Curso de Atencin Farmacutica

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica

en Trastornos Neuropsiquitricos

Depresin

Contenido Mdulo 2

Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro

Doctora en Farmacia y Mster en Atencin Farmacutica. Responsable de la Unidad de Optimizacin de la Farmacoterapia.
Olivet Farmacia. Granollers (Barcelona)
Introduccin..........................................................................................3
Valoracin farmacutica del paciente
con depresin .......................................................................................3
Entrevista farmacoteraputica al paciente ...................................3
Evaluacin farmacoteraputica ........................................................3
Criterios generales de derivacin .....................................................4

Curso de Atencin Farmacutica

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica

en Trastornos Neuropsiquitricos

Depresin

Reacciones adversas inducidas

por frmacos relacionadas con la depresin ............................4
Principales problemas de depresin
consultados en farmacia comunitaria ........................................5

Depresin Mayor ...................................................................................5

Sndromes que combinan ansiedad y depresin........................10
Referencias bibliogrficas.............................................................14
Test de autoevaluacin ..................................................................15

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada

de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS).
Nmero de expediente: 13/7753

6 crditos

Edita: EDIMSA. Editores Mdicos, s.A.

2013 de los textos: DICAF S.L. 2013 de las ilustraciones y edicin: EDIMSA. Depsito Legal: M-22562-2013

Mdulo 2

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos

Depresin

Introduccin
La depresin hace referencia a una amplia gama de problemas de salud
mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva, es decir, por
una prdida de inters o capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras. Esto acompaado de bajo estado de nimo y una
serie de sntomas emocionales, cognitivos, fsicos y de conducta asociados.
El Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos Mentales o DSM-IV
de la Asociacin Americana de Psiquiatra1, clasifica tres grandes grupos
dentro de la categora 6 correspondiente a los trastornos del estado de
nimo: Trastornos Depresivos, Trastornos Bipolares y Otros trastornos del
estado de nimo. A su vez, el primer grupo lo subdivide en:

Trastornos
depresivos

Trastorno depresivo mayor, episodio nico.

Trastorno depresivo mayor, recidivante.
Trastorno distmico.
Trastorno depresivo no especificado.

Tal como recomienda la Organizacin Mundial de la Salud, la Atencin

Primaria es un espacio para el abordaje de esta clase de problemas, y la
Farmacia Comunitaria, en tanto que es un recurso asistencial cercano al
que acuden los pacientes a consultar sobre trastornos del nimo, debe
hacer parte de las estrategias de cuidado, los protocolos de actuacin y los
modelos de atencin colaborativa en la identificacin y derivacin adecuada a los servicios de salud de las personas con trastornos afectivos.
Tambin el farmacutico comunitario detecta todas aquellas situaciones
clnicas de adherencia, inefectividad e inseguridad en la que se ve comprometida la farmacoterapia de los pacientes usuarios de medicamentos para
estas enfermedades. Por estas razones, es imprescindible que los farmacuticos comunitarios tengan a su alcance una Gua de Intervencin
Farmacutica en Depresin que les d herramientas clnicas abordar las
consultas de los pacientes que acuden a la farmacia, que permita derivarlos adecuadamente a los servicios de salud idneos y que contribuya al
seguimiento de los tratamientos de aquellas personas que ya han sido
diagnosticadas por lo que estn siendo tratadas con medicamentos.

Si no hay alertas detectadas, la entrevista de inicio debe reforzar

la confianza en la efectividad, comprobando que se ha comprendido la
dosi ficacin y se conoce la duracin de tratamiento necesaria para
apreciar el efecto antidepresivo.

Evaluacin farmacoteraputica
Las dispensaciones sucesivas a pacientes que estn tomando trata mientos antidepresivos tendrn en cuenta preferentemente la vigilancia
de la efectividad y la seguridad de los medicamentos en uso, sin olvidar la
confirmacin de dosis y utilizacin correctas.
En cuanto a la dosificacin, utilizacin y duracin del tratamiento, estos
contenidos (Tabla I) son los ms fciles de atender y comunicar en la
primera entrevista; requieren tener acceso fcil a los datos especficos
de cada medicamento, como ocurre en los programas de gestin con
BOT-plus integrado. Las condiciones de uso que la ficha tcnica nos da
para cada principio activo habr que adaptarlas a las caractersticas
individuales para aminorar el riesgo de incumplimiento. Si se han prescrito
incrementos de dosis paulatinos, para evitar rechazos por efectos secundarios, se reforzar la importancia de cumplirlo.
Repetir con el paciente la dosis/da, el nmero de tomas en las 24 horas, el
momento de la toma segn efecto secundario ms o menos marcado de
somnolencia, as como influencia de las comidas, facilitarn la utilizacin
correcta.
Tabla I. Dosificacin frmacos antidepresivos
Grupo

Valoracin farmacutica
del paciente con depresin
Entrevista farmacoteraputica al paciente
Ante el inicio del tratamiento antidepresivo, si se detecta alguna alerta de
riesgo grave para el medicamento que se va a empezar, ante la dificultad
de comunicacin inherente a la enfermedad, se considerar prioritario el
apoyo al tratamiento para generar confianza y respaldar cumplimiento.
Por esa razn, en estos casos, la actuacin debe ir acompaada de una
comunicacin urgente, bien con el prescriptor del antidepresivo, bien con
el mdico de familia, si es el que ha puesto el tratamiento que desencadena la alerta, de modo que tenga lugar la modificacin de principio
activo o de la dosis, lo ms rpidamente posible.

ISRS

ADT
NASSA
ISRN

Dosis media:
mg/da

Rango teraputico:
mg/da

Paroxetina

20

20-50

Fluoxetina

20

20-60

Sertralina

50

50-200

Citalopram

20

20-60

Escitalopram

10

10-20

Fluvoxamina

75

50-300

Amitriptilina

75

75-150

Clomipramina

100

75-200

Mirtazapina

15

15-40

Venlafaxina

75

75-375

Duloxetina

60

60-120

Principio activo

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

La descripcin somera de los efectos secundarios ms frecuentes puede
entorpecer o ayudar al mejor cumplimiento, dependiendo de la psicologa
del paciente; lograr un equilibrio eficaz y prudente respecto de esta informacin en ese momento inicial es difcil y requiere experiencia.
Es necesario transmitir que la duracin del tratamiento no es cuestin de
das, sino de algunos meses y esto mostrar la lgica de ofertar apoyo
y consulta en los das sucesivos para superar incumplimientos, para
controlar la efectividad del tratamiento o la aparicin de efectos secundarios no advertidos previamente.
Es discutible si los farmacuticos en servicios de atencin farmacutica
deben usar las escalas-cuestionarios que ayudan en el diagnstico de
la depresin, como la escala de Hamilton o la BDI (Inventario de Depresin
de Beck), para medir la efectividad del tratamiento. Para realizarlo bien se
necesita entrenamiento especfico y consumir un tiempo que ser utilizado ms eficientemente si el farmacutico investiga en sus entrevistas
con el paciente todos los datos directamente relacionados con el conocimiento, preocupaciones y uso adecuado de los medicamentos.
En estas enfermedades, la relacin directa entre dosis, nivel plasmtico y
eficacia teraputica slo tiene lugar con algunos ADT; es decir, en la mayor
parte de los casos, descartadas interacciones que disminuyan actividad,
los mdicos tratantes no van a conseguir mejora por subir dosis y la
actuacin teraputica consistir en cambiar de principio activo o de grupo
teraputico y, en algunos casos, adicionarlos.
Las tres causas ms frecuentes de los fallos en el resultado de los tratamientos con antidepresivos son:
a. Dosificacin fuera de rango.
b. Incumplimiento.
c. Interacciones que bajan la efectividad.
Por esta razn, se buscarn estas causas a travs de la entrevista, cuando
a la pregunta rutinaria de si el paciente nota mejora, la contestacin es
negativa o indica falta de efectos del mismo.

Reacciones inducidas por frmacos

relacionadas con la Depresin
Algunos medicamentos son capaces de influir de forma llamativa sobre
el estado de nimo, bien para acelerarlo produciendo estados manacos o
para deprimirlo produciendo estados de decaimiento y depresivos. En
general, las personas mayores tienen ms riesgo de desarrollar sntomas
depresivos con los frmacos.
Entre los frmacos que con mayor frecuencia producen depresin se
encuentran:
Aciclovir: utilizado para el tratamiento del herpes simple y zster.
Antiepilpticos, como la etosuximida.

Criterios generales de derivacin

Entre los criterios generales de derivacin distinguiremos los siguientes en
funcin de la fase de tratamiento.
Al inicio del tratamiento antidepresivo los problemas que frecuentemente
vamos a atender y que sern motivo de derivacin son los siguientes:
Errores en dosificacin/duracin.
Interacciones con medicamentos ya en uso.
Prevencin de efectos adversos segn las caractersticas
individuales de cada paciente.
Cuando se trate de pacientes en tratamiento antidepresivo, sern motivo
de derivacin al mdico las siguientes causas:
Sospecha de infradosificacin del frmaco prescrito
por falta de efectividad.
Interaccin entre antidepresivos en tratamientos combinados.
Necesidad de modificacin de la dosificacin del antidepresivo
ante un nuevo tratamiento concomitante.

Barbitricos: utilizados en el tratamiento de la ansiedad o de las crisis

epilpticas, como el fenobarbital.
Benzodiazepinas: tambin empleadas en el manejo de la ansiedad, el
insomnio o como relajantes musculares, como el clonazepam o lorazepam,
entre otros.
Bloqueantes beta: utilizadas en la hipertensin, la angina de pecho y
otros problemas cardiacos. Algunos ejemplos son el propranolol, atenolol
o labetalol.
Bromocriptina: empleada en la enfermedad de Parkinson.
Calcioantagonistas: un grupo de frmacos que frenan el ritmo cardiaco
y relajan los vasos sanguneos, muy empleados en cardiologa.
Estatinas: medicamentos muy eficaces en el control de los niveles de
colesterol y en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
Estrgenos: hormonas femeninas utilizadas para prevenir la osteoporosis o manejar los sntomas menopusicos.
Fluorquinolonas: antibiticos como el ciprofloxacino.

Es necesario transmitir que

la duracin del tratamiento
no es cuestin de das,
sino de algunos meses

Esta lista no incluye ni mucho menos todos los medicamentos que pueden
contribuir en mayor o menor grado a producir sntomas depresivos.
Tampoco quiere decir que el paciente no deba tomarlos por miedo a
deprimirse: si el mdico se los ha prescrito al paciente, ser porque tienen
utilidad comprobada en su caso, y el beneficio ser superior al riesgo de
no tomarlos. Ahora bien, en caso de sntomas depresivos, el mdico del
paciente deber analizar la medicacin que est tomando y valorar la retirada de aquellos frmacos que pudiesen estar contribuyendo al cuadro.

Mdulo 2

Principales problemas de depresion

consultados en Farmacia Comunitaria
Depresin Mayor
DEFINICIN Y PRESENTACIN CLNICA DE LA DEPRESIN MAYOR
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios
depresivos mayores, sin historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos. El episodio depresivo mayor se caracteriza por un perodo de al
menos 2 semanas de estado de nimo depresivo la mayor parte del da,
casi cada da (en los nios y adolescentes puede ser estado de nimo
irritable) o prdida de inters por la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades la mayor parte del da, acompaado de, al
menos, otros 4 signos de depresin. Entre estos otros signos, estn:
Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso
(por ejemplo, un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o
prdida o aumento del apetito casi cada da. En los nios debe valorarse
el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
Insomnio o hipersomnia casi cada da.
Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (se observan por
los dems, no son meras sensaciones de inquietud).
Fatiga o prdida de energa casi cada da.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da.
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin,
casi cada da.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para
suicidarse.
Los sntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos
para nios y adolescentes, aunque algunos sntomas, como las quejas
somticas, la irritabilidad y el aislamiento social, son especialmente
habituales en los nios, mientras que el enlentecimiento psicomotor,
la hipersomnia y las ideas delirantes son menos frecuentes antes de la
pubertad que en la adolescencia y en la edad adulta. En los nios prepuberales los episodios depresivos mayores se presentan con ms frecuencia
de forma simultnea con otros trastornos mentales (especial mente
trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por dficit de
atencin y trastornos de ansiedad).
En los adolescentes, los episodios depresivos mayores suelen ir asociados
a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de
ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la
conducta alimentaria. En los ancianos pueden ser ms acusados los
sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin, prdida de memoria, facilidad
de distraccin).
La duracin de un episodio depresivo mayor es variable, lo habitual es que
un episodio no tratado dure 6 meses o ms, y puede existir un perodo
prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos leves que pueden
durar unas semanas o meses. En la mayora de los casos la remisin es
completa. En el 20-30%, algunos sntomas depresivos persisten durante
meses o incluso aos. En estos casos se hablar de remisin parcial tras un
episodio depresivo mayor, y parece ser predictora de un patrn parecido
para episodios posteriores. En algunos pacientes (5-10%) se siguen
cumpliendo totalmente los criterios para episodio depresivo mayor
durante 2 o ms aos; entonces se tratara de un episodio depresivo mayor
crnico.

Las bases neuro-fisiolgicas de los trastornos depresivos han sido uno

de los avances ms importantes de la segunda mitad del siglo XX; los
conocimientos generados en este rea han dado lugar a la farmacoterapia
variada y especfica de la que hoy disponemos.
Las bases biolgicas de la depresin estn relacionadas con los descubrimientos de la neurotransmisin, segn los cuales las actividades de
pensar, sentir y comportarse estn moduladas por las conexiones realizadas a travs de neurotransmisores, fijados a receptores especficos y
metabolizados por enzimas especficas.
Los neurotransmisores ms implicados en los trastornos depresivos son
NORADRENALINA y SEROTONINA, y tambin en menor proporcin pueden
estar afectados la acetil-colina y la dopamina.
Los receptores son proteinas especficas y variadas para cada uno de los
neurotransmisores, sintetizndose segn un proceso de feed-back dependiente de la cantidad de neurotransmisor disponible en la sinapsis: a
menor cantidad de neurotransmisor disponible, mayor sntesis de receptores, o regulacin al alza, y a la inversa.
Las enzimas que catabolizan los neurotransmisores correspondientes a
las dos principales vas de neurotransmision son la MAO (mono-aminooxidasas) y la COMT (cateco-orto-metil-transferasa).

En los adolescentes, los episodios

depresivos mayores suelen
ir asociados a trastornos disociales,
trastornos por dficit de atencin,
trastornos de ansiedad, trastornos
relacionados con sustancias y
trastornos de la conducta alimentaria
Aunque el desarrollo de los frmacos antidepresivos, dirigidos especficamente a ligar, inhibir o estimular la cantidad de estos neuro transmisores, la destruccin de esas enzimas o el bloqueo de aquellos
receptores ha contribuido a la certidumbre de que este mecanismo est en
el origen de esta enfermedad, la efectividad de los tratamientos dista
mucho de ser homognea y plantea interrogantes acerca de la fisiopatologa de la depresin an no resueltos. En una revisin sobre los mecanismos de la depresin de 2008 5 se concluye que la hiptesis del dficit de
neurotransmisores no explica los diferentes tipos de depresin y parecen
desiguales los mecanismos que subyacen en la depresin de los bipolares
jvenes, de los ancianos o de los cardipatas; adems, la carga gentica
es un factor predisponente, as como el entorno social de apoyo a cada
individuo.
Toda esta complejidad sobre las causas de la depresin ha ocasionado
sucesivas teoras de causas bioqumicas como sustrato de la enfermedad,
dando lugar a tratamientos paradigmticos en base a cada teora. De ah
la presencia actual de, al menos, una veintena de principios activos como
tratamiento farmacolgico admitido para los trastornos depresivos.
Los episodios leves de depresin se tratan con mayor seguridad y menor
riesgo con tratamientos no farmacolgicos, que sern descritos en el
siguiente apartado.

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
La eficacia del tratamiento no farmacolgico de la depresin es aditiva al
tratamiento farmacolgico. La psicoterapia se considera la terapia de
primera eleccin si el episodio depresivo es leve o moderado; si estas
tcnicas no aportan mejoras claras en 6-8 semanas, deber aadirse el
tratamiento farmacolgico. La terapia combinada de ambos tratamientos
puede ser til en pacientes con respuesta parcial a ambos tratamientos por
separado o en enfermos crnicos.

Las diferencias encontradas sobre riesgo y efectividad entre los antidepresivos de segunda generacin, en una revisin exhaustiva y reciente6
no son demasiado importantes; este resultado, unido a que la eleccin de
medicamento a nivel individual no es una actuacin propia del profesional
farmacutico, nos hace esquematizar el estudio de los antidepresivos
desde el punto de vista de la prctica farmacutica con otra perspectiva.

Sin embargo, el tratamiento nicamente con psicoterapia no se recomienda en el tratamiento agudo de los enfermos con trastorno depresivo
mayor con o sin sntomas psicticos.

Cules son los resultados negativos de salud asociados a estos medicamentos que podemos identificar y colaborar a que se resuelvan?

El tratamiento no mdico puede ir desde consejos de apoyo, consejos

educativos e informacin, hasta terapias psicolgicas especficas. Los
consejos pueden reducir los sntomas a corto plazo y mejoran la satisfaccin del paciente.
Las terapias psicolgicas especficas, como
la terapia cognitiva del comportamiento o la
terapia interpersonal, estn recomendadas
como terapia de primera eleccin en depresin
leve a moderada, terapia coadyuvante si no se
alcanza una buena respuesta con un frmaco
(en los casos de depresin mayor moderada a
grave) y terapia preventiva para prevenir las
recurrencias, si el paciente est en remisin.
Las terapias cognitivas especficas han demostrado prevenir las recurrencias cuando ya ha
habido xito previamente con un tratamiento
agudo con terapia cognitiva, en los casos de
sntomas residuales tras un perodo ptimo
con terapia farmacolgica, y en los pacientes
con alto ndice de recurrencias.

Cules son los problemas relacionados con estos medicamentos que

debemos tener capacidad de detectar y resolver?

A su vez, la respuesta a estas dos cuestiones difiere si estamos ante inicios

de tratamiento o si vamos a valorar los problemas aparecidos en la continuacin de esos tratamientos.

Tabla II. Medicamentos Antidepresivos

Grupo

Principios Activos
Tranilcipromina

IMAOs
Moclobemida
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
ADTs

Imipramina
Maprotilina

CRITERIOS DE DERIVACIN
Las alertas especficas para medicamentos y
problemas de salud adems de las especficas
para cada individuo, en pacientes con registros
ante riores, ayudarn a la eficiencia de un
servicio que tiene como objeto detectar y
resolver problemas al principio del tratamiento,
contribuyendo as a prevenir resultados no
deseados.
Alertas importantes que deberemos detectar
para derivar al paciente al inicio de trata miento para un episodio depresivo que no ha
sido tratado anteriormente, son:
1. Utilizacin de frmacos que afectan a la
depresin:
Ansiolticos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
(Tabla II)
Atendiendo a sus caractersticas qumicas o a
su mecanismo de accin, disponemos hoy de
4 grupos teraputicos bien definidos.

Nortriptilina

1. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa
o IMAOs.
2. Antidepresivos tricclicos o ADTs.

Trimipramina

Hipolipemiantes en dosis altas y duracin

larga.

Citalopram

Finalizacin reciente de tratamientos con

corticoides.

Escitalopram

Tratamientos para enfermedades tiroideas.

Fluoxetina
ISRSs
Fluvoxamina

3. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin

de Serotonina o ISRSs.

Paroxetina

4. Antidepresivos de accin dual:

Sertralina

4.1. Inhibidores de la recaptacin de

Serotonina y Noradrenalina: IRSN.
4.2. Antidepresivos bloqueantes de los
receptores de serotonina-2: ASIR.
4.3. Antidepresivos Noradrenrgicos,
Serotoninrgicos e Histaminrgicos:
NASSA.
4.4. Inhibidores selectivos de recaptacin
de Noradrenalina: ISRN.
4.5. Inhibidores de recaptacin de
Dopamina y Noradrenalina: IRND.

Duloxetina
IRSN
Venlafaxina
ASIR

Trazodona
Mianserina

NASSA
Mirtazapina
ISRN

Reboxetina

IRND

Bupropion

Para la comprobacin de si el prescriptor del

antidepresivo conoce ese uso y si ha decidido
modificar o no el uso de esos frmacos.

Las alertas especficas

para medicamentos
y problemas de salud
ayudarn a la eficiencia
de un servicio que
tiene como objeto
detectar y resolver
problemas al principio
del tratamiento

Mdulo 2

2. Alertas de interaccin:
En esta situacin de inicio, prestaremos ms atencin a las interacciones
con medicamentos que, por su uso frecuente, pueden estar presentes de
forma crnica o a las que afecten gravemente a la eficacia o toxicidad,
como son:
Anticoagulantes, frecuentemente usados por pacientes en riesgo CV,
con riesgo de aumento de potencia anticoagulante.
Analgsicos, como el Tramadol, frecuentemente usado en asociacin
a paracetamol, en pacientes que no pueden usar AINES, con riesgo de
SST.
Antimigraosos como todos los Triptanes, con riesgo de SST.
Diurticos, como la Indapamida, frecuente en tratamientos para HTA,
con riesgo de trastorno cardiaco con prolongacin de onda QT.
IBP, como Omeprazol o Esomeprazol, de uso casi generalizado, con
riesgo de aumento de nivel plasmtico del antidepresivo.
Tamoxifeno baja su eficacia y se ha comprobado aumento de recada
de cncer de mama en un ensayo con paroxetina; no se ha demostrado
ese riesgo con los dems ISRS.
Sin embargo, las interacciones posibles, documentadas y graves con
Antigripales, Antibiticos y Antiemticos no sern objeto de atencin en
ese momento, sino objeto de vigilancia a lo largo del tratamiento.
La situacin-resumen para las interacciones en el inicio de los tratamientos, es que el nuevo medicamento se ver afectado por otros medicamentos en uso o afectar a los que ya se estn usando, ocasionando
riesgos de:
Sndrome serotoninrgico (SST). El sndrome serotoninrgico se caracteriza por: agitacin, diarrea, fiebre, hiperreflexia, diaforesis, incoordinacin, mioclonus y temblores.
Toxicidad cardiaca con hipokalemias y prolongacin de la onda QT.
Estados de hiperreflexia, insomnio e HTA.
Inefectividad/ toxicidad de lo que ya se estaba usando.
Inefectividad del antidepresivo que se empieza.
SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAAMIENTO AL PACIENTE
En el seguimiento a pacientes que estn usando tratamientos antidepresivos se tendr en cuenta preferentemente la vigilancia de la efectividad
y la seguridad de los medicamentos en uso, sin olvidar la confirmacin de
dosis y utilizacin correctas.

b. Incumplimiento es uno de los mayores escollos en estos tratamientos,

sobre todo al principio de los mismos; es decir, mientras el paciente
no nota verdaderamente una mejora; tambin puede ocurrir que el
incumplimiento sea por rechazo a los efectos secundarios ms significativos: inhibicin de apetito sexual, aumento de peso, malestar
gastrointestinal con los ISRS; sequedad de boca, estreimiento y
somnolencia con los ADT; aumento de peso con los NASSA.
Los tests de incumplimiento como el de Morisky-green se adaptan peor
que en otros casos a detectar incumplimiento en este tipo de enfermedades; los fallos de memoria y la capacidad de concentracin mental
son reales al empezar a usar la medicacin y por ello debemos averiguar
si existe incumplimiento dirigiendo ms las preguntas hacia las causas
posibles que conocemos, que a la constatacin de fallo en la conducta,
consistente en ingerir medicamentos.
c. Interacciones que bajan la efectividad, relacionadas en la Tabla III, son
medicamentos que, en caso de ser introducidos mientras dura el
tratamiento antidepresivo, nos obligarn a observar si aparecen
sntomas de baja efectividad teraputica. Como son medicamentos para
enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, como epilepsia y
tuberculosis, es poco probable la intervencin por esta causa.

Tabla III. Principales interacciones respecto a la Efectividad

(disminuye accin antidepresiva).

1. Efectividad
Como ya hemos dicho al inicio, las tres causas de los fallos en el resultado
de los tratamientos con antidepresivos, son:
a. Dosificacin fuera de rango.
b. Incumplimiento.

Antidepresivos

Frmaco aadido

Paroxetina

Carbamazepina
Barbitricos

Mirtazapina

Fenitona
Carbamazepina

ADT

Tabaco
Antiepilpticos
L-Dopa
Sucralfato

c. Interacciones que disminuyen la efectividad (Tabla III).

a. Dosificacin por debajo del rango mnimo eficaz. Podremos encontrarla si ha habido un fallo en el chequeo de las dispensaciones iniciales
o si se ha producido un error de pauta en los frmacos que necesitan
incrementos paulatinos y no se han seguido correctamente.

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

Es llamativo que incluso con la enorme variedad de principios activos, la
falta de respuesta despus de 6 a 12 semanas se llegue a cuantificar en un
38% y la falta de una remisin total hasta un 54%7.

La adicin de un segundo antidepresivo para mejorar la efectividad del

tratamiento es una pauta comn, pero se necesita vigilar riesgos de seguridad por interaccin entre ellos (Tabla IV).

En la revisin de meta-anlisis de estudios de efectividad de Gartlehner 6

entre los distintos antidepresivos de segunda generacin, se concluye que
la mayor diferencia estadsticamente significativa se refiere a la rapidez
de accin mucho ms que a la efectividad al final del tratamiento y esa
rapidez de accin, es mayor para la MIRTAZAPINA.

2. Seguridad
La vigilancia de reacciones adversas (Tabla V), muy frecuentes en la mayor
parte de los grupos teraputicos de antidepresivos, es la clave de una
dispensacin y seguimiento farmacoteraputico de los tratamientos de
conti nuacin. Hemos sealado que, en la mayor parte de los casos, la
advertencia previa de los efectos adversos al inicio del tratamiento no
procede, por el riesgo de incrementar el incumplimiento; sin embargo, una
vez que el paciente empieza a notar mejora en su estado de nimo, s
conviene inquirir sobre si aprecia algn efecto secundario que no esperaba. Para esta parte de la entrevista es clave tener presentes los efectos
adversos de cada uno de los frmacos en uso y su frecuencia documentada.

Los Tricclicos siguen considerndose frmacos de primera opcin por

su eficacia probada respecto a mejora de la enfermedad, pero debido a su
peor perfil de seguridad y a la necesidad de varias dosis por da, la realidad
actual conduce a usar mayoritariamente como primera opcin a alguno de
los de segunda generacin.

Tabla IV. Principales interacciones entre antidepresivos.

Grupo
IMAO

ADTs

ISRSs

Tabla V. Efectos secundarios ms frecuentes.

Principios
activos

Segundo
antidepresivo

Consecuencias

Grupo

Tranilcipromina (I)
Moclobemida (R)

ADT

Aumento de la toxicidad del IMAO

ISRS

ISRS, ISRN,
ASIR, NASSA

Sndrome Serotoninrgico

Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina

IRND

Convulsiones, Psicsis

Cefalea
Nuseas
Disfuncin sexual
Diarrea
Insomnio/somnolencia

IMAO

Aumento de la toxicidad del IMAO

IRSN

ISRS

Sndrome Serotoninrgico

Duloxetina
Venlafaxina

IRSN

Sndrome Serotoninrgico

NASSA

No se registran
mayores interacciones

Nuseas
Disfuncin sexual
Trastornos gastrointestinales
Trastorno de TA
Temblor, Taquicardia
Nerviosismo

IRND

Aumento de riesgos cardacos

NASSA

Mirtazapina

IMAO

Sndrome Serotoninrgico

Muy sedante e Hipntico

Notable aumento de peso

ADT

Sndrome Serotoninrgico
ADT

IRSN

Sndrome Serotoninrgico

ASIR

Sndrome Serotoninrgico

Amitriptilina
Imipramina
Trimipramina
Clomipramina

NASSA

Sndrome Serotoninrgico

Boca seca
Estreimiento
Visin borrosa
Somnolencia
Aumento de peso

ISRN

Sndrome Serotoninrgico

IRND

Poco documentado en SST

Nortriptilina
Doxepina

Mareos
Hipotensin
Taquicardia, Temblor

IRND

Bupropion

Somnolencia
Sequedad en la boca
Mareos
Cefalea
Trastornos gastrointestinales
temblor
prdida de peso

IMAO

Selegilina

Mareos
Sequedad en la boca
Trastornos gastrointestinales
Somnolencia
Reacciones cutneas

Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Trimipramina

Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina

IRSNs

Duloxetina
Venlafaxina

ADT

Sndrome Serotoninrgico poco

documentado comparado con
ISRS+ADT resto de 2 generacin

ASIR

Trazodona

ADT, ISRS,
ISRN, NASSA

No se registran
mayores interacciones

NASSA

Nianserina
Mirtazapina

ADT, ISRS,
ISRN, NASSA

No se registran
mayores interacciones

IMAO

Sndrome Serotoninrgico

ISRN

Reboxetina

ADT, ISRS,
ISRN, NASSA

No se registran
mayores interacciones

IRND

Bupropin

ADT

No interaccionan

ISRS, ISRN

Si hay registros de Sndrome

Serotoninrgico

Principios
activos

Efectos secundarios

Mdulo 2

El riesgo de utilizar la medicacin como herramienta suicida est menos

registrado con los de segunda generacin que con los tricclicos; sin
embargo, este riesgo permanece en los adolescentes que usan ISRS, a
excepcin de la fluoxetina, que ha podido demostrar la menor incidencia
de estos sucesos comparada con los del mismo grupo cuando se tratan
individuos con trastorno depresivo de estas edades.
Situaciones especiales de seguridad
Riesgo de hemorragia gastrointestinal por accin directa de los nuevos
antidepresivos sobre las plaquetas; si se introduce algn AINEs por dolor
inflamatorio ocasional, se aumentar el riesgo de sangrado si no hay
proteccin gstrica.
La adicin de un nuevo antidepresivo a otro ya en uso plantea problemas
de seguridad bien reflejados en la Tabla IV de interacciones, no slo los
bien conocidos de los IMAOS con tricclicos o ISRS, sino que todas las
mezclas tienen riesgos de SST o de afectacin cardiovascular.
Las fichas teraputicas de cada medicamento nos aportan la mayor
seguridad respecto a la identificacin de sntomas correspondientes a los
efectos adversos reconocidos para cada molcula, pero es bueno tener en
la memoria los grupos principales de efectos adversos que caracterizan a
cada grupo:
Los ADT tienen efectos secundarios en el sistema cardiovascular y
efectos anticolinrgicos marcados. Adems es frecuente, despus de un
tiempo de uso, la inquietud motora y la alteracin de la memoria.
Los ISRS no tienen efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular
ni anticolinrgicos, pero aparecen otros efectos relacionados con el sistema
digestivo, dolor de cabeza, trastornos del sueo o afectacin sexual.
En los IRSN vuelven a aparecer trastornos cardiacos, aunque de menor
envergadura que con los ADT.
Los IMAO y el BUPROPION registran por s mismos menor variedad de
efectos secundarios que los otros grupos, pero las graves interacciones a
que dan lugar los IMAO y el riesgo de subida de la presin arterial con el
Bupropion los sitan en segundo rango de seleccin
A su vez, tendremos recursos teraputicos que, sin necesidad de nuevas
prescripciones, puedan ayudar a las pequeas molestias surgidas, como son:
Asesoramiento diettico para el aumento de apetito y peso.
Uso controlado de laxantes para el estreimiento.
Medicacin OTC para el dolor de cabeza que no presente interacciones.
Derivacin al mdico para:
Tratamiento del insomnio.
Tratamiento de la ansiedad si no se ha prescrito en el comienzo.
Cambio de principio activo si existe disfuncin sexual.
La aparicin de los nuevos antidepresivos tuvo el horizonte farmacolgico
de conseguir la misma efectividad que se haba alcanzado con los tricclicos disminuyendo los riesgos de sintomatologa anticolinrgica, de
afectacin cardiovascular y de riesgo de suicidio que se evidenciaron con
los antidepresivos tricclicos.
Al cabo de estos aos de uso de todos los ISRS, ISRN, etc., la conclusin
respecto a seguridad comparada entre todos ellos, en el mismo informe
citado6 slo es cuantificable respecto a los efectos de disfuncin sexual,
que, sobre todo en hombres, son mucho menos patentes con BUPROPION
que con los dems antidepresivos.

Los tratamientos ansiolticos con benzodiazepinas son muy comunes

en los estados depresivos. Las benzodiazepinas sern ms efectivas porque
su eliminacin se retarda, debido a la inhibicin que causan en su metabolismo heptico la mayor parte de los antidepresivos. A largo plazo existe
un riesgo de esta medicacin porque el ansioltico puede encubrir una
recada si se deja antes de tiempo el antidepresivo.

Los tratamientos ansiolticos

con benzodiazepinas
son muy comunes
en los estados depresivos
Interacciones que aumentan la inseguridad de los ISRS. Son medicamentos de uso comn ante procesos agudos frecuentes, como son los
Antigripales conteniendo vasoconstrictores, los Antibiticos como
eritromicina o claritromicina usados en acns o en procesos bronquiales,
los Antiemticos como domperidona o metoclopramida puntualmente
necesitados por trastornos digestivos, los Antivertiginosos como sulpiride
o amisulpiride que pueden ser prescritos ante el frecuente efecto secundario de mareo de muchos antidepresivos.
Ser imprescindible en las dispensaciones de continuacin o en las visitas
programadas de pacientes en seguimiento plantearse el chequeo de
cualquier nueva medicacin aadida si no queremos que una buena
evolucin de un paciente con depresin se vea afectada por una automedicacin no consultada o una prescripcin de odontologa, dermatologa o visita a urgencias por problemas agudos gastrointestinales.
Tambin es importante que el paciente sea consciente de la necesidad de
asesorarse ante cualquier nuevo tratamiento farmacolgico.
Seguridad al finalizar el tratamiento. Se llama sndrome de retirada a la
sintomatologa que aparece cuando hay un corte brusco de utilizacin de
estos frmacos que se distingue bien de las recadas porque los sntomas
desaparecen rpidamente al reiniciar el consumo. Respecto de los ISRS son
tpicos los sntomas de calambres, vrtigo y sensibilidad a la luz; respecto
a los ADT y los dems de segunda generacin, podrn aparecer sntomas
digestivos, insomnio y/o pesadillas, ansiedad e irritabilidad, cefaleas o
sudoracin. Se debe prevenir programando el final del tratamiento disminuyendo dosis poco a poco por espacio de un mes.

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES
Embarazo
Los IMAO se desaconsejan y de los tricclicos solo la maprotilina tiene
menor riesgo teratognico.
De la experiencia con los ISRS se han publicado casos de mayor incidencia
de aborto con venlafaxina8 a dosis altas y casos de trastornos cardiacos,
despus del nacimiento, con paroxetina9.
De los de accin dual hay poca experiencia y el bupropion es el frmaco
con menor riesgo teratognico.
Es importante conocer que en un estudio del ao 200610 se demuestra que
el riesgo de recada en depresin durante el embarazo es un 42% superior
en aquellas pacientes que, habiendo tenido una depresin anterior,
decidieron no usar tratamiento durante el embarazo, siendo factores
predisponentes adicionales no estar casada, que la depresin anterior
hubiese sido a edad ms temprana y que haya habido ya recadas anteriores.
Enfermedades que cursan con depresin
El tratamiento de los trastornos depresivos en situaciones de comorbilidad
tales como: artritis reumatoide, cncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad
coronaria, post-infarto de miocardio, HIV o esclerosis mltiple, ha sido
objeto de revisin en el trabajo de Gartlehner7.
La conclusin sobre efectividad para mejora de la depresin queda
confirmada en varios trabajos sobre pacientes con post-infarto de
miocardio o enfermedad coronaria, usndose fluoxetina en los trabajos
que lo demuestran11,12.
No encuentra confirmacin de efectividad frente a placebo para las dems
comorbilidades revisadas.

Sndromes que combinan ansiedad y depresin

DEFINICIN Y PRESENTACIN CLNICA DE SNDROMES
QUE COMBINAN ANSIEDAD Y DEPRESIN
Para ofertar servicios de Atencin Farmacutica a los enfermos con
trastornos del estado de nimo, conviene conocer los avances en el
diagnstico que han tenido lugar en las ltimas dcadas. As, en el
momento actual se diferencian claramente respecto a la sintomatologa:
el trastorno bipolar, la depresin y otros trastornos del estado de
nimo, teniendo como consecuencia principal para nuestros servicios
de Atencin Farmacutica las diferencias en los tratamientos, en cuanto
a principios activos, dosificaciones y duracin, interacciones con otros
medicamentos y contraindicaciones con otras patologas. La ansiedad y
la depresin pueden combinarse en una amplia variedad de sndromes,
pero con el fin de concretar ms nuestra revisin nos centraremos en el
tratamiento y seguimiento del Trastorno Bipolar.
Dependiendo de la duracin y la intensidad de las diferentes fases, se
clasifican los trastornos bipolares en:
Trastorno Bipolar I.
Trastorno Bipolar II.
Trastorno ciclotmico o de cicladores rpidos.
En cada uno de ellos, los tratamientos farmacolgicos tienen caractersticas propias y, por tanto, las alertas a tener en cuenta y preguntas
a realizar en la dispensacin de frmacos deben ser diferentes, as como la
necesidad de ofertar seguimiento farmacoteraputico.

Trastorno bipolar I
Adems de los periodos con depresin, en este caso, el episodio de
mana, tiene al menos una semana de duracin, con sus caractersticas
de elevacin de la autoestima, disminucin del sueo, discurso
atropellado, mltiples y distintas actividades y bsqueda de situaciones
placenteras excesivas, todo ello conducente, en ocasiones, a la necesidad de atencin hospitalaria o, por lo menos, a dificultades importantes en las relaciones sociales o laborales. A veces se presentan rasgos
psicticos graves. El diagnstico debe cumplir los criterios sealados en
las guas clnicas de enfermedades mentales.
Trastorno bipolar II
En este segundo caso, el periodo de mana (hipomana) durar por lo
menos cuatro das, lo que implica mayor dificultad de diagnstico para
distinguir esta fase de la habitual en la vida de la persona cuando no est
en depresin. A diferencia del anterior, en este trastorno raramente se ven
impedidas por el comportamiento las relaciones sociales y laborales y
nunca aparecen rasgos psicticos. Como en el caso anterior, el diagnstico
dbe realizarse si se cumplen los criterios sealados en las guas clnicas de
enfermedad mental.

La especificacin con ciclos rpidos

puede aplicarse al trastorno bipolar I
o al II
Trastorno ciclotmico
Se da este nombre a los trastornos que, cursando con episodios ms o
menos largos de depresin e hipomana, no cumplen todos los criterios
diagnsticos que se asignan al bipolar I o al bipolar II. Se denominan
cicladores rpidos a aquellos pacientes que pueden tener ms de cuatro
fases distintas en un periodo de doce meses, afecta a un 10% y puede
ocurrir tanto con los del tipo I como los del II.
En todos los casos, el mdico que diagnostica debe tener suficiente
informacin sobre el uso de drogas o medicamentos que puedan producir
rasgos parecidos como efecto secundario de los mismos: amfetaminas,
corticoides, isoniazida, levodopa, beta-estimulantes, cimetidina, etc.

Mdulo 2
La dificultad en la investigacin de esta enfermedad reside en que las
distintas aproximaciones al diagnstico y al tratamiento del trastorno
bipolar han cambiado a lo largo del tiempo, y existen todava controversias
y diferencias no resueltas sobre muchas cuestiones relacionadas con el
curso y el tratamiento del trastorno. Para comprender en qu consiste exactamente el trastorno bipolar, es conveniente definir antes otras patologas,
incluidas todas ellas dentro de los trastornos del estado de nimo:
Un episodio manaco es un periodo concreto durante el cual el estado de
nimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
Dura al menos una semana (menos, si requiere hospitalizacin).
Un episodio depresivo mayor es un periodo de, al menos, dos semanas,
durante el cual hay un estado de nimo deprimido o una prdida de
inters o placer en casi todas las actividades. En los nios y adolescentes
el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste.
Un episodio mixto se caracteriza por un periodo de tiempo (de al menos
una semana de duracin) en el que casi cada da se cumplen los criterios
tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor.
El sujeto experimenta estados de nimo que se alternan con rapidez
(tristeza, irritabilidad, euforia), acompaados de los sntomas de un
episodio depresivo mayor.
Un episodio hipomanaco se define como un periodo delimitado durante
el cual hay un estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable que dura al menos 4 das. Contrariamente a lo que
sucede en un episodio manaco, un episodio hipomanaco no es suficientemente grave como para ocasionar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalizacin.
En cuanto al curso de la enfermedad, describiremos ste para cada tipo de
trastorno:
Trastorno Bipolar I: el trastorno bipolar es un trastorno recidivante; ms
del 90% de los sujetos que tienen un episodio manaco nico presentar
futuros episodios. Aproximadamente del 60 al 70% de los episodios
manacos se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio
depresivo mayor, con un patrn caracterstico especial para cada persona.
Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de
mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por
cada 10 aos por trmino medio. El intervalo entre los episodios tiende a
disminuir a medida que aumenta la edad. Hay algunos indicios de que
los cambios del ritmo sueo-vigilia, como los que se dan durante los viajes
o la deprivacin de sueo, pueden precipitar o exacerbar un episodio
manaco, mixto o hipomanaco.
Aproximadamente, del 5 al 15% de los sujetos con un trastorno bipolar I
presentan mltiples (4 o ms) episodios afectivos (depresivos mayores,
manacos, mixtos o hipomanacos) en el periodo de 1 ao. Si se da este
patrn, se anota con la especificacin con ciclos rpidos. El patrn de
ciclos rpidos se asocia a un mal pronstico.
La especificacin con ciclos rpidos puede aplicarse al trastorno bipolar I
o al II. La caracterstica principal de un trastorno bipolar con ciclos rpidos
es la aparicin de cuatro o ms episodios afectivos durante los 12 meses
previos.
Estos episodios pueden presentarse en cualquier combinacin y orden. Los
episodios manacos, hipomanacos y mixtos se consideran pertenecientes
al mismo polo (por ejemplo, un episodio manaco seguido inmediatamente
por un episodio mixto se considera un nico episodio al referirse a la
especificacin con ciclos rpidos). Con la excepcin de que ocurren con
mayor frecuencia, los episodios pertenecientes a un patrn de ciclos
rpidos no son diferentes de los que se presentan en un patrn de ciclos no
rpidos. Los episodios de estado de nimo que contribuyen a definir un
patrn de ciclos rpidos excluyen los episodios inducidos por sustancias
(por ejemplo, cocana, corticoides) o debidos a enfermedad mdica.

11

Mientras que en el trastorno bipolar la proporcin de sexos es igual en

general, en el patrn de ciclos rpidos del 70 al 90% de los sujetos son
mujeres. Los ciclos rpidos pueden asociarse a hipotiroidismo, algunas
enfermedades neurolgicas (por ejemplo, esclerosis mltiple), retraso
mental, traumatismo craneal o tratamiento antidepresivo. Los ciclos
rpidos pueden aparecer en cualquier momento en el curso de un trastorno bipolar y pueden aparecer y desaparecer, especialmente si van
asociados a utilizacin de antidepresivos. Aunque la mayora de los sujetos
con trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios,
algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades
interpersonales o laborales.
Patrn familiar: los familiares biolgicos de primer grado de las personas
con trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar I
(4-24%), trastorno bipolar II (1-5%) y trastorno depresivo mayor (4-24%).
Los estudios sobre gemelos y sobre la adopcin proporcionan slidas
pruebas de la influencia gentica del trastorno bipolar I.

En el patrn de ciclos rpidos del 70 al

90% de los sujetos son mujeres
Trastorno Bipolar II: aproximadamente del 60 al 70% de los episodios
hipomanacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente
antes o despus de un episodio depresivo mayor, con un patrn caracterstico en cada persona. El intervalo entre periodos tiende a acortarse
a medida que aumenta la edad. Aproximadamente del 5 al 15% de los
sujetos con un trastorno bipolar II presentan mltiples (cuatro o ms)
episodios afectivos (hipomanacos o depresivos mayores) que se producen
dentro del mismo ao. Si se da este patrn, se seala con la especificacin
con ciclos rpidos. Al igual que en el trastorno bipolar I, el patrn de
ciclos rpidos se asocia a un peor pronstico.
Aunque la mayora de sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la
normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% sigue
mostrando labilidad del estado de nimo y problemas interpersonales y
laborales. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados del
patrn sueo-vigilia, como los que se dan en viajes a zonas horarias
distintas o la deprivacin de sueo, exacerban o precipitan los episodios
hipomanacos o depresivos mayores. Si se presenta un episodio manaco o
mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnstico por
el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 aos, entre el 5 y el 15% de los
sujetos con un trastorno bipolar II presentarn un episodio manaco.
Patrn familiar: algunos estudios han indicado que los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con un trastorno bipolar II tienen
unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar I y
trastorno depresivo mayor, en comparacin con la poblacin general.
Trastorno Ciclotmico: el trastorno ciclotmico suele empezar en la
adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un comienzo ms tardo del
trastorno ciclotmico sugiere un trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica, como es una esclerosis mltiple. Normalmente, el
trastorno ciclotmico tiene un inicio insidioso y un curso crnico. Hay un
riesgo del 15 al 50% de que la persona presente posteriormente trastorno
bipolar I y II.
Patrn familiar: los trastornos bipolares I y II parecen ser ms frecuentes
entre los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con un
trastorno ciclotmico que entre la poblacin general. Tambien puede haber
un mayor riesgo familiar para los trastornos relacionados con sustancias.

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
Para cualquier plan de tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar es
importante una psicoeducacin cuidadosa. Se puede mejorar el estado del
paciente entre los episodios trabajando sobre los problemas asociados con
la estigmatizacin causada por la enfermedad, sobre la baja autoestima
tras los episodios, las relaciones interpersonales perturbadas o alteradas,
los conflictos legales causados por comportamiento temerario o violento
en los episodios de mana, y las discapacidades sociales y ocupacionales.
El mantenimiento de un patrn regular de actividades diarias mediante
una terapia que mantenga un ritmo social e interpersonal puede ayudar
a la estabilidad interepisdica.
Educar a los pacientes a reconocer los primeros sntomas de una recada
manaca y buscar un tratamiento precoz se asocia con importantes
mejoras clnicas en el tiempo que transcurre hasta la primera recidiva, en
el funcionamiento social y en el entorno laboral. El tratamiento psicoeducacional enfocado en la familia parece ser eficaz conjuntamente con la
farmacoterapia, reduciendo el nmero de recadas y aumentando el
tiempo entre episodios.

Por ello, pasamos a describir el tratamiento recomendado en cada situacin, segn la gua consultada.
CRITERIOS DE DERIVACIN
La evaluacin de estos pacientes exige una completa anamnesis y exploracin tanto psiquitrica como somtica por lo que, desde la oficina de
farmcia, adems de velar por el cumplimiento y adherencia al tratamiento,
podemos actuar como observadores para poder derivar, en caso de
sospecha, ante la posible aparicin de un episodio manaco o depresivo,
de acuerdo con la clasificacin del DSM-IV-TR para diagnosticar episodios
manacos, hipomanacos, depresivos y mixtos.
Episodio manaco
a. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana
(o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).

Antipsictico tpico: LITIO carbonato.

b. Durante el periodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres

(o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras slo 3 horas de sueo).
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est
acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora.
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas).

Antipsicticos atpicos: OLANZAPINA, QUETIAPINA.

c. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

Antiepilpticos: VALPROATO, CARBAMAZEPINA, LAMOTRIGINA.

d. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o
de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con
el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas
psicticos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los medicamentos que han demostrado eficacia clnica en los diferentes
tipos de Trastorno Bipolar son utilizados tambin en otros tipos de
enfermedad mental o neurolgica y su uso en los pacientes bipolares
difiere respecto de las dosis, la duracin y la combinacin de frmacos en
las tres situaciones prevalentes:
a. Tratamientos en fases manacas agudas.
b. Tratamientos en fases depresivas.
c. Mantenimiento profilctico de periodos sin crisis.
Por grupos teraputicos, podemos agruparlos en:

Antidepresivos: FLUOXETINA, PAROXETINA, ESCITALOPRAM.

De estos 9 principios activos debemos tener informacin adecuada para
poder resolver en cada caso los problemas relacionados con medicamentos
(PRM) que detectemos, as como los resultados negativos asociados a
estas medicaciones (RNM) que podamos observar.
Las guas clnicas de las diferentes sociedades de psiquiatra difieren en la
seleccin de medicamentos de primera eleccin, pero nuestra actuacin
raramente tendr que ver con la seleccin inicial del medicamento, sino
con la deteccin de problemas tales como:
Incumplimiento.
Falta de efectividad.
Efectos secundarios no tolerados.
Contraindicaciones no contempladas.

e. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados
por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio hipomanaco
a. Un periodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que
es claramente diferente del estado de nimo habitual.

Desde la oficina de farmcia, adems de velar por el cumplimiento y adherencia

al tratamiento, podemos actuar como observadores para poder derivar, en caso de
sospecha, ante la posible aparicin de un episodio manaco o depresivo

Mdulo 2

13

b. Durante el periodo de alteracin del estado de nimo, han persistido

tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es
slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras slo 3 horas de sueo).
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est
acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora.
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas).
c. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no
es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
d. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
e. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un
deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni
hay sntomas psicticos.
f. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: los episodios parecidos a los hipomaniacos que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento,
teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
Episodio mixto
a. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante
al menos un perodo de 1 semana.
b. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con
los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir que el
paciente se dae a s mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
c. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados
por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio depresivo mayor
a. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un
periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa; uno de los sntomas debe ser: 1) estado de nimo
depresivo o 2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: no se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el
estado de nimo.

1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn
lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes, el
estado de nimo puede ser irritable.
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada
da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems).
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso
(p. ej., un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida
o aumento del apetito casi cada da. Nota: en nios hay que valorar
el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da (observable por
los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que
pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte),
ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de
suicidio o un plan especfico para suicidarse.
b. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
c. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
d. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica
(p. ej., hipotiroidismo).
e. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por
ejemplo, despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten
durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAAMIENTO
AL PACIENTE
Tras el diagnstico de un paciente con trastorno bipolar, su seguimiento y
vigilancia debera contemplar:
Establecer el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias.
Exploracin fsica, analtica sistemtica de sangre
con funcin tiroidea, renal y heptica, perfil lipdico y serologas.
Medida de la tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca,
permetro abdominal, peso y altura, IMC.
Electroencefalograma (EEG), tomografa axial computerizada (TC)
o resonancia magntica (RMN) si se sospecha etiologa orgnica
o comorbilidad.
Txicos en orina y ECG, segn la anamnesis.

Las medidas anticonceptivas y el riesgo de embarazo se deben abordar con

todas las mujeres en edad frtil, independientemente de que tengan
planeado o no quedarse embarazadas.
Para ayudar a reducir las consecuencias negativas de los sntomas
manacos, se debe considerar aconsejar a los pacientes evitar la excesiva
estimulacin, participar en actividades relajantes, retrasar las decisiones
importantes, y establecer una rutina estructurada (incluyendo un patrn
regular de sueo) en el que el nivel de actividad se reduce. Si un paciente
est tomando un antidepresivo al inicio de un episodio manaco, ste debe
ser suspendido. Puede suspenderse de forma abrupta o gradual, dependiendo de las necesidades clnicas actuales del paciente y de la experiencia
previa de supresin.
Si una persona presenta un episodio manaco o depresivo grave debe
valorarse en primer lugar el mbito ms adecuado para la intervencin,
debe ser visitado con frecuencia, al menos dentro de la semana siguiente
a su primera evaluacin y, posteriormente, a intervalos regulares apropiados, por ejemplo, cada 2-4 semanas en los primeros 3 meses y menos a
menudo despus, si la respuesta es buena.

Bibliografa
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13. Gua clnica Fisterra para Depresin en el adulto. Disponible en: http://www.
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3. Haro J.M., Palacin C., Vilagut G., Martinez M., Bernal M., Luque I., Codony M., Dolz
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resultados del estudio ESEMED-Espaa Med Clin (Barc). 2006. 1;126 (12):445-51.

14. Dimidjan S, Hollon SD, Dobson KS. Randomized trial of behavioural activation,
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4. Garca-Delgado Morente A. Gastelurrutia Garralda MA, Garca Jimnez E. Gua

de Seguimiento Farmacoteraputico para Depresin. Barcelona 2003

15. Guia clnica Fisterra para el Trastorno Bipolar. Disponible en: http://www.
fisterra.com/fisterrae/guas asp/

5. Belmaker R.H., Agam G. Major Depressive Disorder. N Engl J Med 2008; 358:55-68.

16. Mark A. Frye. Bipolar disorder- A focus on depresin. N Engl J Med 2011;
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6. Gartlehner G, Hansen RA, Reichenpfader U, Kaminski A, Kien C, Strobelberger M,

Van Noord M, Thieda P, Thaler K, Gaynes B (Eds). Drug Class Review: SecondGeneration Antidepressants: Final Update 5 Report. Portland (OR): Oregon
Health & Science University; 2011.
7. Gartlehner G, Hansen RA, Thieda P, DeVeaugh-Geiss AM, Gaynes BN, Krebs EE,
Lux LJ, Morgan LC, Shumate JA, Monroe LG, Lohr KN.Rockville (MD). Comparative
Effectiveness of Second-Generation Antidepressants in the Pharmacologic
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9. Brard A, Ramos E, Rey E, Blais L, St-Andr M, Oraichi D. First trimester exposure
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10. Lee S. Cohen, Lori L. Altshuler, Bernard L. Harlow and al. Relapse of Major
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18. Yarham IN, Kennedy SH, Schaffer A et al. Canadian network for mood and anxiety
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22. Tratamiento de la depresin. Pharm Letter 2004; 6 (16): 121-128. Disponible en
http://www.dicaf.es
23. Tratamiento del Trastorno bipolar Pharm Letter 2004; 6 (17): 129-136.
Disponible en http://www.dicaf.es

Mdulo 2

Test de autoevaluacin

1. Cul es la dosis media adecuada

4. Cul de los siguientes efectos secundarios puede

de los siguientes frmacos antidepresivos?

ser causa de incumplimiento teraputico?

a. Citalopram: 30 mg/da

a. Inhibicin del apetito sexual con los ISRS

b. Clomipramina: 100 mg/da

b. Disminucin de peso con los ISRS

c. Venlafaxina: 75 mg/da

c. Sequedad de boca con los NASSA

d. Duloxetina: 60 mg/da

d. Aumento de peso con los ADT

2. Cul de los siguientes frmacos produce

con mayor frecuencia depresin?
a. Bromocriptina
b. Estrgenos
c. Fluorquinolonas
d. Todos ellos

5. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta?

a. Los ADT producen efectos anticolinrgicos
marcados
b. Los ISRS tienen efectos secundarios
sobre el sistema cardiovascular
c. Los ISRS producen trastornos del sueo
d. Los IMAO producen menos efectos secundarios
que otros grupos de medicamentos antidepresivos

3. Cul de los siguientes sntomas centrales

6. Cul de las siguientes afirmaciones

de un episodio depresivo mayor es

ms frecuente en nios que en adultos?

sobre trastorno bipolar I es cierta?

a. El trastorno bipolar no es recidivante

a. Enlentecimiento psicomotor
b. Irritabilidad
c. Hipersomnia
d. Ideas delirantes

b. Aproximadamente el 40 50% de los episodios

manacos se presentan inmediatamente antes o
despus de un episodio depresivo mayor
c. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos
con un trastorno bipolar I presentan 4 o ms
episodios afectivos
d. El patrn de ciclos rpidos se asocia
a buen pronstico

Las opciones correctas aparecen en la pgina siguiente en color naranja

15

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica en Trastornos Neuropsiquitricos: Depresin

Test de autoevaluacin

1. Cul es la dosis media adecuada

4. Cul de los siguientes efectos secundarios puede

de los siguientes frmacos antidepresivos?

ser causa de incumplimiento teraputico?

a. Citalopram: 30 mg/da

a. Inhibicin del apetito sexual con los ISRS

b. Clomipramina: 100 mg/da

b. Disminucin de peso con los ISRS

c. Venlafaxina: 75 mg/da

c. Sequedad de boca con los NASSA

d. Duloxetina: 60 mg/da

d. Aumento de peso con los ADT

2. Cul de los siguientes frmacos produce

con mayor frecuencia depresin?
a. Bromocriptina
b. Estrgenos
c. Fluorquinolonas
d. Todos ellos

5. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta?

a. Los ADT producen efectos anticolinrgicos
marcados
b. Los ISRS tienen efectos secundarios
sobre el sistema cardiovascular
c. Los ISRS producen trastornos del sueo
d. Los IMAO producen menos efectos secundarios
que otros grupos de medicamentos antidepresivos

3. Cul de los siguientes sntomas centrales

6. Cul de las siguientes afirmaciones

de un episodio depresivo mayor es

ms frecuente en nios que en adultos?

sobre trastorno bipolar I es cierta?

a. El trastorno bipolar no es recidivante

a. Enlentecimiento psicomotor
b. Irritabilidad
c. Hipersomnia
d. Ideas delirantes

b. Aproximadamente el 40 50% de los episodios

manacos se presentan inmediatamente antes o
despus de un episodio depresivo mayor
c. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos
con un trastorno bipolar I presentan 4 o ms
episodios afectivos
d. El patrn de ciclos rpidos se asocia
a buen pronstico

Prximo mdulo

Guas Clnicas para Intervencin Farmacutica

en Trastornos Neuropsiquitricos: Trastornos del Sueo