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FORMATO 100
REQUISITOS PARA LA
INSCRIPCION
EN EL REGISTRO DE
ORGANIZACIONES NO
GUBERNAMENTALES DE
DESARROLLO
ONGD-PERU
E-mail: postmaster@apci.gob.pe
3
Lugar y fecha
-------------------------------Solicitud de Inscripcin
Registro de ONGD-PERU
-------------------------------Seor Doctor
Juan Velit Granda
Director Ejecutivo
Agencia Peruana de Cooperacin Internacional - APCI
Presente.--------------------------- (Nombre de la institucin, persona jurdica de derecho privado sin fines de lucro)
---------- (siglas), debidamente representada por ------------------------- (nombre del representante), identificado
con --------------------- (documento de identidad), sealando domicilio legal en ---------------------------- (domicilio
legal de la institucin), ante usted me presento y digo:
Que al amparo del Decreto Legislativo N719 y Decreto Supremo N015-92-PCM, solicito a usted tenga a bien
disponer la INSCRIPCION de mi representada en el Registro de ONGD-PERU, as como el otorgamiento de la
respectiva Resolucin, para lo cual cumplimos con adjuntar los siguientes requisitos de ley:
(detallar los documentos que se adjuntan, los cuales deben guardar correspondencia con los requisitos exigidos).
El que suscribe manifiesta que lo sealado en el presente documento y en los anexos adjuntos tiene carcter de
Declaracin Jurada.
4
INFORMACION BASICA
1.
2.
3.
Nombre ONG
Siglas
Domicilio
Telef.
Fax
4. Ambito de Trabajo Local (
5.
6.
7.
e.mail
) Departamental (
Nacional (
Ubicacin Geogrfica
Dpto.
Prov.
Distrito
(Sede Institucional)
Representante
Nmina Consejo Directivo y de Asociados con Documentos de Identidad
Fecha Constitucin:
Notario
Ficha RRPP
CAPACIDAD INSTITUCIONAL
1. RECURSOS HUMANOS
Total de personal
2.
Local propio
Local alquilado
Casa de uno de los socios
Otros
Vehculo/s propio (auto/camioneta/motos, etc)
Equipo de apoyo para trabajo de campo (proyector,
retroproyector, videograbadora, grabadora, mquina fotogrfica, etc.)
Equipos de Oficina (fotocopiadora, computadora, impresoras, etc.)
3.
Ingresos propios
Ingresos fuentes nacionales
DE LAS ACTIVIDADES
1 De acuerdo a los Estatutos
2 De acuerdo a lo ejecutado
Fecha de
Inicio y
Trmino
Fuente/
Origen
Total
7.
1.1.1.1.
DATOS GENERALES
FECHA DE PRESENTACION
N DE EXPEDIENTE
TITULO DEL PROYECTO
SIGLAS DEL PROYECTO
SECTORES
SECTOR
PRIORIDAD
AREAS TEMATICAS
AREA TEMATICA
8.
PRIORIDAD
11.
12.
13.
DURACION(Meses)
FECHA INICIO ESTIMADA
FECHA TERMINO ESTIMADA
14.
COSTO TOTAL(US $)
8
B.
DEL PROYECTO
1.
JUSTIFICACION
1.1. DESCRIPCION DEL PROYECTO
1.2.
BENEFICIADOS
1.2.1.
Hombres
1.2.2.
Mujeres
1.2.3.
Nios
1.2.4.
Ancianos
1.3.
Nios
Jvenes
Adultos
Ancianos
1.3.3.
Genero
1.3.3.1.
Hombres
1.3.3.2.
Mujeres
1.3.4.
Zona
1.3.4.1.
Rural
1.3.4.2.
Urbana
1.3.5.
Actividad
1.3.5.1.
Comedores populares
1.3.5.2.
Club de Madres
1.3.5.3.
Artesanos
1.3.5.4.
Pescadores
1.3.5.5.
Mineros
1.3.5.6.
Ganaderos
1.3.5.7.
Docentes
1.3.5.8.
Agricultores
1.3.5.9.
Pequeos Empresarios y Microempresarios(PYMES)
1.3.5.10. Informales y ambulantes
1.3.5.11. Otros
1.3.6.
Situacin social
1.3.6.1.
Desempleados
1.3.6.2.
Discapacitados
1.3.6.3.
Desplazados
1.3.6.4.
Adictos
1.3.6.5.
Escolares
1.3.6.6.
Universitarios
1.3.6.7.
Otros
9
2.
2.2.
2.3. RESULTADOS
Resultado 1
Resultado 2
Resultado 3
2.4.
INDICADORES DE RESULTADO
DESCRIPCION DEL INDICADOR
UNIDAD DE
MEDIDA
META
ESTIMADA
Resultado 1
Indicador 1
Indicador 2
Resultado 2
Indicador 1
Indicador 2
2.5.
2.6.
3.
ACTIVIDADES A REALIZAR
2.5.1.
Resultado 1
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Resultado 2
2.5.2.
Actividad 1
Actividad 2
SUPUESTOS Y RIESGOS
MARCO INSTITUCIONAL
3.1. COMPETENCIA Y LEGITIMIDAD INSTUCIONAL
3.2.
10
4.
3.2.6.1.
RECURSOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO
RECURSO HUMANO
4.1.1.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
4.1.2.
NOMBRE DE LA PERSONA
4.1.3.
CARGO A DESEMPEAR
4.1.4.
PROFESION/ESPECIALIZACION
4.1.5.
NACIONALIDAD
4.1.6.
FECHA DE NACIMIENTO
4.1.7.
TIEMPO COMPLETO/PARCIAL
4.1.8.
TIPO DE ACCION A REALIZAR
4.1.9.
OBSERVACIONES A LA PERSONA(EXPERIENCIA)
MODALIDAD
Asesoramiento
Experto nacional
Experto extranjero
Voluntarios
Capacitacin
En el extranjero
En el pas
Donaciones
Equipos
Dinero
Asistencia(Bienes y Servicios)
Infraestructura
Otros
TOTALES
FUENTES EXTERNAS
FE1
FE2...
CONTRAP.
NACIONAL
RECURSOS PROPIOS
FRP1
FRP2..
MONTO TOTAL
C.
(*) Tipos de Institucin.: Identifique las instituciones relacionadas con el desarrollo del proyecto. Para identificar el tipo de
relacin que tiene la institucin con el proyecto se han definido los siguientes tipos de relaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
Beneficiada
Ejecutora
Fuente Cooper.
Contraparte
Otras
De manera similar se han definido tipos de instituciones por las cuales podemos diferenciarlas.
EM : Embajadas con sede en el Per
CO : Consulados con sede en el Per
OI : Organismo Internacional
GE : Gobierno Extranjero
AC : Agencia de Cooperacin Internacional
FC : Fondo Contravalor
FE : Fundaciones Internacionales
OE : ONG - Extranjera(ENIEX)
EE : Centro Educativo Extranjero
AE : Asociaciones Extranjeras
IE : Otra Institucin Extranjera
GC
GR
GL
FN
ON
CE
CS
OR
CO
AS
IN
: Gobierno Central
: Gobierno Regional
: Gobierno Local
: Fundaciones Nacionales
: ONG Nacional
: Centro Educativo Nacional
: Centros de Salud Nacional
: Organizacin Religiosa
: Cooperativas
: Asociaciones Privadas
: Otra Institucin Nacional