Manual de Diagnóstico y Terapéutico en Medicina de Urgencias Hospitalarias

El rea de Antiinfecciosos
y Aparato Respiratorio
de PFIZER presenta:
MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TERAPUTICA

EN MEDICINA DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
AUTORES:
Jose Mara Martn Aresti
Servicio de Urgencias
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Enrique Bernal Morell
Servicio de Medicina Interna
Jose Ignacio Botella Carretero
Servicio de Endocrinologa
Irene Marn Marn
Servicio de Cardiologa
Jose Ramn Pas Prez
Servicio de Urgencias
CONSEJO EDITORIAL:
Jose Ignacio Botella Carretero
Servicio de Endocrinologa
David Pascual Hernndez
Hospital Gregorio Maran. Madrid
Florentino Nombela Merchn
Servicio de Neurologa
Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Sagrario Mayoralas Alises
Servicio de Neumologa
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Fernando Sarnago Cebada
Hospital gregorio Maran. Madrid
Luis Manuel Manso Snchez
Servicio de Oncologa
Hospital 12 de Octubre. Madrid
DISEO GRAFICO Y MAQUETACIN:
Juan Canales Molina, Jess Jimnez Valero, Ral Pelechano Gonzlez, Ricardo Gmez Tovar,
Jorge Gmez Tovar, Fermn Martn Rubio
ANGINA INESTABLE / IAM NO Q

1) Estratificacin de riesgo de sufrir un IAM o muerte.
a) Alto riesgo:
- Ingreso en unidad coronaria
- >75 aos.
- Compromiso hemodinmico (shock, insuficiencia cardiaca
congestiva).
- Depresin persistente del segmento ST o depresin dinmica del ST
> 0,5 mm, o BCRI.
- Niveles de Troponina I o T o CPK-MB elevadas.
- Funcin ventricular izquierda reducida en prueba de imagen, o
extensas alteraciones de la contraccin segmentaria.
b) Riesgo intermedio:
- Ingreso en planta o en unidad coronaria segn evolucin.
- >70 aos.
- Infarto de miocardio previo.
- Diabetes.
- Angina prolongada , ahora resuelta.
- Angina de reposo, resuelta con nitroglicerina sl, angina nocturna.
c) Riesgo bajo:
- Angina provocada por gran esfuerzo, sin alteraciones ECG ni
enzimticas.
2) Medidas generales:
Reposo absoluto en cama; Monitorizacin de TA y FC; Oxigenoterapia
en gafas nasales a 1 lpm; ECG diario y en cada cambio clnico; Diuresis
horaria; Temperatura / 8h; Dieta de coronario (baja en lipidos poliinsaturados
e hipocalrica). Colocar un monitor con desfibrilador y marcapasos externo en
la proximidad del paciente.
3) Tratamiento farmacolgico:
a) Tratamiento de la isquemia:
- Nitratos. Si el paciente tiene dolor, comenzar con nitroglicerina sl
(CafinitrinaR) 1 comp. sl hasta un mximo de 3 tomas. Si persiste,
dar nitroglicerina IV (SolinitrinaR) 50mg/500ml en SG5%,
empezando a 10ml/hora y modificando las dosis hasta desaparicin
del dolor o desarrollo de hipotensin arterial (TAS<100mmHg).
Pasadas 24-48 h, si el paciente permanece estable, se puede retirar
lentamente (bajando 2ml/ hora hasta suspender), recibiendo entonces
nitratos orales (UniketR 20-40 mg), en primer lugar 1 comprimido, y
posteriormente pautndolos a las 8 y a las 16 horas, dejando al menos
el resto de horas libres para evitar taquifilaxia.
- Betabloqueantes. Se utilizan en dosis crecientes segn tolerancia,
para obtener una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 latidos

por minuto (por ejemplo, atenolol comp. de 50mg, en dosis iniciales
de 25mg). Se pueden utilizar metoprolol, propranolol, atenolol,
bisoprolol o carvedilol.
- Antagonistas del calcio. El amlodipino (NorvasR a dosis de 5-10
mg/d) es una alternativa en los pacientes con contraindicacin para
los betabloqueantes y en la angina variante. Est contraindicado
el nifedipino en pacientes sin adecuado betabloqueo. Cuando
existan contraindicaciones para el uso de betabloqueantes se
puede administrar antagonistas del calcio con actividad cronotropa
negativa: diltiazem (MasdilR) inicio con 60mg/da hasta 120-360
mg/d. repartidos en dos tres tomas diarias, verapamil (ManidonR)
240-280 mg/d. en dos o tres tomas.
- Opiodes. Se pueden administrar si el dolor no cede con nitratos:
mrfico (Cloruro mrficoR amp al 1%, 1ml=10mg) a dosis de 2 a 5
mg IV. Se puede repetir cada 15 min, hasta control de los sntomas
o aparicin de sntomas adversos. Preparado: diluir una amp. de 1ml
en 9 ml de SS 0,9%. Si el paciente est hipotenso o bradicrdico, se
tiende a usar meperidina (DolantinaR, amp de 100mg) en dosis de
1/2amp. subcutnea.
b) Antiagregacin:
- Si no existe contraindicacin, se pauta cido acetilsaliclico
AAS (dosis recomendada de 160 a 325 mg de inicio y dosis de
mantenimiento 75-160 mg/d). En pacientes con SCA de alto
riesgo (infradesnivelacin de ST, elevacin de Tp-I, diabticos...)
recibirn doble antiagregacin: AAS + clopidogrel (PlavixR,
IscoverR). Se tiende a mantener esta combinacin durante 1-9 meses,
posteriormente se antiagregar con aspirina de por vida, excepto que
surga complicacin.
- Antiagregantes inhibidores de la glicoprotena IIb/ IIIa.
Indicaciones: pacientes con SCA, en los que se halla planeado
intervencionismo. Se admite (IIa) en pacientes con criterio de alto
riesgo.
- Tirofiban (AgrastatR) en dosis 0,4mg/kg/min durante 30 minutos,
seguida de 0.1mg/kg/min durante toda la infusin.
- Epifibatide (IntegrilinR) en dosis 180mg/kg/min en embolada, y 2mg/
kg/min en infusin durante la fase de tratamiento mdico, con un
descenso en el ritmo de infusin durante la angioplastia.
- Abciximab (ReoproR). Se administran iv durante 48-96h y deben
continuarse durante los procedimientos de angioplastia, y 12h
despus de los mismos, salvo el Abciximab, que slo est aprobado
su uso para despus de la angioplastia, y no antes.
c) Anticoagulacin:
Se usa heparina de bajo peso molecular (se prefiere enoxaparina,
ClexaneR) en dosis de 1mg/kg de peso/12h subcutnea, durante los
primeros cinco/siete das. La primera dosis se recomienda que vaya
precedida de enoxaparina 30 mg IV.
d) Tratamiento hipolipemiante:
Se recomienda iniciarlo lo antes posible. Se puede utilizar Simvastatina,
Lovastatina, Pravastatina o Atorvastatina (niveles objetivo de colesterol
LDL para estos pacientes < 100).
e) Cateterismo urgente:
La angioplastia coronaria se realiza habitualmente a las 24-72 horas del
tratamiento mdico, salvo en los casos en los que se opta por un manejo
invasivo. Es el tratamiento de eleccin en casos de isquemia intensa o
deterioro hemodinmico.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Reposo absoluto en cama, monitorizacin de TA y FC, oxigenoterapia en
gafas nasales a 1 lpm, ECG diario y en cada cambio clnico, diuresis horaria,
temperatura/8h, dieta baja en lpidos poliinsaturados e hipocalrica. Colocar
un monitor con desfibrilador y marcapasos externo en la proximidad del
paciente. Evitar punciones arteriales o intramusculares.
2) Tratamiento de la isquemia:
a) Nitratos. Se indican durante las primeras 24-48 h, en el caso de
que existan insuficiencia cardaca, hipertensin arterial o isquemia
persistente. Se administra generalmente en perfusin IV (SolinitrinaR)
50mg/500 ml SG5%, empezando con 10ml/hora y modificando las
dosis hasta desaparicin del dolor o desarrollo de hipotensin arterial
(TAS<100 mmHg). Pasadas 24-48 h., si el paciente permanece estable,
se puede retirar lentamente (bajando 2ml/hora, hasta suspender). Si
se administran nitratos orales (UniketR 20-40 mg), se deben pautar
dejando al menos 8 horas libres, para evitar taquifilaxia.
b) Betabloqueantes. De forma precoz aumentan la supervivencia (atenolol
o metoprolol IV). Se recomienda su uso, salvo contraindicaciones (PR >
0,24, BAV de 2o o 3er grado, hipotensin arterial o insuficiencia cardaca
franca, broncoespasmo).
c) Opiodes. Se administran con la misma pauta descrita en el captulo de
angina inestable.
d) IECAs. Utilizados en IAM anterior, IAM extenso y/o con fraccin de
eyeccin < 40%, y en pacientes con insuficiencia cardiaca clnica. Se
inician en dosis bajas, como captopril (CapotenR comp 25mg) en dosis
de 6,25 mg/8h, hasta dosis mxima o hipotensin arterial. Se pueden
usar otros como enalapril, lisinopril, etc.
3) Antiagregacin.
- Si no existe contraindicacin, se pauta cido acetilsaliclico AAS (dosis
recomendada de 160 a 325 mg de inicio y dosis de mantenimiento 75160 mg/d). En pacientes con SCA de alto riesgo (infradesnivelacin
de ST, elevacin de Tp-I, diabticos...) recibirn doble antiagregacin:
AAS + clopidogrel (PlavixR, IscoverR). Se tiende a mantener esta
combinacin durante 1-9 meses, posteriormente se antiagregar con
aspirina de por vida, excepto que surga complicacin.
- Antiagregantes inhibidores de la glicoprotena IIb/ IIIa. Indicaciones:
pacientes con SCA, en los que se halla planeado intervencionismo. Se
admite (IIa) en pacientes con criterio de alto riesgo.
- Tirofiban (AgrastatR) en dosis 0,4mg/kg/min durante 30 minutos,
seguida de 0.1mg/kg/min durante toda la infusin.
- Epifibatide (IntegrilinR) en dosis 180mg/kg/min en embolada, y 2mg/

kg/min en infusin durante la fase de tratamiento mdico, con un
descenso en el ritmo de infusin durante la angioplastia.
- Abciximab (ReoproR). Se administran iv durante 48-96h y deben
continuarse durante los procedimientos de angioplastia, y 12h despus
de los mismos, salvo el Abciximab, que slo est aprobado su uso para
despus de la angioplastia, y no antes.
4) Anticoagulacin.
Se usa heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis de 1mg/kg/12h
SC, durante 48h, y despus, segn movilizacin, 40mg/24h. La heparina
sdica IV (embolada de 5000 UI, seguida de infusin de 100 UI/h, para
mantener el TTPA el doble del control), se indica en pacientes que reciben
fibrinolisis con rt-PA o t-PA (durante 48 horas) e IAM con trombo mural.
5) Tratamiento hipolipemiante.
Se recomienda iniciarlo lo antes posible. Se puede utilizar Simvastatina,
Lovastatina, Pravastatina o Atorvastatina (niveles objetivo de colesterol
LDL para estos pacientes < 100).
6) Tratamiento fibrinoltico.
Es una de las modalidades de reperfusin, junto con la angioplastia
primaria. Actualmente es el mtodo ms difundido (por el mayor coste y
complejidad de la angioplastia primaria).
a) rt-PA o TNK. Se prefiere en los infartos ms extensos y/o en pacientes
menores de 70 aos. ReteplasaR dos bolos de 10 mg IV, separados
30 minutos, o TNK en bolo simple ajustado al peso. Junto con el
tratamiento tromboltico se utiliza heparina IV durante 48h, con TTPA
entre 2 y 2,5 veces los niveles control.
b) Estreptoquinasa: se prefiere en los infartos no extensos y/o en
pacientes mayores de 70 aos EstreptocinasaR: 1,5 millones UI en 100
ml de suero durante 30-60 minutos.
c) Otros: AnistreplasaR (APSAC): 30 UI en 3-5 minutos IV. AlteplasaR (tPA): 15 mg en bolo IV y 0.75 mg/kg en 30 minutos seguido de 0.5 mg/
kg en 60 minutos, dosis mxima total 100 mg. UrocinasaR: 1.5 millones
UI en bolo y 1.5 millones UI en 1 hora.
d) Contraindicaciones de la fibrinlisis
Absolutas
- Hemorragia activa interna
- Sospecha de diseccin artica
- RCP prolongada o traumtica
- TCE reciente o neoplasia intracraneal
- Historia de ACV hemorrgico
- Retinopata diabtica proliferativa
- Reaccin alrgica previa a trombolticos

- HTA>220/120 mmHg, no controlable con tratamiento
- Ciruga o traumatismo importante en las dos ltimas semanas
- Embarazo
Relativas
- Ciruga o traumatismo importante >2 semanas
- Historia de HTA crnica mal controlada
- lcera pptica activa
- Historia de ACV no hemorrgico
- Ditesis hemorrgica o uso de anticoagulantes
- Disfuncin heptica significativa
- Exposicin previa a SK, si este agente ha sido utilizado previamente
- Puncin en vaso no compresible
7) Angioplastia primaria.
Es la otra modalidad de reperfusin. Diferentes estudios parecen indicar
un mayor beneficio en los infartos extensos o con mayor repercusin
hemodinmica. El uso de stents ha mejorado sus resultados (si la lesin
precisa colocacin de stent, se instaurar AAS y clopidogrel 4 comp. de
75 mg en dosis de carga y se mantiene 1 comp. al da durante un mes,
continundose despus slo con AAS). La angioplastia de rescate se realiza
cuando, tras finalizar el tratamiento fibrinoltico, el paciente continua con
dolor y supradesnivelacin de ST.
TAQUIARRITMIAS
1) Pulso:
Se valorar la presencia en arterias de gran calibre centrales cartidas y
femorales.
a) Con pulso ausente: estamos ante una parada cardiorrespiratoria, se
proceder a reanimacin cardiopulmonar avanzada.
b) Con pulso presente: procederemos a analizar el estado hemodinmico
del paciente.
2) Hemodinmica.
a) En inestabilidad hemodinmica, principalmente arritmias que se
acompaan de shock cardiognico, edema agudo de pulmn y angor
prolongado. La actitud debe ser rpida para la estabilizacin del
paciente, sin tipificar el tipo de arritmia.
- Medidas generales: va perifrica, oxigenoterapa con Ventimask al
50%, monitorizacin ECG y TA.
- Tratamiento especfico: cardioversin elctrica.
b) En fase estable, se realizar la actitud teraputica especfica de cada
tipo de arritmia.
FLTER AURICULAR
1) Inestabilidad hemodinmica: cardioversin elctrica (CVE).
2) Con estabilidad hemodinmica:
a) Revertir a ritmo sinusal: cardioversin elctrica con baja energa (50
julios). Cardioversin farmacolgica (procainamida, flecainida), si no
existe cardiopata estructural.
b) Evitar recidivas en flutter recurrente: amiodarona o ablacin con
radiofrecuencia.
c) Control de la respuesta ventricular: Sin disfuncin de VI, usar
verapamilo (ManidonR), preferiblemente VO 80mg/8h. Tambin se
puede usar diltiazem (MasdilR), 25 mg IV en 10 min, que puede
repetirse a los 20 min o VO 60 mg/8h. En casos de disfuncin de VI,
usar digital (DigoxinaR); si el paciente no estaba previamente tratado
con digital, administramos 2 amp, que se puede repetir a la hora, y
luego, cada 8 horas, hasta 5 amp en 24h. Si ya estaba digitalizado,
aplicar una ampolla, que se puede repetir a los 60 min. Otra opcin
es amiodarona (TrangorexR amp de 150 mg); se inicia un bolo de 300
mg/250 ml de SG 5%, a pasar en 20 min. Continuando con 900 mg/500
SG 5%, a pasar en 24h a 21 ml/hora.
d) Anticoagulacin: a todos los pacientes con ms de 48h de evolucin,
durante al menos 3 semanas, previo a la cardioversin elctrica, y 4
semanas despus.
FIBRILACIN AURICULAR.
1) Los objetivos bsicos son:
-
Identificacin de factores precipitantes.

Procurar revertir a ritmo sinusal.
Prevencin de recurrencia de FA.
Control de la frecuencia ventricular media.
Disminucin de la probabilidad de eventos emblicos.
2) Clasificacin por la duracin:

a) Paroxstica: menos de 2-7 das, frecuentemente revierte a ritmo sinusal
de forma espontnea.
b) Persistente: duracin mayor 2-7 das, suele ser necesaria la
cardioversin elctrica para conseguir restaurar el ritmo sinusal.
c) Permanente o crnica: duracin mayor de un ao, aunque se realice
cardioversin a ritmo sinusal, se produce con gran frecuencia la recada
en FA.
3) Revertir a ritmo sinusal:

Si existe inestabilidad hemodinmica, cardioversin elctrica sincronizada.
En general, la conducta depende de la duracin estimada de la FA:
a) Si la duracin es menor de 48 horas: cardioversin farmacolgica o
elctrica. Administrar un antiarrtmico preventivo en FA paroxstica, y
en FA persistente, postcardioversin.
- Antiarrtmicos Ic (flecainida y propafenona): Flecainida se puede
utilizar por va oral (200 mg) o IV, en dosis de 2 mg/Kg en 30 min,
sin sobrepasar 150 mg. Propafenona 300 mg po o IV, en dosis de 1 g
en 30 min.
- Cardioversin elctrica sincronizada, con energa inicial de 200
julios.
b) Mayor de 48 horas o de duracin incierta:
- Permanente o crnica: anticoagulacin crnica y valorar frmacos para
control de la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, antagonistas del
calcio, digoxina).
- Paroxstica o persistente: anticoagulacin y cardioversin en 3-4
semanas.
4) Prevencin de recurrencias:
La amiodarona (TrangorexR comp de 200 mg), es el frmaco ms eficaz
para la prevencin de recurrencias. Dosis de carga de 200 mg/8h durante
una semana, seguida de dos semanas de 1 comp/12h, posteriormente se
mantiene en dosis de 1 comp/d o 1 comp/12h.
5) Control de la frecuencia cardaca:

a) Betabloqueantes, sobre todo en taquicardia inducida por el ejercicio,
mejoran los sntomas pero no la tolerancia al esfuerzo. Se puede
admistrar cualquiera de ellos por va oral. Por ejemplo: atenolol
(TenorminR) a dosis de 50-100 mg/d o propranolol (SumialR) 0,5 mg
IV/2 min, hasta dosis mxima de 5 mg.
b) Digoxina: en pacientes con insuficiencia cardaca, tambin asociada
a betabloqueantes o antagonistas del calcio, o en monoterapia en
ancianos. Dosis: a) Digitalizacin rpida: administrar inicialmente 2
amp de digoxina IV (0,50 mg) que se pueden repetir en 4-6h, hasta un
mximo de 1,5 mg en 24 h. 2) Digitalizacin lenta: administrando 1
comp (0,25 mg)/d.
c) Antagonistas del calcio (verapamil, diltiazem), no deben administrarse
en disfuncin ventricular: Se pueden administrar asocindolos a la
digoxina por va IV o VO: Diltizem (MasdilR) a dosis de 0,25 mg IV/
Kg en 2 min (3/4 de ampolla en un sujeto de 70 Kg), continuando con
perfusin diluyendo 5 amp (125 mg) en 100 ml de SS, a ritmo de 5-15
ml/h, o bien VO. Verapamil (ManidonR) a dosis de 80 mg/8-12h VO.
d) Amiodarona, aunque no es de eleccin para el control de FC. Dosis:
amiodarona (TrangorexR amp de 150 mg y comp. de 200 mg) 300 mg en
15 minutos, disueltos en 100cc de SG o SS, seguidos de una perfusin
de 900-1000 mg en 24 h.
6) Anticoagulacin:
Si no existe contraindicacin, todos los pacientes deben ser
anticoagulados.
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO.

1) Mala tolerancia clnica y/o hemodinmica:
Cardioversin elctrica sincronizada (200-360 julios).
2) Buena tolerancia clnica y hemodinmica:

Registro de ECG de 12 derivaciones
y posterior cardioversin
farmacolgica. Se debe realizar en un ambiente monitorizado y con acceso
fcil a medidas de reanimacin, si fuese necesario. Se pueden utilizar la
procainamida (1 g en 100 cc de SF en 20-30 min), o amiodarona (300 mg
IV en 100 cc de SF en 10-15 min, seguidos de perfusin de 900-1000 mg
en 24 h).
TAQUICARDIA VENTRICULAR
1) Monomrfica:
- TV sostenida con alteraciones hemodinmicas: cardioversin elctrica
.
- TV clnicamente estable: se puede intentar cardioversin farmacolgia
con amiodarona o procainamida.
- La TV sostenida recurrente se trata mediante la perfusin continua de
antiarrtmico, hasta que se controle la causa desencadenante.
- El tratamiento crnico depende de la patologa de base, nmero de
episodios y la clnica asociada a los episodios.
2) Polimrfica:
El nico antiarrtmico que se usa es el sulfato de magnesio. Para evitar
recidivas, los betabloqueantes constituyen la actitud teraputica de eleccin
en pacientes con QT largo congnito.
3) Torsade de Pointes:
-
Sostenida: cardioversin elctrica inmediata.

Suspender todos los frmacos nocivos.
Si recidiva tras cardioversin: sulfato de magnesio 1-2g iv hasta 4-6g.
Para eliminar la variacin de la secuencia y el intervalo QT : marcapasos
transitorio.
- La taquicardia helicoidal asociada a sndromes congnitos de QT largo
puede responder a betabloqueantes.
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO.

Es un ritmo transitorio y bien tolerado, pero puede empeorar la hemodinmica
de los pacientes que requieren una sincrona AV. Cuando producen sntomas,
el tratamiento consiste en aumentar la frecuencia sinusal con atropina.
FIBRILACIN VENTRICULAR.
- Primaria: aparece en las primeras 72 horas del IAM. No se asocia a
mayor riesgo de recidiva ni requiere tratamiento crnico antiarrtmico. Ver
protocolos de RCP.
- Sin causa conocida y reversible. Precisa implantacin de DAI si no hay
contraindicaciones y estudio de causas secundarias.
BRADICARDIA SINUSAL.
Los pacientes asintomticos no necesitan tratamiento. Es raro que produzcan
sntomas en reposo. En algunos casos podra ser necesaria la utilizacin
de AtropinaR, 0,5-2mg iv, perfusin de AleudrinaR, incluso marcapasos
provisional para iniciar estimulacin cardaca.
BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES.
1) Bloqueo AV de primer grado.
No precisa tratamiento en los pacientes asintomticos. En raros casos
habra que plantearse la utilizacin de marcapasos.
2) Bloqueo AV de segundo grado.

a) Bloqueo de Mobitz de tipo I (bloqueo de Wenckebach):
Si hay sntomas, inicialmente se trata con AtropinaR, 0,5-2mg iv. Si los
sntomas persisten, se iniciar estimulacin cardaca.
b) Bloqueo de Mobitz tipo II.
No suelen responder al tratamiento mdico, por ello, se recomienda la
implantacin de un marcapasos permanente.
3) Bloqueo AV de tercer grado (completo):

La respuesta al tratamiento mdico suele ser mala y casi siempre pasajera,
por lo que se recomienda la implantacin de un marcapasos permanente.
CRISIS HIPERTENSIVAS
1) Recomendaciones iniciales:
La urgencia hipertensiva no exige reduccin inmediata de la TA. En la
emergencia hipertensiva se recomienda reducir del 20-30% de la TA media
en un periodo de 60-90 minutos. Cuidado con los descensos bruscos
de la TA en pacientes hipertensos crnicos. Los ancianos y pacientes
hipovolmicos son muy vulnerables a cambios bruscos en la TA.
2) Tratamiento de la Urgencia hipertensiva.

a) Primera fase: Reposo fsico y psquico. Administracin de un
ansioltico.
b) Segunda fase: Esperar 15-20 minutos y volver a tomar la TA.
Posibilidades: 1) TAD < 120 mmHg: alta, reposo en domicilio y control
por mdico de cabecera. 2) > o = 120 mmHg: Captopril (CapotenR) 25
mg sl o vo. Efecto en 15 minutos, duracin 2 h.
c) Tercera fase: Esperar 15-20 minutos y volver a medir la TA.
por mdico de cabecera. 2) > o = 120 mmHg: repetir una segunda dosis
de captopril.
d) Cuarta fase: Esperar 15-20 minutos y volver a medir la TA.
por mdico de cabecera. 2) > o = 120 mmHg: Reevaluar al paciente,
obtener va venosa perifrica y realizar procedimientos diagnsticos
bsicos. Adminitrar furosemida (SegurilR) 40 mg iv,<< puesto que
puede existir un componente de retencin reactiva de sodio que impide
la accin de los vasodilatadores. Si no se apreciara respuesta, se
aconseja el ingreso en planta para vigilancia y control.
3) Tratamiento de una Emergencia hipertensiva:

Debe ser tratado en la unidad de cuidados intensivos. Dosificacin
y presentacin de los frmacos parenterales utilizados en las crisis
hipertensivas.
a) Nitroprusiato:
- Nitroprusiato FidesR (amp 5ml=50mg)
- Perfusin contnua: 0,25-10ugr/Kg/min (50mg en 250 ml de SG 5%
a 3-90ml/h)
b) Labetalol:
- TrandateR (amp 20ml=100mg)
- Dosis inicial: 5-20mg en 2 min. Pueden administrarse dosis
adicionales de 10-40mg cada 10 min hasta un mximo de 300mg.
- Perfusin contnua: 0,5-2mg/min (2 amp en 200ml de SG 5% a 30120 ml/h).
c) Nitroglicerina:
d)
e)
f)
g)
h)
- SolinitrinaR (amp 5 ml=5 mg amp 10ml=50mg)

- Perfusin contnua: 0,1-4 ug/Kg/min (1 amp de 50 mg, en 500ml de
SG 5%, comenzando con 10ml/h).
Urapidil:
- ElgadilR (amp 10ml=50mg)
- Dosis inicial: 25-50 mg en 30 seg
- Perfusin contnua: 5-40mg/h (5 amp en 250ml de SF o SG5% a 1080ml/h).
Enalapril:
- RenitecR (amp 1ml=1mg)
- Dosis inicial: 0,5-1mg en 5 min
Hidralazina:
- HydrapresR (amp 1ml=20mg)
- Dosis inicial : 10 mg cada 15 min hasta control dosis total de 40
mg
Propranolol:
- SumialR (amp 5ml=5mg)
- Dosis inicial: 0,5-3mg cada 2 min (mximo 10 mg).
Fentolamina:
- RegitineR (medicacin extranjera) (amp 1ml=10mg amp
5ml=50mg)
- Dosis inicial: 2,5-5mg en 1 min.
- Perfusin contnua: 0,1-1mg/min (4 amp de 50 mg en 100ml de SG
5% a 3-30ml/h)
INSUFICIENCIA CARDACA Y EDEMA AGUDO DE

PULMON
1) Manejo teraputico de una IC leve moderada:
a) Medidas generales: Coger una va perifrica, aplicar oxigenoterapia
en mascarilla al 28 o 31%, elevar la cabecera de la cama a 45, reposo
absoluto, control de ingesta/diuresis.
b) Tratamiento de los factores precipitantes: Infeccin, arritmias, HTA,
angina/IAM, etc.
c) Tratamiento farmacolgico:
- Diurticos: Administrar 2 amp. de Furosemida (SegurilR, amp de 20
mg) IV, que se pueden repetir en 15-20min, si no se ha conseguido
respuesta, y continuar con 20 mg/6-8-12h. Se pueden aadir
Tiazidas en edema refractario (HigrotonaR) en dosis 25, 50 mg/d,
y espironolactona (Aldactone AR comp 25 mg), en dosis de 25, 50
mg/d (este ltimo aumenta la supervivencia en IC avanzadas, por lo
que se recomienda su uso).
- IECAS: Todo paciente con IC debe estar tratado con un IECA:
Captopril (CapotenR comp. de 25 y 50 mg), en dosis inicial de 6,25
mg/8h, para ir incrementando hasta dosis mxima de 50 mg/8h;
Enalapril (RenitecR comp de 5, 10 y 20 mg), en dosis inicial de 5
mg/24h, para ir incrementando hasta alcanzar dosis mxima de 40
mg/d.
- ARA II: Aunque no presentan tantas ventajas como los IECAS en
el tratamiento de la IC, parecen ser tiles en caso de intolerancia a
los mismos (pej por tos). Losartan (CozaarR 50 mg), en dosis de 50
mg/d.
d) Actitud con estos pacientes: Hay que individualizar segn los
antecedentes, evolucin con el tratamiento, etiologa y posibilidades
de tratamiento especfico (insuficiencia cardaca en el contexto de
isquemia, miocardiopata hipertrfica, estenosis artica, etc).
2) Manejo teraputico de una IC grave (edema agudo de pulmn):

a) Debe llevarse a cabo en la sala de emergencias.
b) Medidas generales: Coger una va perifrica, aplicar oxigenoterapia
en alto flujo, para que la saturacin de O2 sea > 90%, monitorizar la
saturacin de O2, monitorizar la TA y FC, elevar la cabecera de la
cama a 45, reposo absoluto, medir ingesta/diuresis horaria (sondaje
urinario).
c) Valorar la necesidad de ventilacin mecnica: Viene dada por
la situacin clnica del paciente (frecuencia respiratoria, uso de
musculatura accesoria, incoordinacin toracoabdominal, nivel de
consciencia) y datos gasomtricos (en general los pacientes con PO2

< 60, a pesar de oxigenoterapia de alto flujo o en presencia de acidosis
respiratoria importante (pH <7,20), precisan ventilacin mecnica).
d) EAP con P. Arterial alta o normal:
- Nitroglicerina: til en todas las formas de EAP (sobre todo en las de
origen isqumico). Puede administrarse a partir de PAS > o = 95-100
mmHg. Dosis: diluir una ampolla de 50 mg de SolinitrinaR en 500
ml de SG 5% y comenzar a un ritmo de 10-20 ml/h con incrementos
cada 5-10 minutos hasta respuesta clnica o desarrollo de hipotensin
arterial (TAS < 90 mmHg).
- Cloruro mrfico: Alivia la ansiedad y reduce la vasoconstriccin.
Dosis: diluir 1 ampolla (10 mg) en 9 ml de SF y administrar 3 ml cada
5-10 min, hasta respuesta o dosis mxima de 25 mg. Precaucin en
broncpatas (depresin respiratoria), insuficiencia renal y heptica.
Puede producir nuseas y vmitos.
- Furosemida: Puede actuar en fases iniciales como vasodilatador
venoso y posteriormente como diurtico. Dosis: administrar 2
ampollas IV de SegurilR , que pueden repetirse a los 15 minutos, y
continuar con 1-2 ampollas IV/6-8h.
- Nitroprusiato sdico: Utilizado en casos de ausencia de respuesta
a la nitroglicerina, cuando se trate de una emergencia hipertensiva o
en casos de EAP secundario a regurgitacin valvular severa artica
o mitral. Se debe monitorizar de forma estrecha la TA. Dosis: diluir
1 amp. de Nitroprusiato Fides (250 mg) en 250 ml de SG 5%, con
ritmo de perfusin inicial de 10ml/h, con incrementos cada 5-10min,
hasta respuesta clnica y de PA o desarrollo de hiptensin arterial
(TAS <90 mmHg). Contraindicado en coartacin artica. Precaucin
en insuficiencia renal. No suspender bruscamente. Es fotosensible.
- Otras medidas: En casos de FA rpida, administrar 2 amp. de
Digoxina, diluidas en 50 ml de SG 5%, en 20 minutos.
e) EAP con TA baja o refractario al tratamiento previo.
- Seguir con las mismas medidas generales. Se deben administrar
inotropos.
- Dopamina: Dosis: dilucin de 2 amp. (400 mg) de Dopamina en 250
ml de SG 5%. Entre 5-10mg/h son dosis dopaminergicas, entre 10-25
ml/h, dosis beta, y entre 25-50 ml/h, dosis alfa.
- Dobutamina: Posee gran poder inotrpico, mnimo efecto
cronotrpico y ausencia de efecto vasoconstrictor. Puede elevar la
TA al aumentar el gasto cardaco. Dosis: 2 ampollas (500 mg) de
Dobutrex en 250 ml de SG 5%. Las dosis oscilan entre 2-20 mg/Kg/
min, comenzando la perfusin a un ritmo de 10 ml/h con incrementos
posteriores, segn respuesta clnica y hemodinmica. Contraindicada
en la miocardiopata hipertrofica obstructiva

- Tratamiento de la causa del EAP: angioplastia, baln de
contrapusacin intraartico, etc.
PERICARDITIS AGUDA.
1) General:
Reposo en cama mientras persista la fiebre y dolor torcico. Constantes/8h.
Dieta normal.
2) Tratamiento etiolgico:
Siempre y cuando sea posible.
3) Tratamiento mdico:
- cido acetilsaliclico (AdiroR 500 mg) en dosis de 500 mg/6 horas VO
o Indometacina (InacidR comp. de 25 mg) en dosis de 25-50 mg/6h,
durante una semana, descendiendo una dosis a la semana hasta 3
semanas de tratamiento.
- Administrar Omeprazol (LosecR) 20 mg/da durante el tratamiento.
- Evitar el uso de anticoagulantes por riesgo de taponamiento.
- Si es dado de alta desde Urgencias, ser remitido a su mdico de
familia, y si es necesario, a Cardiologa, para control de la evolucin.
TAPONAMIENTO CARDACO.
1) Objetivos:
Aumentar la precarga para vencer la presin del pericardio, y as poder
aumentar el gasto cardaco y mejorar la situacin hemodinmica del
paciente.
Mantener al paciente con la cabecera incorporada, O2 al 50%, va perifrica
y central, monitorizacin de: ECG, TA y presin venosa central; control de
diuresis con sondaje vesical. Lo ms importante es la administracin de
volumen ( S. Salino0,9%, Ringer lactato...)
- En taponamiento leve ( paucisintomticos, ligero aumento de presin
venosa, TA normal) la actitud es conservadora, con reposicin de
volumen y medidas generales. Slo se realizar pericardiocentesis
cuando exista sospecha de derrame purulento o tuberculoso.
- En taponamiento moderado-grave (shock cardiognico), el tratamiento
de eleccin es la pericardiocentesis. Administrar, mientras tanto,
cristaloides e intropos.
3) Pericardiocentesis:
Se realizar de urgencia cuando no exista respuesta a las medidas anteriores,
o en ocasiones graves, el derrame comprometa la vida del paciente. En el
lquido pericrdico se analiza protenas, leucocitos, citologa, tinciones de
Gram y BAAR, cultivo para bacterias, virus y hongos.
El drenaje pericrdico quirrgico urgente est indicado cuando, tras una
pericardiocentesis, no se obtiene lquido pericrdico suficiente o persiste
la gravedad del cuadro clnico. Siempre se debe tomar biopsia.

NOTA: estn contraindicados de forma absoluta en este cuadro los
diurticos y vasodilatadores.
MIOCARDITIS
Monitorizacin de la TA y ECG en Unidad Coronaria. Analgesia con
Paracetamol 1 g/8h. Captopril 6,5 mg/8h ( dependiendo de la TA, se
modificarn las dosis), evitar el uso de antinflamatorios y corticoides, ya que
aumentan la necrosis miocrdica. No se usa profilaxis de arritmias malignas.
Si surgieran, se trataran de forma especfica.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1) Tratamiento mdico.
a) Dieta absoluta.
b) Realizar pruebas cruzadas, si la patologa lo requiere.
c) Canalizar va perifrica. Sueroterapia con glucosalino y suplementos de
potasio adecuados al paciente y a la patologa.
d) Constantes/6-8h.
e) Colocar sonda nasogstrica, en caso de sospecha de obstruccin
intestinal (a cualquier nivel), pancreatitis (vmitos incoercibles o
dolor refractario) y colecistitis aguda. Colocar sonda rectal en caso de
dilatacin masiva del colon.
f) Como norma, no administrar ningn analgsico sin haber evaluado
correctamente al paciente. Si el dolor es muy intenso, administrar
tramadol (AdolontaR) o meperidina (DolantinaR) o hioscina
(BuscapinaR).
g) Antibioterapia emprica segn el proceso abdominal. Pautas
orientativas:
- Imipenen (TienamR) 1 g/6h IV.
- Piperacilina/Tazobactam (TazocelR) 4 g/6h IV
- Cefotaxima (PrimafnR) 2g/6h IV + Metronidazol (FlagylR) 500 mg/
8h IV.
h) Tratar las complicaciones o descompensaciones de enfermedades
crnicas de base (diabetes, EPOC, insuficiencia cardaca, etc).
2) Tratamiento quirrgico urgente (indicaciones).

Rotura de embarazo ectpico, rotura o diseccin de aneurisma de
aorta abdominal, hemoperitoneo masivo, neumoperitoneo, peritonitis
generalizada, isquemia mesentrica, y en algunos casos de duda
diagnstica.
ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

1) Medidas generales.
- Reposo en cama, dieta hiposdica (restriccin de sal a 40-50 mEq/d),
restriccin de lquidos (cuando el sodio es < 125 mEq/l) y diurticos.
- De entre los diurticos, los ms utilizados son la espironolactona
(AldactoneR, comp 100 mg) y la furosemida (SegurilR, comp 40 mg y
amp 20 mg). Se inicia con una dosis de 100 mg VO hasta un mximo
de 400 mg. La furosemida se inicia con una dosis de 40 mg/d hasta un
mximo de 160 mg/d. El objetivo es conseguir un prdida de peso de
0,5 Kg/d (1 Kg/d si existen edemas). Si el sodio urinario es > 30 mEq/l,
pueden ser tratados con espironolactona, aumentando la dosis cada 3-4
das segn respuesta. Si es menor de 30 mEq/l, es aconsejable asociar
100 mg de espironolactona con 40 mg de furosemida.
2) Paracentesis evacuadora.
- Indicada en la ascitis refractaria, ascitis que origine insuf. respiratoria y
la que origine herniacin abdominal.
- Inmediatamente despus se pueden administrar expansores plasmticos,
como Albmina Humana GrifolsR al 20%, frascos de 50 ml, a razn de
6-8g por 1,5 l de lquido asctico evacuado, lo que equivale a un frasco
(10 g) por cada 1,5 l extrados (Regla: 1 frasco por cada litro extrado,
sin contar el primero). Despus, reajustar el tratamiento diurtico y
monitorizar la funcin renal.
3) Peritonitis bacteriana espontnea (PBE).

- Infeccin del lquido asctico (> 500 leucocitos/cc o >250
polimorfonucleares/cc) sin que existan focos spticos adyacentes ni
intraperitoneales, ni hayan podido inocularse grmenes por realizar
tcnicas diagnstico-teraputicas.
- Se trata con ceftriaxona (RocefalinR amp. de 250mg, 500 mg, 1 y 2 g)
en dosis de 2g/24h por va intravenosa o cefotaxima, (que no requiere
ajuste en la insuf. renal) en dosis de 2g/8h por va iv.
- La profilaxis se debe realizar en pacientes de alto riesgo (hemorragia
digestiva activa, protenas en el lquido asctico <1,5g/dl y/o episodio
previo de PBE) mediante norfloxacino (NoroxinR, comp. 400 mg), a
dosis de 1 comp./da durante 10 das.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
1) Identificar los factores desencadenantes y tratarlos.
- Asegurar una va area permeable, aspirar secreciones y administrar
oxgeno, en funcin del resultado gasomtrico.
- Canalizar una va venosa perifrica con suero glucosado al 10% y 250500 ml/da de SS 0,9%. Constantes cada 8 horas.
- Sondaje vesical con medicin de la diuresis. Sondaje nasogstrico, si
existe alteracin del nivel de conciencia para prevenir aspiraciones.
- Evitar frmacos depresores del sistema nervioso central. Si fuera
necesario administrarlos, se podra usar haloperidol u oxacepam
(AdumbranR comp. de 10 mg), en dosis de 10-30 mg/da, repartidos en
3-4 tomas, mximo 180 mg/d.
3) Tratamiento especfico:
a) Dieta: hipoproteica (no ms de 1g de protenas por kg de peso (30-40
g/d), eliminando las de origen animal. Se pueden administrar frmulas
ricas en aminocidos ramificados, tanto para la nutricin enteral como
parenteral (F080). Absoluta en grados 3 y 4, iniciando con 40 g/da
durante 3-5 das, y sin exceder 70 g/da.
b) Disacridos no absorbibles como la lactulosa (DuphalacR, solucin
de 200ml y sobres de 15ml, que contienen 10g de lactulosa por cada
15ml) por va oral, en dosis de inicio de 30-40 ml/1-2 horas, hasta
conseguir 1-2 deposiciones. Despus, ajustar hasta 2-3 dep/d (60-100
g/d, 90-150 ml/d). Tambin puede usarse lactitol (OponafR, EmportalR,
sobres con 10g de lactitol) en dosis de 2 sobres (20 g) / 8 horas. Estas
dosis se modificarn para garantizar 2-3 deposiciones diarias. El lactitol
es mejor tolerado y tiene mejor sabor que la lactulosa. Enemas de
limpieza con lactulosa (DuphalacR) solucin de 800 ml, que contiene
10g de lactulosa por cada 15 ml) 300 ml en 700 ml de agua o SS, cada
6-8 horas.
c) Antibiticos no absorbibles como la paramomicina (HumatinR) en
dosis de 30 ml/6-8h, que est en desuso por sus efectos secundarios
(ototoxicidad y nefrotoxicidad), aunque se suele usar como primera
terapia, se recomienda utilizarlos cuando no se toleren o exista
resistencia a las disacaridasas. Tambin podra usarse el metronidazol
(FlagylR, 500 mg/12 h), vancomicina (1-2 g/24 h).
d) Otros: Flumazenil (AnexateR, amp.. de 1mg/10ml) podra usarse en la
encefalopata severa (grado III o IV) y coma heptico, aunque su efecto
es controvertido y duracin limitada.
4) Considerar trasplante heptico.
CLICO BILIAR
1) Dieta blanda sin grasas.
2) Analgsicos y/o espasmolticos:
BuscapinaR 1 amp IV o ToradolR 1 amp (30 mg) IV o IM o NolotilR 1 amp
IV o IM. Cualquiera puede repetirse a los 30-45 min, si resulta necesario.
3) Antiemticos:
PrimperanR 1 amp IV o IM
4) Evolucin:
a) Si persiste la clnica tras lo anterior, trasladar al paciente a una unidad
de observacin para analgesia IV en perfusin y fluidoterapia.
b) Si mejora, se puede dar de alta con tratamiento analgsico (BuscapinaR
2 comp/8h asociado a ibuprofeno, EspidifenR 400 mg/8h durante 72h o
a ToradolR 10 mg/6h) y antiemtico (PrimperanR 1 cuch. 20 min antes
de cada comida). Se debe remitir a consultas de ciruga para realizacin
de ecografa abdominal y seguimiento.
c) El paciente con clico biliar complicado debe ser valorado por el
servicio de ciruga.
COLECISTITIS AGUDA.
a) Dieta absoluta. Reposicin hidroelectroltica.
b) Sonda nasogstrica, en caso de leo paraltico secundario.
2) Analgesia:
1 amp. de NolotilR / 8h, o 1 amp IV de BuscapinaR / 6-8h, o 12 amp. SC de
DolantinaR/4-6 h, o ToradolR 30 mg/6-8h IV o IM.
3) Antibioterapia emprica:
a) Casos leves (colecistitis no complicada en pacientes < 60 aos, sin
afectacin del estado general ni patologa asociada): Cefotaxima
(PrimafenR) 2g/8h IV, o Amoxicilina/clavulnico (AugmentineR) 2g/68h IV.
b) Casos graves: Piperacilina/Tazobactan (TazocelR) 4 g/6-8h IV o
Imipenem (TienamR) 500 mg/6h IV, o Meropenem (MeronemR) 1 g/8h
IV.
4) Ciruga:
- Se suele realizar la colecistectoma precoz en 3-4 das.
- Indicada de urgencia si existe evidencia de perforacin, colecistitis
enfisematosa o alitisica o empiema, o si el paciente presenta estado de
shock.
5) Colecistostoma percutnea:
Bajo control ecogrfico en pacientes que no toleren la exploracin

quirrgica, y en colecistitis alitisicas postraumticas o postquirrgica con
rpida evolucin hacia la gangrena o perforacin vesicular.
Todos los pacientes con colecistitis aguda deben ingresar en un hospital.
COLANGITIS AGUDA.
1) Medidas generales y analgesia:
Igual que la indicada para la colecistitis aguda.
2) Antibioterapia:
Piperacilina/tazobactan o Imipenen + aminoglucsido (en caso de shock
sptico). Igual dosis que colecistitis aguda.
3) Descompresin urgente de la va biliar:

a) CPRE y esfinterotoma endoscpica.
b) Colangiografa y drenaje percutneos.
Todos los pacientes con colangitis aguda deben ingresar en el hospital.
ICTERICIA
1) Tratamiento del prurito.
Dependiendo de la gravedad del mismo, comenzaremos con
antihistamnicos, si no son eficaces se han de utilizar otros agentes como
colestiramina (LismolR sobres de 4g, ResincolestiraminaR) en dosis de 5-30
g/d o colestipol (ColestidR, EfensolR sobres de 3g) en dosis de 12-16g/d,
repartidos en tres tomas diarias. Si no son eficaces, utilizar fenobarbital
(LuminalR comp. 100mg), en dosis inicial 3mg/Kg/d. antes de acostarse,
para pasar a una dosis de mantenimiento de 50-100mg/d. Rifampicina 150
mg/8-12h.
2) Tratamiento de la esteatorrea.
Reducir la grasa a 40g/d. y administrar cidos grasos de cadena media
(aceite MCT 20ml/6-8horas). Administrar vitaminas liposolubles:
a) Vitamina k (KonakionR amp. 10mg) 30-40 mg/mes IM.
b) Vitamina D, en forma de colecalciferol (Vitamina D3R comp. 5 mg y
amp bebibles 15 mg) 10-15 mg/d, si la funcin hepatocelular es buena;
y como 25-OH-colecalciferol (HidroferolR amp. bebibles 0,266 mg)
0,1-0,2 mg/d (1 amp. en das alternos), si la funcin heptica est muy
alterada.
c) Vitamina A (Auxina AR)100.000 UI/mes IM y Vitamina E (Auxina ER)
30-100 mg/d im.
d) Pueden ser necesarios suplementos de calcio (Calcium Sandoz
ForteR comp. 500 mg de calcio elemental), 1-2 g/d para prevenir
osteoporosis.
3) Tratamiento fisiopatolgico.
S-adenosilmetionina (S-ametR comp. 200 mg) en dosis de 800-1200 mg/d
y el cido ursodesoxiclico, en dosis de 10-15 mg/Kg/d.
GASTROENTERITIS AGUDA
1) Reposicin hidroelectroltica oral:
En los cuadros leves (no hay deshidratacin) con buena tolerancia oral.
Se administra 1,5 l por litro de heces o aproximadamente 2-3 l al da. Se
puede utilizar SueroralR (frmula de la OMS estandarizada). Intentar evitar
algunos elementos (lcteos, frutas frescas, verduras, caf, sopa de sobre).
2) La rehidratacin intravenosa:
Es necesaria siempre que no sea posible utilizar la va oral o en casos de
deshidratacin grave con prdida de ms del 10% del peso corporal. Se
puede usar Ringer lactato, suero salino isotnico con cloruro potsico
y suero glucosado. Una vez transcurridas las primeras 24h, y si no hay
vmitos, se pasar a una dieta blanda astringente.
3) Antiemticos.
En el caso de vmitos. Metoclopramida (PrimperanR, ampollas de 10 mg,
comprimidos de 10 mg y solucin 5mg/5ml) en dosis de 10 mg/8h por va
oral, im o iv.
4) Antidiarreicos.
Cuando el nmero de deposiciones sea importante (> 7-10/da) y no
disminuya a pesar de la dieta absoluta o con solucin hidroelectroltica
oral. No emplearlos en la GEA enteroinvasiva. Loperamida (FortasecR),
caps. 2 mg, en dosis de 4 mg inicialmente, seguidos de 2 mg despus de
cada deposicin durante un mx.. de 5 das.
5) Antibioterapia.
No administrarla de forma rutinaria porque aumenta la duracin del cuadro
y la incidencia de portadores crnicos. Indicada en sospecha de un agente
etiolgico especfico, pacientes con alto riesgo (edad, enfermedades
asociadas, inmunosupresin) o datos de gravedad. De forma emprica se
indican quinolonas (BaycipR infusin intravenosa, frascos de 100 y 200 ml
con 200 y 400 mg, respectivamente, y comprimidos de 250, 500 y 750 mg)
en dosis inicial de 200 mg/12h IV en caso de intolerancia oral o 500-750
mg/12h/3-5d VO o Levofloxacino (TavanicR) 500 mg/d VO o IV.
OBSTRUCCIN MECNICA.
1) Tratamiento mdico:
-
Dieta absoluta.
Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave.
Tratamiento hidroelectroltico adecuado.
Constantes cada 8 h. Control de Diuresis.
Antibioterapia de amplio espectro en caso de sospecha de estrangulacin:
Cefotaxima IV 2 g/6h + Metronidazol IV 500 mg/8h o Clindamicina
(DalacinR) 600 mg/8h IV.
- Enema opaco o sigmoidoscopia teraputica en caso de vlvulo de sigma.
2) Tratamiento quirrgico.
Se debe realizar de forma urgente en aquellos casos de dolor que aumentan
en severidad, si existen signos de peritonitis generalizada o si se detecta
una acidosis metablica severa (sugiere estrangulacin).
ILEO PARALTICO.
- Dieta absoluta. Constantes cada 8 h. Control Diuresis.
- Aporte suficiente de lquidos y electrlitos.
- Aspiracin nasogstrica continua.
2) Descompresin:
- Si persiste ms de una semana, estamos ante una causa mecnica: debe
realizarse una laparotoma.
- La descompresin colonoscpica es til en casos de seudoobstruccin
(sndrome de Ogilvie), con colocacin de sonda flexible de
descompresin.
- Considerar los siguientes frmacos: Neostigmina 2 mg IV,
Glucopirrolato 500 mg IV o Eritromicina 250 mg/8h/3d IV.
PANCREATITIS AGUDA
1) Medidas generales.
- Reposo pancretico: dieta absoluta, SNG, en caso de leo o vmitos
refractarios.
- Constantes /8h.
- Control de diuresis.
- Estabilizacin hemodinmica: Reposicin de volumen en funcin de
la situacin hemodinmica del paciente (Ver tratamiento del shock).
Mantener diuresis > 100 ml/h.
- Correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base.
2) Administracin de analgsicos y antiemticos.

- Metamizol (NolotilR amp de 2g) en dosis de 1 amp./8h IV.
- Tramadol (AdolontaR amp 100 mg) en dosis de 50-150 mg/4-6h IM, IV
o SC, si no responde al anterior.
- Meperidina (DolantinaR, amp de 2 ml con 100 mg) en dosis de 100 mg/
6h IV.
- Est contraindicado el uso de frmacos espasmolticos, por la
posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico.
- Metoclopramida (PrimperanR, amp. de 10 y 100mg), 1 amp. de 10mg/
8h, si hay nuseas o vmitos.
3) Administracin de antisecretores.
- Ranitidina (ZantacR, amp de 50 mg) 50mg/8-12h IV.
- Pantoprazol (PantocarmR) 40 mg/d en 15 min IV.
4) Antibiticos.
En casos de pancreatitis necroticohemorrgica: Imipenem-cilastatina
(TienamR, viales de 250 y 500 mg) en dosis de 500 mg/6h IV diluidos
en 100 ml de suero fisiolgico y perfundidos en 30 min +/- Fluconazol
(BiflucamR) 400 mg/d/primer da y 200 mg/d.
5) Indicaciones de ciruga.
- Laparotoma exploradora, si persisten dudas razonables respecto al
diagnstico en abdomen agudo quirrgico.
- Tratamiento del factor causal que puso en marcho la pancreatitis.
- Exresis o drenaje del tejido necrtico y de las complicaciones locales
(infeccin del tejido necrtico, absceso pancretico, seudoquiste).
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1) Medir la tensin arterial, frecuencia cardaca y el estado de
perfusin perifrica:
La hemoglobina en estadios iniciales no sirve como indicador de la
cuanta de sangrado hasta que no se establece la hemodilucin. Existe
repercusin hemodinmica cuando existen dos o ms de los siguientes
signos: TA sistlica <100 mmHg, FC >100 lpm; cambios significativos
con el ortostatismo (>10 mmHg TAS y >20 lpm de FC); evidencia de
hipoperfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad de piel, prdida de
recuperacin capilar, cianosis, livideces y alteraciones de la conciencia.
2) Canalizar dos vas perifricas:

Calibre grueso (18 F o mayor) e iniciar la perfusin con soluciones
isotnicas (suero salino o Ringer lactato).
3) Transfusin de hemoderivados:
Debe ser lo ms pronto posible. En casos de extrema urgencia, transfundir
sangre total isogrupo( p.ej.: si la TA no se normaliza tras la administracin
de 2 litros de cristaloides). En el resto de casos, es preferible transfundir
concentrados de hemates, despus de realizar pruebas cruzadas. Si existen
alteraciones graves de la coagulacin, se debe considerar la utilizacin de
plasma fresco congelado. Si presenta trombopenia importante (<30.000/
mm3) y sangrado activo, transfundir plaquetas.
4) Si hay shock hipovolmico:

Seguir las recomendaciones del captulo correspondiente: monitorizacin
venosa central, oxigenoterapia, sondaje vesical, etc.
5) Tratamiento al ingreso. Medidas generales.

- Reposo en cama.
- Dieta absoluta. TA, FC y diuresis cada 4 h. Enemas de limpieza cada 24
horas, anotando las caractersticas.
- Sueroterapia en 24 horas: Suero glucosado al 5% 1500 ml, y suero
fisiolgico, 1000 ml con CLK (30-60 mEq/d).
6) Tratamiento farmacolgico especfico.

- Inhibidores de la bomba: Omeprazol (LosecR viales de 40 mg) en
dosis de 40 mg/8h diluidos en 50 ml de SS, perfundidos en 20 min.
Pantoprazol (PantocarmR) 40 mg/d IV.
- En caso de HDA en pacientes con varices esofgicas administrar
Somatostatina (SomiatonR amp. de 250 mcg/2ml y 3 mg/2ml) en
bolo (250 mcg) i.v. lento durante 3 min (opcional, reservada en casos
graves), seguida (o iniciar) con infusin i.v. continua a 3,5 mcg/Kg/h
(p.ej. 1 amp o vial de 3 mg en 500 ml: para 70 Kg infundir a 41 ml/h).
Mantener hasta 48-72 h despus de controlada la hemorragia; duracin
como mx. del tratamiento 5 das. Octetrido (SandostatinR amp. de

100 y 50 mcg) en bolo 50-100 mg, seguido de infusin a 25-50 mg/h.
- Ambos tambin se pueden usar en la HDA no varicosa como tratamiento
coadyuvante a la endoscopia, o si esta no puede realizarse o no ha sido
efectiva.
- Metoclopramida (PrimperanR amp 10 y 100 mg) en dosis de 10 mg/8h,
si hay nuseas o vmitos.
- Medicacin habitual por va intravenosa, desechando la prescindible.
7) Otras medidas teraputicas.

a) Sonda-baln Sengtaken-Blakemore: Puede controlar el sangrado
por varices. Realizarlo siempre en una sala de emergencias por el
especialista.
b) Ciruga: En toda HDA que no responde al tratamiento mdico y
tampoco hay posibilidades hemostsicas endoscpicas.
c) Cortocircuitos portosistmico intraheptico transyugular (TIPS).
En aquellos casos de sangrado persistente no controlado, sangrado
recurrente, a pesar del tratamiento farmacolgico y endoscpico
repetido y en la hemorragia por varices ectpicas. No se suelen colocar
de urgencia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1) Leve-grave no activa.
a) Canalizar una va venosa.
b) Solicitar analtica completa: bioqumica que incluya iones, creatinina
y perfil heptico; hemograma con recuento leucocitario y frmula;
coagulacin;
c) Lavado con sonda nasogstrica para descartar HDA (opcional).
d) Realizar una historia detallada y exploracin fsica, haciendo hincapi
en la edad (la diverticulosis, hemorroides y angiodisplasia son ms
frecuentes en edad avanzada; en los jvenes las hemorroides, fisuras
anales y la enf. inflamatoria intestinal); sntomas acompaantes
(asintomtico: divertculos, angiodisplasia o hemorroides; dolor
abdominal en la enf. isqumica, EII o aneurisma; diarrea sanguinolenta:
EII e infecciones; dolor rectal: fisuras anales y hemorroides; cambios del
ritmo intestinal: neoplasia); historia de HDB (el 70% son recidivantes);
aspecto de las heces (sangrado objetivado al limpiarse tras defecar; se
origina en el canal perianal; heces recubiertas de sangre son tpicas de
lesiones en el canal anal; hematoquecia suele ser de origen colnico; las
melenas aparecen en el colon proximal e intestino delgado).
e) Realizar un tacto rectal para buscar hemorroides, fisuras y masas
rectales, as como tipificar el aspecto de las heces. Buscar signos de
hepatopata, coagulopata y vasculopata.
f) La rectosigmoidoscopia es la prueba inicial que debe realizarse. Si
no se llega al diagnstico, realizar una colonoscopia completa. Si
no es diagnstica y no persiste el sangrado, se dejar al paciente en
observacin, pero si persiste la HDB, se realizar una gammagrafa
con hemates marcados. Si la gammagrafa es negativa, se realizar
un transito intestinal, pero si es positivo, se debe realizar una
arteriografa.
2) Grave y activa.
a) Se deben coger dos vas perifricas para perfusin de expansores
plasmticos.
b) Monitorizacin de la presin venosa central (PVC), diuresis y
constantes vitales. Ver manejo del Shock hipovolmico.
c) Solicitar analtica completa, pruebas cruzadas a banco de sangre,
Rx trax y abdomen (descartar perforacin antes de colonoscopia) y
ECG.
d) Transfundir sangre isogrupo en caso de extrema urgencia. Intentar
mantener un Hto en torno al 30%. Transfundir plaquetas, si presenta
sangrado activo y trombocitopenia severa (<50.000). Transfundir
plasma fresco congelado, en caso de coagulopata importante.
e) Realizar un lavado con sonda nasogstrica. Si es negativo y

refluye material bilioso, estamos ante una HDB. Realizar una
rectosigmoidoscopia, como primera prueba diagnstica.
f) Si la rectosigmoidoscopia es negativa, realizar una colonoscopia
completa.
g) Si la colonoscopia no es diagnstica, realizar una gammagrafa con
hemates marcados, o directamente una arteriografa.
h) Si la gammagrafa es positiva, realizar una arteriografa.
3) Tratamiento especfico.
El 80% de las HDB cesan espontneamente, por lo que no precisan de
tratamiento especfico. En pacientes con hemorragia grave persistente, hay
que considerar dependiendo de la causa:
- Electrocoagulacin (angiodisplasia).
- Embolizacin o vasopresina intraarterial (angiodisplasia, divertculos)
- Ciruga en caso de: a) Hemorragia recurrente, sin respuesta al
tratamiento colonoscpico o angiogrfico; b) hemorragia grave; y c)
angiodisplasia generalizada.
CETOACIDOSIS DIABTICA
1) Insulina recombinante humana (regular):
Bolo inicial de 0,3 UI/Kg IV (opcional), luego perfusin continua a 0,1
UI/Kg/h. Preparar 25 UI insulina en 250 cc de SS 0,9% (1 cc = 0,1 UI).
Mantener la perfusin hasta revertir la cetoacidosis. Sospechar resistencia
insulnica si tras 2-4h de tto. no hay respuesta, y doblar la dosis de
INS. Al terminar el tto., mantener la perfusin dos horas despus de la
administracin de insulina sc.
2) Lquidos IV:
Comenzar con 500-1000 mL de SS 0,9% en la primera hora. Luego
250-500ml/h, las siguientes 6 horas. Cuando el sodio es mayor de 150,
se prefiere SS 0,45%. Glucosado al 5% en agua o en SS 0,45%, cuando
la glucemia sea de 250-300, para evitar hipoglucemia y edema cerebral
(mantener la glucemia en torno a 200-250 y nunca disminuir ms de
100mg/h a partir de este momento).
3) Potasio:
La mayora tienen inicialmente potasio normal o elevado. No reponer hasta
que se objetive diuresis eficaz. Si inicialmente >6, esperar; si 5-6, poner 10
meq/h; de 4-5, poner 20 meq/h; de 3-4, poner 30 meq/h. Si 2-3, poner 4060 meq/h, y esperar a poner la insulina hasta que aumente por encima de
este valor. Administrarlo como ClK.
4) Fosfato:
No hay estudios que hayan demostrado ventajas en su replecin, a pesar
de encontrarse disminuidos los niveles totales del mismo. Se recomienda
determinarlo a las 6h de tto. y administrarlo con precaucin (posibilidad
de hipocalcemia), si es menor de 1-2 mg/mL. Administrar fosfato potsico,
nunca a ms de 3-4 mmol/h en adultos.
5) Bicarbonato:
No se ha demostrado beneficio en pacientes con pH>6,9. En general, se
recomienda su uso en pacientes con pH<7,0 y se debe parar al llegar a pH
de 7,1. Sus problemas son inducir hipocaliemia, alterar la disociacin de la
Hb y producir acidosis en LCR. Administrar una ampolla (44meq/50mL)
en SS 0,45% (NUNCA en SS 0,9%) o como solucin 1/6M 25ml en 30-60
minutos. Administrar 20 meq de ClK conjuntamente, a no ser que exista
hipercaliemia. Repetir pH a los 30-60 min de terminar la infusin.
6) Heparina de bajo peso profilctica:

En pacientes mayores o con hiperosmolaridad severa.
DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR.
1) Insulina recombinante humana (regular):
Bolo inicial de 0,15 UI/Kg IV (opcional), luego perfusin continua a 0,1
UI/Kg/h. Preparar 25 UI insulina en 250 cc de SS 0,9% (1 cc = 0,1 UI).
La insulina no es fundamental para revertir la DHO, pero acorta el tiempo
de tratamiento y disminuye la morbimortalidad. Ritmo adecuado de
disminucin de glucemia de 50-70 mg/L/h. Si no se consigue este ritmo,
entonces aumentar la dosis de la perfusin al doble.
2) Lquidos IV:
Comenzar con SS 0,9% en casos de deshidratacin severa o shock.
Administrar 1 litro en las dos primeras horas, luego 250 ccs/h. Puede ser
necesario aportar 4-6 litros en las primeras 8-10h. Puede emplearse SS
0,45% en casos de menor gravedad, cuando el sodio corregido sea elevado
o normal. Cuando la glucemia es 250-300, se pone un SG 5% aadido al
SS 0,45% y se disminuye a la mitad la dosis de insulina.
3) Potasio:
No hay tanta deplecin como en la CAD, pero como no hay intercambio
por hidrogeniones, suele ser necesario su aporte precoz. Si inicialmente
>6, esperar; entre 5-6, poner 10 meq/h; de 4-5, poner 20 meq/h; de 3-4,
poner 30 meq/h. De 2-3, poner 40-60 meq/h, y esperar a poner la insulina,
hasta que aumente por encima de este valor. Administrarlo como ClK en
los sueros.
4) Bicarbonato:
necesario, en caso de acidosis lctica (ver captulo correspondiente).
5) Heparina de bajo peso, profilctica:

En pacientes mayores o con hiperosmolaridad severa.
DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA SIMPLE

1) Tratamiento de la hiperglucemia en el SU:
a) Pacientes que se van de alta: dieta y ejercicio en debut de DM tipo 2,
ajuste de dosis de antidiabticos orales (ADO) o insulina, dependiendo
del caso en el resto. En casos de hiperglucemia en el embarazo, que
no presenten criterios de ingreso, remitir a consultas especializadas de
forma inmediata.
b) Pacientes que ingresan con tolerancia oral: insulinoterapia en DM
tipo 1, en dosis de 0,5 UI/Kg/d, repartida en tres dosis de insulina rpida
o anlogo (lispro), antes de desayuno, comida y cena, junto con NPH
o NPL, en esta ltima; en DM tipo 2, en dosis de 0,3-0,5 UI/Kg/d,
repartida en dos dosis de NPH o NPL(2/3 antes del desayuno, 1/3 antes
de la cena).
c) Pacientes que ingresan con intolerancia oral: insulina rpida en
los sueros, preferiblemente diluida en el suero glucosado (para evitar
hipoglucemias en casos de obstruccin de va), en dosis de 0,3-0,5 UI/
Kg/d. Tambin se pueden usar pautas de infusin, como en ciruga.
2) Protocolos de tratamiento insulnico durante la ciruga

a) Pauta de infusin IV
- Ayunas desde la noche anterior; el da de la Qx suspender ADO (si es
una biguanida, suspender 48h antes) o insulina habitual.
- Control de glucemia cada 2h preop., cada hora durante la ciruga,
cada 2-4h postop., hasta estabilizacin.
- Preparar SS 0,9% 250cc con 25 UI de insulina rpida. Mantener SG
5%, en ritmo de infusin a 100mL/h.
b) Ajustes de las infusiones segn glucemia:
- Si <100 SS a 5mL/h (0.5 U/h) y SG a 150mL/h.
- 100-150 SS a 10mL/h (1 U/h) y SG a 100mL/h.
- 150-200 SS a 20mL/h y SG a 100.
- 200-250 SS a 30mL/h y SG a 100.
- 250-300 SS a 40mL/h y SG a 75.
- Si >300 SS a 60mL/h y SG a 50. Comprobar sistema, hacer pH.
c) Pauta subcutnea
- Antes de la cirugia, hacer glucemia, y si es mayor de 250, pasar a
pauta IV.
- Control de glucemia cada 2h, y durante la ciruga, si dura ms de
2h.
d) Aporte de insulina segn glucemia:
- 150-200 poner 2 UI insulina rpida sc.
- 200-250 poner 3 UI.
- 250-300 poner 4 UI.
- Si >300 hacer pH y pasar a pauta IV.
HIPOGLUCEMIAS
1) Hipoglucemia severa:
- Obtener acceso venoso e infundir suero glucosado 50% (GlucosmnR),
100mL en bolo (50 gr), seguido de SG 5-10% en perfusin (iniciar 500
mL/h y modificar segn necesidades) hasta recuperacin del nivel de
conciencia.
- Tambin puede intentarse Glucagn 1 mg IM o IV (Glucagn
NovoR, amp=1 mg) en hipoglucemias por insulina o SU en pacientes
ambulatorios, o cuando no se pueda canalizar una va de forma rpida.
- Una vez que el paciente recupera el nivel de conciencia, hay que dar
comida para replecionar el glucgeno heptico, ya que las infusiones
IV tienen muy poco efecto de primer paso y el glucagn tiene efecto
transitorio.
- Tras una valoracin de las complicaciones de la hipoglucemia,
se decide ingreso hospitalario, en caso de causa no filiada de
hipoglucemia o cuando es secundaria a SU. En el primer caso, para
estudio etiolgico, en el segundo caso, para observacin 48-72h, hasta
asegurar la eliminacin total del frmaco, ya que, en caso contrario, la
hipoglucemia puede recidivar. En caso de hipoglucemia por insulina
exgena, basta con esperar la vida media de la insulina y dar de alta
(salvo que haya trastorno psiquitrico de base).
2) Hipoglucemia leve:
- Mediante zumos de frutas o lquidos azucarados. Tambin con
comprimidos de glucosa (GlucosporR). En caso de uso de inhibidores
de las disacaridasas intestinales (acarbosa o miglitol), es preciso
el uso de monosacridos, ya que los disacridos no remontarn la
hipoglucemia. En caso de hipoglucemia por SU, solicitar analtica con
funcin heptica y renal, as como ingreso en observacin.
3) Segn etiologa, si se identifica en el servicio de urgencias:

- Insulinoma: diazxido (ProglicnR) puede ser necesario para el control
de la hipoglucemia.
- En las hipoglucemias autoinmunes, el tratamiento son los corticoides,
en dosis de Prednisona 80-100 mg, durante las primeras 48-72 horas;
luego disminuir, tras respuesta inicial, a ritmo de 10-20 mg cada 3-7
das, hasta dosis de mantenimiento de 5-10 mg/d, que puede precisarse
durante varios meses.
- En las hipoglucemias reactivas, el tratamiento se realiza mediante
comidas mltiples poco copiosas y exentas de hidratos de carbono de
absorcin rpida.
- Etanol: el glucagn parenteral NO es eficaz. Se precisa tratamiento con
infusin IV de soluciones glucosadas, previa administracin de vit B1
parenteral (BenervaR 1 amp IV o IM).

- Tumores no pancreticos: el tratamiento es etiolgico y el diazxido
NO es eficaz.
CRISIS SUPRARRENAL
1) El tratamiento debe iniciarse sin demora ante la sospecha:
Continuar con l o no, tras la determinacin de cortisol en plasma extrado
al llegar al servicio de urgencias. En casos dudosos, una vez estabilizado
el paciente, se proceder a realizar test de estimulacin con ACTH, previa
suspensin de hidrocortisona (si se us sta inicialmente).
2) Tratamiento de la crisis suprarrenal

a) Protocolo de tratamiento de la crisis suprarrenal
- Infusin IV de SS 09% a ritmo rpido, para proporcionar 3-4L en
24h.
- Glucocorticoides en forma de dexametasona (DecadrnR amp: 4mg)
en dosis de 4 mg/12-24h o hidrocortisona (ActocortinaR amp: 100,
500, 1000 mg) en perfusin continua IV 10 mg/h en los sueros o
dosis de 100 mg/6-8h IM.
b) Pautas de tratamiento ante estrs o ciruga
- Fiebre o estrs menor: doblar o triplicar la dosis de mantenimiento de
glucocorticoide VO. Si no es posible por intolerancia oral, administrar
la medicacin de forma parenteral. No se precisan suplementos para
las intervenciones dentales menores con anestesia local que no se
compliquen.
- Enfermedad grave en paciente con insuficiencia suprarrenal
conocida: hidrocortisona 100 mg/8h IM, disminuir la mitad de la
dosis cada da, y segn la evolucin de la enfermedad.
- Ciruga mayor y otras intervenciones invasivas: 100 mg de
hidrocortisona antes de la anestesia, y luego, cada 8h IM, disminuir
la mitad de la dosis cada da.
- En los casos de intervenciones tales como enema baritado,
endoscopia, colonoscopia o arteriografa, basta con administrar una
dosis de 100 mg antes del procedimiento.
CRISIS TIROTXICA
1) Dosis altas de antitiroideos:
Dosis de carga: 600-1000 mg propiltiouracilo (PTU, no comercializado en
Espaa) 60-100 de metimazol o carbimazol (TirodrilR o NeotomizolR).
Dosis inicial: 200-400 PTU/6h 20-40 metimazol (MMI)/6h.
Mantenimiento: 100 PTU/8h 10-20 MMI/8h. Si el paciente no tolera la
VO, colocar sonda nasogstrica para dar medicacin.
2) Yodo:
Tras dos horas de comenzar el tratamiento antitiroideo, dosis altas de yodo
(02-2g/d) IV o VO: Lugol VIII gtt/6h, yoduro potsico V gtt/6h yoduro
sdico 05-1g/12h IV (lentamente). En casos de alergia al yodo: Litio
(PlenurR) dosis de 300 mg/6h (litemia debe ser menor de 1meq/L).
3) Contrastes yodados:
Ipodato sdico (OragrafnR) o cido yopanoico (ColegrafR); inhibe adems
la conversin perifrica de T4 a T3. Dosis de 1-2 g/d VO son eficaces.
4) Propranolol (SumialR):
En ausencia de insuficiencia cardaca, dosis de 40 a 80 mg /4-8 h. Si no es
posible la VO, administrar 05-2 mg/5 min IV, con monitorizacin ECG.
5) Corticoides:
Dexametasona (FortecortnR) 2 mg/6 h o hidrocortisona (ActocortinaR)
300 mg carga, 100 mg/6-8h). Los glucocorticoides inhiben la liberacin
de hormona tiroidea, bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 y
proporcionan soporte suprarrenal.
6) Protocolo de tratamiento de la crisis cardaca tirotxica:

- Dosis altas de antitiroideos, seguido de yodo, si existe urgencia.
- En casos menos graves, slo antitiroideos, seguido por radioyodo
cuando se alcanza la normofuncin.
- Dosis altas de digital, mayores a las habituales, con cuidado de no
producir intoxicacin.
COMA MIXEDEMATOSO
1) Medidas generales
- Si hay hipoglucemia, poner sueros glucosados. Los corticoides
ayudan.
- Restriccin hdrica para la hiponatremia. Si Na<120 meq/L, administrar
salino hipertnico y furosemida (ver captulo de hiponatremia).
2) Glucocorticoides
- Siempre deben administrarse. Hidrocortisona (ActocortinaR) 100 mg/
6h IV o IM, luego ir bajando en 24h a 50-100 al da, durante 7 das.
Despus, si se confirma insuficiencia suprarrenal, administrar dosis de
sustitucin.
3) Hormona tiroidea
- Monoterapia LT4 (LevothroidR amp): Bolo de 200-300 ug LT4, seguido
de 100 ug/d IV, al tercer da 50 ug/d VO o IV.
- Monoterapia LT3 (no comercializada en Espaa): 125 ug/6h VO o IV.
- Combinada LT3 + LT4: Bolo de 200-300 ug LT4, seguido de 100 ug/d
IV, al tercer da 50 ug/d VO o IV. Conjuntamente LT3 10 ug/8h, hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento de T4.
HIPERCALCEMIA AGUDA.
1) Volumen:
SS 0.9% 3-4 l/24h, al principio de 1-2 L, en las primeras 2 horas, conseguir
balance positivo de al menos 2 litros/24h.
2) Diuresis salina con furosemida:

Tras reposicin salina 20-40mgr/2-4v/d I.V. Monitorizar el potasio cada
6-12h. Con ms de 10h de tratamiento, monitorizar magnesio. Reponer
prdidas: Mg 15 mg/h de solucin IV (SulmetnR), K 10-20 meq/L de
salino infundido.
3) Calcitonina sc o im:
Dosis de 4-8 UI/Kg. Repetir cada 6-12h. Comienzo de efecto 2-3 hrs.
Eficaz slo en 60-70% de pacientes, y adems, taquifilaxia en 2-3 das.
Disminuye el calcio srico de 1-2 mmol/L.
4) Bifosfonatos:
Comienzo de efecto en 48h y dura hasta 7 das.
a) Clodronato disdico (BosfenosR, MebonatR) 1 amp.300 mgr en 500
SS o SG5%, a pasar en 2-4 horas. Dosis de 5 mg/Kgr/d. Siempre en Ca
>12. Se repiten 3 dosis en tres das consecutivos.
b) Pamidronato (ArediaR, viales de 15, 30 60 y 90 mg): ms potente que
el anterior. Dosis nica de 30 mg (si calcio <12), 60 mg (si calcio srico
12-13.5), 90 mg (si calcio >13.5) en 500 SS o SG5% a pasar en 2-4
horas. No repetir dosis hasta pasados 7 das. La velocidad de infusin
no debe exceder los 60 mg/h. (1 mg/min.), y la concentracin en la
solucin para infusin no debe exceder de 90 mg/250 ml.
5) Corticoides:
Prednisona 10-30 mg/d VO, tardan 3-5d en actuar. Indicados en
hipercalcemia tumoral osteoltica, en mieloma mltiple o en exceso de vit
D.
6) Fsforo oral:
Para inhibir la absorcin de calcio, de 250-500 mg/4v/d. Mnimo riesgo de
calcificaciones metastsicas, a diferencia del fsforo IV. La diarrea limita
su uso a dosis altas. No administrar en casos de insuficiencia renal grave.
7) En casos de hipercalcemia grave con insuficiencia renal grave,

se debe dializar al paciente.
HIPOCALCEMIA.
1) Protocolo de tratamiento de la hipocalcemia aguda:
- Gluconato clcico 20mL al 10% (186 mg de calcio elemental) en 10
minutos, seguido de infusin de 10mL al 10% (930 mg) en 500mL
SG5% en 4-6 horas (10mL de solucin al 10% = 93 mg).

- La administracin combinada de calcio y bicarbonato NO es
compatible.
- Corregir tambin el magnesio, si es preciso: Si hay hipomagnesemia
grave, 1-2 g de sulfato de magnesio (4 meq/mL) IV en 15 minutos,
seguido de 6 g en 1 L de SS o SG en 24 horas. Si no es grave, dar
comprimidos de magnesio 240 mg/12h.
2) Tratamiento hipocalcemia
crnica:
- Carbonato clcico oral, 1-2 g/3v/d en la transicin del tto. IV al oral,
luego de mantenimiento 0.5-1 g/3v/d con las comidas.
- Vitamina D: Calcitriol (Rocaltrol 0.25 ug) dosis inicial de 0.25/d,
dosis de mantenimiento de 0.25-2 ug/d VO. Para incrementar la dosis,
hacerlo cada 2-4 semanas, segn calcio srico. Vitamina D 50.000 UI
(1.25 mg/comp); precisa semanas para alcanzar efecto. Dosis inicial
de 50.000 UI/d, mantenimiento de 25.000-100.000 UI/d. Aumentar la
dosis, si es preciso, cada 4-6 semanas.
ANEMIAS EN URGENCIAS.
1) Estabilizacin hemodinmica.
2) Transfusin:
- Se debe evitar hasta que no se estudie la anemia. La necesidad de
transfusin viene dada por situacin clnica del paciente, ms que por
la cifra de hemoglobina.
- En general, 1 unidad de sangre aumenta 1 g/dl de Hb o un 3% de Hto.
- Siempre obtener una muestra antes de transfundir para sideremia,
ferritina, vitamina B12 y flico, en la sospecha de anemias esenciales
y estudio de hemoglobinopata y/o enzimas (10 cc sangre en tubo de
heparina), si se sospechan estos diagnsticos.
3) Criterios de ingreso.
-
Todas las anemias hemolticas en situacin de crisis.

Anemias en relacin con hemorragia aguda.
Anemias con necesidad transfusional.
Anemia severa no filiada.
TROMBOPENIA.
1) La transfusin de plaquetas:
- Est indicada en situaciones de hemorragia activa y disminucin del
recuento plaquetario (<50.000/mm3).
- Puede indicarse profilcticamente en:
a) Recuento plaquetario menor de 10.000-20.000/mm3.
b) Pacientes con < 50.000/mm3, que van a someterse a una ciruga
mayor.
c) Pacientes con < 100.000/mm3, que van a someterse a una ciruga
de alto riesgo (p. ej., neurociruga, ciruga oftlmica o ciruga
extracorporea).
- Se suele transfundir con una frecuencia no superior a la diaria.
- Contraindicado en casos de PTT y trombopenia inducida por heparina.
2) Los antifibrinolticos:
- Acido Tranexmico (AnchafibrinR), en dosis iv 1g/8h y oral 1g/6-8h).
- Pueden ser tiles para controlar el sangrado mucoso y metrorragia,
estando contraindicados en enfermos con riesgo de enfermedad
tromboemblica y hematuria.
3) Prpura Trombocitopnica idioptica (PTI) aguda:

- Tratar slo si sntomas hemorrgicos importantes, de localizacin
inusual o recuento <20.000/mm3.
- De eleccin, prednisona (DacortinR) 1-2 mg/Kg/d o equivalente
durante 3-4 semanas, con reduccin gradual.
- Como alternativa, gammaglobulinas iv (FlebogammaR, PoliglobinR)
en dosis 0,4 g/Kg iv durante 5 das, en casos de hemorragia activa o con
vistas a la ciruga urgente.
- Esplenectoma en casos de PTI refractaria. Hay que administrar la
vacuna polivalente contra neumococo antes de la esplenectoma.
- Otros (danazol o inmunosupresores).
- Transfusin de plaquetas, en caso de hemorragia con compromiso para
la vida del enfermo.
4) PTI durante el embarazo:

- Los glucocorticoides (atencin a las complicaciones de diabetes
gestacional e hipertensin).
- Las gammaglobulinas se pueden administrar sin problema.
- Los dems medicamentos son teratgenos.
5) Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT):

- Corticoides (1 mg/Kg/12h) y/o plasmafresis (recambiando 40 ml/Kg),
reponiendo con plasma fresco congelado o criosobrenadante.
- Alcaloides de la vinca y esplenectomia, en casos refractarios.
- Transfundir plasma fresco congelado, si no se dispone de plasmafresis.

Evitar la transfusin de plaquetas.
6) Postransfusional
- Corticoides y gammaglobulinas igual que PTI , con o sin
plasmafresis.
- Intentar evitar la transfusin de plaquetas.
ANTICOAGULACIN CON HEPARINA NO FRACCIONADA

(HNF).
1) Indicaciones:
- Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.
- Prevencin del embolismo de origen cardiaco.
- A continuacin del tratamiento fibrinoltico.
- Angor e IAM.
- Isquemia arterial aguda.
- En casos seleccionados de CID.
2) Heparina sdica:
- Se suele administrar como bolo IV de 80 UI/kg, y posteriormente en
infusin continua a 18 UI/kg/h (por ejemplo, diluyendo 25000 UI en
500 ml de SG; 5%, en la que 16 ml/h corresponden a 800 UI/h; 20 ml/h
a 1000 UI/h, 22 ml/h a 1100 UI/h, y 24 ml/h a 1200 UI/h).
- Se controla por medicin del tiempo parcial de tromboplastina
(TPTA), que debe oscilar entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal (60-100
segundos).
3) Efectos secundarios:
-
Trombocitopenia.
Reaccin alrgica.
Osteoporosis.
Hipoaldosteronismo.
4) Reversin del efecto anticoagulante:

- Reversin inmediata: Sulfato de protamina (1mg inactiva 80-100 U de
heparina). Administrar el 50% de la dosis que neutralizara la heparina,
administrada en la ltima hora por va iv de forma lenta.
- Reversin no inmediata: suspender la perfusin, y en 4-6 h debe
desaparecer su efecto, si la funcin renal es normal.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM).

1) Caractersticas:
-
Son fragmentos de heparina no fraccionada, con actividad anti-factor Xa.

Tienen fcil absorcin subcutnea (sc). Su vida media es larga.
No prolonga los tiempos de coagulacin, por lo que no precisa controles.
Administracin por va subcutnea (sc).
2) Indicaciones de tratamiento:
- Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida, con o sin
embolia pulmonar.
- Tratamiento de la angina inestable e IAM no Q.

- Pacientes con indicacin de anticoagulacin, en los que sea inadecuado el
tratamiento oral.
3) Frmacos y dosis:
- Las diferentes HBPM no son necesariamente equivalentes y pueden tener
distintas indicaciones, dosificacin y modo de empleo especficos.
4) En profilaxis de enfermedad tromboemblica:

- Riesgo intermedio: ClexaneR (Enoxaparina), en dosis de 20mg/d,
FraxiparinaR (Nadroparina), en dosis de 0,3 cc/d, y FragminR (Dalteparina),
en dosis de 2.500 U/d;
- Riesgo alto: ClexaneR 40 mg/d, FraxiparinaR 0,4 cc/d (<70 Kg), 0,6 cc/d
(>70 Kg), FragminR 5.000 U/d.
5) En tratamiento:
- ClexaneR 1mg/Kg cada 12 h.
- FraxiparinaR 0,1 cc/10 Kg cada 12 h.
- FragminR 100-120 U/Kg cada 12 h.
6) Efectos secundarios:
- Excepcionalmente, complicaciones hemorrgicas.
- Menos frecuencia de trombopenia.
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES (ACO).

1) Caractersticas:
- Impiden que la vitamina K realice la gammacarboxilacin de los
residuos de cido glutmico de los factores II, VII, IX, X, protena C y
protena S.
- Su efecto pleno se alcanza pasadas las primeras 36-48 h. Su accin es
acumulativa. Atraviesan la barrera fetoplacentaria. Son potencialmente
teratgenos en el primer trimestre.
- Se controlan mediante el tiempo de protrombina (TP), estandarizado
como INR. Este oscila de 2 a 3, salvo prtesis cardacas mecnicas, que
requieren, segn tendencias, de 2,5 a 3,5, de 3 a 4,5.
2) Administracin:
- Dosis: Las dosis iniciales: Si <60 aos: 3mg/d (3/4 comp. de 4mg) o
si >60aos: 2mg/d (1/2 comp. de 4mg). Si ha estado anticoagulado
previamente con SintromR, iniciar con su dosis habitual, incrementada
en 50%.
- Controles: Solicitar el primer control (INR) a las 72h. Cuando el INR
adecuado se mantenga estable durante dos controles seguidos (das 57), con la misma dosis, los controles pueden espaciarse a una vez por
semana. Ser espaciado a 4-6 semanas cuando la anticoagulacin es a
largo plazo (ambulatorio).

- Indicaciones: Prevencin y tratamiento del tromboembolismo
venoso. Prevencin primaria o secundaria del embolismo sistmico en
pacientes con fibrilacin auricular, prtesis valvulares o infarto agudo
de miocardio.
- Potencian su efecto si hay dficit de vit K, cido acetilsaliclico,
fenilbutazonas, co-trimoxazol, tetraciclinas, metronidazol, amiodarona,
clofibrato, cimetidina y antidepresivos.
- Inhiben su efecto la rifampicina, barbitricos y colestiramina.
- Frmacos recomendados: Analgsicos-antipirticos: Paracetamol;
espasmolticos: Buscapina; Antiinflamatorios:Voltaren, Naproxeno;
Antibiticos: Amoxicilina, Ampicilina, Eritromicina; Mucolticos:
FluimucilR; Antidiarreicos: FortasecR); Laxantes: DuphalacR.
- Preparados comerciales: SintromR (Acecumarol) en comp de 4mg y 1
mg, AldocumarR (Warfarina), de 10 mg y MarcumarR (Fenprocumona)
en 3 mg.
- Efectos adversos: Hemorragia, necrosis cutnea y embriopata
warfarnica.
3) Reversin del efecto de los anticoagulantes orales:

- INR > Rango teraputico pero <5: Suspender anticoagulante oral y
reiniciar a la misma o en inferior dosis cuando el INR est de nuevo en
rango teraputico.
- INR 5-9: Suspender anticoagulante oral y reiniciar con dosis menores
cuando el INR est de nuevo en rango teraputico o, si el paciente tiene
incremento del riesgo de sangrado, retirar 1 dosis y considerar vitamina
K oral de 1 a 2,5mg.
- INR >9 pero <20: Suspender anticoagulante oral y administrar
vitamina K oral (3-5mg), monitorizando INR con frecuencia, repetir
vitamina K, si es necesario.
- INR >20 o hemorragia significativa independientemente del
INR: Suspender anticoagulante oral, administrar vitamina K 10mg
en infusin iv, lenta y plasma fresco congelado o concentrados de
complejos de protrombina, dependiendo de la urgencia de la situacin.
CIRUGA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS.

1) Ciruga mayor, programada en pacientes con TAO.
- 3d antes de la intervencin: Suspender la anticoagulacin oral.
- 2d antes de la intervencin: Iniciar tratamiento con Heparina Na
iv, si el INR es <2,5; en caso contrario, esperar un da ms. Seguir
las recomendaciones de heparinizacin expuestas en el tema
correspondiente.
- El da de la intervencin: Suspender la Heparina Na 12h antes de la

intervencin y administrar HBPM (ClexaneR 40mg, 12h antes de la
intervencin FragminR 2500 UI, 4h antes). Si el TP >60% y T Cef
<35%, se proceder a la intervencin. En caso contrario, contactar con
el Servicio de Hematologa. Despus de la intervencin, administrar
HBPM en igual dosis cada 12h.
- 20h despus de la intervencin, excepto en intervenciones neurolgicas
o en situaciones de riesgo hemorrgico que se demoren 72h, reiniciar
Heparina Na iv.
- Al 4 da postoperatorio, si el paciente est estable y tolera la va oral,
iniciar el TAO en la dosis habitual. Mantener la Heparina hasta que el
INR sea > 2,5.
2) Ciruga Mayor Urgente en pacientes con TAO.

a) Si el INR es <1,5: Se puede intervenir.
b) Si el INR es > 1,5:
Si es posible, demorar la intervencin 6-8h: Administar 10-20mg de
Vitamina K (KonakionR) iv lenta. A las 6h, comprobar el INR; si es
< 1,5, intervenir, pero si es > 1,5, repetir dosis de vit-K y demorar
la intervencin 6-8h, hasta INR <1.5. Despus de la intervencin,
continuar con la pauta de la ciruga programada.
Si no es posible, demorar la intervencin:
- INR <4,5: Administrar plasma fresco inactivo, dosis de 10-20ml/
kg (elevar 10-20% el nivel inicial de factores Vit-K). Comprobar
que INR es < 1,5. Administrar de 10 a 20mg de Konakion.
- INR >4,5, o si el paciente es cardiopata o pertenece al apartado
anterior, y no ha sido posible restablecer con plasma las cifras de
INR adecuadas: Administrar 20-30 U/kg de CCP (PROPLEXR).
Comprobar que INR es < 1,5. Si no se ha corregido, repetir el mismo
procedimiento. Si todo es correcto, realizar INTERVENCIN.
Administrar HBPM en dosis profilcticas. Continuar con la pauta
de ciruga programada.
- En casos excepcionales puede ser necesario utilizar: Factor VIIa
r (NOVO SEVENR), 1 dosis IV (90ug), aunque todava no hay
suficiente experiencia.
3) Ciruga Menor (Exodoncias, Cataratas, Biopsias, etc):

a) Pacientes de alto riesgo (prtesis cardacas, cardiopatas con
antecedentes de embolismo, trombosis de repeticin, etc): Disminuir
la dosis de anticoagulante para mantener un INR en 2-2,5 y aplicar
medidas locales adecuadas (enjuagues bucales con antifibrinolticos en
las exodoncias, etc.).
b) Pacientes de bajo riesgo: Suspender SintromR 2 d antes de la
intervencin e iniciar tratamiento con HBPM (FragminR 5000 UI/24h,

ClexaneR 40mg/24h, FraxiparinaR 0,3ml/24h sc). Control de INR el da
de la intervencin (valorar en cifras de 1,6-1,8). Reiniciar SintromR tras
la intervencin y aplicar otra dosis de HBPM. Suspender la HBPM
cuando se alcance los niveles de INR adecuados (aproximadamente en
3d).
HEMODERIVADOS:
1) Sangre total:
- Peticin expresa al Centro Regional de Transfusiones sanguneas.
Constituida por hemates, protenas plasmticas y pequeas cantidades
de fibringeno.
- Volumen: 450ml de sangre y 63ml de anticoagulante.
- Indicaciones: Hemorragia aguda con importante disminucin de la
volemia.
- Dosis: 1 Unidad aumenta aprox. 1-1,5g/dl la concentracin de Hb.
2) Concentrado de hemates (CH):

- Volumen: Cada unidad contiene 180-240 ml de eritrocitos con 100 ml
de conservante (solucin conservante/anticoagulante).
- Clculo para su uso: Cada CH eleva 1-1,5 g la Hb del paciente.
- Objetivos: Incrementar el trasporte perifrico de oxigeno en pacientes
con signos y sntomas de anemia. A la hora de transfundir, es ms
importante la valoracin clnica que los valores de la Hb. La disnea,
taquicardia y angina son las manifestaciones ms habituales. Valorar
tambin la velocidad de instauracin de la anemia.
- En casos de anemia crnica: se aconseja transfundir con cifras de Hb.
< a 7-8 g/dl en pacientes sintomticos, ancianos y/o con cardiopata.
- En caso de ciruga: se considera aceptable un mnimo preoperatorio de
8 g/dl para aquellas cirugas en las que se prevean prdidas de sangre de
hasta 500 ml.
- Tipos:
a) CH desleucocitados: en politransfundidos con reaccin transfusional
previa, transplantados o inmunodeprimidos.
b) CH lavados: en pacientes con dficit de IgA o hemoglobinuria
paroxstica nocturna.
c) CH irradiados: en transplantes de MO o neonatos
inmunodeprimidos.
- Caractersticas: No poseen leucocitos ni plaquetas viables. Cada
concentrado debe pasar en 2-4 h mediante catter intravenoso de
calibre mayor de 18 G y filtro para macroagregados de 170-260 micras.
Caducidad en 42 d desde la extraccin.
- Precauciones: Vigilar el aumento de volumen circulatorio en
cardipatas. Administrar un diurtico despus de cada concentrado, si
fuera necesario (SegurilR, 1 amp. iv).
3) Concentrado de plaquetas:
- Caractersticas: No precisan de pruebas cruzadas. Pueden ser de:
a) Donante convencional: Obtenidas por centrifugacin de sangre total
de donantes mltiples. Volumen = 50 ml a concentracin 0,5x1011
(por unidad). Caducan en 5 d.

b) Afresis: Obtenidas de donante nico. Presentan menor
sensibilizacin. Una unidad equivale a 6-8 concentrados de plaquetas
de donante mltiple. Volumen = 400-600 ml a concentracin 36x1011 (por unidad).
- Clculo para uso:
a) Donante convencional: Administrar 1 unidad/10 Kg peso. Se suelen
transfundir un mnimo de 6 U, lo cual incrementa el recuento de
30.000 a 60.000 plaquetas/mm3 , en un sujeto de 75 Kg, a los 10-60
minutos de la transfusin.
b) Afresis: Administrar 1 unidad/12-24h.
- Indicaciones:
a) Teraputica: en situaciones de hemorragia activa y disminucin del
recuento plaquetario (<50.000/mm3).
b) Profilctica
Recuento plaquetario menor de 10.000-20.000/mm3;
Pacientes con < 50.000/mm3, que van a someterse a una ciruga
mayor;
Pacientes con < 100.000/mm3, que van a someterse a una ciruga
de alto riesgo (p. ej., neurociruga, ciruga oftlmica o ciruga
extracorprea). Se suele transfundir con una frecuencia no
superior a la diaria.
- Contraindicaciones: Prpura trombtica trombocitopnica y
trombopenia inducida por heparina. No son tiles en casos de prpura
trombocitopnica idioptica.
4) Plasma fresco congelado (PFC):

- Caractersticas: Contiene todas las protenas del plasma (factores
de coagulacin, inmunoglobulinas y albmina). Contiene 0,7-1U/ml
de cada factor de coagulacin y 2-3 mg/dl de fibringeno. Volumen =
250 ml. Obtenido por centrifugacin de sangre total. Congelado a 80
C (descongelacin en 30 minutos). Caducidad 1 ao. No precisa de
pruebas cruzadas.
- Indicaciones para el uso de PFC: alteraciones plasmticas de la
coagulacin en las siguientes situaciones
Hemorragia activa.
Intervencin quirrgica.
Reversin del efecto de los anticoagulantes orales, en presencia de
hemorragias.
CID.
Coagulopata hemodilucional en politransfundidos con hemorragia
activa.
PTT, en ausencia de plasmafresis.

- Clculo para uso: 8-10 ml/Kg; 15-20 ml/Kg en dficit severo. Vigilar
sobrecarga de volumen. La frecuencia de administracin depende de la
respuesta clnica.
5) Crioprecipitados (CRYO):
- Caractersticas: Obtenidos por precipitacin del plasma fresco y
congelado a 80C. Rico en fibringeno y en factor VIII (80-120 UI).
No precisan de pruebas cruzadas. Volumen = 5-15 ml.
- Indicaciones:
a) Hipofibrinogenemias graves (CID, enfermedad heptica).
b) Enf. de Von Willebrand, dficit de factor XIII, hemofilia A (solamente
si el concentrado de factor VIII no se encuentra disponible).
- Clculo para su uso: 1 unidad/8-10 Kg. La frecuencia de su
administracin depende de la respuesta clnica.
REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS.

1. Inmunolgicas:
a) Reaccin hemoltica aguda: Sucede por administracin de sangre
incompatible. Incidencia 1/500.000 transfusiones. Se observa fiebre,
escalofros, dolor de espalda, dolor torcico, nuseas, vmitos y
sntomas relacionados con la hipotensin.
Actitud: Mandar muestras de sangre del paciente al banco de sangre.
Detener de inmediato la transfusin. Monitorizar constantes y diuresis.
Mantener el volumen intravascular y proteger la funcin renal. La
diuresis debe ascender a 100ml/h o ms con la administracin de
lquidos iv o manitol, si fuera necesario. Se puede alcalinizar la orina
para eliminar la hemoglobina libre (pH urinario > 7,5).
b) Reaccin febril no hemoltica: Causada por anticuerpos dirigidos
contra protenas plasmticas o antgenos leucocitarios del donante.
Se caracterizan por fiebre, escalofros, urticaria, prurito y dificultad
respiratoria. Ms frecuente en mujeres multparas y en pacientes
previamente transfundidos.
Actitud: Descartar hemlisis y sepsis. En general, basta con un
tratamiento sintomtico con paracetamol. Excepcionalmente, se precisa
de epinefrina o glucocorticoides.
c) Reaccin urticarial: Se debe a la presencia de anticuerpos, frente a
protenas con liberacin de histamina. Ms frecuente en transfusiones
de plasma y plaquetas. Cursa con habones y prurito durante la
transfusin.
Actitud: Detener momentneamente la transfusin y administrar 5 mg
iv de dexclorfeniramina (PolaramineR).
d) Anafilaxia: Se debe al dficit de IgA en el receptor. Cursa con
broncoespasmo sbito, edema de glotis, hipotensin y shock.
Actitud: Detener la transfusin. Administrar expansores de volumen,
adrenalina sc, esteroides, antihistamnicos (ver tema de anafilaxia). No
reanudar la transfusin.
e) Dao pulmonar agudo relacionado con transfusin (TRALI):
Se produce por anticuerpos leucocitarios presentes en el plasma del
donante. Aparece durante las primeras 2-4 h despus de recibir el
hemoderivado. Suele ser transitorio. Mortalidad 10%. Cursa con disnea
de inicio sbito, taquipnea, hipotensin arterial, hipoxemia e infiltrados
pulmonares bilaterales.
Actitud: Medidas de soporte.
2. Reacciones transfusionales no inmunolgicas:

a) Sobrecarga circulatoria: ms tpico de pacientes ancianos,
politransfundidos o en presencia de enfermedad de base (insuf.
cardaca, hepatopata, etc). Cursa con signos y sntomas de insuf.

cardaca. Actitud: Manejo de insuf. cardaca. Detener transitoriamente
la transfusin.
b) Sepsis: por contaminacin de la muestra. Manifestaciones igual que la
sepsis. Actitud, ver tema de sepsis.
c) Efectos qumicos: hipocalcemia, hipocaliemia y coagulopata
dilucional, en transfusiones masivas.
d) Hemlisis no inmune: se debe ms frecuentemente al uso, en la misma
va de administracin que la sangre, de soluciones glucosadas. Tambin
por calentamiento excesivo de los hemates.
TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS.

1) Introduccin: es importante comenzar el tratamiento antibitico en el
servicio de urgencias. Tras un diagnstico del cuadro y la aproximacin
al patgeno o patgenos ms probablemente implicados, lo siguiente es
determinar si es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento ambulatorio es
posible en neumona simple (afecta a 1 lbulo o menos) o con leve pleuritis
(derrame < 1 cm en decbito lateral).
2) Criterios de ingreso:
- Neumona severa: sntomas de toxicidad sistmica o IR por neumona o
afectacin de >1 lbulo.
- Neumona de alto riesgo: patologa grave asociada.
- Neumona cavitada: estafiloccica u otras causas.
3) Neumona extrahospitalaria:
a) Jvenes: Macrlidos (Azitromicina 500mg/d/3d ZitromaxR;
Eritromicina 500 mg/6h/10d PantomicinaR; Claritromicina 500 mg/12
h/10d BremnR; Roxitromicina 300 mg/d/10d RulideR) o Quinolonas de
tercera generacin (Moxifloxacino 400/d/10d ProfloxR; Levofloxacino
500 mg/24h/10-14d TavanicR) o Telitromicina 800 mg/24 h (KetekR).
b) Mayores de 60 aos o comorbilidad: Cefas 2 (Cefuroxima axetil
500 mg/12h/10-14d ZinnatR, NivadorR)+ macrlidos (Azitromicina
500mg/d/3d ZitromaxR; Eritromicina 500 mg/6h/10d PantomicinaR;
Claritromicina 500 mg/12h/10d BremnR; Roxitromicina 300 mg/d/10d
RulideR).
c) Severa: Cefa 2 + macrlidos +/- cotrimoxazol (Septrim forteR comp.
800 mg/12h/14d).
4) Neumonas nosocomiales:
a) Cubrir tambin gramnegativos con aminoglucsidos (Gentamicina
o Tobramicina 3-5 mg/kg/d, en una o tres dosis GevramycinR y
TobradystinR; o cefalosporinas de 3 generacin (Cefotaxima 1-2 g/812h/15d IV PrimafenR, ClaforanR; Ceftriaxona 1-2 g/d/15d RocefalinR),
o quinolonas.
b) Sospechar estafilococos, anaerobios, Pseudomonas: Cefalosporina de
3 con vancomicina (1 g/12h IV DiatracinR).
5) Seguimiento:
a) Si a las 96h no mejora, plantear cambio de diagnstico y tratamiento.
b) Atencin: los pacientes con alteracin de la funcin renal precisan
ajuste de la dosis de la mayora de los antibiticos.
c) Mejora clnica: no empeoramiento o mejora en primeras 48h.
Seguimiento con Rx y analtica/96h.
d) Mejora clnica definitiva: mejora general clnica, mejora Rx,
desaparicin de leucocitosis, ms de 5 das sin fiebre: plantear alta

hospitalaria.
e) Curacin: resolucin Rx, que puede tardar entre 2-6 semanas.
TRATAMIENTO DE LAS MENINGITIS:

1) Introduccin:
- Los grmenes causantes de la bacteriana aguda dependen de la franja
de edad, con perodos caractersticos tales como de 15-60 aos, con
implicacin fundamental de meningococo, neumococo y Haemophilus
y en >60 por neumococo, meningococo, bacilos gramnegativos y
Listeria.
- Las meningitis virales suponen el 45% de las linfocitarias, causadas
fundamentalmente por VVZ, Coxsackie, ECHO, poliomielitis.
- Dentro de las subagudas, la ms frecuente es la tuberculosa, con un
20% de mortalidad.
2) Protocolos de tratamiento:
a) Meningitis bacteriana aguda:
- Hasta los 60 aos. Cefotaxima (ClafornR o PrimafnR) 2 g/4h IV o
ceftriaxona (RocefalnR) 2g/12h IV con dexametasona (FortecortnR)
4 mg/6 h IV, asociada inmediatamente antes o al mismo tiempo que
la primera dosis de antibitico.
- En mayores de 60 aos o alcohlicos: asociar Ampicilina 2 g/4h IV.
b) Meningitis vrica. Sintomtico; si existen dudas en el diagnstico
diferencial, administrar antibiticos IV, y si se sospecha encefalitis
Aciclovir, 10 mg/kg/8h IV, durante 2-3 sem.
c) Meningitis tuberculosa: Isoniacida con rifampicina 9 m, piracinamida
con etambutol 2 m.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO:
1) Bacteriuria asintomtica:
- No requiere tto.: ancianos y portadores de sonda.
- Se debe tratar: nios < de 5 aos con reflujo, embarazadas, manipulacin
de va urinaria, cambio de sonda, DM, ISP, transplante renal.
- Antibioterapia 7 das, segn urocultivo.
2) Cistitis:
- Extrahospitalaria:
Amoxi-clavulanico
(500/125
mg/8h/7d
AugmentineR) o fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 500/12h BaycipR,
Norfloxacino 400 mg/12h NoroxnR, Levofloxacino 250 mg/d
TavanicR) durante 3 das.
- Intrahospitalaria: segn urocultivo y antibiograma.
3) Pielonefritis:
- Mujer joven, sin otra alteracin: Amoxi-clavulnico o fluorquinolona
durante 7 das, ambulatorio.
- Resto de pacientes: Ingreso 24-48h, inicio tto. IV con mismos frmacos.
Si hay infeccin o sospecha de infeccin multiresistente o Shock:
Imipenen (TienamR) o piperacilinatazobactam (TazocelR). Duracin
de tto: 14 das.
4) Prostatitis bacteriana aguda.

- El paciente presenta fiebre, Sd. miccional, tacto rectal doloroso,
bacteriuria y leucocituria.
- Grmenes: E coli, otras enterobacterias.
- Tratamiento: inicialmente IV con fluoroquinolonas durante 4 semanas.
- Puede cursar con absceso prosttico que requiera drenaje.
5) Prostatitis bacteriana crnica.

- Sin sntomas sistmicos, s locales, junto con bacteriuria y leucocituria;
tacto rectal normal.
- Tto.: difcil, por la poca penetracin del antibitico en prstata.
Ciprofloxacino 8 semanas.
6) Prostatitis crnica no bacteriana.

- En varones jvenes con sntomas locales, bacteriuria + y cultivos
negativos.
- Puede responder a macrlidos o quinolonas.
7) Prostatodinia.
- Sntomas locales, sin bacteriuria ni piuria.
- Tto.: diacepam o ansiolticos.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POSTRASPLANTE.

1) Clasificacin de las infecciones postTMO:
a) Perodo precoz
- Primeros 21 das.
- Complicaciones de la neutropenia y reactivacin de VHS (neumona
y esofagitis).
b) Periodo medio
- Entre 21 y 100 das.
- Vara si el transplante fue eficaz, ya que en casos de no eficacia suele
existir infeccin asociada a neutropenia (bacterias y hongos), y en los
casos de eficacia suelen predominar las infecciones de ISP (CMV y
Pneumocystis).
- Tener en cuenta siempre la posibilidad de EICH (rash, diarrea,
hepatitis, fiebre).
c) Periodo tardo
- Ms de 100 das.
- Existe menor ISP, puede existir EICH crnica, que condiciona
anesplenia funcional, predominan bacterias encapsuladas y VVZ
diseminado.
2) Clasificacin de las infecciones postrasplante slido:

a) Periodo precoz
- 1 mes en el que predominan las Infecciones nosocomiales (catter,
urinaria, herida, sinusitis post intubacin orotraqueal, prostatitis
postsondaje)
b) Periodo mxima inmunosupresin
- Entre 1-6 m: presentan infecciones oportunistas, de las que el CMV
es la causa ms importante, que a su vez origina mayor ISP, por lo
que favorece infecciones por Nocardia, Pneumocystis y Listeria.
- El diagnstico por antigenemia, cultivo en sangre u orina o por
biopsia.
3) Protocolos de tratamiento segn tipo de infeccin:

a) Tratamiento del CMV. Ganciclovir (CymeveneR vial de 500 mg) dosis
de 5 mg/kg/12h durante 14-21 das o foscarnet (FoscarvirR vial de 250
ml, con 25 mg/ml) en dosis de 60 mg/kg/8h IV.
b) Tratamiento de las neumonas. Ver captulo de neumonas.
c) Tratamiento de las infecciones urinarias. Ver captulo de ITUs.
d) Tratamiento de la infeccin del SNC: Fundamental la sospecha del
proceso con cobertura para:
- Absceso cerebral: Aspergilosis (Anfotericina B liposomal 0,2 mg/
kg/da AmbisomeR), Toxoplasma, Nocardia (Pirimetamina 75 mg/da
VO + Sulfadiacina 1 g/6 horas VO + Ac folnico 15 mg/da, durante
6-8 semanas).
- Meningitis aguda por Listeria (ver captulo de meningitis).
- Meningitis subaguda: TBC, criptococo (ver captulo de meningitis).
En el ltimo caso, tratar con Anfotericina IV 0,5-0,8 mg/kg/da
(dosis total 2 g), y luego fluconazol 200 mg/da, indefinidamente.
- Micosis rinocerebral (Mucor, Rhizopus): Anfotericina B liposomal
0,2 mg/kg/da AmbisomeR), junto con desbridamiento quirrgico, en
la mayora de las ocasiones.
e) Infecciones gastrointestinales.
- Esofagitis por CMV, VHS, Candida (ver captulo de VIH).
- Diarrea: TBC,CMV.
- Absceso intraabdominal, tratamiento con cefalosporinas de tercera
generacin.
- Hepatitis: recurrencia de VHB o VHC, CMV.
ACTITUD ANTE PUNCIN ACCIDENTAL CON AGUJA .

1) Introduccin: el accidente por puncin accidental con agujas
hipodrmicas es una situacin de consulta que ocurre habitualmente
en medio sanitario. La falta de datos sobre la situacin basal del
paciente del que procede la sangre hace obligatorio que la actitud
preventiva y la indicacin de profilaxis sea lo ms importante. La
puncin accidental con hipodrmica puede favorecer la infeccin
por mltiples patgenos, de los cuales, los ms importantes, por su
trascendencia en cuanto a falta de terapias definitivas y pronstico, son
la infeccin por VIH o por virus hepatotropos (VHB, VHC).
2) Indicaciones generales de la profilaxis:
a) Indicacin de profilaxis para HIV: lesin percutnea con instrumento
contaminado, recin nacido de madre HIV, violacin.
b) Indicacin de profilaxis para VHB y VHC: exposicin con jeringa
en las 48h previas, contacto sexual 2 semanas previas, recin nacido de
madre seropositiva.
3) Protocolos de actuacin: siempre limpiar el lugar de la herida

con agua y jabn en las punciones accidentales en piel, o con agua,
exclusivamente en puncin en mucosas.
a) Pauta de profilaxis HIV: administracin de asociacin de los siguientes
frmacos durante 4 semanas:
- Zidovudina (AZT) un comprimido de 300 mg cada 12 h (RetrovirR)
- Lamivudina (3TC), un comprimido de 150 mg cada 12 h (EpivirR).
- Indinavir, dos comprimidos de 400 mg cada 8h.(CrixivanR).
Obtener serologa VIH y carga viral en ese momento, y repetir al mes y
actitud, segn resultados.
b) Pauta de profilaxis VHB/VHC:
- Individuos no vacunados: administrar Ig G especfica, 0,06 ml/kg
IM, junto con una dosis de la vacuna especfica. Es preciso repetir
la misma operacin igual al mes, y a los 6 meses administrar una
tercera dosis de vacuna.
- Individuos vacunados de ms de tres aos: determinar niveles de
VHBs-Ab y administrar una dosis de vacuna. Segn el estado de Ac,
continuar con la vacunacin si fueron negativos.
MANEJO DEL HIV EN URGENCIAS.

1) Situaciones clnicas frecuentes del VIH en urgencias:
a) Sndrome febril prolongado:
- Problema frecuente; 90% se alcanza diagnstico etiolgico; 10% es
el propio VIH.
- Causas: micobacterias tpicas y atpicas, leishmanias,
Pneumocystis,CMV, Salmonella, Criptococo, Linfoma.
- Actitud: Estudio guiado por focalidad; si no hay foco: hemocultivos:
incluidos para Micobacterias, hongos, CMV. (cultivo de orina
para CMV), coprocultivos, cultivo esputo, antgeno criptoccico en
suero.
b) Trastornos pulmonares: la etiologa ms frecuente es la bacteriana.
- Las bronquitis agudas son muy frecuentes.
- Neumonas frecuentes: bacteriana, Pneumocystis, TB. Menos
frecuentes: Nocardia, Rhodococcus, Aspergillus, Criptococo, CMV,
VHZ.
- Afectacin tumoral.
c) Trastornos neurolgicos:
- Alteraciones focales: Toxoplasma, Tuberculoma, Criptococoma,
Linfoma, LMP
- Sd Menngeo: VIH, TB, Criptococo.
- Demencia progresiva por VIH.
- Neuropata perifrica: por medicacin (antirretrovirales, antiTB),
por el VIH, por CMV (paraparesia flccida progresiva).
d) Alteraciones hematolgicas:
- Su frecuencia es mayor con la inmunosupresin.
- Causas (puede ser multifactorial): por enfermedad crnica,
medicamentos, dficit nutricionales, infecciones oportunistas,
infiltracin tumoral de MO. El estudio de MO est Indicado en
citopenias de causa incierta.
- Anemia: suele ser multifactorial: medicacin (AZT), enfermedad
crnica, ferropenia por prdidas, infiltracin tumoral.
- Leucopenia: frecuente asociada a frmacos como AZT, ganciclovir,
trimetropim-sulfa, pentamidina, pirimetamina.
- Trombopenia: puede ser una manifestacin precoz de infeccin VIH;
otras causas, como frmacos, alcohol, hiperesplenismo, invasin
MO.
e) Alteraciones oculares:
- Retinitis por CMV: sospecharla en pacientes con menos de 100 CD4.
Diagnstico por fondo de ojo (exudados blanquecinos). Tratamiento
urgente con foscarnet o ganciclovir.
- Otras retinitis: Toxoplasma, herpes, TB y Candida en ADVP.

f) Trastornos digestivos:
- Esofagitis: lo ms frecuente, por Candida; otras, como CMV, Herpes,
frmacos, linfoma.
- Diarrea crnica: problema frecuente y difcil diagnstico. La causa
ms frecuente son los parsitos. Determinar coprocultivos x 3, toxina
de C Difficile, hemocultivos si hay fiebre (bacterias, micobacterias y
CMV).
- Afectacin heptica: virus hepatotropos y frmacos. Otras causas,
como micobacterias, CMV, linfoma, Kaposi.
- Va biliar: colecistitis alitiasica y colangitis por CMV, microsporidium
y Cryptosporidium.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS.

1) Parsitos:
a) Pneumocystis carinii:
- Asociar Corticoides si Pa02<70.
- 1 eleccin: TMP 20 mg/kg/da + SMX 100 mg/kg/da VO (Septrim
forteR) o IV (SoltrimR) durante 21d.
- 2 eleccin: Pentamidina IV 4 mg/kg/d. 21 das
b) Toxoplasma gondii:
- 1 eleccin: Pirimetamina 100 mg, primera dosis, seguido de 50
mg/da VO + Sulfadiacina 1 gr /6 horas VO + Ac folnico 15 mg/da,
durante 6-8 semanas.
- 2 eleccin: Pirimetamina 75 mg/da VO + Clindamicina (DalacnR)
600 mg/6h VO o IV + Ac folnico 15 mg/da, durante 6-8 semanas.
c) Cryptosporidium: Paromomicina 500 mg/6 horas + Octreotido 100
ug/8h sc.
d) Isospora belli:
- 1 eleccin: TMP/SMX (Septrim forteR) 800 mg/6h VO 10 das.
- 2 eleccin: Metronidazol (FlagylR) 750 mg/da VO 10 d.
e) Leishmania donovani:
- 1 eleccin: Glucantime, 20 mg/kg/da IM + Alopurinol (ZyloricR) 20
mg/kg/da, durante 20 das.
- 2 eleccin: Pentamidina 4 mg/kg/da IV o IM durante 2-3 semanas.
2) Virus:
a) CMV:
- 1 eleccin: Ganciclovir (CymeveneR vial de 500 mg) 5 mg/kg/12 h,
IV y luego 6 mg/kg/da 5 das x semana, indefinidamente.
- 2 eleccin: Foscarnet (FoscarvirR vial de 250 ml con 25 mg/
ml) 60 mg/kg/ 8h iv durante 14 das, y luego 120 mg/kg/da,
indefinidamente.
b) Herpes Simple:
- 1 eleccin: Aciclovir 400 mg/5 veces da VO, durante 7 das;
aciclovir IV 15 mg/kg/da.
- 2 eleccin: Foscarnet (FoscarvirR) 40 mg/kg/8h, en 60 minutos x 3
semanas.
c) Herpes Zoster: Aciclovir 800 mg VO 5 veces/da x 7 das.
3) Hongos:
a) Candidiasis oral:
- 1 eleccin: Fluconazol 100 mg/da vo x 10 das.
- 2 eleccin: Itraconazol 100-400 mg/da x 7-14 das.
b) Candidiasis esofgica:
- 1 eleccin: Fluconazol 100 mg/da vo x 14 das.
- 2 eleccin: Itraconazol 100-400 mg/da x 14 das o Anfotericina B
IV 0,2 mg/kg/da x 10-15d.
c) Cryptococcus neoformans:
- 1 eleccin: Anfotericina IV 0,5-0,8 mg/kg/da (dosis total 2 gr), y
luego Fluconazol 200 mg/da, indefinidamente.
- 2 eleccin: Fluconazol 400 mg/da VO x 6 semanas, y luego 200
mg/da, indefinidamente.
4) Bacterias:
a) Tuberculosis:
- 1 eleccin: Isoniacida 5 mg/kg/d (mximo 300 mg/da) 9 meses
+ Rifampicina 10 mg/kg/d (mximo 600 mg/da) 9 meses +
Piracinamida 25 mg/kg/da 2 meses.
- 2 eleccin: Modificar segn circunstancias.
b) M. avium intracellulare:
- 1 eleccin: Acitromicina (ZitromaxR) 500 mg/d. Claritromicina
500 mg/12 horas VO + Etambutol 15 mg/kg/d, indefinidamente +
Rifabutina 300 mg/da VO.
- 2 eleccin: Rifabutina 300 mg/da VO + Etambutol 1200 mg,7da
VO + Ciprofloxacino 750 mg/12h VO + Amikacina 7,5 mg/kg/d IV o
IM, durante 4 semanas.
c) Sfilis: Penicilina G acuosa, 4 millones UI/4 horas, 12 das.
d) Salmonella no typhi:
- 1 eleccin: Ciprofloxacino, 750 mg/12 h VO o 200 mg/12 h IV x 2
semanas.
- 2 eleccin: Ceftriaxona, 2 g IV o IM x 2 semanas.
e) S. Pneumoniae y H. Influenzae:
- 1 eleccin: Ceftriaxona 2 g IV o IM x 10 das.
- 2 eleccin: Amoxicilina-Clavulnico 875/125/ 8h x 10 das.
TUBERCULOSIS EN URGENCIAS.
1) Diagnstico: en el SU se suele determinar por la clnica, junto con
la presencia de lesiones tpicas en la Rx de trax. La primoinfeccin
suele aparecer como derrame pleural aislado y entra dentro del
diagnstico diferencial del mismo. Tambin puede aparecer como
un infiltrado perifrico que plantea el diagnstico diferencial con las
neumonas atpicas. En la reactivacin aparecen lesiones apicales
cavitadas o lesin sugestiva de TB miliar. La otra forma de llegar al
diagnstico es mediante la realizacin de Auramina en el esputo ante
un cuadro de hemoptisis o esputo productivo con sospecha clnicoradiolgica de TB. Aquellos pacientes con Auramina positiva o falta
de produccin de esputo de forma espontnea, pero con lesiones
cavitadas o TB miliar, deben ingresarse en aislamiento. Mtodos
diagnsticos principales.
a) Esputo (mejor cuanto mayor patrn destructivo): Auramina o Ziehl,
80% rendimiento; Lowenstein, con patrn alveolar; fibrobroncoscopia,
(FB) con BAL; y cultivo si es negativo, pero con alta sospecha; PCR,
alta sensibilidad.
b) Esputo inducido (mejor cuanto mayor patrn destructivo):
Auramina o Ziehl, 85% rendimiento; Lowenstein mejora rendimiento,
FB con cultivo mejora el rendimiento, sobre todo si no expectora:
12% con, 35% sin ella; PCR, alta especificidad, difcil interpretacin,
dependiendo del nivel de DNA.
c) TBC miliar (buscar aumento de transas y puncin heptica
positiva. En orina, cuidado, porque a veces las atpicas contaminan y
en MO: Ziehl 33%; Lowenstein 50%; FB con cultivo 75%; PCR, de
gran valor con criterios clnicos y Rx presentes.
2) Quimioprofilaxis: con Isoniacida en dosis de 5mg/kg/da, sin

sobrepasar los 300 mg/da.
a) Primaria indicada en:
- Individuos con Mantoux - en contacto intimo con tuberculoso
bacilfero.
- Imperativa en la infancia.
- Dependiendo del Mantoux, a los tres meses.
Si negativo, suspender.
Si es positivo, mantener INH, 12 meses.
b) Secundaria indicada en Mantoux + con riesgo de desarrollar la
enfermedad como:
- Conversores recientes.
- Mantoux + y lesin en RX de TB no evolucionada.
- Mantoux + y silicosis, DM, IRC, tto. con corticoides, linfoma,

leucemia, inmunosupresin.
- Mantoux + y VIH +.
3) Vacunacin: inoculacin de bacilos bovinos atenuados. Indicada

en pases en desarrollo con alta incidencia. En Espaa, no indicada,
salvo en caso de irse a vivir a un pas en desarrollo. Atencin, porque
es fundamental preguntar por vacunacin previa, ya que puede alterar
el resultado del Mantoux.
4) Tratamiento:
a) Pauta de 6 Meses: Fase Inicial (2 meses) con Isoniacida + Rifampicina
+ Piracinamida (en situaciones especiales, aadir Etambutol o
Estreptomicina)
Fase de Mantenimiento (4 m): Isoniacida +
Rifampicina.
b) Pauta de 9 Meses: Fase Inicial (2 m) con Isoniacida + Rifampicina +
Etambutol o Estreptomicina. Fase de mantenimiento (7 m): Isoniacida
y Rifampicina.
c) Dosis:- Isoniacida ( INH): 5 mg/kg/da, max. 300 mg/da.- Rifampicina:
10 mg/kg/da, max. 600 mg/da.- Piracinamida: 30 mg/kg/da, max. 2000
mg/da.- Etambutol: 15-25 mg/kg/da, max. 1500 mg.- Estreptomicina:
10-15 mg/kg/da, max. 1000 mg.
d) Tratamientos de segunda lnea, en casos de fracaso a los anteriores o
multirresistencia.
Etionamida: 500-1000 mg/da, en una dosis.
Cicloserina: 500-1000 mg/da, en una dosis.
Capreomicina: 15 mg/kg/da, im ( max. 1 gr/da).
Tiacetona: 2,5 mg/kg va oral, max. 150 mg/da.
Rifabutina: 300 mg/da vo.
Ofloxacino: 200-400 mg/12 h vo.
Ciprofloxacino:250-750 mg/12h vo.
TTANOS.
1) Introduccin: generalmente se debe a la presencia de Clostridium
tetani en una herida con caractersticas que favorecen el crecimiento
del germen (profunda, sucia, con contenido orgnico, lo que se
denomina herida tetangena), con la subsiguiente produccin de
neurotoxina. Hoy en da es ms frecuente en ADVP.
2) Protocolo de tratamiento del ttanos:
-
Ingreso en UVI.
Intubacin orotraqueal, con relajacin muscular.
Penicilina G sdica 4.000.000 UI /4h IV.
Limpieza de herida.
Inmunoglobulina humana hiperinmune, de 3000 a 10000 UI, en dosis
nica (nios 250 UI).
- Posteriormente pauta de inmunizacin general, ya que no confiere
inmunidad.
3) Inmunizacin ante una herida: la vacunacin actual incluye 3

dosis de toxoide tetnico, que se administran antes de los 5 aos. En
caso de herida antes de los 5 aos con la vacunacin completada,
entonces no es necesario nada ms, salvo el cuidado habitual de
la herida. Para el resto de edades, hay que considerar el estado
inmunitario del paciente y el tipo de herida:
- Bajo riesgo: limpia, no penetrante, bien vascularizada, de < 6 horas, sin
cuerpos extraos y con poca destruccin hstica.
- Alto riesgo: todas las dems, aadiendo mordeduras y quemaduras > 1
grado.
BOTULISMO.
1) Introduccin: cuadro producido por toxina de Clostridium
botulinum. Contagio a travs de conservas, miel u otros productos
alimenticios. Antecedente epidemiolgico (conservas). Molestias
digestivas y boca seca, debilidad progresiva, comenzando por visin
borrosa (midriasis bilateral arreactiva) y diplopia, disartria y disfagia,
debilidad muscular descendente progresiva simtrica, con riesgo de
hipoventilacin severa. El nivel de conciencia y la sensibilidad son
normales y no existe fiebre.
2) Diagnstico: clnica, ante todo, para la sospecha. Intentar
recuperar la conserva para estudio de toxina. Tambin es posible la
determinacin de la toxina en sangre o heces. La determinacin de C.
botulinum es diagnstica (muestra de estmago o heces).

3) Protocolo de tratamiento del botulismo:
- Vigilancia de la funcin respiratoria (pulsioxmetro, GAB, etc).
- Intubacin orotraqueal, si fuera necesario.
- Suero Antitoxina Trivalente (Instituto Nacional de Toxicologa, TF 91562-0420) administrar 10000 UI, en dosis nica IV.
- Penicilina G, 3 millones de UI IV, metronidazol 500 mg/8h IV.
- Vigilar la posibilidad de hacer reaccin anafilctica. Por ello, es
necesario premedicar con corticoides y antihistamnicos.
MANEJO DEL SHOCK EN URGENCIAS.

1) Actitud diagnstica: es una emergencia, por lo que la actitud
diagnstica debe ir paralela a las medidas teraputicas. El manejo es
UVI.
a) Diagnstico sindrmico:
- Hipotensin (no es precoz): TAS < 90 mmHg o disminucin de 40
mmHg sobre la basal.
- Disfuncin de rganos: confusin, estupor, oliguria, distrs.
- Mala perfusin hstica: relleno capilar, livideces, frialdad.
- Acidosis metablica, aunque al principio puede existir alcalosis
respiratoria.
b) Diagnstico etiolgico:
- Historia y antecedentes (alergias, cambios de medicacin recientes,
etc).
- Exploracin fsica: valoracin de la presin venosa.
- Valorar segn sospecha: cultivos, TC craneal, puncin lumbar,
test de embarazo, ecografa abdominal, gammagrafa de perfusin
pulmonar, etc.
- Presin venosa central (PVC): disminuida en hipovolmico y
distributivo, normal en distributivo, aumentada en cardiognico y
obstructivo.
c) Valoracin de gravedad:
- Monitorizacin respiratoria.
- Monitorizacin hemodinmica: TA, diuresis horaria, ECG, PVC (< 5
= hipovolemia-distributivo; >15 cardiognico-obstructivo), mediante
catter de Swan-Ganz.
- Monitorizacin metablica: pH, exceso de bases, lactato (es un
parmetro tardo).
d) Signos de mal pronstico:
- Anuria.
- CID.
- Aumento de bilirrubina.
- pH <7,20 y bicarbonato <15.
- Pulmn de shock.
- Coma.
2) Actitud teraputica.
a) Descartar: hipoglucemia, neumotrax, taponamiento, arritmia, para
tratamiento inmediato.
b) Vas: perifrica: del mayor calibre posible o femoral (vign) + va
central.
c) Oxigenacin: en todos con mascarilla o reservorio; intubacin si:
- Pa02 < 60, a pesar de alto flujo.

- Bajo nivel de conciencia.
- Fatiga respiratoria.
d) Sueroterapia:
- Indicada en todos, con cuidado en cardiognico.
- En shock obstructivo, iniciar con 1000mL y medir TA y PVC.
- En hipovolmico y distributivo, grandes volmenes.
- Cristaloides: SS 0,9%; de eleccin en hipovolemia.
- Coloides: de eleccin en 3 espacio (hemoC puede aumentar la
amilasa).
- Sangre en hipovolemia por sangrado.
e) Bicarbonato: calcular el dficit como (HCO3 normal - HCO3 del
paciente) x 0,4 x peso (kg). Administrar la mitad lentamente y el resto
en 6-8h, hasta pH no mayor de 7,25.
f) Inotrpicos: primero asegurar la volemia.
- Dopamina: indicada fundamentalmente en cardiognico y sptico.
- Dobutamina: acta sobre los receptores B1 (mayor inotropismo)
y B2 (vasodilatacin), aumentando el gasto cardaco. Indicado en
shock cardiognico y sptico.
- Noradrenalina: tiene efecto alfa y beta y produce vasoconstriccin
potente. Indicado en sptico, junto a dopamina.
- Adrenalina: accin agonista alfa y beta, indicada en anafilaxia e
hipotensin refractaria.
- Isoproterenol: indicado nicamente en bradicardia sintomtica.
3) Causas de no respuesta.
Pocos lquidos administrados.

Neumotrax.
Taponamiento.
Hipoxia.
TEP.
Hipoglucemia.
Insuficiencia suprarrenal.
Alteracin en pH no corregida.
Dolor.
ANAFILAXIA.
1) Introduccin: es una reaccin multisistmica aguda debida a la
liberacin de mediadores por mecanismos dependientes de IgE. Es
potencialmente mortal. Complicaciones:
Shock distributivo.
Insuficiencia respiratoria (va respiratoria alta y/o broncoespasmo).
Reaccin anafilactoide, que es igual, pero no mediada por IgE.
2) Etiologa.
IgE mediadas: frmacos, venenos, alimentos, enfermedad del suero.
No IgE mediadas: reacciones transfusionales, opio, contraste.
3) Clnica: los sntomas aparecen generalmente a los 5-60 minutos,

tras la exposicin al antgeno. En un 5-20% de los pacientes se
produce una reaccin bifsica (recidiva a las 1-8h despus). Se suelen
producir las siguientes manifestaciones:
Alteraciones cutneas: (no siempre): urticaria, angioedema, prurito.

Alteraciones respiratorias: disnea, broncoespasmo, estridor.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal.
Hipotensin y mala perfusin.
Shock.
4) Tratamiento.
a) Retirar agente causal: frmaco, transfusin, etc.
b) Va area: edema larngeo con adrenalina, broncoespasmo con
adrenalina + beta-2 inhalados o SC.
c) Adrenalina (de primera eleccin): 0,3-0,5 ml de preparado 1:1000 SC
o IM cada 10-15 min, hasta mximo de tres dosis. Por va endotraqueal
3-5 ml de preparado 1:10.000 en 10 ml de SS 0,9%.
d) Lquidos intravenosos: bolo inicial de 500-1000 ml de SS 0,9% o
Ringer Lactato.
e) Dexclorfeniramina (PolaramineR) 1 amp. de 5 mg IM o IV lenta cada
6-8 h.
f) Anti-H2 como Cimetidina (ZantacR) 1 amp/6h IV.
g) Corticoides, como hidrocortisona 100 mg/IV o metilprednisolona 6080 mg/IV.
h) En pacientes betabloqueados y con anafilaxia, administrar glucagn 1-5
mg IV, seguido de perfusin de 5-15 mcg/min.
5) Destino.
Grave: UVI.
Moderado con buena evolucin: observacin 12 h + 5 das de tratamiento
con corticoides, en pauta descendente y antihistamnicos.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR.
1) Protocolo de RCP bsica: en primer lugar, asegurar la falta de
respuesta a estmulos y, de confirmarse, activar inmediatamente
el sistema de emergencias. A continuacin, realizar el siguiente
protocolo:
a) Colocar al paciente en una superficie plana y dura.
b) Anotar hora de comienzo.
c) Retirar cuerpos extraos de la orofaringe, manualmente o con
aspiracin.
d) Abrir va area: maniobra frente-mentn, traccin mandibular si
hay posibilidad de trauma cabeza o cuello. Valorar presencia de
respiracin.
e) Colocar tubo de Guedel. Administrar dos ventilaciones y valorar la
presencia de pulso.
f) Ventilacin con baln-mascarilla y reservorio conectado a una fuente
de 02 a un flujo de 15 lpm, y con una frecuencia de 15 ventilaciones/
min.
g) Iniciar masaje cardaco externo, con frecuencia masaje/vent: 5/1
h) Canalizar va perifrica o central.
i) Monitorizar con las palas del desfibrilador lo ms precoz posible.
Fibrilacin ventricular / TV.
Asistolia.
Disociacin electromecnica.
2) Protocolo de RCP en fibrilacion vent/ taquicardia vent. sin pulso:

choque a 200 julios, tras lo que puede haber 3 situaciones:
a) Desaparece FV o TV y pulso palpable: vigilar estrechamente.
b) Pasa a asistolia o disociacin: protocolos correspondientes.
c) Se mantiene en FV o TV: descarga hasta tres veces a 200, luego 200300 y 360 JL. Si no cede:
- Intubacin y va perifrica o central, y proceder a ciclos de
administracin de adrenalina 1 mg IV y 2 minutos de RCP 5/1 comp/
vent, y luego, un total de 3 descargas de 360 JL.
- Mantener esta secuencia hasta que desaparezca FV/TV.
- A partir del 3 ciclo, administrar bicarbonato 1M 1 meq/kg peso y
amiodarona 300 mg bolo.
3) Protocolo de RCP en asistolia: descartar FV fina:

a) NO es posible: se administran 3 choques de 200, 200 y 360.
b) Clara asistolia: intubacin y va perifrica o central, adrenalina 1 mg
IV, seguido de 2 minutos de RCP 5/1 comp/vent. Luego, atropina 3 mg
IV. Situaciones posibles:
- Recupera pulso y ritmo normales: cuidados postPCR.

- Pasa a FV/TV: protocolo.
- Contina en asistolia: de nuevo, adrenalina 1 mg IV, seguido de 2
minutos de RCP 5/1 comp/vent. A partir del 3 ciclo sin respuesta,
administrar dosis crecientes de adrenalina y bicarbonato 1 mEq/kg.
4) Protocolo de RCP en disociacion electromecnica.

a) Es la actividad elctrica en ECG sin pulsos. Lo primero es descartar
las causas y tratar de forma especifica si se identifica la etiologa
(hipovolemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, TEP,
sobredosis de drogas, hipotermia, alteraciones inicas).
b) Si no causa tratable: intubacin, adrenalina 1 mg IV y 2 minutos de
RCP 5/1 comp/vent. Si no hay respuesta:
Dosis mayores de adrenalina.
Mantener RCP 5/1 comp/vent
Bicarbonato 1 meq/kg.
Drogas presoras.
INTOXICACIONES.
1) Actitud teraputica general.
a) Medidas de soporte:
- Valorar ingreso en UVI.
- Va area y ventilacin.
- Estado hemodinmico y control de arritmias.
- Control de alteraciones hidroelectrolticas. y temperatura.
- Convulsiones: medidas habituales, junto con piridoxina en Isoniacida,
hemodilisis en Litio o AAS, anestesia general en teofilinas.
- Agitacin: ValiumR 5-10 mg IV y Haloperidol 5-10 mg IV o IM.
b) Disminucin de la absorcin del txico:
- Vaciado gstrico: no debe emplearse rutinariamente. La excepcin,
cuando hay cantidad de txico que implica riesgo vital y menos de
60 min desde la ingesta. Sonda nasogstrica de calibre grueso (2836 french). Contraindicado en custicos, bajo nivel de conciencia,
falta de colaboracin, riesgo de hemorragia o perforacin, ingesta de
hidrocarburos voltiles.
- Carbn activado: administrarlo lo ms precozmente posible en dosis
de 1g/kg en 200 ml de agua. Contraindicado en las intoxicaciones
por custico. No eficaz en alcohol, etanol, etilenglicol, metanol,
hierro, litio.
c) Eliminacin del txico:
- Dosis repetidas de carbn activado 0,5 mg/kg/4h.
- Diuresis forzada indicada en casos seleccionados. Contraindicado en
ICC, IRC, shock.
- Depuracin extrarrenal indicada en intoxicacin grave o dosis altas
del txico, deterioro clnico a pesar de tratamiento, insuficiencia
heptica o renal. Puede ser con hemodilisis, hemofiltracin o
plasmaferesis (en caso de digoxina y hormonas tiroideas).
- Irrigacin intestinal total: en txicos de liberacin retardada como
paquetes de droga, pilas de botn, etc. Solucin PEG (GolytelyR) 12 l/h VO o SNG. Contraindicado en obstruccin leo, perforacin o
inestabilidad hemodinmica.
d) Ingreso en UVI:
- Intoxicacin grave: coma, necesidad de ventilacin, arritmias,
convulsiones, edema de pulmn.
- Dosis letal del txico.
- Necesidad de hemodilisis.
- No respuesta al tratamiento.
- Patologa previa, que agrava la intoxicacin.
2) Intoxicaciones especficas.
a) Paracetamol.
Comentarios: el riesgo de toxicidad se valora por los niveles sricos y
tiempo transcurrido en el normograma.
- Dosis txicas:
7,5 gr en adultos.
2 gr en hepatopatas.
140 mg/kg en nios.
- Clnica:
En las primeras 24 h: vmitos nuseas.
De 24-48 h: dolor abdominal y aumento de transaminasas.
Ms de 72 h: hepatotoxicidad, necrosis tubular, pancreatitis,
miocarditis.
Actitud:
- Diagnstico: niveles a partir de las 4 h de ingesta, analitica y
hemostasia.
- Teraputica: lavado, N-acetilcisteina, lo ms precoz posible
(Fluimucil antidotoR), lo ms precoz posible, en dosis de 140
mg/kg VO o por SNG. Completar 17 dosis de 70 mg/kg/4h. Segn
resultados de niveles, si est en rango txico, continuar; si no es
rango txico, suspender. Administrar carbn activado a las 2 h de
la N acetil-cistena. Tratamiento de fallo heptico.
b) Salicilatos.
Comentarios: depende de la dosis, tiempo transcurrido (normograma)
y edad. Clnica segn dosis:
- Menos de 150 mg/kg alteraciones gastroIntestinales.
- De 150-300 mg/kg: cefalea, vmitos, hiperventilacin, tinnitus,
vrtigo, delirio.
- Ms de 300 mg/kg: convulsion, confusion, coma, acidosis
metablica, insuficiencia renal aguda, distrs respiratorio.
Actitud: niveles y analtica con pH, hidratacin con diuresis alcalina,
hemodilisis en casos graves. Con niveles >65 mg/dc: UVI.
c) Benzodiacepinas.
Valorar vida media: larga (20-100h): diacepam, cloracepam,
fluracepam, clordiacepoxido; o corta (6-24h) alprazolam, oxacepam,
loracepam; o ultracorta (3-12h) midazolam y tridazolam. Clnica de
sndrome hipntico sedante.
Medidas generales con lavado y carbn activado.
Flumacenil (AnexateR amp de 0,5 y 1 mg) 0,5 mg/5 min, hasta
recuperacin o hasta llegar a 3 mg. Perfusin con 2 mg en 500 cc,
ritmo para mantener nivel de conciencia.
d) Antidepresivos heterociclicos: tricclicos con gran toxicidad
cardiovascular y tetracclicos con mayor toxicidad en SNC. Clnica:
Leves: agitacin + HTA + s. Anticolinergico.

Graves: depresin de SNC, arritmias graves, hipotensin, depresin
miocrdica, convulsin.
Actitud: niveles, ECG repetidos (QRS ancho indica gravedad).
Lavado y carbn, monitorizar y valorar sonda vesical,
alcalinizacion srica, mantener pH sanguneo entre 7,50-7.55.
Ante hipotensin alcalinizar y administrar noradrenalina.
Ante convulsiones:valium + fenobarbital.
En arritmias: alcalinizar y lidocaina. No utilizar betabloqueantes
ni procainamida.
Alta hospitalaria tras observacin mnima de 6 horas, consciente,
con peristaltismo y ECG normal
e) Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de serotonina: son
poco txicos, se necesitan niveles muy altos. Clnica: vmitos, sopor,
ataxia, agitacin, convulsiones y arritmias.
Actitud: observacin 6 horas, tratamiento sintomatico.
Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO y fenelcina).
Puede ser por sobredosificacin o interaccin farmacolgica o
alimentaria. Sntomas tardos.(>24h). Clnica: hiperactividad
simptica con agitacin, hiperpirexia, convulsin.
Medidas generales y control de complicaciones.
f) Intoxicaciones por barbituricos: fenobarbital.
Clinica:
- Leve: similar a borrachera.
- Grave: coma, depresin respiatoria, hipotensin, bradicardia,
midriasis, rabdomiolisis, bullas cutneas.
Tratar las complicaciones:
- Diuresis forzada alcalina.
- Valorar hemodilisis.
g) Intoxicacin por neurolpticos.
Clinica: disminucin del nivel de conciencia. Movimientos
extrapiramidales, s. anticolinrgico. hipotermia, bloqueo AV, QRS
ancho.
Tratamiento: no es til el carbn ni diuresis forzada.
- Sintomtico
- S. extrapiramidal: Biperideno (AkinetonR), 5 mg IV lento.
Repetir si fuera necesario a los 30 min sin sobrepasar 20 mg.
Luego AkinetonR 1 comp de 2 mg/8h unos das o permanente si el
frmaco responsable es necesario.
- Si arritmias: bicarbonato o lidocaina. No dar procainamida.
- S. neurolptico maligno: ver hipertermia.
- Si la intoxicacin es por MelerilR observacin 24 h por riesgo de
arritmias tardas.
h) Intoxicacin por litio.
Clnica:
- Niveles txicos entre 1,5 y 4, mayor de 4 es mortal.
- Clnica: vmitos, temblor, ataxia, disartria, hiperreflexia, coma,
convulsiones, arritmias.
Tratamiento:
- Lavado gstrico, carbn no eficaz.
- Tratar las alteraciones hidroelectticas.
- Diuresis forzada neutra (sin bicarbonato).
- Hemodilisis si niveles > 3,5 o clnica grave con niveles menores.
i) Digoxina:
- Rango teraputico estrecho, eliminacin renal.
- Factores favorecedores: edad, IRC, hipoK, hipoxia, interacciones con
medicamentos (amiodarona, antagonistas del calcio, eritromicina).
- Clnica: vmitos, nausea, diarrea, visin amarilla, confusin, cefalea,
mareos, cualquier arritmia.
- Niveles.
- Monitorizar.
- Lavado (si <2h) y carbn a dosis repetidas.
- Corregir el K, Ca y Mg.
- Si bradicardia: atropina 0,5 mg hasta 2 mg, si no cede, marcapasos
transitorio.
- Si arritmias ventriculares: lidocaina (bolo 1 mg/kg y luego perfusin)
o fenitona (15 mg/kg)
- Tratar de evitar cardioversin. Slo si no cede a medicacin.
- Anticuerpos antidigoxina:(Digitalis Antidote amp de 40 mg) ante
arritmias que no ceden. Administrar 10 amp en 250 SS en 30
minutos.
- No til la hemodilisis ni hemofiltracin.
j) Intoxicacin por betabloqueantes.
Bloqueos, ICC, broncoespasmo, hipoglucemia en DM, confusin.
Glucagn (amp de 1 mg) 4 mg que se puede repetir a los 15 min o
perfusin de 2-5 mg/h
Bradicardia: atropina, dopa, dobuta, isoproerenol, marcapasos,
Salbutaml si broncoespasmo.
Hemodilisis si grave por nadolol o atenolol.
k) Intoxicacin por antagonistas del calcio.
Bloqueos, ICC, hipotensin refractaria; confusin, convulsiones,
coma, hiperglucemia.
Gluconato clcico al 10%,(45 mg en 5 ml) 2 amp en 100 SG en 15
min seguida de perfusion: 6 amp en 500 SG (1 mg en 2 ml) a ritmo
de 0,5-2 mg/kg/h.
Glucagn 1 amp IM.
Dopamina o adrenalina si hipotensin.
Atropina si bloqueo o marcapasos si no respuesta.
l) Intoxicacin por teofilinas.
Por la clnica, NO por niveles varios grados:
- l: vmitos, diarrea, temblor, nerviosismo, taquicardia,
hipopotasemia.
- II: confusin, arritmias, hipotensin, hipoK moderada.
- III: convulsiones, arritmia ventricular, shock.
- IV: status, FV, PCR.
Sopecharla y confirmarla por los niveles.
Medidas generales
- Tratar la hipopotasemia
- Si arritmias: amiodarona de eleccin, estando contraindicados
propanolol, digoxina y procainamida.
- Si convulsiones: Valium y Luminal. contraindicada la fenitona.
- Si estado grave o niveles >60 mcg/ml hemodilisis.
m) Intoxicacion por drogas.
1/ Alcohol: leve (0,5-1,5 g/l), moderada (1,5-3) grave (>3 g/l), muerte
(>5).
- Leve: observacin.
- Grave: medidas generales + tiamina + SG 5% y descartar
complicaciones (hematoma, hipoglucemia, cetoacidosis,
aspiracin).
- Si muy grave: dilisis.
Opiaceos: S. opioide.
- Naloxona IV, IM, endotraqueal o SC. Dosis: Inicial: 0,4 mg (1
amp) repitiendo si no hay respuesta hasta 2-3 mg. Perfusin: 5
amp (2 mg) en 500 SG y ajustar segn nivel de conciencia.
- Mantener 2 h. de observacin al paciente tras la retirada.
Cocana y anfetaminas: S. simpticomimtico:
- Medidas generales.
- Hipertermia: medidas fsicas. si no cede: Dantrolene.
- HTA:
a) Fentolamina (RegitinaR): 1 amp = 10 mg. Dosis de 1-5 mg en
bolo IV. Se puede repetir cada 5 minutos. Tambin infusin
continua de 1 mg/min (5 amp en 500 cc SG 5%, a 60 ml/h).
b) Nitroprusiato (NitroprussiatR): 1 amp = 50 mg. Infusin de 015 ug/kg/min (5 amp en 250 cc SG5% comenzar a 5 ml/h y subir
hasta 20).
- Arritmias: betabloqueantes.
n)
o)
p)
- Valorar hemodilisis.
Alucingenos: marihuana, extasis,
LSD, mescalina. S.
simpaticomimtico.
- Tratamiento sintomtico.
Metanol:
Componente de pinturas, barnices, disolventes, adulterantes de
bebidas, aceite de quemar, limpiaparabrisas
Clnica: disminucin del nivel de conciencia, cefalea, vmitos,
dolor abdominal, midriasis arreactiva, pancreatitis, crisis convulsiva,
ceguera y sntomas oculares, acidosis metablica con GAP elevado.
En medioi extrahospitalario, 250 cc de whisky o coac
Hospital: etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g) lo mas precoz.
Dosis inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusin 100 mg/kg/h (para
70 kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h). Bicarbonato 1-2 meq/kg IV.
cido folinco (LederfolinR) 1 mg/kg, max 50 mg, cada 4 h.
Hemodilisis lo mas precoz con ingreso en UVI.
ETILENGLICOL:
Presente en anticongelantes, betunes y detergentes.
Clnica: 3 fases: primeras 24 h: ataxia, disartria, nausea, agitacin,
convulsin, coma; en 24h fallo cardiorrespiratorio; ms de 24h fallo
renal con hiperK. En todas las fases hay acidosis..
Etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g) lo mas precoz. Dosis
inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusin 100 mg/kg/h (para 70
kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h).
BenervaR 1 amp /24h IM.
BenadonR 1 amp /24h IM.
Valorar necesidad de calcio IV si hipocalcemia
Valorar hemodilisis.
Ingreso en UVI.
INTOXICACIONES POR CAUSTICOS:
Se encuentran en: alcalinos (lejas y detergentes), cidos (limpiadores
de metal, de piscina, agua oxigenada).
Clnica: quemaduras en boca, esfago y estomago, con riesgo de
estenosis y perforacin. Distres, CID, hemolisis, edema de glotis.
Rx trax y abdomen, endoscopia precoz (<24 h)
En los primeros 5 min, 500 cc de agua o leche.
Contraindicado el vaciamiento gstrico y el carbn.
Dieta absoluta + sueroterapia
Corticoides 1 mg/kg/dia
Antibiticos si lesin grave.
Sucralfato (UrbalR) 1 g/6h si es un cido.
INTOXICACIONES POR HIDROCARBUROS:
Aguarras, gasolina, alcanfor, naftalina.

Clinica: depresin SNC, convulsiones, arritmia, neumonitis
aspirativa.
Carbn ineficaz, NO realizar vaciamiento gstrico.
Medidas de sostn.
Dilucin con leche VO
Observacin 6 h, si asintomtico y Rx y ECG normal: alta.
q) INTOX POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS:
DDT, lindano.
Clnica: vmitos, nauseas, dolor abdominal, distrs, arritmias,
agitacin, convulsin, coma.
Eliminacin del toxico con lavado cutneo y gstrico
Carbn s es efectivo
Tratamiento sintomtico
r) INTOX POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS:
Paration y Malation son inhibidores de la colinesterasa (producen
crisis colinrgicas)
Clnica: salivacin, secrecin respiratoria, miosis, fasciculaciones.
Puede aparecer bradicardia e insuficiencia respiratoria.
Lavado gstrico y carbn
Medidas de sostn.
Atropina: dosis inicial 2 mg y posterior percusin 50 mg en 500 SS
en 48 h
Pradiloxina para las fasciculaciones y debilidad muscular. Dosis
inicial: 1 g/250 SG en 30 min y posteriormente 30 mg/kg/8h IM o
IV lentamente.
s) INTOX POR HERBICIDAS:
Paraquat y Diquat
Clnica: vmitos, nauseas, dolor abdominal, posteriormente fallo
renal, distrs respiratorio y fallo multiorgnico
Lavado gstrico + carbn activado
Diuresis forzada neutra.
Hemoperfusin.
t) Intoxicacin por inhalacion.
Gases irritantes:
- Amoniaco, formol, cloro.
- Clnica: irritacin de mucosas, lagrimeo, edema laringeo,
traqueobronquitis, broncoespasmo, distrs respiratorio.
- Limpieza local con agua.
- Oxigenoterapia + broncodilatadores.
- Intubacin si precisa
- Observacin 6 h mnimo
Gases asfixiantes:
Metano, butano, gas natural, hidrgeno, dixido de carbono.
Provocan desplazamiento del O2 de la Hb con hpoxia severa
Clnica: cefalea, taquipnea, amnesia, incoordinacin motora,
coma
Oxigenoterapia alto flujo y valorar intubacin.
Gases toxicos incendios:
En Incendios hay liberacin de monxido de carbono (CO) +
cido cianhdrico.
Combustiones incompletas de estufas, calebtadores que aumentan
el CO.
El aumento de CO produce un desplazamiento del 02 de la Hb con
hipoxia severa y aumento de la carboxihemoglobina
Clnica: depende del nivel de carboxihemoglobina: leve (cefalea,
nauseas, vrtigo), grave (confusin, convulsiones, coma, angor,
muerte).
Solicitar carboxihemoglobina.
Oxigeno con alto flujo, valorar intubacin o cmara hiperbrica.
Inhalacion de humo: es una suspensin de partculas en un
gas caliente que produce una lesin trmica en va area alta,
broncoespasmo y posible distrs (puede ser tardo).
Oxigeniterapia.
Broncodilatadores.
Intubacin.
Observacin en casos leves mnima de 6 h.
FRMACOS EN SITUACIONES DE EMERGENCIA.

1) ADENOSINA.
a) PROPIEDADES: Nuclesido endgeno que deprime la conduccin
AV y la actividad del ndulo sinusal. Vida media menor de 5 seg.
b) INDICACIONES:
- TPSV con reentrada nodal o sinusal.
- En otras taquiarritmias sin reentrada, la adenosina no las suprime,
aunque puede producir bloqueo del nodo, y con ello puede clarificarse
el diagnstico.
c) PREPARADO: Adenosina. 6 mg o Atepodin. 10 mg de ATP.
d) DOSIS: Atepodn, 10 mg en bolus, seguido de lavado de va IV con 10
cc. Si no cede en dos minutos, puede intentarse 20 mg de ATP.
e) PRECAUCIONES: Los pacientes en tratamiento con teofilinas
pueden requerir dosis ms elevadas. El dipiridamol y la carbamacepina
intensifican y hacen ms prolongados los efectos de la adenosina, por lo
que no debe administrarse en estos casos.
2) ADRENALINA.
a) PROPIEDADES: Catecolamina con efecto alfa y beta.
b) INDICACIONES: Parada cardaca en todos los casos. Agente
vasopresor, especialmente en shock anafilctico. Tambin en situaciones
de bradicardia sintomtica (no de 1 eleccin).
c) DOSIS EN PCR: Dosis inicial: 1 mg en bolo. Dosis repetidas: 1 - 3 mg
cada 3-5 min. Dosis endotraqueal: 2 - 3 mg diluidos en 10 cc.
d) DOSIS EN SHOCK ANAFILCTICO: 100 - 500 microgr. subc. (0.1
- 0.5 ml de Adrenalina 1:1000) 25 - 50 microgr IV. Repetir cada 5 - 15
min, segn respuesta.
e) PREPARADO: Adrenclina 1: 1000 (1 rng en 1 ml)
f) FORMAS DE ADMINISTRACIN: Bolus o infusin: 1 mg de
Adrenalina en 250 cc de Glucosado (4 ug/cc). Ritmo de 1 - 4 microgr/
min, ajustando la dosis a la respuesta tensional.
g) PRECAUCIONES: Puede desactivarse si se mezcla con soluciones
alcalinas.
3) AMIODARONA.
a) PROPIEDADES: antiarrtmico tipo III, que prolonga el periodo
refractario auricular, las vas auriculares, el nodo AV y vas
ventriculares. Disminuye la excitabilidad y conduccin cardaca.
b) INDICACIONES: taquiarritmias.
c) PREPARADO: TrangorexR, amp de 150 mg y comp de 200 mg.
d) FORMAS DE ADMINISTRACIN: bolo de 300 mg IV, seguido
de perfusin de 900 mg (6 amp) en 500 ml SG/24h, durante 2 das.
Tambin como carga oral con 3 comp/d 1 sem, 2 comp/d la segunda
sem. y 1 comp/d permanente.

e) EFECTOS SECUNDARIOS: alteracin de transaminasas, hipohipertiroidismo, fotosensibilidad, coloracin azul, fibrosis pulmonar,
depsitos corneales, neuropata, vrtigo, mareo, temblor, debilidad
muscular, con dosis altas: bloqueos y arritmias
f) CONTRAINDICACIONES: bloqueos SA y AV, enf del Seno y QT
largo. Cuidado con adenosintrifosfato concomitante por el riesgo de
torsades.
4) ANEXATE (FLUMAZENILO).
a) PROPIEDADES: Antagonista de los efectos centrales de las
benzodiacepinas, mediante inhibicin competitiva a nivel receptorial.
b) INDICACIONES: Revertir los efectos de la anestesia cuando se han
utilizado benzodiacepinas. Intoxicacin con benzodiacepinas.
c) PREPARADO: Anexate. Flurnazenilo, 1 mg en amp de 10 cc.
d) DOSIS: Bolo: 200 micrg (2cc). Debe repetirse cada varios minutos
hasta obtener el efecto deseado, o alcanzar la dosis mxima de 2 mg
(2 amp). Infusin continua: 100-400 microgr/hora, debe ajustarse a la
respuesta individual.
e) PREPARACIN: Infusin continua: 4 ampollas (4 mg = 4000
microgr) en 250 cc, concentracin de 16 microgr/cc. Comenzar con 6
- 10 ml/h.
f) PRECAUCIONES: la vida media del flumacenil es inferior a 30 min.
Tras la dosis inicial, por tanto, debe iniciarse infusin continua, siempre
que los efectos depresores del SNC supongan riesgo para la va area.
5) ATROPINA.
a) PROPIEDADES: Anticolinrgico, que revierte los efectos de la
estimulacin vagal sobre el corazn (bradicardia, disminucin de las
resistencias perifricas e hipotensin).
b) INDICACIONES:
- Bradicardia sinusal.
- Bloqueo AV a nivel nodal.
- Asistolia ventricular.
c) DOSIS:
- PCR (asistolia o ritmo sin pulso) 1 mg en bolo, que se repite cada 3-5
min, si persiste la parada.
- La dosis de bloqueo vagal completo es de 3 mgr en adultos (004
mg/K).
- Dosis endotraqueal: 2-3 mg en 10 cc.
- Bradicardia sintomtica: 0.5-1 mg. Puede repetirse hasta boqueo
vagal completo.
d) PREPARADO: Atropina 1 mg en 1 ml
e) PRECAUCIONES: Aumento el consumo de oxgeno miocrdico y

puede desencadenar taquiarritmias. Reservar dosis completas para la
PCR.
6) BICARBONATO.
a) OJO! El mantenimiento del equilibrio cidobase durante la PCR debe
mantenerse con una ventilacin apropiada y con la restauracin de la
perfusin tisular. Inicialmente con compresiones, y posteriormente
con la reanudacin de la circulacin espontnea. La administracin
intempestiva de bicarbonato produce efectos secundarios que afectan
de forma negativa la viabilidad del paciente.
b) INDICACIONES:
- Acidosis metablica, preexistente previamente a la PCR.
- Hiperpotasemia.
- Intoxicacin por tricclicos o barbitricos.
- Probablemente indicado despus de un tiempo prolongado de parada
o RCP, sin xito muy prolongada. En este caso, slo despus de
desfibrilar, intubar, ventilar y ms de un intento de Adrenalina.
c) PREPARADO: Bicarbonato sdico 1 M= 1 mEq/cc.
d) DOSIS: Dosis inicial de 1 mEq/K. Dosis sucesivas de 0.5 mEq/K cada
5 min. Si es posible, realizar control gasomtrico para ajustar dosis
sucesivas.
e) PRECAUCIONES: Para minimizar el riesgo de una alcalosis inducida
de forma yatrgena, nunca corregir el total del dficit de bases.
6) CLORURO CLCICO.
a)
b)
c)
d)
e)
PROPIEDADES: Agente lnotrpico positivo. Antagoniza

los efectos de los antagonistas del calcio, de la hiperpotasemia, de la
hipermagnesemia e hipocalcemia.
INDICACIONES: No est indicado su uso en la PCR, salvo en
los casos de asistolia o ritmo sin pulso, en relacin con hiperpotasemia,
intoxicacin por calcioantagonistas. hiperpotasemia o hipocalcemia.
PREPARADO: Cloruro Clcico. amp al 10% en 1Occ (10 cc = 93
mg)
DOSIS: 2-4 mg/Kg (20 cc de la solucin al 10%), repetidos cada 10
min, todas las veces que sea necesario.
PRECAUCIONES: Puede inducirse hipercalcemia txica o precipitar
intoxicacin digitlica en los pacientes digitalizados.
7) CLORURO MRFICO.
a)
PROPIEDADES: Analgsico potente Venodilatador. Aumenta

la capacidad venosa. disminuyendo el retorno venoso. Discreto
dilatador arterial.
b) INDICACIONES: Tratamiento del dolor en el IAM. EAP.
c) PREPARADO: Cloruro Mrfico, 10 mg en amp de 10 cc.

d) DOSIS: Bolos de 2 - 3 mg cada 5 min, hasta obtener la respuesta
deseada.
e) PREPARACIN: 1 amp. de 10 mg en 10 cc de SS. Conc de 1mg/cc.
h) PRECAUCIONES: Con efecto vagotnico produce bradiarritmias,
nuseas y vmitos. Hipotensin y depresin del SNC.
8) DOBUTAMINA.
a) PROPIEDADES: catecolamina con potente efecto intropo, til
en el tto. de la IC. Efecto predominante beta (1 y 2), que aumenta la
contractilidad miocrdica y produce vasodilatacin perifrica de forma
refleja (efecto presor menor que otras catecolaminas). Menor efecto
cronotropo que otras catecolaminas.
b) INDICACIONES: Insuficiencia cardaca antergrada, excepto en el
contexto de cardiopata isqumica aguda.
c) PREPARADO: dobutamina en amp de 250 mgr/20cc.
d) PREPARACIN: 250 mgr (1 ampolla) en 250 cc de SG 5% (1000
ugr/cc).
e) RITMOS DE INFUSIN:
Para 70 kgs:
- 2 microgr/kg/min = 8 ml/h;
- 10 microgr/Kg/min = 42 ml/h;
- 20 microgr/Kg/min = 84 ml/h.
Para 50 Kgs:
- 10 microgr/Kg/min = 30 ml/h;
f) PRECAUCIONES: No administrar a travs de la misma va que el
bicarbonato.
9) DOPAMINA.
a) PROPIEDADES: Precursor de la NA, con efectos dopaminrgicos (12 mg/Kg/min), beta (2-10 mg/kg/min) y alfa (> 10mg/Kg/min).
b) INDICACIONES: Shock cardiognico, sptico, anafilctico e
hipovolmico (cuando la reanimacin de volumen no ha producido
elevacin de la TA). Tratamiento general de la hipotensin, excepto
coincidente con bradiarritmia y despus de una RCP con xito.
c) PREPARADO: Dopamina, ampollas de 50 mgr en 125 cc.
d) PREPARACIN: 250 mgr (5 ampollas) en 250 cc de SG 5% (1000
ugr/cc).
e) RITMOS DE INFUSIN:
Para 70 kgs:
Para 50 Kgs:
- 2 micrgr/kg/min = 6 ml/h;
f) PRECAUCIONES: No administrar a travs de la misma va que el
bicarbonato. Si se requieren ms de 20 mg/Kg/min para mantener la
TA, hay que asociar NA.
10) ISOPROTERENOL.
a) PROPIEDADES: Catecolamina con efecto potente beta 1 y 2 puros.
Efectos lnotropo y cronotropo positivos, que aumentan el gasto cardaco,
as como el consumo de oxgeno miocrdico, pudiendo precipitar
isquemin y arritmias en los pacientes con cardiopata isqumica. Efecto
vasodilatador perifrico (beta 2).
b) INDICACIONES:
Torsades de pointes refractaria, provisionalmente, hasta la colocacin
de un marcapasos.
Control de la bradicardia sintomtica, en corazn denervado
postransplante, hasta la colocacin de un marcapasos.
Muy controvertido su uso, en general, para las bradicardias
sintomticas refractarias a atropina, debido a sus efectos secundarios,
frente a la disponibilidad actual de marcapasos transcutneos.
c) PREPARADO: Aleudrina. 0.2 mg de isoproterenol en 1 cc.
d) DOSIS: 2 - 20 mgr/min.
e) PREPARACIN: 1 mg (5 amp) en 250 SG5% concentracin de 4
microgr/cc.
f) RITMOS DE INFUSIN: 4 mgr/min = 1 ml/h; 10 mgr/min = 2 ml/h;
20 mgr/min = 4 ml/h.
11) LIDOCANA.
a) INDICACIONES: TV o FV, que permanecen despus de la
desfibrilacin inicial y de la administracin de adrenalina. Uso
profilctico, tras resolverse la TV o FV. Uso profilctico en cardiopata
isqumica aguda, cuando existe extrasistolia ventricular con criterios de
peligrosidad. Tratamiento inicial de taquiarritmias de complejo ancho,
cuando no existe inestabilidad hemodinmica.
b) DOSIS:
Bolo inicial de 1 - 1,5 mg/Kg; administrar luego dosis adicionales
cada 5-10 min de 0,5 mg/k, hasta una dosis total de 3 mg/k.
En los casos de tto. profilctico en paciente que no ha presentado

PCR, se recomienda dosis de carga con bolos de 05 mg/K, que
puede repetirse hasta 2 mg/kg de carga.
Infusin: nunca en situacin de PCR. Ritmo de 2-4 mg/min.
c) PREPARADO: Lincana. viales de 50cc al 5% (2500 mg/50 cc = 50
mg/cc).
d) PREPARACIN DE LA INFUSIN: 20 ce de Lincana al 5% (1000
mg) en 250 ce de SG5% o SN (1000 mgr/250cc = 4mg/cc)
e) RITMO DE INFUSIN:
2 microgr/min = 30 ml/h;
3 micrgr/min = 45 ml/h;
4 microgr/min = 70 ml/h.
12) MAGNESIO.
a) PROPIEDADES: La hipomagnesemia se asocia a arritmias cardacas
ventriculares y supraventriculares, insuficiencia cardaca y muerte
sbita. Puede precipitar FV refractaria.
b) INDICACIONES: FV/TV retractaria. Tratamiento de eleccin en la
Torsades de Pointes.
c) PREPARADO: Sulmetin: Sultato de Magnesio 15 gr en 10 cc.
d) DOSIS: 1-2 gr en 100 ce de SG5%, administrado en 1-2 min en TV/
FV.
e) PRECAUCIONES: En pacientes con pulso, se debe tener precaucin
por riesgo de hipotensin y asistolia.
13) NALOXONA.
a) PROPIEDADES: Antagonista puro de los opiceos. Revierte los
efectos depresores del SNC, producidos por todos los opiceos en 1-2
min.
b) INDICACIONES: Tratamiento de la depresin del SNC, debida a
opiceos
c) PREPARADO: Naloxona. 0.4 mg en ampollas de 1 cc.
d) DOSIS: 0.01 mg/kg IV en bolos, que se repite cada 5 min, hasta un
total de 3 dosis.
e) ADMINISTRACIN: Dosis Inicial de 2 ampollas IV en adulto de 70
Kg de peso. En caso de no disponer de va perifrica, puede inyectarse
en el lecho sublingual. Puede administrarse por via endotraqueal,
triplicando la dosis y diluyendo en 10cc.
f) PRECAUCIONES: Posee una vida media de 60 min, que es
considerablemente ms corta que la de los opiceos, por lo que es
necesaria vigilancia adicional. Puede desencadenar sndrome de
abstinencia aguda.
14) NITROGLICERINA.
a) PROPIEDADES: Vasodilatador sistmico, predominantemente

venoso, con accin sobre el msculo liso. Vasodilatacin de las
coronarias epicrdicas.
b) INDICACIONES: Angor inestable. IAM, ICC, si est asociado a
cardiopata lsqumica aguda. En este caso, es ventajosa la opcin de
Dobutamina.
c) DOSIS:
Inicio: 10-20 microgr/min.
Aumentar progresivamente 5-10 mcgr/min cada 10 min, hasta
obtener el efecto deseado (en general, alrededor de 30-40 microgr/
min).
En ocasiones, es preciso llegar a dosis mayores: 150-500 microgr/
min.
d) PREPARADO: Nitroglicerina. Solinitrina amp de 50 mg en 10 cc.
e) PREPARACIN: 50 mg (1 amp) en 500 ccs SG5% (100 microgr/cc)
f) RITMOS DE INFUSIN:
50 microgr/min = 30 ml/h.
15) NITROPRUSIATO.
a) PROPIEDADES: Vasodilatador sistmico potente, de efecto
predominantemente arteriolar, que produce reduccin en la postcarga.
Esta reduccin se acompaa habitualmente de un aumento en el
gasto cardaco, que minimiza el descenso en la TA y en la frecuencia
cardaca.
b) INDICACIONES: lnsuficiencia cardaca. Hipertensin arterial.
c) PREPARADO: Nitroprusiat. amp de 50 mg.
d) DOSIS: 0,1 - 5 microgr/kg/min.
e) PREPARACIN: 50 mg (1 amp) en 250 cc SG5% (200 microgr/cc)
f) RITMOS DE INFUSIN 70 K:
0,1 microgr/Kg/min = 3 ml/h.
0,5 microgr/kg/min = 10 ml/h.
1 microgr/Kg/min 20 ml/h.
5 microgr/kg/min = 100 ml/h.
16) NORADRENALINA.
a) PROPIEDADES: Efecto alfa y beta potente con dbil efecto beta2. El
GC puede aumentar o disminuir, dependiendo de la resistencia vascular
perifrica, estado funcional del ventrculo y reflejos presores carotdeos.
Produce vasoconstriccin mesentrica y renal.
b) INDICACIONES: Hipotensin arterial severa (<70 mmHg) y baja
resistencia perifrica. Cuando han fallado Dopamina y/o Dobutamina.
c) DOSIS: Iniciar lnfusin con dosis de 1 - 4 ug/min, aumentando segn la

respuesta. Pueden llegar a requerir dosis muy altas (8 - 30 microgr/min).
d) PREPARADO: Noradrenalina. amp de 10 mg en 10 cc (1000 microgr en
1 cc)
e) PREPARACIN: 4 mg en 250 cc de SG 5% (16 microg/cc).
f) RITMO DE INFUSIN:
1 mg/min = 4 ml/h;
8 mgr/min = 30 m1/h;
15 mgr/min = 56 ml/h;
30 mgr/min = 112 ml/h.
g) PRECAUCIONES: No administrar a travs de la misma va que el
bicarbonato.
17) PROCAINAMIDA.
a) INDICACIONES: Tratamiento de la ectopia ventricular frecuente, FV
recurrente o refractaria, cuando la lidocana ha fallado o no se debe
utilizar. Tratamiento de las taquicardias de complejo ancho, que no
pueden distinguirse de TV en paciente hemodinmicamente estable, no
de 1 eleccin.
b) DOSIS: Infusin al ritmo de 20 mg/min, hasta que desaparezca la
arritmia, se ensanche el QRS el 50% sobre su duracin basal, exista
hipotensin, o se alcance una dosis total de 17 mg/k (1200 mg en adulto
de 70 Kg). En situaciones graves (PCR) puede administrarse en 30 mg/
min. Infusin de mantenimiento (prevenir recurrencia de la arritmia): 1
- 4 mg/min.
c) PREPARADO: Biocoryl, 1000 mg en amp de 10 cc (100 mg/cc).
d) ADMINISTRACIN: 1000 mg en 100 cc de SG5% o SN, a pasar en
45 min. Si es preciso, dosis adicional hasta 1200 de carga total.
18) VERAPAMIL.
a) PROPIEDADES: Antagonista del calcio que deprime la conduccin
del nodo AV. De esta forma, puede resolver arritmias por reentrada,
que requieren la conduccin AV para su continuacin. Tambin puede
controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias
supraventriculares (flutter, FA o taquicardia auricular multifocal).
Puede deprimir la contractilidad miocrdica en pacientes con mala
funcin ventricular.
b) INDICACIONES: TPSV de complejo estrecho, con reentrada nodal o
sinusal despus de la adenosina. Control de la frecuencia ventricular en
FA.
c) PREPARADO: Manidn, 5 mg de Verapamilo.
d) DOSIS: Verapamilo. 5 mg en bolus, administrado en 2 min. Si no se
produce respuesta, pueden administrarse bolus adicionales de 5 - 10 mg
cada 15 - 30 min, hasta una dosis mxima de 20 mg.

e) PRECAUCIONES: Contraindicado en taquicardia de complejo
ancho.
HIPONATREMIAS.
1) Etiologa: es fundamental una aproximacin etiolgica por fases,
ya que la hiponatremia puede deberse a mltiples causas. Para ello, la
clasificacin siguiente fisiopatolgica es til:
a) Osmolalidad plasmtica (Osm-p) elevada: hiperglucemia o manitol.
b) Osm-p normal (pseudohipoNa): hiperproteinemia, hiperlipemia.
c) Osm-p disminuida con:
Osm-u menor de 100 mOsm/kg y volumen en orina mayor 12 litros:
polidipsia primaria.
Edemas o volumen circulante elevado: ICC, IRC, s. nefrtico,
cirrosis.
Volumen normal: SIADH, descartar hipotiroidismo y Addison.
Volumen bajo con:
- Na orina menor 10 mmol/l: perdida extrarrenal, diurticos o
vmitos pasados.
- Na orina mayor de 20 mmol/l: nefropata pierde sal,
hipoaldosteronismo, diurticos, vmitos.
2) Diagnstico: pedir Na y Osm en plasma y orina mediante

osmometra directa; tomar tensin arterial en bipedestacin y
tumbado; ver si hay edemas; cuantificar el volumen de orina.
3) Protocolo de tratamiento de la hiponatremia.
a) Casos de dism vol: corregir con salino isotnico en asintomticos, y con
hipertnico en sintomticos (ver tema SIADH para pautas).
b) Edemas: restriccin de Na y agua con diurticos de asa, si fuera preciso.
La correccin del K sube el Na.
c) SIADH:
Hiponatremia aguda con alteracin SNC o crisis o hipoNa <125
mmol/l:
- Salino hipertnico en bomba de perfusin: corregir el Na 1-2
mmol/L/h en sintomticos y 0,3 mmol/L/h en asintomticos, con
lmite mximo de 8 mmol/L/24h.
- No ms rpido para evitar mielinlisis pontina (locked in
syndrome).
- Calcular el Na total a corregir = (Na final Na real) x 0,6 x peso.
Recordar que SS 3% tiene 513 mmol/L ClNa, SS 20% tiene 3400
mmol/L ClNa.
Hiponatremia crnica:
- Etiolgico.
- Restriccin hdrica 800-1000 cc/d.
- Litio (Plenur): 1 comp = 400 mg. Dosis entre 800 - 1800 mg/d. La
dieta hiposdica aumenta su toxicidad.

- Demeclociclina (no comercializada en Espaa): Dosis entre 600 y
1200 mg/d.
d) Sueros:
El SS 0,9% aporta 154 meq de sodio por litro.
El SS 0.45% aporta 77 meq/l.
El SS 3% aporta 513 meq/l.
HIPERNATREMIAS.
1) Diagnstico: medir TA, volumen y osm en orina, as como Na y
osm en plasma. Test de deshidratacin, si es preciso.
2) Etiologa.
a) Con volumen plasmtico elevado:
Sobrecarga de salino isotnico en CAD, o de SS hipertnico o de
bicarbonato.
b) Con volumen plasmtico disminuido:
Orina menor de 500 ml/d y osm orina mayor 800:
- Prdidas GI (diarrea), insensibles o renales, ya pasadas.
Poliuria y excrecin osmolar alta (volumen en orina x osm orina
mayor 750):
- Diuresis osmtica por diurticos o glucosuria.
Poliuria y excrecin osmolar baja:
- Diabetes inspida central o nefrognica.
3) Protocolo de tratamiento de la hipernatremia.

a) Hipovolemia: agua oral o por SNG o salino hipotnico. Corregir 0.5
meq/l/h, mximo 12 meq/L/d. Corregir el total en 48-72h. Calcular
prdida de agua: (Na-p - 140)/140 x peso x 0.6.
b) Diabetes inspida:
Prdida de agua aguda:
- Los pacientes hipotensos o con sintomatologa severa del SNC
precisan SS 0,9% IV. Si no, utilizar soluciones hipotnicas
(hiposalino o SG).
- Calcular el dficit de agua como: Def H2O = 0,6 x peso premrbido
x (1- [140/Na-plasm]). Corregir lento, en 48-72h.
- Disminuir la Osm-plasm 1-2 mosm/Kg/h, hasta conseguir Osmplasm 330 o disminuir el Na 1 mmol/L/h, hasta un Na de 160,
nunca ms de 12 mmol/L/24h.
- Si el paciente est todava con sntomas severos, hay que disminuir
ms en Na, pero nunca por debajo de 150 mmol/L.
Tratamiento crnico de la DI central: Desmopresina o DDAVP
(MinurnR): 10mg/0,1ml, cada spray (0,1 mg/mL) o gotas con tubo

medidor (desde 0,05 mL = 5 microgr hasta 0,20 mL). Administrar
dosis total diaria de 10-40 microgr/d en una o dos dosis. Preparacin
para inyeccin SC o IV ampollas con 4 microgr/mL. Administrar 2-4
microgr/d, en una o dos dosis al da.
HIPOPOTASEMIA.
1) Etiologa: las causas de hipopotasemia son mltiples, pero
fundamentalmente se dividen en las prdidas renales frente a
las extrarrenales. En todo caso, es obligatorio seguir unos pasos
determinados para llegar a realizar un diagnstico preciso.
a) Prdidas extrarrenales, o renales en el pasado (K urinario < 15 mmol/d).
A continuacin, es preciso conocer el estado cido-base.
Acidosis metablica: Prdida gastrointestinal baja.
Alcalosis metablica: Prdida de potasio en el sudor, o uso de
diurticos o vmitos en el pasado.
b) Prdidas renales (K urinario > 15 mmol/d): Calcular el gradiente
transtubular de potasio (TTKG):
Prdidas fundamentalmente en nefrona proximal (TTKG <2):
Nefropata pierde sal, diuresis osmtica, diurticos de accin
proximal.
Prdidas fundamentalmente en nefrona distal (TTKG > 4): A
continuacin, es preciso conocer el estado cido-base.
- Acidosis metablica: Cetoacidosis diabtica, acidosis tubular
distal (tipo 1), anfotericina B.
- Alcalosis metablica: Con hipertensin (hacer diagnstico
diferencial de los estados de hipermineral-corticismo), o sin
hipertensin (vmitos, diurticos, hipomagnesemia o s. de
Bartter).
2) Diagnstico: se define como una concentracin de potasio

plasmtico menor de 3,5 mmol/L. Sus manifestaciones incluyen
debilidad intensa y generalizada de los msculos esquelticos y
puede llegar a aparecer hasta rabdomilisis. En el ECG aparece
un QT largo por aplanamiento de la T y aumento de la U, y un
descenso del segmento ST. Para su valoracin, debe conocerse la
situacin cido-base del paciente, la excrecin renal de potasio, y si
el paciente tiene o no hipertensin arterial. El clculo del TTKG es
muy til en el diagnstico diferencial, y por tanto, deben conocerse
las osmolaridades de plasma y orina. TTKG = (Ko x Osmp) / (Kp x
Osmo).
3) Tratamiento: recordar que una disminucin de 1 mmol/L representa
un dficit corporal total de 200-400 mmol.
a) Preparados:
Cloruro potsico: de eleccin para correccin rpida de hipoK y
alcalosis.
Bicarbonato y citrato potsicos: para corregir la hipoK con acidosis
en la diarrea crnica o ATR.

b) Tratamiento intravenoso:
Mxima concentracin: 40 mmol/L en va perifrica y 60 mmol/L en
va central.
Ritmo de infusin: mximo 20 mmol/h, a no ser que exista parlisis
o arritmias ventriculares malignas. Siempre en suero salino, ya que
los glucosados estimulan la insulina y pueden producir hipoK.
HIPERPOTASEMIA
1) Diagnstico: se define como una concentracin de potasio
plasmtico mayor de 5,5 mmol/L. En el caso de la hipercaliemia, se
producen sobre todo arritmias cardacas. La manifestacin ms precoz
en el ECG son las ondas T picudas. Luego se produce prolongacin
del PR, bloqueo cardaco y asistolia.
2) Etiologa.
a) Ante todo descartar:
Pseudohiperpotasemia:
plasma
hemolizado,
leucocitosis,
megacariocitosis, etc.
Intercambio inico: acidosis, rabdomilisis, dficit de insulina, etc.
Frmacos y otros: IECAs o AINEs, insuficiencia renal.
b) Medir la excrecin de potasio (TTKG):
Disminucin del flujo distal TTKG > 10: disminucin del volumen
circulante, dieta baja en protenas.
TTKG < 5: ver si existe o no respuesta a mineralcorticoides:
- S responden, produciendo un aumento en el TTKG > 10:
hipoaldosteronismos
- No responden, manteniendo el TTKG < 10: pseudohipoaldoster
onismo, diurticos ahorradores de potasio, acidosis tubular distal
tipo 4.
3) Protocolo de tratamiento de la hiperpotasemia.

a) Gluconato clcico 10 ml de una solucin al 10%, administrado en 2-3
min IV, con monitorizacin ECG. Ampolla de 5 cc; cada cc equivale a
0.1 mmol 9 mg (en solucin al 10%). La dosis puede ser repetida en
5-10 minutos si no se observan cambios en el ECG. Cloruro clcico, 2
ml de solucin al 10%. Ampolla de 10 cc, al 10%; cada cc equivale a 27
mg.
b) Insulina 10-20 UI con 25-50 g de glucosa (glucosado al 10%, 500ml
son 50 g; al 5%, 500 ml son 25 g). El potasio suele descender de 0.5 a
1.5 mmol/L en 15-30 min, y el efecto dura unas horas.
c) Bicarbonato IV: reservado para pacientes con hiperK severa y acidosis
metablica. Bicarbonato sdico 1M, amp de 10, donde 1cc = 1 meq.

Dos o tres ampollas por litro de glucosado al 5%.
d) Resn-calcio o resn-sodio: por va oral (25-50g/4-6h), lo que disminuye
0.5 a 1 mmol/L/h. Por va rectal, disolver 50 g de resina en 100 ml de
agua, junto con 1050 ml de manitol al 20%, para retener entre 30 y 60
minutos. Repetir cada 2-4 h.
e) Diurticos de asa y tiazidas: Furosemida 20-40 mg IV asociando
tiazidas si precisa.
f) Salbutamol inhalado 1 ml en nebulizador, cada 30-60 min, hasta un
total de 3-4 dosis.
ACIDOSIS METABLICA
1) Introduccin: cursa con un pH sanguneo inferior a los valores
normales. Puede deberse a un acmulo de cidos no voltiles o a
una prdida de bases.
2) Clasificacin:
a) Acidosis con GAP aumentado (>12) o normoclormicas (acmulo
de cidos orgnicos):
Disminucin de la eliminacin renal: insuficiencia renal crnica.
Aumento de la produccin:
- Cetoacidosis diabtica
- Acidosis lctica
- Intoxicaciones: AAS, etilenglicol, metanol.
- Rabdomilisis masiva
3) Clnica y diagnstico: lo ms caracterstico es la hiperpnea con

movimientos respiratorios frecuentes y profundos (respiracin de
Kussmaul). Los lmites de gravedad en las acidosis vienen dado por
valores en el pH inferiores a 7.20. Realizar bioqumica con iones,
incluyendo cloro (para clculo del gap), gasometra venosa, ECG, etc.
4) Protocolo de tratamiento: intentar etiolgico del shock, perfusin
de insulina en la cetoacidosis, etc. El sintomtico se basa en la
infusin de bicarbonato sdico. Se recomienda su administracin
con valores de pH inferiores a 7.20. El clculo de bicarbonato a
suministrar se realiza mediante la frmula: Dficit de HCO3 = 0.3
x peso (Kg) x (HCO3- deseado - HCO3 real) (mEq/L). El objetivo
es restaurar la capacidad de tamponamiento (HCO3 > 8 mEq/L) u
obtener mejora clnica del shock o las arritmias. Las concentraciones
existentes en los sueros teraputicos disponibles en el mercado son:
a) Bicarbonato 1 M: 1cc = 1 mEq.
b) Bicarbonato 1/6 M: 6cc = 1 mEq.
El primer 1/3 del total se pone en 30- 60 minutos. El segundo 1/3 se
administra ms lentamente, en las siguientes 3-4 horas. Luego hacer un
nuevo control de pH. Evitar la administracin rpida de bicarbonato,
para dar tiempo a que el LCR se equilibre con el plasma y no persista la
hiperventilacin compensadora, que llevara a una alcalosis.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
1) Introduccin: se debe a un aumento de la pCO2 por una
hipoventilacin alveolar. El incremento de la pCO2 provoca en la
clula tubular renal un aumento en la produccin de bicarbonato, de

acuerdo a la ecuacin CO2 + H2O ( HCO3 + H.
2) Clnica y diagnstico: dependen de la enfermedad de base. El
aumento de la pCO2 puede provocar agitacin , somnolencia, cefalea,
taquicardia y arritmias. A nivel de SNC, en los casos ms severos
puede haber papiledema y signos de hipertensin intracraneal.
4) Protocolo de tratamiento: se centra en incrementar la ventilacin
alveolar y/o relacin ventilacin/perfusin del paciente. La correccin
rpida de una acidosis respiratoria crnica puede originar una alcalosis
respiratoria y metablica, combinada con hipocalcemia inica
resistente y arritmias o convulsiones. Se seguirn los siguientes pasos:
a) Medidas iniciales de fisioterapia respiratoria.
b) Instauracin de una ventilacin mecnica en los casos ms graves.
c) Bicarbonato no est indicado, si se administra, se debe realizar de
forma muy lenta y estudiada, y siempre que la ventilacin del paciente
pueda ajustarse al aumento de la pCO2 que se va a producir.
d) Disminuir la ingesta de hidratos de carbono, control de la temperatura y
de la sedacin.
ALCALOSIS METABLICA.
1) Introduccin: elevacin del pH sanguneo debido a un aumento del
HCO3.
2) Clasificacin:
a) Prdidas de cidos:
Cloro urinario <10 mmol/L: salino sensibles:
- Vmitos
- Aspiracin por sonda nasogstrica.
- Uso de diurticos de asa o tiazidas de forma tarda.
Cloro urinario >20 mmol/L: salino resistentes:
- Hiperaldosteronismo primario.
- Cushing.
- Exceso aparente de MC: regaliz, carbenoxolona.
- Def 11 y 17 hidroxilasa.
- Sndrome de Liddle.
b) Exceso de aportes de lcalis (acetato o lactato):
Trasfusiones sanguneas.
Alimentacin parenteral.
Soluciones Ringer lactato.
c) Alteraciones inicas:
Hipopotasemia < 2.0 mEq/L.
Hipomagnesemia.
3) Clnica y diagnstico: con frecuencia, aparecen sntomas del

proceso que origin el trastorno (hipovolemia, hipopotasemia, etc).
Las formas ms graves cursan con clnica neurolgica (estupor,
irritabilidad, tetania) y clnica cardiolgica (arritmias y mayor
susceptibilidad a efectos digitlicos).
4) Protocolo de tratamiento: el objetivo es intentar alcanzar un pH<
7.55 y un bicarbonato < 40 Eq/l.
a) Alcalosis metablica salino-sensible: se debe administrar volumen en
forma de suero salino 0,9% y K. Medir el pH urinario previo (< 5.5) y
posterior (>7.0). En caso de pacientes con dbitos elevados de lquido
gstrico, se pueden utilizar inhibidores de la bomba de H o antagonistas
H2.
b) Alcalosis metablica salino-resistente: en estados edematosos, con
creacin de un tercer espacio (sndrome nefrtico, cirrosis); no se debe
aportar salino y no se puede, la mayora de las veces, suspender los
diurticos. El tratamiento incluye el uso de:
Acetazolamida (EdemoxR) 250-375 mg 1-2 v/d.
Diurticos ahorradores de potasio (espironolactona AldactoneR).
Excepcionalmente, administracin de cido en forma de cloruro de

amonio y/o de aminocidos ricos en hidrogeniones.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
1) Introduccin: se caracteriza por una disminucin de la pCO2,
como consecuencia de una hiperventilacin alveolar. Esta puede ser
secundaria a diversas circunstancias: dolor, ansiedad, intoxicacin por
salicilatos, sepsis precoz, hipoxia respiratoria, etc
2) Clnica y diagnstico: acompaando a la alcalosis, se produce un
descenso del calcio inico que conlleva tetania, deterioro del nivel de
conciencia y sncope por vasoconstriccin cerebral.
3) Protocolo de tratamiento:
a) Evitar la hiperventilacin secundaria a la excitacin y al llanto o
angustia.
b) Colocar una bolsa sellada a la boca y nariz del paciente.
c) Si est en ventilacin mecnica, se debe disminuir la intensidad de
la misma (volumen minuto), o si ello no fuese posible, se deben
incrementar los espacios muertos ventilatorios.
FRACASO RENAL AGUDO.

1) Clnica y diagnstico: la clnica puede ser inespecfica (cansancio,
debilidad, etc.) y en muchos casos existe oliguria. La anuria debe
hacer sospechar causa obstructiva (post-renal). Es importante
la historia clnica para descartar nefrotxicos. Se debe solicitar:
bioqumica, hemograma, hemostasia, iones, gasometra venosa, iones
en orina, sedimento urinario, ECG, Rx de trax y abdomen.
2) Resultados esperables en el momento del diagnstico:
a) Analtica general: aumento de creatinina y urea; la anemia e
hiperfosfatemia sugieren IRC o reagudizacin de sta ltima. La
elevacin importante de LDH sugiere infarto renal y la de CK,
rabdomilisis.
b) Iones en orina. La determinacin en orina de 24 horas es la de mayor
utilidad, pero es poco practicable en el servicio de urgencias. En el FRA
prerrenal existe Osm-o >500 mosm/L, Na-o <20 meq/L, excrecin
fraccionada de sodio (EF-Na) <1%. En el FRA por NTA existe Osm-o
<350, Na-o >40 y EF-Na >1%. La EF-Na se calcula como 100 x (Na-o
x Cr-p) / (Na-p x Cr-o).
c) Sedimento urinario. Eosinfilos sugieren NTIA y ateroembolia. Piuria
sugiere NTIA o pielonefritis. Cilindros granulosos >5 campo son ms
tpicos del FRA. Hematuria y cilindros hemticos en glomerulonefritis,
traumatismo, NTIA, PTT-SHU, isquemia, nefrolitiasis.
3) Protocolo de actuacin y tratamiento:

a) Suspensin del nefrotxico inmediatamente o tratamiento de la causa,
en los casos de FRA prerrenal (hemorragia, hipovolemia, ICC, etc).
b) Sondaje vesical: para descartar causa obstructiva, y si sospecha de
obstruccin bilateral alta, proceder a realizar ecografa primero o
TC despus. En caso de diuresis eficaz, tras sondaje, pinzar tras 500
mL evacuados, para evitar hemorragia ex-vacuo. Adems, el sondaje
permite la obtencin de muestras y la monitorizacin de la diuresis, sea
cual sea la causa del FRA.
c) Infusin de volumen: en sospecha de FRA prerrenal en forma de suero
salino (fisiolgico 0,9% o hipotnico 0,45%) 500-1000 ml en 30-60
min, con vigilancia estrecha. A veces es difcil diferenciar prerrenal de
renal, y el primero puede llevar a una NTA. En caso de sntomas de
sobrecarga hdrica o salina, presentes en el paciente, no se debe realizar
esto. Los aportes mnimos son 500 mL, ms las salidas por drenajes y
sonda.
d) Diurticos: el uso precoz (24-48h) puede convertir un FRA oligrico
en no oligrico, que tiene menor mortalidad. No tiene sentido
e)
f)
g)
h)
i)
administrarlos en otro momento. Administrar asociacin de furosemida

(SegurilR, 2-10 amp de 40 mg IV), tiacida (HigrotonaR, 1-2 comp VO) y
acetazolamida (EdemoxR, 1-2 comp VO).
Dosis bajas de dopamina. Utilidad discutida en mltiples estudios,
pero en dosis bajas (<2,5 ug/Kg/min) puede intentarse, dada la baja
incidencia de efectos adversos.
Manejo de la acidosis, hiperpotasemia y otras alteraciones
hidroelectrolticas.
En casos de NTIA, prednisona (Prednisona AlongaR o DacortnR) en
dosis de 1 mg/kg/d.
En casos de rabdomilisis: expansin inmediata de volumen con SS
0,9% 4-6 L/d. Administrar Manitol 25 g IV, y si se logra una diuresis
adecuada, administrar bicarbonato 1/6 M en perfusin para mantener
pH urinario por encima de 6,5.
Dilisis. Indicada en sobrecarga de volumen, hiperpotasemia o acidosis
refractarias, pericarditis o encefalopata urmicas. La dilisis diaria
parece superior a la intermitente.
REAGUDIZACIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL

CRNICA.
1) Clnica y diagnstico: se debe solicitar: bioqumica, hemograma,
hemostasia, iones, gasometra venosa, iones en orina, sedimento
urinario, ECG, Rx de trax y abdomen. Es fundamental conocer el
dato de la determinacin de funcin renal ms reciente del paciente.
a) Analtica general: aumento de creatinina y urea importante sobre la
previa del paciente.
b) La elevacin importante de LDH sugiere infarto renal y la de CK,
rabdomilisis.
c) Sedimento urinario: en la IRC suele haber un sedimento normal o con
escasas clulas, cilindros y protenas; por tanto, el sedimento puede
apuntar hacia una determinada etiologa del empeoramiento (ver
FRA).
d) La presencia de riones pequeos o atrficos en las pruebas de imagen
sugiere la existencia de IRC previa (aunque no siempre).
3) Protocolo de actuacin y tratamiento.

a) Suspensin inmediata de nefrotxicos.
b) Replecin de volumen en casos de agravamiento por vmitos, diarrea,
hemorragia, etc. El uso de suero salino suele ser de eleccin, pero con
vigilancia estrecha del paciente, ya que la falta de una diuresis eficaz
puede producir rpidamente un edema agudo de pulmn en ellos.
c) Tratamiento de la ICC: en estos casos, los pacientes pueden precisar
dosis de ms de 200 mg de furosemida IV (SegurilR, amp de 25 ml con
250 mg IV). Si tras el tratamiento diurtico agresivo y tras la correccin
de factores reversibles de la ICC, no se consigue una diuresis eficaz,
est indicada la dilisis de ultrafiltracin urgente del paciente.
d) Dilisis urgente: aparte de los signos o sntomas de uremia y la
pericarditis, la dilisis est indicada en estos casos cuando no se
consiguen controlar las complicaciones del empeoramiento de la funcin
renal con medidas conservadores (alteraciones hidroelectrolticas, ICC,
edema agudo de pulmn, etc.).
4) Tratamiento de otras alteraciones en la IRC concomitantes:

a) Hiperfosfatemia: dieta baja en fsforo, carbonato clcico (MasticalR
comp 1,2 mg uno con cada comida de inicio o NatecalR comp 0,5 mg,
dos con cada comida, de inicio), para quelar el fsforo o hidrxido de
aluminio (AlugelR dos comp. con cada comida), si fracasa el anterior
tratamiento.
b) Hiperparatiroidismo secundario: con calcitriol (RocaltrolR comp 0,25
c)
d)
e)
f)
ug), uno o dos al da por VO o IV, si estn en hemodilisis (CalcijexR

1-2,5 ug/3v/sem). Siempre normalizar el fsforo del plasma antes de
administrar vitamina D.
Anemia: mediante EPO (50-100 UI/Kg SC 2-3 veces por semana),
descartando previamente ferropenia y corrigiendo siempre antes sta
ltima. Iniciar el tratamiento con Hcto <30% y mantenerlo entre 3136%.
Profilaxis de sangrado antes de intervenciones invasivas con
crioprecipitado, 4 horas antes o DDAVP (MinurnR amp 4 ug), dosis de
0,4 ug/Kg IV.
Intoxicacin por aluminio, cuando es >300 ug/L en plasma, mediante
deferroxamina, segn diversos protocolos (1 g/sem IM 16 h antes de la
dilisis).
Alteraciones hidroelectrolticas (ver captulos correspondientes).
PROTEINURIA Y SNDROME NEFRTICO.

1) Clnica y diagnstico: se debe solicitar: bioqumica, hemograma,
hemostasia, iones, sedimento urinario, ECG, Rx de trax y abdomen.
Es fundamental conocer el dato de la determinacin de funcin renal
y caractersticas del sedimento urinario ms reciente del paciente.
Resultados esperables en el momento del diagnstico:
a) Antecedentes: descartar exposicin a nefrotxicos: AINEs, IECAs,
metales pesados, herona, etc.
b) Analtica general: en casos de deterioro de funcin renal, pensar en
patologa aguda grave (glomerulopata con fracaso renal rpidamente
progresivo) o patologa crnica evolucionada (nefropata diabtica
avanzada, amiloidosis, etc.).
c) Las tiras reactivas pueden no detectar la microalbuminuria, en cuyo
caso es mejor solicitar proteinuria de 24 horas o una microalbuminuria
nocturna en reposo.
d) Sedimento urinario: leucocituria, en casos de infeccin o nefritis
tubulointersticial aguda; cilindros grasos en caso de sndrome nefrtico;
hemates o cilindros hemticos que sugieran glomerulonefritis.
e) La presencia de riones pequeos o atrficos en las pruebas de
imagen sugiere la existencia de un proceso crnico y evolucionado
(glomeruloesclerosis, isquemia, etc.) mientras que la presencia de
riones grandes sugiere amiloidosis o nefropata diabtica.

a) Suspensin inmediata de nefrotxicos.
b) En los casos de nefropata diabtica incipiente o nefropata hipertensiva,
una vez confirmada la albuminuria, incluso en otros casos de sndrome
nefrtico, se debe instaurar tratamiento con IECAs o ARA-2, que han
demostrado efectos nefroprotectores. Antes de administrar IECAs, si
existe sospecha, se debe descartar estenosis de arterias renales.
c) Dieta baja en protenas (0,6-0,8 g/kg/d) en los casos de proteinuria
no nefrtica (nefropata diabtica incipiente, etc.), mientras que en
los casos de proteinuria en rango nefrtico o con insuficiencia renal
concomitante, debe aadirse a la cantidad anterior otra igual equivalente
a la prdida proteica urinaria.
d) Tratamiento del edema: restriccin salina (menos de 2 g/d); mucho
cuidado con los diurticos, porque pueden disminuir la perfusin renal.
Estn indicados cuando hay insuficiencia respiratoria o edemas masivos
en partes blandas. Generalmente se administra furosemida (SegurilR)
sola o en combinacin con tiacidas (HigrotonaR). En los casos ms
graves puede ser necesaria la administracin de albmina (Albmina
grifolsR), previamente a la administracin de furosemida IV.
e) Tratamiento de la hiperlipemia con dietas de paso 1 (menos de 10%

de cidos grasos saturados y de 300 mg/d de colesterol) o de paso 2
(menos de 7% de cidos grasos saturados y de 200 mg/d de colesterol),
y en casos severos, aadir estatinas.
f) Prevencin de las complicaciones tromboemblicas (ver tema
correspondiente).
HEMATURIA Y NEFROLITIASIS.
1) Clnica y diagnstico: en los casos de clico nefrtico, el dolor es de
caractersticas clicas, asociado a intranquilidad y cambios constantes
de postura, generalmente en fosa renal e irradiado a zona inguinal, y
cortejo vegetativo intenso. Se debe solicitar: bioqumica, hemograma,
hemostasia, iones, sedimento urinario, Rx de trax y abdomen. Es
fundamental conocer el dato de la determinacin de funcin renal y
caractersticas del sedimento urinario ms reciente del paciente, as
como los antecedentes de nefrolitiasis previa.
a) Antecedentes: descartar exposicin a frmacos: anticoagulantes,
ciclofosfamida.
b) Analtica general: en casos de deterioro de funcin renal, pensar en
patologa aguda grave (glomerulopata con fracaso renal rpidamente
progresivo o sndrome nefrtico en glomerulopata postinfecciosa). La
hipercalcemia o hiperuricemia sugieren procesos metablicos de base
que condicionan la nefrolitiasis (hiperparatiroidismo, alteraciones del
metabolismo de las purinas, etc.).
c) Las tiras reactivas pueden tener falsos positivos en los casos de
mioglobinuria (rabdomilisis) o hemoglobinuria libre (hemoglobinuria
paroxstica nocturna, hemlisis, etc.).
d) Sedimento urinario: cristales de oxalato clcico o uratos en nefrolitiasis,
cogulos que indican patologa de va urinaria, cilindros hemticos,
junto con proteinuria, que sugieren glomerulonefritis.
e) La presencia de sndrome nefrtico (hematuria, proteinuria, HTA e
insuficiencia renal) sugiere un proceso glomerular agudo, generalmente
una glomerulonefritis postinfecciosa.
f) Rx simple de abdomen: la mayora de los clculos renales son radiopacos
(clculos clcicos, alrededor del 80%), excepto los de cistina y de cido
rico. La ecografa renal y de vas urinarias est indicada en caso de
nefrolitiasis con complicaciones (oligoanuria, deterioro de funcin
renal, ITU concomitante).
g) Los pacientes con nefrolitiasis clcica recidivante o nefrolitiasis no
clcica, en episodio nico, deben remitirse a una unidad metablica
para estudio completo (calciuria, fosfaturia, uricosuria, cistinuria,
oxaluria, calcemia y PTH, cido rico, funcin renal, etc.).

a) Clico nefrtico: hidratacin importante con suero salino 0,9% a razn
de 3-4 l/24h, excepto en riesgo de sobrecarga salina. Analgesia con
AINES parenterales (Ketorolaco, ToradolR 30 mg IM o IV inicial,
y posteriormente 10 mg/6h VO), preferibles a la escopolamina

(BuscapinaR), para mantener el peristaltismo ureteral y favorecer la
eliminacin del clculo. Todo paciente con clico complicado debe
ingresar, as como aquel paciente con clicos refractarios al tratamiento
mdico. Valorar antiemticos (PrimpernR 10 mg/4-6 h IM o IV).
b) Hematuria por anticoagulacin: tras determinacin de hemostasia, si
se demuestra que est alterada, invertir la anticoagulacin e ingresar al
paciente (ver captulo correspondiente).
c) La dieta en los pacientes con hipercalciuria idioptica debe ser baja en
sodio e hidratacin abundante. La disminucin del calcio de la dieta no
ha demostrado ser eficaz a largo plazo. Los pacientes con hiperoxaluria,
hiperparatiroidismo, hiperuricemia o cistinuria tienen tratamiento
especfico y deben remitirse a consultas especializadas.
REAGUDIZACIN DE LA EPOC.
1) Tratamiento.
a) Con criterios de gravedad: valorar indicacin de UVI para intubacin
orotraqueal o ventilacin no Invasiva, junto con broncodilatadores IV
(Salbutamol en perfusin continua).
Hipercapnia con bajo nivel de conciencia.
Taquipnea >35 rpm con fatiga muscular.
Hipoxemia <60 con FiO2>50%
Acidosis respiratoria pH<725
Mala perfusin + cianosis intensa
Parada cardiorrespiratoria
b) Sin criterios de gravedad:
Oxgeno: Objetivo de 55-60mmHg de PO2. Comenzar con FiO2
de 24-26% y ajustar con GA posterior. Si se precisa FiO2 elevada,
sospechar complicaciones.
Beta 2 agonistas:
- Salbutamol aerosolizado o inhalado (VentolnR bennet o inhalado)
5 mg (1 ml) cada 30 min, repetido tres veces, inicialmente.
- Salbutamol (VentolnR) 1/2 - 1 amp. sc, si retiene CO2.
Anticolinrgicos: Ipratropio (AtroventR) solucin para nebulizacin
de 500 mcg, en monodosis repetida tres veces, y luego cada 2-4 h,
segn necesidades.
Corticoides: Metilprednisolona (UrbasonR) 60 mg/8h/48h IV.
Despus, valorar 60-80 mg/d IV o VO. Ha demostrado por perodos
cortos en rgimen de ingreso una mejor evolucin de la reagudizacin
de la EPOC.
Teofilina (EufilinaR): nunca de entrada; se valorar aadir, segn
evolucin. Dosis de ataque (si no reciba Teofilinas en las ltimas
24h; de no ser as, reducir las dosis al 50%): 2 amp. en 200cc salino,
a pasar en 30 min (4-6 mg/Kg). Dosis de mantenimiento: 3 amp/da
en sueros (15mg/Kg/d).
Antibioterapia: Cefalosporinas de 3 o Amoxicilina/clavulnico. Si
existe alergia, usar macrlidos o quinolonas.
Evitar en EPOC:
- Dar sedantes que inhiban el centro respiratorio (usar haloperidol)
- Reposo en decbito supino (reposo a 45)
- Oxgeno intermitente o en concentraciones inadecuadas (vigilar
periodo de nebulizacin de frmacos).
- Impedir la encefalopata hipercpnica (indicacin de ventilacin
mecnica no invasiva).
- Interpretar agitacin como cuadro psiquitrico (encefalopata).
Reevaluacin en 45 m: si mejora, mantener tratamiento y vigilar cada

4 h. Si no hay mejora, aumentar la Fi02 y reforzar el tratamiento.
Si a pesar de ello no mejora, valorar UVI: Salbutamol IV (amp 500
mcg) en dosis de carga de 5 mcg/kg (12-1 amp. en 100 ml de SS
0,9%, a pasar en 10-15 min), y luego mantenimiento con 0,02 - 0,05
mcg/kg/min (5 amp. en 250 SG 5% a 18-60 ml/h).
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA.

1) Asma leve (PEF > 50%).
Agonistas beta 2 (Salbutamol VentolinR o Terbutalina TerbasmnR) 2
inh/6h, y a demanda.
Corticoides, si no hay respuesta inmediata o si el paciente tena
tratamiento corticoideo reciente. Prednisona 60-120 mg/12h/d, en pauta
descendente.
Continuar tratamiento domiciliario.
Programa educacional.
2) Asma moderado-severo (PEF < 50%). Inicio del tratamiento.
Oxigenoterapia para saturacin >90%.
Salbutamol (VentolinR) 5 nebulizaciones cada 20 min y repetir tres
veces.
AtroventR 500 mcg/20 min/3 dosis en nebulizacin (puede mezclarse
con Salbutamol, o 4 inhalaciones/20-30 min/3 dosis.
Corticoides (Metilprednisolona, UrbasonR, 1 mg/kg/6h).
No dar sedantes.
3) Valorar a las 2 h de evolucin. Signos fsicos (FC, FR, mov resp), PEF a
los 30 m y 120 m, saturacin
a) Buena respuesta:
Se mantiene estable tras 60 min del ltimo tratamiento.
Examen fsico normal.
PEF >75 y Sat >90%.
Indicado el tratamiento domiciliario con Beta 2 agonistas pautados
y metilprednisolona 0.5 mg/kg/da, hasta 7 das despus que
desaparezca la crisis.
Coordinar seguimiento mdico.
b) Valoracin inicial y criterios de igreso:
Grado leve: clnica:
- Sntomas leves.
- No limitan actividad fsica
- PEF>75%
Actitud: no ingreso
Grado moderado: clnica:
- Sntomas limitan actividad
- Habla no entrecortada
- FC<110
- FR <25
- PEF 50-75%
Actitud: observacin y ver respuesta al tratamiento. Considerar
Ingreso si:
- Sntomas nocturnos
- Ataques previos severos

- Ataque a pesar de tto. bien hecho
- Problema social de manejo
Grado severo: clnica:
- Sntomas en reposo
- Habla entrecortada
- FC>110
- FR>25
- PEF 35-50%
Actitud: ingreso, si uno de los criterios clnicos de severidad persisten
a las 2 horas de tto.
Grado muy severo: clnica:
- Cianosis
- Silencio auscultatorio
- Bradicardia
- Confusin, coma
- PEF< 35%
Actitud: ingreso directo y valorar UVI
c) Respuesta incompleta en dos horas:
Historia de alto riesgo.
Signos clnicos de grado moderado a las 2 horas.
PEF 50-75%.
Saturacin que no mejora.
Tratamiento en planta de hospitalizacin: Beta 2 nebulizados cada
4-6 h, oxigenoterapia, metilprednisolona 1 mg/kg/6h IV, Ipratropio 1
ml (0,5 mg) nebulizado cada 6-8 h.
Asegurar control clnico en la planta.
d) Mala respuesta en 2 h.
Signos clnicos grado moderado-severo.
PEF <50%.
Pa02 <60 mmHg.
PaC02 <50 mmHg.
Tratamiento en UVI con beta 2 nebulizados, oxigenoterapia alto
flujo, metilprednisolona IV, Ipratropio nebulizado. Valorar beta 2 IV,
teofilinas IV, sulfato de magnesio e intubacin.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

ACTITUD DIAGNSTICA.
Es preciso distinguir entre aguda y crnica reagudizada, al igual que hay que
buscar parmetros clnicos de gravedad y actuar con urgencia, si son positivos.
Bsqueda de etiologa por antecedentes y pruebas diagnsticas.
1) Pruebas diagnsticas en la IRA:
a) Bsicas:
GAB y Gradiente
RX torax: 4 patrones:
- Campos pulmonares claros
- Opacidad difusa
- Opacidad localizada
- Patologa extrapulmonar
EKG, hemograma, bioqumica
b) Otras pruebas:
Gamma, TAC, fibroscopia, arteriografa, ecocardio
ACTITUD TERAPUTICA.
Es una urgencia, es decir, precisa tratamiento. Inmediato proporcional a la
gravedad. Los objetivos son asegurar la ventilacin, conseguir oxigenar, tto.
etiolgico, tto. de las complicaciones.
Conseguir va area libre (cuerpos extraos, Guedel, intubacin).
Va perifrica.
Control de fiebre, anemia, etc.
Eliminar secreciones.
2) Oxigenoterapia:
Objetivo: Pa02>60 mmHg y Sat >88-93%.
No permitir PaO2<50 mmHg (alto riesgo de arritmias mortales).
El riesgo de depresin del SNC, principalmente debe considerarse en
hipercapnias crnicas.
Iniciar por FiO2 de 0,28 y ajustar para conseguir Pa02>60
Formas de oxigenoterapia:
Ventimask bajo flujo o gafas:
1 lpm = 0,24
3 lpm = 0,31
5 lpm = 0,4
Alto Flujo (Ventimask y Reservorio)
- De eleccin en IRA
- Flujos de 0,24 a 0,9
3) Tratamiento etiolgico:
Obstruccin de va alta: cricotoma o coniotoma (en casos de vida o

muerte en pacientes ambulatorios, nunca en ingresados), traqueostoma
(en pacientes ingresados).
Patologa pulmonar: tratar segn causa.
4) Ventilacin mecnica, indicaciones:
Apnea.
Hipoxemia grave, a pesar de oxigenacin adecuada.
Hipercapnia y acidosis respiratoria progresivas.
Agotamiento progresivo.
5) Ventilacin mecnica no invasiva:
Ver captulo correspondiente.
VENTILACIN MECNICA.
1) Introduccin.
Se define como el soporte respiratorio ante una IRA reversible. Est indicada
en:
a) Apnea.
b) Hipoxemia grave, a pesar de oxigenacin adecuada (Pa02 < 60 con
Fi02 de 40%).
c) Hipercapnia progresiva, con o sin acidosis.
d) Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria.
2) Respiradores.
a) Ciclados por Volumen.
b) Ciclados por Presin.
c) Ciclados por Tiempo.
3) Modalidades de ventilacin mecnica

a) CMV (Ventilacin Mecnica Controlada)
El ventilador suministra un volumen corriente (Vt) a una frecuencia
determinada: El paciente no participa.
b) A/CMV: (Ventilacin Asistida-Controlada)
El respirador proporciona un volumen fijado en respuesta a la
inspiracin del paciente.
Se establece una FR mnima.
c) IMV (Ventilacin Mandatoria Intermitente)
El paciente respira espontneamente, pero con una frecuencia
seleccionada; el respirador insufla volumen corriente a presin
positiva.
d) PCV (Ventilacin Controlada por Presin)
Se proporciona una presin en va area durante la inspiracin, hasta
alcanzar una presin predeterminada.
e) PEEP
Se puede aplicar a cualquier modalidad.
Es una presin supratmosfrica aplicada al final de espiracin,
impidiendo el colapso alveolar.
Mejora la hipoxemia al reclutar nuevos alveolos y evitar shunts.
Efecto 2: disminuye el gasto cardaco.
4) Complicaciones
Infeccin respiratoria nosocomial
Broncoaspiracin.
Barotauma: por exceso de presin en va area con:
- Enfisema subcutneo.
- Neumotrax.
- Neumomediastino.
Disminucin del Gasto Cardaco: mas frecuente si hay PEEP.
HDA: profilaxis con antiH2 y sucralfato.
5) Ventilacin no invasiva
Consiste en la ventilacin asistida sin colocacin de va area artificial (tubo
endotraqueal o traqueostoma).
1) Indicaciones
Hipercarbias sintomticas. La edad no contraindica su uso.
El paciente debe colaborar.
Estabilidad hemodinmica
Agotado el tratamiento convencional en 3h
PCO2 > 60, pH 7,20- 7,35
2) Contraindicaciones:
Parada cardaca o respiratoria.
Fallo orgnico no respiratorio.
Encefalopata severa
Hemorragia digestiva grave.
Inestabilidad hemodinmica.
Ciruga, trauma o deformidad facial.
Obstruccin de va area superior.
Incapacidad para cooperar o proteger la va area.
Incapacidad para eliminar secreciones.
Riesgo elevado de aspiracin.
3) Tiempo de ventilacin:
Primeras 24-48 h, el mximo posible.
Posteriormente, slo de noche.
4) Valoracin de eficacia:
Ver volmenes que hace y ajustar parmetros.
Mejora clnica (nivel de conciencia y disnea).
Mejora gasomtrica, tras 1-2h.
PaCO2 baja 10 mmHg, sobre previa.
PO2 sube 10 mmHg sobre previo.
pH entre 7.35 y 7,50.
5) Indicacin de la VMI tras VMNI.
No candidatos a VMNI.
Pacientes subsidiarios de VMNI, pero que suman otra patologa.
Fracaso de VMNI.
HEMOPTISIS.
1) Actitud diagnstica.
a) No masiva. Realizacin de pruebas bsicas, fibrobroncoscopia y TAC.
Si se llega a un diagnstico, se procede al tratamiento concreto, y si no,
se pasa a observacin y seguimiento en consultas.
b) Masiva. Control hemodinmico y va area con tubo de doble luz o
intubacin selectiva. Localizacin del punto de sangrado con pruebas
bsicas y fibrobroncoscopia. Si el punto es localizado, se trata con
fibrobroncoscopia en el mismo acto. Si no se localiza, est indicada la
arteriografa.
2) Pruebas complementarias.
a) Bsicas: hemograma, bioqumica, hemostasia, sangre cruzada,
auramina, ECG, Rx trax.
a) Dirigidas:
- Broncoscopia urgente, si es masiva; electiva, si se localiza en Rx, en
> 40 aos fumadores, o si hay hemoptisis en ms de una ocasin.
- TAC poco til durante el sangrado, pero muy til con fibro negativa.
- Arteriografa: definitiva.
- Ecocardio: sospecha de cardiopata
- Gammagrafa: sospecha de TEP
3) Tratamiento.
a) No masiva:
Oxgeno.
Reposo sobre el lado de la lesin.
Va perifrica y sangre cruzada.
Codena (CodeisanR) 10-20 mg/4-6h, mximo 120 mg/d.
Dextrometorfano (RomilarR comp. 15 mg) 30 mg/6-8h/d VO.
Etiolgico:
- TEP: anticoagulacin.
- Infeccin: antibioterapia.
- Tuberculosis: tuberculostticos.
- Cardiolgica: diurticos.
b) Masiva:
Soporte hemodinmico.
Va area (intubacin selectiva).
Oxigenoterapia.
Localizacin urgente del punto sangrante:
- Fibrobroncoscopia de eleccin.
- Arteriografa, si falla la anterior.
Embolizacin. Indicada en pacientes no quirrgicos y en quirrgicos,
para estabilizarlos.
Ciruga:
Indicada:
- Urgente, si es masiva y no cede a otras medidas.
- Electiva: hemoptisis masiva estable, sin contraindicaciones.
Contraindicada:
- Hipoxemia basal o retencin CO2.
- Escasa reserva pulmonar.
- Disnea de reposo.
- Enfermedad pulmonar bilateral.
- No localizacin del sangrado.
- Supervivencia < a los 6 meses.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
1) Clnica y diagnstico:
El TEP no tiene una clnica especfica, aunque el paciente suele acudir al SU
la mayora de las veces por clnica respiratoria (disnea, taquipnea, hemoptisis,
etc.). Sin embargo, dada la baja sensibilidad de la clnica y tambin de las
pruebas diagnsticas, es muy importante pensar en esta entidad ante todo
cuadro sugestivo y valorar al paciente en su conjunto.
a) Pruebas diagnsticas bsicas.
- Hemograma: puede aparecer leucocitosis.
- Bioqumica: pueden aumentar la LDH y CPK
- Gasometra: Suele existir hipoxemia, hipocapmia y alcalosis
respiratoria, con aumento de gradiente.
- RX trax: es normal en un 7%. Atelectasia (68%), DP (49%),
opacidad pulmonar (26%) elevacin diafragmtica (26%).
- EKG: es normal (19%), taquicardia (lo ms frecuente), alteraciones
del segmento ST y onda T, BRD, eje desviado a la derecha, onda P
pulmonar, patrn S1Q3T3.
b) Pruebas diagnsticas de segundo escaln.
- Ecocardio: descarta otras causas y confirma la sobrecarga del VD.
- Gammagrafa de V/Q.
- TAC helicoidal.
- Arteriografia.
c) Criterios de tep (alta sospecha con > 50 puntos):
Factores de riesgo:
- TEP o TVP previo 20
- Ciruga previa
7
- Neoplasia
3
- Hipercoagulabilidad
3
- Inmovilizacin
3
- ICC o insuf. venosa 3
Sntomas y signos:
- Disnea sin causa
15
- Dolor torcico
5
- Taquipnea
5
- Taquicardia
5
Gasometra:
- PaO2 <70
20
ECG:
- Exclusin de otras enf.
7
- S1Q3T3
3
- Alt en ST u onda T
3
- BRDHH
3
Rx trax:
- Exclusin de otras enf.
7
- Derrame pleural
5
- Infiltrado
5
- Atelectasia
5
d) Protocolo de actuacin.
Sospecha clnica de TEP, tras evaluacin clnica.
Realizacin de pruebas bsicas.
- Con otro diagnstico: tratamiento segn patologa.
- Con clnica de alta probabilidad para TEP o inestabilidad
hemodinmica: iniciar anticoagulacin.
Gammagrafa de perfusin pulmonar.
- Alta probabilidad para TEP: anticoagulacin.
- Normal o muy baja probabilidad: otros estudios, si la sospecha
clnica es alta.
- Indeterminada o baja probabilidad: otros estudios, si la sospecha
clnica es alta.
Estudio de TVP: eco-Doppler de miembros inferiores.
- Diagnstico de TVP: anticoagular.
- TVP negativa:
Ante sospecha clnica baja: plantear otros estudios para otras

posibilidades.
Ante sospecha clnica alta o media para TEP: realizar las

siguientes.
Arteriografa o TAC helicoidal:
- Si confirma el diagnstico de TEP: anticoagulacin.
- Si es negativo: otros estudios para otras posibilidades
diagnsticas.
2) Tratamiento.
a) Medidas generales.
Reposo. Inicio de deambulacin al 5-7 da.
Evitar estreimiento (favorece el vasalva).
Oxigenoterapia segn GAB.
Sueros e inotrpicos, segn situacin.
b) Anticoagulacin.
Lo antes posible, si no hay contraindicaciones.
Heparina sdica:
- Protocolo 1: Bolo inicial de 5000 UI IV. Infusin continua a 42
ml/h de 20.000 UI, en 500 ml de SS 0,9% (1680 UI/h, 40 UI/ml).
La infusin de heparina se iniciar con 31 ml/h en pacientes
intervenidos en las dos semanas previas, antecedentes de HDA

o genitourinaria, ACV, trombopenia < 150.000 o riesgo alto de
sangrado. Ajustar la dosis de heparina segn TTPA a las 4-6 h,
despus del inicio del tratamiento.
- Protocolo 2: Bolo inicial de 80 UI/kg, y despus, 18 UI/kg/h en
infusin continua, con ajustes posteriores segn TTPA.
Inicio de dicumarnicos: debe superponerse a la heparina. Se puede
iniciar desde el 1 da. Mantener el INR entre 2 y 3. Debe mantenerse
un mnimo de tres a seis meses. En caso de hipercoagulabilidad,
neoplasia o ms de 2 episodios de TEP, debe ser permanente.
c) Fibrinlisis.
Indicaciones: TVP, en individuo joven con TVP proximal, de menos
de 72h de evolucin, y con flebografa positiva o en trombosis
ileofemoral masiva. TEP, cuando es masivo (afectacin de >40% del
lecho vascular) o TEP inestable.
Contraindicaciones absolutas: ACV reciente, ciruga ocular o
neurolgica en los 2 ltimos meses, o ante un proceso intracraneal.
Frmacos: rTPA: es el ms rpido y con menor riesgo de hemorragia,
aunque es ms caro. Se administran 100 mg en dos horas en perfusin
continua o 0,6 mg/kg/en 2 min IV. Tambin estreptoquinasa 250.000
UI/en 30 min IV, seguida de 100.000 UI/h/24h. Continuar con
heparina IV.
d) Filtro transitorio o permanente.
Contraindicacin absoluta a anticoagular.
Hemorragia 2 a anticoagulacin.
TEP recurrente, a pesar de anticoagulacin.
Todo TEP masivo.
e) Ciruga.
Trombectoma quirrgica nicamente indicada en TVP ileofemoral
masiva y aguda, con compromiso vascular y sin respuesta a
fibrinolisis.
Embolectoma en TEP masivo e inestabilidad hemodinmica, sin
respuesta a fibrinolisis.
DERRAME PLEURAL.
a) Pruebas radiolgicas. Ante la sospecha de derrame pleural, solicitar
una Rx PA de trax y decbito lateral. Si es dudoso: solicitar ecografa
o TAC. Signos radiolgicos de derrame pleural:
Libre: menisco o subpulmonar (diafragma alto, separacin cmara
gstrica-diafragma, aplanamiento ngulos costofrnicos, borramiento
vasos pulmonares subdiafragma).
Encapsulado: no desplazamiento cambio de posicin, no broncograma
areo, borde convexo, engrosamiento pleural del mismo hemitrax.
Secuelas pleurales: engrosamiento pleural perifrico, engrosamiento
del septo interlobar, obliteracin parcial/total ngulo CF,
calcificaciones pleurales.
b) Bioqumica del lquido pleural:
Criterios de Light (93%S, 95%E):
- Protenas totales: < 3gr/dL trasudado.
- Prot-P/prot-S: < 05.
- LDH total: <200UI/L
- LDH-P/LDH-S: <06.
Otros:
- Glucosa < 15mgr/dl A.R.
- Hemates > 100.000/ml trauma, maligno, TEP
- PH<710 paraneumnico complicado.
- Amilasa alta, pancreatitis, rotura esofgica.
- ADA >40 y aumento de linfos TBC
c) Examen del lquido pleural:
Toracocentesis diagnstica en urgencias: sospecha de hemotrax,
derrame paraneumnico, masivo (y ms de 1 cm de grosor en
decbito lateral).
Toracocentesis diagnstica, necesaria en todo derrame que aparece
por primera vez, y en aquellos repetidos, cuya etiologa no est
confirmada.
Toracocentesis evacuadora: si hay derrame pleural masivo y
compromiso respiratorio, siempre en empiema o paraneumnico
complicado con tubo de trax; de dudosa utilidad en TBC pleural
para prevenir paquipleuritis.
Analtica del lquido pleural: Hemograma, pH, BQ con protenas,
LDH, TGs, colesterol, amilasa, ADA, glucosa, citologas,
microbiologa con Gram y cultivo.
Biopsia pleural, con exudado crnico, subagudo o sin diagnstico
previo en estudio del LP.
Comentarios sobre el diagnstico:

- TEP puede ser trasudado o exudado.
- Trasudado derecho o bilateral suele ser ICC, cirrosis.
- Derrame paraneumnico:
No complicado: pH >730, Gluc >60mgr/dl. LDH 200-500.

Tto: Antibioterapia IV
Complicado: pH <710, Gluc <40mgr/dl, LDH >1000. Idem

+ drenaje tubo.
- Empiema es salida de pus en la toracocentesis o presencia de
microorganismos.
Complicaciones de la toracocentesis:
- Reaccin vagal. Prevenir con atropina SC 05-1 mg, 30-45 min.
antes.
- Hemoptisis.
- Neumotrax.
- En evacuadora, no ms de 15 L, y parar con tos intensa.
Contraindicaciones: No hay contraindicaciones absolutas.
- Anticoagulacin o ditesis hemorrgica.
- Volumen pequeo de lquido pleural (< 1 cm en Rx decbito).
- Ventilacin mecnica.
- Infeccin cutnea activa en punto de insercin.
Rentabilidad diagnstica de la toracocentesis:
- Confirmacin: clulas malignas, microbiologa +, sangre en
hemotrax, pus en empiema.
- Presuncin: cuando los datos del LP slo son compatibles con una
etiologa y existe correlacin clnico-Rx.
- Cualquier criterio de exudado basta para definirlo.
- ADA: punto de corte TBC >40 en LP. El ADA I en linfos y monos,
el ADA II en monocitos, y es ste ltimo el que aumenta en TBC.
- Diagnstico diferencial de mesotelioma con adenocarcinoma
metastsico, el ltimo con CEA +. La biopsia es necesaria.
- Amilasa: aumenta en alteraciones del pncreas, del esfago, en
embarazo ectpico. Pedir, si se observa clnica sugerente, y en
todos los casos de derrame izquierdo.
- Eosinfilos: idioptico, asbestosis, aire o sangre, conectivopatas.
Excluye TBC.
- Si presenta exudado o trasudado con diagnstico negativo, tras dos
biopsias, hay que realizar TC, FB, gamma P.
- Colesterol y TGs: quilotrax vs pseudoquilotrax. TGs
>110 quilotrax. TGs 50-110; dudoso pedir quilomicrones.
TGs < 50 negativo. Con colesterol pleural >> sangre, es un
pseudoquilotrax.
2) Tratamiento.
Etiolgico, siempre que sea posible; no obstante, en ciertas situaciones se
tiene la siguiente actitud:
Derrame masivo: toracocentesis de 1,5 L.
Si la causa es maligna o benigna recidivada, valorar pleurodesis
qumica.
Derrame pleural paraneumnico complicado y empiema: colocacin de
tubo, excepto si hay lesin endobronquial obstructiva.
Hemotrax: tubo de trax para cuantificarlo: si es > 200 ml/h,
toracotoma.
Quilotrax: tubo + dieta con cidos grasos de cadena media y prevenir
la desnutricin.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
1) Diagnstico.
a) Valorar si es de naturaleza vascular mediante:
Factores de riesgo del paciente.
Comienzo: sbito (emblico) en minutos (hemorrgico), en horas
(isqumico) o das (LOEs).
Prdida de conciencia: brusca y recuperacin (emblico), brusca y
no recuperacin (hemorrgico).
Sntomas asociados.
Factores desencadenantes: valsalva-hemorrgico, trauma cervicaldiseccin.
Diagnstico diferencial con sncope, crisis, hipoglucemia, vrtigo,
intoxicacin, Wernicke, migraa, EM, traumatismos, tumor de SNC,
infeccin sistmica, etc.
b) Isqumico o hemorrgico?:
Isqumico: factores de riesgo, por la noche o al levantarse, progresa
en horas.
Hemorrgico: factores de riesgo, brusco, con cefalea, vmitos o
rigidez.
TAC : 100% de las hemorragias; es negativa en el 40% de los ACVs
en las primeras 48 h.
c) Si es isqumico, de qu subtipo?
AIT: 89% aterotrombtico, 11% embolgeno:
- Requiere estudio.
- Dficit durante habitualmente 2-15 min, y el 90% dura menos de
6h.
- Sntomas para diagnstico de AIT:
Carotdeo: amaurosis fugaz, hemiparesia, hemiplejia, dficit
sensitivo hemicorporal, disfasia, combinacin.
Vertebro-basilar: ataxia + vrtigo, diplopia, disfona, disartria,
aparecen asociados o con otros dficits.
- Infarto establecido:
Embolgeno: brusco, no previos AIT, jvenes, sntomas
cardinales coincidentes;
TAC: infartos corticales o hemorrgicos.
Infarto cerebeloso: cuidado, riesgo de muerte en 24h. Cursa
con: nuseas, vrtigo, ataxia, nistagmus.
- Infartos lacunares:
Hemiparesia pura: cpsula interna.
Sensitivo puro: tlamo
Disartria y mano torpe: cpsula interna y base de
protuberancia.
d) Hemorragia:
15% de los ACVs.
Factores de riesgo: HTA, MAV, anticoagulacin, AINEs, cocana,
anfetaminas, amiloide, discrasias hematolgicas.
Clnica: comienzo brusco y progresivo, con dficit segn localizacin.
Suelen existir datos de hipertensin endocraneal (HTE) y/o datos de
meningismo.
TAC 100% diagnstico. Pueden ser:
- Supratentorial: profunda o lobar.
- Infratentorial : grave, y se puede beneficiar de tratamiento
quirrgico.
Pronstico: grave, si Glasgow <8, volumen grande, excepto lobar,
inundacin ventricular, supratentorial profunda o infarto en tronco.
e) Criterios de ingreso:
Planta de hospitalizacin:
- ACV< 60 aos.
- AIT.
- ACV emblico (por riesgo de hemorragia).
- ACV en evolucin, en pacientes sin patologa que impida
recuperacin adecuada y/o adopcin de medidas teraputicas
agresivas.
- ACV cerebeloso.
Domicilio o centro de crnicos:
- ACV establecido con dficit extenso que slo pueda beneficiarse
de rehabilitacin funcional.
- Hemorragia cerebral no susceptible de tratamiento quirrgico.
- Demencia irreversible o neoplasia no tratable; enfermedades
importantes con factores de riesgo vascular y pluripatologa.
Consulta: infartos lacunares y ACVs con dficit menores, si no se
anticoagula o no precisa ciruga o actuacin radiolgica invasiva.
f) Exploraciones en urgencias:
Glucemia capilar, hemograma, bioqumica con iones, Rx trax, ECG
y TAC craneal.
Puncin lumbar, si sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA).
Ecocardio / Eco-Doppler de troncos supraarticos (TSA).
2) Tratamiento.
a) Medidas generales:
Debe iniciarse segn llega el paciente.
Reposo en cama con cabeza a 30
Oxigenoterapia, con hipoxemia y aspiracin de secreciones.
SNG, con nivel de conciencia disminuido.

Dieta:
- Alteracin de la deglucin o ACV en evolucin: sueroterapia de
inicio (reduciendo el glucosado al mnimo).
- Sin alteracin de la deglucin y estable: se puede comenzar
directamente con una dieta blanda.
Valorar sonda urinaria.
Medidas antiescara, si hay inmovilidad.
Problemas intercurrentes: hiperglucemia, hipoNa., fiebre.
Medicacin habitual vital.
Profilaxis TEP-TVP: Heparina bajo peso molecular.
Valorar aporte vitamina B: BenervaR .
b) Manejo de la HTA:
Se mantendr ligeramente alta para asegurar percusin de zona.
TA ideal en pacientes no hipertensos 160/95, y si son hipertensos,
180/110.
- No se tratan TA iniciales de <230/120 en ictus isqumico y <170
en hemorrgicos.
- Si >170 administrar captopril (CapotenR) 20 mg/8h VO.
Si TA >230/120 en dos tomas, administrar:
- Labetalol (TrandateR) infusin inicial de 2 mg/min (500 mg/250
ml, donde 1 mg/min = 30 ml/h), seguido de 10 mg en 1-2 min IV,
para repetir o doblar dosis cada 10-20 min, hasta dosis total de 300
mg.
- Tambin posible usar nitroprusiato (NitroprusiatR, Nitroprusiato
FidesR, amp. 5 ml=50 mg) en perfusin continua: 0,25-10 mg/Kg/
min (50 mg en 250 ml de SG 5% a 3-90 ml/h).
Si TA diastlica >140, administrar nitroprusiato, con el paciente
ingresado en UVI.
En casos de ACV con hipotensin, descartar IAM, TEP, diseccin
aorta, sepsis, hemorragia.
c) Medidas especficas:
AIT:
- Antiagregacin AAS (AdiroR) 300 mg/24h o ticlopidina (TiklidR)
1 comp/12 h.
- Anticoagulacion: Indicada si recidiva con antiagregantes;
estenosis carotida >70%, origen cardioemblico. Con heparina en
perfusin, y luego dicumarnicos.
- Endarterectomia en estenosis unilateral >70%.
- Angioplastia.
Infarto estable:
- Aterotrombtico: antiagregacin.
- Cardioemblico: anticoagulacin,salvo si es extenso o

hemorrgico, en los que se espera dos semanas.
Infarto en evolucin:
- Buscar causa de progresin con nuevo TAC.
- Si no est contraindicado, anticoagular con heparina IV.
Infarto cerebeloso:
- Valorar ciruga.
- Tratar segn mecanismo de produccin.
ACV hemorrgico:
- Vigilancia de nivel de conciencia.
- Medidas anti HTE: oxgeno con alto flujo, manitol.
- Valorar ciruga, indicada en hematoma cerebeloso con bajo nivel
de conciencia, hidrocefalia o tamao > 3 cm, hematoma lobar
superficial, con deterioro neurolgico o hematoma encapsulado
con efecto masa.
d) Tratamiento de las complicaciones:
Crisis comiciales (ver tema correspondiente)
Agitacin: Haloperidol 1 amp IV o IM cada 8 horas, salvo en casos
de crisis o alto riesgo de las mismas, en cuyo caso se prefieren las
BDZ con cautela.
e) Fibrinlisis: Actualmente en fase de aprobacin por la agencia
europea de medicamento. Hasta ahora no autorizada en nuestro pas
para empleo generalizado.
Criterios de inclusin:
- Edad: >18 y <80 aos.
- Dficit neurolgico cuantificable.
- Tiempo desde el inicio <180 minutos.
Criterios de exclusin:
- Hemorragia en el TAC.
- Sntomas leves de ictus, o que mejore rpidamente.
- Sospecha clnica de HSA.
- Hemorragia en otra localizacin, en los ltimos 21 das.
- Ditesis hemorrgica, como plaquetas < 100.000, uso de
heparina en las ltimas 48h, con tratamiento prolongado o uso de
anticoagulantes con INR > 1,4.
- Ictus previo, trauma craneal grave o ciruga intracraneal en los
ltimos 3 meses.
- Traumatismo grave o ciruga mayor en los ltimos 14 das.
- Puncin lumbar en los 7 das previos.
- Historia de hemorragia IC, MAV o aneurisma.
- Crisis comicial al inicio del ictus.
- IAM reciente.
- Presin sistlica >185 o diastlica >110 en medidas repetidas.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
1) Diagnstico.
a) TAC: positividad segn tiempo de evolucin: 1 da, 95% de
sensibilidad; a las 24h, 90%; al 5 da, el 80%. La sensibilidad aumenta
con arteriografa o RM.
b) Con TAC normal y alta sospecha clnica, realizar puncin lumbar.
Diagnstico diferencial con liquido traumtico (en HSA se mantienen
elevados los hemates en dos tubos consecutivos, mientras que
descienden en la puncin traumtica), con xantocroma (positiva a
partir de las 12 h y hasta 2 sem.) y determinar dmero D (positivo en
HSA). Puede ser normal si se realiza en menos de dos hora de sangrado.
La mxima sensibilidad, a las 12h de inicio de sntomas.
2) Tratamiento.
a) Mdico:
Va area; valorar si precisa intubacin orotraqueal.
Dieta absoluta, excepto medicacin.
Reposo en cama, con cabecera a 30.
Sueroterapia: 1500 glucosalino/24h.
Analgsicos: 1 amp. de paracetamol parenteral (Pro-efferalganR)
cada 6 h IV o NolotilR 2g/8h IV diluido en sueros.
Laxantes VO o en enemas.
Control de la TA: evitar hipotensin y tratar hipertensin con
diastlicas >140. Usar Labetalol y evitar nitroprusiato.
Tratamiento de crisis: benzodiacepinas con fenitona (ver tema
correspondiente). Impregnar siempre con fenitona.
Evitar vasoespasmo con calcioantagonistas (NimotopR) 60 mg/4h
VO (comp. de 30 mg) o IV (proteger de la luz) 1 frasco (50 ml con
10 mg) en 500 SG y perfundir a 60 ml/h.
Dexametasona (DecadrnR) 4 mg/6h; en discusin su utilidad.
Proteccin gstrica.
b) Quirrgico:
Aneurismas: clipaje del cuello aneurismtico.
MAV: embolizacin, escisin quirrgica, radiociruga.
c) Tratamiento de la hipertensin endocraneal.
Sondaje vesical siempre.
Hiperventilacin tras intubacin; previamente:
- Relajacin: succinilcolina (AnectineR) y vecuronio (NorcuronR).
- Sedacin: bolo de propofol (DiprivnR, 1cc por 10 kg) y luego
perfusin a 21 ml/h.
Manitol (amp. al 10 y 20%) 0,5 -1 g/kg IV en 20 minutos y 0,5 g/kg/
6h de mantenimiento.
Diagnstico etiolgico urgente (TAC y puncin lumbar).

Valoracin por neurocirujano.
CRISIS COMICIALES.
1) Diagnstico.
a) Determinar si fue crisis, tipo, causa de base y desencadenante (sueo,
fiebre, alcohol, incumplimiento teraputico, etc).
b) Glucemia capilar, hemograma, bioqumica con calcio y protenas
totales, iones, GAB, Rx trax, ECG, niveles de anticomiciales; si
sospecha de abuso de drogas, pedir niveles de las mismas en orina.
c) TAC: en primera crisis, dficit focal nuevo, disminucin persistente
del nivel de conciencia, con o sin traumatismo, fiebre, anticoagulacin,
VIH.
d) Valorar puncin lumbar.
e) Criterios de ingreso:
- Status de cualquier tipo.
- Crisis repetidas.
- Crisis focal sin causa
- Si existe focalidad tras una crisis.
- Crisis 2 a infeccin, alteracin electroltica, o dao estructural.
2) Tratamiento.
Va area (posicin correcta, extraer prtesis dentales, colocar cnula
de Guedel.
Oxigenoterapia con ventimask.
Mantener constantes.
Va perifrica.
Vitamina B1 (BenervaR) IM, a la mnima sospecha de deprivacin o
intoxicacin etlica.
b) Medidas especficas:
Ante una primera crisis, con toda la exploracin y pruebas normales,
remitir a consulta, pero valorar trabajo de riesgo.
Crisis generalizada, con alguna alteracin neurolgica o crisis focal:
ingreso con fenitona 3 comp/8h VO, hasta completar tres dosis, y
luego 1 comp/8h VO.
Paciente postcrtico, sin antecedentes, y con toda la exploracin y
pruebas normales: observacin 12 h.
Epilptico conocido: si se trata de una nica crisis y toda la
exploracin y pruebas son normales, alta; en caso de varias crisis o
causa desencadenante identificada, ingresar en observacin; en caso
de crisis focal no conocida o anomalas en las crisis o neurolgicas,
ingresar al paciente.
Paciente con crisis: proceder a instaurar medidas generales y
midazolam (DormicumR) a 0,1 mg/kg (amp de 5 y 15 mg). Puede
repetirse hasta 0,4/kg con impregnacin de fenitona.

c) Status epilptico: crisis nica, de duracin > 30 minutos, que no remite
o dos o ms crisis repetidas, sin recuperacin de conciencia entre ellas.
Status tonicoclnico.
- 1 amp. de
glucosado 50% (GlucosmnR), si existe
hipoglucemia.
- Vitamina B1 (BenervaR).
- Primera lnea: benzodiacepinas.
Diacepam (ValiumR 10 mg) IV, en 0,1-0,3 mg/kg (aprox. 2 mg)
por min, dosis max.. 40 mg.
Midazolam (DormicumR amp. 5 mg y 15 mg) en bolo 0,2 mg/kg
IV.
- Iniciar conjuntamente por otra va (incompatible con infusin
simultnea con benzodiacepinas) una de las dos siguientes
alternativas:
Fenitona, (amp de 250 mg), impregnacin con 20 mg/kg en
250 SS en 30 min. Mantenimiento con 6 mg/kg en 500 SS en
24h a 21 ml/h. No diluir en glucosado. Vigilar siempre la TA y
posibles arritmias. Contraindicada con hipotensin, bloqueo AV
o bradicardia. No es necesario modificar la dosis en insuficiencia
renal.
Valproato (DepakineR vial 400 mg) en dosis de 15-20 mg/kg, en
5 min con dosis de mantenimiento, despus de 30 min en bolos
IV cada 6 horas 1,5-3 mg/kg/bolo.
- En casos refractarios a la medicacin anterior:
Midazolam en bolo 0,2 mg/kg, seguido de infusin continua a
0,05-0,5 mg/kg/h. Si a los 45-60 min es ineficaz:
Propofol (DiprivanR) 2 mg/kg en 10 min. Luego infusin a 412 mg/kg/h. Si fracasa este tratamiento, proceder a infusin de
dosis altas de barbitricos.
- Ingreso en UVI.
Status parcial simple.
- Medidas generales. No riesgo vital.
- Impregnacin con fenitona.
Status parcial complejo.
- Alteracin de la conciencia, con estupor o ligera disminucin. Es
causa de sndrome confusional y se suele acompaar de parpadeo
o automatismos.
- Valproato (DepakineR amp. de 400 mg). Impregnacin con 15mg/
kg IV en 100 SS en 10 min. Luego perfusin con 1mg/kg/h (para
70 kg, 1600 mg en 500 SS en 24h).
COMA.
1) Valoracin del coma: descartar histeria, simulacin, postcrisis.
Valorar 5 parmetros:
a) Control de va area: valorar permeabilidad, ventilacin, iniciar
oxigenoterapia y colocar pulsioxmetro.
b) Constantes vitales: temperatura, tensin arterial, estabilizacin
hemodinmica y monitorizacin ECG.
c) Va venosa con analtica completa (bioqumica, iones, gasometra, cooximetra, amonio, glucemia capilar, valorar txicos).
d) Administrar tiamina 100 mg IM, glucosado al 50% IV 50 ml (si
glucemia capilar no est disponible), naloxona 2 mg IV.
e) Nivel de conciencia: somnolencia, obnubilacin, estupor, coma.
f) Respuesta pupilar: valorar tamao, reaccin y simetra:
Miosis:
- Miosis reactiva e isocoria: alteraciones metablicas, opiceos,
organofosforados o lesiones dienceflicas.
- Miosis fija e isocoria: lesin protuberancial.
Medias: medias fijas arreactivas: alteraciones mesenceflicas.
Midriasis:
- Midriasis fija isocrica: anoxia, cocana, atropina o lesin tectal
o bulbar.
- Midriasis reactiva: simpaticomimticos.
- Asimtrica, dilatada, fija: herniacin uncal con afectacin III
par.
- Midriasis al dolor y fotomotor positivo indican tronco
indemne.
g) Movimientos oculares:
Reflejo corneal normal en parlisis de Bell; si falla, indica lesin de
tronco.
Posicin en reposo
- Lesin hemisfrica: mirada conjugada a la lesin; contraria a la
hemiparesia.
- Lesin talmica-protuberancial: coincide con la hemiparesia.
- Desconjugada: lesin nervios oculomotores
Reflejos oculogiros: lo normal es que se desve al lado contrario del
giro, lo que indica que el tronco est indemne.
Otros patrones:
- Movimientos errticos (ping-pong) en lesin de hemisferio
derecho.
- Fija adelante en lesin mesenceflica.
- Mirada a la nariz en lesiones talmicas.
- Bobbing en lesin protuberancial.

- Desconjugada en lesin III (ojo homo hacia fuera y abajo), lesin
VI (ojo homo hacia dentro).
h) Patrn respiratorio:
Cheyne-Stokes: lesin dienceflica o hemisfrica bilateral.
Hiperventilacin en lesin mesenceflica o protuberancial.
Apnusica en lesiones de la protuberancia.
Atxica en lesin bulbar.
i) Respuesta motora:
Valorar si existen movimientos, espontneos o al dolor, simtricos o
no. Reflejos osteotendinosos.
Decorticacin: lesin de hemisferio derecho o dienceflica.
Descerebracin: lesin de tronco.
j) Escala de Glasgow:
Apertura ocular:
- Espontnea: 4
- Tras orden verbal: 3
- Tras dolor: 2
- Nula: 1
Respuesta verbal:
- Orientada: 5
- Confusa: 4
- Inapropiada: 3
- Incomprensible: 2
- Nula: 1
Respuesta motora:
- Obedece: 6
- Localiza: 5
- Retira: 4
- Decortica: 3
- Descerebra: 2
- Nula: 1
Valores: mnimo 3, mximo 15
2) Diagnstico diferencial.
a) Psicgeno: catatonia y conversin.
b) Locked in o cautiverio: tetraplejia y alteracin movimientos
oculares, excepto hacia arriba, con paciente consciente. Se debe a lesin
protuberancial.
c) Abulia: enfermos arreactivos sin lesin piramidal (se debe a lesin
frontal severa).
d) Muerte cerebral.
3) Tratamiento.
a) Medidas generales: va area, aspirar secreciones, va IV,
monitorizacin.
b) Coma de origen desconocido: Naloxona 1,5 amp. IV con Benerva IM
1 amp. y Glucosmon IV, ms Flumacenilo (AnexateR), en bolos de 0,3
mg (cocktail del coma controvertido).
c) Coma de origen conocido: tratar la causa.
d) Tratamiento de la hipertensin endocraneal.
e) Una vez estabilizado el paciente, realizar TC craneal y considerar
puncin lumbar.
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO.

1) Actitud diagnstica: considerarlo ante 1) presentacin aguda y con
curso fluctuante de un cuadro con 2) falta de atencin, 3) pensamiento
desorganizado y 4) alteracin del nivel de conciencia. El diagnstico
requiere los dos primeros puntos junto con el tercero o el cuarto.
Las pruebas complementarias a realizar y los pasos a seguir son los
siguientes:
a) Primer escaln:
Glucemia capilar y administrar tiamina.
Valorar la situacin basal del paciente.
Anamnesis intensa sobre frmacos, deprivacin, y txicos.
Exploracin sistmica, neurolgica y Minimental.
Analtica completa, incluyendo iones y cido-base.
TAC craneal.
Puncin lumbar.
b) Segundo escaln:
Hormonas, porfirinas.
RM, EEG.
c) Diagnstico diferencial:
Demencia.
Wernicke: atencin normal, con parafasias y neologismos.
Alteraciones psiquitricas: esquizofrenia, autismo, disociados,
psicosis.
ACTITUD TERAPUTICA.
Va area, coger va perifrica, sujeccin mecnica, si precisa.
Tiamina 1 amp IM.
Suspender frmacos sospechosos.
2) Control de la agitacin:
Haloperidol 1 amp. (5 mg) IV o IM.
- Si no hay respuesta: Clometiazol (DistraneurineR)
- Si hay riesgo de hipoventilacin: Tiapride (TiaprizalR), amp. de 100
mg IM, dosis de 400 a 1200 mg/da.
3) Tratamiento etiolgico.
CEFALEA.
CRITERIOS DE INGRESO.
Si es de instauracin brusca.
Si se acompaa de: fiebre, meningismo, datos de HTE, crisis.
Status migraoso.
Cefalea crnica progresiva.
Migraas con aura atpica (prolongada, complicada, sbita, basilar).
TRATAMIENTO.
1) MIGRAA: eliminar desencadenantes como quesos, alcohol...
a) Crisis:
Medidas generales: reposo y aislamiento; sueros, si no tolera;
oxgeno 100%, durante 15 min.
Analgsico (Fiorinal CodeinaR, 300 mg de paracetamol + 200 AAS
+15 mg de codena + 40 mg cafena) 2 caps/6-8 h.
Antiemticos: metoclopramida (PrimperanR) 1 amp. IM cada 8 h.
Ansiolticos: diacepam (ValiumR) 5 mg/12 h.
Sumatriptn (ImigranR comp. con 50 mg, jeringa con 6 mg): es un
agonista serotoninrgico. No dar si toma litio o IMAOS. Va oral la
dosis inicial es de 100 mg, que puede repetirse a las 4 h.(50 mg), no
ms de 300 mg/24 h. Va SC con intolerancia oral a dosis de 1 amp/
12h.
b) Status migraoso: dexametasona 4 mg IV/6h e ingreso.
c) Profilaxis indicada en migraa complicada, ms de 3 crisis por mes.
Puede hacerse con:
Propanolol (SumialR) 20 mg/8h, se puede aumentar la dosis.
Valproato (DepakineR) de 200 a 500 mg/8h.
Antagonistas del calcio (SibeliumR).
b) Otras:
Secundarias: causa y analgsicos.
Cefalea en acmulos.
- Crisis: oxgeno al 100% 15 min + sumatriptn.
- Profilaxis: probar con indometacina o valproico.
Hemicraneal paroxstica crnica.
- Indometacina 25 mg/8h.
Cefalea tensional crnica.
- Cuidado, porque abusan de medicacin. Valorar retirada de
analgsicos como causa.
- Analgsicos simples + fluoxetina (ProzacR) 20mg/24h +
ansiolticos.
VRTIGO.
1) Criterios de ingreso.
a)
b)
c)
d)
Vrtigo perifrico, que no mejora con tratamiento.

Intolerancia oral.
Origen no determinado.
Centrales.
2) Tratamiento.
Reposo en cama.
Mirada fija
Sueroterapia, si presenta vmitos.
b) Frmacos para tratamiento sintomtico:
Sedantes vestibulares:
- Sulpiride (DogmatilR) comp. de 50 mg o amp. de 100 mg, dosis de
100 mg/8 h IV, IM o VO.
- Tietilpiracina (TorecanR) comp. o supos de 6,5 mg, dosis de 6,5
mg/8-12 h.
Antiemticos: metoclopramida (PrimperanR) 10 mg/8 h.
Ansiolticos: diacepam (ValiumR) 5 mg/12 h.
Corticoides, si presenta cuadro intenso: metilprednisolona (UrbasonR)
60 mg IV, y luego, 20 mg IV/8h.
c) Tratamiento etiolgico.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
1) Diagnstico: es, en primera instancia, clnico. Completar con EMG,
en el que se demuestra una disminucin de la velocidad de conduccin
nerviosa. Puncin lumbar con disociacin albuminocitolgica
(protenas > 50 mg/dL y <50 clulas). Valoracin de funcin
respiratoria con flujo espiratorio con Peak-flow, y si <200, ingreso en
UVI y valorar intubacin. No valorar por gasometra, ya que se alteran
los valores cuando la funcin est muy deprimida. El diagnstico
diferencial debe hacerse con trombosis basilar, compresin medular,
mielitis transversa.
2) Tratamiento.
Valorar necesidad de cuidados de UVI y ventilacin.
Valorar masticacin y deglucin, por si precisa SNG.
Prevencin de TVP.
Si existe disfuncin autonmica, valorar ingreso en UVI y tto.
especfico del problema.
b) Medidas especificas:
Plasmafresis: mejora el pronostico si se inicia en las 2 primeras
semanas.
Inmunoglobulinas IV a dosis de 0,4 g/kg/d.
3) Evolucin: variable, pero lo normal es:

a) Progresin durante 2 semanas.
b) Periodo de estado de 2 -3 semanas.
c) Recuperacin en 2-3 meses.
Son criterios de buen pronstico la edad de <40 aos, no necesidad de
intubacin, dficit mximo en 7 das, ausencia de dao axonal en EMG.
Un 80% de los pacientes caminan independientes a los 6 meses.
DISTONIA
1) Introduccin: alteracin extrapiramidal por desequilibrio de
la dopamina en SNC, que produce contractura de distintos grupos
musculares.
2) Etiologa.
a) Idioptica.
b) Secundaria a enfermedades neurolgicas.
c) Frmacos: neurolpticos, antiemticos, antagonistas del calcio.
3) Clnica.
a) Aguda (por frmacos) o crnica (enf. neurolgica)
b) En la aguda, puede aparecer minutos despus de la exposicin.

c) Formas:
Oromandibulolingual.
Cuello.
Crisis oculogiras (con desviacin lateral o hacia arriba de la
mirada).
Miembros.
Tronco con opisttonos.
Combinacin de ellas.
4) Diagnstico: en base a la clnica con el antecedente de exposicin a

frmaco. El diagnstico diferencial se realiza con:
a)
b)
c)
d)
Crisis parciales (orofacial).

Ttanos (cuello).
Crisis de tetania (manos).
Enclavamiento( Miembros superiores).
5) Tratamiento.
a) Biperideno (AkinetonR), 5 mg IV lento. Repetir, si fuera necesario a los
30 min, sin sobrepasar 20 mg. Luego AkinetonR 1 comp. de 2 mg/8h,
unos das, o permanente si el frmaco responsable es necesario.
b) Otros frmacos tiles en fase inicial: Diacepam (ValiumR) 5-10 mg IV
lento o PolaramineR 1 amp. IM.
NEUTROPENIA FEBRIL.
Realizar una historia clnica y exploracin minuciosa, incluyendo
examen orofarngeo, perianal y de catteres venosos.
Solicitar una bioqumica bsica, hemograma con recuento y frmula, un
estudio de coagulacin, una orina elemental y urocultivo, hemocultivos
de vena perifrica y de todas las luces en portadores de catteres
centrales, una Rx de trax y tomas de muestras para Gram y cultivo
segn la focalidad (esputo, lquido asctico, etc.).
Cuidados generales: movilizacin y dieta segn el estado del paciente;
constantes cada 8 horas; control ingesta/diuresis; sueroterapia, segn
necesidades del paciente; oxigenoterapia, si precisa.
Criterios de bajo riesgo:
- Duracin esperada de la neutropenia < de 7d,
- Edad menor de 60 aos,
- Ausencia de criterios de sepsis grave,
- Sin foco clnico aparente ni infeccin documentada en un episodio
previo de neutropenia,
- Sin comorbilidad (diabetes, insuf. Renal, hepatopata crnica), ni
otra causa de inmunosupresin,
- Enfermedad de base (neoplasia) controlada (leucemia en remisin),
- Entorno social favorable.
Tratamiento antibitico: el tratamiento de la neutropenia febril es
parenteral y en rgimen hospitalario. Sin embargo, aquellos pacientes
con criterios de bajo riesgo podran tratarse con antibitico oral y,
despus de 24-48h de evaluacin en el hospital, el paciente puede
tratarse en rgimen domiciliario.
a) Pautas de tratamiento oral:
- Levofloxacino 500mg/24h;
- Ciprofloxacino 750mh/12h + Amoxicilina-Clavulnico 825-175mg/
8h;
- Cefprozilo 500mg/8h ;o
- Linezolid 500 mg/12h.
b) Pautas de tratamiento parenteral:
Fiebre sin foco aparente; mucositis importante ni criterios de sepsis
grave: Cefepima 2g/8h iv, Piperacilina-tazobactam 4-0,5g/6h iv o
Meropenen o Imipenem 1g/8h iv.
Signos de infeccin en la zona de insercin del catter o aparicin
de fiebre tras la manipulacin de este; existencia de mucositis
importante o colonizacin por SARM, aadir al betalactmico un
glucopptido (Vancomicina 1g/12h iv o Teicoplanina 400mg/24h iv

las tres primeras dosis de teicoplanina administrarlas cada 12h-) o
Linezolid 600mg/12h iv. Pueden retirarse en 72h, si los hemocultivos
son negativos.
Clnica de infeccin focal (excepto la infeccin del catter),
tratamiento con un betalactmico en el curso de un mes previo
o colonizacin de una mucosa por un bacilo gramnegativo no
fermentador (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.): aadir al
betalactmico Amikacina 15mg/Kg/24h iv, en dosis nica diaria,
que puede retirarse en 72h si los hemocultivos son negativos. En
caso de aparicin de dolor en el hemiabdomen derecho o perianal,
o de gingivitis necrotizante, si el paciente est recibiendo Cefepima,
es aconsejable aadir Metronidazol 500mg/8h oral o iv, adems del
aminoglucsido.
Paciente con sepsis grave, shock sptico o distrs respiratorio:
Aadir al betalactmico un glucopptido (Vancomicina 1g/12h o
Teicoplanina 400mg/24h iv -las tres primeras dosis de teicoplanina
administrarlas cada 12h-) o linezolid 600mg/12h iv y Amikacina
15mg/Kg/24h iv.
Paciente con alergia a los betalactmicos: Aztreonam 2g/8h iv o
Amikacina 15mg/Kg/24h iv (en dosis nica diaria), junto con un
glucopptido (Vancomicina 1g/12h o Teicoplanina 400mg/24h, las
tres primeras dosis administrarlas cada 12h) o linezolid 600mg/12h
iv. En lugar del aminoglucsido se puede emplear ciprofloxacino si
el paciente no est recibiendo una fluorquinolona como pauta de
descontaminacin intestinal. El ciprofloxacino es el antibitico de
eleccin en caso de que exista insuficiencia renal o el paciente reciba
otros frmacos nefrotxicos.
Fiebre persistente al 5-7 da de tratamiento o 2 episodio de
fiebre en el mismo episodio de neutropenia: aadir Anfotericina
B-desoxicolato 0,7-1mg/Kg/24h iv. Comenzar con dosis crecientes.
Los antifngicos estn especialmente indicados si el paciente tiene:
a) dolor a la palpacin de los senos paranasales, lesiones ulceradas
en la mucosa nasal, infiltrados pulmonares que aparecen durante el
tratamiento antibitico, dolor retroesternal sugestivo de esofagitis
o lesiones cutneas, o b) si la fiebre persiste o reaparece durante
la fase de recuperacin de la neutropenia (posible candidiasis
hepatoesplnica). Si el paciente tiene una creatinina >2mg/dl o
tiene antecedentes de intolerancia o efectos secundarios, se aconseja
comenzar con una formulacin lipdica de anfotericina o con
caspofungina.
DOLOR ONCOLGICO.
1) Valoracin del dolor.
Debemos realizar:
Una historia clnica detallada, que incluya informacin sobre la
enfermedad neoplsica, situacin de la misma y tratamiento recibido.
Determinar las caractersticas del dolor (localizacin, intensidad,
irradiacin, etc.) y presencia de sntomas acompaantes. Establecer el
estado psicolgico y social del paciente.
Una exploracin fsica exhaustiva.
Pruebas complementarias en funcin del caso.
2) Tratamiento farmacolgico del dolor.

Escala analgsica de la OMS:
Primer escaln: analgsicos no opioides, salicilatos o paracetamol +
adyuvantes.
Segundo escaln: opioides menores (codena, dihidrocodena y
tramadol) + analgsicos no opioides + adyuvantes.
Tercer escaln: opioides potentes (morfina y fentanilo transdrmico) +
analgsicos no opioides + adyuvantes.
Cuarto escaln: infusiones parenterales (IV o subcutneas) e infusiones
espinales (epidurales o intratecales).
a) Primer escaln.
Los AINEs son eficaces en el alivio del dolor producido por las
metstasis seas, en el dolor posquirrgico, artritis y serositis. No
producen resistencia ni adiccin. Efecto analgsico techo. Efectos
secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, nefropatas,
alteraciones hematolgicas y fenmenos de hipersensibilidad. No
deben asociarse dos AINES. Asociados a opioides presentan efecto
aditivo. Tipos de AINEs ms usados en la analgesia:
- cido acetilsaliclico: AdiroR 500 comp en dosis 0,5-1 g/4-6h
- Acetilsalicilato de lisina: SolusprinR bolsas 1g en dosis 900-1800
mg/4-6h
- Diclofenaco sdico: VoltarenR comp. 50 mg, supositorios 100 mg,
amp 75mg en dosis de 50 mg/8-12h
- Indometacina: InacidR cap. 25 mg, supos. 50 y 100 mg, Inacid IMR
amp. 50mg, Inacid RetardR cap. 75 mg en dosis 25-50 mg/6-12h y
retard 75 mg/12-24h
- Naproxeno: NaproxynR comp. 1g y 500 mg, sobres 500 mg, supos.
500 mg en dosis de 500 mg/12h (mximo 1500mg/d)
- Ketorolaco: ToradolR, amp 10 y 30 mg, comp. 10 mg en dosis 10
mg/6h (mximo 40 mg/d; duracin mxima del tratamiento 7d)
- Ibuprofeno: EspidifenR en dosis de 400-600 mg/6-8h
Paracetamol (EfferalganR (comp efervescentes 500 mg, caps de 500

mg) a dosis 0,5-1g/4-6h y Pro-efferalganR vial 1g (es un profrmaco
del paracetamol con equivalencia de 2:1) en dosis de 2 g/4-6h
(mximo 8 g/d)): No tiene actividad antiinflamatoria. Se usa como
alternativa a los AINEs cuando estos estn contraindicados. Su vida
media es aprox. de 4h.
Metamizol magnsico (NolotilR amp 2 g, caps 575 mg) en dosis oral
de 500 mg/6-8h e IV o IM. 1g/6-8h): Potente analgsico incluido
farmacolgicamente en el grupo de los AINEs. Posee propiedades
espasmolticas, por lo que es eficaz en cualquier dolor visceral.
Menor efecto lesivo sobre la mucosa intestinal. No interacciona
con anticoagulantes. Por va IV puede producir hipotensin, si no
se diluye. Su efecto secundario ms grave, aunque infrecuente es la
agranulocitosis.
b) Segundo escaln: si en un plazo de 48-72h, no se consigue controlar
el dolor con los frmacos del primer escaln, se pasar al segundo
escaln, asociando a los anteriores un opiceo menor.
- Codena: Potente efecto antitusgeno. Es el opiceo de menor
potencia analgsica. No debe administrarse junto con quinidina,
cimetidina o fluoxetina, ya que el efecto analgsico puede ser nulo.
Su principal efecto secundario es el estreimiento. CodeisanR comp.
30 mg, supos 30 mg en dosis de 30 mg/4-6h.
- Dihidrocodena: Ligeramente ms potente que la codena.
ContugesicR comp. 60, 90 y 120 mg cada 12 h.
- Tramadol: Es un agonista opiceo puro, pero sin efecto depresor
respiratorio. AdolontaR comp. 50 mg, supos, 100 mg y amp. 100 mg,
oral, rectal, im o iv, en dosis 50-100 mg/6-8h (mx: 400 mg/d).
c) Tercer escaln: representado por los opiceos mayores y medicacin
coadyuvante. Se pueden asociar a frmacos de primer escaln, pero
nunca se deben asociar opiceo dbil con uno potente. Preparados:
La morfina por va oral es la ms empleada. Debe administrarse
regularmente, nunca a demanda. Si fuera necesario aumentar la dosis
de morfina, incrementarla un 30-50%:
- Morfina de liberacin rpida (SevredolR 10, 20 mg) en dosis de
10-20 mg/4h.
- Morfina de liberacin controlada (MST ContinusR 10, 30, 60, 100,
200 mg; SkenanR 10, 30, 60, 100 mg) en dosis 10-200 mg/12h.
Para pacientes en los que la va oral no es posible: Fentanilo
transdrmico (Fentanex TTSR 25, 50 100 ug) 1 parche/3d. No es til
en urgencias, pico plasmtico a las 24-48h.
Morfina IV, IM. o SC (Cloruro mrficoR 1-2%, amp. de 1 ml) en
dosis inicial de 10 mg/4h. Indicada cuando no es posible utilizar la
va oral y como dosis a demanda para paliar un episodio de dolor

severo. Si el paciente est con morfina oral y queremos utilizar la va
IV, se debe reducir un tercio la dosis inicial IV. Si la administracin
de morfina IV es imprescindible (pacientes terminales), es preferible,
tras una dosis carga, se inicia perfusin IV continua a razn de 1-10
mg/h, para lo que se diluyen 4 amp (40 mg) del preparado comercial
en 500 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunden a un ritmo inicial
de 12 ml/h, incrementndolo sucesivamente de 12 en 12 ml/h (1mg
de morfina), hasta conseguir controlar el dolor.
Meperidina (DolantinaR, amp de 100 mg). Es un opiceo agonista de
sntesis con una potencia analgsica 10 veces menor a la morfina y
similar al tramadol. No debe emplearse de forma continuada, puede
provocar delirios y crisis convulsivas.
Equivalencias para la morfina:
- Va oral a va rectal, relacin 1:1
- Va oral a va subcutnea, relacin 2:1
- Va oral a la va intravenosa, relacin 3:1
Efectos adversos: el estreimiento es el ms importante, y conviene
asociar un laxante en todos los casos como prevencin. Las nuseas
y vmitos son los ms frecuentes, pero es un efecto con tolerancia
a los 3-5 das, por lo que puede tratarse slamente si son severos e
incmodos para el paciente.
3) Medicacin analgsica coadyuvante

a) Antidepresivos tricclicos: TryptizolR comp. 10, 25, 50, 75 mg, en
dosis 75-150 mg/24h. Indicados en el dolor neuroptico, depresin
asociada, y para reducir la dosis de otros analgsicos.
b) Anticonvulsivantes: indicados en el dolor neuroptico como
alternativa a los antidepresivos tricclicos. Carbamacepina (TegretolR)
200 mg/8-12h vo o Clonazepan (RivotrilR) 0,5-1 mg/8h vo o Fenitoina
(NeosidantonaR, EpanutinR) 100 mg/8-12h o Gabapentina (NeurontinR)
200-400 mg/6-8h vo.
c) Esteroides: tiles en el tratamiento del dolor seo de las metstasis
junto con los AINEs, en el dolor secundario a compresin medular o
radicular, en la hepatalgia, en la hipertensin intracraneal y en el dolor
debido a la infiltracin de tejidos blandos. Dexametasona (FortecortinR,
DecadranR) 4-20 mg/6-12h iv, vo im.
d) Neurolpticos:
- Fenotiazinas: efecto antalgsico, antiemtico y sedativo. Se
utilizan en el dolor por tenesmo rectal y en los cuadros oclusivos
y suboclusivos. Levomepromazina (SinoganR), es la ms usada y
Clorpromazina (LargactilR).
- Butirofenonas: Haloperidol, tiene menos efecto sedante que las

fenotiazinas. Controla sobre todo los sntomas psicticos. til en los
vmitos postquimioterapia.
e) Antihistamnicos: La hidoxizina (AtaraxR) incrementa la actividad
analgsica de los opiceos. Potente efecto sedante. Usado en la cistitis
intersticial y otros procesos que originan dolor plvico.
f) Benzodiacepinas: disminuyen la sensacin de ansiedad asociada
al dolor. Se usa Midazolam (DormicumR) para inducir el sueo y
Lorazepan (OrfidalR) indicado para mantener un efecto sedante
mantenido y controlado
g) Metadona: asociada a la morfina en casos de dolor refractario.
COMPRESIN MEDULAR.
Solicitar con urgencia una analtica bsica (bioqumica con ionograma,
calcio y protenas totales, hemograma y estudio de coagulacin), una Rx
trax, Rx simple de columna cervical, dorsal o lumbosacra en proyecciones
anteroposterior, lateral y oblicua, resonancia magntica (es la tcnica de
eleccin) y un TAC vertebral, si no se dispone de RNM. La mielografa,
actualmente en desuso, es til si no se dispone de RM.
a) Resultados esperables en el momento del diagnstico:
- Alteraciones analticas asociadas al proceso neoplsico, p.ej.
hipercalcemia en el carcinoma epidermoide de pulmn.
- En la Rx simple de columna aparecen alteraciones seas en el 85%
de los pacientes consistentes en: disminucin de la altura de los
cuerpos vertebrales, imgenes osteolticas, osteoblsticas, masas
paraespinales y/o dilatacin del foramen intervertebral o del canal
espinal. Si la lesin es intramedular, no aparecen alteraciones
radiolgicas.
- La RM permite determinar la localizacin exacta y el grado de
afectacin medular.
El objetivo prioritario es aliviar el dolor y recuperar de manera precoz la
alteracin neurolgica. Todos los pacientes con sospecha de compresin
medular deben ingresar en el hospital.
a) Tratamiento mdico urgente:
- Medidas generales: Reposo en cama. Va venosa perifrica. Sondaje
vesical, si existe disfuncin esfinteriana. Analgesia de potencia,
segn necesidades. Proteccin gstrica.
- Dexametasona (DecadranR, viales de 2 ml con 8 mg) iv, en dosis
inicial de 16 mg, seguidos de 4 mg/6h. En pacientes con sntomas
y signos deficitarios graves o rpidamente progresivos administrar
dosis altas de hasta 100 mg en bolo iv, seguidos de 25 mg/6h, que se
reducen a la mitad transcurridas 48 h, hasta llegar a una dosis de 16
mg/d.
- Profilaxis de la enfermedad tromboemblica. Ver captulo
correspondiente.
b) Tratamiento definitivo: consiste en la utilizacin de ciruga,
radioterapia y/o quimioterapia.
Radioterapia: Debe iniciarse precozmente. Si el paciente presenta
dficit neurolgico, no debe demorarse ms de unas pocas horas. til
como tratamiento complementario a la ciruga o cuando esta no se
pueda realizar.
Ciruga: Se suele practicar una laminectoma descompresiva.

Indicada cuando el diagnstico es incierto, en casos de columna
inestable, cuando se requiere eliminar masa tumoral o cuando el
tumor es radiorresistente. Tambin en pacientes no diagnosticados
previamente con trastornos neurolgicos intensos o de rpida
progresin en un periodo de 24h.
Quimioterapia: Indicada en pacientes con linfoma, que no hayan
sido tratados previamente con quimioterapia, y en los que el dolor es
la nica manifestacin neurolgica.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR.

Solicitar de entrada una bioqumica con ionograma, un hemograma con
frmula y recuento, un estudio de coagulacin, una gasometra arterial y
una Rx de trax. En casos de situacin clnica amenazante para la vida
(obstruccin de vas areas superiores, bajo gasto cardaco o disminucin del
nivel de consciencia), solicitar un TAC torcico urgente. Cuando se sospeche
que el SVCS est provocado por un trombo, generalmente en relacin con la
colocacin de un catter venoso central, solicitar una flebografa de contraste,
con Tecnecio99, o Eco-Doppler o TAC helicoidal. La broncoscopia, citologa
de esputo, citologa de lquido pleural, biopsia ganglionar, aspirado y biopsia
de mdula sea, mediastinoscopia, puncin transtorcica guiada por TAC, etc.
pueden diferirse.
Resultados esperables en el momento del diagnostico.
En la analtica pueden aparecer alteraciones relacionadas con la
neoplasia de base (pej. hipercalcemia en un carcinoma epidermoide de
pulmn).
El hallazgo ms comn en la Rx. de trax es el ensanchamiento del
mediastino superior, seguido de derrame pleural (asociado al SVCS
en el 25% de los casos) y presencia de una masa hiliar derecha, pero
cuidado!, en el 15% de los casos es normal.
Todos los pacientes con sospecha o diagnstico de SVCS deben ingresar.
Valorar signos y sntomas de gravedad, as como situacin clnica de la
neoplasia de base: Prestar atencin a la disnea, taquipnea, mala perfusin
perifrica, hipotensin y bajo nivel de conciencia.
Reposo en cama, con elevacin de la cabecera a 45.
Mantener va perifrica.
Oxigenoterapia (VentimaskR) al 30%.
Furosemida (SegurilR, amp. de 20 mg) en dosis de 20 mg/12h.
Dexametasona (DecadranR, viales con 8 mg) en dosis inicial de 16 mg
iv, seguidos de 8 mg/8h o metilprednisolona (UrbasonR, amp. de 8, 20,
40 y 250 mg; Solu-ModerinR, viales de 40, 125, 500 y 1000 mg) en
dosis de 500 mg en bolo iv, y continuar con 40-60 mg/8h iv.
Se recomienda no anticoagular ni fibrinolisar, salvo en el caso de
trombosis venosa.
Tratamiento etiolgico. Se realizar de carcter inmediato antes de la
confirmacin histolgica; nicamente si el paciente presenta alteracin
del nivel de conciencia, shock cardiognico u obstruccin de las
vas areas superiores, se administrar: Radioterapia sobre el lecho
mediastnico a dosis de 3000-5000 cGy. Con ella, la mayora de los
pacientes responden en el plazo de 72 h.
VMITOS POSTQUIMITERAPIA.
1) Emesis aguda.
La profilaxis depende del potencial emetgeno de los frmacos empleados,
del rgimen teraputico y de las caractersticas del paciente:
- Uso de QT de alto o moderado poder emetgeno: utilizar la asociacin
de corticoides con antagonistas de los receptores 5-HT3.
- Uso de QT poco emetgenos (5-fluoracilo, metotrexato, etc.): utilizar
profilaxis en pacientes con factores de riesgo o cuando se usan
asociaciones de quimioterpicos. Emplear metoclopropamida en
bajas dosis (1-2 mg/Kg/d), corticoides, fenotiacinas (clorpromazina) o
antihistamnicos, asocindolos o no entre s.
a) Tratamiento de emesis aguda:
El paciente ha recibido un frmaco antiserotonnico:
- 1 usar una ampolla IV de KytrilR, 2 de no ser eficaz utilizar
PrimperanR <100> a dosis de 1-3mg/Kg/8h iv o im, sola o asociada
con LargactilR (25-50mg/8h im o iv) o TorecanR (6,5mg/8h rectal o
vo).
Cuadro emtico que se prolonga 24h tras ciclofosfamida o
carboplatino:
- Administrar KytrilR (1mg/12h), o NavobanR (5mg/12h) o ZofranR
(8mg/8h) durante 3d.
Desconocemos la profilaxis, sta no se ha realizado o han transcurrido
ms de 24h:
- Administrar PrimperanR 1-2 mg/Kg/d, repartidos en 3 dosis,
equivantente 14-1/2 amp/8h. Si no mejora asociar corticoides.
2) Frmacos ms utilizados en la profilaxis.

- Antiserotoninrgicos: Ondansetrn (ZofranR comp. y amp. de 4 y 8 mg)
en dosis de 8 mg/8h iv; o 8 mg/8h vo durante 5 d; Granisetron (KitrylR
comp. de 1mg y amp. de 3 mg) en dosis de 3 mg/24h iv, o 1 mg/8h vo
durante 5d; Tropisetron (NavobanR caps y amp. de 5 mg) en dosis de 5
mg/24h iv, o 5 mg/12h vo durante 5d.
- Corticoides: Metilprednisolona (Solu-ModerinR viales de 40, 125,
500 y 1000 mg) en dosis de 125mg/24h iv durante 5d; Dexametasona
(DecadranR amp. de 8mg) en dosis de 20mg/24h iv, durante 5d.
- Metoclopramida (PrimperanR <100>, amp. 100) en dosis de 1-3mg/Kg/
8h iv durante 5 d.
- Neurolpticos: Clorpromacina (LargactilR amp. de 25mg) en dosis de
25-50mg/8h iv, im o vo; Haloperidol (HaloperidolR amp. 5mg) en dosis
de 2-5mg/8h iv, im o vo; Tietilperazina (TorecanR comp. y supositorios
de 6,5mg) en dosis de 6,5/8h va rectal o vo.
3) Emesis retardada:
No responde a los frmacos antiserotoninrgicos. El tratamiento se realiza

con:
- Reposicin hidroelectroltica.
- PrimperanR 20 mg a 0,5 mg/kg/6h.
- Solu-ModerinR en dosis 125 mg/24h IV durante 5d.
- Si no responde a los frmacos anteriores, se asocia TorecanR en dosis
6,5 mg/8h VO o rectal.
DEPRIVACIN DE OPICEOS.
1) Introduccin.
Es un cuadro producido por falta de dosis en el consumidor crnico. Consta
de dos fases: la primera consiste en el mono, que se manifiesta por ansiedad,
bostezos, lagrimeo, sudores y rinorrea. En una segunda fase aparece midriasis,
piloereccin, insomnio, HTA, hiperventilacin y agitacin.
Desintoxicacin:
- 1 g de herona de la calle (10% pureza) equivale a 100 mg de herona
real.
- 2 mg de herona real equivale a 1 mg de metadona (MetasednR).
- Clculo de dosis de metadona sustitutiva y administrarla en dos dosis
al da, con disminucin de 5 mg/d a partir del 3 da.
Tratamiento sintomtico:
- Utilizar SinoganR o benzodiacepinas como TranxiliumR 50 mg/8h
VO.
- Clonidina (CatapresanR): 1- 12 - 12 - 1, vigilando la hipotensin.
DEPRIVACIN ALCOHLICA.
1) Introduccin.
Agitacin por deprivacin alcohlica, con la clnica siguiente: comienzo en
las primeras 24h con temblor, estado adrenrgico, que progresa a alteraciones
psiquitricas, crisis comiciales y delirium tremens. El delirium tremens es la
forma ms grave de la deprivacin, que suele aparecer a las 48h y tiene una
mortalidad del 7%.
Medidas generales iniciales: sueros + tiamina (BenervaR 100 mg/d IM)
+ correccin de alteraciones inicas.
Cloracepato dipotsico (TranxiliumR amp. de 20, 50, 100 mg), con la
siguiente pauta (aunque conviene individualizar, segn el paciente y el
contexto clnico):
- 1 da: 50 mg/6h IM.
- 2 da: reducir a la mitad la dosis.
- 3 da: tranxilium 15 mg VO.
En casos de hepatopata avanzada o ancianos, administrar Loracepam
(IdalpremR) 1-2 mg/3-4h, u Oxacepam (AdumbranR) 15-30 mg/3-5h
VO.
Otra opcin es clometiazol (DistraneurineR cap. de 190 mg, frasco de
500 ml con 8 mg/ml) dosis inicial 60 ml/h IV, mantenimiento con 20
ml/h, luego 2 comp/4-6 h VO (400-1200 mg/d) durante una semana y
retirada progresiva.
Tambin puede usarse tiapride (TiaprizalR), aunque debe tenerse
precaucin, sobre todo si hay antecedentes de crisis comiciales, ya que
puede disminuir el umbral epileptgeno.
HIPERTERMIA Y SNDROMES POR CALOR.

1) Clnica y diagnstico.
- Neurolgica: alteracin del nivel de conciencia, convulsin, confusin,
rigidez, alteraciones cerebelosas, coma.
- Cardiovascular: arritmias (la FV es la primera causa de muerte),
alteraciones en ECG (en la repolarizacin).
- Renal: necrosis tubular aguda.
- Respiratoria: hipoventilacin, distrs respiratorio.
- Rabdomilisis.
- CID.
- Hepatitis necrotizante, lceras de estrs.
2) Tratamiento.
- Soporte hemodinmico.
- Soporte respiratorio e intubacin, si precisa.
- Tratamiento de crisis convulsiva.
- Profilaxis de NTA por rabdomilisis.
- Correccin de alteraciones electrolticas.
b) Enfriamiento precoz:
- Paos fros o con hielo.
- Lavados por SNG y sonda vesical con agua helada. Enemas de agua
helada.
- Dilisis con circuito fro.
- Evitar escalofros durante el enfriamiento con clorpromacina
(LargactilR) 10-15 mg IV o IM.
- Metamizol (NolotilR) 2 g IV.
c) Tratamiento farmacolgico especfico
- S. neurolptico maligno: bromocriptina (ParlodelR) 10 mg/8h VO o
por SNG. Dantrolene en pacientes con Intubacin.
- Hipertermia maligna: dantrolene IV (vial de 20 mg) en dosis de 2,5
mg/kg IV, si no cede 1 mg/kg IV cada 10 min, hasta un mximo de
10 mg/kg. Seguir con 2,5 mg/kg/6h.
HIPOTERMIA.
1) Clnica y diagnstico.
- Cardacas: inicialmente taquicardia e HTA con elevacin del punto
J, alargamiento del PR, QRS y QT. Bradiarritmias, FA, flutter, FV y
asistolia.
- Respiratorias: inicialmente taquipnea. Posteriormente bradipnea y
apnea. EAP no cardiognico.
- Renales: poliuria y FRA.
- Neuromuscular: escalofros, disminucin del nivel de conciencia,
rigidez, coma y pupilas arreactivas.
- Otras: aumento de amilasa, deshidratacin por poliuria, CID
(avanzada)
- Sospecha clnica: anlisis de exposicin y valorar enfermedades
predisponentes.
- Confirmacin por temperatura central (rectal) con termmetro
especial.
2) Tratamiento.
- Mantener va area, oxigenoterapia e intubacin, si precisa.
- Si fuese necesaria RCP, no suspender hasta que est caliente y con
muerte clnica.
- Lquidos IV, segn TA y PVC.
- Tratamiento de arritmias, siendo fundamental recalentar. La digoxina,
atropina y marcapasos pueden ser ineficaces mientras persista la
hipotermia. En caso de FV: recalentar y administrar bretilio. La FV
no responde a desfibrilacin por debajo de 30C.
b) Recalentamiento:
- Externo pasivo: con mantas y ambiente clido, eficaz en pacientes
que pueden tiritar. Sube 0,7C/h.
- Externo activo: transferencia de calor con mantas elctricas, bolsas
de agua caliente o inmersin del paciente en agua caliente (a temp.
de 40-45C). Tiene riesgo de quemaduras y FV.
- Interno activo: el mtodo ms rpido que produce incrementos de
1-15C/h. Se utilizan sueros IV a 37C, oxgeno calentado, irrigacin
intestinal o por sonda vesical con agua a 38C.
ARTRITIS EN URGENCIAS.
Historia, patrn y exploracin.
Pruebas complementarias: cido rico, VSG, estudio del lquido
sinovial, Rx articulaciones afectadas.
a) Estudio del lquido sinovial:
Recuento celular:
- Ms de 50.000: sptica, microcristales, Reiter, AR.
- De 5000-50.000: microcristales, inflamatoria crnica, sptica,
tumoral.
- Menos de 5000: degenerativa, mecnica.
- Hemartros: puncin traumtica, coagulopata, TB, lesin menisco,
neuropata, neoplasia.
Tincin y cultivo:
- Sospecha de infecciosa
- La tincin tiene un 20% de falsos negativos.
- Si no se puede procesar de forma inmediata, introducir el lquido de
artrocentesis en frascos de hemocultivos.
Cristales:
- Gota: forma de aguja y birrefringencia negativa.
- Pirofosfatos (pseudogota): forma romboidal y birrefringencia
positiva.
2) Tratamiento.
Si se sospecha de artritis infecciosa, tratamiento emprico inicial.
Si no hay sospecha infecciosa: analgsicos no antitrmicos (Codena,
CodeisanR 1 comp/6-8 h) o, en caso de alta con sospecha de
microcristalina u otras lesiones no graves, se pueden usar AINEs y
remitir a consultas de especialista.
a) AINEs ms usados:
- Diclofenaco sdico: VoltarenR comp. 50 mg, supositorios 100 mg,
amp 75mg en dosis de 50 mg/8-12h
- Indometacina: InacidR cap. 25 mg, supos. 50 y 100 mg, Inacid IMR
amp. 50mg, Inacid RetardR cap. 75 mg en dosis 25-50 mg/6-12h y
retard 75 mg/12-24h
- Naproxeno: NaproxynR comp. 1g y 500 mg, sobres 500 mg, supos.
500 mg en dosis de 500 mg/12h (mximo 1500mg/d)
- Ketorolaco: ToradolR, amp 10 y 30 mg, comp. 10 mg, en dosis 10
mg/6h (mximo 40 mg/d; duracin mxima del tratamiento 7d)
- Ibuprofeno: EspidifenR, en dosis de 400-600 mg/6-8h
NOMOGRAMA DEL PARACETAMOL
NOMOGRAMA DEL SALICILATO
FICHAS TCNICAS DE
VFEND Y ZITROMAX IV
DISPONIBLES EN EL CD DE INSTALACIN

Manual de Diagnóstico y Terapéutico en Medicina de Urgencias Hospitalarias

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El rea de Antiinfecciosos

MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TERAPUTICA

ANGINA INESTABLE / IAM NO Q

para obtener una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 latidos

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

- Epifibatide (IntegrilinR) en dosis 180mg/kg/min en embolada, y 2mg/

- Reaccin alrgica previa a trombolticos

Identificacin de factores precipitantes.

2) Clasificacin por la duracin:

3) Revertir a ritmo sinusal:

5) Control de la frecuencia cardaca:

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO.

2) Buena tolerancia clnica y hemodinmica:

Sostenida: cardioversin elctrica inmediata.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO.

2) Bloqueo AV de segundo grado.

3) Bloqueo AV de tercer grado (completo):

2) Tratamiento de la Urgencia hipertensiva.

3) Tratamiento de una Emergencia hipertensiva:

- SolinitrinaR (amp 5 ml=5 mg amp 10ml=50mg)

INSUFICIENCIA CARDACA Y EDEMA AGUDO DE

2) Manejo teraputico de una IC grave (edema agudo de pulmn):

consciencia) y datos gasomtricos (en general los pacientes con PO2

en la miocardiopata hipertrofica obstructiva

la gravedad del cuadro clnico. Siempre se debe tomar biopsia.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

2) Tratamiento quirrgico urgente (indicaciones).

ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

3) Peritonitis bacteriana espontnea (PBE).

4) Considerar trasplante heptico.

Bajo control ecogrfico en pacientes que no toleren la exploracin

3) Descompresin urgente de la va biliar:

2) Administracin de analgsicos y antiemticos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

2) Canalizar dos vas perifricas:

4) Si hay shock hipovolmico:

5) Tratamiento al ingreso. Medidas generales.

6) Tratamiento farmacolgico especfico.

como mx. del tratamiento 5 das. Octetrido (SandostatinR amp. de

7) Otras medidas teraputicas.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

e) Realizar un lavado con sonda nasogstrica. Si es negativo y

6) Heparina de bajo peso profilctica:

5) Heparina de bajo peso, profilctica:

DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA SIMPLE

2) Protocolos de tratamiento insulnico durante la ciruga

- Si >300 hacer pH y pasar a pauta IV.

3) Segn etiologa, si se identifica en el servicio de urgencias:

parenteral (BenervaR 1 amp IV o IM).

2) Tratamiento de la crisis suprarrenal

6) Protocolo de tratamiento de la crisis cardaca tirotxica:

2) Diuresis salina con furosemida:

7) En casos de hipercalcemia grave con insuficiencia renal grave,

SG5% en 4-6 horas (10mL de solucin al 10% = 93 mg).

Todas las anemias hemolticas en situacin de crisis.

3) Prpura Trombocitopnica idioptica (PTI) aguda:

4) PTI durante el embarazo:

5) Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT):

- Transfundir plasma fresco congelado, si no se dispone de plasmafresis.

ANTICOAGULACIN CON HEPARINA NO FRACCIONADA

4) Reversin del efecto anticoagulante:

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM).

Son fragmentos de heparina no fraccionada, con actividad anti-factor Xa.

- Tratamiento de la angina inestable e IAM no Q.