Osteosarcoma en Perros

Generalidades
Osteosarcoma es la neoplasia maligna primaria del hueso ms comn en el perro. Se caracteriza por un
comportamiento local muy agresivo con un alto potencial de causar metstasis, siendo los pulmones el
sitio ms comn de presentacin de metstasis. Existe una predisposicin de las razas grandes en
desarrollar esta neoplasia como San Bernardo, Gigante de los Pirineos, Lobero Irlands, Gran Dans,
Cobrador Dorado, Doberman Pinscher, Pastor Alemn, Rottweiler y Greyhound, entre otras razas con
peso mayor a 25 kg. El osteosarcoma es la neoplasia que se presenta con mayor frecuencia en perros de
raza Greyhound. El osteosarcoma puede afectar a perros de cualquier edad, sin embargo la mayora de
los casos se presenta en perros de edad media a avanzada. El sitio anatmico ms frecuente de
presentacin es la metfisis de huesos largos de las extremidades como fmur, radio, hmero y tibia,
siendo los sitios ms comunes de presentacin el radio distal, hmero proximal, tibia proximal, fmur
distal y tibia distal. El osteosarcoma tambin puede aparecer en otros sitios del esqueleto apendicular, as
como en el esqueleto axial. Es importante considerar otras neoplasias malignas como diagnsticos
diferenciales como condrosarcoma, hemangiosarcoma, sarcoma histioctico, fibrosarcoma, entre otros
sarcomas, y sobre todo si la lesin se encuentra en un sitio atpico de presentacin, otras neoplasias
primarias de hueso o lesiones metastticas de otra neoplasia primaria deben ser consideradas como
carcinoma prosttico, carcinoma transicional de vejiga, carcinoma mamario y hemangiosarcoma, entre
otras. La presencia de lesiones benignas como osteomielitis (bacteriana o fngica) pude ser considerada
como diferencial tomando como base la historia clnica, signos clnicos, hallazgos radiogrficos,
citolgicos y/o histopatolgicos.
Signos Clnicos
Los signos clnicos en su inicio, generalmente son claudicacin de la extremidad afectada, y presencia de
dolor e inflamacin de la zona del sitio afectado, que puede llegar a desarrollarse hasta presentar
claudicacin severa y fractura patolgica. Debido a que en algunos casos la evidencia de dolor y/o
claudicacin puede darse de manera aguda y muchas de las razas comnmente afectadas suelen tener
otros problemas ortopdicos, con frecuencia cuando un examen ortopdico detallado no es realizado, se
puede llegar a diagnosticar algn otro problema ortopdico (concurrente o inexistente) y la presencia de la
neoplasia no es detectada o sospechada. Por esto siempre es recomendado realizar un examen
ortopdico detallado para detectar la zona de dolor y no simplemente asumir que la causa de dolor se
debe a algn otro problema.
Diagnstico
El diagnstico tiene como base los hallazgos radiogrficos, tpicamente caracterizados por la presencia de
lesiones lticas-proliferativas en la metfisis del hueso afectado; sin embargo, un estudio citolgico y/o
histopatolgico de la lesin debe de ser realizado para confirmar el diagnstico. En la mayora de los
casos la citologa realizada despus de un aspirado de la zona ltica (en ocasiones debe ser guiado a
travs de ultrasonido) es de gran utilidad para establecer el diagnstico de la presencia de una neoplasia
maligna. Si el diagnstico de malignidad es confirmado citolgicamente, generalmente una biopsia
prequirrgica no es necesaria. Si la posibilidad de osteomielitis es considerada, una biopsia prequirrgica
para histopatologa y cultivo debern de ser realizadas para confirmar el diagnstico, al menos que se
haya decidido, independientemente de la causa, a la amputacin como mejor opcin de tratamiento.
Antes de realizar biopsias prequirurgicas es importante considerar el posible riesgo que existe de causar
una fractura debido al procedimiento. La lesin sea siempre debe de ser remitida en su totalidad para su
estudio histopatolgico y confirmar el diagnstico, despus de haber sido removida quirrgicamente
(amputacin). La evaluacin clnica de un paciente con osteosarcoma incluye un examen fsico completo
(incluyendo una evaluacin ortopdica), radiografas del sitio afectado, radiografas torcicas,
hemograma, perfil bioqumico, examen general de orina y aspirado de ndulos linfticos regionales de
encontrarse aumentados de tamao. De tener acceso y de ser posible, idealmente se recomienda realizar
una scintigrafa sea con el fin de localizar posibles lesiones metastticas en otros huesos (esta prueba
no se hace de manera rutinaria en todos los hospitales). Las radiografas torcicas deben de ser
realizadas con tres vistas: lateral izquierda, lateral derecha y ventrodorsal (o dorsoventral). Al momento
del diagnstico, la evidencia de metstasis pulmonares solamente es detectable en la minora de los caos
(menos del 10%); sin embargo se considera que aproximadamente ms del 90% de los casos presentan
metstasis pulmonares a nivel microscpico. Los perros con deteccin clnica de metstasis pulmonar,
presentan un pronstico desfavorable. As mismo, los pacientes con presencia de metstasis a ndulos
linfticos regionales, tambin presentan un pronstico desfavorable.
Tratamiento

El tratamiento de eleccin para osteosarcoma apendicular consiste en la amputacin de la extremidad

afectada con el fin de controlar localmente a la neoplasia y control del dolor. Debido a las caractersticas
agresivas de esta neoplasia y al alto potencial de metstasis (ms del 90% de los casos presentan
metstasis microscpica al momento del diagnstico), la quimioterapia adyuvante despus de la
amputacin debe de ser integrada en todos los casos. La media del tiempo de sobrevivencia en perros
tratados nicamente con amputacin (sin quimioterapia) es de aproximadamente 4 meses, y slo
alrededor de un 10% de los pacientes viven ms de 1 ao despus de ciruga; mientras que los perros
tratados con ciruga y quimioterapia tienen una media del tiempo medio de sobrevivencia de
aproximadamente 1 ao y alrededor de 20 % de los perros viven ms de dos aos. La quimioterapia
generalmente es administrada por un total de 5 a 6 ciclos de tratamientos. Los frmacos recomendados
para el tratamiento del osteosarcoma son el carboplatino a y la doxorrubicinab. Los protocolos utilizando
estos medicamentos como nico agente o en combinacin, presentan resultados similares. El cisplatino
es y ha sido recomendado por otros autores; sin embargo debido a que el carboplatino no es nefrotxico
(en pacientes que no tengan enfermedad renal) como el cisplatino y parecen tener efectividad similar, no
recomiendo el uso del cisplatino y aconsejo la utilizacin de carboplatino.
Tradicionalmente, no se ha recomendado administrar terapia de mantenimiento para osteosarcoma; sin
embargo, la utilizacin de quimioterapia metronmica como terapia antiangiognica, o bien el uso de
medicamentos antiangiognicos como los inhibidores de los receptores de la tirosina kinasa R-PDGF y RVEGF, puede tener un beneficio como mantenimiento para controlar el desarrollo de posible enfermedad
residual microscpica despus de haber sido terminado un protocolo con carboplatino o doxorrubicina.
Como terapia metronmica se recomienda la utilizacin de agentes quimioteraputicos alquilantes en
dosis baja, como la ciclofosfamida (10 mg/m 2 PO cada 48 hrs) en conjunto con antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs), asi como la utilizacin de inhibidores de la tirosina kinasa como el toceranib
(Palladia) o masitinib (Kinavet). En la actualidad yo utilizo como terapia de mantenimiento, toceranib
(Palladia) tres veces por semana alternado con Ciclofosfamida oral en dosis baja y de ser posible un AINE
que es administrado junto con la ciclofosfamida. O bien, masitinib y un AINE una vez al da y
ciclofosfamida en dosis baja cada 48 hrs.
Algunos pacientes con osteosarcoma apendicular (lesin localizada en la metfisis distal del radio)
pueden ser candidatos a una ciruga salvando la extremidad afectada, en lugar de la amputacin,
utilizando un aloimplante de hueso u otro material. En estos pacientes, tambin es recomendado
administrar quimioterapia adyuvante despus de ciruga. Ms del 40 al 50% de los pacientes que son
sometidos a este tipo de ciruga presentan complicaciones como infeccin secundaria, resorcin del
aloimplante seo o fractura del implante, entre otros, y en muchos de estos, la amputacin acaba siendo
recomendada. Los resultados de sobrevivencia entre pacientes donde es realizada una amputacin y
pacientes en donde es realizada una ciruga con salvamiento de la extremidad, tratados con quimioterapia
adyuvante, son similares.
Cuando la amputacin o una ciruga con salvamiento de la extremidad no son una opcin debido a las
caractersticas del paciente, como sobrepeso severo, otros problemas ortopdicos (como una enfermedad
articular degenerativa considerable en otras articulaciones o la presencia de la ruptura de un ligamento
cruzado craneal en otra extremidad), problemas neurolgicos considerables o presencia de metstasis, es
necesario controlar el dolor. Se puede llegar a considerar la utilizacin de radioterapia paliativa para el
control del dolor (y parcialmente de la neoplasia), que consiste en 3 a 4 tratamientos (8 a 10 Gy)
semanales. Aproximadamente la radioterapia paliativa es eficiente en controlar el dolor en un 85% de los
casos y la duracin del control del dolor generalmente es solamente de 2 a 3 meses. Se recomienda dar
en conjunto tratamiento mdico paliativo para el dolor y quimioterapia para retrasar el desarrollo de la
neoplasia. En algunos, cuando el dolor es controlado con radioterapia paliativa, existe el riesgo de
presentarse una fractura patolgica debido a que los pacientes vuelven a utilizar la extremidad afectada.
Como terapia mdica paliativa se recomienda una terapia multimodal incluyendo pamidronato
endovenoso cada 3 semanas, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), tamadol y gabapentina.c
a

Protocolo con carboplatino:

Carboplatino 300 mg/m2 EV
El ciclo es repetido cada 21 das por 5 a 6 tratamientos.
b

Protocolo con doxorrubicina:

Doxorrubicina 30 mg/m2 EV.
El ciclo es repetido cada 14 das por 5 tratamientos
c

Protocolo mdico paliativo:

Quimioterapia: Protocolo con carboplatino o doxorrubicina.
Pamidronato 1 mg/kg administracin lenta EV durante 2 hrs cada 3 semanas
Anti-inflamatorio no esteroidal (AINE) a la dosis recomendada.

Tramadol 1-4 mg/kg PO cada 8 a 12 hrs.

Gabapentina 3 mg/kg PO cada 24 hrs.
Protocolos de mantenimiento (antiangiognico):
Toceranib (Palladia) y quimioterapia metronmica
Toceranib (Palladia) 2.75 mg/kg PO Lunes, Mircoles y Viernes
Ciclofosfamida 10 a 15 mg/ m2 PO Martes, Jueves y Sbado o clorambucilo 1 a 2 mg/ m2 PO cada 48 hrs
+ AINE (dosis recomendada)
Masitinib (Kinavet) y quimioterapia metronmica
Masitinib (Kinavet) 10 a 12 mg/kg PO cada 24 hrs
Ciclofosfamida 10 a 15 mg/ m2 o clorambucilo 1 a 2 mg/ m2 PO cada 48 hrs
+ AINE (dosis recomendada)
Quimioterapia metronmica
Ciclofosfamida 10 a 15 mg/kg PO cada 48 hrs o clorambucilo 1 a 2 mg/ m2 PO cada 48 hrs
+ AINE (dosis recomendada)