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HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS.
1. DATOS DE FILIACIN.
Nombres y Apellidos: Blanca Rosa Cabrera Chimbo
Edad: 36 aos
Gnero: Femenino
Estado Civil: Casada
Instruccin: Secundaria Completa
Profesin: Ninguna
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Loja
Lugar de Residencia: Loja
Lugar de Procedencia: Ninguna
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra
Tipo de Sangre: O Rh+
Fecha de realizacin: 30/10/12
2. MOTIVO DE CONSULTA.
Dolor lumbar Izquierdo
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente refiere que hace 9 das y sin causa, presenta dolor en la
regin lumbar izquierda de inicio brusco, tipo punzante de gran
intensidad 10/10, el dolor se irradia a la regin abdominal a nivel del
mesogstrico y flanco izquierdo, exacerbndose con la miccin, pero
calma levemente en decbito dorsal, concomitantemente presenta
escalofros, alza trmica no cuantificada y cefalea localizada a nivel
de la regin frontal la cual es de tipo opresivo y de gran intensidad
(9/10). Todo el cuadro no calma motivo por el cual es trada a esta
casa de salud.
REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS.
rganos de los sentidos, Respiratorio, Cardio Vascular, Digestivo,
Musculo Esqueltico, Endocrino, Hemo Linftico, Nervioso, Genital:
Normal
Urinario: Disuria, Nicturia, Polaquiuria.
4. ANTECEDENTES PERSONALES.
Vacunas: Completas
Inicio de Vida Sexual: A los 17 aos.
Embarazos: 4

Cesara: 3
Hijos Vivos: 3
Abortos: 1 (hace 19 aos)
Menarquia: A los 12 aos
Ciclos Menstruales: (3 das cada 28 das)
5. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Paciente vive con el esposo y tres hijos, cuentan con casa propia la
cual es de ladrillo y loza tiene los servicios bsicos (agua, luz,
alcantarillado), el sustento econmico lo realiza su esposo y presenta
buena relacin tanto intra como extra familiar.
6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
Estuvo Hospitalizada hace tres aos por paraplejia resultado de una
cesara.
7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
Ninguno de importancia
8. HBITOS.
FISIOLOGICOS
Deposicin: 1 veces diurna
Miccin: 6 veces diurna
Alimentacin: tres veces al da (alimentacin variada: Caf: 7:30h,
Almuerzo: 13:00h, Cena: 18:00h).
Actividad Fsica: Ninguno
Alergias: Ninguna
Sueo: 9 horas nocturnas.
PATOLOGICOS
Cigarrillo: No
Alcohol: No
Drogas: No
Automedicacin: No
EXAMEN FSICO:
Examen Somtico General.
Signos Vitales:

Frecuencia Cardiaca: 72x


Frecuencia Respiratoria : 24x
Temperatura Axilar: 36.3 c.
Tensin Arterial: 120/70 mmHg. MSD
Presin Arterial Media: 86.6 mmHg
Pulso Radial Derecho:72x

Datos Antropomtricos

Talla: 1.45 m
Peso: 50 Kg
IMC: 23.8 Kg/m2
Estado Nutricional: Bueno

EXAMEN SOMTICO GENERAL


Estado de conciencia
Paciente lucida. Orientada en tiempo, espacio y persona
FACIES:
Somatoexpresiva: Normal
Psicoexpresiva: Tranquila
Biotipo constitucional: Displsica
Actitud y Decbito: Decbito Sedente activo.
PIEL Y FANERA
Piel: color de la piel, turgencia y elasticidad conservada temperatura
corporal normal.
Faneras: Uas de las manos de forma e implantacin normal. Llenado
capilar menor de 2 seg.
CABEZA Y CARA
- Cabeza: Normoceflica, distribucin e implantacin pilosa normal sin
presencia de endo y ectoparsitos.
- Ojos: Simtricos;
pupilas isocricas, fotoreactivas; conjuntivas plidas, escleras sin
alteraciones. Responde a los reflejos fotomotor, de acomodacin y
consensual.

-Odo: Pabelln auricular de implantacin normal, conducto auditivo


externo permeable.
-Nariz: Fosas nasales permeables.
-Boca: Labios simtricos, Mucosas orales hmedas, lengua saburral,
arcada dentaria completa.
-Orofaringe: Amgdalas Hiperemicas
-Cuello: Color acorde con el resto del cuerpo. Movilidad conservada,
no presenta adenopatas. Tiroides normal.
Trax
Inspeccin: Normosmico, simtrico, ritmo constante sin esfuerzo por

mantenerlo
Palpacin: Elasticidad y expansibilidad conservada
Frmito vocal: Activo en todas sus zonas, sin interrupcin a la
trasmisin de ondas vocales
Percusin: Sonoridad Pulmonar: conservada
Auscultacin: Mormullo vesicular se encuentra conservado sin
alteracin alguna.
Corazn:
-reas cardiacas
R1 Y R2 Rtmicos, Hipofoneticos y de corta duracin No soplos.
-Choque de la punta: En el quinto espacio intercostal a nivel de la
lnea media clavicular izquierda.
Abdomen
Inspeccin: Simtrico, con presencia de estras colaterales.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial, pero si a la palpacin
profunda a nivel de mesogstrico y flanco izquierdo con una
intensidad (3/10)
Percusin: Timpanismo abdominal con matidez heptica normal.
Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados
Genitourinario:
Puntos uretrales superiores y medio dolorosos.
Regin lumbar izquierda dolorosa a la puo percusin
Extremidades
EXTREMIDAD SUPERIOR
Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Tono, fuerza y
movilidad normal acorde con la edad.
EXTREMIDAD INFERIOR
Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Tono, fuerza y
movilidad normal acorde con la edad.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Biometra hemtica
Examen de orina
|Biometra Hemtica |
|Glbulos Blancos |18.60 |Leucocitosis |
|Linfocitos |53.3 |Linfocitosis |
|Monocitos |3 |Normal |
|Neutrfilos |86.4 |Neutrofilia |
|Eosinfilos |1 |Normal |
|Basfilos |0.05 |Normal |
|Glbulos Rojos |4. 2 |Normal |
|Hemoglobina |12.9 |Normal |
|Hematocrito |34.4 |Normal |
|MCV |81.2 |Normoctico |
|MCH |27.8 |Normocrmico |
|MCHC |34.2 |Normal |
|Plaquetas |142..000 |Normal |
EXAMEN DE ORINA
Bioqumica
Urea: 13 mg/dl
Creatinina: 0.71 mg/dl
cido rico: 3.6 mg/dl
Glucosa: 46mg/dl
Completo
Color: amarillo
Aspecto: turbio
Reaccin: acida
Densidad: 1015
Albumina: +EX.
Microscpico
Leucocitos: +++
Hemates: 3-4xc
Grmenes: (+++)

Urocultivo
Microorganismo encontrado.- Proteus Retigeri, contaje de colonias:
100.00 UFC/ml
Prescripcin

Ciprofloxacina 500mg. IV c/12h x 2 das


Amikacina 500mg IV c/12h x 2 dias

CUADRO SINDRMICO

APARATOS

DOLOR
LUMBAR
DOLOR EN
MESOGAS
TRIO
NICTURIA
DISURIA
POLAQUIU
RIA
CEFALEA
ALZA
TERMICA
ESCALOFR
IOS

SIGNO O SINTOMA
RESPIRAT CARDIO DIGESTI
ORIO
VO
VASCUL
AR
X
X

GENITO NERVIO
SO
URINAR
IO
X
X
X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pielonefritis:
Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el
tracto urinario alto. Se presenta con ms frecuencia como resultado
de una infeccin urinaria, particularmente en presencia de reflujo de
orina ocasional o persistente de la vejiga hacia los urteres o la pelvis
renal (reflujo vesicoureteral).
Se caracteriza por presentar la siguiente clnica:

Dolor Lumbar
Dolor abdominal
Fiebre
Escalofro con temblor
Piel colorada o enrojecida
Diaforesis
Vmito, nusea
Fatiga
Malestar general
Disuria
Polaquiuria
Nicturia

EPI (Enfermedad Plvica Inflamatoria)


Enfermedad infecciosa que compromete endometrio, trompas,
ovarios y/o peritoneo.
Habitualmente la contaminacin se produce por va ascendente y en
un buen porcentaje tiene como agente causal la Neisseria
gonorrhoeae (15-80%) y Clamidia trachomatis.
Se caracteriza por presentar la siguiente clnica:
Dolor abdominal
Fiebre
Escalofros
Flujo vaginal
Sangrado vaginal anormal
Disuria
Nicturia
Nausea
Vomito
Dispareunia
LITIASIS RENO-URETERAL
Clculos o piedras usualmente formados en el rea de recoleccin de
orina en el rin (pelvis renal, urteres o vejiga).
Se caracteriza por presentar la siguiente clnica:

Dolor en lumbar
Dolor abdominal (Flancos)
Fiebre
Escalofros
Hematuria
Disuria
Nausea, Vomito
Polaquiuria
Nefromegalia

Diagnstico Definitivo

PIELONEFRITIS