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NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL
Autores: Dra. Luisa Martn, Dra. Antonia Perell, Dr. Andres Novo
Neutropenia: descenso del recuento absoluto de neutrfilos (suma de segmentados y cayados).
Leve

Moderada

Grave

1-1.5X109/L

0.5-1X109/L

<0.5X109/L

Neutropenia febril: paciente con neutropenia que presenta fiebre>38.3C.


En pacientes ancianos o en tratamiento corticoideo la fiebre puede estar
ausente y las manifestaciones de una infeccin oculta puede ser la hipotermia, hipotensin o deterioro clnico.
Factores de riesgo de infeccin
Los pacientes neutropnicos se catalogan en bajo o alto riesgo de padecer un
proceso infeccioso, eso es importante para su manejo, elegir el tipo de tratamiento antimicrobiano emprico, la va de administracin e incluso el lugar
(hospitalizado o ambulatorio).
Alto riesgo

Bajo riesgo

Neutropenia profunda (recuento


de neutrfilos <100 cels/microL)
durante 7 o ms das.
Inestabilidad clnica y
hemodinmica.
Mucosistis.
Sntomas gastrointestinales.
Deterioro neurolgico.
Enfermedad pulmonar crnica,
nuevo infiltrado radiolgico,
hipoxemia.
Fallo heptico.
Insuficiencia renal.
Neoplasia hematolgica.

Neutropenia de menos de 7 das.


Ausencia de comorbilidades.
Tumor slido.
Estabilidad clnica y hemodinmica.

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Existen escalas clnicas validadas como el modelo MASCC


Caractersticas

Puntuacin

Ausencia de hipotensin.
Ausencia de EPOC.
Ausencia de deshidratacin.
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre.
Edad menor de 60 aos.
Tumor slido y ausencia de infeccin fngica.
Sntomas por la enfermedad:
asintomtico

sintomas leves

sntomas moderados

5
4
3
3
2
4
5
5
3

Una puntuacin superior o igual a 21 identifica a los pacientes con bajo


riesgo de complicaciones
En general los pacientes de alto riesgo deberan recibir atencin hospitalaria
y tratamiento endovenoso, y los pacientes de bajo riesgo podran manejarse
ambulatoriamente con tratamiento antibitico va oral.
Etiologa

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Gram negativos

Gram positivos

E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Citrobacter
Acinectobacter
Stenotrophomonas maltophila

S. coagulasa negativo
S. aureus
Enterococcus
Streptococcus grupo
viridans
Neumococo
Streptococcus
pyogenes

Otros
Clostridium difficile
Aspergillus
Candida
Mycobacteria

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Diagnstico
Anamnesis: es importante el conocimiento de procesos infecciosos previos,
duracin y velocidad de la instauracin de la neutropenia, tratamiento previo con esteroides y antibiticos profilcticos.
Examen fsico. Los signos inflamatorios pueden ser sutiles en los paciente
neutropnicos. Es importante la exploracin de piel y mucosas, rea perineal, revisin de dispositivos endovasculares.
Analtica completa y peticin de antgeno de galactomanano si procede.
Estudio microbiolgico: extraccin de dos hemocultivos y de muestras para
cultivo segn la clnica. En muchos casos ser necesario realizar fibrobroncoscopia para toma de muestras.
Pruebas de imagen: radiografa simple de trax/abdomen y TAC toracoabdominal si procede.
Tratamiento
Paciente de bajo riesgo
Los pacientes con neutropenia de bajo riesgo deben recibir inicialmente
tratamiento antibitico en el hospital (EV o VO) y posteriormente si la evolucin es correcta pasar a rgimen ambulatorio.
La ventaja del tratamiento ambulatorio radica en evitar la infeccin nosocomial y la manipulacin del catter.
El tratamiento de eleccin es la combinacin de ciprofloxacino con amoxicilina-clavulnico. Si existe alergia ciprofloxacino con clindamicina.
El riesgo de infeccin fngica en estos paciente es muy bajo por lo que no
se recomienda por lo general la terapia antifngica emprica.
Si la fiebre persiste despus de 48 horas de tratamiento se recomienda
remitir de nuevo al hospital.
Pacientes de alto riesgo
Se ha demostrado la eficacia de la monoterapia con un agente anti-pseudomnico como cefepime, ceftazidima, meropenem o piperacilina-tazobactam. Actualmente se considera el tratamiento de eleccin en el episodio de
neutropenia febril del paciente hemodinmicamente estable.
La combinacin de aminoglucsido en dosis nica diaria (gentamicina,
tobramicina o amikacina) con los betalactmicos segn la focalidad infecciosa encontrada o en el paciente inestable hemodinmicamente o cuando
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existe elevada sospecha de infeccin por Pseudomonas o bacterias gram


negativas resistentes.
Agentes contra cocos gram positivos (vancomicina o linezolid) no se recomienda en el rgimen inicial, aunque pueden ser necesarios ante infecciones de dispositivos intravasculares, infecciones de piel y tejidos blandos,
neumona, severa mucositis o paciente inestable con signos de sepsis severa. Tambin se puede considera aadirla si la fiebre persiste despus de
48 horas del tratamiento inicial.
En alergia a penicilina el tratamiento alternativo se basa en ciprofloxacino
con clindamicina o aztreonam con vancomicina.
El tratamiento inicial se debe modificar en base a los resultados de los
estudios microbiolgicos.
Se debe considerar aadir cobertura antifngica en aquellos pacientes de
alto riesgo con fiebre persistente despus de 4-7 das de antibitico de
amplio espectro. De primera eleccin se recomienda Caspofungina.
El tratamiento antiviral no est indicado en pacientes con neoplasia no
hematologa salvo la presencia de foco, cuando existan lesiones cutneas o
mucosas sospechosas de infeccin por herpes. Se recomienda Aciclovir o
si es posible la va oral Valaciclovir o Famciclovir.
El uso de trimetropin/sulfametoxazol est indicado en pacientes de alto
riego de infeccin por Pneumocystis jiroveci (leucemia linftica aguda, trasplante alognico) y debera ser valorado en otras situaciones como tratamiento prolongado con corticoide, fludaracina o trasplante autlogo.
Factores de crecimiento (G-CSF): en los pacientes con fiebre neutropnica
los factores estimulantes de colonias reducen la duracin de la neutropenia, sin que hayan demostrado un beneficio en la supervivencia. Por tanto,
en le mayora de pacientes no estara justificado el uso inicial de CSF junto a
tratamiento antibitico. En los pacientes que presentan recuento de neutrfilos<100, neumona, hipotensin, shock sptico o infeccin fngica estara
justificado su uso.
Uso de ambientes protegidos: la validez del aislamiento es dudosa, ya que
la mayor parte de las infecciones se deben a patgenos que colonizan su
propia piel y/o intestino. No obstante se debe enfatizar en la importancia de
las medidas de precaucin estndar.

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Algoritmo de actuacin
Fiebre y neutropenia

Bajo riesgo:
Neutropenia <7 das
Clnicamente estable
Sin comorbilidades

Alto riesgo:
Neutropenia profunda
Neutropenia >7 das
Clnicamente inestable
Con comorbilidades

Rgimen ambulatorio:
Ciprofloxacino 750mg/12 VO
+
Amoxicilina-clavulnico
875/125mg/8h VO

Rgimen hospitalario:
Monoterapia antibitico EV:
Piperaciliana-tazobactam
4g/6h
Meropenem 2g/8h
Ceftazidima 2g/8h

Ajuste de tratamiento en base a la clnica, resultados


de estudios microbigicos y radiolgicos
Seguimiento
Deben practicarse diariamente anamnesis y exploracin fsica minuciosa en
busca de sntomas o signos que orienten hacia un posible foco infeccioso.
Se revisaran diariamente los cultivos realizados, modificndose el rgimen
antibitico en funcin de los microorganismos aislados y la respuesta clnica.
Mientras persista la fiebre deben practicarse hemocultivos cada 48-72 horas. Es recomendable realizar hemogramas diarios hasta que se observen
signos de recuperacin hematolgica, as como controles de la funcin
heptica y renal al menos dos veces por semana.
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Duracin de la terapia
Con foco infeccioso o patgeno
aislado y buena respuesta clnica:
Mantener el tratamiento antibitico
al menos hasta que la cifra de neutrfilos sea >500.
En infecciones de piel o mucosas no
complicadas puede ser suficiente
con 7-14 das.
En las bacteriemias 10-14 das.
Las infecciones fngicas requieren
tratamiento ms prolongado y se
basan en la respuesta clnica y radiolgica.

Sin foco infeccioso o patgeno


aislado con persistencia de fiebre sin neutropenia y paciente
estable:
El tratamiento podra suspenderse
tras 4-5 das con una cifra de neutrfilos> 500.
Cuando la fiebre persiste ms de
4 das sin identificar causa deben
evaluarse causas de infeccin no
bacteriana, una segunda infeccin,
niveles infrateraputicos de antibiticos en sangre o fiebre secundaria
a drogas.

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Sin foco infeccioso o patgeno


aislado, afebril y buena
respuesta hematolgica
(neutrfilos>500):
Valorar cambio a una pauta VO:
ciprofloxacino + amoxicilina/clavulnico.
Sin foco infeccioso o patgeno
aislado, afebril
con neutropenia mantenida:
Mantenerse el tratamiento antibitico
hasta que se recuperen las cifras de
neutrfilos.
Podra considerarse la VO en pacientes
de bajo riesgo en los que la fiebre haya
desaparecido en los tres primeros das
de tratamiento EV.
Persistencia de fiebre
con neutropenia:
Si el paciente permanece estable puede continuarse la misma pauta de antibiticos.
Si el estado clnico empeora o surge
cualquier complicacin debe considerarse un cambio de antibitico inicial.
Si la fiebre persiste tras 5-7 das valorar
aadir un antifngico.