modificaciones cervicales (en relacin a control previo si se realiz)
d. Especuloscopa para descartar bolsa rota.
e. Exmenes auxiliares
Ecografa: Establecer la EG ( Dimetro Biparietal < 90mm, Longitud de
Fmur < 70mm)
La longitud cervical corta, definido por una longitud sonogrfica transvaginal menor de 25 mm.
Momento de la Medicin de la longitud del cuello uterino
Pacientes de bajo riesgo: a partir de las 20 semanas de EG y cada 4
semanas o por una sola vez.
Pacientes con alto riesgo de PPT: desde las 14 a 16 semanas y cada 2
semanas si no hay cambios.
Cuello Corto
Escuela Americana
LC < 2.5 cm. (medidas a las 24 semanas Valor Predictivo Positivo de
30%)
Escuela Inglesa (Nicolaides)
LC < 1.5 cm. (medidas a las 23 semanas Valor Predictivo Positivo
45%))
Pgina
22
Verificar vitalidad y morfologa fetal.

El Manejo debe de ser individualizado, siendo determinante el examen
clnico.
HOSPITAL AMAZNICO
VI. TRATAMIENTO
Hospitalizacin (en cama en DLI).
Anlisis de rutina: Paquete perinatal, urocultivo, examen de canal endocervical (*) (Gram, cultivo, Test de Aminas - KOH).
(*) Para la toma de cultivo debe introducirse el hisopo en canal suavemente
y rotarlo continuamente por 30 antes de colocar en solucin de cultivo.
Hidratacin, con solucin salina endovenosa.
Apoyo emocional.
teros inhibidores.
Cortico terapia para maduracin pulmonar fetal
Ecografas: Obsttrica y Transvaginal.
Nota: Se evitar enema evacuante, tactos repetidos
b. Tratamiento de las causas que se pueden corregir
Desnutricin.
Presin alta.
Infecciones genitourinarias.
Infecciones cervicales.
c. Tratamiento Farmacolgico
Comprendern:
tero Inhibidores.
Inductores de la Madurez pulmonar fetal.
Antibioticoterapia.
tero Inhibidores
Se iniciar cuando no existan contraindicaciones para su uso y si el ndice
Tocolitco es igual o inferior a 4.
RPM
DU
HEMORRAGIA
DILATACIN
IRREGULAR
MANCHAS
1
ALTA
REGULAR
MAS DE 100 CC
2
BAJA
4
>7
100
90
84
38
11
Nunca
PUNTAJE TOTAL
PARTOS DETENIDOS
Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obsttricas HA 2001.
Pgina
SCORE
23
DETERMINACIN DEL INDICE DE TOCLISIS DE BAUMGARTEN
Nifedipino
Dosis inicial: 30mg Va oral/STAT 10mg va oral C/20' x 4 dosis.
Dosis mantenimiento: 10 a 20mg V.O. c/8h. hasta que cedan las contracciones.
Se puede usar el Nifedipino de accin prolongada 30 a 60 mgr. Diarios
(Adalat Oros).
Usar con precaucin en mujeres cardipatas.
Indometacina: (Tab 25 mg / Supositorio 100 mg).
La terapia est limitada para no ms de 48 hrs. y para gestaciones < 32
sem.
La administracin estndar 50 a 100 mg. va oral. rectal.
La dosis de mantenimiento es de 25 a 50 mg. c/4-6 hrs. por no mas de
48 hrs.
Ritodrina: (Materlac ampolla de 50 mg.).
La dosis de inicio es de 0,05 mg/minuto (50 g /minuto), con incremento de 50 g cada 10 min. hasta alcanzar el efecto deseado o como infusin mxima de 300 g /min.
01 ampolla de Ritodrina en Dextrosa al 5% 1000 cc. a 20 gotas x min.
con incremento de 20 gotas x min. cada 10 min. hasta alcanzar el efecto deseado o como infusin mxima de120 gotas x min.
Se recomienda que la dosis debe ser mantenida por un mnimo de 12
hrs. despus de controlar las contracciones.
La infusin puede exceder los 300 g /min si el pulso materno es menor
de 110 por minutos.
El edema pulmonar es la complicacin ms temida.
El uso de dextrosa en agua como vehculo disminuira el riesgo y protegera contra el desarrollo de edema pulmonar.
Sulfato De Magnesio: (ampollas de 10CC al 20%)
Su manejo implica riesgo, se usar solo en mujeres que tengan contraindicaciones mdicas absolutas para el uso de Beta mimticos (diabetes, hipertiroidismo, enfermedad cardiaca o bajo criterio profesional).
Dosis de ataque: 4gr. diluido en Dextrosa al 5% EV. en 20 min.
Dosis de mantenimiento: 10 gr. en 500ml. de sol. Dextrosa al 5%
ClNa al 0,9% a 16 gotas x min.
Los niveles sricos de sulfato de magnesio deben de dosarse cada 6 horas.
Nivel teraputico 5-8 meq/lt
Nivel toxico 10-12 meq/lt.
24
Pgina
HOSPITAL AMAZNICO
HOSPITAL AMAZNICO
Durante la administracin de este medicamento debe vigilarse:

Diuresis horaria (> de 30ml/ h)
Presencia de reflejos osteotendinosos.
Frecuencia respiratoria > 15 x
Frente a toxicidad por sulfato de magnesio, administrar 10 ml. de gluconato de calcio al 10% (1 gr. total) por va EV lenta.
Signos de intoxicacin por sulfato de magnesio:
Hiporreflexia.
Visin borrosa.
Dificultad respiratoria.
Flujo urinario <11/ml/hr.
Inductores de la maduracin pulmonar fetal

Betametasona 12mg IM C/24 h x 2 dosis. Repetir c/7das hasta 34 sem.
Segn criterio Mdico.
Dexametasona: 6mg. IM c/12 hrs.x4 dosis. Repetir c/7 das hasta 34 sem
Segn criterio Mdico.
Antibioticoterapia
Depender de la causa origen de la APPT y bajo criterio Profesional.
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Periodo de dilatacin
Auscultar Latidos Fetales
Mantener membranas ntegras
Limitar tactos vaginales repetidos (usar siempre isodine)
Evitar sedantes
Neonatlogo informado encargado del RN.
Periodo expulsivo
Episiotoma amplia.
Anmiotoma tarda.
Anestesia epidural o bloqueo pudendo idealmente.
25
VII. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO SI FRACASA LA TOCOLOSIS

1. Va de parto
La va del parto ser decidida por el mdico, dependiendo de la viabilidad fetal, presentacin y de la capacidad resolutiva del establecimiento.
HOSPITAL AMAZNICO
VIII. CONTRAINDICACIONES PARA SU INHIBICION

Absolutas
Corioamnionitis.
DPP (Desprendimiento Prematura de Placenta)
PP (Placenta Previa).
Diabetes descompensada
Nefropata crnica
Malformaciones congnitas.
bito fetal.
Patologa materna grave.
Sufrimiento fetal.
Trabajo de parto avanzado.
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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Williams Obstetrics, 23 edicin 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cunningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
y Reproductiva. Lima-Per: Direccin General de Salud de las Personas. 2004
Direccin Regional de Ayacucho Gua de atencin de emergencias obsttricas 2004.
American Journal of Obstetrics & Gynecology Antenatal corticosteroid treatment: whats happened since Drs Liggins and Howie? Abril 2009
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Clarissa Bonanno, MD; Ronald
J. Wapner, MD To rescue or not to rescue: that is the question Marzo 2009
26
Relativas
RPM.
Polihidramnios
Eritroblastosis fetal
Hipertensin arterial crnica
Pre-eclampsia Eclampsia
Retardo de crecimiento intrauterino
Trabajo de parto avanzado (D: 4cm ms)
Madurez pulmonar documentada.
HOSPITAL AMAZNICO
ANEMIA EN GESTACIN
I. NOMBRES Y CDIGOS CIE 10
Anemia por deficiencia de Hierro
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
D50.9
O99.0
II. DEFINICION
Disminucin de la concentracin de hemoglobina menor de 10g/100ml durante el
embarazo o puerperio.
El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la
discordancia entre el aumento de la masa eritroctica (18 30%) y el incremento del
volumen plasmtico (50%): Hemodilucin. Agravndose al coexistir una perdida
aguda de sangre.
La cada de la concentracin de hemoglobina tiene lugar alrededor de la semana 24
de gestacin
III. INCIDENCIA
OMS
: 50% de gestantes en vas de desarrollo

: 18% de gestantes en pases desarrollados con
programas de prevencin establecidos
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IV. CLASIFICACIN
Anemia por deficiencia de Hierro
Causada por la deficiencia de hierro debida a poca ingesta de alimentos con
hierro o por prdidas excesivas de sangre. Consumo extraordinariamente excesivo de taninos (t), situacin muy rara.
Anemia por prdida aguda de sangre
En etapas tempranas del embarazo, la anemia causada por prdida aguda de
sangre es frecuente en casos de aborto, embarazo ectpico y mola hidatiforme. Con mayor frecuencia la hemorragia obsttrica se encuentra en el post
parto.
Anemia relacionada con enfermedad crnica
Causada por una amplia variedad de Transtornos, como infecciones crnicas,
neoplasias, insuficiencia renal crnica, quimioterapias, VIH y la inflamacin
crnica son las ms frecuentes, entre otros.
Anemia megaloblstica
Se caracteriza por anormalidades en la sangre y la mdula sea por alteraciones de la sntesis de DNA. En todo el mundo, la prevalencia de anemia megaloblstica durante el embarazo vara de modo considerable.
Patologa que se debe a un dficit de Vitamina B12 y/o por deficiencia de acido flico.
27
HOSPITAL AMAZNICO : 60 % de gestantes aos 2011 (SIP 2000)
HOSPITAL AMAZNICO
Anemias hemolticas inducida por el embarazo

Es una entidad rara pero separada, en la cual aparece hemlisis grave al principio del embarazo y se resuelve meses despus del parto. No hay pruebas de
un mecanismo inmunitario ni de cualesquier defectos intraeritrociticos o extraeritrociticos. Dado que el feto lactante tambin puede mostrar hemlisis
transitoria, se sospecha de causa inmunitaria.
Anemias hemolticas causadas por defectos hereditarios de los eritrocitos
Varios defectos hereditarios de la membrana de los eritrocitos o deficiencias
de enzimas originan desestabilizacin de la bicapa de lpidos de la membrana.
Esta prdida de lpidos a partir de la membrana de los eritrocitos causa una
deficiencia del rea de superficie, y clulas poco deformables que sufren
hemlisis.
Anemia aplsica e hipoplsica
Rara vez se encuentra durante el embarazo, es una complicacin grave. El
diagnstico comprende anemia, por lo general con trombocitopenia, leucopenia y mdula sea notoriamente hipocelular.
V. ETIOLOGA
a. Nutricionales
Alimentacin inadecuada.
Baja absorcin
Ingesta de hierro insuficiente
b. Perdidas sanguneas
Sangrado agudo
Sangrado crnico
c. Enfermedades sistmicas crnicas
Inflamaciones crnicas.
Infecciones.
Neoplasias., etc.
d. Hemolisis
Auto inmunitaria
Frmacos
Inducida por el embarazo
Defectos hereditarios
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Parasitosis
Reserva de hierro escasa o inexistente
Aumento del volumen sanguneo.
Alcoholismo crnico.
Quimoterapias
28
e. Otras
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VI. EFECTOS
a. Materno fetales
Aborto
RCIU
Disminucin de la capacidad aerbica
Parto Pre termino
Menor resistencia a las infecciones
Sufrimiento Fetal agudo.
Muerte
b. Neonatales
Recin nacido de Bajo peso al Nacer
Asfixia Neonatal
Anemia Neonatal
Muerte
VII. NECECIDADES DE HIERRO EN LA GESTANTE POR TRIMESTRE
a. I Trimestre
Aproximadamente 1.4mg por da (perdidas basales 0.8 mg/da + necesidades
fetales y eritrocitarias mnimas aproximadas de 30 40mg)
b. II Trimestre
Aproximadamente 5.6 mg/ diario (perdidas basales 0.8 mg/da + necesidades
eritrocitarias 300 mg y fetales 115 mg)
c. III Trimestre
Aproximadamente 5.6 mg/ diario (perdidas basales 0.8 mg/da + necesidades
eritrocitarias 150 mg y fetales 223 mg)
VIII. VALORES DE ANEMIA EN GESTACION
Segn la OMS (1072)
Gestacin hemoglobina menor a 11.0 g/dl
Posparto menor a 10.0g/dl
(El CDC desde 1989 recomienda tener en cuenta las variaciones fisiolgicas de la hemoglobina durante el embarazo.)
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29
Segn Los Centers for disease control and prevention (1990)

I y III trimestre menor a 11g/dl o Hematocrito 33.0%
II trimestre menor a 10.5 g/dl o Hematocrito 32.0%
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Segn su clasificacin por anlisis hematolgico

ANLISIS
HEMATOLGIO
Hemoglobina gr%
Hematocrito (%)
LEVE
MODERADA
SEVERA
9 - 11
27 - 33
79
20 26
< 7
< 20
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anemia.html
IX. DIAGNOSTICO
a. Anamnesis
b. Sintomatologa.
Depender de la reserva funcional de fierro, intensidad y etiologa de la
anemia.
Anemia leve
Fatiga, Palpitaciones y Somnolencia.
Anemia Moderada
Taquicardia, cefalea, palidez, sudoracin, disnea de esfuerzo.
Anemia Severa
Todo lo anterior ms inestabilidad hemodinmica.
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30
c. Exmenes Auxiliares.
Pruebas de laboratorio
Hemoglobina
Hematocrito
Hemograma
Grupo sanguneo y Factor Rh
Glucosa, urea o Creatinina
Examen completo de orina
RPR/PRS
PR VIH
Volumen Corpuscular Medio (VMC)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Recuentro de eritrocitos
Recuentro de reticulocitos
Ferritina
Hierro srico
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X. MANEJO
Compensar los factores fisiolgicos y eliminar los procesos patolgicos.
a. Anemia por deficiencia de Hierro
Dieta
Alimentos ricos en hierro hem 35% de absorcin (origen animal) y no hem
5 y 20% de absorcin (origen vegetal)
Pan, tostadas, arroz, aceitunas, pollo, conejo, cerdo, ternera, sardina, cereales, legumbres etc.
Medicamentos
Profilaxis
Se administra a toda gestante suplemento de hierro a partir de las
16 semanas (Sulfato ferroso 300mg / da hasta el puerperio). Se mejora la absorcin del fierro ingiriendo vitamina C
Ingesta de acido flico 5 mg por da durante el primer trimestre de gestacin.
Anemia leve
Sulfato ferroso 300mg VO c/24 hrs. o Gluconato ferroso 600mg VO c/24
hrs. o Fumarato ferroso 200 mg VO c/24 hrs. 1 hora antes del almuerzo
con zumo de fruta ctrica por 3 a 6 meses.
Durante el primer trimestre administrar acido flico
Administracin de vitamina c
Pgina
Anemia severa
Internamiento para su estudio y evaluacin (Segn criterio Profesional).
Si hay compromiso hemodinmico por hemorragia masiva o inestable
realizar transfusin sangunea.
Tratamiento VO.
Esquema 1
Sulfato ferroso 300 mg c/12 hrs. Por 6 meses o Gluconato 600mg VO
c/12 hrs o Fumarato ferroso 200 mg VO c/12 hrs.
Esquema 2
Maltosa de fierro bebible 1 amp. VO c/24 hrs por 7 das y continuar con
suplemento de hierro valorando resultado de Hto/Hb.
31
Anemia moderada
Sulfato ferroso 300mg VO c/12 hrs. Gluconato 600mg VO c/12 hrs o
Fumarato ferroso 200 mg VO c/12 hrs una hora antes de los alimentos
con zumo de fruta ctrica por 6 semanas.
Luego evaluar la respuesta de Hto/Hb (incremento 1g/dl + - al 14 da)
una vez alcanzado nivel de anemia leve continuar con suplementacin
hasta 6 meses o el puerperio.
HOSPITAL AMAZNICO
Nota: Grado de absorcin de sustancias ferrosas (Ver anexo 2 Cuadro 1 y 2).

Efectos colaterales
Nuseas
Vmitos
Calambres abdominales
Constipacin
Cambio de coloracin en las deposiciones
Hierro parenteral (Intramuscular o Endovenoso). Solo en casos de:
Intolerancia o no respuesta al hierro oral.
Anemia severa muy grave que se precise recuperacin rpida.
Absorcin insuficiente del hierro oral debido a patologa gastrointestinal.
Necesidad de correccin rpida (preparto, pre quirrgicos).
Combinacin con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), para
la prevencin de la deficiencia funcional de hierro
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b. Anemia por prdida aguda de sangre

Casos
Segn criterio profesional
Si el hematocrito es de menos de 25 volmenes o si la hemoglobina es
menor de 8gr/100ml.
Si hay presencia de intervencin quirrgica inminente.
Prdida operatoria aguda de sangre
Hipoxia aguda.
Colapso vascular u otros factores.
32
Efectos colaterales
Este tipo de hierro no es muy recomendable su utilizacin ya que presenta:
Dolor
Absorcin errtica
Sabor amargo metlico en la boca
Quemazn en el lugar de la venopuncion
Cefalea
Nauseas con o sin vmitos
Diarrea
Hipotensin leve y palpitaciones
Rubor o erupcin cutnea
Fiebre
Bronco espasmo
Calambres, dolores musculares
Reacciones anafilcticas en algunos casos.
HOSPITAL AMAZNICO
Despus que se ha superado la hipovolemia y se ha logrado hemostasia, la

anemia residual se trata con hierro (segn esquema de anemia por deficiencia
de hierro).
Nota: Productos de sangre transfundidos con frecuencia en pacientes
con hemorragia obsttrica (Ver anexo 2 Cuadro 3)
c. Anemia relacionada con enfermedad crnica
IC a Medicina.
Manejo por especialista.
d. Anemia megaloblstica
Dieta
Alimentos ricos en Hierro: hgados, ternero, lentejas, soya, cereales,
huevos y frutas secas caracoles, sardina en lata, levadura de cerveza seca
pan integral, pasas, espinacas, acelgas, habas.
Alimentos ricos en cido flico: harinas, mantequilla de man, championes, brcoli y esprragos carne de carnero, tomate, pltano, naranja, toronja, mandarina.
Alimentos Ricos en vitamina B12: huevo de gallina, carne de res, hgado
de pollo, corazn de res carne de ave.
Pgina
f. Anemias hemolticas causadas por defectos hereditarios de los eritrocitos

IC a Medicina
Manejo por especialista
33
Medicamento
En el caso de dficit de Vitamina B administrar Vit B1 mg IM c/24hrs.
Por 7 das, luego una c/ sem durante un mes y luego c/ mes hasta lograr mejora y si la anemia es perniciosa de por vida.
En el caso de dficit de Acido flico VO 2 mg. c/24hrs..Pero en determinadas circunstancias (embarazo mltiple, hemlisis activa), las necesidades de cido flico pueden aumentar hasta 5 mg c/24hrs. hasta la
normalizacin hematolgica.
Continuar manejo con hierro como en el esquema de anemia por deficiencia de hierro.
ciente.
e. Anemias hemolticas inducida por el embarazo
IC a Medicina
Manejo por especialista, posibilidad de referencia.
(El trasplante de mdula sea es el tratamiento definitivo.)
HOSPITAL AMAZNICO
g. Anemia aplsica e hipoplsica

Tratamiento depende de la edad gestacional y si se ha dado tratamiento previo.
Tratamiento de infeccin terapia antimicrobiana expedita segn criterio Profesional.
Transfusin sangunea y/o hemoderivados segn criterio Mdico.
IC Medicina.
Pgina

Pacheco Romero, Jos Ginecologa, obstetricia y Reproduccin. Segunda
edicin REPSAC Lima 2007.
Latreia revista mdica de la universidad de Antioquia ISSN 0121-0793 /ISSN
e2011 -7965 COLOMBIA
Anemia Dra. Ana Isabel Rosell ms Servicio de hematologa H.U. Dr. Peset
Valencia
2009
Biblioteca OMS BSR 2009
Anemia : Consideraciones fisiopatolgicas, clnicas y teraputicas Patrick
Wagner Grau Cuarta edicin actualizada por el Anemia Working Latinoamrica 2008
Anemia por carencia de Hierro en el Embarazo Edith Franco Yaez 2008
Gua clnica de actuacin diagnostica y teraputica en la anemia ferropenica
Zaragoza 2006.
Gua clnica de valoracin de la anemia Corporacin Comfenalco-Unlibre
2008
Prevencin de la anemia en nios y embarazadas Direccin nacional de salud
materno infanto juvenil Argentina 2001
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anem
ia.html
Anemia y embarazo Instituto nacional de salud de Colombia 2001
Anemia y embarazo GUIA MDICA DE LA PUCCL 2000
34
XI. CRITERIOS DE ALTA

Funciones vitales estables.
Paciente hemodinmicamente estable.
Exmenes auxiliares completos
Ausencia de signos de alarma.
Con indicaciones.
HOSPITAL AMAZNICO
EMBARAZO ECTPICO
CIE 10: O00.9
I. DEFINICIN
Implantacin del vulo fecundada fuera de la capa endometrial del tero; puede ser
complicada cuando se rompe y origina hemorragia, y no complicada en el caso contrario.
II. INCIDENCIA
CHILE: 20/1000 Embarazos son Ectpicos (Revista Chilena GO 2012)
PERU: Instituto Materno Perinatal 0.21%; 1/565 embarazos; 1/475 partos
Hospital Amaznico 0.27%; 9/3318 Embarazos (2010 - SIP 2000)
Principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo: alrededor del 10% y disminuye el pronstico de un embarazo exitoso posterior.
IV. FACTORES PREDISPONENTES

Enfermedad Inflamatoria Plvica.
Antecedentes de ciruga tubrica previa: Esterilizacin tubrica.
Embarazo ectpico previo
Dispositivo intrauterino
Anticonceptivos con progestgenos slo
Endometritis
Endometriosis.
Anomalas congnitas de la trompa (Hipoplasia, divertculos, estenosis tubrica.)
Tcnicas de fertilidad asistida.
Sndrome adherencial.
35
98.3%
72.6%
12.3%
6.2%
1.9%
1.4%
0.15%
0.15%
Pgina
III. LOCALIZACION
Trompa:
Ampolla
Istmo
Fimbria
Cuerno
Abdominal
Ovario
Cervix
HOSPITAL AMAZNICO
Legrado uterino por aborto

Otros: alteraciones de la motilidad ciliar o muscular, tumores uterinos u ovricos.
V. DIAGNOSTICO
a. Anamnesis: Indagar sobre factores de riesgo
b. Sntomas y Signos
Embarazo Ectpico No complicado
Retraso Menstrual
Sangrado Uterino Anormal.
Dolor Fosa iliaca y/o Hipogastrio de grado variable.
tero aumentado volumen menor que amenorrea.
Tumor anexial.
Embarazo Ectpico Complicado
Dolor intenso hemi abdomen inferior con o sin irradiacin hombro.
Nauseas, vmitos.
Sangrado genital de cuanta variable.
Signos de hipovolemia: piel fra, sudoracin, sed, palidez, taquicardia
100 x, Polipnea > 20 x, presin sistlica < 90 mmHg, shock.
Lipotimia (desmayo o desvanecimientos)
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d. Exmenes Auxiliares
Ecografa: Se observa.
Masa anexial no qustica.
Liquido libre en fondo de saco.
Endometrio engrosado y refringente.
Ausencia de saco intrauterino.
36
c. Examen fsico
Examen Abdominal: Globuloso, distendido, ruidos hidroaereos disminuidos, dolor superficial y profundo sobre rea afectada, signo de Blumberg
(Rebote +).
Especuloscopa: Crvix ciantico sangrado oscuro, fondo de saco Douglas abombado.
Tacto Vaginal: Fondo saco Douglas abombado y doloroso, tero aumentado de tamao y reblandecido, dolor a la movilizacin crvix, tumoracin
anexial.
HOSPITAL AMAZNICO
Dosaje de -hCG : Positivo, zona discriminatoria entre 1500 a 2500

mlU/ml
Culdocentesis: (A criterio mdico) Pinzar labio posterior del crvix; luego punzar con aguja N 18 Fondo de saco vaginal posterior previa infiltracin de anestsico local.
La muestra obtenida puede ser serosa, purulenta o hemtica.
Se considera positivo cuando la sangre recolectada no coagula.
Hematocrito seriado.
Laparoscopia exploratoria.
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Amenaza de aborto
Quiste ovrico a pedculo torcido
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Apendicitis aguda
EPI aguda
Sndrome adherencial
Litiasis urinaria
Infeccin del tracto urinario.
Cuerpo lteo hemorrgico
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b) Tratamiento quirrgico
Laparotoma exploratoria: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el
mnimo dao a los rganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.
37
VII. TRATAMIENTO
a) Consideraciones generales
1. Pedir ayuda
2. Hospitalizacin de la paciente
3. Va EV abocath No 18 (doble va) con Cristaloides.
4. Sonda Foley N 14 y cuantificar diuresis.
5. Valorar el estado Hemodinmica: Estable; Inestable
6. Solicitar: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito., Grupo y factor Rh, Perfil de coagulacin.
7. Consentimiento informado de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. (Paciente y/o responsable).
8. Solicitar sala de operaciones de urgencia
9. Depsito y administracin de sangre compatible
10. Monitoreo estricto de las funciones vitales
HOSPITAL AMAZNICO
Aborto tubrico asistido, expresin hacia la fimbria.

Salpingotoma lineal; ciruga conservadora a criterio mdico.
Estabilidad hemodinmica
Trompa sin ruptura o rotura mnima
Accesibilidad a la trompa
Deseo de preservar la reproduccin
Salpinguectomia
Tratamiento de eleccin, garantiza la hemostasia y la extraccin de
producto de la concepcin
Cuando no le preocupa la fertilidad humana
Inestabilidad hemodinmica
Rotura de trompa
Nidacin intersticial
Consejera de planificacin familiar para ligar la trompa que queda
c) Tratamiento Mdico para embarazo ectpico no complicado
Indicaciones
Seleccin de la paciente
E.E .integro
Gestacin menor de 6 semanas
Saco gestacional < de 40 mm
ECO: la masa tubrica no debe tener ms de 3.5 cm.
-hGC menor de 5000 UI/ml
Ausencia de enfermedad heptica y renal
Hemograma normal
Contraindicaciones
Embarazo Ectpico Cornual o Cervical.
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Frmaco antineoplsico antagonista del cido flico y altamente efectivo

contra el trofoblasto en rpida proliferacin.
Aplicar consentimiento informado.
38
Metotrexate
NOTA:
El manejo debe ser con paciente Hospitalizada.
Evaluacin de perfiles heptico, coagulacin y renal.
HOSPITAL AMAZNICO
Dosis nica
50 mg IM por metro cuadrado de superficie corporal.
Medir niveles de -hGC los das 4 y 7 post aplicacin de Metrotexate.
20% necesitarn una segunda dosis si el porcentaje de reduccin de hCG es menor de 15% del basal.
Despus del tratamiento exitoso (83 - 100%) realizar determinaciones sricas semanales de -HCG hasta obtener valores menores de 5mUI/ml
VIII. CRITERIOS DE ALTA
Toda paciente post embarazo ectpico, debe brindarle orientacin y consejera
para anticoncepcin de por lo menos un ao.
Toda paciente post embarazo Ectpico deben recibir tratamiento para enfermedad plvica inflamatoria. (Tratamiento a contactos).
Pgina
39

Cifuentes B. Rodrigo Obstetricia de alto Riesgo Sexta edicin Editora Guadalupe Colombia 2006.
HOSPITAL AMAZNICO
EMBARAZO PROLONGADO
CIE 10: O48
I. DEFINICION
Embarazo prolongado es aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de
amenorrea (294 das o ms).
El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y antes de las 42 semanas de amenorrea.
II. FRECUENCIA
Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor Morbimortalidad perinatal (macrosomia, retardo de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, muerte fetal).
III. ETIOLOGA
La etiologa no dilucidada. La causa ms comn es un error en determinar el tiempo
real de gestacin; si la fecha de ltima menstruacin normal es conocida los factores
hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.
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V. DIAGNOSTICO
El diagnstico de embarazo prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual,
cuando es segura y confiable.
Examen ultrasonogrfico es ms til realizado antes de las 22 semanas
Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal):
Perfil Biofsico fetal.
Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.
40
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

Antecedente de embarazo prolongado.
Gestante adolescente Gestante aosa.
Macrosomia Fetal
Abdomen pndulo.
Primigravidez.
Alteraciones de la morfologa uterina
Factores genticos.
Sobrepeso materno.
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VI. MANEJO
Debido al riesgo de Morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41
semanas de gestacin, por lo que todo embarazo con esta caracterstica debe hospitalizarse para evaluar bienestar fetal y terminar gestacin.
Hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio rutinario
Hemograma completo
Grupo sanguneo
Factor Rh
Glucosa
Urea y/o Creatinina
Examen de orina
RPR/PRS
PRVIH
b. Medidas Especficas
Evaluacin del Bienestar Fetal.
Trmino de la Gestacin
Parto Vaginal: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el
puntaje de BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o
maduracin cervical.
Luego de 3 inducciones fallidas, pasar a parto abdominal.
Cesrea: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal
(PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante
no reactivo o despus de 3 inducciones fallidas.
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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VII. CRITERIOS DE ALTA

Segn va de terminacin de parto (seguir protocolo correspondiente).
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42
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)

CIE 10: O01
I. DEFINICION
Conjunto de anomalas proliferativas relacionadas con el embarazo, cuyo origen tiene un ovulo fertilizado y como marcador tumoral la sub unidad BHCG aumentada,
que evoluciona desde lesiones benignas a lesiones malignas y tiene gran importancia en el diagnstico, pronstico y tratamiento de la ETG.
II. INCIDENCIA
Pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor
capacidad de malignizacin.
Pases occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos.
Hospital Amaznico: 11/ 3962 (0.003) embarazos entre el 2010 y 2011 (SIP
2000).
III. CLASIFICACION (clasificacin histolgica)
1. Mola Hidatiforme
Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas. Puede ser:
a. Mola clsica completamente anembrionada.
Es la forma ms frecuente de presentacin. La carga cromosmica es
slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es 46XX.
b. Mola incompleta parcialmente embrionada.
Existe embrin y mezcla de vellosidades corinicas normales y otras
con degeneracin hidrpica. El cariotipo es preferentemente triploide (el
ms comn, 69XXY), con componentes genticos de la madre.
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3. Coriocarcinoma
Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferacin atpica del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni es-
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2. Mola Invasora
Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por clulas
del sincitio y citotrofoblasto, pero contina conservando la estructura de la vellosidad placentaria.
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troma o vasos propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco

hemorrgico.
4. Tumor trofoblstico del lecho placentario
Es una forma poco comn. Se origina a partir del trofoblstica del lugar de implantacin de la placenta.
Tiene tendencia a formar ndulos.
La inmunohistoqumica muestra gran cantidad de clulas productoras de hPL
y unas pocas clulas productoras de hCG. Produce metstasis tarda y tiene
mayor resistencia al tratamiento quimioterpico.
Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin
es una lesin metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna metastsica), tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e
hgado que es de mal pronstico.
Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica.
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V. FACTORES ASOCIADOS
Edad: Mujeres mayores de 45 aos 10 veces mayores que mujeres 20 40
aos.
Mujeres < 20 aos y >40 aos tienen mayor riesgo.
Mujeres 20 35 aos: 80 % en HAY 2006
Mola previa: 2 % EE.UU, 7 % en HAY 2000
Nivel socioeconmico bajo: Deficiencia protena diettica, cido flico y caroteno.
Anticonceptivos Orales.
Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.
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IV. HALLAZGOS
Quistes Luteinicos
En muchos casos de mola hidatiforme los ovarios contienen mltiples quistes tecalutenicos, que se presentan como un crecimiento poliqustico notable, cuyo crecimiento ovrico suele variar desde el tamao microscpico hasta 10cm de dimetro, se
piensa que son resultado de la hiperestimulacin de elementos lutenicos por grandes cantidades de gonadotropina corionica secretada por el trofoblasto proliferante.
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VI. CLINICA
Entre IT IIT (12 y 22 semanas)
Hemorragia genital uterina (93%): Manchas, Hemorragia profusa.
Expulsin espontnea de vesculas (uvas).
Tamao uterino: aumentado en relacin a la edad de amenorrea. Ovarios
agrandados.
Actividad fetal: Ausente.
Nivel srico aumentado BHCG mayor o igual 40, 000 mlU/ml.
HIG: antes 22 semanas amenorrea. Pre eclampsia o eclampsia.
Hipermesis gravdica 40%.
Embolia pulmonar: Pasaje del trofoblasto al flujo venoso.
Funcin tiroidea alterada: Hipertiroidismo 7%.
Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
VII. SIGNOS DIAGNOSTICOS
Hemorragia persistente en borra de caf.
tero mayor del tamao esperado.
Imagen ecogrfica caracterstica.
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IX. EXAMENES AUXILIARES

a. Laboratorio
-hGC aumentado (1000000 UI/L suero) (Schwarcz).
i. Menor 100 000 U/24 H orina / suero menor 40 000 MU/ml ausencia metstasis (Williams).
ii. Mayor 100 000 U/24 H orina /suero mayor 40 000 MU/ml Metstasis cerebral / Heptica (Schwarcz).
Hemograma completo.
Perfil de coagulacin, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y
Factor Rh, Pruebas cruzadas.
b. Ecografa: Tormenta de nieve / Panal de abejas. Quistes luteinicos 1/5 en uno
o ambos ovarios.
45
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mioma Uterino
Embarazo inicial
Embarazo mltiple
Hidropesa fetal.
Embarazo ectpico
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre.
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c. Radiografa de trax.
d. TAC o RM abdominal
e. El doppler es til para estudiar la deteccin de la recurrencia o la invasin
miometrial.
f. Examen orientado pesquisa metstasis: incidiendo tomografa para axial computarizada: Hgado, pulmones, cerebro.
X. MANEJO
Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitalizada y su evaluacin inicial incluir:
Exploracin general y ginecolgica.
Estudio ecogrfico.
Exmenes de laboratorio completo.
Pruebas cruzadas.
Radiografa de trax.
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b. Evacuacin de la Mola
El modo de llevarla a cabo la evacuacin va a depender del estado de la paciente, intensidad del sangrado, tamao uterino y cambios cervicales.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas
se proceder a evacuacin por va vaginal a travs de AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional > 12 semanas
se proceder a induccin con:
Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 30 UI a un goteo regulable.
En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 g colocndolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar dosis total de 800 g). En cesareada anterior con mola: maduracin y evacuacin segn criterio mdico.
Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado. Realizar en sala de operaciones.
Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer la contraccin uterina.
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Canalizacin de va
Estabilizacin hemodinmica
Evacuacin de la mola
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Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves, mujer

aosa con fertilidad satisfecha.
Nota: El legrado a repeticin no est indicado.
c. Medicamentos
Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72 horas post evacuacin.
Metrotexato 15-25 mg/da IM por 5 das o 0.4 mg/Kg/da en caso de Mola
invasiva.
Si hay resistencia utilizar Metrotexato ms Acido Flinico EV:
Metrotexato: 1mg/Kg/da, das 1, 3, 5,7 y Acido Flinico: 0.1 mg/Kg/da, das
2, 4, 6,8.
Posteriormente Actinomicina: 0.5 mg/da x 5 das EV. Repetir c/ 2-3 semanas
segn valores leucocitos y plaquetas
XI. SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS
Determinaciones semanales de -hGC hasta obtener 3 determinaciones negativas consecutivas (< 5 mlU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el
ao de seguimiento.
Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15 - 30 das y posteriormente
cada 3 meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas.
Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15
das, 6 meses y 1 ao.
Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son seguros una vez que los valores de -hGC se han normalizado.
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47
Si los controles de -hGC no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna. En ambos casos se suele tratar con quimioterapia.
La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:
Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior.
Si en los dos primeros controles los niveles de -hGC permanecen elevados o aumentan
Si hay evidencia de metstasis.
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XII. FACTORES DE MAL PRONSTICO

Edad materna > 40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en
el caso de haber tenido 2 molas.
Niveles de -hGC > 100.000 mlU/ml pre evacuacin.
Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la amenorrea).
Masa anexial (quistes tecalutenicos > 5 cm).
Mola completa con cromosoma Y.
Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses.
El manejo del quiste tecalutenicos es conservador.
XIII. EMBARAZO FUTURO
La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con
cifras de -hGC normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 2%)
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XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Schwarcz Obstetricia 6ta Edicin 2005
Ministerio de Salud Manual de orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva. 2006
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ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10: O85 (Sepsis Puerperal)
CIE 10: O86 (Otras infecciones puerperales)
I. DEFINICIN
Infeccin de la superficie endouterina, cruenta y traumatizada en los das siguientes
al parto. Es la primera causa de fiebre post parto producida por la invasin de
grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprometiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular, se caracteriza por presentar T >
de 38C pasadas las 48 horas del parto.
II. INCIDENCIA
Afecta aproximadamente:
10%- 15% Parto Cesrea
1% - 3% Parto Vaginal
Instituto Nacional Materno Perinatal: 1% Cesrea, 0.6% Parto Vaginal. (2007)
Hospital Amaznico: 0.8 % de todos los partos (2006).
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Anemia y mal nutricin.
Trabajo de parto prolongado.
Rotura Prematura Membranas.
Coriamnionitis
Parto abdominal.
Parto distcico.
Hemorragia Pos Parto
Retencin de restos.
Extraccin Manual Placenta.
Vaginosis Bacteriana.
Muerte fetal.
Mltiples tactos vaginales
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III. ETIOLOGA
Estreptococo del grupo B.
Gardnrella vaginalis.
Escherichia coli.
Bacteroides bivius.
Micoplasma.
Esctreptococos aerobios.
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V. CUADRO CLINICO
a. Criterios de diagnstico: Presencia de 2 ms de los siguientes:
Temperatura > 38 C en dos medidas con 4 hrs de diferencia, despus de
las 24 hrs posparto.
Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal
Loquios malolientes.
Sub involucin uterina.
Taquicardia > 100 x minuto.
b. Signos de Severidad:
Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensin, Fiebre alta y
persistente y signos de compromiso intraplvico irritacin peritoneal.
En la infeccin causada por Estreptococo Beta Hemoltico los loquios pueden ser escasos e inodoros, pero se disemina rpidamente va linftica
produciendo bacteriemia y gran toxicidad.
VI. COMPLICACIONES
Peritonitis
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos y Muerte.
Fstulas uterocutaneas
Tromboflebitis plvica
Absceso plvico.
Sndrome adherencial
Obstruccin tubrica e Infertilidad
Dolor Plvico Crnico.
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VIII. EXMENES AUXILIARES

a. De Patologa Clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, Factor Rh.
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VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
Abscesos o Hematomas Intraplvicos
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RPR/PRS, PR VIH.
Cultivo de loquios.
Frotis vaginal + Gram de loquios.
Examen de orina.
b. De Imgenes
Ecografa puede revelar tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de Absceso o Hematoma plvicos.
IX. MANEJO
a. Antibioticoterapia
Esquema 1
Penicilina G. Sdica 3 - 4 millones. EV. c/4 hrs. Ampicilina 1- 2 gr. EV. c/6
hrs. + Cloranfenicol 1 gr. EV. c/ 8 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs EV.
Esquema 2
Cloranfenicol 1 gr. EV. c/8 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs.
Esquema 3
Clindamicina 600 900 mg. EV. c/8 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs.
Amikacina 500 mg. EV c/12 hrs
Esquema 4
Ciprofloxacino 200 mg. EV. c/ 12 hrs. + Metronidazol 500 mg. EV. c/12 hrs.
Esquema 5
Ceftriaxona 1gr. EV. c/12 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs. Amikacina
500 mg. EV c/12 hrs + Metronidazol 500 mg. EV. c/12 hrs Clindamicina 600
900 mg. EV. c/8 hrs.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica
durante 48 horas.
Luego se suspenden los antibiticos parenterales, terapia oral posterior segn
criterio mdico.
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b. Tratamiento Quirrgico
Legrado uterino: Si el caso lo amerita.
51
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por
otras causas.
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Histerectoma abdominal total + / - salpingooforectoma bilateral: Si fracasan las medidas anteriores (Antibioticoterapia, legrado uterino), con deterioro
del estado general de paciente.
X. CRITERIOS DE ALTA
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y a febril por 48 horas a ms.
XI. PRONSTICO
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
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HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

(ABORTO)
I. NOMBRES Y CODIGOS DEL CIE 10
Amenaza de aborto
Aborto Inevitable
Aborto Incompleto
Aborto Completo
Aborto Retenido, diferido o frustro
Aborto Sptico
O20.0
O05.0
O03.4
O03.0
O02.1
O08.0
II. DEFINICIONES
Aborto
Interrupcin del embarazo hasta las 22 semanas de amenorrea segn FUR o
con un peso del producto inferior a 500 grs.
Amenaza de Aborto
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas ms o menos dolorosas
en una gestacin intrauterina sin presencia de modificaciones cervicales.
Aborto Inevitable
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino dilatado.
Aborto Completo
Eliminacin total del contenido uterino.
Aborto Incompleto
Eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto retenido, diferido o frustro
Cuando el embrin o feto muere hasta las 22 semanas pero el producto es retenido. Su diagnstico es por ecografa.
Aborto Sptico
Complicacin infecciosa grave del aborto.
N
31
3
548
72
9
663
%
4
1
83
10
2
100
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(Fuente SIP 2000)
Tipo de Aborto
Amenaza de Aborto
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto retenido
Aborto sptico
TOTAL
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III. INCIDENCIA
Hospital Amaznico: Aos 2010 y 2011
HOSPITAL AMAZNICO
IV. ETIOLOGIA
Infecciones urogenitales durante el embarazo
Infecciones agudas de compromiso sistmico
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos
Deficiencia hormonal (deficiencia del cuerpo lteo)
Enfermedades intercurrentes
Aborto provocado
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V. CUADRO CLINICO
a. Amenaza de aborto
Sangrado leve y constante
Con dolor en hipogastrio de tipo clico
No cambios cervicales
b. Aborto Inevitable
Sangrado ms intenso con cogulos
Dolor ms intenso
Dilatacin cervical con membranas rotas
c. Aborto incompleto
Prdida parcial de productos de la concepcin
Restos en cavidad uterina
Crvix dilatado
Sangrado mayor
Dolor ms intenso
d. Aborto retenido, diferido o Frustro, Gestacin no evolutiva
Producto de la concepcin obitado sin ginecorragia.
e. Aborto Sptico
Infeccin se localiza en tero con presencia de restos y/o invade a otras
zonas.
Flujo sanguinolento o purulento con mal olor.
Asociado frecuentemente a maniobras abortivas o a legrado uterino insuficiente.
Compromete el estado general de la paciente.
Fiebre 38.0 C o mayor en 24 horas.
Dolor intenso localizado en hipogastrio.
HOSPITAL AMAZNICO
VI. DIAGNOSTICO
Clnico + Ecogrfico
Se sugiere una ecografa plvica transvaginal previa a todo procedimiento de
evacuacin, si el caso lo permite.
Enviar las muestras obtenidas a estudio anatomo patolgico en todos los casos
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b. Aborto incompleto
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con abocath N18 y ClNa 9%.
Anlisis auxiliares
Ecografa.
Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o PRS.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Procedimiento
Si el tamao uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatacin del cuello uterino, si fuera
necesario.
Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la
metrorragia no es abundante, procurar la expulsin de restos con infusin oxitcica 30 UI en 500 cc. de ClNa 9 . Luego realizar legrado uterino.
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VII. MANEJO
a. Amenaza de aborto
Observacin emergencia
Determinar vitalidad fetal con ecografa y HCG seriado.
Reposo fsico
Identificar factor de riesgo y tratamiento especfico.
Uso de progesterona micronizada hasta las 10 semanas.
Tratamiento etiolgico infeccioso.
Hospitalizar a criterio del Mdico u Obstetra.
Control semanal en Atencin Pre Natal Reenfocado
Prohibir relaciones sexuales.
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Si el cuello uterino est cerrado y no existen contracciones uterinas

y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal
cada 6 horas, mximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino contando con una va endovenosa segura abocath N 18.
Si la metrorragia es abundante, colocar doble va segura con abocath N 18 con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado, realizar una dilatacin
instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotoma
abdominal en ltimo caso.
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d. Aborto sptico
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos segn el estadio clnico.
(Ver gua de aborto sptico)
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c. Aborto retenido
Hospitalizacin
Anlisis auxiliares
Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo
de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta
con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin y sangra.
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo y factor sanguneo.
Sedimento de orina.
RPR o PRS
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Procedimiento
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa
dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas Misoprostol 600 g Stat fondo de saco vaginal. Luego realizar legrado uterino o AMEU a criterio Mdico.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter a
legrado inmediatamente, con transfusin simultnea de componentes sanguneos necesarios o sangre total fresca.
HOSPITAL AMAZNICO
VIII. CONDICIONES DE ALTA

Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables, con
prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y
realizar actividades comunes.
Anlisis mnimos (RPR, VIH y Hto)
IX. PLAN DE TRABAJO AL ALTA
Consejera en Salud sexual y reproductiva (Eleccin del mtodo anticonceptivo de ser el caso)
Inter consulta a ES ITS VIH y SIDA si lo amerita.
Orientacin y signos de alarma.
Cita para control por consultorio externo de Ginecologa en una semana consignando la fecha
Informar a paciente que debe llevar a su consulta posterior los resultados de
anatoma patolgica y otros anlisis solicitados durante su hospitalizacin.
Consignar tratamiento a seguir al alta.
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HOSPITAL AMAZNICO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta previa
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Rotura Uterina
O44
O45
O71
II. DEFINICIONES
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor, en una gestacin mayor de 22 semanas con o sin trabajo de parto.
Placenta previa.
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.
Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
Desprendimiento prematuro de placenta
Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento.
Rotura Uterina
La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del
tero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto.
IV. ETIOLOGA
Placenta previa
Implantacin anormal de la placenta por carencia de superficie inadecuada en
el fondo uterino.
Aumento brusco de la presin venosa uterina en el espacio inter velloso, rotura, hematoma y desprendimiento placentario.
58
0.5%
0.2%
0.05%
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III. INCIDENCIA
Hospital Amaznico aos 2009 al 2011 (SIP 2000)
Placenta previa
Rotura Uterina
HOSPITAL AMAZNICO
Rotura Uterina
Rotura de las fibras musculares de tero sujeto a estiramiento excesivo, que
vence su capacidad de distensin.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
PLACENTA PREVIA
Gran Multiparidad
Gestante aosa
Antecedente de legrado
uterino,
endometritis,
cesrea, miomectoma.
Periodo ntergensico
corto.
Placenta
grande
o
anormalmente insertada
Tumores uterinos
DPP
Antecedente
de
DPP
Preeclampsia
Cordn corto
Consumo de cocana, PBC
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Traumatismo
abdominal
Iatrogenia: Uso indebido de oxitocina,
Misoprostol, versin
externa
ROTURA UTERINA
Ciruga uterina
previa
Desproporcin feto plvica.
Trabajo de parto disfuncional
Gran Multiparidad
Antecedente de legrado
uterino y/o infeccin uterina.
Iatrogenia: Uso indebido de
oxitocina Misoprostol, versin externa
Fuente: Gua de emergencias Obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. Pg. 49
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59
VI. CUADRO CLNICO

Gestacin mayor de 22 semanas.
Sangrado genital
Usualmente presencia de dinmica uterina
Compromiso de la vitalidad fetal y materna
HOSPITAL AMAZNICO
VII. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CLNICA
PLACENTA
PREVIA
DPP
SANGRADO
VAGINAL
Rojo vivo
TONO UTERINO
Normal
Rojo oscuro (ausente en DPP oculto 20

% casos)
Aumentado
DOLOR
LATIDOS CARDIACOS FETALES
CAMBIOS
HEMODINMICOS
Ausente
Variables o ausentes
Presente
ROTURA UTERINA
Rojo oscuro escaso.
Puede ser oculto.
Hiperdinamia en inminencia de rotura uterina.
Cese de contracciones
uterinas y palpacin de
partes fetales en rotura
establecida.
Presente, luego cesa.
Depende del volumen de prdida sangunea: Taquicardia o hipotensin
Fuente: Adaptado de la Gua de emergencias Obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. Pg. 50
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b. De imgenes
Ecografa obsttrica.
HEMORRAGIA I
60

a. De patologa clnica
Hemoglobina o Hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado,
realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR/PRS o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea o Creatinina
HOSPITAL AMAZNICO
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b. Medidas Especficas: Segn la causa.

a. Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a
cambios hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre completa.
Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a
pesar de tcnicas conservadoras, proceder a histerectoma.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos
Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,
coordinando con la unidad de neonatologa:
Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34
semanas):
Maduracin pulmonar (Ver gua de APPT)
Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el sangrado no cede.
Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por
ecografa).
Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto vaginal o cesrea) segn el caso.
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IX. MANEJO
a. Medidas Generales.
Reconocer signos de alarma
Pedir ayuda.
Canalizar doble va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000
ml.
Va area permeable, si tiene oxigeno con catter nasal a 3 litros por
minuto.
Posicin decbito lateral izquierdo.
Monitoreo Materno fetal estricto (Funciones vitales, LCF, DU, MF, etc).
Colocar pao permeable para cuantificar sangrado.
Control de diuresis a horario.
HOSPITAL AMAZNICO
Segn la localizacin de la placenta

Placenta previa total: cesrea.
Placenta previa marginal o Insercin baja: parto vaginal monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el
sangrado es profuso.
b. Desprendimiento prematuro de placenta
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad
gestacional.
Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm Intentar el parto vaginal con soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la decisin de
la va del parto se har individualmente.
tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae: reposicin
de fibringeno, puntos de T. Lynch o histerectoma.
c. Rotura uterina
Inminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotoma exploratoria.
Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado
general: Reparacin de rotura o histerectoma.
X. SIGNOS DE ALARMA
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taquipnea.
tero tetnico.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
Pgina
XII. CRITERIOS DE ALTA

62
XI. COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico,
HOSPITAL AMAZNICO

Ausencia de signos de alarma y con indicaciones
Pgina
63
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

HOSPITAL AMAZNICO
HEMORRAGIA POSTPARTO
Hemorragia Postparto
Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retencin de Placenta)
Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atona uterina)
Hemorragia Postparto Tarda
Inversin Uterina
Desgarro Obsttrico de Cuello Uterino
Desgarro Vaginal Obsttrico Alto
Desgarro Perineal durante el parto
O72
O72.0
O72.1
O72.2
O71.2
O71.3
O71.4
O70.0
II. DEFINICIN
Hemorragia Postparto: Prdida sangunea cualitativa mayor de 500 ml. consecutiva
al parto va vaginal o ms de 1000 ml. luego de cesrea, 1500 ml para cesrea mas
histerectoma.
Tambin se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requiere transfusin
de sangre.
b) Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.
c) Prdida de sangre mayor al 10% del peso corporal.
Pgina
IV. INCIDENCIA
Representa un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de
125 000 muertes por ao.
En Per, se presenta hasta en el 10% de los partos y es la primera causa
(40%) de muerte materna en el Per.
La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos.
La HPPS se presenta en 1 3% de los Partos.
En el Hospital de Amaznico representa 9.25% (2009-2011) - (SIP 2000)
64
III. CLASIFICACIN
Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500 ml. tras
parto vaginal, disminucin periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin
aguda >4 Unidades de sangre.
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro
de las 24 horas del Parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea
despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.
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Intervenciones
Caractersticas
Antecedentes
Factores
Atona
Uterina
Retencin
Placenta
Retencin
Restos
Placentarios
Lesin Canal
Parto
Inversin
Uterina
Multiparidad
> de 4.
Gestante
aosa
Cicatriz uterina
Previa.
Legrado Uterino
mltiples
Cicatriz uterina
previa
Legrado Uterino
mltiples
Primigestas
Macrosoma.
Polihidramnios
Embarazo
Mltiple.
DPP.
Parto prolongado.
Parto Precipitado.
Corioamnionitis.
Fibromatosis Uterina.
Obesidad.
Fibromatosis
Uterina.
Adherencia
anormal de la
Placenta.
Anomalas Uterinas.
Corioamnionitis.
Prematuridad.
Adherencia
anormal de la
Placenta.
Lbulo placentario aberrante.
Antecedente de
Abortos.
Feto Macrosomico.
Parto precipitado.
Expulsivo prolongado.
Parto
instrumentado.
Extraccin
podlica.
Perin
corto,
fibroso.
Varices vulvar y
vaginal.
Placenta
adherida.
Mal uso de
oxitcicos,
anestsicos
generales,
sulfato
de
magnesio,
relajantes
uterinos.
Mala
conduccin del parto.
Mal manejo del
alumbramiento.
Mala
conduccin del parto.
Mal manejo del
alumbramiento
Mala tcnica de
atencin
del
expulsivo.
Mala tcnica
de atencin
del
alumbramiento.
Mala tcnica
de la extraccin manual
de placenta.
Inversin
uterina previa
Fuente: Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas .MINSA. 2007 pg. 38.
Pgina
a. Primaria
Atona Uterina
Placenta Retenida (Mayor riesgo Placenta Acreta).
65
VI. ETIOLOGA
Falla de contraccin adecuada del tero despus del Parto (HPP Atnica),
90% de la HPP en la mayora de pases.
Trauma al Tracto Genital (HPP Traumtica) 7% de la HPP.
El sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y el de la falla en el sistema de la coagulacin 3%.
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Defectos en la coagulacin
Lesin del canal del parto
Inversin Uterina
b. Secundaria
Sub involucin del lecho placentario
Retencin de Restos Placentarios
Endometritis
Trastornos de la Coagulacin
VII. CUADRO CLNICO
Vara segn el grado de hemorragia con presencia: palpitaciones, palidez, vrtigo,
sudoracin, disnea y sncope. (Ver cuadro referencial):
O
PRDIDA
NORMAL
< 10%
I
COMPENSADO
10 15 %
II
LEVE
15 25 %
III
MODERADO
25 35%
IV
SEVERO
35 45%
Prdida Sangunea
FC
< 500 ml
500 - 1000ml
1000 - 1500
1500 - 2000
2000 3000
Normal
<100
>100
>120
>140
PA
Llenado capilar
Normal
Normal
Normal
< 2 seg.
Ortostatismo
puede ser lento
Disminuido
lento
FR
Gasto urinario
Normal
Norma
14 20
>30ml/h
20 30
20 30
30 - 40
<20-5
Sostenido
muy lento o
ausente
> 35
Anuria
Estado mental
Normal
No Agitado
Agitado
Confuso
GRADO
Letrgico o
inconsciente
Pgina
a. Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao,
que no se contrae.
Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en
alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares).
Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta
completa.
66
Fuente: Gua de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa. INMP 2010. Pg. 54.
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Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se

palpa en canal vaginal o protruye por fuera de este. Dolor hipogstrico agudo.
b. Criterios de Severidad: En relacin al Grado de Hemorragia
c. Complicaciones
Choque hipovolmico
Coagulacin Intravascular Diseminada
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Heptica
Isquemia de Miocardio
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Panhipopituitarismo ( Sndrome de Sheehan)
Muerte
d. Diagnstico diferencial
Trastornos de la Coagulacin como causa no obsttrica
Pgina
c. De imgenes
Ecografa plvica o transvaginal (segn el caso).
HEMORRAGIA I
IX. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
b. Hemorragia puerperal inmediata:
Medidas Generales.
Pedir ayuda.
Canalizar doble va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000
ml con oxitocina 30 UI y/o ergometrina.
67

b. De patologa clnica
Hemoglobina o Hematocrito.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado,
realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR/PRS o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea o creatinina y otros marcadores de dao de rganos
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Pgina
Medidas Especficas: Segn la causa.

a. Atona uterina
Masaje uterino externo.
Aplicar ergometrina 0.2 mg endovenosa, diluido y lento, para prevenir cefalea, se puede repetir a los 15.
Misoprostol 800 a 1000 g intra rectal en el tratamiento (600 g va
oral o sublingual en la prevencin de HPP han sido recomendados).
Realizar masaje uterino bimanual
Revisin manual de la cavidad uterina
Extraer cogulos y restos.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
Empaquetamiento del tero (Tcnica de B. Lynch modificada)
Ligadura de arterias hipogstricas o arterias uterinas segn tcnica
usual.
Histerectoma total en casos de falla de las tcnicas anteriores.
b. Retencin de placenta
Ver gua de Extraccin Manual de Placenta.
c. Laceracin del canal del parto
Ver gua de Revisin de canal de parto.
d. Hematomas
Con sangrado activo desbridarlos y realizar hemostasia ideal en la
sala de operaciones.
e. Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas
o realizar histerectoma segn la extensin de la rotura, localizacin, estado de la paciente y expectativas reproductivas.
f. Retencin de restos (Alumbramiento incompleto)
Ver gua de Revisin Manual de cavidad.
68
Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn

protocolo de shock hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley
con bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. (Si el caso no lo
permite se actuara de acuerdo a ley)
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto para determinar las posibles causas.
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Pgina
c. Hemorragia puerperal tarda:

a. Retencin de restos
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 30
UI de oxitocina.
Considerar la aplicacin de la tcnica de revisin manual de cavidad.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el
tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil. Ver gua
procedimientos
Antibioticoterapia: (Segn criterio Mdico)
Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ceftriaxona 1gr EV c/12 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs, o
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/ 8
hrs.
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs ms Metronidazol 500 mg EV
c/8 hrs.
b. Sub involucin uterina
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 30
UI de oxitocina.
Legrado puerperal.
Antibioticoterapia: (Segn criterio Mdico)
Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ceftriaxona 1gr EV c/12 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs, o
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/ 8
hrs.
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/8
hrs.
69
g. Inversin uterina
Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero
y separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de
los dedos con la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
HOSPITAL AMAZNICO
Pgina
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76, october 2006
B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to
evaluation, management and surgical intervention 2006.
Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care:
Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies
2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners.
Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence
Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 182.
Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas
de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124.
Francoise K. Grand Rounds: CRITICAL CARE IN OB: PART 1 - Managing uterine atony and hemorrhagic shock. Contemporary Ob Gyn Feb 1 2006
You W and Zahn C. Postpartum Hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta,
Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas. Clinical Obstet Gynecol 2006;
49 (1): 184 197.
70
Con indicaciones.
HOSPITAL AMAZNICO
Pgina
71
Davies G,Tessier J,WoodmanM, Lipson A,Hahn P.Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: A randomized controlled trial.Obstet.Gynecol. 2005; 105: 294 -9.
Paterson-Brown S. Obstetric haemorrhage at Queen Charlottes and Chelsea
Hospital. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:116120.
HOSPITAL AMAZNICO
HIPEREMESIS GRAVIDICA
CIE 10: O21.0
I. DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de
las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un
periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas.
Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente matutinos
(suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
nuseas y vmitos persistentes e incoercibles que no toleran lquidos, en ausencia
de causa orgnica. Est asociado a:
Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratacin.
Cetonuria, y
Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico.
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III. ETIOLOGA
Es an desconocida, siendo probablemente de etiologa multifactorial. Los factores
implicados son los siguientes:
Hormonales.
Neurolgicos.
Alrgicos o inmunolgicos.
Psicolgicos.
Parasitosis intestinal
Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de
Tiamina, etc.
72
II. INCIDENCIA
0 - 2 % de Embarazos.
3 - 5 % a nivel Nacional
1.2 % en Hospital Amaznico (2009 al 2011 ) (SIP 2000)
HOSPITAL AMAZNICO
IV. FACTORES DE RIESGO

Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo mltiple.
Antecedentes de hiperemesis gravdica.
Nuliparidad.
Obesidad.
V. CUADRO CLINICO
Es por exclusin, basado en una presentacin tpica de sntomas en ausencia de
otras enfermedades.
Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss).
Aliento ftido o con olor a frutas.
Prdida de peso.
Signos de deshidratacin.
En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de
Wernicke- Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.
Pgina
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

a. Patologa no secundaria al embarazo:
Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, etc.
Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
Patologa Genitourinaria: Pielonefritis, torsin quiste de ovario.
Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal.
Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
Psicgenas.
73
VI. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO

Duracin prolongada de los sntomas.
No tolerancia de lquidos.
Prdida objetiva de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratacin clnica.
Alteraciones hidroelectrolticas
Deterioro nutricional o metablico progresivo
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b. Patologa secundaria al embarazo:

Embarazo molar.
Gestacin mltiple.
VIII. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
Pruebas hepticas. (BT, BI, BD, TGO, TGP,)
Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
Proteinas totales.
Glucosa, Urea o creatinina.
Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
Heces por 3 Faust.
-hGC cuantitativa para descartar enfermedad trofoblstica.
Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar
enfermedad trofoblstica, etc.
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b. Especfico
Hidratacin
Administrar 100 mg de Tiamina (B1) antes de cualquier solucin glucosada. Algunos sugieren vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/da
Colocar va segura: Frasco A (a chorro) y C (45 gts): Dextrosa 5% 1000
cc + Hipersodio 20% 20cc + Kalium 14.9% 20%10 cc. Frasco B (45
gts): Dextrosa 5% 1000 cc + Hipersodio 20% 20 cc Cloruro de Sodio
al 9 %o.
Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas.
74
IX. MANEJO
a. General
Hospitalizacin
Internamiento en ambiente tranquilo y a luz tenue.
Reposo absoluto, aislamiento.
Visita restringida.
Suspender ingesta de alimentos segn evolucin de paciente.
Balance hidroelectroltico.
Peso al ingreso y control diario.
Realizar exmenes auxiliares.
Psicoterapia de apoyo.
HOSPITAL AMAZNICO
Requerimientos nutricionales
Valoracin por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico
Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) EV cada 8 horas.
Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas (Con volutrol)
Ranitidina 50 mg EV cada 8 horas.
Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
Atropina 0.5 mg EV C/8 hrs. (Condicional a sialorrea)
Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravdica
refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona 16 mg 3 veces/da por 3 das hasta por dos semanas.
Tratamientos alternativos
Psicoterapia, terapia conductual.
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual
cuando mejore la clnica (al menos 24 hrs. sin vmitos), y los controles
analticos hayan mejorado.
Se iniciar con lquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeas cantidades, fros,
sin olores fuertes y presencia agradable que se aumentaran progresivamente, recomendando los consejos higinico-dietticos y los antiemticos va oral.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar
evaluacin multidisciplinaria.
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

75
Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
Curva de peso en ascenso.
Correcta hidratacin.
Consejera Nutricional
Con Indicaciones
HOSPITAL AMAZNICO
Pgina
76
HOSPITAL AMAZNICO
INCOMPATIBILIDAD FETO PLVICA Y ESTRECHEZ

PLVICA
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Desproporcin
O65.4
Estrechez Plvica O65.2
Macrosoma Fetal O36.6
II. DEFINICIN
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje
del mismo por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.
De presentarse esta patologa puede producirse dao materno y/o fetal.
III. ETIOLOGA
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna
Macrosoma fetal
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas
Diabetes.
Malformaciones uterinas.
Alteraciones de la pelvis.
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V. COMPLICACIONES
a. Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales
Ruptura uterina
Lesin de partes blandas
Muerte Materna
b. Neonatales
Asfixia
77
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales.
Desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha
desarrollado completamente.
HOSPITAL AMAZNICO
Trauma obsttrico
Muerte Fetal
VI. INCIDENCIA
Nacional: Hasta 8% de todas las cesreas.
Hospital Amaznico: 2.17 % (1/46) del total de cesreas (2008 al 2011) (SIP
2000)
VII. CUADRO CLINICO
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin al final de la gestacin y durante el trabajo de parto.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el expulsivo.
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Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:
Examen Obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible)
Caput succedaneum
Regresin de la dilatacin
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentacin mixtas
78
VIII. DIAGNOSTICO
a. Criterios de diagnstico
Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis
Dimetro bicatico < 9.5.cm.
Dimetro biisquitico < 8cm.
Angulo subpbico < 90.
HOSPITAL AMAZNICO
b. Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm
Ponderado fetal > 4,000 gr.
c. Diagnostico diferencial
Compatibilidad feto-plvica
Disfuncin hipodinamia uterina.
d. Examen Laboratorio
Hemograma
Hematocrito
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Glucosa
TC y TS
Rto Plaquetario.
RPR/PRS
PRVIH
Examen Completo de Orina.
IX. SIGNOS DE ALARMA
Trabajo de parto prolongado
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal
Presentacin del anillo de contraccin uterina
X. MANEJO
Depender de la evaluacin plvica del Profesional para decidir va de parto.
Se sugiere 2da opinin.
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XII. PRONSTICO
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica
se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En caso de desproporcin depender del desarrollo fetal
79

El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea o segn criterio
Mdico de no existir ninguna complicacin.
HOSPITAL AMAZNICO
Pgina
80
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Williams Obstetrics, 23 edicin 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cunningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong. Seccin IV. Chapter 20. Abnormal Labor.
HOSPITAL AMAZNICO
INFECCION DE TRACTO URINARIO

CIE 10: 023
I. DEFINICION
Es la infeccin bacteriana ms frecuente que complica el embarazo. Se incluyen
Bacteriuria asintomtica, la cistouretritis y la Pielonefritis aguda.
II. INCIDENCIA
3 - 10 %
10 - 12 %
5 10 %
20.82 %
En general
Hospital San Bartolom
Instituto Nacional Materno Perinatal
Hospital Amaznico (Exmenes de orina patolgico 2009 2011
- SIP2000)
Pgina
IV. ETIOLOGIA (Fuente: Laboratorio Hospital Amaznico - Urocultivos en gestantes

2008)
a. Gram negativos
E. coli (45.2% )
Enterobacter (19.1%)
Klebsiella (16.4%)
81
III. FACTORES PREDISPONENTES

Carcter anatomo-fisiolgico
Uretra corta
Reflujo vsico-uretral
Compresin ureteral progresiva, por dextro rotacin uterina (2da mitad
del embarazo).
Aumento del flujo sanguneo renal.
Constipacin.
Disminucin del tono muscular por accin hormonal Progesterona).
Enfermedad renal previa.
Enfermedades intercurrentes (Toxemia, nefropatas preexistentes, diabetes,
etc).
Ph urinario elevado.
Cateterismo vesical
Desnutricin
Coito
Higiene inadecuada.
Retencin voluntaria de orina
HOSPITAL AMAZNICO
b. Gram positivos
Estafilococo ureos (8.2%)
Estafilococos coagulasa negativo (2.7%)
Estreptococo (2.7% )
Candida albicans( 1.4%).
Estafilococo b-hemolitico (1.4%)
Psedomona aeruginosa (1.4 %)
Estafilococo sp.(1.4% )
V. FORMAS CLINICAS
Bacteriuria asintomtica
Cistouretritis
Pielonefritis
VI. DIAGNSTICO
a. Bacteriuria asintomtica: presencia de ms de 100,000 UFC de bacterias
por ml de orina obtenida por chorro medio (muestra tomada con higiene vulvo
perineal sin jabn ni antisptico) en ausencia de sntomas especficos.
b. Cistouretritis: se basa en disuria significativa (puede haber presencia de
otros sntomas como polaquiuria y tenesmo vesical) o hematuria macroscpica junto con urocultivo positivo y ausencia de sntomas especficos (si el urocultivo es negativo considerar solo uretritis).
c. Pielonefritis aguda: presenta sntomas y signos sistmicos (cistouretritis ms
fiebre >= 39C, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea, dolor lumbar) con urocultivo positivo.
Pgina
Urocultivo Positivo es definido como mayor de 100, 000 ufc/ml para una
toma de muestra de orina directa es sensible en un 95%, si se toma la
nuestra con catter la sensibilidad sube al 100%.
82
Solicitar anlisis de orina, urocultivo y hemograma

Examen Completo De Orina Patolgico: Ph neutro o alcalino, leucocitos:
> 10 x campo, bacterias, nitrito positivo (desecho metablico de la bacteria), cilindros (leucocitarios, hemticos, degenerados). SOLICITAR UROCULTIVO
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Hemograma patolgico: leucocitos con neutrofiia y desviacin izquierda

VII. MANEJO Y TRATAMIENTO
a. Bacteriuria asintomtica: segn ANTIBIOGRAMA, como la paciente es asintomtica puede esperar los 3 das que dura la entrega del resultado.
b. Cistouretritis: MANEJO ANTIBIOTICO SEGN ANTIBIOGRAMA
Nitrofurantona 100 mg cada 6 horas x 7 10 das
Cefalosporina: cefadrina 500 mg c/6 h Cefalexima 500 mg c/6 h Cefadroxilo 500 mg c/8 hrs. VO por 7 a 10 das (infecciones urinarias bajas).
Cotrimoxazol (SMT/TMP) 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe
usarse slo desde las 14 hasta las 36 semanas.
Aminoglucsidos: Gentamicina 160mg diario x 7 das IM, Amikacina 500
mg c/12hrs x 7 das EV o IM.
Ampicilina 500mg c/6 hrs VO Amoxicilina 500mg EV c/8 hrs. x 10 a 14
dias.
c. Pielonefritis Aguda
Hospitalizacin
Hidratacin con lquidos intravenosos (ClNa 9/00 Dextrosa 5% + Hipersodio)
Monitorizacin de signos vitales y de diuresis.
Instalar el tratamiento de inmediato previa toma de Urocultivo:
Ceftriaxona 1 gr. c/12 h EV. luego segn antibiograma
Hemograma y Creatinina srica.
Analgsicos y antipirticos; segn necesidad, junto a medidas fsicas.
Control obsttrico y monitorizacin de signos vitales maternos.
Vigilancia de diuresis.
Se sugiere nueva toma de Urocultivo de control a 10 das post tratamiento:
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Si hay buena respuesta a Ceftriaxona EV, se cambia a Cefadrina oral, 500 mg

c/6 horas, 24-48 horas despus de hacerse afebril por 12-14 das.
83
Llegado el resultado del Urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad

del antibitico. De haber resistencia, o de no haber respuesta clnica a 72
horas de iniciado el tratamiento, se orientar el tratamiento de acuerdo al antibiograma.
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Urocultivo positivo: reevaluacin del caso y bsqueda de malformaciones de las vas urinarias de la madre (urografa excretoria). Si persisten grmenes post tratamiento investigar otras causas.
Urocultivo negativo: paciente curada. Repetir en 4 semanas.
Si existe historia de recurrencias y/o recidivas de la infecciones el esquema
debe ser continuado con un tratamiento de supresin durante todo el embarazo (lo ms aconsejable es el uso de Cefalosporina 500 mg. como dosis nica
diaria hasta el trmino de la gestacin.
La administracin de quinolonas, sulfas u otro antibitico ser bajo criterio
mdico y sopesando riesgo beneficio.
VIII. COMPLICACIONES
a. Maternas
Renales
Insuficiencia renal aguda
Bacteriuria pos-parto
Alteracin de las pruebas renales
Septicemia y Shock
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal crnica
Endometritis puerperal
b. Fetales
Abortos y partos prematuros
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
Rotura prematura de membranas
Muerte fetal
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84
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis
Colecistitis
Glomrulonefritis
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85
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MANEJO DE LA GESTANTE CON MALARIA

CIE 10: B50 - B54
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Malaria por plasmodium falciparum
Malaria por plasmodium vivax
Malaria por plasmodium Malariae
Malaria por plasmodium ovale
Malaria no especificado
B50
B51
B52
B53.0
B54
II. DEFINICIONES
Enfermedad causada por un parsito protozoario, que se transmite con la picadura
del mosquito infectado. En gestantes se encuentra la presencia de plasmodium en
sangre perifrica materna o el hallazgo del parsito en la placenta.
Constituye un problema grave de salud mundial siendo de impacto tanto para la madre como para el feto y neonato.
Malaria gestacional no complicada: cuando la paciente gestante presenta
infeccin sintomtica con parasitemia sin signos de severidad o sin evidencia
de disfuncin orgnica.
Malaria gestacional complicada: Malaria Maligna: Especificamente por P.
falciparum
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IV. CUADRO CLNICO

a. Malaria gestacional no complicada: Los signos y sntomas son inespecficos y similares al cuadro clnico de enfermedades virales comunes:
Malestar general.
Cefalea
Fatiga.
Disconfort abdominal.
Dolor muscular y articular
86
III. INCIDENCIA
Se calcula que anualmente enferman 500 millones de personas en la tierra, de
las cuales mueren alrededor de 8 millones.
301 casos de Malaria Vivax 2 casos de Malaria Falciparum. (ASIS 2009
Ucayali)
Por c/caso de M. F. hay 29.1 casos de M. V. (ASIS 2009 Ucayali)
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Usualmente seguidos de: Fiebre, anorexia, escalofros y vmitos, que

pueden agravarse en pocas horas si no hay un diagnstico y tratamiento oportuno, pudiendo sobrevenir un cuadro de malaria gestacional
complicada, sobre todo en los casos producidos por el Plasmodium falciparum.
Tener presente:
Casos de gestantes que residen en reas de transmisin estable, quienes a pesar de tener inmunidad adquirida, esta se pierden progresivamente durante el embarazo.
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V. COMPLICACIONES
Anemia por hemolisis.
Hipoglicemia (<40 mg/dL o < 2,2 mmol/L Mayor riesgo 2 y 3 trimestre)
Malaria cerebral (4 veces mayor riesgo en gestantes) (alteracin de la conciencia, psicosis, convulsiones tnico-clnicas generalizadas, entre otras)
Malaria placentaria
Insuficiencia renal.
Edema pulmonar
Colapso circulatorio
RCIU
Neonatos hipotrficos
Abortos espontneos
Mortinatos
Prematuridad
87
b. Malaria gestacional complicada: Malaria Maligna Presenta una o ms de

las siguientes caractersticas clnicas o de laboratorio:
Alteracin de la conciencia o coma.
Postracin, debilidad generalizada.
Convulsiones.
Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o sndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
Colapso circulatorio o shock: presin arterial menor a 70 mmHg.
Ictericia clnica ms evidencia de disfuncin en otros rganos.
Sangrado espontneo anormal.
Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL.
Acidosis metablica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L.
Anemia normoctica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito menor de 15%.
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VI. DIAGNOSTICO
Historia clnica adecuada (antecedente epidemiolgico)
Anlisis en sangre perifrica (gota gruesa)
Estudio histopatolgico de la placenta.
Mtodo de deteccin basado en PCR (ADN del parsito)
VII. MANEJO
El uso de la Primaquina est contraindicado por el dao que puede hacer al feto.
(Hemolisis y metahemoglobinemia)
Tabla 1. Tratamiento de Malaria por Plasmodium vivax, Falciparum, malarie en Gestantes
Cloroquina:
1 da
2 das
3 das
4 tabletas (600 mg) 10 mg/kg de peso corporal

Continuar semanalmente hasta el parto 2 tabletas (300 mg) 5 mg/kg de peso corporal
Despus del parto: Primaquina 2 tabletas diarias por 7 das.
Fuente: Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004 Pg. 24.
Nota:
En el parto tomar muestra de sangre a la madre y del cordn umbilical para prueba
de gota gruesa.
Tabla 2. Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, en gestantes
* Maanas:
* Tardes:
* Noches:
Quinina
Clindamicina
Quinina
Quinina
Clindamicina
2 tab 10 mg/kg
2 tab 10 mg/kg
2 tab 10 mg/kg
2 tab 10 mg/kg
2 tab 10 mg/kg
desde 1 hasta el 7 da
Si se trata de una malaria grave-complicada, dar el tratamiento endovenoso.
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Quimioprofilaxis en la Gestante
Cloroquina 2 tabletas una vez por semana, desde una semana antes de la exposicin y continuar hasta 6 semanas despus de haber salido del rea de
riesgo.
Despus del parto se debe administrar primaquina 1 tableta de 15 mg por
da, por 14 das.
88
Fuente: Adaptado de la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004 Pg. 25.
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Pgina
89
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

Williams Obstetrics, 23 edicin 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cunningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong. Seccin VIII. Chapter 58. Infectious Diseases.
Direccin Regional de Salud Ucayali. Direccin de Epidemiologa. Anlisis Situacional de Salud Ucayali 2009 pp69.
Revista Peruana Ginecologa y Obstetricia. 2008; 54: 131-142. Manuel Purizaca-Benites.
Revista Peruana Ginecologa y Obstetricia. 2010; 56: 193-201. Manuel Purizaca-Benites.
Norma Tcnica Atencin Curativa de Malaria 2005 MINSA/DGSP V. 01.
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OBITO FETAL
(ATENCIN MATERNA POR MUERTE INTRAUTERINA)
CIE 10: O36.4
I. DEFINICIONES
Se define como la ausencia de latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la
madre desde las 22 sem. de gestacin o feto mayor de 500 g hasta el parto.
Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 22
semanas de gestacin (peso de menos de 500 g).
Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 22 a 27 semanas completas de
gestacin, (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).
Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin
o ms (el peso fetal es mayor de 1000 g).
II. INCIDENCIA
1.02 % del total de Partos Hospital Amaznico 2009 al 2011 (SIP 2000).
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a. Factores pre concepcionales
Bajo nivel socioeconmico
Analfabetismo.
Malnutricin materna
Talla baja.
Obesidad
Madre adolescente
Edad materna avanzada
Gran Multiparidad.
Periodo ntergensico corto
Antecedentes ginecoobstetricos y genticos.
90
III. ETIOLOGIA
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causas Desconocida (25%)
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b. Factores del embarazo

Anemia.
Mal control prenatal.
Poca ganancia de peso.
Aumento excesivo de peso.
Fumadora.
Alcoholismo.
Diabetes del embarazo.
Infeccin de vas urinarias
Transtornos Hipertensivos del Embarazo
Hemorragias: placenta previa,
RCIU.
RPM.
Isoinmunizacin RH
Drogas.
ITS (Sfilis)
c. Factores del parto
APP.
Procidencia de cordn
Circular de cordn.
Mala presentacin
Trabajo de parto prolongado
Desproporcin Cfalo Plvica
Sufrimiento Fetal Agudo.
Macrosoma fetal
Mala atencin del parto.
DPPNI
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V. COMPLICACIONES
Coagulopata por consumo.
Hemorragia.
Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
Infeccin ovular o corioamnionitis
91
d. Factores fetales
Malformaciones congnitas.
Cromosomopatas.
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VI. CUADRO CLINICO

La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la reabsorcin de
lquido amnitico es importante.
Signo de Boero: Auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez
debido a la reabsorcin de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin.
Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del
mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.
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b. Signos Radiolgicos/ Ecogrficos

Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin cerebral).
Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Asimetra craneal.
Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de
lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero
cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble
halo craneal y recibe el nombre de Corona de santo.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca
abierta.
Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y
vsceras.
92
VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Signos Ecogrficos
Cese de la actividad cardiaca.
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto.
Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal.
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Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales).
Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.
VIII. MANEJO
a. Hospitalizacin
b. Solicitar pruebas de laboratorio
Hemograma, Grupo sanguneo, factor RH, pruebas cruzadas, TC, TS
Rcto Plaquetas, Tiempo de protombina, fibringeno (menor de 200mg
% considerar CID)
c. Cortar lactopoyesis: Bromocriptina 0.2 mg c/24 hrs por 7 das Cabergolina
0.25 c/12 hrs por 2 das.
d. Terminar gestacin (Preferente va vaginal), con prostaglandinas (Misoprostol
va vaginal o va oral) y/o Oxitocina.
Requisitos
Confirmacin del bito fetal.
Hemograma, perfil de coagulacin.
Valoracin de las caractersticas del cuello terino.
Informacin y autorizacin de la paciente.
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Dosis y vas de administracin

Misoprostol
Muerte fetal temprana (aborto)
Ver gua de Manejo de Aborto.
Muerte fetal intermedia: 22 27 sem
Administrar 100 ug de misoprostol FSV.
Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
Muerte fetal tarda: > = 28 sem.
Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el
fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.
93
Contraindicaciones (Va vaginal)

Desproporcin feto plvica.
Placenta previa (central o parcial).
Presentacin anormal.
Carcinoma cervicouterino.
Cicatriz uterina previa. (Relativa)
Cesrea anterior. (Relativa)
Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente

a 50 g cada 6 horas.
No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias
(200 g).
No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la
actividad contrctil uterina, aunque esta sea leve (2 ms
contracciones en 10).
Si se decide usar oxitocina en infusin continua endovenosa,
esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administracin de misoprostol.
En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre
dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hrs y
hasta 72 hrs en un menor nmero de casos.
Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta se
proceder segn criterio Mdico.
Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de
dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y
coagulograma mnimo antes del segundo intento.
Cesrea.
Induccin con oxitocina
Gestacin pretrmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9/oo x 1000 ml. Iniciar con 4 mU por minuto
(de preferencia usar bomba de infusin). Duplicar cada 15
minutos hasta tener dinmica uterina.
Gestacin a trmino: Madurar cervix segn gua de procedimientos.
Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en

los siguientes casos:
Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular.
Estado psicolgico materno afectado.
Fibringeno materno inferior a 200 mg %.
94
La operacin cesrea se realizar como ltimo recurso ante el

fracaso de las medidas anteriores.
Pgina
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e. Precauciones
Monitoreo clnico pre parto: Contracciones uterinas c/30 minutos,
funciones vitales.
Monitoreo clnico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.
f. Antiboticoterapia
Antibioticoterapia antes, durante y despus del procedimiento:
Cloranfenicol 1 gr. c/8 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8h
Ceftriaxona 1 gr EV c/12h + Clindamicina 600 mg EV c/8h
Cambio teraputica segn criterio Mdico.
IX. CRITERIOS DE ALTA
Paciente con funciones vitales estables
Con anlisis completos.
Con consejera de SSRR.
Con indicaciones.
Sin complicaciones: Control en su Establecimiento de Salud de origen dentro de
los 7 das.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institucin dentro de
los 7 das.
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95
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
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PARTO PODLICO
CIE 10: O64.1
I. DEFINICIN
Es parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto.
II. VARIEDADES
Nalgas puras
Completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros inferiores.
Incompleta en que se presentan los miembros inferiores solamente.
III. INCIDENCIA
Del 3% al 4% de las gestantes llegan al trmino de su gestacin con feto en
presentacin podlica
Hospital Amaznico: (Atencin de partos podlicos parto vaginal SIP 2000)
0.74 % del total de partos 2009
IV. FACTORES DE RIESGO
a. Maternas: Multiparidad, pelvis estrecha, tumores uterinos, malformacin uterina.
b. Fetales: Prematuridad, Embarazo mltiple, anencefalia e hidrocefalia.
c. Ovulares: Distocia funicular, placenta previa, polihidramnios.
V. DIAGNOSTICO
a. Examen Obsttrico completo referido a:
Maniobras de Leopold
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo.
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c. Examen ecogrfico fetal

Presentacin podlica.
96
b. Examen vaginal
Tactar partes blandas fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio en membranas rotas.
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VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Deflexin de cara.
Presentacin transversa
Pro cubito de mano
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a. Atencin del Parto vaginal (Periodo expulsivo) (Ver Anexo 3)

Pedir ayuda.
Informar a la gestante y a los familiares sobre los riesgos materno fetales, obteniendo el consentimiento informado o segn lo que establece
la ley en caso de emergencia.
Colocar va EV segura.
Evacuacin de vejiga
Exploracin vaginal
Apoyo emocional.
Ideal anestesia epidural o bloqueo pudendo.
Si las nalgas estn se palpan en vagina haga pujar a la mujer con fuerza durante las contracciones.
Realizar episiotoma si el perineo es muy estrecho o rgido. (Se puede
optar realizar doble episiotoma si el caso lo amerita.
Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se visualicen los
omplatos.
Sostenga las nalgas en una mano sin hacer traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga una pierna por
vez.
Sostenga al beb por las caderas sin jalarlo.
Permita que los brazos se liberen espontneamente; ayude si es necesario.
Despus de la expulsin del primer brazo, eleve las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse.
Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
97
VII. MANEJO
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programado a partir de las
37 semanas, a menos que se encuentre en periodo expulsivo (Pelvis ginecoide, PF
2500-3500 gr, presentacin nalgas puras).
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Coloque el primer y tercer dedo de la mano con los que sostiene

sobre los pmulos del beb, y el segundo dedo suavemente en
la boca del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del beb hacia
el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula para
flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
lnea de insercin del cabello.
Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
Pdale a un asistente que presione por encima del pubis de la
madre, mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.
Levante al beb, todava en horcajada sobre su brazo, hasta que
la boca y la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal
del parto y repare cualquier desgarro.
a. Maternas
Lesiones del canal de parto
b. Fetales
Asfixia en sus diferentes grados.
Trauma obsttrico.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
Sufrimiento fetal.
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De acuerdo a la va de terminacin de parto (Cesrea o Vaginal).
98
IX. SIGNOS DE ALARMA PARA SER TOMADOS EN CUENTA

Rotura prematura de membranas.
Prolapso de miembros o cordn.
Procidencia de cordn
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.
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XI. PRONSTICO
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del APGAR al
momento del nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
Pgina
99

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CIE 10: O42.9
I. DEFINICIN
Es la ruptura espontnea de las membranas ovulares a travs de la cual se evidencia
la prdida de lquido amnitico en gestaciones mayores de 22 semanas antes del
inicio del trabajo de parto.
II. INCIDENCIA
Nivel Nacional
HN Edgardo Rebagliati Martins
Hospital Mara auxiliadora
Hospital Amaznico
: 16 21 % en embarazos a trmino.
: 7 % (J. Pacheco 2007)
: 18.9 % (J. Pacheco 2007)
: 5.3% 2009 al 2011 (SIP 2000)
III. ETIOLOGA
No determinada: la infeccin es la mayor aceptacin.
Infecciones: Algunas enzimas como la proteasa producida por las bacterias o
macrfagos actan debilitando las membranas, adems las infecciones tambin estimulan la produccin de prostanglandinas dando origen a las contracciones uterinas
Gonococo
Chlamydia
Trichomona
Streptococcus grupo B
Vaginosis Bacteriana
Asociacin a
RPM
Prevalencia en
gestacin
+
+
+
+
+
17%
4 10 %
10 40 %
6 25 %
14 40 %
IV. CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS

Se realiza por tensin excesiva de membranas ovulares
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Malformacin uterina
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Microorganismo
100
MICROORGANISMOS MS COMUNES
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V. FACTORES PREDISPONENTES
Infeccin crvico vaginal
Infeccin intra amnitica
Traumatismo
Antecedentes RPM y parto Pretrmino.
Infeccin de tracto urinario
Pruebas auxiliares invasivas.
Tumor uterino, entre otros.
Deficiencia de micronutrientes. Vit C
Habito de fumar
VI. DIAGNOSTICO
a. Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c. Exmenes auxiliares
a. Laboratorio
Test de Nitracina
Determina el Ph alcalino del lquido amnitico: positivo si varia de
amarillo a azul (95 % de exactitud, falso positivo si el papel de Nitracina se pone en contacto con la orina, sangre, semen, soluciones
antispticas, etc.)
Mtodo de Laneta
Positivo si se observa un halo blanquecino en el portaobjeto calentado.
Test de Fern
Observacin en el microscopio de una gota de lquido que toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos (96%
exactitud).
Hemograma
Protena C reactiva.
Examen de Orina.
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c. Pruebas de Bienestar Fetal: Perfil biofsico, NST (acorde a la EG).
101
b. Ecografa
Oligohidramnios que antes no exista.
HOSPITAL AMAZNICO
VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Flujo vaginal
Incontinencia urinaria
Prdida del tapn mucoso
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea
a. Fetales
Prematurez
Sndrome de dificultad respiratoria
Infeccin neonatal
Asfixia perinatal
Prolapso cordn.
Hipoplasia pulmonar
b. Maternas
Corioamnionitis
Infeccin puerperal
Cesrea
DPP
Morbilidad materna
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Segn edad gestacional y madurez del feto:
Gestacin a trmino:
Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes.
Restringir Tactos vaginales.
102
IX. MANEJO
a. Medidas generales
Hospitalizacin colocar va EV. segura
Evitar tactos repetidos
Reposo
Higiene perineal
Control de FV. T. P. R. PA.
Control de Bienestar Materno Fetal: DU. FCF- Movimientos Fetales
Solicitar exmenes auxiliares.
HOSPITAL AMAZNICO
Si fracasa la induccin cesrea.
Gestacin Pretrmino
34 a 36 semanas manejar igual que feto a trmino.
31 a 33 semanas administrar corticoides, antibitico terapia
por 48 horas y extraccin fetal mediante induccin o cesrea
segn el caso.
Menor de 31 semanas conducta expectante y manejo multidisciplinario.
c. Medicamentos
Corticoides: maduracin pulmonar fetal segn gua.
Antipirticos si lo amerita.
Antibiticos: Uso de antibitico a 6 horas de la ruptura prematura de
membrana
Esquema 1
Ampicilina 1gr c/6 hrs EV + Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.
Esquema 2
Penicilina G. Sodica. 2- 4 millones EV c/4hrs. + Gentamicina 80 mg EV.
c/8hrs.
Esquema 3
Cloranfenicol 1gr. EV c/8hrs. + Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.
Esquema 4
Clindamicina 600mgs c/8hrs EV+ Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.
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103
Con indicaciones.
HOSPITAL AMAZNICO
Pgina
104
HOSPITAL AMAZNICO
SEPSIS EN OBSTETRICIA
CIE 10: O85
I. DEFINICIN DE SEPSIS
La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y metablico complejo; que
progresa gradualmente como consecuencia del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica desencadenada por una infeccin severa. La mortalidad depende de la
edad y la presencia de cardiopatas asociadas.
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II. ETIOLOGIA
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock sptico,
siendo los grmenes gram negativos los ms frecuentemente involucrados,
seguidos muy de cerca por los microorganismos gram positivos y anaerobios.
Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con inmuno compromiso grave (herpes y citomegalovirus,
ms raro dengue y enterovirus)
Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el Plasmodium,
falciparum, las rickettsiosis y los hongos.
105
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): 2 o ms de los siguientes criterios: Temperatura >38C o < de 36C, Frecuencia cardiaca > de
90 lat/mint, Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32
mmHg, Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de bastonados.
Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin
de la PAS > 40 mmHg.
Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la
infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal, injuria pulmonar, disfuncin
miocrdica.
Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda.
Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a pesar
de una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15
ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.
HOSPITAL AMAZNICO
III. FISIOPATOLOGIA
Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la sepsis. Estos receptores son considerados como parte del diagnstico y objetivo
teraputico. La reciente identificacin de la familia de los toll like receptors
(TLR) como receptores de membrana que interaccionan con agentes tan diversos como: endotoxina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vrico explican la capacidad del husped de responder ante cualquier estimulo identificado como no propio.
Los niveles sricos de factor de necrosis tumoral (TNF) se encuentran elevados en como del tipo de proceso sptico.
La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable actividad
en la Sepsis.
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de
shock sptico llega al 28%.
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos o maniobras abortivas.
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Anemia y estado nutricional deficitario.
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b. En shock sptico:
Pulso rpido y dbil.
Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg.
Palidez.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Ansiedad, confusin o inconciencia.
Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
106
VI. CUADRO CLNICO

a. Criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): Ver
definicin en la parte superior.
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VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Aborto sptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
IX. MANEJO
a. Medidas generales
Deteccin de signos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SIRS) y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura.
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio.
Colocar sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis. (mantener por encima de 0.5 ml/kg/hora)
107
VII. DIAGNSTICO
a. Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen fsico: Signos y sntomas.
c. Exmenes auxiliares:
De patologa clnica
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Glucosa, Urea o Creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
De imgenes
Ecografa abdmino-plvica.
Pruebas especiales
Dosaje gases arteriales.
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Oxgenoterapia a travs de cnula nasal a 3 litros por minuto.

b. Antibiticoterapia
Esquema 1
Penicilina G Sdica 3000,000 UI c/4 hrs EV + Cloranfenicol 1 gr. c/8 hrs
EV + Gentamicina 80 mg c/8 hrs. EV.
Ampicilina 1 gr EV c/6 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs. EV.
Esquema 2
Clindamicina 600 mg EV diluida c/8 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs.
EV.
Esquema 3
Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas + Amikacina 1gr EV cada 24 horas +
Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs.
Esquema 4
Ciprofloxacino 200 mg c/ 12 hrs EV + Metronidazol 500 mgs c/8 hrs EV.
c. Fluido Terapia: Manejo ideal con PVC
Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9 a goteo rpido, seguido de
500 ml de coloide. Repetir si:
Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.
Diuresis menor 30 ml x hora.
Saturacin de oxgeno > de 95%.
Soporte con intropos: Slo si PVC > 10 cm y FC menor 120, no
sed, no frialdad de manos.
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Paciente a febril
Con funciones vitales estables
Sin evidencias de infeccin.
Con indicaciones.
108
X. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
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XII. PRONSTICO
Segn el germen y el compromiso sistmico.
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109

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

HIPOXIA INTRAUTERINA
CIE: P20.9
I. NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
Antes del comienzo del trabajo de parto
Durante el trabajo de parto o el parto
P20.0
P20.1
II. DEFINICIN
Es un sndrome caracterizado por alteracin del medio interno fetal, de aparicin
aguda o crnica, que ocurre por falla del intercambio feto placentario y que se manifiesta por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, as como por presencia de
lquido meconial debido a la disminucin de PO2 en los tejidos.
III. INCIDENCIA
Se presenta entre el 615% de los partos.
Instituto Nacional Materno Perinatal
En el 2007, en el se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y
un 1.21% de Recin Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la
Asfixia Neonatal explic el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz.
Hospital Amaznico: (SIP 2000)
En el 2005 se present 75 casos que represent el 3% de todos los partos
En el 2006 se present 50 casos que representa el 2% de todos los partos
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V. FACTORES DE RIESGO
Anemia severa
Prematuridad
Enfermedad de hipertensin del embarazo
Diabetes mellitus
Sepsis
Iatrogenias
Embarazo prolongado
110
IV. FACTORES PREDISPONENTES

Reduccin del flujo materno
Alteraciones de la placenta
Reduccin del flujo sanguneo a travs del cordn umbilical
Uso de analgsicos, sedantes oxitcicos
Alteraciones en la composicin de la sangre materna
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DPP
VI. CLASIFICACIN
Sufrimiento fetal agudo
Sufrimiento fetal crnico
VII. DIAGNOSTICO
a. Historia clnica completa: Detectar factores de riesgo
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c. Evaluacin de bienestar fetal: (Ver cuadro signos de sospecha y certeza)

Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal
FCF basal: 120 160
Taquicardia fetal si es mayor de 160 x minuto
Bradicardia fetal si es menor de 120 latidos x minuto
Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal: Normal
(5-15 latidos / minuto)
Si la FCF cae a 60-70 latidos x min., por ms de 30, se repite la
prueba es indicativo de S.F. Generalmente se presentan cuando
hay compresin del cordn umbilical.
Aceleraciones de la FCF: Aumento de la FCF mayor de 15 latidos / minuto sobre la basal y una duracin mayor de 15 segundos, indica buen estado fetal.
Desaceleraciones de la FCF: disminucin de la frecuencia cardiaca fetal de 15 latidos por debajo de la lnea de base y con una
duracin mayor de 15 segundos.
1. Desaceleraciones tempranas (DIP I)
2. Desaceleraciones tardas (DIP II)
3. Desaceleraciones variables (DIP III)
111
b. Examen clnico
Estado general (Conciencia, palidez, cianosis)
Funciones vitales
Contracciones Uterinas, taquisistolia, hipersistolia, hipertona
Presencia de meconio: Amnioscopia, amniorrexis.
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Medida del estado cido Bsico fetal

El Ph del medio interno constituye un signo precoz de sufrimiento
fetal:
Ph por encima de 7.30= Normal
Ph entre 7.25 y 7.20 = Pre patolgico
Ph < 7.20 = Sufrimiento fetal
d. Exmenes Auxiliares
Ecografa obsttrica: Perfil biofsico evala 5 parmetros:
Movimientos respiratorios fetales
Movimientos corporales fetales
Tono fetal
FCF
Volumen de lquido amnitico
NST / PTC
Hgma, Hto, Gs, Rh, Tc, Ts, PRS, PRVIH.
Recuento Plaquetario, Urea o Creatinina
SIGNOS DE SOSPECHA
Taquicardia fetal (> 160 x), sin alteracin materna, ni efecto de medicacin, por ms de 30min
Bradicardia fetal (<120 x), sin otro
signo asociado
Desaceleraciones variables DIP III
Disminucin de movimientos fetales
Convulsiones maternas
Movimiento exagerado del feto
SIGNOS DE CERTEZA
Desaceleraciones tardas (DIP II)
Lquido amnitico meconial oscuro y
grumoso de expulsin reciente en fetos
de presentacin ceflica
Bradicardia fetal (<100x!),
sostenida
Taquicardia fetal con
desaceleraciones variables
Acidosis fetal (Ph =<7.20)
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VIII. MANEJO
a. Reanimacin intrauterina
Posicin materna DLI
Oxigenoterapia
Va segura
112
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Dextrosa 5% 1000cc + hipersodio 20%. (No usar en pacientes diabticas)

b. Reduccin de actividad uterina
Suspensin de oxitcicos
Uso de Tocolticos
c. Correccin de factores maternos
Hipotensin
Hipoglicemia
d. Terminacin del parto por va rpida
Parto vaginal: Si es factible
Parto abdominal: si el parto vaginal no es inminente
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113

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TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

CIE 10: O11 O16
I. NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
Preeclampsia
Leve
Grave
Eclampsia
Durante el trabajo de parto o el parto
Embarazo
Hipertensin Crnica
Hipertensin Crnica ms preeclampsia
sobreagregada
Sndrome HELLP
O14.9
O13
O14.1
O15.9
O15.1
O15.0
O16
O11
014.1
II. DEFINICION
Hipertensin en gestantes: a presin en reposo es de > 140 mmHg para la
sistlica y/o > 90 mmHg para la diastlica, despus de las 22 semanas, tomadas en por lo menos 2 oportunidades en un intervalo de 6 horas.
Gestantes con aumento creciente de 30 mmHg de Presin sistlica y de 15
mmHg de Presin diastlica o P.A.> 120/80 mmHg o presentan por primera
vez: observacin estricta, no considerado como criterio diagnostico.
Edema ya no es criterio diagnstico.
Proteinuria: Dosaje en 24 horas de 300 mg o ms.
Sospecha de proteinuria: 1 + en tira reactiva cido sulfasalicilico (ASS) en
orina.
III. INCIDENCIA
EEUU
ma-
: 3 - 8 % de todos los embarazos (2da causa de muerte
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IV. CLASIFICACION
Hipertensin Gestacional o Hipertensin transitoria
Preeclampsia
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
114
terna).
Nacional
: 5 -7 % de todos los embarazos.
Hospital Amaznico: 5.8% aos 2009 2011 (SIP2000)
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Hipertensin Crnica
Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia
Sndrome HELLP
V. ETIOLOGIA
Causa desconocida, teoras propuestas:
Placentacin insuficiente, estara mediada por trastorno inmunolgico
Dao endotelial vascular su causa seria stress oxidativo celular.
Alteracin del sistema de coagulacin, elevacin de niveles de trombozano (vasoconstrictor) y disminucin de protaciclina (vasodilatador)
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VII. DIAGNSTICO
a. Cuadro clnico
Hipertensin Gestacional o transitoria
P.A. > 140 y/o >90 mmHg. por primera vez despus de las 22 sem de
gestacin, y que persiste hasta las 12 sem post parto.
Ausencia de proteinuria despus de las 22 semanas o diagnsticada
por primera vez en el puerperio.
Hipertensin gestacional sin llegar a Preeclampsia.
Puede presentar signos premonitorios
115
VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior
Hipertensin arterial crnica
Obesidad
Hiperlipidemias
Diabetes Mellitus
Embarazos mltiples
Antecedente de enfermedad renal
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (< de 19 aos o > 35
aos)
Nuliparidad
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual
Depresin y la ansiedad
Control prenatal inadecuado
Intervalo internatal largo
Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional
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Preeclampsia
Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22 semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a proteinuria. Esta
se puede sub clasificar en:
Preeclampsia leve
Presin arterial sistlica< 160 mmHg y/o diastlica < 110 mmHg,
con ausencia de dao de rgano blanco.
Proteinuria cualitativa de trazas a 1 (+) (Test de cido sulfosaliclico).
Preeclampsia severa
Presin arterial sistlica 160 mm Hg y/o diastlica 110 mm
Hg,
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico) y
cuantitativa 300mg en 24 hrs.
Presencia de escotomas centellantes, acfenos, hiperrreflexia,
dolor en hopocondrio derecho, epigastralgia.
Evidencias de dao en rganos blanco: oliguria (menor de 500
ml/24h, Creatinina mayor de 0.8 mg/dl, elevacin de Creatinina
srica > 1.2 mg/dl, edema pulmonar, disfuncin heptica TGO y
TGP > 70 UI/ml., trastorno de coagulacin, ascitis.
Trombocitopenia < 100,000 cel/mm.
Hipertensin Crnica
Cuando la presencia de hipertensin arterial es diagnosticada previa al
embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal.
La presin arterial puede persistir hasta las 12 sem post parto.
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Complicaciones serias de la Preeclampsia:

Eclampsia
Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tnico - clnicas generalizadas.
116
Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada

Son pacientes con hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores basales, y/o compromiso de
rgano blanco producido por Preeclampsia.
HOSPITAL AMAZNICO
Sndrome HELLP
Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl
a predominio indirecto.
Elevacin de enzimas hepticas:
de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
b. Exmenes Auxiliares (Ver cuadro de anlisis de laboratorio)
Laboratorio
Hemograma, Grupo sanguneo y Factor Rh.
Perfil de coagulacin: Plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina
(TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
Examen completo de orina.
Proteinuria cualitativa con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS).
Examen de orina de 24 horas para deteccin cuantitativa de protenas.
Transaminasa glutmico pirvica (TGP), transaminasa glutmico oxalactico (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, deshidrogenasa
lctica.
Glucosa, urea o Creatinina, cido rico.
Recuento Plaquetario.
PRS/RPR
PRVIH.
Monitoreo electrnico fetal
Test no estresante
Test estresante
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117
Imgenes
Ecografa obsttrica convencional
Perfil Biofsico
Ecografa Doppler
HOSPITAL AMAZNICO
PREECLAMPSIA SEVERA Y/O ECLAMPSIA

ANLISIS DE LABORATORIO
Elevacin de cido rico
Elevacin del Nitrgeno ureico
Elevacin de la Creatinina Srica
Disminucin de la depuracin de Creatinina
endgena (velocidad de Filtracin glmerular)
Proteinuria
Sedimiento c/cilindros granulados (Cilindruria)
Aumento de transaminasas
a) Glutmico - pirvica
b) Glutmico oxalactico
Aumento de la DHSA lctica
Aumento de la bilirrubina indirecta
Aumento de la Hb
Aumento del Hto
Disminucin de plaquetas
Prolongacin del tiempo de protrombina
VALORES NORMALES
HOSPITAL AMAZONICO
2.5--6.0 mg%
20 mg%
0.6 0.8mg%
80 140 ml/min
0.07 g/l
Negativo
12 14 unds/l.
12 unds
150-360 uds/l
0.85 mg/dl
> 13 gl/dl
39-45%
150000-500000 mm3
13-15"
13=100%
15=70%
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VIII. MANEJO
a. Hipertensin Gestacional
Realizar examen de orina con tira reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS)
en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalizacin.
Solicitar exmenes de laboratorio y de bienestar fetal semanalmente o
segn evolucin de la paciente.
Hospitalizar si
Gestacin > 37 semanas
PA sistlica es > 160 mm Hg PA diastlica es > 110 mm Hg.
Signos Premonitorios
Disminucin de movimientos fetales
Criterios de alta
PA con tendencia a normalizarse
118
HOSPITAL AMAZNICO
Ausencia de proteinuria en orina de 24 horas

Exmenes de laboratorio.
Bienestar materno fetal adecuados
En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse cada semana
b. Preeclampsia
a. Preeclampsia leve
Objetivos
Retardar el desarrollo del proceso hipertensivo.
Dar tiempo a la maduracin pulmonar del feto si es el caso.
Terminar gestacin a partir de las 37 semanas.
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Manejo en pacientes Hospitalizadas (Expectante)

Hospitalizacin y reposo en decbito lateral izquierdo hasta edad
gestacional de 37 semanas o hasta una maduracin pulmonar.
Precisar edad gestacional (FUR y/o Ecografa).
Maduracin pulmonar si es el caso.
Monitoreo Materno Fetal: Funciones Vitales (PA, P, R, T), signos
premonitorios y MF.
Control de Bienestar Fetal:
NST (Cada 72 hrs.)
PTC
Dieta 2500 caloras sin restriccin de Sodio
Control de peso cada 24 horas.
119
Manejo ambulatorio
Realizar control prenatal por semana en consultorio de ARO, en <
37 sem.
Dieta normo sdica e hiperproteica.
Reposo en decbito lateral izquierdo.
Control de PA, peso y diuresis en Establecimiento de salud mas
cercano.
Explicar signos de alarma.
Calcio 1 grs. diario bajo la forma de Carbonato de Calcio.
Antioxidantes: Vit E., Vit C.
Acido Acetilsaliclico 80 a 100mg diarios desde el inicio de la gestacion, hasta las 37 semanas.
HOSPITAL AMAZNICO
Solicitar exmenes de laboratorio.

Interrumpir Embarazo sin considerar edad gestacional, frente a signos de premonitorios de alarma o agravamiento.
De las pacientes con PTC positivas el 35-50% de estas soportan el trabajo de parto.
b. Preeclampsia severa
Objetivos Teraputicos
Controlar hipertensin arterial.
Prevenir convulsiones.
Optimizar el volumen intravascular.
Mantener oxigenacin arterial adecuada.
Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
Culminar la gestacin.
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Medidas Especficas.
Hidratacin
Ideal hacerla con apoyo de PVC para evitar edema agudo de
pulmn por hidratacin excesiva.
Iniciar con solucin salina, luego de 2,000cc, se puede usar colides.
120
Medidas Generales
Hospitalizacin
Monitoreo estricto de funciones vitales: PA, P, R y T segn gravedad del caso.
Monitoreo Fetal: Latidos fetales, dinmica uterina, movimientos fetales.
Control de peso y diuresis diario.
Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin,
perfil renal, perfil heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o
segn el caso.
Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas.
Va venosa perifrica con un catter N 18 segura para hidratacin:
Solucin salina 9 a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley a circuito cerrado e iniciar control de diuresis
horaria.
Oxgeno por catter nasal 3 litros por minuto.
Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada hacer interconsulta a UCI.
HOSPITAL AMAZNICO
Anti-convulsivantes
Sulfato de magnesio: Iniciar por otra va venosa infusin de Sulfato
de Magnesio 5 ampollas al 20 %en 1 Lt de ClNa 9.
Se sugiere dosis de carga de 4gr EV (400cc a goteo rpido), luego
mantener a 1 a 2 gr EV cada hora por 24 horas.
Expectativa armada con los signos de intoxicacin por SOMg:
Hiporreflexia o arreflexia tendinosa
Depresin del estado de conciencia
Oliguria
Depresin respiratoria
De presentarse estos signos usar Gluconato de Calcio al 10% una
ampolla EV lento.
DATOS CLINICOS VINCULADOS CON AUMENTO DE LA CONCENTRACION
SERICA MATERNA DE MAGNESIO.
CONCENTRACION SERICA
DE MAGNESIO (mg/dl)
1,5 A 2,5
HALLAZGOS CLINICOS
CONCENTRACION NORMAL
4 A 8
VARIACION TERAPEUTICA PARA PROFILAXIS

DE CONVULSIONES.
9 A 12
PRDIDA DEL REFLEJO ROTULIANO
15 A 17
PARALISIS MUSCULAR, PARO RESPIRATORIO
30 A 35
PARO CARDIACO
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Anti Hipertensivos Utilizados slo si la PA sistlica es > 160 mmHg

y/o diastlica es > 110 mmHg.
Alternativas
Metildopa: 500 a 1000 mg VO c/12 horas, mantener presin
entre 120 y 150 mmHg.
Nifedipino a dosis de 10 mg VO si la PA es c 160/110
mmHg.
121
Fuente: Clinical Obstetric and gynecology vol.42 number 3, 1999.
HOSPITAL AMAZNICO
Puede administrarse Nifedipino 10 mg VO y repetir c/30 hasta lograr el control requerido.

Mantenimiento 10 20 mg c/4-6h VO hasta mximo 120
mg/da
Disminuir Antihipertensivos segn evolucin despus del parto y
continuas hasta 7 das.
Culminacin de la Gestacin
Gestacin < 34 sem o se tiene la seguridad de madurez pulmonar
fetal, concluir el embarazo.
Va de parto debe ser individualizada
c. Eclampsia
Objetivos Teraputicos
Controlar las convulsiones tnico - clnicas.
Evitar la Morbimortalidad materna fetal.
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Culminacin de la Gestacin
Terminar la gestacin por la va de parto ms rpida, independientemente de la
edad gestacional y segn criterio Mdico.
122
Medidas Especficas
Anti-convulsivantes
Sulfato de magnesio (de eleccin).
Status Convulsivo.
Diazepam: Dosis de ataque 10mg EV. Lento (1-2')
Fenobarbital (Alternativa): Impregnacin 500mg EV (200mg dosis de
ataque, luego 100 mg cada 30' por 3 dosis). Mantenimiento 100-200 mg
c/8hrs EV.
Insertar Cpsula plstica de Mayo.
Aspiracin de secreciones.
Evaluacin Neurolgica: Conciencia, reflejos, fondo de ojo, signos premonitorios.
Evaluacin cardiopulmonar.
Administrar Oxigeno 5L/min.
Sonda vesical (control de diuresis cada hora)
Rx. de trax (para descartar bronco aspiracin)
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Signos premonitorios
Cefalea frontal y/o occipital.
Acfenos: Zumbido de odos.
Escotomas.
Visin borrosa.
Epigastralgia y dolor en el hipocondrio derecho (signos ms graves se asocian a ruptura heptica)
Hiperreflexia: reflejos osteo tendinosos aumentados (son signos de irritacin
del SNC).
INDICACIONES DE GRAVEDAD EN THE
ANOMALIA
LEVE
Tensin diastlica
Proteinuria
Cefalea
Alteraciones visuales
Epigastralgia
Oliguria
Convulsiones
Creatinina Srica
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Elevacin de las enzimas
Hepticas
RCIU
Edema pulmonar
Oligohidramnios
Hiperreflexia
SEVERA
< 100 mmHg

Sntomas a 1+
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Normal
Ausente
Ausente
Mnima
110 mmHg >

Persistente 2+ >
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente (Eclampsia)
Elevada
Presente
Presente
Muy notable
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Obvio
Presente
Presente
Presente > +++ clonus
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IX. PREVENCION
Control Pre Natal
No restriccin de Sodio (dieta normal en Sodio)
No administracin de diurticos
Administrar Calcio: 1gr/da.
Administrar antioxidantes: Vit. C, Vit E.
Administrar dosis bajas de Aspirina: 100 mg/da, a partir de las 22 semanas.
123
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X. ALTERACIONES DE LA FUNCION FETOPLACENTARIA

Alteraciones en Frecuencia cardiaca fetal ante parto (PNS-PTC): No son especficos y pueden inducir a errores serios en la conducta obsttrica.
Disminucin del crecimiento fetal por ultrasonido (generalmente retardo
asimtrico). La medida de la altura uterina puede ser til.
Disminucin del volumen del lquido amnitico, medido por ultrasonido.
Disminucin del peso placentario post-parto y resulta muy til. Lo mismo es
cierto para las lesiones placentarias como la presencia de reas isqumicas y
de defectos en la invasin trofoblstica de los capilares deciduales.Peso normal 500 gr.
Disminucin de la percepcin materna de los movimientos fetales, aunque tiene mucha variabilidad individual.
Posibilidad de desprendimiento prematuro de placenta.
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XII. CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad hemodinmica estable
Funciones Vitales estables.
Estabilizacin del dao de rganos blanco
Ausencia de signos de alarma y con indicaciones mdicas.
124
XI. COMPLICACIONES
Complicaciones neurolgicas: Amaurosis, desprendimiento de retina
Sndrome de HELLP
Retardo de crecimiento intrauterino
bito fetal
Complicaciones hematolgicas: Coagulacin intravascular diseminada, plaquetopenia
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal
Ruptura heptica
Insuficiencia cardiaca y/o pulmonar
Mortalidad materna neonatal.
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125

National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on
High Blood Pressure in Pregnancy. American Journal Obstet. Gynecol. July
2000.
Levine RJ. Should the definition of pre-eclampsia include a rise diastolic blood
pressure > 15 mmHg? American Journal Obstet Gynecol volume 183 number
4 October 2000.
Chesley LC: Diagnosis of Preeclampsia. Obstet Gynecol 65:423,1985.
Dr. Baha M. Sibai: Magnesium sulfhate is the ideal anticonvulsant in preeclampsia eclampsia. Am. J Obstet Gynecol. 1990:162:1141-1145.
John R. Barton, MD, and Baha M. Sibai, MD Prediction and Prevention of Recurrent Preeclampsia. Vol. 112, No. 2, Part 1, August 2008 Obstetrics & Gynecology.
Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension.
2008;51:960-969.
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GUAS DE
PROCEDIMIENTOS
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ATENCION DEL PARTO NORMAL

CIE10 O80.0 Parto nico espontneo
I. DEFINICIONES
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar
como resultados madres y recin nacidos en buenas condiciones.
Parto.
Expulsin del producto de la concepcin (mayor o igual de 500 grs y /o con 22
semanas) y sus anexos.
Parto eutcico
Proceso de inicio y evolucin espontneo, con una duracin adecuada y en el
que los factores del trabajo de parto (Contracciones Uterinas, Pelvis y Feto) interactan de forma normal, culminando con la expulsin por va vaginal del
producto de la concepcin nico, en presentacin ceflica de vertex, con sus
anexos completos sin ninguna complicacin, estando ste a trmino (37 41
Semanas).
II. PERIODOS
1. Dilatacin
Fase Latente: Desde que empieza a tener CU en forma rtmica y regular hasta llegar a los 3 cm de dilatacin. Duracin: Hasta 12 horas.
Fase Activa: Desde los 4 cm hasta los 10 cm de dilatacin. Duracin: Hasta
8 horas.
2. Expulsivo: Desde los 10 cm de dilatacin hasta la salida del feto. Duracin:
Hasta 1 hora en primigestas, hasta 30 minutos en Multigesta.
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III. CONDUCTA
1. Primer periodo: Dilatacin
Anlisis de laboratorio (Si lo requiere): paquete perinatal (Hto, Glucosa, Grupo
y Factor Rh, examen completo de orina y RPR/PRS) ms prueba rpida de
VIH.
Permitir la ingesta de alimentos o lquidos azucarados, toda vez que lo desee.
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3. Alumbramiento: Comienza con el nacimiento del nio y termina con la expulsin de la placenta. Duracin: Hasta 30 minutos en alumbramiento espontneo. Hasta 15 minutos en alumbramiento dirigido.
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2. Segundo periodo: Expulsivo

Pasa a sala de parto segn criterio profesional o en:
Nulpara: Dilatado 10 cm y altura de presentacin ms 2, y tenga deseo
incontenibles de pujar.
Multpara: Dilatado 10 cm y altura de presentacin 0 ms deseos de
pujar.
Gran multpara: Dilatado 8cm.
Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad durante
todo el proceso de atencin (lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estriles).
Posicin a eleccin de la parturienta
Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado.
Higiene vulvo perineal segn tcnica.
128
Ropa adecuada.
Permitir la deambulacin.
Acompaamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptar la posicin que le sea ms cmoda.
Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de relajacin y respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de dinmica uterina cada
media hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad duracin de la contraccin uterina).
Registro de hallazgos en el partograma de la OMS (Ver anexo 4) a partir de
los 4 cm de dilatacin.
Control de descenso de la cabeza fetal.
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre y cuando la progresin del parto sea
normal (procurar no hacer ms de 4 tactos). Siempre a criterio del profesional
y segn la paridad de la gestante.
A > de 5 tactos vaginales: Profilaxis ATB: Cloranfenicol 1 gr. E.V. c/8hrs. x 3
dosis.
Auscultacin fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos. Si
se detecta alteracin de los LCF pasar a sala de monitoreo fetal hasta la llegada del especialista quien resolver la va de parto.
Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria
o segn sea el caso.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del parto es
normal, salvo se decida realizar Manejo Activo de Trabajo de Parto.
Evacuacin espontnea de orina.
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3. Tercer Periodo: Alumbramiento

Alumbramiento espontneo o fisiolgico
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta:
Signo de Kutsner: Presin por encima de la snfisis del pubis para
desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la
placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfied: Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8
a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal,
elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar
la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y
una traccin firme pero cuidadosa del cordn umbilical.
129
Colocacin de campo estril.

Controlar latidos fetales.
Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando las contracciones a medida que se expulse la cabeza del bebe.
Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma (media o mediana lateral)
segn el caso y/o a criterio profesional.
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra
la cabeza del bebe. Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.
Una vez que ya expuls la cabeza del bebe, pdale a la mujer que deje de pujar.
Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de encontrarse cordn suelto, deslcelo por encima de la cabeza. Si est ajustado,
pncelo con dos pinzas y crtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial.
Para prevenir laceraciones asegure que salga primero el hombro anterior y
luego el hombro posterior (Evitar que salgan simultneamente).
Indicar administracin de oxitcicos (10 UI) despus de la expulsin para
manejo activo del alumbramiento. (previo descarte de presencia de otro producto)
Colocar al recin nacido sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos
para estimular el pezn, lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio precoz de la lactancia materna en recin nacido sin signos de alarma.
Pinzar y cortar el cordn umbilical entre 1 a 2 minutos post salida del producto
o cuando se deja de percibir latido en el cordn umbilical
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Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la integridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas,
realizar revisin manual de cavidad (RMC).
Alumbramiento dirigido (Segn gua)
4. Puerperio inmediato
Control de la purpera en sala de puerperio inmediato: las 2 primeras horas:
cada 15 minutos, registrando en formato prediseado.
Segn criterio profesional continuar monitoreo hasta las 24 horas.
Se controla:
Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
Involucin uterina, contraccin uterina y el sangrado vaginal.
Promover masaje uterino
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los signos vitales,
verificar alteraciones de la contraccin uterina, revisin de canal del parto
(presencia de desgarros, etc.).
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V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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IV. CRITERIOS DE ALTA

Considerar alta precoz condicional a evolucin normal, consejeras (PPFF,
ITS, AREA ADOLESCENTE) y anlisis de laboratorio completos (Hto control,
RPR/PRS post parto).
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ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

I. DEFINICION
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestacin y sin complicaciones infecciosas.
II. INDICACIONES
En los casos de aborto no complicados por debajo de 12 semanas de gestacin o en teros que al momento de aplicar el mtodo tienen un tamao acorde compatible con esa edad gestacional.
Biopsia de endometrio.
III. CONTRAINDICACIONES
Aborto incompleto, Frustro y embarazo Molar con tamao uterino mayor de 12
sem de gestacin.
Aborto Incompleto infectado y/o sptico no tratado
Sospecha de perforacin Uterina Previa al procedimiento.
Fibromas uterinos gigantes o que hagan imposible determinar el tamao y la
posicin del tero.
Trastorno de la coagulacin.
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V. PROCEDIMIENTO
Todo paciente deber ser evaluado para determinar las modificaciones cervicales. En caso que no sean optimas para el procedimiento, se colocar 600
mg de Misoprostol en FSV, esperando 4 horas posteriores para iniciar el procedimiento. (Para todos los casos)
Administrar profilaxis antibitica previa al procedimiento.
Colocacin de una va endovenosa perifrica con solucin Cloruro de Sodio al
9
Administrar 1 ampolla de atropina 0.5 % EV lento Stat ms 1 ampolla de Diclofenaco 75mg IM como analgsico.
Evacuacin vesical.
131
IV. REQUISITOS
Historia clnica completa.
Exmenes auxiliares: hemoglobina, Hematocrito, grupo y factor Rh,
Ecografa.
Informar y comunicar a la paciente el procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del procedimiento.
Asepsia de zona vulvar y perineal con solucin asptica no irritante (Yodopovidona)

Colocacin del especulo vaginal suavemente y en forma oblicua.
Asepsia y antisepsia prolija del cervix y vagina con solucin antisptica no irritante (Yodopovidona).
Bloqueo para cervical con Xilocaina al 1% 5ml por lado en el pliegue crvico
vaginal en los puntos horarios 12, 4 y 8 5 y 7 a 0.5 a 1 cm de profundidad,
aspirando previamente a fin de colocacin de anestsico directamente en un
vaso sanguneo. Esperar el efecto de la anestesia por 3-5 min.
Pinzamiento del labio anterior del cervix con pinza Tirabala o Allis larga.
Dilatacin cervical si es necesaria en los casos de aborto frustro, comenzando
con el dilatador de menor dimetro hasta un nmero mayor que el dimetro de
la cnula que se va utilizar.
Histerometra.
Insercin de la cnula correspondiente mientras se aplica una traccin ligera al
cuello uterino. La cnula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad
uterina hasta que toque el fondo uterino, teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales, seleccionando las cnulas correspondientes segn
el dimetro del canal endocervical. Preferentemente la cnula ms grande que
permita el hermetismo.
Conectar La cnula a la jeringa preparada con la presin de vaco, sosteniendo el extremo de la cnula en una mano y la jeringa en la otra, asegrese de
no empujar la cnula hacia dentro del tero mientras se conecta la jeringa.
Soltar la vlvula de seguridad de la jeringa para pasar el vaco hacia el tero a
travs de la cnula, restos tisulares y sangre deben empezar a pasar a travs
de la cnula y hacia la jeringa.
Mover suavemente la jeringa/cnula de delante hacia atrs, rotando en direccin de las agujas del reloj para evacuar el contenido del tero. Hacer movimientos largos, cuidando de no salir del orificio cervical, para no perder el vaco.
Retirar la jeringa de aspiracin cada vez que esta se llene, desconectando con
sumo cuidado de la cnula y repetir el procedimiento hasta terminar con la
evacuacin completa de la cavidad uterina.
Verificar las seales de haber completado el procedimiento (espuma de color
rojo o rosado, no se observan mas restos de tejido en la cnula, se percibe
una sensacin spera cuando la cnula se desliza sobre la pared del tero
evacuado, el tero se contrae alrededor de la cnula dificultando su movilizacin).
Retirar la cnula luego separar la jeringa. Con la vlvula abierta vaciar el contenido de la jeringa en un recipiente para estudio anatomo patolgico.
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Retirar el tenculo y el especulo previa revisin de la hemostasia.

Para casos de biopsia endometrial se necesita cnula de 4 mm y jeringa de
vlvula sencilla.
Vigilar la recuperacin de la paciente durante 1-2 horas.
Realizar Examen Bajo anestesia.
VI. COMPLICACIONES
Evacuacin incompleta.
Desgarro de cuello uterino.
Hemorragia.
Perforacin uterina.
Infeccin plvica.
Hematometra agudo.
Embolia gaseosa.
Shock neurognica. (Reaccin vagal)
Reaccin anestsica y/o
Amenorrea post AMEU.
A las 2 horas si la paciente no requiere un tratamiento especial se le puede
dar de alta con indicaciones:
Consejera en PPFF, rea adolescente y ES ITS.
Estable hemodinmica mente.
Sangrado mnimo
Que pueda caminar sin ayuda
Con informacin para su recuperacin y seguimiento.
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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

IPAS. Como efectuar la aspiracin endouterina con el aspirador IPAS AMEU
PLUS 2006.
y Reproductiva. Direccin General de Salud de las Personas. Per 2004.
133
VIII. SEGUIMIENTO
Control a los 7 das por consultorio de Ginecologa.
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BLOQUEO TUBARICO BILATERAL

CIE: Z30.2 (Esterilidad en la mujer)
I. OBJETIVO
Es el mtodo anticonceptivo quirrgico permanente, cuyo fin es ocluir y seccionar las
Trompas de Falopio bloqueando la unin del espermatozoide y vulo, evitando de
esta manera la concepcin.
II. INDICACIONES
El Bloqueo Tubrico se realizara en las pacientes que cumplan algunos de los
siguientes requisitos:
Paridad Satisfecha
Voluntariedad mayor de 25 aos
Alto Riesgo Reproductivo.
Por Indicacin mdica.
Previo Consentimiento informado segn gua actualizada de PPFF del MINSA.
Segn la OMS no existe condicin alguna que restrinja la posibilidad de eleccin de
la ligadura tubrica como mtodo anticonceptivo, aunque algunas condiciones o circunstancias requieran ciertas precauciones.
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Las contraindicaciones no mdicas son:

Pacientes bajo presin del cnyuge u otra persona.
Pacientes con conflicto de ndole religioso o cultural
Expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.
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Las contraindicaciones mdicas, absolutas y relativas son:

Embarazo.
Infeccin plvica aguda (salpingitis, endometritis, peritonitis).
Patologa plvica (fibromas uterinos, sintomtico o mayor de 10 cm. o masas
anexiales que debern recibir tratamiento previo adecuado).
tero fijo (ej. retroflexin, raro en mujeres frtiles).
Historia de cirugas plvica previa.
Obesidad mrbida mayor de 90 kg.
Alteraciones psiquitricas.
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IV. EXAMENES AUXILIARES

Grupo y Factor sanguneo.
Glucosa
Hemograma.
VIH (El resultado no altera la decisin de la prctica)
Electrocardiograma y Radiografa de trax (si el caso lo requiere)
Se realizar cualquier estudio que se considere necesario para garantizar la mxima
seguridad en la realizacin del procedimiento.
V. PROCEDIMIENTO
a. Evaluacin ginecolgica como requisito previo a iniciar el procedimiento.
b. El Bloqueo Tubrico puede realizarse:
Trans cesrea.
Post parto inmediato mediato.
Post aborto no complicado.
Periodo de intervalo.
c. La va de abordaje a las trompas puede ser por:
Laparoscopia.
Laparotoma.
Transcesrea.
Minilaparatoma.
d. El tipo de anestesia requerida puede ser: general, epidural, raqudea, local.
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Minilaparotoma
Posicin de la Paciente: Litotoma en caso de bloqueo de intervalo.
Decbito dorsal en caso de postparto o postaborto no complicado.
Despus de la desinfeccin de la zona operatoria aplicar los campos y
colocar la mesa operatoria en Tren de Lemburg a 40 con el objeto de
alejar el contenido abdominal de la zona operatoria.
Tcnica Operatoria (intervencin Quirrgica)
135
e. Tcnica
A continuacin se detalla la Tcnica de Pomeroy con vas de abordaje Minilaparotoma y Transcesrea:
Asegurar evacuacin vesical, colocar el especulo y hacer asepsia

del cervix.
Colocar el elevador uterino a manera de un histermetro; a veces
ser necesario pinzar el labio anterior del cervix con la pinza de
Possi, para fijacin del mismo.
Manipular suavemente el elevador para confirmar la movilidad
uterina.
1er CORTE: Transversal: Incluye piel y subdermis, exponiendo el
tejido celular subcutneo (se puede ampliar la incisin a 3.5 a 4
cm. si el caso lo amerita).Utilizando los separadores, el ayudante
expone el fondo de la incisin.
2do CORTE: Transversal: Seccin de la aponeurosis o fascia
abdominal anterior identificando la lnea media; cortar 0.5 cm. a
1 cm. (aqu el grosor de la pared es mnimo).
No es necesario disecar el msculo (recto anterior) pues causara sangrado, simplemente se divulsiona, ampliar la incisin introduciendo las tijeras cerradas y abrindolas dentro del espacio
pre vesical.
Con la ayuda de las pinzas de diseccin se insertan los separadores al orificio de la aponeurosis o fascia.
Con pinza Kelly incidir sobre el peritoneo para abrirlo (no requiere
corte con tijera).
Al penetrar el peritoneo introducir los separadores en la cavidad
abdominal, exponiendo la cavidad. Movilizar el tero utilizando el
elevador uterino o elevador de Ranambody, que se coloc en
vagina (en casos de bloqueo en el intervalo) o con el gancho
"movilizador de la trompas". A travs de la pared localizar la
trompa derecha o izquierda indistintamente (en casos de bloqueo post parto o post aborto).
El tero es orientado hacia la izquierda y se toma la trompa derecha traccionndola hacia la incisin con pinza de Babcock,
Pinzada la trompa se elige la zona donde se practicar la ligadura.
Proceder al bloqueo de la trompa segn Tcnica de Pomeroy.
Revisar el sangrado en el lecho operatorio o por desgarro del
mesosalpinx.
El mismo procedimiento se efecta con la otra trompa; s es la
izquierda, el tero se orientar hacia la derecha en esta ocasin.
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Conviene indicar a la paciente que hunda el abdomen y tolere la

posible molestia a sentir.
Cierre de la Pared por planos.
Quitar el Trendelemburg.
Cerrar el orificio peritoneal con una sutura en jareta con catgut
cido poligliclico 000, logrando con esto que bajo visin directa
salga la mayor cantidad de aire intra abdominal lo cual reducir
las molestias post operatorias por irritacin del nervio frnico,
Cierre de la fascia con crmico 00 c. poliglicolico 00 surget
continuo.
Aplicar 2 puntos en la fascia de Scarpa para evitar la formacin
de un espacio muerto.
Ser estrictos en la revisin de hemostasia.
Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticulares invertidos equidistantes del borde quirrgico o la sutura subdrmica continua.
Colocar pequea gasa o apsito para cubrir la herida.
Transcesrea
Durante la operacin cesrea, al finalizar la histerorrafia y verificar la
hemostasia, se proceder a realizar el bloqueo tubrico segn la Tcnica de Pomeroy clsica.
VI. COMPLICACIONES Y MANEJO
Sangrado de mesosalpix.
Sangrado tardo de trompa mesosalpinx.
Laceracin de vejiga o del intestino.
Dolor en incisin.
Hematoma de pared.
Desgarro del mesosalpinx, del ligamento redondo y de trompa.
Infeccin de herida.
Morbilidad anestsica
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Manejo de complicacin segn criterio Mdico.
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Instituto Nacional Materno Perinatal. Gua de Atencin Clnica y Procedimientos de Obstetricia y Perinatologa. 2010; 285-288.
Norma Tcnica de Planificacin Familiar. ESNSSRR. DGSP.MINSA 2005. Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria Femenina pg 68 72.
Ministerio de Salud Manual de orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva. 2006
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EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA
I. DEFINICION
Es un procedimiento de emergencia, para manejar la hemorragia pos-parto y prevenir la muerte materna.
II. INDICACIONES
Retencin de la placenta por ms de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin
manejo activo luego de producido el nacimiento.
Sospecha de acretismo placentario.
Falta de capacitacin del personal de salud para realizar el procedimiento.
Falta de condiciones fsicas y de insumos para realizar el procedimiento.
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b. Medidas especficas (Ver anexo 5)

Colocar doble va EV con cloruro de sodio al 9, a una agregar oxitocina 10
UI.
Administre antibitico profilctico (Cefazolina 1 gr. Metronidazol 500 mgs.
cloranfenicol 1gr. EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda vesical (Si lo requiere)
Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.
Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la placenta.
Administracin de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg,
atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. EV lento o Ketorolaco 1 amp IM).
Colocarse guantes estriles, protjase hasta el codo.
Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo perineal segn tcnica.
Colocar campos estriles.
Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese
nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordn y con la mano derecha
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IV. MANEJO
Consentimiento Informado: En caso de que la paciente por su estado de
gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se
proceder conforme a ley.
Historia Clnica
Anlisis de laboratorio: Hgma, Hto, Grupo sanguneo y Factor Rh.
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deslcese por el cordn a la cavidad uterina. Si el cuello est parcialmente cerrado usar la mano como cua para dilatarlo con contrapresin de la mano izquierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero.
Cuando la placenta est separada y en la palma de la mano, estimular una
contraccin con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uterino
puerperal.
Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre.
Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
Continuar tratamiento antibitico. Segn indicacin del profesional.
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar tratamiento quirrgico: laparotoma para histerectoma total
o subtotal.
V. ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO
Observar a la mujer estrictamente hasta que haya desaparecido el efecto de la
sedacin EV.
Monitorear signos vitales (Pulso, presin arterial, respiracin y temperatura)
cada 30 minutos durante las 2 horas siguientes o hasta que la mujer est estable.
Palpar el fondo del tero para asegurarse de que contina contrado.
Verificar sangrado vaginal.
Continuar la infusin de lquidos EV con oxitocina por 6 horas ms.
Transfundir sangre segn la necesidad.
VI. COMPLICACIONES
Inversin uterina.
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Purpera en buen estado, deambula sin dificultad.
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REVISION DE CANAL DEL PARTO

I. OBJETIVO
Bsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, crvix y segmento,
despus del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post parto.
II. INDICACIONES
Despus de un parto distcico
Presuncin de desgarro vaginal
Presuncin de desgarro cervical
Sangrado vaginal
Ninguna
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Revisin del cuello uterino
Es til que un ayudante presione suavemente el fondo uterino.
Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
Fijar con dos pinzas Foerster el cuello uterino una a las 12 hrs. del borde cervical y otra a las 3 hrs., limpiar con gasa y observar.
Retirar la pinza de las 12 hrs y colocar a las 6 hrs, limpiar y observar.
Retirar la pinza de las 3 hrs y colocarla a las 9 hrs, limpiar y observar.
Finalmente quitar la pinza de las 6 hrs y aplicarla a las 12 hrs, limpiar y
observar.
141
IV. MANEJO
Informar a la purpera que se va a realizar la revisin del canal del parto.
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de
gravedad no pueda dar el consentimiento informado y no hay presente un
familiar se proceder conforme a ley
Evacuar vejiga
Higiene vulvo perineal
Va endovenosa segura con ClNa 9
Administrar por separado Petidina 50 mg EV Ketorolaco 60mg EV + Diazepan 10 mg EV Midazolan 2.5mg EV, + atropina 0.5 mg EV.
Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros
en paredes vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino.
HOSPITAL AMAZNICO
Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo superior de la

lesin, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella y proseguir con
puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar Catgut Crmico
2/0 con aguja redonda.
Revisin de desgarros vaginales
Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco
vaginal y luego las paredes vaginales, observndolas en su totalidad.
Revisar la regin parauretral.
Revisar la comisura y la regin ano rectal.
Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con Catgut
Crmico 2/0, empleando puntos simples en lesiones pequeas y poco
sangrantes.
En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados hemostticos.
En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados.
Revisar hemostasia.
Reparacin de Desgarros perineales de grado I
Solo comprometen la mucosa vaginal o piel.
Colocar puntos separados con Catgut Crmico 2/0.
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Reparacin de Desgarro Perineales de Grado III

Comprometen mucosa, msculos y esfnter del ano.
Identificar y aislar los bordes de esfnter del ano. Traccionar con pinzas
atraumticas, evitando su maltrato y necrosis.
Colocar puntos separados o puntos en 8 con Catgut Crmico 1.
Sutura fascia del esfnter anal.
Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II.
142
Reparacin de Desgarro Perineales de Grado II

Comprometen mucosa y msculo.
Colocar sutura con puntos separados con Catgut Crmico 2/0 en el plano muscular.
No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.
Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
Suturar aponeurosis superficial con Catgut Crmico 2/0 y realizar puntos separados.
Suturar piel con puntos separados
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Reparacin de Desgarro de Grado IV

Comprometen mucosa vaginal, msculo y mucosa rectal.
Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal.
Colocar puntos separados con Catgut Crmico 2/0 o 3/0 con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal.
Proceder como desgarro de grado III.
Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de
sutura que atraviesen la mucosa rectal.
Control post procedimiento: funciones vitales, sntomas y sangrado cada
15 minutos dentro de las siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
Antibioticoterapia: Se sugiere cobertura antibitica segn criterio profesional.
V. COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Hematoma vaginal
Infeccin de herida.
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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

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REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA

I. DEFINICIN
Es un procedimiento de evacuacin digital de la cavidad uterina, despus de cada
parto vaginal distcico y ante la duda de que no haya salido la placenta o las membranas completas.
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(*) Maniobra para fijar la gasa:

Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn libres.
Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para cogerla con el
anular y el meique sobre la palma de la mano.
144
II. PROCEDIMIENTO
Informar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a realizar.
Pedir ayuda.
Colocar va segura con ClNa 9 1,000 ml.
Administrar antibiticos de amplio espectro.
Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y antisepsia.
Administrar separadamente petidina 50 mg o Ketalar 1cc (1-2 mg/kg de peso)
y diazepam10 mg EV, lento y diluido y atropina 0.5 mg EV.
Lavarse las manos y colocarse guantes estriles, mandiln y mascarilla.
Colocar a la mujer en posicin de litotoma.
Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un antisptico yodado y colocar
campos estriles.
Introducir una mano para deprimir la pared posterior de la vagina y separar lo
ms que se pueda las paredes laterales. Introducir la otra dentro de la cavidad
uterina.
Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se desplace.
Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos cubiertos con una gasa estril (*), desde el fondo uterino al crvix, sin sacar la mano de la cavidad.
El raspado debe ser en forma ordenada, tratando de revisar cada zona del
tero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios (que se palpan como una zona ms blanda que el resto de las paredes uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie ms lisa
que el resto del tero), repetir la maniobra con una gasa estril.
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III. SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las
siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
Continuar con VPP ClNa 9 + Oxitocina 30 UI
Administrar: Cloranfenicol 1 gr EV c/8 hrs. X 24 hrs. Luego pasar a VO x 5 das.
Alta segn evolucin clnica.
Control en 1 semana por consultorio de puerperio.
Pgina
145
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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TRANSPORTE MATERNO, EVACUACION DE EMERGENCIA

Y/O GUIA DE REFERENCIA
I. DEFINICION
El sistema de referencia y contrarreferencia es el conjunto de normas y procedimientos que permiten el traslado de usuarios entre un establecimiento de Salud de menor
capacidad resolutiva a uno mayor.
Debe ser justificado y segn criterio Mdico.
El traslado del paciente es un acto complejo que necesita la accin coordinada del
equipo de salud, tanto de la institucin que remite como la que recibe.
II. RESPONSABILIDAD DEL TRASLADO
a. Mdico que deriva: Es el responsable:
Iniciar el traslado del paciente.
Seleccin del modo de traslado.
Nivel de cuidados requeridos para el paciente.
Estabilizacin del paciente.
Coordinacin inter-instituciones.
b. Mdico Receptor: Es el responsable de:
Asegurar que su institucin es la indicada.
Recibir al paciente segn su demanda.
Asistir al mdico que enva en cuanto al traslado y cuidados durante el procedimiento.
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IV. OBJETIVOS
Reducir y prevenir morbimortalidad materno perinatal.
Supervivencia y calidad de vida.
Disminuir secuelas.
Manejo adecuado de las complicaciones presentes.
146
III. RESPONSABILIDAD ECONOMICA

Segn tipo de paciente:
SIS
Convenios
Comn.
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V. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
Traslado: Local (Hospital Regional de Pucallpa) y Nacional
- Segn especialidades.
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VII. MANEJO DE PACIENTE PREVIO AL TRASLADO

Monitorizar los signos vitales: PA. T, Pulso, FR.
Mantener va area permeable (revisin y remocin de prtesis dental y
cualquier contenido de la boca)
Determinar estado y compromiso de conciencia.
Especificar si existe o no alteracin de los signos vitales: hipotensin, hipertensin, hipovolemia.
Valorar bienestar fetal y diagnostico de sufrimiento fetal (Tratamiento
segn gua)
Valorar dinmica uterina segn normas.
Colocar va endovenosa con catter N 16 18 de ser necesario flebotoma y aplicacin de ClNa 9 1000ml. doble va en caso de hemorragia
shock hipovolemico sepsis.
Evaluar la mejor posicin para colocar a la paciente (Tredelemburg, Decbito lateral, semi sentada o posicin mahometana)
Realizar inicialmente manejo de la emergencia de acuerdo a los sndromes que presenta (Hemorragia, infeccin, Sufrimiento fetal, THE.)
Usar medio de transporte operativo para la evacuacin de la paciente y la
disponibilidad inmediata del conductor.
El paciente debe ser resucitado y estabilizado lo ms completamente posible
antes del traslado basado en:
Respiratorios
Vas areas permeables tubo endo traqueal.
Inserte va venosa o TET si es necesario.
Determine mtodo y cantidad de administracin de 02.
Proporcione aspiracin
Inserte sonda naso gstrica para prevenir aspiracin.
147
VI. REQUISITOS
Historia clnica: Epicrisis, Historia Clnica Fedateada.
Informe Mdico.
Formato de Referencia correctamente llenado
Coordinacin con institucin receptora.
Autorizacin firmada por paciente y/o familiar segn el caso.
Condiciones de traslado adecuado (ambulancia equipada)
Presencia de profesional capacitado.
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Cardiovascular
Controle sangrado externo.
Instale va de calibre N18 e inicie administracin de fluidos (cloruro de
sodio 9%).
Reponga las prdidas de volumen c/ cristaloides y/o sangre antes y durante el traslado.
Inserte un catter urinario para monitorizar diuresis.
Monitorice el ritmo cardiaco y su presin.
Sistema Nervioso
Vas areas permeables.
Mantener hiperventilacin controlada en los pacientes con TEC.
Administre Monitor o diurticos.
Inmovilice cabeza, cuello, columna torcica y/o lumbar en caso de injuria.
Examenes auxiliares
Imgenes
Radiografas de columna cervical, trax, pelvis y de extremidades si es
necesario.
Ecografas Transvaginal y/o obsttricas segn el caso.
Laboratorio
Hemograma, Hto, Grupo y Factor Rh, TC y TS, Recuento Plaquetario,
PRS/RPR, PRVIH.
Sedimento urinario.
Electrocardiograma (segn el caso)
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IX. MATERIALES
Medio de transporte: (camilla si es posible c/soporte).
O y equipo de oxigenoterapia.
Oxmetro de pulso.
148
VIII. MANEJO DURANTE EL TRANSPORTE

Soporte continuado cardio respiratorio.
Reposicin de volumen contino.
Monitorizacin de signos vitales.
Uso de medicacin apropiada.
Mantencin de la comunicacin con un mdico o institucin durante el transporte.
Mantener un registro durante el traslado.
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Sujetadores
Sbanas (2)
Guantes
Mascarillas
Mandiln
Equipo resucitacin cardio pulmonar bsico
Tubo de mayo (ya seleccionado segn tamao del paciente)
Gasas
Rionera
Otros segn necesidad del paciente como collarines cervicales, frulas, etc
X. MEDICAMENTOS DE EMERGENCIA Y/O MATERIAL COMPLEMENTARIO
Diazepam
Sulfato de magnesio.
Nifedipino
Adrenalina, etc.
Debe estar agrupado y envasado en cajas o bolsas porttiles de transporte
fcil.
* En todos los casos, se comunicar al usuario o a su familiar el nombre y domicilio
del establecimiento donde se le enva y se le explicar el procedimiento a seguir.
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149

Norma tcnica del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos del ministerio de salud N 018 MINSA/DGSP V.01 2005.
Protocolo de traslado de paciente inter-hospitalario Hospital Daniel A. Carrin.
Manual de tcnicas y procedimientos de Enfermera. Edicin 1998
Traslado de paciente crtico - Manual de atencin - Hospital 2 de Mayo.
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USO DE MISOPROSTOL EN GINECO OBSTETRICIA

I. ASPECTOS GENERALES
Indicado en abortos (frustros, inevitables, retenidos), maduracin cervical en
gestantes y tambin es de uso en hemorragias post parto.
El tratamiento mdico es reservado a la maduracin cervical para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervix o el tero.
Otros usos tambin serian en procedimientos ginecolgicos como biopsia endometrial, la histeroscopia y colocacin de dispositivos intrauterinos.
Induccin de trabajo de parto con feto vivo
Son en trminos generales semejantes a las que existen para otros mtodos de induccin.
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III. CONTRAINDICACIONES (para induccin del parto).

a. Absolutas
Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento
Disfunciones hepticas severas.
Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Mal estado de salubridad de la madre.
Situacin Transversa.
Prolapso de Cordn.
Placenta Previa total.
Vasa Previa.
Embarazo Gemelar con primer feto en transversa.
Presentacin Podlica.
Infeccin herptica activa.
Condilomatosis.
150
II. INDICACIONES
El misoprostol, es particularmente til para maduracin de cuello uterino si se decide terminar gestacin ante las siguientes alteraciones:
Hipertensin inducida por el Embarazo.
Ruptura Prematura de Membranas
Corioamnionitis
Embarazo en vas de prolongacin y prolongado
Condiciones Medicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensin crnica, enfermedad pulmonar o renal crnica)
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b. Relativas
Cesrea previa o de otra cicatriz uterina.
Embarazo Gemelar con fetos en ceflica
Polihidramnios
Hipertensin Severa
Enfermedad Cardiaca de la madre.
IV. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Va vaginal 25 ug cada 6 horas, como mximo 3 veces al da.
Va oral 50 ug va sublingual 25 umg cada 4 horas mximo 3 veces al da.
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VI. PRECAUCIONES
La paciente este internada en el hospital desde el inicio de la maduracin del
crvix, previo perfil biofsico.
Monitoreo estricto de dinmica uterina y frecuencia cardiaca fetal.
Espectativa armada.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o
mayor a dos contracciones en 10 minutos.
151
V. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

Aunque se presentan en menos de 2%, se deben tener presente los siguientes efectos secundarios, que suelen ser pasajeros:
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Fiebre
Escalofros
Clicos.
Hper-contractilidad uterina
Taquisistolia.
Hipertona.
Sndrome de hiperestimulacin (Taquisistolia ms alteraciones en la
frecuencia cardiaca fetal)
Complicaciones de la hipercontractilidad uterina
Inminencia de rotura uterina
Rotura uterina.
Embolia de liquido amnitico
Sufrimiento fetal.
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No administrar oxitcica antes de las 6 horas, despus de administrada la ultima dosis de misoprostol.
VII. INTERRUPCIN DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO
Ver gua de Muerte Fetal (bito Fetal) y Aborto.
VIII. HEMORRAGIA POSTPARTO
Ver gua de Hemorragia post parto.
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152
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

Gua clnica para el uso del Misoprostol 2009 CLACAI
Uso de Misoprostol en Ginecologa y Obstetricia FLASOG 2007
Guas de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa 2010
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153
ANEXOS
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ANEXO 1: ABORTO TERAPETICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR ABORTO TERAPEUTICO
NOMBRE: ___________________________________________________
N de Historia Clnica: ________________
Consentimiento Informado para la interrupcin teraputica del embarazo
Yo____________________________________________ identificada con DNI
______________, y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibido informacin y comprendido lo siguiente:
Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causar daos graves y permanentes
en mi salud fsica y mental.
La necesidad de una interrupcin teraputica de mi embarazo por indicacin mdica.
La decisin de hacerme este procedimiento es absolutamente ma. Puedo decidir no
hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud,
en este caso eximo de responsabilidades a los mdicos tratantes, sin embargo esta
decisin no afectar mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervencin me han
sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria.
Se me ha informado que este establecimiento de salud rene las condiciones y el
personal adecuados para este procedimiento.
Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique.
Yo, ______________________________________________ por la presente consiento por mi propia voluntad a que se me practique un procedimiento para interrumpir
mi
embarazo
por
razones
teraputicas,
debido
a
___________________________.
______________________________
Firma de la Usuaria Huella Digital
______________________________
Nombre / Apellidos y Firma del Testigo
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Fecha____/_____/____
Da/Mes/Ao
154
He recibido una copia de este formulario.
HOSPITAL AMAZNICO
______________________________
Firma y sello del personal que brinda
la orientacin y consejera
Si la usuaria es analfabeta, presenta dficit mental, enfermedades psiquitricas o es
menor de 16 aos, un pariente o representante legal deber firmar la siguiente declaracin.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad
con el mismo.
Fecha____/_____/____
Da/Mes/Ao
______________________________
Firma de el/ la testigo
Huella digital
DNI:
Autorizacin de procedimiento para interrupcin teraputica del embarazo
Fecha de intervencin ____/_____/____
Da/Mes/Ao
Yo, _________________________________ ratifico mi solicitud y autorizo la interrupcin teraputica de mi embarazo.
Yo, _________________________________, con CMP __________ he verificado la

solicitud y la decisin libre e informada y declaro procedente la interrupcin teraputica del embarazo.
Fuente: Guas de prctica clnica y procedimientos en Obstetricia y perinatologa INMP 2010 - Pg. 311.
155
__________________________
Firma y sello de el/la mdico/a
Pgina
____________________________
Firma o huella digital de la usuaria
HOSPITAL AMAZNICO
ANEXO 2: ANEMIA EN GESTACIN
CUADRO N 1
GRADO DE ABSORCIN DE SUSTANCIAS FERROSAS
TIPOS DE HIERRO ORALES
ABSORCIN
Fumarato ferroso
30% 200 mg = 60 mg
Sulfato ferroso
20% 300 mg = 60 mg
Gluconato ferroso
10% 600mg = 60 mg
Fuente: Adaptado del libro Anemia y Embarazo Dr. U. Farnot. La Habana 2004 Cap. 12 Pg. 121
CUADRO N 2
RESPUESTA HEMATOLGICA POST TRATAMIENTO
TIEMPO DE ADMINISTRACION
DE FIERRO
36 48 hrs.
Respuesta inicial de la mdula sea.

Hiperplasia eritroide
48 72 hrs.
Reticulocitosis mxima a los 5 7 das
4 30 das.
Aumento de la concentracin de hemoglobina
1 3 meses.
Depsitos llenos
Fuente: www.slideshare.net/drcuevashector/cphap-007-anemia-ferropenica - 2009 Diapositiva N 48
156
Sustitucin de enzimas intracelulares que contienen hierro.

Mejora subjetiva, disminucin de irritabilidad,
mayor apetito.
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12 24 hrs.
RESPUESTA
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CUADRO N 3
PRODUCTOS DE SANGRE TRASFUNDIDOS CON FRECUENCIA EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTTRICA
Una unidad
Volumen por unidad
Sangre entera
Alrededor de 500ml;
Hematocrito casi 40%
Eritrocitos
aglomerados
(clulas aglomeradas)
Plasma fresco
congelado
Alrededor de 250 ml
ms soluciones aditivas; Hematocrito
casi 55 a 80%
Alrededor de 250 ml;
se necesita deshielo
durante 30 min antes
del uso
Alrededor de 15 ml,
congelado
Crioprecipitado
Plaquetas
Alrededor de 50 ml,
almacenados a temperatura ambiente
Contenido por unidad

Eritrocitos, plasma,
600 a 700 mg de fibringeno, sin plaquetas.
Slo Eritrocitos, sin
fibringeno, sin plaquetas.
Coloides ms alrededor de 600 a 700 mg
de fibringeno, sin
plaquetas.
Alrededor de 200 mg
de fibringeno ms
otros factores de la
coagulacin, sin plaquetas.
Una unidad contiene
5.5 x 10 plaquetas en
50 ml de plasma
Efectos en la hemorragia
obsttrica.
Restituye el volumen total
sanguneo y el fibringeno
aumenta el Hematocrito 3
a 4 volmenes por ciento
por unidad.
Aumenta el Hematocrito
de 3 a 4 volmenes por
ciento por unidad.
Restituye el volumen total
sanguneo.
Se necesitan alrededor de
3000 a 4000 mg en total
para restituir el fibringeno
materno > 150 mg/ 10 ml.
Por lo general se trasfunde 6 a 10 U; cada una
aumenta las plaquetas a
5000/l
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157
Fuente: Obstetricia de Williams 22A edicin. 2005 Pg. 840
HOSPITAL AMAZNICO
ANEXO 3: PARTO PODLICO
GRAFICO DE EXTRACCIN FETAL PODLICA
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158
Fuente: wikiobstetricia.blogspot.com Junio 2011.
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Fuente: Gua de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004
159
ANEXO 4: ATENCION DE PARTO NORMAL
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USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de
historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las
membranas.
Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico:
Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
I: Membranas intactas;
R: Momento de la rotura de membranas;
C: Membranas rotas, lquido claro;
M: Lquido con manchas de meconio;
S: Lquido con manchas de sangre.
Moldeamiento
1: Suturas lado a lado.
2: Suturas superpuestas, pero reducibles.
3: Suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una
cruz (6). A los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino
hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
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160
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de

la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel
de la snfisis del pubis.
Fuente: Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas. MINSA 2007 Pg. 125
HOSPITAL AMAZNICO
ANEXO 5: EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA

GRAFICO DE PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA.
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161
Fuente: Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas. MINSA 2007 Pg. 143
No basta saber, se debe tambin

aplicar. No es suficiente querer, se
debe tambin hacer.
162
Johann Wolfgang Goethe

(1749-1832) Poeta y dramaturgo alemn.
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HOSPITAL AMAZNICO

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GUA TCNICA:

GUAS DE PRTICA CLNICA Y PROCEDIMIENTOS

DR. MARIO MIGUEL ROMERO LEY

MG. JULIO CESAR PASTOR SEGURA

DRA. JOSEFA LPEZ CRDENAS

DR. REYNALDO MITMA VASQUEZ

DR. ABNER N. ORTIZ ROCCA

OBSTA. DORIS MERY MORALES SALVADOR

OBSTA. ROCO MANUELA VILLLAVICENCIO CUENCA

La presente gua se realiz con la participacin de los siguientes Profesionales:

Atencin del Parto Normal

Anexo 1: CI para realizar Aborto Teraputico

Departamento de Gineco Obstetricia.

Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA-Gua Tcnica: Guas de Prctica

Dolor plvico y/o abdominal

VII. EXMENES AUXILIARES

b. Diagnostico por imgenes

ibitico segn criterio mdico.

IX. CRITERIOS DE ALTA

Insuficiencia renal crnica avanzada.

Otras patologas que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante.

8. La gestante o su representante legal en caso que se encuentre impedida de

9. El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso,

V. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y PREPARACION

Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento cervical; para determinar la

La orientacin/consejera debe realizarse:

VI. INFORMACIN Y ORIENTACIN/CONSEJERA

Es importante priorizar informacin acerca de:

b. Mtodos para evacuar el tero entre las 13 y 22 semanas

a. Mtodos hasta Las 12 semanas de gestacin

X. CUIDADOS POST- INTERVENCIN

IX. OFRECER ANTICONCEPCIN Y CONSEJERIA EN SSRR

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

IV. FACTORES DE RIESGO CLINICO

III. MEDIDAS PREVENTIVAS

Incompetencia cervical: Medicin objetiva de la longitud cervical mediante

Verificar vitalidad y morfologa fetal.

Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obsttricas HA 2001.

DETERMINACIN DEL INDICE DE TOCLISIS DE BAUMGARTEN

Durante la administracin de este medicamento debe vigilarse:

Inductores de la maduracin pulmonar fetal

VII. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO SI FRACASA LA TOCOLOSIS

VIII. CONTRAINDICACIONES PARA SU INHIBICION

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

: 50% de gestantes en vas de desarrollo

HOSPITAL AMAZNICO : 60 % de gestantes aos 2011 (SIP 2000)

Anemias hemolticas inducida por el embarazo

Segn Los Centers for disease control and prevention (1990)

Segn su clasificacin por anlisis hematolgico

Nota: Grado de absorcin de sustancias ferrosas (Ver anexo 2 Cuadro 1 y 2).

b. Anemia por prdida aguda de sangre

Despus que se ha superado la hipovolemia y se ha logrado hemostasia, la

f. Anemias hemolticas causadas por defectos hereditarios de los eritrocitos

g. Anemia aplsica e hipoplsica

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

XI. CRITERIOS DE ALTA

IV. FACTORES PREDISPONENTES

Legrado uterino por aborto

Dosaje de -hCG : Positivo, zona discriminatoria entre 1500 a 2500

Aborto tubrico asistido, expresin hacia la fimbria.

Frmaco antineoplsico antagonista del cido flico y altamente efectivo

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.