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ra dioLO G I E

massage

kin du sport

arom athra pie

JAN DE LAERE
PHYSIOTHRAPEUTE
ET THRAPEUTE MANUEL
DIRECTEUR FORMATION TMNO

Thrapie manuelle
neurodynamique: du bilan
diagnostique au traitement manuel
2e partie

Nous vous avons prsent dans le numro prcdent de


Profession Kin, les fondements de lapproche neurodynamique
et les tests spcifiques, nous permettant dtablir des
hypothses diagnostiques prcises.
Nous abordons maintenant le traitement manuel.

ous les thrapeutes traitent inconsciemment le systme nerveux


lorsquils pratiquent les techniques
articulaires, myofasciales et discognes.
Le traitement neurodynamique des annes
80, tait dj compltement diffrent des
techniques de torture du XIXe sicle.
Les ides de mauvaise tension et dtirement taient encore omniprsentes, autant
dans la description que dans lapplication
des techniques. Les praticiens expriments avaient en gnral lhabilet de sadapter une situation difficile, parfois inattendue. Par contre, les novices du concept
abandonnaient souvent prcocement le
traitement, quand une irritabilit sinstallait, par peur daggraver ltat de leur
patient.
Aujourdhui, le traitement dune dysfonction neuro-orthopdique par des neuromobilisations, doit tre intgr dans une
approche globale du patient. Ce concept
dpasse ltirement ou la mobilisation
mcanique simple du nerf, le thrapeute
cherche restaurer ltat de sant du systme nerveux.
1 Gnralits

Notre action thrapeutique est surtout


intressante dans les situations cliniques
de perturbation de vascularisation et/ou
de dfaut de mobilit. Les indications sont
multiples: postopratoires et post-traumatiques, syndromes canalaires, radiculaires
et neurologiques ou syndromes de surmenage chez les informaticiens, les musiciens
ou les sportifs.
Les prcautions et les contre-indications

ont t discutes dans la premire partie


de larticle et restent celles appliques dans
tout autre concept de thrapie manuelle.
Les actions et les buts du traitement
manuel sont:
normalisation des gradients de pression
autour et dans les structures neurales
avec amlioration de la circulation sanguine et des transports axonaux vers les
tissus innervs,
diminution de la mcano-sensibilit et
rcupration des tissus tributaires,
l ibration des substances neurotrophiques,
s timulation fluidique : lymphatique,
liquide cphalo-rachidien,
disperser, drainer ou vacuer lhmatome ou ldme,
influencer les mcanismes neurovgtatifs,
dtente gnrale et musculaire,
viter la compression et la formation
dadhrences,
restaurer la fonction des contenants,
mobiliser et remodeler les adhrences et
les fibroses -amliorer la mobilit et la
visco-lasticit.
2 Catgories de dysfonctions

Il y a plusieurs faons de cataloguer les


dysfonctions neuro-orthopdiques. Nous
avons privilgi ici la plus pratique dans
son application clinique (tableau 1).
1 -Dominance pathoneurophysiologique
Elle est caractrise par une augmentation
de la mcano-sensibilit, une diminution
>
>
de la vascularisation, parfois la prsence >
N26 -Professionkin 31

spcialits
> o stopathie

ra dioLO G I E

massage

kin du sport

DOMINANCE
PATHONEUROPHYSIOLOGIQUE

DOMINANCE
PATHONEUROMCANIQUE

ducation du patient
Anti-tension du systme nerveux
Ouverture du contenant
Techniques antalgiques
Glissements antalgiques
Pompages neurovgtatifs
Neuropalpation
Activit par le patient -neurogymnastique
Repos et/ou mdication
Chirurgie

ducation du patient
Libration de linterface mcanique
Ouverture du contenant
Glissements mcaniques
Neuropalpation
Neurotension
Fermeture du contenant
Techniques combines
Activit par le patient -neurogymnastique
Chirurgie

Dominance de techniques de ballottement,


de pompage et de mouvement

Dominance de techniques de mouvement


et de mise en tension

Tableau 1: catgories de dysfonctions


>
>
> dune dysfonction neurologique, et corres-

pond aux phases aigus et subaigus des


syndromes canalaires ou radiculaires... lalgoneuro-dystrophie et ltat post-whiplash
ou postopratoire.
Le praticien a pour but de diminuer la sensibilit augmente et son traitement doit
respecter les principes de base suivants:
-commencer distance de la rgion douloureuse,
-ne pas augmenter la douleur dune faon
durable,
-viter tout spasme ou mouvement de compensation ou de dfense,
-r-valuer le patient rgulirement,
-surveiller les signes neurologiques, sil y en a,
-mobiliser avec de petites amplitudes hors
de toute rsistance tissulaire.
2 -Dominance pathoneuromcanique
Elle est caractrise par une perte de mobilit, prsente une symptomatologie intermittente et chronique ; douleur pendant le
mouvement, douleur en fin de mouvement,
douleur momentane. Des signes neurologiques peuvent exister, mais normalement
ils restent stables. Le thrapeute recherche
la fonction mcanique optimale du systme
nerveux et son traitement respecte les principes de base suivants:
-c ommencer dans ou proximit de la
rgion douloureuse ou symptomatologique,
-le praticien peut voquer la douleur ou la
symptomatologie, mais il vite de la provoquer,
-il essaie de dplacer le seuil dapparition de la douleur et la douleur doit rester
acceptable pour le patient,
-la douleur doit tre temporaire et disparatre
ou fortement diminuer la fin de la sance,
-p rogression des manuvres les moins
douloureuses aux plus douloureuses ,
-r-valuer le patient rgulirement,

32 Professionkin -N26

aromath rapie

-surveiller les signes neurologiques, sil y en a,


-m obiliser dans de grandes amplitudes
avec rsistance tissulaire,
-mobiliser dans de petites amplitudes, en
fin de course avec rsistance tissulaire,
-rester prudent avec la dure des mises en
tension pour respecter la circulation sanguine intraneurale.
3 Techniques de traitement

A. Dysfonction avec une dominance pathoneurophysiologique


Il ny a pas de recette pour le choix et le
dosage des techniques. Le praticien doit se
baser sur le raisonnement clinique, lvaluation du rsultat pendant la sance et
la r-valuation des paramtres aprs la
sance. Cela lui permet de sadapter en permanence la situation. La ligne de conduite
suivre ici, est dviter les contraintes au
systme nerveux, de le vasculariser et de
le librer de toute tension en dbutant
distance, mais aussi en mettant le patient
dans la situation optimale de participation.
Les protocoles de chaque catgorie de techniques sont minutieusement dcrits et doivent tre suivis par le praticien pour obtenir
un rsultat optimal (tableau 2).
1 - ducation du patient
Le praticien doit montrer et expliquer au
patient que le systme nerveux est une
continuit qui possde une topographie
adapte aux mouvements de la vie quotidienne et que le traitement est une collaboration praticien patient. Il doit aussi:
linformer sur le rle du systme nerveux,
sa pathologie et les examens effectus,
rpondre ses questions pour laider
vaincre ses craintes et ses frustrations,
lui donner de bons conseils et un pronostic quand celui-ci est demand,
le motiver une participation active,
analyser et contrler ses activits professionnelles, sportives et de loisirs ergonomie.
2 -Anti-tension du systme nerveux
Les techniques danti-tension cherchent
liminer un maximum de tensions sur la
partie du systme nerveux en dysfonction,
leur mise en uvre ncessite une connaissance prcise de la neuro-anatomie, indispensable pour localiser chaque nerf par rapport aux axes articulaires.
Par exemple: pour dtendre les racines nerveuses cervicales basses, le praticien positionne lentement et progressivement la
nuque du patient en inclinaison homolatrale, la ceinture scapulaire en lvation et
le coude dans une position intermdiaire

entre flexion et extension. Pour compenser


la compression au niveau du trou de conjugaison, il peut ajouter une lgre flexion
ventrale de la nuque.
3 -Ouverture de linterface mcanique
Un rtrcissement de lespace autour du
nerf ou de la racine nerveuse peut tre responsable dun enchanement de phnomnes tels que : compression, ischmie,
inflammation, augmentation de mcanosensibilit, parfois mme signes neurologiques.

Bas sur des tudes, sur la neuro-anatomie et les manuvres neurodynamiques, le


concept sliders -tensioners se dveloppe.
Un neuroglissement est une manuvre neurodynamique qui mobilise une partie du
corps, pour provoquer un dplacement du
nerf ou du systme nerveux par rapport
son environnement dans une direction voulue, proximale ou distale selon laxe du nerf
ou transversalement. Tout de suite, apparaissent les avantages cliniques:
la technique peut tre utilise en phase
aigu, elle participe la modulation de la
douleur en diminuant la mcano-sensibilit et influence le systme nerveux central,
elle stimule le retour veineux et loxygnation du nerf,
elle participe la dispersion de linflammation ou de lhmatome et vite ainsi
linstallation dadhrences autour du nerf,
la technique peut servir dexercice domicile pour le patient, ce que nous appelons
la neurogymnastique,
les indications sont : tats postopratoires, canal carpien, mastectomie, paule,
entorse de la cheville ou dchirure musculaire (figure 2),
>
>
>

Figure 1: ouverture statique au niveau


de la colonne lombale droite.
Le praticien doit habilement combiner les
techniques danti-tension et de dcompression afin de trouver la position optimale
pour le systme nerveux (figure 1). Ses
buts sont de diminuer la compression nerveuse, de stimuler le retour veineux et lapport sanguin. Le praticien peut instruire le
patient pratiquer ces manuvres domicile. La position optimale dtermine sera
aussi une excellente position de dpart pour
les techniques antalgiques.

Figure 2: glissement distal du nerf tibial


au niveau du canal tarsien postrieur

4 -Techniques antalgiques
Elles ressemblent dans leurs principes aux
TOGs. Elles sont effectues de faon rythme avec une faible amplitude et sans rsistance tissulaire.
Le praticien devra toujours explorer les diffrentes possibilits et sadapter:
ballottements au niveau de la jambe, du
bassin, du thorax, de la ceinture scapulaire et de la tte,
tractions au niveau du bassin ou de la tte,
compressions/dcompressions au niveau
de la tte.

Tableau 2: techniques
de traitement dominance
pathoneurophysiologique

TECHNIQUE TRAITEMENT

ACTIONS PRINCIPALES

ducation

Expliquer, conseiller, rassurer, motiver, stimuler


le patient

Anti-tension

Diminuer la mcano-sensibilit du systme nerveux,


amliorer la circulation

Ouverture contenant

Diminuer la pression autour du systme nerveux,


amliorer la circulation, drainage fluidique

Techniques antalgiques

Diminuer la mcano-sensibilit du systme nerveux,


dtente gnrale et dtente musculaire

Neuroglissement

Diminuer la mcano-sensibilit du systme nerveux

5 -Glissements rythms sans mise en tension pralable

Pompages neurovgtatifs

Stimuler le drainage et la vascularisation

Neuropalpation

Prvenir la formation dadhrences

Il y a une dizaine dannes, il simposait,


pour tre moins agressif, dtre de plus en
plus spcifique dans les neuromobilisations.

Neurogymnastique

Prvenir la formation dadhrences

Repos -mdication

Diminuer la mcano-sensibilit du systme nerveux


N26 -Professionkin 33

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>
>
> sil nest pas irritable, le patient peut

partir de la deuxime sance, effectuer


lui-mme ces neuroglissements, 1 2
fois par jour.
6 -Pompages neurovgtatifs
les indications sont: une symptomatologie dominance neurovgtative ou
tout tat de douleur comme par exemple
une radiculalgie,
les buts sont: modulation de la douleur
et stimulation de la vascularisation et
du drainage tissulaire,
les techniques sont combines la respiration du patient,
l es localisations sont : le sacrum, la
colonne lombaire, la colonne dorsale,
les articulations costo-transversaires, les
ctes et le sternum,
l e praticien surveille attentivement
lvolution de la symptomatologie,
il prend garde aux symptmes latents,
la dure de lensemble des techniques
ne dpasse pas 5 10 minutes.
7 -Neuropalpation

Figure 3 : libration
du paquet vasculo-nerveux
laide des mobilisations
au niveau du dfil
costo-claviculaire droit

Cette technique de neuromobilisation


directe a une action sur le nerf priphrique et sur son voisinage. Elle nous aide
dans le diagnostic diffrentiel, la localisation de la dysfonction, lexplication au
patient et le traitement. Ses indications
sont extra-et/ou intra-neurales, autant au
niveau des membres quau niveau de la
tte:
moduler la douleur, stimuler la vascularisation et le drainage tissulaire,
disperser et viter la formation dadhrences et la fibrose,
u n dplacement transversal du nerf,
dans lhmatome ou ldme, prserve
sa mobilit latrale.
Le praticien doit viter toute palpation
directe en prsence de sites qui gnrent
des impulsions anormales, en cas dirritabilit importante et de drgulation neurocentrale ou neurovgtative.
Tous les nerfs priphriques ne se laissent
pas manipuler de la mme faon. En gnral, plus ils sont priphriques, plus ils
sont accessibles:
les nerfs cutans dorsaux dans lentorse
de la cheville,
le nerf ulnaire dans le canal ulnaire au
niveau du coude,
les branches patellaires, issues du nerf
saphne au niveau du genou.
8 -Neurogymnastique
Elle reprsente lensemble des techniques
que le praticien peut enseigner au patient
partir de la 2nde sance:

34 Professionkin -N26

aromath rapie

lanti-tension du systme nerveux,


louverture statique du contenant,
louverture dynamique du contenant,
les glissements rythms : proximaux,
distaux et alterns,
la neuropalpation.
B. Dysfonction avec une dominance
pathoneuromcanique
Les protocoles de chaque catgorie de
techniques sont minutieusement dcrits
et doivent tre suivis par le praticien pour
obtenir un rsultat optimal (tableau 3).
1 - ducation du patient
Voir la dysfonction avec une dominance
pathoneurophysiologique
2 -Libration de linterface mcanique
Techniques connues dautres concepts
a) libration myofasciale,
b) remodelage osto-articulaire,
c) thrapie des fascias,
d)neuromodulation au niveau de la
peau
Les buts sont:
normaliser la pression, stimuler la circulation, normaliser lapport doxygne
et de nutrition,
optimaliser la fonction des contenants
du systme nerveux,
d iminuer les contraintes mcaniques
sur les structures sensibilises (figure 3).
3 -Ouverture de linterface mcanique
passif, global et statique au dpart,
e nsuite passif, global et dynamique,
avec des amplitudes larges en course
moyenne,
lentement avec un retour chaque fois
la position de dpart,
dans la progression, passif, segmentaire
et dynamique,
dans la progression, vers la fermeture de
linterface.
4 -Glissements mcaniques
Ils recherchent le dplacement du nerf
ou du systme nerveux par rapport son
environnement dans une direction voulue. Par exemple, on obtient un glissement distal des structures nerveuses dans
la position Slump, quand lextension du
genou et lextension de la nuque sont
effectues simultanment. Leur but est
de librer ou de remodeler les adhrences
qui existent autour du systme nerveux.
5 -Neuropalpation
Adhrences autour du nerf, post-traumatiques ou post-chirurgicales engendrant une restriction de mobilit du
>
>
>
nerf,

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tion de neurotension, par exemple une


fibrose post-traumatique des tissus
conjonctifs du nerf ou de la dure-mre
(figure 5),
le praticien doit toujours tenir compte
des rponses latentes. Pour cela, il progresse lentement et applique des techniques de ballottement ou de neuroglissement suite aux techniques de
neurotension.

Figure 4: neuropalpation par grattage des


rameaux cutans dorsaux pour une notalgie
paresthsique.
>
>
> cicatrice/fibrose post-inflammatoiredans

le mesonvre et lpinvre, souvent


accompagne dune sensation de site
indur avec diminution de la visco-lasticit ou restriction de mise en tension
du nerf,
remodelage des adhrences autour du
nerf et de la fibrose ou de la cicatrice
intraneurale (figure 4).
Le praticien doit viter toute palpation
directe en prsence de sites qui gnrent
des impulsions anormales, en cas dirritabilit importante et de drgulation neurocentrale ou neurovgtative.
6 -Neurotension
Diffrente du neuroglissement, cette
manuvre mobilise le systme nerveux simultanment dans deux directions opposes. Par exemple, dans la position Slump, on obtient une tension des
structures nerveuses, quand lextension
du genou et la flexion de la nuque sont
effectues au mme moment. Les consquences mcaniques et fluidiques sont
compltement diffrentes:
le systme nerveux ne se dplace pas
par rapport aux interfaces mcaniques,
sa longueur augmente et son diamtre
diminue, ce qui amliore la visco-lasticit et la restriction dextensibilit, mais
excerce des contraintes sur la circulation sanguine locale ainsi que sur les
transports axonaux vers les tissus tributaires,
elle rduit la mcano-sensibilit, car
le systme nerveux central rapprend,
condition que le praticien suive la mthodologie de la technique.
Les buts sont:
diminuer la sensibilit la mise en tension du nerf,
amliorer la visco-lasticit du nerf,
lindication principale pour lapplication de cette technique est la dysfonc-

7 -Fermeture de linterface mcanique


Le praticien peut entreprendre la fermeture dynamique de linterface, condition que lvaluation du patient limpose.
Quand il y a un manque de fermeture, que
le patient prfre la fermeture louverture, ou que la fermeture de linterface
diminue la douleur.
Normalement pas trop tt dans le management du patient,
au dbut en course moyenne, plus tard
en fin de course du mouvement,
r-valuation des symptmes et adaptations permanentes,
t echniques de fermeture dynamiques
globales et segmentaires.

Figure 5 : tension du nerf sciatique


droit au niveau de la fesse,
flexions lombaires rythmes
dans une position assise,
jambes tendues, le pied droit
en flexion plantaire
et inversion.

8 -Techniques combines
Elles sont indiques pour une dysfonction
mixte, agissent la fois au niveau de linterface mcanique et du systme nerveux,
sont trs puissantes mcaniquement et
apportent parfois le succs thrapeutique
final. Les exemples sont nombreux et sont
toujours le fruit de limagination crative
du praticien (figure 6).
Pas trop tt dans la planification globale, lorsque le patient est moins ractif,
quand les techniques prcdentes napportent plus damlioration,
pas trop longtemps,
suivies de techniques de ballottement,
valuer pendant et aprs,
r-valuer les signes neurologiques, si
ncessaire.
>
>
>

Figure 6: mobilisations postro-antrieures


L3 droite dans une position de flexion du
genou droit et dinclinaison latrale droite
de la colonne lombale en dcubitus ventral.
N26 -Professionkin 37

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>
>
> 9 -Neurogymnastique

Maintenir le gain de la sance,


faire participer le patient la gurison,
quotidiennement,
rgulirement selon la ncessit du patient.

En savoir plus

Tableau 3: techniques
de traitement dominance
pathoneuromcanique

TECHNIQUE TRAITEMENT

ACTIONS PRINCIPALES

ducation

Conseiller, rassurer, motiver, stimuler le patient

Libration interface

Remodeler et restaurer la fonction du contenant


du systme nerveux

Ouverture contenant

Vasculariser le systme nerveux

Neuroglissement

Librer les adhrences extraneurales

Neuropalpation

Librer les adhrences extraneurales et/ou les fibroses


intraneurales

Neurotension

Librer les fibroses intraneurales

Fermeture contenant

Adapter le systme nerveux la compression

Combine

Librer le systme nerveux et son contenant

Neurogymnastique

Prserver le gain thrapeutique

Conclusion

Formation Thrapie Manuelle


NeuroDynamique -Syndromes
Canalaires et autres formations en
thrapie manuelle: Jan De Laere,
delaere.physio@hotmail.com
www.tmno.ch

Lapproche des structures neuromninges est devenue, ces dernires annes, un aspect incontournable dans le travail de chaque praticien. Les indications sont nombreuses dans la pratique quotidienne.
Son diagnostic sappuie essentiellement sur le raisonnement clinique
et la diffrenciation structurelle, car ce systme est intimement li aux
autres structures. Le traitement est spcifique et vise les dysfonctions
physiologiques et/ou biomcaniques. Les rsultats sont surprenants
dans les cas rebelles o les traitements classiques ont chou.

Rfrences
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