Вы находитесь на странице: 1из 11

ARTIGO DE REVISO / REVIEW ARTICLE

Revista

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de


morte cerebral como critrio de morte
Is there a right way to recognize brain death? The concept of brain death as a death criteria
Carlos Frederico Almeida Rodrigues*
Adriano Seikiti Stychnicki**
Bernardo Boccalon***
Guilherme da Silva Cezar****
Resumo: Foram analisados criticamente os critrios utilizados para diagnstico de morte enceflica no Brasil; abordamos aspectos histricos sobre
o diagnstico de Morte Enceflica (ME), no nosso e em outros pases e analisamos alguns critrios adotados para o diagnstico, com base na perspectiva biotica e tecnocientfica, citando tambm os interesses e o despreparo dos profissionais frente morte e o seu diagnstico. Para isso, foram
realizadas uma reviso da literatura aleatria de artigos que tratavam dos critrios de morte enceflica em diversos pases e uma reviso das crticas aos
critrios de morte enceflica. Por mais que prezem valores e tcnicas no emprego do diagnstico de morte enceflica, sobretudo em uma medicina
blica e focada na subservincia aos critrios cientficos, falta muito para alcanarmos um protocolo capaz de exatido incontestvel (se que existe
algum). Ficam claros os interesses por trs da morte enceflica e o despreparo por parte de profissionais em diagnostic-la e aceitar os seus critrios.
O diagnstico de morte enceflica est totalmente atrelado s doaes de rgos, ficando at em segundo plano os critrios de morte. Testes incorporados ao protocolo, mesmo que gerando controvrsias quanto aos resultados, continuam sendo adotados, no sabendo se ao certo beneficiam ou
prejudicam os pacientes. A confuso terica entre prognstico (o paciente est morrendo) e diagnstico (o paciente est morto) dificulta ainda mais
o j complexo campo da ME.
Palavras-chave: Morte Enceflica. Biotica. Medicina.
Abstract: The criteria used to diagnose brain death in Brazil were critically analyzed. Historical aspects on the diagnosis of brain death (BD) in
Brazil and other countries were discussed. Some criteria used for this diagnosis from a bioethical and technoscientific perspective were analyzed,
also mentioning the concern and lack of prepare of professionals towards death and its diagnosis. Therefore we conducted a random review of articles concerning brain death criteria in several countries and a random review of articles criticizing it. Even though there are values and techniques
regarding brain death diagnosis especially in war medicine, focused on subservience to scientific criteria a protocol capable of indisputable accuracy (if any) is far from being obtained. It is clear that there are interests behind brain death. The failure of professionals in diagnosing brain death
and accepting its criteria is also easily noticed. Brain death diagnosis is totally tied to organ donations, the criteria for death are pushed aside. Tests
incorporated into the protocol even if generating controversies regarding its results continue to be adopted, with no concern to whether they are
benefiting or harming to patients. Uncertainty concerning theoretical prognostic the patient is dying- and diagnosis the patient is dead further
complicates the yet complex field of BD.
Keywords: Brain Death. Bioethics. Medicine.

Introduo
O critrio de morte enceflica (ME) surgiu concomitantemente s mudanas tecnolgicas, sobretudo, na dcada de 50 do sculo XX. Essas mudanas
ocorreram, principalmente, no que diz respeito ao
suporte de vida, como as tcnicas de ressuscitao
cardaca e respirao com ventiladores mecnicos e

est intimamente relacionada com a doao de rgos 1.


No intuito de esclarecer e definir a ME, um comit
composto por 10 clnicos, um historiador, um telogo,
um advogado e presidido pelo professor de Harvard,
Henry Beecher, foi criado em 1967 e produziu o relatrio que considerado a origem dos critrios para o diagnstico de ME. Se no o primeiro, o mais conhecidoa. O

* Mdico. Mestre em tica eFilosofia pela PontifciaUniversidade Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS, Brasil. Especialista em Neurocirurgia Peditrica pelo Instituto
Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz). Professor de Neurologia, Neurocirurgia e Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade Comunitria da Regio de Chapec. E-mail:
rodriguescfa@hotmail.com
** Graduando em Medicina pela Universidade Comunitria da Regio de Chapec (Unochapec), Chapec-SC, Brasil.
*** Graduando em Medicina pela Universidade Comunitria da Regio de Chapec (Unochapec), Chapec-SC, Brasil.
**** Graduando em Medicina pela Universidade Comunitria da Regio de Chapec (Unochapec), Chapec-SC, Brasil.
Os autores declaram no haver conflitos de interesse.
a. Ver o caso da circular Jeannenay na Frana.

271

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

relatrio tambm permitiu o aumento da frequncia dos


transplantes, que puderam, a partir dessas resolues, serem implementados em todos os pases desenvolvidos1.
No Brasil, a ME definida como a constatao irreversvel da leso nervosa central e significa morte, seja clnica, legal e/ou social2. Atualmente, o Programa Nacional
de Transplantes (SNT), criado pelo Ministrio da Sade
por meio do Decreto Lei n. 2.268, um dos maiores do
mundo e estabelece a forma de distribuio dos rgos
e tecidos nas listas de espera. Alm disso, o Brasil possui a Lei n. 10.211, sancionada em 2001, que trata da
obrigatoriedade de consulta famlia para a autorizao
da doao e retirada de rgos, e a lei n. 9.4343, de 4 de
fevereiro de 1997, que regulamenta as doaes: Art. 1 A disposio gratuita de tecidos, rgos e partes do corpo
humano, em vida ou post mortem, para fins de transplante
e tratamento, permitida na forma desta Lei e Art. 3:
A retirada post mortem de tecidos, rgos ou partes do
corpo humano destinados a transplante ou tratamento dever ser precedida de diagnstico de morte enceflica, constatada e registrada por dois mdicos no
participantes das equipes de remoo e transplante,
mediante a utilizao de critrios clnicos e tecnolgicos definidos por resoluo do Conselho Federal de
Medicina.
Contudo, o diagnstico de morte enceflica apresenta distores, gerando debates em todo o mundo, mesmo
aps 40 anos do incio de suas discusses. Com alguns
pontos duvidosos, critrios e regras que diferem ao redor
do mundo, o diagnstico de ME vem se tornando uma
cincia, sendo objeto de estudo de profissionais de vrias
reas, como direito, filosofia, religio e, claro, da sade.
Por terem sido propostos h mais de 30 anos, os
critrios de Morte Enceflica surgiram em uma poca
em que muitos dos conhecimentos sobre a fisiologia do
sistema nervoso central, hoje disponveis, eram desconhecidos ou no estavam totalmente esclarecidos, como
por exemplo, questes relacionadas reduo do fluxo
sanguneo enceflico, efeitos da hipotermia e limites dos
exames complementares para a confirmao do diagnstico. Sendo assim, uma reviso crtica dos conceitos de
Morte Enceflica, luz da Biotica, torna-se necessria,
mesmo que provoque feridas profundas no meio mdico.

272

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

Situao do conceito de morte em


diferentes pases legislaes sobre morte
enceflica
As mudanas da medicina, principalmente em tcnicas de ressuscitao cardaca e respirao, com os ventiladores mecnicos, proporcionaram aos pacientes vtimas
de TCE (Traumatismo Crnio-Enceflico), AVE (Acidente Vascular Enceflico), principais causas do coma
que evolui para ME, que no passado eram considerados
sem prognstico com relao sobrevida, permanecerem
com suas funes vitais normais, com exceo da neurolgica. Tecnologias reforam a construo de uma morte moderna, medicalizada, ligada a aparelhos, produtora
de cadveres funcionais4. Mantidas as funes cardacas
e respiratrias por auxlios tecnolgicos, esses pacientes
continuam hemodinamicamente estveis. Com isso surge
a questo: esto esses pacientes vivos ou mortos?
Os pases divergem em seus conceitos, definio e diagnstico de morte enceflica. Mesmo que pesem sobre a necessidade de um conceito nico todas as crticas filosficas
que os pensamentos unnimes possuem, se houvesse alguma
uniformidade nas definies, poderamos ter um conceito
mais confivel e fidedigno. Entretanto, isso poderia determinar piora na operacionalidade do diagnstico, considerando
os diferentes nveis de investimentos na sade e educao
da populao; diferentes religies; e disponibilidade de mdicos2, pois fato que a humanidade no una. Coimbra
declara que Redefinir a morte no foi somente um exerccio tcnico, mas um ato esttico destinado a acomodar no
mesmo quadro clnico o paciente comatoso desenganado, o
morto e o doador de rgos5. Vejamos alguns exemplos.
Brasil
O critrio de morte enceflica foi introduzido, em
1968, por conta do primeiro transplante realizado a partir
de rgo cadavrico e foi baseado apenas em critrios eletroencefalogrficos6. O Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina de So Paulo (HCFMUSP) foi o pioneiro a
realizar o transplante cardaco na Amrica Latina, poucos
meses aps o primeiro transplante ter ocorrido na Cidade
do Cabo (frica do Sul)7, onde, no dia 3 de dezembro de
1967, o corao de uma jovem doadora de 25 anos vtima de acidente foi transplantado pelo cirurgio Christiaan
Barnard para o receptor Louis Waskansky8, de 53 anos, antes mesmo de haver uma definio sobre morte enceflica4.

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

No Brasil, no dia 26 de maio de 1968 9, Joo


Ferreira da Cunha recebeu pelas mos do cirurgio
Euryclides Jesus Zerbini, o corao retirado de Lus
Ferreira Bastos, que fora vtima de acidente de trnsito 4. Waskanky fora a bito aps 18 dias 10 de seu
transplante e Cunha, quase um ms depois 4, falecendo aps 28 dias 9. Ambos no tiveram sucesso no
transplante, em decorrncia de vrios fatores, mas
destaca-se: a falta de critrios para a correta seleo
dos doadores, cuidados precrios no ps-operatrio e, ainda, a dificuldade em administrar a rejeio do organismo em relao ao rgo estranho.
Evidenciam-se, tambm, os problemas ticos que o
transplante realizado por Barnard possuiu, j que a
redefinio dos critrios de morte enceflica e, por
conseguinte, os de morte, ainda no havia sido realizada e, pior ainda, foi realizado no perodo em que a
frica do Sul vivia a poltica do Apartheid.
Alm disso, na dcada de 60, havia um desrespeito
pela vida humana na frica do Sul, portanto a remoo do corao no despertaria tantos sentimentos de
repulsa, e haveria menos chances de crticas de que o
procedimento tiraria a vida do doador, tanto que o governo tratou o caso quase como um milagre, pois o fato
reduziria as duras crticas por conta de sua poltica de
Apartheid. Independentemente que a medicina na Cidade do Cabo fosse avanada e sofisticada e composta
por um largo grupo de mdicos, no houve menes
sobre questes ticas, ou mesmo jurdicas sobre a remoo do corao, e no h sugesto de que a doadora
poderia ter sido considerada viva antes da remoo de
seu corao11.
O HCFMUSP estabeleceu, em 1983, seu prprio
critrio de ME, baseando-se, em resumo, na constatao
clnica de um coma aperceptivo, ausncia de reflexos supraespinhais, excluindo situaes como de hipotermia e
depresso medicamentosa, com tempo de observao mnimo de seis horas e sendo ainda necessrio um exame,
no qual demonstrava-se ausncia de perfuso sangunea
ou atividade eltrica no crebro6.
Em 1987, aprovado o primeiro protocolo estadual
de ME pelo Conselho Regional de Medicina do estado do Rio Grande do Sul12. Aps essa resoluo, no dia
8 de agosto de 1991, o Conselho Federal de Medicina
protocolou, por meio da Resoluo 1346/9113, alguns
princpios a serem adotados para o diagnstico da ME

em todos os hospitais brasileiros. Em 1997, por meio


da Resoluo do CFM n. 1.480/97, revogada em 08 de
agosto do mesmo ano, o diagnstico de ME foi definido
com base em critrios clnicos e tecnolgicos obrigatrios a serem seguidos em territrio nacional.
Para o CFM, o critrio para o diagnstico da morte cerebral a cessao irreversvel de todas as funes
do encfalo, incluindo o tronco enceflico, onde se situam estruturas responsveis pela manuteno dos processos vitais autnomos, como a presso arterial e a funo
respiratria14. O protocolo utilizado para o diagnstico
da ME, institudo pela Resoluo do CFM n. 1.480, de
199715, dispe o seguinte:
Art. 1. A morte enceflica ser caracterizada atravs
da realizao de exames clnicos e complementares
durante intervalos de tempo variveis, prprios para
determinadas faixas etrias.
Art. 2. Os dados clnicos e complementares observados quando da caracterizao da morte enceflica
devero ser registrados no termo de declarao de
morte enceflica, anexo a esta Resoluo.
Pargrafo nico. As instituies hospitalares podero
fazer acrscimos ao presente termo, que devero ser
aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da
sua jurisdio, sendo vedada a supresso de qualquer
de seus itens.
Art. 3. A morte enceflica dever ser consequncia
de processo irreversvel e de causa conhecida.
Art. 4. Os parmetros clnicos a serem observados
para constatao de morte enceflica so: coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supraespinal e apneia.
Art. 5. Os intervalos mnimos entre as duas avaliaes clnicas necessrias para a caracterizao da morte enceflica sero definidos por faixa etria, conforme abaixo especificado:
a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas
d) acima de 2 anos - 6 horas
Art. 6. Os exames complementares a serem observados para constatao de morte enceflica devero
demonstrar de forma inequvoca:

273

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

a) ausncia de atividade eltrica cerebral ou,


b) ausncia de atividade metablica cerebral ou,
c) ausncia de perfuso sangunea cerebral.
Art. 7. Os exames complementares sero utilizados
por faixa etria, conforme abaixo especificado:
a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art.
6, alneas a, b e c;
b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados
no Art. 6, alneas a, b e c. Quando optar-se por
eletroencefalograma, sero necessrios 2 exames com
intervalo de 12 horas entre um e outro;
c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro;
d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro.
Art. 8. O Termo de Declarao de Morte Enceflica, devidamente preenchido e assinado, e os exames
complementares utilizados para diagnstico da morte
enceflica devero ser arquivados no prprio pronturio do paciente.
Art. 9. Constatada e documentada a morte enceflica, dever o Diretor Clnico da instituio hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos
responsveis legais do paciente, se houver, e Central
de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o
mesmo se encontrava internado.
Estados Unidos da Amrica
Henry Beecher, anestesiologista que comandava grupos de pesquisa, publicou, em 1968, com seus colaboradores, um relatrio da Ad Hoc Committee of The Harvard
Medical School, intitulado A definition of a irreversible
coma4.
O documento Uniform Anatomical Gift Act foi publicado em 1968, cuja cpia foi publicada no Jama (The
Journal of the American Medical Association), poucos meses aps. A definio de morte cerebral tinha a inteno
de criar parmetros para a livre doao de rgos. No documento, j estavam includas as necessidades de declarao de morte cerebral e a administrao dos rgos por
equipes mdicas distintas4.
No intuito de convergir os mltiplos critrios e
normatizar um conceito definitivo de morte cerebral,

274

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

aps debates extensos, reuniram-se os gestores que formavam a President Commission, que, em 1980, aprovaram o UDDA (Uniform Determination of Death Act).
Imediatamente, o UDDA foi apoiado pela American
Medical Association e pela American Bar Association e,
em 1981, passou a vigorar na maioria dos estados americanos. Subsequentemente, o Canad, por meio de
reformas legislativas, publicou critrios nele baseados,
vinculando-o a estatutos federais4.
A associao norte-americana de neurologia organizou um comit para estabelecer e uniformizar os critrios
de ME. Em 1995, esse comit publicou reviso de 200
artigos sobre ME, que possibilitaram a definio dos critrios utilizados atualmente nos EUA2.
Japo
Segundo Coelho, et al16, no Japo, cerca de 99% dos
transplantes so intervivos. E tanto aspectos culturais e
religiosos, como falta de confiana no sistema mdico
japons de transplantes contribuem para a escassez de
transplantes com rgos obtidos de doadores cadveres.
Os japoneses possuem uma viso mais holista da morte,
no incorporam tanto o dualismo entre mente e corpo e
no aceitam como natural a violao do corpo do possvel
doador17.
Kind4 observa que a primeira definio de morte cerebral aconteceu em 1974, anunciada pela Japan Electroencephaly Association, e no tinha correlao com o fim
da vida. A expresso possua a finalidade de preparar os
familiares para a morte iminente do parente. Em 1988,
a Associao Mdica Japonesa aceitou a morte enceflica
como a extino de uma vida humana4.
O critrio japons tambm recomenda a obteno
de um eletroencefalograma isoeltrico antes da realizao da prova de apneia7, sustentando, principalmente, o
diagnstico nas evidncias em detrimento do julgamento clnico de morte17. Contudo, o Japo o nico pas
do mundo onde a legislao tolera uma forma de pluralismo quanto determinao da morte humana. Com
efeito, os pacientes em estado de morte enceflica no
so considerados como mortos, a no ser que expressaram a vontade e somente se a famlia no se opuser1.
Reino Unido
O critrio usado para a confirmao de ME pelo Reino Unido constitui uma exceo em relao aos critrios

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

de outros pases, j que a perda das funes do tronco


cerebral considerada suficiente, ao contrrio da maioria da comunidade internacional, em que a funo de
todo o encfalo dever estar comprometida. Essa forma
de diagnstico foi introduzida pelo Department of Health
and Medical Royal Colleges, em 19761. Os testes realizados
so clnicos, como a incapacidade de respirar espontaneamente (teste de apneia) e a ausncia de conscincia.
A principal crtica que o Brain-stemdeath recebe,
como chamado o mtodo britnico, que nem sempre
o tronco cerebral est completamente comprometido, e
isso implicar que indivduos com percepes conscientes
sejam considerados mortos, justamente por isso alguns
indivduos sugeriram que potenciais doadores, nesses casos, recebessem anestesia1. J os defensores desse mtodo
afirmam que a perda da funo do tronco cerebral impede o funcionamento do restante do corpo, e os testes
requisitados no Reino Unido excluem parcialmente esse
risco, j que deve ser constatada clinicamente a perda de
conscincia.
Espanha
A legislao espanhola sobre transplante de rgos
data de 1979. No h, nessa primeira legislao, um critrio de morte, apenas afirma que a doao de rgos e
de outras peas anatmicas de pessoas comatosas s pode
ser realizada aps a constatao da morte, sem referncia
aos critrios neurolgicos da morte1.
Em 1980, ocorreu a publicao do decreto real
426/1980, de 22 de fevereiro, que aprofundou a lei
30/1979, de 27 de outubro, sobre doao e transplante
de rgos, em que j havia meno para que os casos de
doao e transplante se restringissem aos casos de morte
enceflica. Para tanto, os critrios eram: 1. Ausncia de
resposta cerebral, com perda total de conscincia; 2. Ausncia de respirao espontnea; 3. Ausncia de reflexos
ceflicos, com hipotonia muscular e midrase; 4. Eletroencefalograma em plat.
Essa lei e decreto excluram a morte cardiorrespiratria do critrio de morte. O critrio cardiorrespiratrio
s seria introduzido na legislao mais tardiamente. Em
1986, a Sociedade Espanhola de Neurofisiologia clnica
definia a morte da seguinte maneira:
Um sujeito em estado de morte cerebral aquele no
qual se produz uma interrupo irreversvel de todas
as funes dos hemisfrios cerebrais e do tronco en-

ceflico, mas onde o funcionamento do sistema cardiovascular e respiratrio est mantido com ajuda de
meios artificiais (...). A morte do encfalo equivalente morte do indivduo como um todo1.
Frana
O primeiro texto legal francs a se pronunciar sobre a declarao de morte data de 19471. um decreto
severamente criticado, pois permite efetuar autpsias e
extraes de rgos para fins cientficos ou teraputicos
sem o consentimento da famlia. O texto no menciona nenhum critrio de determinao da morte, apenas
afirma que dois mdicos assinem o certificado de bito
colocando a hora e data. O texto seguinte que versa sobre o tema a circular Jeannenay (nome do ministro da
sade poca), que data de 24 de abril de1968. Nesse
texto, podemos ler que o critrio implcito no decreto de
1947 era cardiorrespiratrio. Trata-se de um texto crucial
para a introduo da morte cerebral na Frana, posto que
critica o carter errneo do critrio cardiorrespiratrio e
o complementa por um critrio neurolgico. um texto
fundamental para a histria da morte cerebral, pois anterior ao relatrio do Comit Ad-Hoc de Harvard, o qual
geralmente considerado como o organismo que pela primeira vez introduziu a ideia de morte enceflica.
Em 1976, sob o ministrio de Simone Veil, entrou
em vigor a lei 77-1181, conhecida como Lei Caillavet1,
que introduziu a modalidade de consentimento presumido para a doao de rgos. Um ano mais tarde, uma circular definiu os procedimentos que permitiriam a recusa
doao de rgos e que criou um registro de pessoas que
se recusam a doar e que deve ser consultado pelas equipes
mdicas. Os critrios permaneceram inalterados at que,
em 1996, apareceu a chamada Lei de Biotica, que traz
uma novidade importante: especifica os testes necessrios
para o diagnstico de morte enceflica.
Crtica adoo do critrio de morte
enceflica
Com o fim de resolver os conflitos que acompanham
o meio mdico, direcionar a conduta profissional e fomentar as relaes (no apenas a com seres humanos, mas com
todos os seres vivos) surge a biotica. A palavra biotica foi
usada em 1927, no peridico alemo denominado Kosmos,

275

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

por Fritz Jahr18. O termo ganhou notoriedade quando foi


cunhado por V. R. Potter, que, em uma das ltimas definies, em 1988, define-a como a combinao da biologia
com conhecimentos humansticos diversos constituindo
uma cincia que estabelece um sistema de prioridades mdicas e ambientais para a sobrevivncia aceitvel19. Outra
definio de biotica, dada por Reich, um pouco antes, em
1978, diz que a biotica o estudo sistemtico da conduta
humana na rea das cincias da vida e a ateno sade,
enquanto que essa conduta examinada luz dos princpios e valores morais20.
visto que a biotica vem a ser um instrumento
norteador de aes mdicas, ditando princpios, valores
e prioridades, alm de visar a uma melhor forma de agir
em situaes de conflito. Tom L. Beauchamp e James F.
Childress, na obra Principles of Biomedical Ethics21, elaboraram uma abordagem principialista da biotica, que
possui quatro princpios bsicos (sem hierarquia definida): Beneficncia, No Maleficncia, Justia e Autonomia. Esses quatro princpios devem ser respeitados em
todo momento, embora, como percebemos, em algumas
situaes eles no so respeitados, e outros interesses so
colocados em primeiro plano. Isso acarreta atendimentos
desumanizados e acabam diminuindo a qualidade da assistncia prestada.
Analisaremos, em primeiro momento, os critrios
utilizados para o diagnstico de morte enceflica, segundo os quatro princpios bsicos da biotica, seguindo com interesses e despreparo profissional e, por
fim, faremos uma crtica maneira como realizado
o diagnstico de ME.
No maleficncia
Hipocrtes dizia primum non nocere. Esse princpio, em poucas palavras, significa que, primeiramente,
devemos no causar malefcio ao paciente. Devido ao
protocolo utilizado para diagnosticar a morte enceflica ainda gerar desconfiana e causar preocupaes tanto
aos mdicos quanto aos familiares, corremos o risco de
acarretar prejuzo ao paciente que recebe um diagnstico precipitado; aos familiares que recebem o diagnstico
obscuro e podem ficar em dvida sobre o real estado do
paciente; e, at mesmo, ao mdico, que no saber se
agiu corretamente, e se questionar sobre a possibilidade
de fazer algo a mais.

276

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

O estudo denominado American Collaborative Study


on Coma and Apnea5 procurou avaliar a correlao de
coma e apneia e concluiu que nenhuma manifestao
ou conjunto de manifestaes neurolgicas pode ser
invariavelmente correlacionada com um encfalo difusamente destrudo. Em vista disso, estamos realmente
sendo no maleficentes com nossos pacientes em casos
de diagnstico de ME?
Beneficncia
At que ponto salvamos vidas e/ou prolongamos a
morte? O que promover o bem ao nosso paciente? Tentar desesperadamente mant-lo em sobrevida, mecanicamente vivo, o melhor a ser feito, ou estamos retirando o
direito do paciente morte?
O propsito do diagnstico da ME a doao de rgos. Foi justamente a intensificao dos procedimentos
de doao de rgos que fez percutir a necessidade da
legitimao da definio morte cerebral17. Contudo, ser
que os reais benefcios so para o paciente em coma, ou
para os que esperam doaes? A resposta que os benefcios dos receptores de rgos se sobrepem aos dos doadores, visto que o paciente, com a confirmao adequada de ME, no tem perspectiva de melhoras, sabendo-se
que, em poucos dias, h grandes chances de uma parada
cardiorrespiratria acontecer, comprometendo os outros
rgos que estavam em funcionamento e que poderiam
salvar outras vidas. Entretanto, se os critrios aceitos
para ME so questionveis, o benefcio de um paciente
(receptor) se sobrepe ao de outro (doador)? Alm disso,
Gaetano Molinari, citado em Coimbra5, participante do
American Collaborative Study, acrescenta que, em 503
casos de pacientes em coma profundo e apneia, apenas 36 foram identificados por meio da histria clnica
como havendo ingerido drogas depressoras do sistema
nervoso central. Uma investigao mais profunda, com
anlise laboratorial, elevou esse nmero para 87. Sendo
assim, estaramos beneficiando nossos pacientes com o
tratamento correto?
Autonomia
O princpio da autonomia implica a liberdade do
paciente em escolher seu tratamento. Sobre si e seu corpo o paciente soberano. Porm, o paciente em coma
fica incapaz de decidir. Nessas situaes, cabe famlia
a deciso do que vem a ser feito com o paciente. Se a

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

deciso for doar ou no doar rgos, ao menos que o


doador tenha deixado claro e registrado oficialmente sua
vontade, caber famlia decidir. Devemos sempre respeitar esse princpio, e no persuadir a famlia doao,
mesmo que isso venha beneficiar os pacientes que esto
na fila, esperando por transplantes. Entretanto, diariamente, estamos expostos a opinies que nos influenciam
a tomar decises. Um exemplo recorrente o da mdia
que acaba por difundir a ideia de que a doao de rgos a ao correta em todos os casos. Como podemos
analisar, nem sempre essa a melhor opo, porquanto, para que hajam rgos para serem transplantados,
anteriormente havia vidas que no puderam ser salvas
e, entre essas, muitas de pacientes diagnosticados com
ME. Se esse diagnstico for feito de forma incorreta,
lesa-se um paciente irreversivelmente em benefcio de
outro. Como dito anteriormente, em pacientes diagnosticados com ME, cabe famlia decidir sobre a doao
de rgos, contudo a mdia pode influenciar essa deliberao, transformando a doao em um dogma, que deve
sempre ser seguido. Assim, devemos nos perguntar at
que ponto realmente existe a autonomia.
Justia
O princpio da justia diz tanto sobre a igualdade dos
pacientes, como igualdade na distribuio de benefcios.
Ou seja, tratar iguais igualmente. Por exemplo, a distribuio igualitria de servios tecnolgicos e humanos.
O princpio da justia parece ficar distante do iderio.
A forma de morrer e de definir a morte esto limitadas s
possibilidades de cada poca, e a morte evidencia mudanas em suas configuraes17. O diagnstico, por mais que,
via de regra, devesse ser como manda o protocolo, no
passvel de ser seguido em todos os pacientes, devido a
deficincias e m distribuio de servios.
Interesses
Infelizmente, o diagnstico de ME pode ser facilitado
por interesses, a exemplo do econmico e da captao de
rgos para transplantes.
Um paciente com graves leses enceflicas e que, na
opinio do mdico responsvel, ou do gestor da instituio, no ter condies de reagir e sobreviver, pode influenciar os testes de confirmao da ME, j que os recursos, tanto humanos quanto financeiros que um paciente
internado em uma unidade de terapia intensiva (UTI)

demanda so considerveis, variando devido gravidade


das leses.
A falta de leitos de UTI, alm da m distribuio
dos existentes, outro motivo de diagnsticos equivocados. No Brasil, junta-se a isso a judicializao da
medicina, em que ordens judiciais obrigam a instalao
de pacientes nas UTIs, mesmo no havendo leitos. Em
virtude disso, pacientes com prognstico desfavorvel
podem receber atendimento em detrimento de outros
de melhor prognstico, criando um novo problema tico de quem merece ou no atendimento, o que infelizmente a realidade de nossos hospitais e no pode ser
mascarada.
Rodrguez1, ao afirmar que Os recursos necessrios
para manuteno dessas vidas so colossais, e que a recuperao desses pacientes impossvel. Ocorrendo ainda
a ocupao de leitos necessrios para pacientes graves,
porm, com prognstico melhor, demonstra que a escolha de quem ocupa um leito est de acordo com seu
prognstico. Ns j consideramos essa escolha como um
dilema moral, no qual nenhuma escolha vem a ser totalmente satisfatria. Pois, como poderamos escolher qual
paciente tem direito a um leito? Seramos todos capazes
de desligar os aparelhos de um paciente sem prognstico positivo, para darmos lugar a outro paciente com
prognstico melhor? Ou, ento, aumentando o dilema,
quais seriam nossas escolhas no caso de ser um paciente
sem prognstico positivo, porm, com grandes chances
de ser um potencial doador e salvar outras vidas, ainda
daramos lugar para um paciente com prognstico melhor? Por quem ns optaramos? Por algum que tem
maiores chances de vida, ou por algum que no tem
chances, mas pode d-las a outras pessoas? Qual paciente merece nossa ateno e, sobretudo, por quais motivos
ele a merece?
A busca por doadores de rgos o ltimo interesse
aqui discutido. Como citado anteriormente, isso pode
antecipar o diagnstico. Outra situao j prevista pelo
protocolo de confirmao de ME do CFM15 o conflito
de interesses, no qual mdicos que compem equipes de
transplantes no podem assinar o termo de confirmao de
ME, mas isso pode ser burlado facilmente, principalmente
pela falta de profissionais que muitos hospitais enfrentam,
no qual um profissional realiza os testes e outro assina a
confirmao.

277

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

Profissionais despreparados
O diagnstico de ME, segundo critrios do CFM,
pode ser efetuado apenas por mdicos, baseados em exames clnicos e complementares. O diagnstico de ME,
geralmente, efetuado por intensivistas, neurologistas ou
neurocirurgies, profissionais que tiverem que se aperfeioar por mais alguns anos alm da graduao. Ser, todavia, que todo esse tempo e aperfeioamento o suficiente
para a correta anlise da situao do indivduo?
Os resultados de uma pesquisa realizada em oito
hospitais de Porto Alegre, com duzentos e quarenta e
seis intensivistas22, apontam que no, j que 17% deles
desconheciam o conceito de ME e 25% desconheciam
a necessidade legal de exames complementares. No entanto, como podem esses profissionais que estudaram,
especializaram-se e convivem com a situao constantemente no saberem, ao menos, o conceito de ME? Como
pessoas despreparadas para o diagnstico podem explicar
esse quadro de morte para a famlia? Isso pode ser um
dos motivos pelo qual, mesmo aps o diagnstico correto
ser dado famlia, os familiares terem esperanas que o
indivduo possa reagir, no aceitando a morte e, com isso,
no permitindo a retirada dos rgos que poderiam ser
doados, ou a desligada dos aparelhos antes que o paciente
realmente venha a sucumbir.
Quando o paciente encontra-se com ME e o diagnstico de confirmao no ocorre por falta de profissionais
capacitados, ou, recursos, quais so as consequncias? Primeiro, despende-se recursos humanos, materiais e financeiros desnecessrios para manter o paciente no leito, aumenta a esperana e prolonga-se o sofrimento da famlia;
segundo e menos importante, voltamos repetitiva situao em que a doao de rgos e tecidos torna-se invivel.
A soluo para esses problemas? Aperfeioamento,
ainda mais. Como cita Rodrguez1:
Cabe ao mdico, primeiramente, a reflexo e o amadurecimento dos seus prprios conceitos pessoais a
respeito da morte, para um adequado posicionamento individual e posteriormente coletivo a respeito do
assunto morte enceflica. tambm imprescindvel
o estudo e a atualizao constantes dos conceitos e
critrios relacionados com o seu diagnstico.
Presentes de vida
A doao de rgos tratada como presente de vida,
porm, no caso de morte enceflica, o paciente j no est

278

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

mais vivo. O paciente considerado um cadver. Ento,


como a vida pode ser doada a partir de um morto? Uma
forma melhor de pensar sobre isso que a Morte Enceflica
um presente para a vida17. uma simples alterao de termos que pode ajudar na hora de uma conversa, uma explicao, com pessoas leigas que sofreriam em entender como
uma pessoa que est morta pode dar um presente de vida.
Em que pese sobre a questo a declarao do cirurgio
Marcus Barnard, irmo de Christina Barnard e membro
da equipe de transplante, que disse revista Newsweek,
quando perguntado se haviam esperado a parada cardaca
do doador para retirar o rgo: nossa obrigao encontrava-se estabelecida para com o receptor, no para com a
garota (doadora). Conclui o reprter: voc est morto
quando seu mdico assim afirma...5.
Testes ou exames
Teste de apneia
O teste de apneia consiste em um procedimento que
submete o paciente a um perodo sem oxigenao para
observar se aparecem movimentos respiratrios por 10
minutos ou at quando o PaCO2 atingir 55mmHg. O
objetivo estimular os centros respiratrios bulbares atravs de aumento de PaCO2 a nveis iguais ou maiores que
55 mmHg (o limiar de resposta ventilatria varivel,
entre 45 e 72 mmHg)23 . O resultado positivo apneia absoluta se o valor final de PaCO2 for igual ou
superior a 55 mmHg, suficiente para estimular os centros
respiratrios. Afirma-se que esses nveis especficos representariam um estmulo capaz de fazer com que o centro
respiratrio volte a movimentar o diafragma, ainda que
transitria, parcial, ou, fragmentariamente5. O resultado
negativo se houver movimento respiratrio durante e
no forem atingidos os nveis de PaCO224.
Somente alguns pases possuem legislao especfica
sobre os critrios a serem seguidos para o diagnstico
de morte enceflica e poucos possuem normas quanto
realizao do teste de apneia. No Brasil, a Resoluo
n. 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina (CFM)15
determina essas normas (citadas em tpico anterior).
Entretanto, o que seria um fator facilitador para o diagnstico de ME acabou se tornando um tpico polmico.
Andrade7 considera o teste de apneia fundamental
para o diagnstico de ME: O teste de apneia um passo

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

mandatrio na determinao de morte enceflica, fazendo


parte do exame dos reflexos de tronco cerebral e que no
pode ser dissociado do exame neurolgico no diagnstico
de morte enceflica, a despeito dos questionamentos acerca do grau de segurana para a sua realizao23.
A Assembleia Nacional Legislativa do Estado do Rio
Grande do Sul, em 20 de maio de 2003, realizou o primeiro debate aberto ao pblico no Brasil sobre morte enceflica e transplantes de rgos com a presena do Conselho Federal de Medicina (CFM), representado pelo Dr.
Solimar Pereira da Silva. Estavam presentes tambm os
representantes do Poder Judicirio, do Ministrio Pblico
do Estado, do Conselho Regional de Medicina do estado
do Rio Grande do Sul (CREMERS) e do Executivo.
Nesse debate, o representante do CFM afirmou textualmente que o teste da apneia indispensvel para declarar a morte enceflica e um procedimento dogmtico. Se dogmtico, fica evidente que est afastado de seu
uso qualquer base cientfica vlida25.
Tambm presente no evento, o doutor em Neurologia e professor da Universidade Federal Paulista (Unifesp)
Ccero Galli Coimbra, citado em Coimbra25, explicou que
a realizao do teste da apneia pode levar pacientes que se
encontram em um nvel de coma reversvel, situados na
chamada zona de penumbra isqumica, a um quadro de
impossibilidade de recuperao. O advogado Celso Galli
Coimbra, especialista na rea de sade, e defensor ferrenho
da extino deste tipo de teste, afirma que sua utilizao
provoca a morte do paciente, e no a sua comprovao25.
O teste da apneia pode causar efeitos nocivos ao paciente, tais como: hipxia, hipercapnia, acidose respiratria abrupta, hipotenso severa e parada cardaca, podendo
ser fatal. Esses aspectos podem causar problemas quando
da realizao do teste de apneia. No h dvidas que novas rotinas possam ser incorporadas ao teste. O exame
neurolgico com teste de apneia e os exames complementares para determinao de morte enceflica podem ser
feitos somente aps condies clnicas favorveis dos pacientes potenciais doadores de rgos7.
Na teoria, o teste da apneia causa o aumento da morbimortalidade em pacientes sem condies graves7.

progresso do edema. A hipotermia moderada, induzida em pacientes portadores de edema cerebral grave e
hipertenso intracraniana, evidencia-se como o nico
fator capaz de promover a imediata normalizao da
presso de perfuso cerebral e constitui-se, ainda hoje,
na nica medida teraputica capaz de fazer involuir o
edema5.
A regulao da temperatura perdida na ME24. Conforme o protocolo, a hipotermia deve ser descartada para
a realizao do diagnstico de ME, sendo necessrio
elevar a temperatura do paciente at pelo menos 35C,
retirando do paciente a principal medida teraputica de
proteo neuronal.
O contrrio tambm verdadeiro. Pacientes que no
esto hipotrmicos espontaneamente, teoricamente no
esto em ME, j que o encfalo o centro termorregulador do corpo, ou seja, uma parte do encfalo ainda funciona.

Hipotermia
A induo moderada da hipotermia, em torno de
33C, o melhor fator de neuroproteo existente,
evitando maiores danos ao sistema nervoso central e a

Por mais que se prezem valores e tcnicas no


emprego do diagnstico de morte enceflica, ainda
falta muito para alcanarmos um protocolo capaz de
exatido incontestvel. Ficam claros os interesses por

Circulao cerebral
A parada de circulao cerebral angiografia cerebral
(ACG) um dos mais fortes critrios para a sustentabilidade da ME como critrio de morte. No entanto, diversos estudos criticam e questionam se esse realmente um
critrio fidedigno. Um desses estudos o de Schader, et
al5, que versa sobre a manuteno da funo hormonal
hipotalmica e hipofisria por vrias horas em pacientes
com diagnstico clnico de ME e parada de circulao cerebral AGC. A manuteno dessa funo hipotalmica
indicaria que: 1. O limite de resoluo da AGC insuficiente para detectar nveis circulatrios ainda suficientes
para a sustentao da funo especializada hipofisria; 2.
Insuficiente tambm para a deteco de nveis de fluxo
sanguneo enceflico capazes de prevenir a despolarizao
terminal de todas as clulas enceflicas.
A concluso dos autores5 : consequentemente, assumimos que uma circulao suficiente para impedir a
necrose, mas insuficiente para ser demonstrada atravs da
AGC (angiografia cerebral), encontra-se mantida.
Concluso

279

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

trs do diagnstico de morte enceflica e o despreparo por parte de profissionais. O diagnstico de morte enceflica est totalmente atrelado s doaes de
rgos, ficando, ela mesma, at em segundo plano.
Testes incorporados ao protocolo, mesmo que gerando controversas quanto ao resultado, continuam
sendo adotados, no sabendo se ao certo beneficiam
ou prejudicam os pacientes. A confuso terica entre
prognstico (o paciente est morrendo) e diagnstico
(o paciente est morto) dificulta ainda mais o j complexo campo da ME.

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

Nesse artigo, objetivamos instigar o leitor a aprofundar seu conhecimento sobre ME e os critrios utilizados
para o seu diagnstico. Diante da importncia do assunto
para a vida de pacientes e para o conforto de famlias que
possuem entes em tal situao, obrigao dos profissionais de sade se informar e se valer de meios legais / atuais
para um diagnstico correto. Entretanto, os critrios que
norteiam a ME so variveis, tanto para diferentes pases, quanto para a prpria cincia, que ainda no chegou
a uma concluso sobre o assunto, fazendo da constante
atualizao uma ferramenta fundamental para o mdico.

Referncias

1. Rodrguez DA. La mortencphalique: actualits et controverses. Approche comparative em Europe. [Internet] 2009 Fev [acesso 8 Jan
2013]. Disponvel em: http://ccsd11.ccsd.cnrs.fr/sites/default/files/texte_rodriguez.pdf
2. Morato EG. Morte enceflica: conceitos essenciais, diagnstico e atualizao. Rev Mdica Minas Gerais RMMG. 2009 [acesso 20 Dez
2012];19(3):227-36. Disponvel em: http://rmmg.medicina.ufmg.br/index.php/rmmg/article/view/164/147
3. Brasil. Lei n. 9434/97, de 4 de fevereiro de 1997. Lei dos Transplantes de rgos. DOU, Braslia, 5 de fevereiro de 1997 [acesso 18 Dez
2012]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9434.htm
4. Kind L. Mquinas e argumentos: das tecnologias de suporte da vida definio de morte cerebral. Rev Hist Cin Sade-Manguinhos. 2009
acesso 12 Dez 2012];16(1):13-34. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59702009000100002
5. Coimbra CG. Morte enceflica: um diagnstico agonizante. Rev Neurocincias. 1998 [acesso 29 Jan 2013];6(2):58-68. Disponvel em:
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/1998/RN%2006%2002/Pages%20from%20RN%2006%2002-2.pdf
6. Glezer M. Morte enceflica. Rev Einsten. 2004 [acesso 7 Jan 2013];2(1):52-4. Disponvel em: http://www.einstein.br/biblioteca/artigos/
Vol2Num1/EMC%20=%20%20Morte%20Encefalica%20(%20Milton%20).pdf
7. Andrade AF, Amorim RLO, Paiva WS, Figueiredo EG, Barros e Silva LB, Teixeira MJ. Propostas para reviso dos critrios clnicos de morte
enceflica. Rev Med. 2007 [acesso 4 Jan 2013];86(3):132-7. Disponvel em: http://medicina.fm.usp.br/gdc/docs/revistadc_102_132-137%20
863.pdf
8. Hellwege M. 1967: Primeiro transplante de corao. DW. 2011 Dez [acesso 17 Jan 2013]. Disponvel em: http://www.dw.de/1967-primeiro-transplante-de-cora%C3%A7%C3%A3o/a-340975
9. Pires F. Euryclides Zerbini realizou o 1 transplante de corao do Brasil. RankBrasil. 2012 Set [acesso 28 Dez 2012]. Disponvel em:
http://www.rankbrasil.com.br/Recordes/Materias/06qO/Euryclides_Zerbini_Realizou_O_1_Transplante_De_Coracao_Do_Brasil
10. Zapa R, Soto E. Eles s queriam mudar o mundo. Prenncia de primavera, conflitos antigos e coraes novos. 3a ed. Editora Zappa;
2011. p. 19.
11. Hoffenberg R. Christiaan Barnard: his first transplants and their impact on concepts of death. BMJ. 2001 Dec [cited 2013 Mar
15];323(7327):1478-80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1121917/
12. Meneses EA, Souza MF, Baruzzi RM, Prado MM, Garrafa V. Anlise biotica do diagnstico de morte enceflica e da doao de rgos
em hospital pblico de referncia do Distrito Federal. Rev Biotica. 2010 [acesso 3 Jan 2012];18(2):397-412. Disponvel em: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/572/544
13. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n. 1.346, de 8 de agosto de 1991. Dispe sobre a retirada de rgos, tecidos e
partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. DOU, Braslia, 17 de outubro de 1991; Seo 1, p. 22731 [acesso 9 Jan 2013].
Disponvel: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1991/1346_1991.htm
14. Souza DPM. A tica nos transplantes de rgos e tecidos humanos e a questo dos recm-nascidos anencfalos como doadores de rgos
e tecidos humanos. Rev Universo Jurdico. 2010 Abr [acesso 14 Jan 2013];XI. Disponvel em:
http://uj.novaprolink.com.br/doutrina/6846/a_etica_nos_transplantes_de_orgaos_e_tecidos_humanos_e_a_questao_dos_recemnascidos_
anencefalos_como_doadores_de_orgaos_e_tecidos_humanos
15. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n. 1.480, de 08 de agosto de 1997. Dispe sobre a caracterizao de morte
enceflica. DOU, Braslia, 21 de agosto de 1997; p. 18227 [acesso 9 Jan 2013]. Disponvel: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/
cfm/1997/1480_1997.htm

280

Morte enceflica, uma certeza? O conceito de morte cerebral como critrio de morte
Revista

- Centro Universitrio So Camilo - 2013;7(3):271-281

16. Coelho JCU, Cilio C, Parolin MB, Freitas ACT, Filho OPG, Saad DT, et al. Opinio e conhecimento da populao da cidade de Curitiba sobre doao e transplante de rgos. Rev Assoc Med Bras So Paulo. 2007 Out [acesso 5 Jan 2013];53(5):421-25. Disponvel em: http://
www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302007000500018&script=sci_arttext
17. Vargas MA, Ramos FRS. A morte cerebral como o presente para a vida: explorando prticas culturais contemporneas. Texto Contexto Enferm. 2006 Mar [acesso 19 Jan 2013];15(1):137-45. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072006000100017&lng=en
18. Goldim JR. Biotica: Origens e Complexidade. Revista HCPA. 2006 [acesso 10 Jan 2013];26(2):86-92. Disponvel em: http://www.
ufrgs.br/bioetica/complex.pdf
19. Potter VR. Global Bioethics. Building on the Leopold Legacy. East Lansing: Michigan State University Press; 1988.
20. Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. New York: Free Press-Macmillan; 1978. p. 116.
21. Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, coordenadores. Iniciao Biotica. Braslia: Conselho Federal de Medicina; 1998.
22. Schein AE, Carvalho PRA, Rocha TS, Guedes RR, Moschetti L, Salvia JCL, Salvia PCL. Avaliao do conhecimento de intensivistas
sobre morte enceflica. Rev Bras Ter Intensiva. 2008 Jun [acesso 13 Jan 2013];20(2):144-8. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/
v20n2/05.pdf
23. Andrade AF, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Silva LBB, Teixeira MJ. O teste de apnia no diagnstico de morte enceflica. Rev Med So Paulo. 2007 Set [acesso 15 Jan 2013];86(3):138-43. Disponvel em: http://medicina.fm.usp.br/gdc/docs/revistadc_103_138-143%20863.pdf
24. Guetti NR, Marques IR. Assistncia de enfermagem ao potencial doador de rgos em morte enceflica. Rev Bras Enferm. 2008 Fev
[acesso 15 Jan 2013];61(1):91-7. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n1/14.pdf
25. Coimbra CG. Morte enceflica e transplantes: primeiro debate aberto ao pblico com presena do CFM. 2011 Nov [acesso 16 Jan 2013].
Disponvel em: http://biodireitomedicina.wordpress.com/2011/11/01/morte-encefalica-e-transplantes-primeiro-debate-aberto-ao-publico-com-presenca-do-cfm/

Recebido em: 10 de junho de 2013


Verso atualizada em: 30 de julho de 2013
Aprovado em: 14 de agosto de 2013

281