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Introduo
O critrio de morte enceflica (ME) surgiu concomitantemente s mudanas tecnolgicas, sobretudo, na dcada de 50 do sculo XX. Essas mudanas
ocorreram, principalmente, no que diz respeito ao
suporte de vida, como as tcnicas de ressuscitao
cardaca e respirao com ventiladores mecnicos e
* Mdico. Mestre em tica eFilosofia pela PontifciaUniversidade Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS, Brasil. Especialista em Neurocirurgia Peditrica pelo Instituto
Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz). Professor de Neurologia, Neurocirurgia e Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade Comunitria da Regio de Chapec. E-mail:
rodriguescfa@hotmail.com
** Graduando em Medicina pela Universidade Comunitria da Regio de Chapec (Unochapec), Chapec-SC, Brasil.
*** Graduando em Medicina pela Universidade Comunitria da Regio de Chapec (Unochapec), Chapec-SC, Brasil.
**** Graduando em Medicina pela Universidade Comunitria da Regio de Chapec (Unochapec), Chapec-SC, Brasil.
Os autores declaram no haver conflitos de interesse.
a. Ver o caso da circular Jeannenay na Frana.
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aps debates extensos, reuniram-se os gestores que formavam a President Commission, que, em 1980, aprovaram o UDDA (Uniform Determination of Death Act).
Imediatamente, o UDDA foi apoiado pela American
Medical Association e pela American Bar Association e,
em 1981, passou a vigorar na maioria dos estados americanos. Subsequentemente, o Canad, por meio de
reformas legislativas, publicou critrios nele baseados,
vinculando-o a estatutos federais4.
A associao norte-americana de neurologia organizou um comit para estabelecer e uniformizar os critrios
de ME. Em 1995, esse comit publicou reviso de 200
artigos sobre ME, que possibilitaram a definio dos critrios utilizados atualmente nos EUA2.
Japo
Segundo Coelho, et al16, no Japo, cerca de 99% dos
transplantes so intervivos. E tanto aspectos culturais e
religiosos, como falta de confiana no sistema mdico
japons de transplantes contribuem para a escassez de
transplantes com rgos obtidos de doadores cadveres.
Os japoneses possuem uma viso mais holista da morte,
no incorporam tanto o dualismo entre mente e corpo e
no aceitam como natural a violao do corpo do possvel
doador17.
Kind4 observa que a primeira definio de morte cerebral aconteceu em 1974, anunciada pela Japan Electroencephaly Association, e no tinha correlao com o fim
da vida. A expresso possua a finalidade de preparar os
familiares para a morte iminente do parente. Em 1988,
a Associao Mdica Japonesa aceitou a morte enceflica
como a extino de uma vida humana4.
O critrio japons tambm recomenda a obteno
de um eletroencefalograma isoeltrico antes da realizao da prova de apneia7, sustentando, principalmente, o
diagnstico nas evidncias em detrimento do julgamento clnico de morte17. Contudo, o Japo o nico pas
do mundo onde a legislao tolera uma forma de pluralismo quanto determinao da morte humana. Com
efeito, os pacientes em estado de morte enceflica no
so considerados como mortos, a no ser que expressaram a vontade e somente se a famlia no se opuser1.
Reino Unido
O critrio usado para a confirmao de ME pelo Reino Unido constitui uma exceo em relao aos critrios
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ceflico, mas onde o funcionamento do sistema cardiovascular e respiratrio est mantido com ajuda de
meios artificiais (...). A morte do encfalo equivalente morte do indivduo como um todo1.
Frana
O primeiro texto legal francs a se pronunciar sobre a declarao de morte data de 19471. um decreto
severamente criticado, pois permite efetuar autpsias e
extraes de rgos para fins cientficos ou teraputicos
sem o consentimento da famlia. O texto no menciona nenhum critrio de determinao da morte, apenas
afirma que dois mdicos assinem o certificado de bito
colocando a hora e data. O texto seguinte que versa sobre o tema a circular Jeannenay (nome do ministro da
sade poca), que data de 24 de abril de1968. Nesse
texto, podemos ler que o critrio implcito no decreto de
1947 era cardiorrespiratrio. Trata-se de um texto crucial
para a introduo da morte cerebral na Frana, posto que
critica o carter errneo do critrio cardiorrespiratrio e
o complementa por um critrio neurolgico. um texto
fundamental para a histria da morte cerebral, pois anterior ao relatrio do Comit Ad-Hoc de Harvard, o qual
geralmente considerado como o organismo que pela primeira vez introduziu a ideia de morte enceflica.
Em 1976, sob o ministrio de Simone Veil, entrou
em vigor a lei 77-1181, conhecida como Lei Caillavet1,
que introduziu a modalidade de consentimento presumido para a doao de rgos. Um ano mais tarde, uma circular definiu os procedimentos que permitiriam a recusa
doao de rgos e que criou um registro de pessoas que
se recusam a doar e que deve ser consultado pelas equipes
mdicas. Os critrios permaneceram inalterados at que,
em 1996, apareceu a chamada Lei de Biotica, que traz
uma novidade importante: especifica os testes necessrios
para o diagnstico de morte enceflica.
Crtica adoo do critrio de morte
enceflica
Com o fim de resolver os conflitos que acompanham
o meio mdico, direcionar a conduta profissional e fomentar as relaes (no apenas a com seres humanos, mas com
todos os seres vivos) surge a biotica. A palavra biotica foi
usada em 1927, no peridico alemo denominado Kosmos,
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Profissionais despreparados
O diagnstico de ME, segundo critrios do CFM,
pode ser efetuado apenas por mdicos, baseados em exames clnicos e complementares. O diagnstico de ME,
geralmente, efetuado por intensivistas, neurologistas ou
neurocirurgies, profissionais que tiverem que se aperfeioar por mais alguns anos alm da graduao. Ser, todavia, que todo esse tempo e aperfeioamento o suficiente
para a correta anlise da situao do indivduo?
Os resultados de uma pesquisa realizada em oito
hospitais de Porto Alegre, com duzentos e quarenta e
seis intensivistas22, apontam que no, j que 17% deles
desconheciam o conceito de ME e 25% desconheciam
a necessidade legal de exames complementares. No entanto, como podem esses profissionais que estudaram,
especializaram-se e convivem com a situao constantemente no saberem, ao menos, o conceito de ME? Como
pessoas despreparadas para o diagnstico podem explicar
esse quadro de morte para a famlia? Isso pode ser um
dos motivos pelo qual, mesmo aps o diagnstico correto
ser dado famlia, os familiares terem esperanas que o
indivduo possa reagir, no aceitando a morte e, com isso,
no permitindo a retirada dos rgos que poderiam ser
doados, ou a desligada dos aparelhos antes que o paciente
realmente venha a sucumbir.
Quando o paciente encontra-se com ME e o diagnstico de confirmao no ocorre por falta de profissionais
capacitados, ou, recursos, quais so as consequncias? Primeiro, despende-se recursos humanos, materiais e financeiros desnecessrios para manter o paciente no leito, aumenta a esperana e prolonga-se o sofrimento da famlia;
segundo e menos importante, voltamos repetitiva situao em que a doao de rgos e tecidos torna-se invivel.
A soluo para esses problemas? Aperfeioamento,
ainda mais. Como cita Rodrguez1:
Cabe ao mdico, primeiramente, a reflexo e o amadurecimento dos seus prprios conceitos pessoais a
respeito da morte, para um adequado posicionamento individual e posteriormente coletivo a respeito do
assunto morte enceflica. tambm imprescindvel
o estudo e a atualizao constantes dos conceitos e
critrios relacionados com o seu diagnstico.
Presentes de vida
A doao de rgos tratada como presente de vida,
porm, no caso de morte enceflica, o paciente j no est
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progresso do edema. A hipotermia moderada, induzida em pacientes portadores de edema cerebral grave e
hipertenso intracraniana, evidencia-se como o nico
fator capaz de promover a imediata normalizao da
presso de perfuso cerebral e constitui-se, ainda hoje,
na nica medida teraputica capaz de fazer involuir o
edema5.
A regulao da temperatura perdida na ME24. Conforme o protocolo, a hipotermia deve ser descartada para
a realizao do diagnstico de ME, sendo necessrio
elevar a temperatura do paciente at pelo menos 35C,
retirando do paciente a principal medida teraputica de
proteo neuronal.
O contrrio tambm verdadeiro. Pacientes que no
esto hipotrmicos espontaneamente, teoricamente no
esto em ME, j que o encfalo o centro termorregulador do corpo, ou seja, uma parte do encfalo ainda funciona.
Hipotermia
A induo moderada da hipotermia, em torno de
33C, o melhor fator de neuroproteo existente,
evitando maiores danos ao sistema nervoso central e a
Circulao cerebral
A parada de circulao cerebral angiografia cerebral
(ACG) um dos mais fortes critrios para a sustentabilidade da ME como critrio de morte. No entanto, diversos estudos criticam e questionam se esse realmente um
critrio fidedigno. Um desses estudos o de Schader, et
al5, que versa sobre a manuteno da funo hormonal
hipotalmica e hipofisria por vrias horas em pacientes
com diagnstico clnico de ME e parada de circulao cerebral AGC. A manuteno dessa funo hipotalmica
indicaria que: 1. O limite de resoluo da AGC insuficiente para detectar nveis circulatrios ainda suficientes
para a sustentao da funo especializada hipofisria; 2.
Insuficiente tambm para a deteco de nveis de fluxo
sanguneo enceflico capazes de prevenir a despolarizao
terminal de todas as clulas enceflicas.
A concluso dos autores5 : consequentemente, assumimos que uma circulao suficiente para impedir a
necrose, mas insuficiente para ser demonstrada atravs da
AGC (angiografia cerebral), encontra-se mantida.
Concluso
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trs do diagnstico de morte enceflica e o despreparo por parte de profissionais. O diagnstico de morte enceflica est totalmente atrelado s doaes de
rgos, ficando, ela mesma, at em segundo plano.
Testes incorporados ao protocolo, mesmo que gerando controversas quanto ao resultado, continuam
sendo adotados, no sabendo se ao certo beneficiam
ou prejudicam os pacientes. A confuso terica entre
prognstico (o paciente est morrendo) e diagnstico
(o paciente est morto) dificulta ainda mais o j complexo campo da ME.
Nesse artigo, objetivamos instigar o leitor a aprofundar seu conhecimento sobre ME e os critrios utilizados
para o seu diagnstico. Diante da importncia do assunto
para a vida de pacientes e para o conforto de famlias que
possuem entes em tal situao, obrigao dos profissionais de sade se informar e se valer de meios legais / atuais
para um diagnstico correto. Entretanto, os critrios que
norteiam a ME so variveis, tanto para diferentes pases, quanto para a prpria cincia, que ainda no chegou
a uma concluso sobre o assunto, fazendo da constante
atualizao uma ferramenta fundamental para o mdico.
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