6 Viasclinicas PDF

HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS
SERVICIO DE SALUD
DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS
rea del Corazn.

Julin Clavera s/n-33006 Oviedo Asturias
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MIOCARDIOPATA DILATADA
1 GENERALIDADES
Se caracteriza por dilatacin ventricular (DTDVI > 60mm) y afectacin de la funcin de
VI (FE>50%) de origen idioptico o secundario.
Es necesario realizar una historia clnica completa y exploracin fsica para descartar una
posible etiologa secundaria:
Isquemia.
Txicos (OH, cocana, Pb, etc).
Medicamentos (adriamicina, ciclofosfamida, antidepresivos, litio, etc) y
radiacin.
Deficiencias nutricionales.
Alteraciones electrolticas.
Alteraciones endocrinas.
Enfermedades neuromusculares.
Enfermedades reumatolgicas.
Enfermedades infecciosas.
Enfermedades de depsito.
Miscelnea (miocardiopata familiar, miocardiopata periparto, arritmias
sostenidas, sarcoidosis, apnea del sueo).
2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2.1 Rx de trax
Dilatacin de cavidades izquierdas y signos de congestin pulmonar.
Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de
miocardiopata dilatada.
2.2 ECG
Taquicardia sinusal, arritmias auriculares y ventriculares, BRIHH.
miocardipata dilatada.
2.3 Ecocardiograma
Dilatacin y disfuncin del ventrculo izquierdo, disfuncin mitral.
2.4 Coronariografa
Descarta enfermedad coronaria.
Indicaciones: si sospecha por clnica o alteraciones en ECG o en
ecocardiograma.
2.5 Estudio hemodinmico
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Estudio de presiones y resistencias pulmonares.

Indicaciones: en estudio para trasplante cardiaco.
2.6 Biopsia endomiocrdica

Hallazgos histolgicos especficos.
Indicaciones: sospecha de enfermedad sistmica tratable que afecte al
miocardio (en los casos de hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis el
diagnstico se puede obtener por biopsia de otros rganos: hgado, recto y
pulmn, respectivamente).
3 TRATAMIENTO
3.1 Miocardiopata dilatada idioptica
Tratamiento de insuficiencia cardiaca (ver captulo correspondiente).
3.2 Miocardiopata dilatada secundaria
Adems del tratamiento de insuficiencia cardiaca se realizar tratamiento
especfico de la enfermedad de base.
En la miocardiopata alcohlica con insuficiencia cardiaca congestiva grave:
Tiamina (dosis inicial de 60 mg im, seguida de 25 mg/da repartidos en varias
dosis durante 1-2 semanas, y continuar con 2.5 mg/da como dosis de
mantenimiento).
4 SEGUIMIENTO
4.1 Asintomtico
Revisin anual
4.2 Sintomtico
GF I: revisin anual.
GF II: revisin semestral.
GF III: Revisin trimestral.
GF IV: valorar ingreso.
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MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA
1 GENERALIDADES
Es una enfermedad del miocardio que produce disfuncin diastlica secundaria a un
aumento de la rigidez del ventrculo por infiltracin o fibrosis.
Etiologa: puede ser primaria-idioptica o secundaria-especfica.
Primaria: en los casos en que se han descartado las formas especficas.
Secundaria: las causas ms frecuentes y los datos de sospecha son:
Amiloidosis: Sospecha: 4M (aumento de masa de miocardio en el eco,
sospecha de mieloma, gammapata monoclonal, macroglosia);
proteinuria; en eco: importante aumento de la masa ventricular y/o
punteado brillante del miocardio. Confirmacin mediante: biopsia rectal o
endocrdica.
Hemocromatosis: Sospecha: 3H (afectacin heptica; hiperpigmentacin
cutnea; hipogonadismo); diabetes mellitus. Confirmacin: 1) analtica de
sangre (sideremia >200ug/100ml, transferina >80% y ferritina >1g/ml); y
2) biopsia heptica.
Sarcoidosis: Sospecha: 3A (adenopatias hiliares, arritmias y aneurismas
en eco); persona joven o de mediana edad. Confirmacin: biopsia
pulmonar transbronquial.
Sndrome hipereosinfilo (endocarditis de Lffler): Sospecha: eosinofilia
(>1500 eosin/mm3) persistente (>6 meses). Confirmacin: biopsia
endomiocrdica.
Esclerodermia: Sospecha: fenmeno de Raynaud; afectacin esofgica;
poliartritis; acroesclerosis. Confirmacin: estudios segn Medicina
Interna.
Carcinoide: Sospecha: fenmenos vasomotores; hepatomegalia tumoral;
valvulopata tricspide orgnica. Confirmacin: 5-hidroxiindolactico en
orina de 24 horas >25 mg/da.
Otras: fibrosis endomiocrdica, MR familiar, etc.
La sospecha de MR se produce cuando existen dos de estos tres criterios:
Insuficiencia cardiaca sin causa aparente.
Ecocardiograma sugestivo.
Manifestaciones sistmicas sugestivas de entidades que puedan producir MR
secundaria.
2.1 Rx de trax
Cardiomegalia leve, hipertensin venosa pulmonar.
miocardiopata restrictiva y en el seguimiento si clnica de insuficiencia
cardaca.
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2.2 ECG
Bajo voltaje, defectos de la conduccin intraventricular y/o auriculoventricular.
2.3 Ecocardiograma
Aurculas dilatadas; cavidades ventriculares no dilatadas; funcin sistlica
normal, y patrn restrictivo en el doppler; espesor de miocardio y/o endocardio
normal (en idiopticas) o aumentado (en infiltrativas). El derrame pericrdico
es frecuente.
miocardipata restrictiva y en el seguimiento si hay cambios en el grado
funcional.
2.4 Coronariografa
Indicaciones: si sospecha por clnica o alteraciones en ECG o en
ecocardiograma.
Disminucin de la distensibilidad ventricular izquierda, signo de la raz
cuadrada en los trazados de la presin ventricular, preservacin de la funcin
sistlica, elevacin de las presiones de llenado izquierdas y derechas.
Indicaciones: si ecocardiograma dudoso y en el estudio para trasplante cardaco.
2.6 Biopsia endomiocrdica
Hallazgos histolgicos especficos.
Indicaciones: sospecha de enfermedad sistmica tratable que afecte al
miocardio (en los casos de hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis el
diagnstico se puede obtener por biopsia de otros rganos: hgado, grasa
abdominal y pulmn, respectivamente).
3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Siempre se debe realizar diagnstico diferencial con la pericarditis constrictiva.

Para ello nos basamos en los antecedentes y en las pruebas complementarias.
Si hay antecedentes de pericarditis o tuberculosis, ciruga cardiaca previa,

traumatismo torcico o tratamiento radioterpico en trax la sospecha sera
pericaditis constrictiva. Diagnstico previo de entidades especficas
(amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, etc) orientara a miocardiopata
restrictiva.
Los hallazgos en las pruebas complementarias que orientan hacia el diagnstico
de pericarditis constrictiva son el engrosamiento y/o calcificacin del pericardio
(RX trax, TC trax, RM), variaciones respiratorias de la velocidad de flujo
mitral >25% y flujo respiratorio invertido en venas hepticas (ecocardiograma),
diferencias de presiones diastlicas entre ventrculos< 5 mmHg, plateau de
presin diastlica de VD > 1/3 de las sistlica, niveles absolutos de presiones
diastlicas auriculares y ventriculares no excesivamente altos y nunca>
25mmHg (cateterismo).
3 TRATAMIENTO
3.1 Tratamiento mdico
Tratamiento especfico de cada enfermead si es posible.
Tratamiento de las complicaciones:
de insuficiencia cardiaca (evitar hipovolemia).
de las arritmias.
Profilaxis de embolismo: la anticoagulacin est indicada si FA, insuficiencia
cardaca congestiva o en el sndrome hipereosinoflico que tenga trombos
endocavitarios.
La mayor sensibilidad a la digital en la amiloidosis obliga a utilizarla con
precaucin.
3.2 Tratamiento quirrgico
Ciruga cardiaca: la reseccin del endocardio (mortalidad operatoria 15-25%) y
el recambio valvular mitral o tricspide se pueden considerar en la fibrosis
endomiocrdica en CF III-IV a pesar de tratamiento mximo.
Trasplante cardiaco: la alta recidiva en el rgano trasplantado excluye el
trasplante cardaco en las miocardiopatas restrictivas secundarias.
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MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
1 GENERALIDADES
Definicin: hipertrofia ventricular de causa desconocida, con afectacin de la funcin

diastlica. Requiere excluir otras causas de hipertrofia:
HTA.
Estenosis artica.
Corazn del atleta.
Cualquier tipo de obstruccin fija en TSVI.
Cuando se sospeche miocardiopata hipertrfica (MCH) se debe realizar una historia
clnica completa preguntando por antecedentes familiares de cardiopata o muerte
sbita (MS).
2.1 Rx de trax
Hallazgos variables: ICT normal o cardiomegalia por aumento de tamao de
AI, VI o ambos.
miocardiopata hipertrfica y en el seguimiento si clnica de insuficiencia
cardaca.
2.2 ECG
Puede ser normal en 15-25% de los pacientes. Las alteraciones ms frecuentes
son en el segmento ST y onda T seguidas de hipertrofia de VI. Aparacen ondas
Q prominentes en el 20-50% de los casos.
Indicaciones: basal ante sospecha de MCH o de arritmias.
2.3 Ecocardiograma
Se observa hipertrofia ventricular a 15 mm, en ausencia de otras
enfermedades cardiacas o sistmicas y obstruccin en el infundbulo de salida
que permite una clasificacin hemodinmica en funcin gradiente mximo en
TSVI:
obstructiva basal (reposo): 30 mmHg.
obstructiva latente (provocable, mediante Valsalva o NTG sl): no grad
basal, pero 30 mmHg despus de maniobras de provocacin.
no obstructiva: sin gradiente basal ni provocable
Indicaciones: basal ante sospecha de MCH y en el seguimiento si deterioro del
grado funcional.
2.4 Coronariografa
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Indicaciones: si sospecha enfermedad coronaria o previo a ciruga en pacientes
varones mayores de 55 aos en varones, de 60 en mujeres, antecedentes de
angina o infarto y presencia de dos o ms FRCV.

Indicaciones: en estudio para trasplante cardiaco.
2.6 Holter
El 25% de los pacientes con MCH presentan TVNS.
Indicaciones: basal en todos los pacientes con diagnstico de MH y en el
seguimiento si sospecha de arritmias.
2.8 EEF
Inducir TV tiene un valor predicitovo limitado para MS.
Indicaciones: resucitados de parada cardiaca previa; arritmias ventriculares
sostenidas documentadas; sncopes de repeticin
2.9 Ergometra
Puede aparecer una respuesta hipotensiva con el esfuerzo.
Indicaciones: si clnica asociada al ejercicio o dudas o presencia de algn
criterio de fenotipo maligno.
2.10 Screening familiares
Se realizar ECG y ecocadiograma.
Indicaciones: estudio basal de paciente con MH.
3 FENOTIPO MALIGNO

Historia familiar de muerte sbita prematura.

Sncopes de repeticin inexplicados.
TVS clnica.
TVNS en el holter.
Hipotensin con el ejercicio.
Parada cardiaca resucitada.
HVI 30 mm.
4 TRATAMIENTO
4.1 Medidas generales
Evitar esfuerzos fsicos importantes. Prohibir ejercicio fsico de competicin.
Prevenir complicaciones: endocarditis, embolias y muerte sbita.
Endocarditis infecciosa
En pacientes con: 1) MCH obstructiva (basal o latente), o
2) insuficiencia mitral significativa y dilatacin de aurcula
izquierda.
Para detalles sobre clase de antimicrobiano y posologa,
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ver captulo de Endocarditis.

Tromboembolismo. Anticoagulacin oral en FA crnica o con
paroxismos frecuentes
Muerte sbita.Valorar implantacin de DAI: ver indicaciones en
captulo de Arritmias ventriculares.
4.2 Asintomticos
Medidas generales. No precisan tratamiento especfico.
4.3 Sintomticos
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes,
en caso de contraindicacin o no mejora se sustituirn por antagonistas del
calcio. La disopiramida se reserva como terapia de rescate en caso de no
respuesta a los anteriores.
Tratamientos
contraindicados: vasodilatadores (IECA, nitroglicerina,
nifedipino, amlodipino) e inotrpicos (digital y aminas). Los diurticos deben
emplerarse con precaucin si insuficiencia cardiaca congestiva.
Tratamiento no farmacolgico. En pacientes con sintomatologa importante a
pesar del tratamiento mdico y con gradiente 50 mmHg en reposo (<5% de
los pacientes con MCH) se considerar realizar miotoma-miectoma.
Trasplante cardaco: en pacientes en fase dilatada de MH con clnica de
insuficiencia cardaca que no responde al tratamiento.
4.4 Situaciones especiales
Fibrilacin auricular: se indicar cardioversin elctrica y mantenimiento con

amiodarona (excepto si recibe disopiramida). Si contraindicacines controlar la
frecuencia cardaca con betabloqueantes/antagonistas del calcio y valorar
anticoagulacin oral.
Shock cardiognico: en caso de MCH obstructiva se debe colocar cateter de
Swan-Ganz para descartar hipovolemia en cuyo caso se repondr con
sueroterapia. Si es precis, usar drogas alfaadrenrgicas evitando los
betaadrenrgicos.
5 SEGUIMIENTO
5.1 Asintomtico
Revisin anual
5.2 Sintomtico
GF I: revisin anual
GF II: revisin semestral
GF III: Revisin trimestral.
GF IV: valorar ingreso
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DISPLASIA ARRITMOGNICA DE V. DERECHO

1 GENERALIDADES
Se caracteriza por sustitucin del miocardio normal por tejido fibroadiposo. Puede
afectar a ambos ventrculos, aunque de forma habitual afecta al derecho. Generalmente
en varones, en 2-4 dcada de la vida.

Etiologa: idioptica, 30-50% autosmico dominante.

Clnica: palpitaciones, sncope, TV precipitada por el ejercicio, MS. En fases
avanzadas, insuficiencia cardiaca derecha. En estadio final: afectacin biventricular.
2.1 Rx de trax
Puede encontrarse dilatacin de VD.
Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de de
displasia arritmognica de VD y en el seguimiento si clnica de insuficiencia
cardaca.
2.2 ECG
Ritmo Sinusal: ondas T invertidas en V2-V3, ondas epsilon (empastamiento
final del QRS), QRS>110 ms y morfologa de BRDHH. Si taquicardia
ventricular: morfologa de BRIHH.
Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de displasia
arritmognica de VD.
2.3 Ecocardiograma
VD dilatado o con zonas aneurismticas, anomalas del movimiento regional o
global del ventrculo.
displasia arritmognica de VD y en el seguimiento si hay cambios en el grado
funcional.
Indicaciones: en estudio para trasplante cardaco.
2.5 Resonancia Magntica
Mismos hallazgos que en eco, y adems, sustitucin de tejido miocrdico
normal por fibroadiposo.
displasia arritmognica de VD.
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2.6 Ergometra
Descartar arritmias inducidas con el ejercicio.
2.7 Holter
Descartar arritmias.
3 TRATAMIENTO
Evitar deportes de competicin
3.2 Tratamiento
Si arritmias: B-Bloqueantes, Sotalol, o Amiodarona. Si no respuesta: ablacin
de TV y/o valoracin de DAI.
En estado final: valorar trasplante cardaco.
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CANALOPATAS SDs. DE ARRITMIAS GENTICAS

1 INTRODUCCIN
El Sndrome de QT largo congnito (SQTL), el sndrome de Brugada, la Taquicardia
ventricular polimrfica catecolaminrgica (TVPC), el sndrome del QT corto, son
enfermedades arritmognicas hereditarias. Comparten una susceptibilidad
genticamente determinada a la Taquicardia Ventricular (TV) y la Muerte Cardiaca
Sbita (MCS), en ausencia de anomalas estructurales reconocibles del corazn.
Estos sndromes son, por definicin, enfermedades raras, porque tienen una
prevalencia estimada por debajo de 5 en 10.000.
2 SNDROME DEL QT LARGO
El SQTL se caracteriza por una prolongacin de la repolarizacin ventricular (QT)
de causa gentica por alteraciones en canales inicos (disminucin en las corrientes
repolarizadoras de potasio o por una inapropiada demora de la entrada de sodio) de
las membranas celulares de los miocardiocitos. Se suele manifestar antes de los 40
aos y su espectro va desde pacientes asintomticos a cuadros con sncopes,
convulsiones, arritmias ventriculares malignas, fibrilacin ventricular y, tpicamente,
torsades de pointes.
2.1 Tipos y Caractersticas clnicas ms frecuentes
SNDROME
CANAL
GEN
CLNICA
RESPUESTA
B-BLOQUEO
PRONSTICO
SQTL1
Potasio (Iks)
KCNQ1
Con ejercicio
(natacin)
+++
SQTL2
Potasio (Ikr)
HERG
Ruidos (despertador)
++
++
SQTL3
Sodio (INa)
SCN5A
+++
Pronstico: + (mejor) +++ (peor)

2.2 Diagnstico
CARACTERSTICAS
PUNTOS
HISTORIA CLNICA:
Sncope con estrs

Sncope sin estrs
Sordera congnita
2
1
0,5
HISTORIA FAMILIAR
Familiares con SQTL

MSC en familiar < 30 aos
1
0,5
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HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRFICOS:
3
2
1
2
1
1
0.5
QT > 480 mseg

QT 480-470 mseg
QT 450 mseg (varones)
Torsade de pointes
Onda T alternante
Marcada onda T en tres derivaciones
Baja frecuencia cardiaca para su edad (< Percentil 20)
En ausencia de medicacin o estado que pueda causar estas alteraciones.

< 1 punto: Baja probabiliadd, 2-3 puntos: probabilidad intermedia, > 4 puntos alta
probabilidad
2.3 Tratamiento y recomendaciones

2.3.a Cambios en el estilo de vida:
Se recomienda a todos los pacientes afectados por un SQTL que eviten la
prctica de los deportes competitivos. En el caso de los pacientes con QTL 1,
la natacin debe estar especficamente limitada o debe realizarse con
supervisin. Los pacientes con QTL 2 deben evitar exponerse a estmulos
acsticos, especialmente durante el sueo (evitar el telfono y el despertador
durante el descanso nocturno). Todos los pacientes con SQTL deben evitar los
frmacos que prolongan el intervalo QT (http://www.azcert.org/medicalpros/drug-lists/drug-lists.cfm) y aquellos que producen deplecin de
potasio/magnesio.
2.3.b Anlisis gentico:
En los pacientes afectados por el SQTL, el anlisis gentico es til para la
estratificacin del riesgo y para tomar decisiones teraputicas as como para
identificar a todos los portadores de mutaciones dentro de una familia con
SQTL y asesorar genticamente sobre los riesgos de transmitir el SQTL a la
descendencia.
2.3. c Tratamiento mdico:
El tratamiento que podemos ofrecer a los pacientes asintomaticos con SQTL es
el tratamiento a largo plazo con - bloqueantes adrenergicos; la dosis a utilizar
debe ser la maxima posible para conseguir una frecuencia cardiaca 130 lpm
durante la prueba de esfuerzo.
GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS
Versin 01 abril 2007
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2.3.d Recomendaciones:
INDICACIN TIPO I
TIPO IIa
TIPO IIb
1. Modificacin del estilo de

vida en pacientes con un
diagnstico (clnico y/o
molecular) de SQTL (nivel
B).
1. Los bloqueadores beta

pueden ser eficaces para
reducir
la
MCS
en
pacientes con un anlisis
molecular de SQTL y que
tienen un intervalo QT
normal (nivel B).
1. La denervacin cardiaca
neural simptica izquierda
puede considerarse en el
tratamiento de pacientes con
SQTL que tengan sncope,
torsades de pointes o paro
cardiaco
mientras
estn
recibiendo bloqueadores beta
(nivel B).
2. Estn recomendados los

bloqueadores
beta
en
pacientes con un diagnstico
clnico de SQTL (en
presencia de un intervalo QT
prolongado) (nivel B).
3. La implantacin de un
Desfibrilador
Automtico
Implantable (DAI) junto con
la
administracin
de
bloqueadores
beta
est
recomendado en pacientes
con SQTL que hayan tenido
un paro cardiaco previo y
que tienen una expectativa
de vida razonable, con una
supervivencia superior a un
ao con buena capacidad
funcional (nivel A).
DCI, junto con el uso
continuado de bloqueadores
beta, puede ser eficaz para
reducir
la
MCS
en
pacientes con SQTL que
sufran sncope y/o TV
mientras estn recibiendo
los bloqueadores beta, y
que tienen una expectativa
de vida razonable, con una
funcional (nivel B).
DCI, junto con el tratamiento
con bloqueadores beta, puede
ser una estrategia adecuada
para la profilaxis de la MCS
en pacientes que estn dentro
de las categoras que se
asocian a mayor riesgo de
paro cardiaco, tales como el
QTL 2 y el QTL3, y que
tienen una expectativa de
vida razonable, con una
funcional (nivel B).
3 SNDROME DE BRUGADA
Canalopata Autosmica Dominante con penetrancia incompleta y expresividad
variable. Ms frecuente y grave en varones. Mutacin SCN5A (15-30 %) que
codifica el canal de sodio.60-70% casos espordicos.
3.1 Clnica
Los episodios de TV polimorfa/ FV son favorecidos por hipopotasemia, ingesta
de frmacos, cuadro febril, y durante el sueo.
Se asocia a alteraciones de la conduccin AV, disfuncin sinusal congnita,
SQTL3(SCN5A), Sd. QT corto. El 20 % asocia fibrilacin auricular paroxstica
(con mayor incidencia de sncope, FV, y EEF positivo).
3.2 Diagnstico
Patrn ECG de Brugada tipo 1 (espontneo inducido) y al menos una de las
siguientes caractersticas:
FV TV polimorfa documentada.
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TV inducible por EEF.
Historia familiar de MCS en < 45 aos.
Patrn ECG Brugada tipo 1 en familiares.
Sncope (descartadas otras causas).
Respiracin agnica nocturna.

Son factores de riesgo de muerte sbita: sexo masculino, patrn tipo 1
espontneo, antecedentes de sncope y MCS; probablemente TV en EEF; y no
los antecedentes familiares de MCS.
3.3. Manejo
TIPO 1
ESPONTNEO
Sintomtico
(MCS, sncope)
Asintomtico
EEF
DAI
SEGUIMIENTO
TIPO 1
INDUCIDO
Sintomtico
(MCS, sncope)
Asintomtico
Historia familiar de MCS
NO
SI
EEF
SEGUIMIENTO
DAI
Nota: Existe controversia importante en cuanto al papel pronstico del estudio

electrofisiolgico en la estratificacin del riesgo de muerte sbita.
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3.4 Tratamiento farmacolgico

Tormenta arrtmica: Isoprotenerol Quinidina
Descargas frecuentes: Quinidina (en estudio Cilostazol)
Evitar: Antiarrtmicos IA(salvo quinidina) y IC; betabloqueantes; antagonistas
de calcio, nitratos; nicorandil; antidepresivos tricclicos, tetracclicos e ISRS;
fenotiacinas; antiH1; fiebre; hipotermia; hipopotasemia; alcohol; cocana;
bradicardia; isquemia; vagotona.
4 TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA CATECOLAMINRGICA
La Taquicardia Ventricular Polimrfica Catecolaminrgica (TVPC) es una entidad
nosolgica caracterizada por la presencia de un ritmo cardiaco inestable debido a
continuos y variantes QRS de morfologa cambiante que en algunos casos degenera
en fibrilacin ventricular (FV) y muerte sbita (MS). Ocurre en corazones
estructuralmente sanos en relacin con situaciones de descarga adrenrgica como el
ejercicio o el estrs.
En su patogenia se han descrito dos genes causantes de esta enfermedad: el Receptor
Cardiaco Humano de Ryanodina (RyR2) y la Calsequestrina 2 (CASQ2).
Las manifestaciones de esta enfermedad se hacen patentes desde la infancia o
adolescencia; Se caracteriza por mareo, sncope, o MS en relacin con
situaciones como el ejercicio o estrs. Estos enfermos suelen presentar
antecedentes familiares de MS prematura o sncopes inducidos por el ejercicio.
Tambin se han descrito casos en edades avanzadas.
1.
Anamnesis: Historia personal o familiar de MS o sncope, en
edades tempranas o en relacin con situaciones de descarga adrenrgica.
Exploracin fsica, analtica y Rx trax: Ayuda a descartar otras
2.
patologas.
3.
ECG en reposo es rigurosamente normal.
4.
Test de esfuerzo / Provocaciones de arritmias: En estos
pacientes se puede desencadenar TVP o FV cuando la frecuencia cardiaca
supera los 120-130 latidos por minuto con el ejercicio. En un primer momento
aparecen EV aislada, seguidas de rachas de TVNS. Si el paciente continua con
el ejercicio aparece TVP que puede degenerar en FV y MS.
5.
Estudio electrofisiolgico: No recomendado porque TVPC no
suele ser inducible.
6.
Anlisis gentico: til para identificar portadores silentes. No
contribuye a la estratificacin del riesgo.
5 PROCEDIMIENTO
Criterios de seleccin: pacientes que presentan gradiente >50 mm Hg ya sea en
reposo, tras maniobra de Valsalva o extrasstole ventricular, en grado funcional
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avanzado a pesar de tratamiento mdico convencional, miomectoma septal

quirrgica o marcapasos DDD.
5.1 Preparacin del paciente
a. Informar al paciente sobre los diferentes pasos que vamos a seguir.
b. Pedirle colaboracin e informacin de todo lo que le suceda.
c. Cubrirle con campo estril como si se tratara de una angioplastia
convencional.
d. Administrar Midazolan y Fentanilo I.V. a dosis habituales.
5.2 Accesos vasculares
a. Introductor de 7F en arteria femoral derecha, para catter gua 7F debiendo
quedar situado el extremo distal en el ostium coronario izquierdo.
b. Introductor 6F en arteria femoral izquierda, para Pig Tail 6F que se situar
en el pex del ventrculo izquierdo.
c. Introductor de 6F en vena femoral derecha, para electrodo de marcapasos
externo, dejando situado su extremo distal en el pex del ventrculo derecho.
5.3 Marcapasos
Comprobar el correcto funcionamiento del marcapasos externo, dejndole en
posicin de demanda a 5-10 lat/min. menos de la frecuencia propia del
paciente.
5.4 Registro de presiones
Registrar simultneamente y medir los gradientes VI/Ao, tanto en situacin
basal (sin arritmias) como tras la provocacin de extrasistolia ventricular y
realizacin de maniobras de Valsalva.
5.5 Coronariografa izquierda
Realizar angiografa coronaria izquierda para visualizar la 1 arteria septal y
determinar el tamao del catter baln coaxial a utilizar.
5.6 Angioplastia
a Situar la gua de angioplastia (0.014) larga en la 1 septal y a travs de ella
introducir el catter baln coaxial seleccionado, colocndolo en el segmento
proximal de la arteria.
b. Retirar la gua de angioplastia y dilatar el catter baln para ocluir
completamente la 1 septal, confirmando que no existe reflujo de contraste
hacia la arteria descendente anterior.
c. Mantener inflado el catter baln durante 5 minutos y transcurrido dicho
tiempo realizar nueva valoracin de gradientes simultneo de VI/Ao para
comparar con los basales.
5.7 Embolizacin
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Eleccin del procedimiento de embolizacin:

a. Inflar el catter baln, comprobar de nuevo el no reflujo de contraste a la
arteria descendente anterior y proceder a la embolizacin de 1 3 ml de
alcohol absoluto a razn de 1 ml/min, a travs del orificio distal del catter
baln.
b. Colocar micro-catter para que utilizando los diferentes sistemas que existen
en el mercado se efecte la embolizacin mediante coils.
5.8 Comprobacin cierre de septal
Retirar el sistema utilizado y confirmar mediante angiografa coronaria
izquierda la oclusin permanente de la arteria 1 septal.
5.9 Angiografa y medida de gradientesde confirmacin
Retirar el sistema utilizado y confirmar mediante angiografa coronaria
izquierda la oclusin permanente de la arteria 1 septal.
Realizar la valoracin final de los gradientes VI/Ao.
5.10 Cuidados post ablacin
Tras la intervencin el paciente pasar a la Unidad Coronaria donde
permanecer ingresado 48 72 horas:
a. Con tratamiento de AAS 50 100 mg y Atenolol 50 100 mg.
b. Se realizarn valoraciones analticas de CPK y CK-MB, para calibracin del
tamao del infarto.
c.- Se realizarn E.C.G. seriados para valoracin del tamao del infarto.
d. Se realizar un ECO antes del alta del paciente.
Los cuidados de enfermera post-embolizacin son similares a los de la
Intervencin Coronaria Percutnea.
C. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA CATECOLAMINRGICA
La Taquicardia Ventricular Polimrfica Catecolaminrgica (TVPC) es una entidad

nosolgica caracterizada por la presencia de un ritmo cardiaco inestable debido a continuos
y variantes QRS de morfologa cambiante que en algunos casos degenera en fibrilacin
ventricular (FV) y muerte sbita (MS). Ocurre en corazones estructuralmente sanos en
relacin con situaciones de descarga adrenrgica como el ejercicio o el estrs.
En su patogenia se han descrito dos genes causantes de esta enfermedad: el
Receptor Cardiaco Humano de Ryanodina (RyR2) y la Calsequestrina 2 (CASQ2).
C1. CLNICA
Las manifestaciones de esta enfermedad se hacen patentes desde la infancia o
adolescencia; Se caracteriza por mareo, sncope, o MS en relacin con situaciones como el
ejercicio o estrs. Estos enfermos suelen presentar antecedentes familiares de MS prematura
o sncopes inducidos por el ejercicio. Tambin se han descrito casos en edades avanzadas.
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C2. DIAGNSTICO
Anamnesis: Historia personal o familiar de MS o sncope, en edades
7.
tempranas o en relacin con situaciones de descarga adrenrgica.
8.
Exploracin fsica, analtica y Rx trax: Ayuda a descartar otras patologas.
9.
ECG en reposo es rigurosamente normal.
10.
Test de esfuerzo / Provocaciones de arritmias: En estos pacientes se puede
desencadenar TVP o FV cuando la frecuencia cardiaca supera los 120-130 latidos por
minuto con el ejercicio. En un primer momento aparecen EV aislada, seguidas de rachas de
TVNS. Si el paciente continua con el ejercicio aparece TVP que puede degenerar en FV y
MS.
11.
Estudio electrofisiolgico: No recomendado porque TVPC no suele ser
inducible.
12.
Anlisis gentico: til para identificar portadores silentes. No contribuye a la
estratificacin del riesgo.
C3. MANEJO Y TRATAMIENTO
1.
B- Bloqueantes:
Clase I : Pacientes diagnosticados por clnica de TVPC por la presencia de

a.
arritmias ventriculares espontneas o inducidas ( Nivel de evidencia C).
b.
Clase IIa: Pacientes asintomticos, en la infancia, cuyo diagnostico de TVPC
se basa en anlisis genticos (Nivel de evidencia C).
Clase IIb: Se considerar el uso de B-bloqueantes en pacientes asintomticos,
c.
adultos, cuyo diagnstico se basa en anlisis genticos (Nivel de evidencia C).
2.
Desfibrilador Automtico Implantable (DAI)
Clase I: La implantacin de un DAI esta indicada en pacientes con TVPC que

a.
han sobrevivido a una parada cardiaca, con un buen grado funcional, y con una razonable
expectativa de vida (> 1 ao) concomitantemente con el uso de B-Bloqueantes (Nivel de
evidencia C).
b.
Clase IIa: DAI podra estar indicado en aquellos pacientes que a pesar del
uso de B-bloqueantes, continan presentando clnica sincopal o TV registradas (Nivel de
evidencia C).
3.
Otros:
a.
Recientes estudios sugieren que el empleo de flecainida previene la aparicin
de arritmias ventriculares en pacientes con TVPC refractarios al uso de B-bloqueantes.
b.
Denervacin Simptica.
D. SINDROME QT CORTO
Extraa patologa congnita caracterizada por: QTc menor a 330 mseg, presencia de
ondas T picudas, segmento ST acortado o inexistente, falta de adaptacin del intervalo QT a
la frecuencia cardiaca y elevado riesgo de MS. Para su diagnstico es imprescindible
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descartar causas secundarias del acortamiento del intervalo QT, (acidosis, hipercalcemia,
hiperpotasemia). Los tres genes descritos hasta ahora (KCNH2, KCNQ1 y KCNJ2)
coinciden con los responsables del SQTL salvo que su actividad, por el contrario, est
aumentada. Se ha descrito asociacin entre fibrilacin auricular y el SQTC, la cul puede ser
el primer sntoma del mismo.
El manejo de este sndrome an no est bien definido. En los pacientes afectos con la
mutacin KCNH2 se ha sugerido que la quinidina puede ser efectiva. La implantacin de
un DAI deber individualizarse en cada paciente sin desestimar la posibilidad de
descargas inapropiadas por sobresensado de las ondas T picudas. El anlisis gentico
puede identificar portadores silentes, pero el riesgo de eventos arrtmicos en pacientes
genticamente afectos con ECG normal an no se ha establecido. Dicho anlisis tampoco
contribuye a la estratificacin del riesgo.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1
GENERALIDADES
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad con elevada morbimortalidad,
presentacin clnica muy diversa cuya incidencia en el HUCA es de 20-30
casos/ao. Se viene observando un incremento en la complejidad de esta patologa
por el desarrollo de resistencias a los antibiticos de los microorganismos. Todo esto
conlleva la necesidad de crear una Unidad de Endocarditis para un abordaje
multidisciplinar coordinado de cardilogos, microbilogos, internistas y cirujanos
cardacos.
Estos pacientes ingresarn administrativamente en Medicina Interna II (se realizar
traslado a cama monitorizada de cardiologa si hay inestabilidad hemodinmica o es
derivado de otro hospital). Los cardilogos consultores sern los pertenecientes a la
seccin de ecocardiografa.
DIAGNSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La fiebre en un paciente con soplo cardaco de nueva aparicin, en particular si ste
es de regurgitacin, constituye la base de la sospecha clnica, sin embargo la EI
puede tener mltiples formas de presentacin:
1. Manifestaciones cardacas:
a. Soplo cardiaco, en particular si es nuevo.
b. Insuficiencia cardiaca, que es un signo de mal pronstico.
c. Trastornos de la conduccin en el ECG.
d. Raramente IAM, pericarditis.
e. Signos de disfuncin protsica
2. Manifestaciones extracardiacas:
a. Fiebre.
b. Signos cutneos: petequias, hemorragias subungueales, panadizos de
Osler, manchas de Janeway.
c. Signos oftlmicos: manchas de Roth, petequias conjuntivales.
d. Esplenomegalia.
e. Manifestaciones derivadas de embolismos sistmicos, en particular
en SNC (cefalea, signos focales, sdr. menngeo, encefalopata),
abscesos esplnicos y embolismos en MMII.
f. Manifestaciones renales: microhematuria, nefropata e IR, raramente
glomerulonefritis.
3. Manifestaciones de la endocarditis derecha:
a. Embolismos pulmones, que se manifiestan clnicamente como
neumona nica o mltiple en la radiografa de trax, simulando, por
tanto, una bronconeumona.
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2.1 Pruebas complementarias

La aproximacin diagnstica a un paciente con sospecha de EI incluir todos
los siguientes aspectos:
Exploracin fsica: soplos, fenmenos inmunolgicos y vasculares, signos de
IC, signos de sepsis, fondo de ojo.

Analtica: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, factor reumatoide,

hemocultivos y sedimento orina.
ECG: valorar conduccin AV.
Rx trax: valorar IC, TEP.
Ecocardiografa: bsqueda de datos positivos para EI.
Ecografa abdominal: bsqueda de infartos perifricos (bazo, riones,
hgado).
TAC abdominal y craneal: se solicitarn ante una EI agresiva o previo a
una posible ciruga cardaca.
2.2 Criterios de Duke

El diagnstico de EI se apoyar en los Criterios de Duke modificados:
Criterios Mayores:1) Hemocultivos positivos para grmenes tpicos o
serologa positiva para C. Burnetii, 2) Evidencia de afectacin endocrdica
por ecocardiografa.
Criterios Menores: 1) Cardiopata/valvulopata predisponente, 2)
Fiebre>38, 3) fenmenos emblicos vasculares, 4) Fenmenos
inmunolgicos.
EI definitiva: 2 criterios mayores o 1 mayor y 3 menores.
EI posible: 1 mayor y 1 menor o 3 menores.
El diagnstico de la EI pesa principalmente sobre la ecocardiografa y los
hemocultivos, pero estos pueden ser negativos en presencia de EI. Los
hemocultivos negativos (10% de los casos) son debidos a antibioterapia previa
a grmenes atpicos o a limitaciones en la propia tcnica de cultivo y los
resultados ecocardiogrficos negativos (15% de los casos), a estructuras
subyacentes que pueden confundir (prolapso, engrosamiento valvular, etc.),
fases iniciales de la EI o afectacin de material protsico. Por lo tanto ante
fuerte sospecha de EI y ETE previo negativo, se debe realizar nuevo ETE en 1
semana.
2.3 Papel de la ecocardiografa
La ecocardiografa transtorcica (ETT) y transesofgica (ETE) juegan un papel
crucial en el diagnstico de la EI. El uso de ETT o ETE dependen de variables
como el tipo de EI (prtesis, MP), grado de sospecha y calidad de imagen de
ETT. El ecocardiografista determinar el tipo de tcnica a realizar aunque el
algoritmo referido en Figura 1 es de utilidad.
Datos ecocardiogrficos positivos para diagnstico de EI:
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Masa ecodensa mvil y unida al endocardio valvular o mural o

material protsico implantado.
Abscesos o fstulas.
Dehiscencia de prtesis valvular.
Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento o cambio de una
preexistente no es suficiente).
Control ecocardiogrfico de la EI:
A los 7-10 das en presencia de microorganismos agresivos (ETT).
Cuando aparezcan signos de mala evolucin (ETE).
Al finalizar el tratamiento en todos los casos (ETT).
No se indicar ecocardiografa en:

Estudio rutinario de sndrome febril de corta duracin
o que
responda a tratamiento antibitico o que tenga una causa que la
justifique.
Control de EI no complicada con germen no agresivo.
2.4 Diagnstico miocrobiolgico: hemocultivos

Los hemocultivos son, junto con las caractersticas clnicas y la
ecocardiografa, la base del diagnstico de la endocarditis. Por ello, su correcta
realizacin es fundamental para llegar a un diagnstico de dicha enfermedad.
La bacteriemia de la endocarditis se caracteriza por ser continua. Los
hemocultivos son positivos en el 90% de las endocarditis.
Dada la importancia de obtener un resultado microbiolgico, la obtencin de
los hemocultivos deber realizarse con el mayor cuidado, con el fin de evitar
contaminaciones que dificulten la interpretacin de los resultados
microbiolgicos. Es preciso, por ello, insistir en una correcta extraccin de los
hemocultivos. Hemos de destacar:
Es aconsejable limpiar el tapn de goma de las botellas de

hemocultivos con una gasa empapada en alcohol, que se dejar
secar.
Tras localizar la vena, se limpiar la piel con descontaminante tipo

povidona iodada; en caso de alergia al yodo se puede utilizar otros
desinfectantes, como el alcohol 70 o el SteriliumR . Se debe dejar
secar el desinfectante y, si se usa productos iodados, se retirar el
iodo con alcohol.
Se extraer 16-20 ml de sangre y se introducir de 8 a 10 cc en las

botellas anaerobia y aerobia (por este orden). En el caso de que se
obtenga entre 8 y 16 cc de sangre, se introducir por partes iguales
en una pareja de botellas; cuando el volumen de la extraccin es
escaso, menor de 6 cc, se introducir en una nica botella aerobia.
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Es aconsejable solicitar tambin cultivos de orina y, si es posible,

de material obtenido de puncin de las lesiones petequiales o
emblicas, como las que aparecen en dedos (panadizos de Osler).
MANEJO CLNICO Y TERAPUTICO ANTE UNA SOSPECHA DE EI.

Las caractersticas clnicas del paciente con sospecha de presentar una EI permitirn
su clasificacin inicial en uno de los siguientes grupos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
EI que afecta a una vlvula nativa, izquierda, con curso agudo.

EI sobre vlvula nativa, izquierda, con curso subagudo.
EI sobre prtesis valvular.
EI que afecta a un sujeto ADVP.
EI que asienta sobre MP o DAI.
EI de pacientes remitidos desde otro centro por mala evolucin.
Infrecuentemente se puede presentar otras formas de EI, tales como la EI derecha en

sujetos no ADVP.
Es importante recalcar que ante una EI de carcter agudo, con signos de gravedad
(p.ej la EI por S. aureus sobre vlvula nativa o protsica) se practicarn
urgentemente 2-3 hemocultivos para comenzar a continuacin el tratamiento
antibitico y se tendr presente una eventual necesidad de ciruga urgente. Por lo
contrario, ante la sospecha de una EI subaguda (p.ej. la EI sobre vlvula nativa
causada por estreptococos) primar el intentar obtener un diagnstico
bacteriolgico.
3.1 EI aguda sobre vlvula nativa (usualmente izquierda)

Clnica sptica, de pocos das de evolucin. Localizacin usualmente izda.

El microorganismo ms habitual es S. aureus; otros: Neumococo, S
pyogenes.
Practicar 2-3 hemocultivos, de 3 accesos venosos diferentes, y comenzar a
continuacin con tratamiento antibitico emprico.
Tratamiento emprico: Cloxacilina 2 g/4h/iv + Gentamicina 80mg/8h/iv. Si
alergia a peniclina: sustituir cloxacilina por Vancomicina 1 gr/12h.
Se estabilizar hemodinmicamente al paciente y se solicitarn con la
mayor rapidez posible los estudios complementarios.
Se deber tener presente que puede ser subsidiario de ciruga de urgencia,
por lo que se controlar la analtica bsica y la coagulacin y se suspender
el clopidogrel y la anticoagulacin oral.
3.2 EI subaguda sobre vlvula nativa (usualmente izquierda)
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Clnica de fiebre prolongada, a menudo con recadas tras tratamientos

antibiticos de corta duracin. Los microorganismos ms habituales son
estreptococos (S viridans, enterococo y S bovis).
Es primordial llegar a un diagnstico etiolgico lo ms concreto posible; el
inicio del tratamiento antibitico no es una prioridad. Obtener (sin
necesidad de que presente un pico febril) 2 hemocultivos (2 parejas de
aerobio-anaerobio) y repetirlo a las 24 h. A continuacin se esperarn los
resultados bacteriolgicos y se completarn los estudios, sin que suela ser
necesario iniciar antibiticos empricos. Si el paciente toma ya antibiticos,
esperar 48-72 h para la realizacin de hemocultivos.
Cuando se informe de hemocultivos positivos para estreptococos, o exista
una indicacin clnica, se iniciar el tratamiento antibitico emprico:
penicilina 3 mill/4h iv + gentamicina 80 mg/8 h iv.
3.3 EI sobre prtesis valvular

La EI es una de las complicaciones ms graves que puede surgir en un paciente
al que se le ha implantado material protsico, habitualmente valvular.
Se diferenciar la EI sobre prtesis valvular temprana de la tarda. La presencia
de datos de disfuncin valvular, en particular un soplo causado por un escape
paravalvular, es el dato clnico que nos ha de sugerir la existencia de una
endocarditis. Generalmente se precisa ETE para su diagnstico.
EI protsica temprana:
Aquella que ocurre en los primeros 12 meses tras ciruga de reemplazo
valvular; los grmenes ms habituales son los estafilococos (S. aureus,
S coag negativos).
Es primordial llegar a un diagnstico etiolgico lo ms concreto
posible; tras la toma de hemocultivos:
Si el cuadro clnico es agudo o grave, se iniciar a continuacin el
tratamiento emprico.
Si el cuadro clnico lo permite, se obtendrn 2-3 tandas de hemocultivos
con 24 h de separacin entre ellos. A continuacin se iniciar
tratamiento emprico.
EI protsica tarda:
La que afecta a partir de los 12 meses tras el reemplazo valvular.
Suelen estar causadas por agentes bacterianos propios de la comunidad,
tales como S. viridans y enterococo y tener un curso clnico subagudo,
superponible al de una endocarditis nativa. Ocasionalmente se puede
encontrar una endocarditis de carcter agudo, en la que est implicado S
aureus.
Tratamiento emprico (vlido para temprana y tarda):
Vancomicina (1 g/12h iv)+ Gentamicina (80 mg/8h iv) + Rifampicina
(600 mg iv va oral / 24 h).
3.4 EI en sujeto ADVP
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Los drogadictos pueden presentar tanto endocarditis izquierdas como derechas,

con frecuencia de carcter agudo.
El manejo general es similar al de otros pacientes; es aconsejable conocer la
situacin frente a la infeccin por VIH y grado de hepatopata por virus de la
hepatitis B y C.
Endocarditis Izda.: manejo similar a la que ocurre en un sujeto no ADVP.
Endocarditis derecha: a pesar de que con frecuencia son clnicamente muy

aparatosas, la mortalidad es menor que en la poblacin general. Es preciso
individualizar con cuidado las indicaciones quirrgicas. En las ocasiones en
que se establezca la necesidad de ciruga en la endocarditis derecha por
embolismos pulmonares de repeticin se deber realizar una
ecocardiografa previa a la ciruga para confirmar la presencia de verrugas
con riesgo de embolismo.
Tratamiento emprico:
Cloxacilina 2 g/4h/iv + Gentamicina 80mg/8h/iv (ajustar a peso y funcin
renal).
3.5 EI en portadores de MP/DAI

En general se comportan con clnica de carcter subaguda, suelen estar
implicados estafilococos coagulasa negativos. Debe primar el diagnstico
etiolgico y no hay necesidad habitual de tratamiento urgente.
Ante la sospecha de infeccin de dispositivos cardacos intracavitarios debe
solicitarse directamente ETE.
Tratamiento emprico:
Vancomicina 1 g/12h/iv + Gentamicina 80mg/8h/iv
Si se confirma EI de MP/DAI: Debe realizarse explantacin de todo el

sistema, raramente con carcter urgente. Se individualizar, en funcin de
la dependencia del paciente y el tipo de estimulacin, el momento de
implantacin de un nuevo MP y el tipo de sistema a implantar (endovenoso
o epicrdico).
3.6 Manejo clnico-teraputico de paciente remitido desde otro centro

Ante un paciente remitido desde otro centro por presentar una evolucin
desfavorable, y que presumiblemente tendr indicacin de ciruga cardiaca
prxima es necesario:
Revisar la historia clnica y si precisa contactar con el hospital del que

enviaron al paciente, para conocer:
Tipo de endocarditis (nativa, protsica), tratamiento instaurado
(frmaco, dosis, fecha de inicio) y microorganismo implicado.
Motivo del traslado: a) evolucin no es favorable por una causa
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cardiaca mecnica, como por ejemplo fallo cardaco que no se

controla, o b) problema infeccioso, como la presencia de fiebre a
pesar del tratamiento tericamente correcto.
Si la causa del traslado es una aparente actividad infecciosa a pesar del
tratamiento antibitico, se considerarn tres posibilidades: a) fracaso
teraputico por resistencia a antibiticos, b) fracaso teraputico por
agresividad del microorganismo (S. aureus, Candida, Brucella,
Pseudomonas), c) foco sptico secundario (p ej absceso esplnico) d) fiebre
no relacionada con la endocarditis: flebitis, infeccin de va venosa central,
fiebre a drogas.
Se suspendern los antibiticos; tras 24-48 h (segn situacin clnica)
se realizarn 3 hemocultivos de accesos venosos diferentes y se
pautar el mismo tratamiento (o se modificar segn el criterio del
mdico de guardia).
Solicitar analtica urgente, que incluye pruebas del preoperatorio. Revisar si
se practicaron estudios de imagen, y si se considera, solicitar TAC del SNC
y/o abdominal para descartar embolismos spticos en rganos profundos y
ecografa cardiaca.
3.7 Seguimiento hospitalario: consideraciones especiales

En todas las situaciones, cuando se conozcan los resultados de los
hemocultivos y el antibiograma, el Servicio de Infecciosas ajustar la
antibioterapia.
Si hay fiebre peristente: suspender los antibiticos, realizar hemocultivos de
control a las 12-24 h de la ltima dosis y reiniciar los mismos antibiticos.
El manejo de una endocarditis con hemocultivos negativos deber ser realizado
por mdicos con experiencia en esta patologa, dado que, entre otras cosas, se
precisa un contacto estrecho con el laboratorio de microbiologa. Siempre que
sea posible, se podr solicitar serologa de EI a hemocultivos negativos, que
incluir serologas de Brucella (rosa de bengala, aglutinaciones y test de
coombs), Coxiella burnetti (Fase 1 y Fase 2), Chlamydia (IgG e IgM) y
Legionella (IgG e IgM).
3.8 Anticoagulacin en la EI
En los pacientes previamente anticoagulados, se suspendern los dicumarnicos
y se sustituirn por HBPM mientras tenga posibilidades de ser candidato a
ciruga. La misma actitud se tomar en pacientes tratados clopidogrel. En la EI
por estafilococo se suspender toda anticoagulacin mientras dure la fase
sptica (2-3 das).
4
SIGNOS DE ALARMA E INDICACIONES DE CIRUGA

4.1 Criterios de alto riesgo
Deben ponernos en alerta sobre la posible mala evolucin del paciente.
Clnicos:
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Desarrollo de IC.
Fiebre persistente (1 semana), pese a tratamiento adecuado.
Grmenes agresivos (hongos, estafilococo, neumococo, gram
negativos, brucella).
Endocarditis protsica precoz.
Embolismo sistmico.
Bloqueo AV en ECG.
Ecocardiogrficos:
Vegetacin > 10 mm en velo anterior mitral.
Insuficiencia valvular severa.
Ruptura o perforacin valvular.
Extensin perivalvular.
Derrame pericrdico (posible pericarditis purulenta).
4.2 Indicaciones de ciruga

Indicaciones clase I (Ciruga emergente (24 h) y urgente (hasta 72 h)):
Desarrollo de IC en relacin con regurgitacin valvular debida
rotura/perforacin (emergente).
EI por brucella o hongos (urgente).
Hemocultivos positivos tras 1 semana de tratamiento adecuado
(urgente).
Endocarditis protsica precoz (urgente).

Embolia en las 2 primeras semanas con evidencia de vegetacin
residual (urgente).
Evidencia ecocardiogrfica de extensin: dehiscencia, perforacin,
rotura, fstula o absceso perivalvular (urgente).
Indicacin clase IIa:
Verruga > 10 mm en valva anterior mitral y con elevada
movilidad. Se considerar ciruga como prevencin de eventos
emblicos, principalmente en las 2 primeras semanas.
Indicacin de ciruga en EI recidivante
A la primera recidiva si germen agresivo (Estafilococo, Gram(-),
Fiebre Q) y a la tercera si es por Estreptococo u otro germen
sensible a antibiticos bactericidas.
CONSEJOS AL ALTA Y SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Se debe instruir al paciente sobre una adecuada higiene bucodental, al
reconocimiento de signos de recidiva de EI y la necesidad de no iniciar tratamiento
antibitico ante un nuevo sndrome febril sin tomar previamente hemocultivos.
Tras el alta, revisin en consulta de Unidad de EI a 1, 6 y 12 meses y
ecocardiografa a los 3 meses. El seguimiento se realizar por la Unidad de EI.
PROFILAXIS ANTIBITICA DE EI
6.1 Cardiopatas en las que la profilaxis antibitica est indicada
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Cardiopatas de riesgo elevado:

Prtesis valvulares y homoinjertos.
Episodio previo de endocarditis de cualquier tipo.
Cardiopatas congnitas cianticas, tales como la tetraloga de
Fallot, cardiopatas con ventrculo nico, p ej.
Shunts quirrgicos sistmico-pulmonares.
Cardiopatas de riesgo moderado:
Otras cardiopatas congnitas.
Valvulopatas adquiridas (p ej valvulopata reumtica).
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso mitral con insuficiencia mitral.
6.2 Cardiopatas en las que la profilaxis antibitica no est recomendada
Cardiopatas de bajo o de nulo riesgo:
Comunicacin interauricular (defectos del septum secundum).
Ciruga
reparadora de la comunicacin interauricular,
interventricular y del conducto arterioso (a partir de los 6 meses de
la ciruga).
By-pass aortocoronario.
Prolapso de vlvula mitral sin insuficiencia.
Soplos cardiacos funcionales.
Presencia de MP y DAI.
Antecedente de fiebre reumtica sin afectacin valvular.
Enf de Kawasaki previa sin afectacin valvular.
6.3 Procedimientos diagnsticos y teraputicos relacionados con el desarrollo
de bacteriemia

Broncoscopio (broncoscopio rgido).

Cistoscopia durante infeccin del tracto urinario.
Biopsia del tracto urinario/prstata.
Procedimientos
dentales
con
riesgo
de
traumatismo
gingival/mucosa.
Tonsilectoma y adenoidectoma.
Dilatacin esofgica/escleroterapia.
Instrumentacin de conductos biliares obstruidos.
Reseccin transuretral de prstata.
Instrumentacin/dilatacin uretral.
Litotricia.
Procedimientos ginecolgicos en presencia de infeccin.
6.4 Pauta antibitica para profilaxis de EI

7
Ver tabla al final del documento.
COMENTARIOS SOBRE DOSIFICACIN DE ANTIBITICOS
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Vancomicina
Dosificacin habitual: 1 g cada 12 h iv.
Ajustar a funcin renal: con funcin renal en torno a 50 ml/min,
pautar 1 g/24 h. Con funcin renal en torno a 25 ml/min, pautar 1
g/48 h. En IR terminal o en dilisis, pautar 1 g y determinar un
valle en unos 4-5 das.
Tras 5-7 das de tratamiento conviene determinar un valle de
vancomicina, para lo que se obtendr suero a 1h antes de una
dosis de antibitico. El valle deber estar entre 5 y 15 mcg/ml,
prximo a 10 mcg/ml.
Administracin: disolver en al menos 150 ml de suero salino o
glucosado, a pasar en al menos 1 h.
Gentamicina:
Dosis habitual: 80 mg/8h iv. Se pueden utilizar dosis nica diaria
(240 mg/24 h), pero probablemente es ms apropiado usar dosis
fraccionadas.
Ajustar a funcin renal: con funcin renal en torno a 50 ml/min,
pautar 60-80 mg/12 h. Con funcin renal en torno a 25 ml/mn,
pautar 80 mg/24 h. En pacientes en dilisis, pautar 80 mg postdilisis y determinar un valle en unos 4 das.
Tras 5-7 das de tratamiento conviene determinar un valle de
gentamicina, para lo que se obtendr suero -1h antes de una dosis
de antibitico. El valle deber ser inferior a 1 mcg/ml (siempre
inferior a 2 mcg/ml).
Rifampicina:
Dosificacin habitual: 600 mg/24 h vo iv. Va oral: en ayunas.
Va iv: disuelto en 500 ml de suero glucosado a pasar en 4 horas.
La Rifampicina causa importantes interacciones medicamentosas,
particularmente con el Sintrom, que deber ser cuidadosamente
monitorizado, tanto al iniciar la Rifampicina como al retirarla al
finalizar el tratamiento, y con los anovulatorios, causando la
disminucin de su actividad. Hay que advertir al paciente que
pueden orinar de color naranja-rojo, por la eliminacin renal de la
Rifampicina e incluso teir secreciones orgnicas.
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PROFILAXIS ANTIBITICA DE LA EI
Tipo de procedimiento
Pauta
eleccin
de Alergia a penicilinas
Procedimientos
Via oral
dentarios, orales, vas
respiratorias, esfago
Amoxicilina 2g Clindamicina 600 mg

vo una hora Azitromicina
antes
claritromicina 500 mg
Va oral, una hora antes

Va
parenteral
Procedimientos
gastrointestinales
genitourinarios
Cardiopatas
y de
alto
riesgo
Cardiopatas
de
riesgo
moderado
Ampicilina 2 g Clindamicina 600 mg

im o iv 30 min Via im o iv media hora
antes
antes
Ampicilina 2 g Vancomicina*
1g
mas
iv o im mas Gentamicina 80 mg 30 min
Gentamicina
antes y repetir a las 12 h
80 mg 30 min
antes, repetir
a las 6 h
Amoxicilina 2 Vancomicina* 1g 30 min
g una hora antes.
antes
Si el procedimiento quirrgico es subsidiario de profilaxis antibitica quirrgica, no es

necesario asociar profilaxis de endocarditis.
*Alternativa a vancomicina: clindamicina. Alternativa a gentamicina: Aztreonam (1 g/8h iv),
en pacientes con riesgo de deterioro de funcin renal por el uso de aminoglucsidos. Puede
utilizarse en caso de alergia a betalactmicos.
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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

1 DEFINICIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
La insuficiencia cardiaca aguda se define como la rpida instauracin de

sntomas y signos secundarios al funcionamiento anmalo del corazn .Puede
ocurrir con o sin enfermedad cardiaca previa. La disfuncin cardiaca puede
deberse a alteraciones del ritmo cardiaco, o a desajuste entre la precarga y
postcarga. Con frecuencia representa un riesgo vital y requiere tratamiento
urgente.
Puede presentarse como tal de novo o como descompensacin aguda de una

insuficiencia cardiaca crnica.
El paciente puede presentarse con una de las siguientes situaciones clnicas:

1.-Insuficiencia cardiaca aguda descompensada (de novo o como descompensacin de una
insuficiencia cardiaca crnica ) con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca aguda que es de
grado leve y que no cumple todos los criterios de shock cardiognico , edema pulmonar o crisis
hipertensiva.
2.- IC hipertensiva : con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca, acompaados de hipertensin
arterial y funcin ventricular izquierda relativamente bien conservada, con una radiografa
compatible con edema agudo de pulmn.
3-. Edema pulmonar: (comprobado en el estudio radiolgico de trax ) acompaado de grave distrs
respiratorio con crepitantes y ortopnea, y una saturacin de O2 generalmente < 90% respirando el
aire ambiental, antes del tratamiento.
4.-Shock cardiognico: Se define como la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por
insuficiencia cardiaca tras la correccin de la precarga. Se caracteriza por disminucin de la presin
arterial (PAS < 90 mmHg, o una disminucin de la media de la presin arterial >30 mm Hg ) y/ o
disminucin de la excrecin urinaria menor de 0.5 mL/kg .h ) con una frecuencia de pulso > 60
lpm con o sin signos de congestin orgnica. Existe un continuum desde el sndrome de bajo gasto
cardiaco al shock cardiognico.
5-. La insuficiencia cardiaca de alto gasto se caracteriza por alto gasto cardiaco, generalmente con
frecuencia cardiaca elevada ( causada por arritmias, tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget,
mecanismos iatrognicos o de otro tipo ), con calor perifrico, congestin pulmonar y (a veces, con
baja presin arterial como el shock sptico.
6 -. La insuficiencia cardiaca derecha se caracteriza por un sndrome de bajo gasto con aumento del
tamao del hgado, incremento de presin venosa yugular e hipotensin.
2 CRITERIOS DE INGRESO
Edema pulmonar en la Rx trax o insuficiencia respiratoria grave con frecuencia

respiratoria > 40 por minuto.
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Hipoxemia con Sat 02 < 90% no relacionada con enfermedad pulmonar.

GF III/IV.
Edema significativo o anasarca.
Hipotensin sintomtica (<90mmHG) o sncope.
Primer episodio de IC en GF III/IV para diagnstico.
Evidencia de isquemia miocrdica.
Arritmias no controladas.
Sospecha de intoxicacin digitlica.
IC refractaria a tratamiento oral.
IC descompensada con proceso grave intercurrente (HTA no controlada,
neumona, sepsis).
3 UBICACIN DEL PACIENTE

3.1 Ingreso en planta de Cardiologa
Pacientes con IC que cumplan criterios de ingreso hospitalario y que

precisen para un diagnstico etiolgico y/o pronstico pruebas
complementarias invasivas y no requieran monitorizacin elctrica o
hemodinmica, ni ventilacin mecnica.
3.2 Ingreso en Unidad de Cuidados Coronarios-Intermedios-Telemetra

Pacientes con insuficiencia cardiaca que cumplan criterios de ingreso

hospitalario y precisen monitorizacin elctrica y /o hemodinmica pero
no precisen ventilacin mecnica. Por ejemplo SCA complicado con IC.
4 MONITORIZACIN
Son obligatorias las mediciones de presin arterial, temperatura y frecuencia
cardiaca, asimismo se har estimacin de la saturacin arterial de Oxgeno
mediante oximetra de pulso
4.1 Monitorizacin elctrica

Detecta alteraciones del ritmo y cambios en el ST.

Indicaciones: si la causa de la IC aguda es un evento isqumico o
arrtmico.
4.2 Monitorizacin con catter Swanz-Ganz

Presiones en cavidades dchas, arteria pulmonar, PCP y GC. Ayuda al

diagnstico y manejo teraputico.
Indicaciones: en pacientes en shock cardiognico.
5.1 ECG
Es poco frecuente encontrar un ECG normal en la IC. Permite identificar

el ritmo y ayuda a determinar la etiologa de la IC aguda. Es esencial para
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la evaluacin de los SCA. Permite identificar hipertrofia ventricular

izquierda o derecha. Las arritmias cardiacas deben evaluarse en un ECG
de 12 derivaciones y tambin mediante monitorizacin continua.
Indicaciones: en estudio basal de todos los pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda
5.2 Rx de trax

Evala afecciones preexistentes torcicas o cardiacas y la presencia de

congestin pulmonar.
Indicaciones: debe realizarse precozmente en estudio basal de todos los
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
5.3 Pruebas de laboratorio

Hemograma completo, INR en pacientes anticoagulados, D dmero, gases

en sangre arterial si pulsioximetra no disponible, funcin renal e iones,
Tna T.
Indicaciones: debe realizarse precozmente en estudio basal de todos los
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
5.4 Ecocardiograma

Tamao, grosor y funcin de cavidades, existencia de valvulopatas,

presin pulmonar, alteraciones en pericardio y asincrona.
Indicaciones: debe realizarse en el primer episodio de IC para diagnstico
y en pacientes con IC aguda en el contexto de SCA o sospecha de
endocarditis, miocarditis o agravamiento de valvulopata preexistente.
5.5 Coronariografa

Descarta lesiones coronarias significativas.

Indicaciones: en pacientes con SCA. El tratamiento revascularizador
mejora el pronstico.
6 TRATAMIENTO

Infecciones: control meticuloso de las infecciones, extraccin de cultivos

e inicio precoz de terapia antibitica.
Diabetes: con frecuencia aparece hiperglucemia, hay que interrumpir los
frmacos habituales e iniciar insulina de accin corta, ajustada en funcin
de la medicin repetida de la glucemia.
Insuficiencia renal: es obligatorio monitorizar la funcin renal
6.2 Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria
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El mantenimiento de una saturacin de Oxgeno dentro del rango normal

(95%-98%) es importante para maximizar el aporte de Oxgeno a los
tejidos evitando la disfuncin de los rganos diana y el fracaso
multiorgnico.
La administracin de concentraciones crecientes de oxgeno a los

pacientes hipoxmicos con insuficiencia cardiaca aguda est
incuestionablemente justificada
6.3 Asistencia ventilatoria sin intubacin

Slo posible en UVI y S de Urgencias

CPAP (presin positiva continua en vas areas )y NIPPV ( ventilacin no
invasiva con presin positiva )
Existe un gran consenso sobre la utilizacin de una de estas dos tcnicas
antes de proceder a la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. El
uso de las mismas se asocia a una reduccin significativa de la necesidad
de intubacin traqueal y ventilacin mecnica.
6.4 Ventilacin mecnica

La ventilacin mecnica invasiva no debe utilizarse para revertir la

hipoxemia que puede restaurarse mejor con oxigenoterapia, CPAP, o
NIPV sino para revertir la fatiga de la musculatura inducida por la IC
aguda. Esta ltima es la razn ms frecuente para la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica. La fatiga de los msculos
respiratorios puede ser diagnosticada por la disminucin de la frecuencia
respiratoria asociada a hipercapnia y estado confusional mental.
6.5 Tratamiento mdico

Morfina: bolos de 3mg repitiendo si es necesario.
Anticoagulacin: indicada si SCA o FA. La coagulacin debe

monitorizarse dado que con frecuencia existe disfuncin heptica
concomitante. Las HBPM estn contraindicadas si el aclaracin de
creatinina < 30 ml /min.o debe usarse con extrema precaucin.
Vasodilatadores: indicados como tratamiento de primera lnea en la

mayora de los paciente con insuficiencia cardiaca aguda si la
hipoperfusin se asocia a una presin arterial adecuada y signos de
congestin con baja diuresis. Iniciar NTG iv (100 mg en 500 SG5%) a 10
ml/h, con cuidadosa monitorizacin de la presin arterial, ajustando la
dosis administrada en funcin de la TA.
IECA: la dosis inicial del IECA debe ser baja, aumentndola

progresivamente tras la estabilizacin inicial dentro de 48 horas con
monitorizacin de la presin arterial y de la funcin renal.
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Diurticos: la administracin de diurticos est indicada en los pacientes

con ICA y agudamente descompensada, en presencia de sntomas de
retencin de lquidos.
Betabloqueantes: la IC aguda ha sido considerada una contraindicacin

para este tratamiento. Recomendaciones de uso de betabloqueantes en la
IC aguda:
en pacientes con fallo cardaco crnico los betabloqueantes deberan
iniciarse cuando el paciente se ha estabilizado tras el episodio agudo
de descompensacin (clase I, NE A).
los betabloqueantes deben usarse tempranamente en pacientes con
IAM estabilizados tras presentar IC aguda (clase IIa, NE B).
en los pacientes con crepitantes por encima de las bases pulmonares
los betabloqueantes deben usarse con cautela. Entre estos pacientes se
puede considerar el uso de metoprolol iv en los que tienen isquemia
concurrente y taquicardia (clase IIb, NE C).
Glucsidos cardiacos: en la IC aguda los glucsidos cardiacos producen
un incremento ligero del gasto cardiaco y reduccin de las presiones de
llenado. En los pacientes con IC aguda grave despus del episodio de
descompensacin aguda los glucsidos cardiacos han demostrado eficacia
para reducir la recurrencia de la descompensacin aguda.
Agentes inotropos: indicados en presencia de hipoperfusin perifrica

(hipotensin, disminucin de la funcin renal) con o sin congestin o
edema pulmonar resistentes a los diurticos y vasodilatadores a dosis
ptimas.
Dobutamina :
Dosificacin: Se empieza a una infusin de 2-3 /Kg.min, sin
dosis de carga. Sus acciones son proporcionales a la posologa
que puede incrementarse hasta 20 /Kg. min. La eliminacin del
frmaco es rpida, lo que hace que sea un agente inotrpico muy
conveniente. La infusin prolongada (ms de 24-48h) se asocia a
tolerancia y prdida parcial de sus efectos hemodinmicos. La
retirada puede ser difcil por la recurrencia de la hipotensin,
congestin o insuficiencia renal esto puede resolverse
disminuyendo muy progresivamente el frmaco y optimizando el
tratamiento vasodilatador oral con IECA.
Uso como inotropo: clase IIa, NE C.
Dopamina: su efecto depende de la dosis

Dosificacin:
A dosis bajas (<2 /Kg/.min) disminuye las resistencias
perifricas directa o indirectamente, mejorando el flujo renal
y la diuresis.
A dosis de entre 2-5 / Kg /min aumenta la contractilidad y
el gasto cardiaco.
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A dosis >5/Kg /min, aunque til en pacientes hipotensos,

puede ser deletrea para los pacientes con ICA ya que
aumenta la postcarga de VI, la presin arterial pulmonar y las
resistencias pulmonares.
Uso: como inotropo: clase IIb, NE C
Levosimendan: est indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca con

bajo gasto sintomtico, secundario a disfuncin sistlica sin hipotensin
grave, uso preferente en descompensaciones de paciente con insuficiencia
cardiaca crnica que reciben betabloqueantes. Se administra en infusin iv
1 ampolla de 5 ml en 500 cc SG5% dosis de carga y ritmo de perfusin en
tabla especfica.
7 ASISTENCIA MECANICA. INDICACIONES QUIRRGICAS Y

TRASPLANTE
La asistencia circulatoria mecnica temporal puede estar indicada en los pacientes
con IC aguda que no responden al tratamiento convencional, siempre que exista la
posibilidad de recuperacin miocrdica o como puente al trasplante cardiaco.
7.1 Baln de contrapulsacin intraarrtico
Indicado si:
Shock cardiognico o IC aguda grave que...
No responde rpidamente a la administracin de lquidos, vasodilatacin
y soporte inotropo.
Se complica con regurgitacin mitral o ruptura del tabique
interventricular
Se acompaa de grave isquemia miocrdica en preparacin para la
angiografa y revascularizacin coronaria.
Contraindicado en: diseccin de aorta, o IAo significativa. No debe usarse en
pacientes con vasculopata perifrica, causas no corregibles de IC o fracaso
multiorgnico.
7.2 Indicaciones quirrgicas

Shock cardiognico o complicacin mecnica en el seno de IAM salvo que sea

susceptible de ICP.
Trombosis o insuficiencia valvular protsica.
Aneurisma o ruptura de una diseccin artica en la cavidad pericrdica.
Regurgitacin mitral aguda por:
- Ruptura de cuerdas mixomatosas.
- Endocarditis.
- Traumatismos.
Regurgitacin artica aguda por :
- Endocarditis.
- Diseccin artica.
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Traumatismos torcicos cerrados.

Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva.
7.3 Trasplante cardiaco

En ausencia de respuesta al tratamiento mximo, sin otra alternativa teraputica

y sin contraindicaciones.
Ser valorado por la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada.
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INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

1 DEFINICIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
La insuficiencia cardiaca se define como un sndrome clnico caracterizado por
sntomas especficos (disnea o fatiga) en la historia clnica y signos (edemas o
estertores) en la exploracin fsica.
Criterios diagnsticos:
I.
II.
III.
Sntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio).

Evidencia objetiva de disfuncin cardiaca (sistlica o diastlica).
Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.
Los criterios I y II se deben cumplir en todos los casos.

2 CLASIFICACION DE LA NYHA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
El mtodo ms utilizado para cuantificar el grado de limitacin funcional impuesta
por la IC es el desarrollado por la NYHA.
Clase I. Sin limitacin: el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o
palpitaciones indebidas.
Clase II. Ligera limitacin de la actividad fsica; sin sntoma en reposo, la actividad
fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.
Clase III. Acusada limitacin de la actividad fsica. Sin sntomas en reposo,
cualquier actividad fsica provoca aparicin de sntomas.( esfuerzo inferior al
ordinario)
Clase IV: Sntomas incluso en reposo.
3 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
3.1 Primera visita en consulta
Paciente remitido para valoracin por sntomas y signos de IC
Historia clnica minuciosa y exploracin fsica meticulosa para identificar
trastornos cardiacos y no cardiacos o comportamientos que pudieran causar o
acelerar el desarrollo o la progresin de IC.
ECG: los cambios electrocardiogrficos son comunes en los pacientes con
ICC. El complejo QRS mayor de 120 msg sugiere la presencia de disincrona
que debe ser considerada.
Radiografa de trax: es til para valorar cardiomegalia y congestin
pulmonar
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Hematologa y bioqumica. se solicitarn: hemograma completo, funcin

renal e iones, glucemia en ayunas, perfil lipdico, pruebas de funcin heptica
y pruebas de funcin tiroidea para evaluar hiper o hipotiroidismo que pueden
ser causa primaria o contribuyente de IC.
Ecocardiograma: prueba diagnstica ms til en la evaluacin de los
pacientes con IC. Debe evaluar la funcin ventricular sistlica y diastlica, la
estructura del VI y si hay otras alteraciones estructurales como anomalas
valvulares, del pericardio, o del VD que puedan justificar los sntomas del
paciente.
Holter: la monitorizacin electrocardiogrfica continua se restringir a los
pacientes con IC crnica y sntomas sugestivos de arritmia.
Estudios de imagen no invasivos: son razonables para detectar isquemia y
comprobar viabilidad antes de plantear revascularizacin (ver esquema).
Coronariografa: En los pacientes con IC el beneficio de realizar
coronariografa a todos no est claro. Constituye una recomendacin IIB. Debe
efectuarse en aquellos pacientes con alta sospecha de enfermedad coronaria y
miocardio isqumico-hibernado. Aqu se incluiran los pacientes con angina
evidente o a quienes una prueba de viabilidad miocrdica haya resultado
positiva.
3.2 Revisiones de pacientes seguidos en consulta
ECG: permite identificar cambios durante el seguimiento.
Rx trax: no se recomiendan las radiografas seriadas durante el seguimiento.
Datos de laboratorio: vigilancia peridica de electrolitos sricos y de funcin
renal. El empeoramiento de la funcin renal puede requerir ajuste de la dosis
de diurticos, inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona y
digoxina. La aparicin de hiponatremia o anemia puede ser signos de
progresin de la enfermedad y se asocia a reduccin de la supervivencia.
Ecocardiograma: se solicitar cuando el paciente haya experimentado
cambios en su situacin clnica. La mejora puede reflejar la recuperacin de
un trastorno previo como miocarditis viral o hipotiroidismo, el empeoramiento
puede reflejar la progresin gradual de la enfermedad o un nuevo episodio.
Consumo de O2. Se solicitar en pacientes en grado funcional III,
correctamente tratados, menores de 65 aos y sin contraindicaciones para
trasplante cardiaco.
Se solicita desde la Unidad de IC avanzada a la que deben ser remitidos.
4 TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
Prevenir, objetivo primario. Prevencin tanto de la aparicin como de la
evolucin.
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Mantenimiento o mejora de la calidad de vida.

Mejora de la supervivencia.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON IC CRNICA

Medidas higinico dietticas.
Dieta sosa, restriccin de lquidos, control de
peso, autocontrol de las dosis de diurtico.
Diurticos(IA):tratamiento sintomtico, se
deben combinar con IECA y Betabloqueante.
Espironolactona: dosis inicial 25 mg/ 24 h v.o.
IB
Eplerenona, postinfarto con FE <40% e IC o
diabetes.
Valorar suplementos potasio si hipoKalemia.
Digoxina: 0,125 a 0,25 mg/da (IIA).
-
Si sntomas persistentes de IC durante

el tratamiento con IECA, Bb y
diurticos.
- Puede reducir hospitalizaciones.
IECA(IA)
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
Dosis inicio
6.25 mg/ 8 h
2.5 mg/ 24 h
2.5 mg/ 24 h
1.25-2,5mg/24h
1 mg/24 h
Mantenimiento
25-50 mg/8 h
10 mg/12 h
5-20 mg/24 h
2.5- 5 mg/12 h
4 mg/ 24 h
ARA II (IA si no se toleran IECA, IIa de

primera lnea).
ARA II
Candesartn
Valsartn
Eprosartn
Losartn
Irbesartn
Telmisartn
Betabloqueantes (IA).
Dosis diaria
4-32 mg
80-320 mg
400-800 mg
50-100 mg
150-300 mg
40-80 mg
Betabloqueante
Dosis inicio
Dosis objetivo
Bisoprolol
Metoprolol
Carvedilol
Nebivolol
1.25 mg
12.5 mg
3.125 mg
1.25 mg
10 mg
200 mg
50 mg
10 mg
EVITAR en la medida de lo posible:

-AINES e inhibidores de la ciclooxigenasa
(COX)
Entrega de trptico de IC.
Indicada si signos o sntomas

congestivos.
Indicada si disnea en GF III o IV.
Contraindicada: si K >5 mmol/L o
creatinina > 2.5 mg/dl.
Indicada en FA asociada a Bb.

Contraindicada:
bradicardia,
bloqueo AV 2 y 3 grado, disfuncin
sinual, sd. Seno cardotdeo, WPW,
MHO, hipoK, hiperCa++.
La dosis inicial debe ser baja e ir
aumentando progresivamente.
Con precaucin en :
-K >5 mmol/L.
-creatinina > 2.5mg/dl.
-TAS < 90 mmHg sintomtica.
Contraindicados: angioedema por
IECAs y estenosis de arterias
renales bilaterales.
Alternativa de eleccin si hay
contraindicaciones o intolerancia a
IECAs. Valorar en pacientes que a
pesar de tratamiento con IECAs
presentan sntomas.
Slo
disponen
de
efectos
documentados
sobre
la
mortalidad/morbilidad
del
candesartn y valsartn.
NO iniciarlos durante la fase
aguda.
Se pueden mantener si la
descompensacin de la IC es
puramente congestiva y no se
acompaa de bajo gasto.
Si la descompensacin se produjo
al aumentar la dosis volver a la
previa.
Si hay gasto cardiaco bajo
suspenderlos.
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-antiarrtmicos clase I
-antagonistas del calcio
-antidepresivos tricclicos
-corticoides
-Litio.
5 SEGUIMIENTO
Paciente estable: seguimiento cada seis meses o anual.
Paciente con deterioro de su grado funcional menor de 65 aos: remitir a
Unidad de IC avanzada.
Paciente con deterioro de su grado funcional, mayor de 65 aos, con
criterios de resincronizacin y tratamiento optimizado: remitir a unidad de
IC avanzada.
Paciente alta de planta menor de 65 aos con disfuncin ventricular sin
opcin teraputica: remitir a Unidad de IC avanzada.
Paciente alta de planta mayor de 65 aos, no candidato a resincronizacin ni
otra opcin teraputica: una vez optimizado el tratamiento valorar
seguimiento por su MAP.
6 OTRAS MEDIDAS
6.1 DAI
Se recomienda DAI como prevencin secundaria en pacientes con
sntomas actuales o previos de IC y reduccin de FEVI que tengan
antecedentes de PCR, FV o TV hemodinmicamente desestabilizadora.
Se recomienda DAI como prevencin primaria en pacientes con
cardiopata isqumica, que hayan sufrido un IAM al menos 40 das antes,
tengan una FE menor o igual al 30%, presenten un buen grado funcional y
tengan esperanza de vida razonable.
Se puede considerar la implantacin de un DAI en combinacin con un
marcapasos biventricular en pacientes que permanecen sintomticos con
IC severa , en clase funcional III-IV con una FEVI < 35% y una duracin
del QRS 120 msg, recibiendo el tratamiento mdico ptimo.
Se valorar edad biolgica del paciente y comorbilidad a la hora de indicar un
desfibrilador.
6.2 Terapia de resincronizacin
Los pacientes con una FEVI del 35%, en ritmo sinusal, con sntomas en
clase funcional III a pesar del tratamiento optimizado y que presenten falta de
sincrona cardiaca actualmente definido como duracin del QRS 120 msg
deben recibir tratamiento de resincronizacin cardiaca a menos que est
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contraindicado.(IA).
En pacientes en FA, hay datos favorables del beneficio de la TRC que apoyan
la indicacin de la misma; por lo que si se cumplen el resto de los criterios
puede plantearse esta opcin teraputica.
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INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA

1 DEFINICIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA
Disfuncin diastlica hace referencia a la anormalidad en la distensibilidad,

llenado o relajacin del ventrculo izquierdo, independientemente de si la
fraccin de eyeccin es normal, anormal o de si el paciente est sintomtico o
asintomtico
2 ETIOLOGA
Las causas ms comunes de disfuncin diastlica son: hipertensin, edad avanzada y
enfermedad coronaria. (Tabla 1).
Tabla 1 Causas de disfuncin diastlica
Hipertensin arterial.
Senilidad.
Enfermedad isqumica coronaria.
Diabetes.
Cardiopata dilatada.
Cardiopata hipertrfica.
Cardiopatas restrictivas*.
Pericarditis constrictiva.
* Amiloidosis, postirradiacin, enfermedad de Fabry, enfermedades de depsito

de glucgeno y otras.
3 CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de fallo cardiaco diastlico primario requiere que se cumplan
simultneamente tres condiciones:
1. La presencia de sntomas o signos de IC.
2. La presencia de una funcin sistlica ventricular izquierda normal o
ligeramente alterada. FE > 45-50%.
3. Evidencia de una relajacin ventricular izquierda anormal, distensibilidad
diastlica o rigidez diastlica. Adems es fundamental excluir la enfermedad
pulmonar.
Actualmente el ecocardiograma es la tcnica ms completa para establecer el
diagnstico y el mecanismo de disfuncin diastlica.
4 TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada, se deben identificar y corregir los factores precipitantes, que
son similares a los del fallo cardiaco sistlico.
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Estos factores incluyen: hipertensin no controlada, fibrilacin auricular, falta de

adherencia a la medicacin, isquemia miocrdica, anemia, insuficiencia renal,
exceso de sal en la dieta y uso de antiinflamatorios no esteroideos.
1.- Los IECA pueden mejorar directamente la relajacin y la distensibilidad

cardiaca y pueden tener efectos a largo plazo debido a sus efectos antihipertensivos
y de regresin de la hipertrofia y la fibrosis.
2.- Los diurticos pueden ser necesarios durante los episodios de retencin de
lquidos, pero deben usarse con precaucin para no reducir excesivamente la
precarga.
3.- Los betabloqueantes pueden ser tiles para reducir la frecuencia cardiaca y
aumentar el perodo de llenado diastlico.
4.- Por esa misma razn son tiles los calcio antagonistas tipo verapamilo, algunos
estudios han demostrado mejora funcional en pacientes con MCH.
5.- Dosis altas de ARA II pueden reducir los ingresos hospitalarios.
5 CRITERIOS DE INGRESO. UBICACIN Y SEGUIMIENTO

Criterios de ingreso y ubicacin similares a los de insuficiencia cardiaca

sistlica.
Seguimiento de la cardiopata subyacente.
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TRASPLANTE CARDIACO
1 INDICACIONES
Enfermedad cardiaca terminal: que presente fallo cardiaco refractario al tratamiento
mdico convencional y sin otra opcin teraputica.
Edad comprendida entre 14-65 aos.
Consumo mximo de xigeno < 10ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral

anaerbico.
Clase funcional III- IV de la NYHA.
Historia de hospitalizaciones recurrentes por insuficiencia cardiaca congestiva.
Isquemia severa que limita la actividad fsica diaria y no es susceptible de

revascularizacin quirrgica ni angioplastia.
Arritmias ventriculares sintomticas recurrentes refractarias a todas las modalidades

teraputicas aceptadas.
2 CONTRAINDICACIONES
Hipertensin arterial pulmonar. Resistencias vasculares pulmonares superiores a 33.5 Unidades Wood y no reversibles tras test vasodilatador.
Enfermedades sistmicas con afectacin cardiaca (colagenosis, sarcoidosis

amiloidosis), por la frecuente recidiva de la enfermedad sobre el injerto.
Infeccin activa.
Neoplasias excepto aquellos casos en los que oncologa considere curado el proceso
tumoral. Existe una mayor incidencia de neoplasias con la administracin de
inmunosupresores, especialmente de estirpe linfoide, aparte de los cnceres de piel.
lcera gastroduodenal activa, ante el riegos de sangrado por la terapia con

corticoides y las sobreinfecciones por virus y hongos.
Infarto pulmonar recientes, (< 2 meses) por la posible cavitacin y formacin de

abscesos, o evidencia de enfemedad pulmonar asociada de etiologa no aclarada.
Pruebas funcionales respiratorias con VEMS inferior al 40% del valor terico.
Insuficiencia heptica provocada por patologa heptica intrnseca. Por ejemplo

cirrosis.
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Insuficiencia renal irreversible a pesar de haber conseguido una estabilizacin

hemodinmica. Una creatinina superior a 2,5-3mg/ml o un aclaramiento de
creatinina inferior a 35ml/min seran una contraindicacin para el trasplante salvo
que se considere trasplante coordinado de corazn y rin.
DMID. Con afectacin de rganos vitales o vasculopata difusa, la presencia de

retinopata, nefropata y neuropata seran una contraindicacin absoluta. Si bien, se
individualizarn en pacientes jvenes (menores de 50 aos) y se valorar en el caso
de nefropata el Tx combinado rin-corazn.
Enfermedad vascular perifrica sintomtica grave que cause invalidez o provoque

necrosis o amputaciones.
Obesidad marcada. Tanto por los problemas quirrgicos asociados al sobrepeso

como por la dificultad de encontrar una donacin adecuada.
Anticuerpos HLA clase I. Es una contraindicacin relativa, los pacientes con ms de

un 15% de los mismos requerirn una prueba cruzada previa con el donante.
Historia psiquitrica. que haga prever una falta de colaboracin o que pueda
reactivarse con la administracin de corticoides.
Alcoholismo o drogadiccin.
Factores psicosociales
3.1 Sospecha clnica de rechazo
Sospechar ante la presencia de:

Ortopnea, DPN o disnea de esfuerzo. Signos de fallo cardiaco. Rx
compatible con fallo cardiaco.
Edemas, ascitis o hepatomegalia.
Fiebre.
Fibrilacin auricular.
Astenia.
Ingresar el paciente en cama normal; no ingresar en una habitacin en la que

haya sospecha de infeccin .Se dejar en ayunas para el da siguiente (por si fuera
posible la realizacin de biopsia endomiocrdica). En caso de fiebre, se seguirn
las indicaciones del apartado 2.
Tratamiento :
Se instaurar tratamiento convencional del fallo cardiaco.
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Si existe sospecha de rechazo se iniciar tratamiento con bolos de corticoides :

Solumodern 500 mg: un bolo va endovenosa cada 24 horas durante tres das.
3.2 Sndrome febril sin foco
Las infecciones en el paciente trasplantado cursan con poca expresividad clnica
y radiolgica derivada de la escasa respuesta inmunolgica.
Se realizarn estudios generales.
Analtica general.
Hemocultivos.
Antigenemia y PCR en sangre de CMV.
Cultivo de orina para bacterias, virus y hongos.
Serologa para legionella y criptococo.
Tratamiento:
-Antipirtico: paracetamol o metamizol.

-Antibitico emprico: si existe sospecha de infeccin bacteriana.
3.3 Arritmias
Se ingresarn ya que pueden ser manifestacin de rechazo.
Si mala tolerancia hemodinmica: cardioversin elctrica.
Si bien tolerada se evitarn frmacos antirarrtmicos ya que la respuesta a
los mismos es impredecible.
4 VALORACIN PREOPERATORIA
Paso de medicacin oral a iv, segn se indica en el anexo correspondiente.
Profilaxis infecciosa con Cefazolina 1gr iv antes de intervencin.
Profilaxis de TEP con HBPM segn pauta habitual.
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PROTOCOLO DE RESINCRONIZACION CARDIACA

1 INDICACIONES DE ESTIMULACIN BIVENTRICULAR
La identificacin de los pacientes candidatos para TRC es cuestin de vital
importancia para la utilizacin apropiada y coste-efectiva.
La indicacin actual de TRC se expone en la siguiente tabla ( Tabla 1)
Tabla 1: Indicaciones de la estimulacin biventricular
Pacientes con miocardiopata dilatada isqumica o idioptica y :
FEVI 35%.
Duracin del complejo QRS 120ms.
Dimetro telediastlico de VI 55mm.
Clase funcional III-IV de la NYHA, a pesar de tratamiento optimizado.
Es importante asegurarse de que el paciente est recibiendo el tratamiento

mdico ptimo antes de considerar TRC. Deben utilizarse los frmacos que
han demostrado eficacia en la IC como IECA, Antagonistas de la
angiotensina II y betabloqueantes salvo que exista contraindicacin clara.
Adems se debe esperar el tiempo necesario para la correcta dosificacin de
los frmacos, ya que la respuesta puede demorarse semanas o meses.
Los pacientes que se consideren candidatos para TRC sern remitidos para
valoracin por la Unidad de ICC.
2 PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA

Actualmente se estn investigando parmetros ecocardiogrficos que

permitan evaluar de forma precisa el grado de asincrona mecnica. Se
utiliza como un dato ms y para la optimizacin de los intervalos al alta y
durante el seguimiento.
3 REQUERIMIENTOS Y PERIODICIDAD DEL SEGUIMIENTO

Estos pacientes son subsidiarios de seguimiento por la Unidad de

Insuficiencia Cardiaca y adems requerirn revisiones por la Unidad de
Arritmias.
Se mantendr un esquema de revisiones similar al previo a la indicacin del
implante. Se optimizar al mximo el tratamiento mdico.
3.1 Electrocardiograma
Realizaremos un ECG de doce derivaciones en todas las revisiones.
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3.2 Radiologa de trax

Se recomienda realizar un control radiolgico siempre que se sospeche

disfuncin del dispositivo o incremento de la insuficiencia cardiaca.
3.3 Analtica
Practicaremos control analtico mnimo semestral en el que se

valorarn la funcin renal y el estado inico.
3.4 Ecocardiograma

Optimizacin de los intervalos AV y VV del dispositivo antes del alta

hospitalaria.
En casos de escasa o nula respuesta clnica, optimizacin de intervalos
en el dispositivo.
3.5 Revisiones del resincronizador

A cargo de la Unidad de Arritmias al alta, al mes y medio y cada seis

meses.
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HIPERTENSIN PULMONAR
1 GENERALIDADES
Con el trmino hipertensin pulmonar (HTP) nos referimos a toda elevacin de la
presin de arteria pulmonar por encima de la normalidad. Se admite que la presin de la
arteria pulmonar est elevada cuando la presin sistlica es superior a 35 mmHg (PSAP),
la diastlica a 15 mmHg y la media a 20 mmHg.
Grados de severidad:
Hipertensin pulmonar leve: PSAP 35-40 mmHg.
Hipertensin pulmonar moderada: PSAP 40-60 mmHg.
Hipertensin pulmonar severa: PSAP > 60 mmHg.
Clnica: muy inespecfica, puede aparecer disnea, angina, sncope, signos y sntomas
de insuficiencia cardiaca derecha.
2.1 Rx de trax
Anormal en un 90%. Podemos encontrar: crecimiento de cavidades derechas,
dilatacin de arteria pulmonar y afilamiento de las arterias perifricas. Permite
evaluar la presencia de enfermedad pulmonar asociada y de patologa del
corazn izquierdo.
hipertensin pulmonar.
2.2 ECG
Hipertrofia con sobrecarga de ventrculo derecho. Crecimiento de AD.
Desviacin del eje a la derecha (DED). BRDHH.
2.3 Ecocardiograma
Clculo de PSAP. Adems el ETT nos permite analizar las caractersticas del
corazn izquierdo, la presencia de anomalas valvulares o cortocircuitos
izquierda-derecha.
2.4
Analtica sangunea e
inmunologa
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Estudio sistemtico de bioqumica sangunea, hematologa y funcin tiroidea.

Se solicitarn anticuerpos antifosfolpidos para descartar trombofilia y ANAS
para estudio de enfermedades del tejido conectivo. Los pacientes con elevacin
de ANAS y/o datos clnicos de sospecha requieren valoracin reumatolgica.
Serologa VIH.
hipertensin pulmonar de etiologa desconocida.
2.5
Ecografa abdominal

Permite excluir la presencia de cirrosis heptica y/o hipertensin portal.

hipertensin pulmonar de etiologa desconocida o sospecha de cirrosis heptica.
2.6 Pruebas de funcin pulmonar y gasometra arterial

Permiten identificar enfermedades pulmonares subyacentes.
Espirometra: los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

presentan un VEMS disminuido.
Difusin de gases: una disminucin en la DLCO (difusin de monxido de

carbono) puede llevar al diagnstico de enfermedad pulmonar intersticial.
Polisomnografa: si existe sospecha clnica de apnea del sueo.
Gammagrafa de ventilacin- pulmonar. Defectos de perfusin con ventilacin

normal en la enfermedad tromboemblica y la enfermedad venooclusiva.
TAC de alta resolucin (TACAR): Permite el diagnstico de EPI (enfermedad

pulmonar intersticial), de enfisema, de enfermedad venooclusiva y de
hemangiomatosis capilar pulmonar.
TAC helicoidal y angiografa pulmonar: El TAC helicoidal permite confirmar

el diagnstico de enfermedad tromboemblica. La angiografa convencional
permite identificar a los pacientes que se beneficiarn de endarterectoma. Est
indicada tambin en los casos en los que el TAC no es concluyente y la
gammagrafa es sugestiva de tromboembolismo pulmonar.

hipertensin pulmonar de etiologa desconocida o sospecha de patologa
respiratoria.
2.7 Prueba de la marcha de los 6 minutos

Una reduccin de la saturacin de Oxgeno > 10% se asocia con un incremento
del riesgo de mortalidad.
Indicaciones: estratificacin pronstica.
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2.8 Ergometra con consumo de oxgeno

Un pico de VO2 menor de 10.4 ml/kg/min se asocia con peor pronstico.
Indicaciones: estratificacin pronstica.
Estudio de presiones y resistencias pulmonares y su grado de reversibilidad
mediante un test vasodilatador. Permite distinguir a aquellos pacientes que se
beneficiarn del tratamiento con antagonistas de los canales del calcio en la
HTP primaria.
Indicaciones: valoracin pretratamiento vasodilatador.
3 TRATAMIENTO
Actividad fsica:
La actividad fsica debe limitarse a una actividad libre de sntomas.
Se debe evitar el ejercicio despus de las comidas o con temperaturas
extremas.
Viajes y altitud:
La hipoxia puede agravar la vasoconstriccin en pacientes con hipertensin
arterial pulmonar. En los vuelos comerciales debe considerarse el uso de
oxgeno suplementario. Antes de planificar un viaje se debe consultar con el
especialista en HPT.
Prevencin de infecciones:
Se recomienda vacunacin de gripe y neumona neumoccica.
Las infecciones pulmonares son mal toleradas y deben diagnosticarse y
tratarse precozmente.
Embarazo, control de natalidad y terapia hormonal sustitutiva en mujeres

menopusicas:
La enfermedad vascular pulmonar severa conlleva una alta mortalidad
materna y fetal por lo que se desaconseja el embarazo. No hay consenso
sobre el mtodo anticonceptivo ms adecuado en estos pacientes. Algunos
expertos recomiendan el uso de anticonceptivos libres de estrgenos, la
esterilizacin quirrgica o mtodo de barrera.
En la menopausia, no est claro si el uso de terapia hormonal es
recomendable o no, pero podra estar indicada en caso de sntomas
intolerables, siempre asociada con tratamiento anticoagulante.
Concentraciones de hemoglobina:
Cualquier tipo de anemia debe ser tratada.
En pacientes con cortocircuito derecha-izquierda con hematocrito >65%
sintomtico (cefalea, disminucin de la concentracin) estn indicadas las
flebotomas.
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Terapia anticoagulante: El uso de anticoagulantes se recomienda para los
pacientes con hipertensin pulmonar primaria. Se aconseja un INR entre 2 y 3.
Diurticos: en presencia de sntomas de insuficiencia cardiaca derecha.
Oxigenoterapia: en pacientes con enfermedades del parnquima pulmonar

alivian la hipoxemia arterial y atenan la hipertensin. Se considera importante
mantener una saturacin superior al 90%. El uso de oxgeno en los pacientes
con cortocircuito derecha izquierda es controvertido.
Digoxina: puede ejercer un efecto beneficioso en paciente con insuficiencia del

VD. No existe una evidencia cientfica sobre su eficacia. Puede emplearse para
aliviar los sntomas y en casos de fibrilacin auricular asociada.
Tratamiento vasodilatador. El tratamiento con antagonistas del Calcio es

indicacin clase I en los pacientes con hipertensin arterial pulmonar primaria
que responden al test vasodilatador. Los ms utilizados son nifedipino y
diltiazem. Se emplean dosis de hasta 120-240mg /da de nifedipino y 240-720
mg/da de Diltiazem. Aumento progresivo de dosis.
Prostaciclina sinttica y anlogos: El uso de la prostaciclina se basa en sus

propiedades vasodilatadoras pulmonares. Sobre la circulacin pulmonar el
mecanismo de accin es multifactorial (inhibe agregacin plaquetaria, mejora
las lesiones de las clulas endoteliales).
Epoprostenol: Recomendacin clase I., va intravenosa. Mejora los
sntomas, la capacidad de ejercicio y la hemodinmica. Los ensayos
clnicos se han realizado en hipertensin pulmonar primaria y asociada a
esclerodermia, pero se han observado resultados favorables en otros
subgrupos como en la hipertensin portopulmonar, asociada a VIH,
cortocircuitos o lupus eritematoso y otras enfermedades del tejido
conectivo.
Otros anlogos de la prostaciclina: teprostinil (recomendacin IIa,
beraprost sdico (IIb), iloprost inhalado y endovenoso (IIa).
Antagonista de los receptores de la endotelina (bosentan): recomendacin clase

I en pacientes con hipertensin pulmonar primaria en clase III de la NYHA y
para la hipertensin asociada a esclerodermia sin fibrosis pulmonar
significativa. Administracin oral.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo): produce un aumento del

cGMP induciendo as la relajacin y antiproliferacin de las clulas musculares
lisas vasculares. Recomendacin clase I .Va oral.
3.3 Tratamiento quirrgico

Septostoma auricular: terapia paliativa y como puente al trasplante en pacientes
en grado funcional avanzado con sncoper recidivantes o insuficiencia cardiaca
derecha que no responde al tratamiento conservador mximo.
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Trasplante de corazn y pulmn o slo pulmn: En pacientes en grado

funcional avanzado y refractario al tratamiento.
4 SEGUIMIENTO
4.1 Estadios I-II NYHA
Si HP leve ( PSAP < 40 ): seguimiento en consulta normal.
Si PSAP > 40 mm Hg: derivar a consulta especializada.
4.2 Estadios III-IV NYHA
Derivar a consulta especializada.
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ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
1 GENERALIDADES: ACTITUD DURANTE LA TAQUICARDIA
Si la situacin hemodinmica es inestable se indica cardioversin elctrica.
Valorar previamente si es posible la prctica de un ECG de 12 derivaciones.
Si la situacin hemodinmica es estable es mandatorio la prctica de un ECG de
12 derivaciones.
Con actitud diagnstica, se indica la prctica de maniobras vagales o
administracin de adenosina o verapamilo en ausencia de contraindicacin.

2.1 Rx de trax

Informa sobre la existencia de cardiopata o neumopata estructural asociadas.

Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de arritmia
supraventricular.
2.2 ECG

El hallazgo de preexcitacin ventricular es suficiente para el diagnstico

presuntivo de taquiarritmia por reentrada AV.
Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de arritmia
supraventricular. A los pacientes sin arritmia documentada se les indicar la
necesidad de realizar un ECG en el momento de las palpitaciones para lo cual
acudirn al centro sanitario ms cercano.
2.3 Ecocardiograma transtorcico

Informa sobre la existencia de cardiopata estructural asociada.

Indicaciones: cuando la historia clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias iniciales (ECG y Rx Trax) sugieran cardiopata estructural
posible y en todos aquellos casos donde se indique un procedimiento de
ablacin. En la taquicardia por va accesoria retrgrada decremental
(Taquicardia de Coumel) se realizar siempre ecocardiografa para valoracin
de funcin ventricular. En el estudio basal del flutter y de la fibrilacin
auricular y previo a la cardioversin programada para valoracin de la anatoma
auricular.
2.4 Ecocardiograma tranesofgico

Informa sobre la existencia de trombos intracavitarios.

Indicaciones: En el flutter y fibrilacin auricular previo a cardioversin
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elctrica cuando el tiempo de evolucin de la arritmia sostenida es superior a 48

horas, no resulta posible determinar su tiempo de evolucin o existe alta
sospecha de fenmenos cardioemblicos.
2.5 Holter 24 horas
Indicaciones: en pacientes sin arritmia documentada con varios episodios
transitorios por semana. Estratificacin de riesgo en presencia de preexcitacin
ventricular por va accesoria en ausencia de arritmias documentadas o sntomas
que las sugieran.
2.6 Holter implantable
Indicaciones: en pacientes sin arritmia documentada con episodios infrecuentes

pero asociados a sntomas severos y/o inestabilidad hemodinmica.
2.7 Ergometra
Indicaciones: eventos claramente relacionados con el esfuerzo fsico.
Estratificacin de riesgo en presencia de preexcitacin ventricular por va
accesoria en ausencia de arritmias documentadas o sntomas que las sugieran.
2.8 EEF
Indicaciones: ante diagnstico no definitivo de la arritmia por ECG si se

contempla la ablacin como alternativa teraputica. As mismo, para el
diagnstico diferencial de la taquiarritmia de QRS ancho.
3 CRITERIOS DE DERIVACIN A LA UNIDAD DE ARRITMIAS

Severidad de los sntomas y/o falta de respuesta a tratamiento farmacolgico.
Ante la indicacin de EEF diagnstico. Historia clnica de arritmia paroxstica si no

se considera tratamiento emprico con B-bloqueantes o verapamilo.
Ante la indicacin de ablacin.
Preexcitacin basal en el ECG, especialmente cuando la clnica sugiere episodios de

fibrilacin auricular y exceptuando aquellos casos donde se considere el tratamiento
farmacolgico de primera opcin con buena respuesta.
4 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
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El manejo de las taquiarritmias supraventriculares puede ser realizado, habitualmente, de

forma ambulatoria. Se indica ingreso hospitalario en:

Deterioro hemodinmico.
Angina severa, sincope o insuficiencia cardiaca.
Movilizacin de marcadores enzimticos.
Sospecha o documentacin de situaciones con riesgo de muerte sbita. Ej. fibrilacin
auricular con preexcitacin ventricular.
5 ARRITMIAS ESPECFICAS
5.1 Anomalas del ritmo sinusal
Taquicardia sinusal:
Dada la condicin fisiolgica que supone en la mayora de los casos no
requiere tratamiento. El tratamiento con B-bloqueantes estar indicado en:
Inducida por trastornos emocionales y de ansiedad.
Tras el infarto de miocardio, dado su carcter pronstico.
En situaciones de insuficiencia cardiaca, segn las pautas de actitud a tal
efecto.
Tirotoxicosis.
Taquicardia sinusal inapropiada:

Frecuencia sinusal demasiado elevada en proporcin al nivel de estrs
psquico, fsico, patolgico o farmacolgico. Se indica la realizacin de
estudio holter que demuestre la inapropiada frecuencia sinusal diurna y una
normalizacin durante el sueo. El tratamiento de primera eleccin (Clase I,
Evidencia C) son B-bloqueantes. Alternativas verapamilo/diltiacen (Clase IIa,
evidencia C) y ablacin/modulacin por radiofrecuencia nodo sinusal (Clase
IIb).
Taquicardia por reentrada sino-atrial:

Sospecha clnica en funcin de taquicardia de morfologa sinusal con
comportamiento paroxstico. Indicado EEF y ablacin en situaciones
recurrentes y sintomticas si no se considera tratamiento emprico con
frmacos
(B-bloqueantes,
amiodarona
o
calcioantagonistas
no
dihidropiridinas) o ausencia de respuesta al mismo.
5.2 Taquiarritmias auriculares
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Taquicardia auricular focal:

Origen en anomala del automatismo del tejido auricular y, menos

frecuentemente, en circuitos de microrrentrada. Su diagnstico
diferencial puede ser difcil con el flutter auricular atpico (no istmo
dependiente), requiriendo EEF para un diagnstico definitivo.
La eficacia de los frmacos para la cardioversin en fase aguda no es

muy elevada. Se indica como primera opcin antiarrtmicos Ic o III
(Clase IIa, Evidencia C), seguido de B-bloq o calcioantagonistas (IIa,
C). Si aparece en el contexto de tratamiento con digoxina se indica la
suspensin de la misma. Si inestabilidad hemodimmica
cardioversin.
Para control de frecuencia se indica como primera opcin B-bloq o

antagonistas del calcio (IIa, C).

En fase crnica y para pacientes sintomticos con episodios recurrentes

se indica como primera opcin B-bloq o antagonistas del calcio (Clase I,
evidencia C). Como alternativa Ic o III (Clase IIa, evidencia C). EEF y
ablacin en ausencia de control con tratamiento farmacolgico o en
formas incesantes con taquimiocardiopata (Clase I, evidencia B).
Los pacientes asintomticos y con formas no sostenidas no precisan
tratamiento (Clase I, evidencia C).
No se precisan medidas teraputicas encaminadas a reduccin de riesgo
emblico.
Taquicardia auricular mulifocal:

El carcter de esta arritmia, generalmente asociada a procesos

respiratorios crnicos agudizados, obliga de forma inicial al tratamiento
de la enfermedad de base. Las formas sostenidas son raras ya que suele
degenerar en fibrilacin auricular o cardiovertir a ritmo sinusal. Se
indica tratamiento con calcioantagonistas, encaminados preferentemente
al control de la Fc. Cardioversin elctrica, procedimientos de ablacin
o frmacos antiarrtmicos I o III no se consideran indicados.
No se precisan medidas teraputicas encaminadas a reduccin de riesgo
emblico.
5.3 Taquiarritmias por reentrada AV sin preexcitacin (verapamilo/adenosin

sensibles)
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No se precisan medidas teraputicas encaminadas a reduccin de riesgo emblico.

Taquicardia intranodal (TIN):
El estudio del paciente con taquicardia intranodal sigue el esquema de
pruebas complementarias indicado en el apartado 2.
El tratamiento en fase aguda incluye las recomendaciones del apartado
1. La primera medida teraputica en el paciente estable incluye la
prctica de maniobras vagales (Clase I) con el objetivo del cese de la
arritmia. Ante falta de respuesta, esta indicada la administracin de
adenosina o verepamilo ev (Clase I).
A largo plazo el EEF y ablacin por catter es la primera opcin
teraputica en:
Inestabilidad hemodinmica/episodios mal tolerados (Clase I,
evidencia B).
Recurrente y sintomtica (Clase I, evidencia B).
Infrecuente y bien tolerada en pacientes que prefieran un control
total de la arritmia (Clase I, evidencia B).
En el resto de situaciones o cuando por la condicin clnica o
preferencias del paciente se rechaza el procedimiento de ablacin esta
indicado el tratamiento farmacolgico. El verapamilo supone la primera
alternativa (Clase IIa, evidencia C) seguido de diltiacen y B-bloq. En
ausencia de respuesta a calcioantagonistas y B-bloq se indican
antiarrtmicos Ic (Clase IIa, evidencia B) o III (Clase IIa, evidencia C).
En casos infrecuentes y bien tolerados esta indicada una estrategia
teraputica basada en la administracin flecainida 200 mg vo solamente
durante las crisis de taquicardia (Clase I, evidencia C).
Taquicardia intranodal atpica:
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Diagnstico de presuncin ECG, habiendo de realizarse diagnstico

diferencial con taquicardia auricular de origen en septo posterior y
taquicardia de Coumel. Precisa de confirmacin mediante EEF si se
considera la ablacin como alternativa teraputica.
El esquema teraputico sigue las indicaciones de la TIN.
Taquicardia ortodrmica por va accesoria oculta:

o Diagnstico de presuncin ECG, precisa de EEF para diagnstico
definitivo/diferencial si se considera la ablacin como alternativa
teraputica.
o Dada la ausencia de capacidad de conduccin antergrada el riesgo de
muerte sbita por taquiarritmia auricular preexcitada es bajo.
o Las consideraciones teraputicas son las referidas para la TIN.
Taquicardia por va accesoria retrgrada decremental (Taquicardia de Coumel):

Diagnstico de presuncin ECG, habiendo de realizarse diagnstico

diferencial con taquicardia auricular de origen en septo posterior y
taquicardia intranodal atpica. Presentacin preferente en nios e incesante
con alto riesgo de taquimiocardiopata. La confirmacin precisa de EEF.
La ablacin por catter es la terapia de eleccin en pacientes sintomticos
y/o con deterioro de la funcin ventricular y/o por preferencia del paciente
(Clase I, evidencia A). Est contraindicada en nios de menos de 15 Kgr
de peso y con funcin ventricular normal (Clase III).
En pacientes estables, asintomticos y con buena funcin ventricular se
opta por seguimiento clnico y ecocardiogrfico (Clase I) semestral.
En pacientes sintomticos que prefieran tratamiento farmacolgico se
indicarn antiarrtmicos Ic (clase IIa, evidencia B) y seguimiento clnico y
ecocardiogrfico semestral.
5.4 Preexcitacin ventricular

El riesgo de muerte sbita se estima en 0.15% por paciente y por ao. La muerte
sbita no es una forma frecuente de debut, no obstante, la mitad de las muertes
sbitas registradas en relacin con vas accesorias AV son la primera forma de
presentacin de la enfermedad. Todo ello condiciona la actitud diagnstica y
teraputica de este conjunto de arritmias.
Las tcnicas no invasivas se consideran de menor rendimiento que el EEF para la
estratificacin del riesgo.
No se precisan medidas teraputicas encaminadas a reduccin de riesgo emblico.
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Taquicardia ortodrmica

Taquicardia antidrmica
Mismas consideraciones que en las formas ortodrmicas.
Preexcitacin ventricular y taquiarritmias auriculares

Diagnstico ECG asociado a preexcitacin basal.

En pacientes sintomticos y/o con arritmia documentada y/o con
episodios arrtmicos mal tolerados la indicacin teraputica es la ablacin
con catter (Clase I, evidencia C) La terapia farmacolgica se reserva para
pacientes que rechazan el tratamiento mediante ablacin y/o por su
condicin clnica no puede ser realizado, indicndose antiarrtmicos Ic
(Calse IIa, evidencia C). Contraindicacin para verapamilo, diltiacen y
digoxina (Clase III, evidencia C).
EEF. Indicado previo procedimiento de ablacin para categorizacin y
localizacin de las vas. Dada la eficacia y valor pronstico de la terapia
de ablacin, no se considera indicado como proceso de estratificacin
pronstica.
Dado el riesgo incrementado de muerte sbita, la observacin clnica de

episodios compatibles o documentacin electrocardiogrfica de fibrilacin
auricular con preexcitacin ventricular supone un criterio de remisin a la
unidad especializada en arritmias y electrofisiologa e ingreso
hospitalario.
La teraputica de eleccin es la ablacin con catter (Clase I, evidencia
C).
Dada la edad temprana a la que suelen coexistir fibrilacin auricular y
preexcitacin, as como, la frecuente remisin de los episodios de
fibrilacin tras el procedimiento de ablacin, no se considera indicado el
tratamiento dirigido a la reduccin de riesgo emblico.
Manejo del paciente asintomtico:

El manejo de la preexcitacin ventricular por va accesoria en ausencia de

arritmias documentadas o sntomas que las sugieran incluye la
estratificacin de riesgo mediante test no invasivos. Se indica la practica
de :
Ergometra convencional.
Holter de 24 horas.
Se considera que la va accesoria podra presentar un periodo refractario

antergrado corto si durante ninguna de las dos pruebas indicadas se
objetiva desaparicin espontnea de la preexcitacin. En esta
circunstancia se indica ablacin como primera medida teraputica.
As mismo, se indica ablacin como primera opcin en pacientes con
actividades de alto riesgo (ej. pilotos, conductores de vehculos,
deportistas, etc.) y ante la preferencia del paciente.
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5.5 Taquiarritmia por macrorreentrada auricular
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Istmo cavo-tricuspdeo (ICT) dependientes (Flutter tpico)

Arritmias en relacin con circuito de macroreentrada en aurcula derecha
que engloba el ICT y donde el estmulo circula ms o menos paralelo a la
disposicin de la crista terminalis.
Engloba:
Flutter auricular tpico. Sentido de giro antihorario. Diagnstico
ECG, alta correlacin con el patrn electrofisiolgico.
Flutter auricular tpico invertido. Sentido de giro horario. Su
diagnstico preciso requiere EEF.
Actitud teraputica en fase aguda:
En situacin de inestabilidad hemodinmica se requiere
cardioversin elctrica.
Fuera de la situacin previa, se requiere anticoagulacin en
arritmia sostenida de ms de 48 horas de evolucin o tiempo de
evolucin indeterminado, valvulopata mitral severa o
evidencia/alta sospecha de fenmenos cardioemblicos.
Se indica intento de cardioversin en todos los casos con menos
de 48 horas de evolucin y sin sospecha de fenmenos
cardioemblicos o en pacientes previamente anticoagulados en
rango teraputico (INR 2-3) durante al menos un mes.
La prctica de un ETE permite obviar el paso previo, si se
descartan trombos intracavitarios.
Se indica la cardioversin elctrica como primer procedimiento
a considerar (Clase I, evidencia C), a excepcin de pacientes
post-operados de ciruga cardiaca que presenten marcapasos
epicrdico, donde la primera alternativa ser la
sobreestimulacin (Clase I, evidencia A). El choque inicial es
100 J en dispositivos monofsicos, pudiendo utilizarse dosis de
energa menores en dispositivos bifsicos.
La cardioversin qumica est indicada como alternativa a la
elctrica, demostrndose menor eficacia. Primera opcin
antiarrtmicos Ic (Clase IIb, evidencia A), alternativa
antiarrtmicos III (amiodarona y sotalol. Clase IIb, evidencia
C).
Previa cardioversin qumica se recomienda el uso de
verapamilo/diltiacen o B-bloq con objetivo de evitar respuestas
ventriculares rpidas 1:1 en caso de enlentecimiento del flutter
por frmacos Ic o III.
El control de la Fc est indicado en pacientes en los que se
desestima intento de cardioversin en fase aguda. Indicados
anta-Ca (verapamilo/diltiacen. Clase I, evidencia A) y como
alternativa B-bloq (Clase I, evidencia C), digoxina (Clase IIb,
evidencia C) y amiodarona (Clase IIb, evidencia C).
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Actitud teraputica a largo plazo:

Ante un primer episodio bien tolerado se recomienda
cardioversin no seguido de procedimiento de ablacin ni
terapia farmacolgica.
Ante un episodio de flutter auricular que sucede en el contexto
de un proceso agudo como agudizaciones respiratorias, ciruga
cardiaca y/o pulmonar o durante el infarto agudo de miocardio
no se recomienda actitud tareputica a largo plazo.
EEF. Indicado previo procedimiento de ablacin para
categorizacin del circuito de macroreentrada. Con actitud
diagnstica estar indicado en el flutter tpico invertido si se
considera la ablacin una alternativa teraputica.
Ante un primer episodio mal tolerado se indica procedimiento
de ablacin (Clase I, evidencia B).
Episodios recurrentes bien o mal tolerados son indicacin de
procedimiento de ablacin (Clase I, evidencia C). Como
alternativa segn las preferencias del paciente o si la condicin
clnica del paciente desaconseja la ablacin se recomiendan
antiarritmicos Ic o III (Clase IIb, evidencia C).
Ante un flutter en relacin con frmacos Ic o amiodarona se
puede optar por ablacin con cateter (Clase I, evidencia B) o
interrupcin del frmaco (Clase IIa, evidencia C).
No se considera indicado el control de Fc como nica medida
teraputica a largo plazo.
Actitud dirigida a la reduccin de riesgo emblico:

Se tendrn en cuenta las mismas consideraciones que en la fibrilacin
auricular. Tras un procedimiento exitoso de ablacin con catter se
considera indicado mantener el tratamiento anticoagulante durante los
tres meses posteriores. Tras comprobar la ausencia de recidivas
mediante holter de 24 horas puede suspenderse el tratamiento
anticoagulante posteriormente.
Istmo cavo-tricuspdeo independientes (flutter atpico).

Circuitos de macroreentrada dispuestos anatomicamene sin relacin con el
ICT. Generalmente asociados con cicatrices de atriotomia o escaras
auriculares producidas por otras circustancias. Diagnostico de presuncin
EKG, puede ser difcil el diagnostico diferencial con taquicardia auricular.
Actitud teraputica inicial basada en terapia farmacolgica siguiendo

las mismas indicacines que en el flutter tpico. Para pacientes
sintomticos con fallo en la terapia farmacolgica se indica
cardioversin, sobreestimulacin o procedimiento de ablacin (Clase
IIa, evidencia B).
Precisa medidas encaminadas a la reduccin de riesgo emblico
siguiendo las mismas pautas referidas para la FA.
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5.6 Fibrilacin auricular

Objetivos.
Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal.
Control de la respuesta ventricular.
Profilaxis de la enfermendad tromboemblica arterial.
Clasificacin.
Primer episodio de FA. Un nico episodio de FA documentado

y revertido a ritmo sinusal de forma espontanea o inducida.
Paroxistica. Episodios recurrentes de FA de menos de 48 horas
de duracin.
Persistente. Episodios recurrentes de FA de ms de 48 horas de
duracin.
Permanente. FA de largo tiempo de evolucin con intentos
fallidos de cardioversin o en la que no se consideran
indicados.
Actitud teraputica en fase aguda.
En situacin de inestabilidad hemodinmica se requiere

cardioversin elctrica.
Fuera de la situacin previa, se requiere aticoagulacin en
arritmia sostenida de ms de 48 horas de evolucin, tiempo de
evolucin indeterminado, valvulopatia mitral o evidencia/alta
sospecha de fenmenos cardioemblicos.
Se indica intento de cardioversin en todos los casos con menos
de 48 horas de evolucin y sin sospecha de fenmenos
cardioemblicos o en pacientes previamente anticoagulados en
rango teraputico (INR 2-3) durante al menos un mes.
La prctica de un ETE permite obviar el paso previo, si se
descartan trombos intracavitarios.
Se indica la cardioversin electrica como primer procedimiento
a considerar (Clase I, evidencia C).
Indicado choque inicial con 300 J en dispositivos monofsicos,
pudiendo utilizarse dosis de energa menores en dispositivos
bifsicos.
La cardioversin qumica est indicada como alternativa a la
elctrica, demostrndose menor eficacia. Primera opcin
antiarrtmicos Ic (Clase IIb, evidencia A), alternativa
antiarritmicos III (amiodarona y sotalol. Clase IIb, evidencia
C).
desestima intento de cardioversin en fase aguda. Indicados
antagonistas del calcio (verapamilo/diltiacen. Clase I, evidencia
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A) y como alternativa B-bloq (Clase I, evidencia C), digoxina

(Clase IIb, evidencia C) y amiodarona (Clase IIb, evidencia C).
Actitud teraputica a largo plazo en primer episodio de FA.
Actitud teraputica a largo plazo en FA paroxistica.
Seguir las recomendaciones generales de prevencin de riesgo

emblico.
Episodios aislados y asintomticos no se indica tratamiento
farmacolgico de mantenimiento del ritmo sinusal.
Episodios frecuentes y/o sintomticos se indica tratamiento con
frmacos Ic o III.
En casos infrecuentes y bien tolerados esta indicada una
estrategia teraputica basada en la administracin flecainida
200 mg vo solamente durante las crisis de taquicardia.
Se indica ablacin de venas pulmonares cuando existen crisis
repetidas y muy sintomticas que persisten a pesar de haber
probado al menos 2 frmacos antiarrtmicos. Aunque no es
obligatorio, son candidatos ideales las FA paroxstica o
persistente en menores de 50 aos con aurcula izquierda
normal. En el resto de casos se valorar individualmente.
Actitud teraputica a largo plazo en FA permanente.
Ante un primer episodio bien tolerado se recomienda

cardioversin no seguido de procedimiento de ablacin ni
terapia farmacolgica.
Ante un episodio de FA que sucede en el contexto de un
proceso agudo como agudizaciones respiratorias, ciruga
cardiaca y/o pulmonar o durante el infarto agudo de miocardio
no se recomienda actitud tareputica a largo plazo.
Seguir las recomendaciones generales de prevencin de riesgo

emblico.
Se indicar cardioversin programada segn protocolo.
desestima
intento
de
cardioversin.
Indicados
calcioantagonistas (verapamilo/diltiacen. Clase I, evidencia A)
y como alternativa B-bloq (Clase I, evidencia C), digoxina
(Clase IIb, evidencia C) y amiodarona (Clase IIb, evidencia C).
Protocolo de cardioversion programada.

Se indica ante FA persistente considerandose factores de mala respuesta
y/o recurrencia precoz, y por lo tanto no indicado, en:
Duracin de la arritmia > 1 ao.
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Antecedentes de dos cardioversiones electricas fallidas.

Recurrencia precoz (<1 mes).
Valvulopata mitral moderada-severa.
AI severamente dilatada (> 55 mm).
Rechazo del paciente.
Valorar coste/beneficio en pacientes mayores de 75 aos.
Se precisa anticoagulacin en rango teraputico (INR 2-3) durante 3 semanas

previas y posteriores al procedimiento. Para pacientes en tratamiento
anticoagulante de forma crnica previo procedimiento de cardioversin, puede
valorarse su suspensin tras documentar mediante ECG y holter de 24 horas la
ausencia de recidivas durante un ao.
Tras un procedimiento exitoso se valora la suspensin del tratamiento antiarrtmico
tras un ao sin recurrencia de la FA.
Indicaciones para la prevencin de la enfermedad tromboemblica.

Profilaxis en la cardioversin programada: Se precisa
anticoagulacin en rango teraputico (INR 2-3) durante 3 semanas
previas y posteriores al procedimiento.
Profilaxis en FA asociada a valvulopata mitral moderadasevera: En todos los pacientes salvo contraindicacin. INR
recomendado 2-3.
Profilaxis en la FA no valvular: Incidencia de fenmenos
emblicos del 5% (hasta 12% si eventos previos).
Recomendaciones segn tipo y nmero de factores de riesgo
acumulados:
a) FR elevado
1.AIT/ACV
2.HTA
3.Insuficiencia cardiaca o FE<40%
4.edad > 75
b) FR moderado
1.Diabetes mellitus
2.Cardiopata isqumica
3.Edad > 65.
c) Recomendaciones teraputicas
1. Anticoagulacin: 1 o ms FR elevados o 2 o ms FR
moderados.
2. Anticoagulacin o antiagregacin: 1 FR moderado.
3. Antiagregacin: < 65 aos sin FR.
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TAQUICARDIAS VENTRICULARES
1 GENERALIDADES
Definicin:
Denominamos taquicardia ventricular al conjunto de 3 o ms extrasstoles
ventriculares a una FC> 100 latidos por minuto.
Clasificacin:
Sostenidas: duran 30 sg o ms o son sincopales.
No sostenidas: duran menos de 30 sg y no son sincopales.
Bien toleradas: no provocan sntomas significativos.
Mal toleradas: provocan hipotensin (TAS < 90 mm Hg), IC, angor o
sncope.
Es fundamental analizar factores desencadenantes como el consumo de drogas o
excitantes, frmacos, alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, etc
2 TAQUICARDIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS
2.1 Pruebas complementarias
Ecocardiograma: descartar patologa estructural.
Indicaciones: todos los pacientes en el estudio basal
Holter: evaluar carga arrtmica.
Indicaciones: todos los pacientes en el estudio basal.
Ergometra: cambios en el ST, respuesta crono y barotropa, presencia de
arritmias.
Indicaciones: sospecha de enfermedad coronaria por factores de riesgo o
angor o si clnica desencadenada con esfuerzo.
Coronariografa: descartar enfermedad coronaria.
Indicaciones: si ergometra positiva o enfermedad coronaria conocida.
RM: descartar patologa estructural.
Indicaciones: si sospecha de displasia arritmognica de VD no
confirmada por ecocardiograma.
2.2 Indicaciones de EEF
En presencia de factores de riesgo:
Cardiopata estructural (excepto en la miocardiopata dilatada
idioptica dada la nula rentabilidad del EEF).
Historia de sncopes.
Historia familiar de muerte sbita.
Muy sintomticas.
2.3 Tratamiento
En pacientes con factores de riesgo o muy sintomticos:
Tratamiento segn EEF.
En pacientes muy sintomticos sin factores de riesgo
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Primera
eleccin: betabloqueantes.
Segunda eleccin: amiodarona.
2.4 Seguimiento
Revisin con holter anual.
3 TAQUICARDIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS
3.1 Manejo agudo
Mal toleradas
1. Realizar ECG de 12 derivaciones si es posible.
2. Cardioversin elctrica con choque sincronizado a 300 julios.
3. Tratamiento mdico preventivo va intravenosa; valorar uno de
estos frmacos:
Amiodarona, primera eleccin.
Procainamida.
Bien toleradas:
1. Realizar ECG de 12 derivaciones.
2. Maniobras vagales y adenosina iv si existen dudas diagnsticas.
Siempre registrando el resultado.
3. Tratamiento mdico va intravenosa. Valorar uno de estos frmacos:
Amiodarona, primera eleccin
Procainamida.
Procurar no mezclar medicaciones y si no se elimina con un
frmaco, realizar cardioversin.
4. Tratamiento preventivo:
Habitualmente el mismo frmaco que elimin la taquicardia.
Valorar introduccin precoz de B-bloqueantes en cardiopata
isqumica.
Valorar terapia de electroestimulacin mediante marcapasos
provisional en taquicardias muy recidivantes resistentes a
frmacos.
3.2 Pruebas diagnsticas
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Ecocardiograma: descartar patologa estructural.

Indicaciones: todos los pacientes en el estudio basal.
Coronariografa:
Indicaciones: todos los pacientes en el estudio basal, excepto en las TV
de etiologa especfica (apartado 4, casos especiales).
EEF:
Indicaciones: todos los pacientes en el estudio basal, excepto en las TV
de etiologa especfica que se realizar segn las indicaciones del
apartado 4, casos especiales.
3.3 Manejo crnico

Tratamiento correcto de su patologa (IECAs, estatinas, antiagragantes,
diurticos).Betabloqueantes en cardiopata isqumica.
Ablacin en casos de TVS bien tolerada.
DAI cuando cumpla criterios (apartado 5).
Amiodarona si son recidivantes o no se le implanta un DAI.
3.4 Seguimiento de TVS
Ser realizado por la Unidad de Arritmias
4 CASOS ESPECIALES
4.1 Torsade de Pointes
Test diagnsticos:
ECG: calcular QT corregido.
Interrogar sobre frmacos que prolonguen el QT.
Analtica urgente con iones.
Estudio gentico a familiares de primer grado en Sd de QT largo.
Tratamiento
Agudo:
El de la causa: correccin inica, retirada del frmaco etc.
Sulfato de magnesio
Si no se suprime la torsade:
Isoproterenol en las secundarias.
Marcapasos provisional a frecuencias en torno a 90 o 100

lpm.
Crnico (Sd. de QT largo).
B-Bloqueantes de 1 eleccin.
DAI bicameral en resucitados de muerte sbita y si a pesar de
tratamiento mdico persisten los sncopes o la TV polimrfica.
4.2 Taquicardia del tracto de salida del VD
Son taquicardias que ocurren en corazones por otra parte sanos con una
morfologa tpica de BRIHH con eje inferior.
Test diagnsticos:
Ecocardiograma: normal.
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EEF si se realiza ablacin.

Tratamiento:
Manejo agudo similar a la taquicardia ventricular sostenida (Apdo
3.1) basando el tratamiento en la amiodarona y los B-bloqueantes.
Manejo crnico:
B-bloqueantes si TV sostenida o sintomtica.
Ablacin en taquicardias muy sintomticas o sincopales.
4.3 Displasia arritmognica de VD

Diagnstico de sospecha: morfologa de BRIHH con cualquier eje en
ausencia de cardiopata isqumica.
Test diagnsticos:
ECG: onda Epsilon, alteraciones de la onda T en precordiales dchas,
BRDHH.
Ecocardiograma: dilatacin de VD, IT.
RM: si existen dudas.
Tratamiento:
Manejo agudo similar a la taquicardia ventricular sostenida (Apdo
3.1) basando el tratamiento en la amiodarona y los B-bloqueantes.
Manejo crnico:
Amiodarona o B-bloqueantes.
Ablacin si persistencia de TV sostenida a pesar de tratamiento
mdico.
DAI en casos de recidiva tras tratamiento o TV mal toleradas.
4.4 Miocardiopata hipertrfica

Factores de riesgo de muerte sbita:
Resucitado de muerte sbita.
TVMS.
TVNS.
Sncope inexplicado.
Antecedentes familiares de muerte sbita.
Hipotensin o pobre respuesta tensional al ejercico.
Hipertrofia > 3 cm.
Tests diagnsticos en el estudio basal:
Ecocardiograma.
Holter.
Ergometra.
Tratamiento:
Betabloqueantes.
Valorar amiodarona si TVNS.
Se implantar DAI si resucitado de muerte sbita o en presencia de 2
ms factores de riesgo.
4.5 Sndrome de Brugada
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Diagnstico de sospecha: BRDHH con elevacin del ST en precordiales.

Tests diagnsticos:
ECG.
Test flecainida: indicaciones:
ECG sospechoso.
Familiar de primer grado.
EEF: indicaciones:
ECG diagnstico.
Test flecainida positivo.
Tratamiento:
No existe tratamiento farmacolgico.
Implantacin de DAI: indicaciones:
Paciente resucitado de muerte sbita.
Sncope de origen oscuro.
EEF positivo.
5 INDICACIONES DE DAI

Resucitado de muerte sbita (FV o TV) secundaria a una causa no

tratable; en el contexto del IAM se indicar DAI si la arritmia ocurre
despus de 48 horas del episodio agudo y se considera que no es debida a
isquemia reversible o reinfarto.
TVMS con disfuncin ventricular (FEVI<40%).
TVMS no controlada por otros medios.
TVMS mal tolerada.
TVNS en paciente con FEVI entre 30-40 % en pacientes con IAM previo
(> 1 mes) con TVMS o FV inducible no suprimible.
Sncope con TV inducible no suprimible.
Disfuncin ventricular severa (FEVI <30%) en pacientes con IAM previo
(>1 mes) y ms de 3 meses despus de revascularizacin coronaria.
Disfuncin ventricular severa (FEVI < 35%) en pacientes candidatos a
TCR.
Torsade de pointes, Hipertrfica y Brugada segn apartados especficos.
Se valorar edad biolgica del paciente as como expectativa de vida y

comorbilidades a la hora de indicar un desfibrilador.
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RECOMENDACIONES DE MARCAPASOS PERMANENTE

1 BLOQUEO AV ADQUIRIDO DEL ADULTO
Clase I
1. Bloqueo AV de 3 y 2 grado a cualquier nivel asociado a:
a. Bradicardia sintomtica (se incluye el fallo cardaco y las bradicardias
sintomticas debidas al uso de drogas requeridas para el tratamiento de
otras patologas mdicas y/o arritmias).
b. Asistolias 3.0 segundos o frecuencias de escapes < 40 l/m en vigilia en
pacientes asintomticos.
c. Tras ablacin del nodo AV.
d. Posquirrgico.
e. Enfermedades neuromusculares: distrofia muscular, sndrome de KearnsSayre, distrofia de Erb, atrofia muscular peronea.
Clase IIa
1. Bloqueo de tercer grado asintomtico con frecuencias promedio 40 l/m,
con atencin especial si existe cardiomegalia o disfuncin ventricular.
2. Bloqueo AV de 2 grado Mobit II con QRS estrecho.
3. Bloqueo de 2 grado tipo I, intra o infrahisiano, evidenciado en estudio
electrofisiolgico.
4. Bloqueo AV de 1 o 2 grado con sntomas similares a los los del sndrome
del marcapasos.
Clase IIb
1. Bloqueo AV de 1 grado > 0.30 segundo en pacientes con disfuncin
sistlica y sntomas de fallo cardaco en los que un acortamiento de
intervalo se traduzca en mejora de sntomas.
2. Enfermedades neuromusculares: distrofia muscular, el sndrome de
Kearns-Sayre, distrofia de Erb, atrofia muscular peronea, con bloqueo AV
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de primer grado con o sin sntomas.
2 BLOQUEO BI Y TRIFASCICULAR
Clase I
1. Bloqueo AV de 3 grado intermitente.
2. Bloqueo AV de 2 grado.
3. Bloqueo de rama alternante.
Clase IIa
1. Sincope cuando otras causas hayan sido excluidas.
2. Intervalo HV 100 milisegundos en pacientes asintomticos.
3. Bloqueo infrahisiano tras estimulacin en el estudio electrofisiolgico.
Clase IIb
Enfermedades neuromusculares: distrofia muscular, el sndrome de
Kearns-Sayre, distrofia de Erb, atrofia muscular peronea, con cualquier
grado de bloqueo fascicular, con o sin sntomas.
3 DESPUS DE LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO

Clase I
1. Bloqueo AV de 2 grado persistente con bloqueo bilateral de rama o
Bloqueo AV de 3 grado intra-infrahisiano.
2. Bloqueo AV de 2 o 3 grado infranodal transitorio asociado a bloqueo de
rama.
3. Bloqueo AV de 2 o 3 grado persistente y sintomtico.
Clase IIb
Bloqueo AV de 2 o 3 grado persistente.
4 DISFUNCIN DEL NODO SINUSAL
Clase I
1. Disfuncin del nodo documentada con bradicardia sintomtica (se incluyen
las pausas sinusales frecuentes, y bradicardias iatrognicas a drogas no
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sustituibles).
2. Incompetencia cronotrpica sintomtica.

Class IIa
1. Disfuncin del nodo espontnea o debida a drogas no sustituibles con
frecuencias cardiacas < 40 l/m y sntomas.
2. Sincope de origen incierto con anormalidades de la funcin sinusal
espontneas o provocadas en el EEF.
Class IIb
Pacientes poco sintomticos y frecuencias cardiacas < 40 L/m.
5 SNDROME DEL SENO CAROTDEO
Clase I
Sincope recurrente causado por estimulacin del seno carotdeo en ausencia
de medicacin (asistolia 3 seg. por depresin del seno o conduccin AV).
Clase IIa
1. Sncope recurrente, no reproducible pero con respuesta cardioinhibitoria.
2. Sincope recurrente asociado a episodios de bradicardia espontnea o
documentada en le tilt-test.
6 CARDIOPATAS CONGNITAS EN NIOS Y ADOLESCENTES
Clase I
1. Bloqueo AV de 2 y 3 grado asociado a bradicardia sintomtica,
disfuncin ventricular o gasto cardiaco bajo.
2. Disfuncin del nodo sinusal con bradicardia sintomtica.
3. Bloqueo AV de 2 y 3 grado persistente despus de 7 das postciruga.
4. Bloqueo AV de 3 grado congnito con QRS ancho, ectopia ventricular
compleja o disfuncin ventricular.
5. Bloqueo AV de 3 grado congnito con frecuencia ventricular <50-55 L/m
o con cardiopata congnita y frecuencia ventricular <70 L/m.
6. Taquicardia ventricular debida a pausas, con o sin QT largo.
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Clase IIa
1. Sndrome de bradi-taqui que precise medicacin antiarrtmica.
2. Bloqueo AV de 3 grado congnito con FC<50 L/m, pausas mayores de 23 ciclos, con sntomas.
3. QT largo con bloqueo AV 2:1 AV or 3 grado.
4. Cardiopata compleja con bradicardia sinusal <40 L/m o pausas >3 seg.
asintomtica.
5. Cardiopata
congnita
con
bradicardia
sinusal
con
deterioro
hemodinmico.
Clase IIb
1. Bloqueo AV de 3 grado transitorio postquirurgico que revierte a sinusal
con bloqueo bifascicular.
2. Bloqueo AV de 3 grado congnito QRS estrecho asintomtico.
3. Bradicardia sinusal <40 L/m o pausas >3 seg. sintomticas en el
adolescente con cardiopata
4. Enfermedades Neuromusculares con cualquier grado de bloqueo AV.
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SNCOPE
1 GENERALIDADES
Definicin: Prdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no de
prdromos, con recuperacin espontnea en un intervalo breve de tiempo,
secundaria a hipoperfusin cerebral.
2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
2.1 Neuromediado (reflejo)
Etiologa:
Sncope vasovagal (desmayo comn):
Clsico: mediado por estrs emocional u ortosttico.
No clsico: por exclusin de otras causas y respuesta positiva a la
mesa basculante y/o masaje del seno carotdeo.
Sncope del seno carotdeo.
Sncope situacional: hemorragia aguda, tos, estornudos, estimulacin
gastrointestinal, miccin, postejercicio, postprandial.
Neuralgia glosofarngea.
Diagnstico de sospecha:
Ausencia de cardiopata.
Tras estmulo desagradable o un dolor.
Estar de pie mucho tiempo en lugares abarrotados o mal ventilados.
Nuseas y vmitos asociados.
Durante una comida o inmediatamente despus.
Presin sobre el seno carotdeo al girar la cabeza
2.2 Hipotensin ortosttica:
Etiologa:
Fallo autonmico (primario, secundario).
Inducida por frmacos o alcohol.
Deplecin de volumen.
Despus de ponerse de pie.
Relacin con inicio de medicacin hipotensora o cambio de dosis.
Estar de pie durante mucho tiempo en lugares abarrotados o mal
ventilados.
Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo.
2.3 Arritmias cardacas
Etiologa:
Disfuncin del nodo sinusal.
Enfermedad del sistema de conduccin AV.
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Taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares.

Sndromes hereditarios (QT largo, Brugada).
Funcionamiento anmalo de dispositivos implantables (MP, DAI).
Proarritmias inducidas por frmacos.
Presencia de cardiopata estructural.
Durante un esfuerzo o en posicin supina.
Precedido de palpitaciones o acompaado de dolor precordial.
Historia familiar de muerte sbita.
Anormalidades en ECG: bloqueos, ensanchamiento de QRS, bradicardia,
complejos QRS preexcitados, QT prolongado, morfologa de Sd. de
Brugada, morfologa de displasia arritmognica de VD, ondas Q
sugestivas de necrosis.
2.4 Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar

Etiologa:
Enfermedad valvular obstructiva.
IAM/isquemia.
Miocardiopata obstructiva.
Mixoma auricular.
Diseccin artica aguda.
Enfermedad pericrdica/taponamiento.
mbolo pulmonar/hipertensin pulmonar.
2.5 Cerebrovascular
Etiologa:
Sndromes de robo vascular.
Con el ejercicio de brazos.
Diferencias de TA o de pulso en los dos brazos.
2.6 Condiciones NO SINCOPALES
Etiologa
Alteraciones sin afectacin de la conciencia

Cadas.
Catapleja.
Drop attacks.
Pseudosncope psicognico.
AIT de origen isqumico.
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Alteraciones con prdida de conocimiento parcial o completa

Alteraciones metablicas.
Epilepsia.
Intoxicaciones.
AIT vertebrobasilar.
3 EVALUACIN INICIAL
3.1 Historia clnica
Se prestar especial atencin al contexto en que ocurri el sncope, factores
desencadenantes, frmacos y posible cambio de dosis, antecedentes
familiares, presencia o no de prdromos y duracin de los mismos, relajacin
de esfnteres, convulsiones o traumatismo, duracin del sncope y forma de
recuperacin.
3.2
Exploracin fsica
Debe incluir la toma de presin arterial 1 en decbito y 2 en bipedestacin
(10 minutos de separacin).
4.1
ECG
4.2
Rx de trax

4.3
En sncopes por enfermedad estructural cardiaca o pulmonar presentarn

las alteraciones correspondientes.
Indicaciones: en la evaluacin inicial de todos los pacientes con sncope.
Analtica general completa

4.4
En sncopes por arritmias o por enfermedad estructural cardiaca o

pulmonar presentarn las alteraciones correspondientes, en el resto de
sncopes suele ser normal.
Indicaciones: en la evaluacin inicial de todos los pacientes con sncope
Bioqumica, hemograma, coagulacin, con D-dmero

Indicaciones: en la evaluacin inicial de todos los pacientes con sncope
Masaje del seno carotdeo

Positivo cuando los sntomas se reproducen durante o inmediatamente

despus del masaje, asistolia > 3 seg y/o cada de TAS > 50 mmHg.
Indicaciones: en pacientes > 40 aos si:
el diagnstico de sospecha es de sncope de origen neuromediado, o
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4.5
Monitorizacin/ holter de ECG

4.6
Indicaciones: cuando hay sospecha de sncope con el esfuerzo y sospecha

de isquemia miocrdica
Estudio electrofisiolgico
4.9
Indicaciones: si tras la evaluacin inicial el diagnstico de sospecha es de

sncope de origen cardiaco o ante sospecha de sncopes de origen
neuromediado o desconocido repetidos o graves y masaje del seno
carotideo negativo.
Prueba de estrs
4.8
Indicaciones: si tras la evaluacin inicial el diagnstico de sospecha es de

sncope de origen cardiaco o ante sospecha de sncopes de origen
neuromediado o desconocido repetidos o graves y masaje del seno
carotideo negativo.
Ecocardiograma
4.7
desconocido
el diagnstico de sospecha es de sncope de origen cardaco y el
ecocardiograma y el holter son normales.
Indicaciones: cuando hay ECG anormal y cardiopata estructural

(especialmente isqumica con disfuncin ventricular severa) sugestivos de
provocar arritmias, sncope asociado a palpitaciones, historia familiar de
muerte sbita.
Mesa basculante
Indicaciones: en sncopes de origen desconocido frecuentes o graves.
4.10 Holter subcutneo

Indicaciones: en sncopes de origen desconocido frecuentes o graves si la

mesa basculante es normal.
4.11 Consulta a Neurologa

Indicaciones: cuando la prdida de conciencia no pueda ser atribuida a un

sncope, o en los casos de sospecha de disfuncin autnoma o de robo
cerebrovascular (soplo carotdeo, asimetra de pulso o TA en ambos
brazos).
4.12 Consulta a Psiquiatra
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Indicaciones: cuando los sntomas sugieran pseudosncope psicognico, o

si el sncope se debe a medicacin psiquitrica (tricclicos).

Sospecha fundada de obstruccin severa al tracto de salida de ventrculo

izquierdo.
Sospecha fundada de bradiarritmia o taquiarritmia, especialmente si el episodio
sincopal ha sido brusco.
Presencia de cardiopata severa, especialmente antecedentes de IAM o de
miocardiopata.
Pacientes portadores de MP o DAI.
Se individualizar en las siguientes situaciones:

Pacientes en los que, independientemente de la etiologa, presenten episodios

sincopales muy recidivantes que afecten a su calidad de vida.
Pacientes con traumatismo.
Sncopes que acontecen durante el esfuerzo.
6 MANEJO EN LA PRDIDA TRANSITORIA DE CONOCIMIENTO

6.1 Sncope
Diagnstico etiolgico seguro: tratamiento.
Sncope:
Probablemente cardiaco:
Monitorizacin/Holter de 24 horas.
Ecocardiografa.
Prueba de estrs: cuando hay sospecha de sncope con
el esfuerzo y sospecha de isquemia miocrdica.
Estudio electrofisiolgico: cuando hay ECG anormal y
cardiopata estructural (especialmente isqumica con
disfuncin ventricular severa) sugestiva de provocar
arritmias, sncope asociado a palpitaciones, historia
familiar de muerte sbita.
Probablemente neuromediado u ortosttico: masaje del seno carotdeo.
Causa desconocida:
Episodios nicos/raros: no se requieren ms
evaluaciones.
Episodios frecuentes/graves: mesa basculante, holter
subcutneo.
6.2 Ataque no sincopal
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Sospecha de cada sin prdida de conocimiento, de AIT, epilepsia o robo

cerebro vascular: derivacin al neurlogo.
Sospecha de pseudosncope psicgeno o el sncope se debe a medicacin
psiquitrica: derivacin a Psiquiatra.
7 TRATAMIENTO
7.1 Sncope neuromediado
Medidas generales: tranquilizar al paciente, evitar factores

desencadenantes y circunstancias favorecedoras, en pacientes no
hipertensos se aconsejar dieta rica en sal con abundantes lquidos orales,
evitar ingesta excesiva de alcohol y comidas abundantes.
Instruccin si prdromos: ejercicios isomtricos (cruzar las piernas,

entrecruzamiento de manos con fuerza centrpeta de los brazos), mantener
la visin fija en un punto lejano evitando cerrar los ojos.
Recomendar posicin de sentado con la cabeza baja y el decbito.
Entrenamientos de basculacin: forzar posicin derecha durante perodos

cada vez ms prolongados.
Recomendacin de MP: ver gua especfica.
7.2 Sncope cardiaco

Tratamiento etiolgico: ver guas especficas.
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INDICACIONES DE TC MULTICORTE CARDIACA

1
INTRODUCCION
Las recomendaciones del American College of Cardiology sobre TC multicorte cardiaco y
cardio-resonancia fueron publicadas en el ao 2006. En estas se establecen indicaciones
apropiadas, inapropiadas e inciertas. Recientemente ha sido publicado tambin un
documento de consenso del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa en el
cual se revisa el estado actual de la tcnica as como sus indicaciones y limitaciones.
Se trata de una tcnica con un alto valor predictivo negativo, en la que es fundamental la
seleccin adecuada de los pacientes. En cuanto a sus limitaciones, por un lado, la
presencia de calcio puede dificultar la interpretacin de los resultados y por otro, no
aporta datos funcionales.
CONSIDERACIONES GENERALES
Para conseguir un estudio ptimo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Ritmo sinusal. La fibrilacin auricular, el flutter, o la presencia de latidos
ventriculares prematuros dificultan la adquisicin e interpretacin del estudio,
pudiendo conducir a errores en la interpretacin.
ndice de masa corporal, los pacientes con IMC superior a 40 Kg/m2 no se
consideran adecuados.
Insuficiencia renal, no se consideran candidatos adecuados los pacientes con
creatinina> 1,8mg/dl.
Para que el estudio sea de buena calidad son deseables frecuencias cardiacas
inferiores a 60 latidos/minuto, para ello habitualmente se emplearn previo al
estudio, frmacos reductores de la frecuencia cardiaca.
Dispositivos: los marcapasos, o desfibriladores dificultan la interpretacin del
estudio.
Para el estudio se emplea contraste yodado: es necesario preguntar sobre la
existencia de alergia al mismo.
Apnea, es necesario que el paciente pueda hacer una apnea de aproximadamente
10 segundos.
INDICACIONES APROPIADAS
Pacientes con dolor torcico que presenten baja o intermedia probabilidad de

enfermedad coronaria, en los que no sea posible realizar una prueba de deteccin
de isquemia o sta no sea concluyente.
Estudio de anomalas coronarias: sospecha de anomala o identificacin del

trayecto en paciente ya diagnosticado.
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En el caso de los injertos coronarios, la utilidad es limitada dado que

generalmente es necesario evaluar tambin los vasos nativos que suelen presentar
enfermedad avanzada. Se indicar en pacientes muy seleccionados; podra ser de
utilidad en el estudio del trayecto de los injertos aorto-coronarios en pacientes
que deban ser de nuevo intervenidos, (por ejemplo por una valvulopata).
Estudio previo a intervencin quirrgica en pacientes valvulares, en ritmo sinusal

y con baja probabilidad de enfermedad coronaria, como alternativa a la
coronariografa convencional.
Estudio de patologa pericrdica (masas o sospecha de pericarditis constrictiva).
Evaluacin de venas pulmonares previa a ablacin de fibrilacin auricular o una

vez realizada esta.
Evaluacin de cardiopatas congnitas, si bien para estudios seriados hay que

tener en cuenta la radiacin del procedimiento.
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INDICACIONES DE CARDIO RM
1
INTRODUCCION
Para la Cardio-Resonancia, disponemos desde el ao 2004 de las guas de la Sociedad
Europea de Cardiologa, as como de las recomendaciones de la ACC/AHA que fueron
publicadas en el ao 2006. En estas ltimas se establecen indicaciones apropiadas,
inapropiadas e inciertas, considerndose una indicacin apropiada cuando la informacin
aportada, combinada con el juicio clnico es superior a las consecuencias negativas, es
decir a los riesgos del procedimiento, falsos positivos y falsos negativos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Para conseguir un estudio ptimo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos.
Apnea, para el estudio es necesario que el paciente pueda hacer una apnea de
aproximadamente 15 segundos.
Tolerancia a decbito, ya que se trata de exploraciones largas.
Insuficiencia renal, no se aconseja la administracin de Gadolinio en pacientes

con TFG < 30ml/min/1.73/m2, por lo que este dato deber constar en el volante
de peticin. La Agencia Espaola del Medicamento ha publicado tambin la
contraindicacin del empleo de un agente de contraste con Gadolinio
(gadodiamida) en pacientes con trasplante heptico o candidatos al mismo.
Contraindicada en: portadores de marcapasos y DAI, dispositivos auditivos

implantados, clips vasculares cerebrales, embarazo, claustrofobia y catter de
Swan Ganz.
INDICACIONES APROPIADAS
Estudio de miocardiopatas: es indicacin clase I en la sospecha de

miocardiopata hipertrfica apical, DAVD, o hemocromatosis. En el caso de la
miocardiopata hipertrfica, se han encontrado patrones especficos de realce
tardo en distintos fenotipos clnicos, siendo la presencia de realce ms
prevalente en los pacientes con perfil de riesgo ms alto. En la hemocromatosis
permite el diagnstico y la valoracin de la respuesta al tratamiento quelante,
mientras que en la displasia arritmognica permite una correcta valoracin del
ventrculo derecho, as como analizar la presencia de infiltracin grasa mediante
el empleo de secuencias de supresin grasa.
Se considera tambin, el patrn oro en la evaluacin de la funcin ventricular ya

que es muy reproducible y permite una correcta evaluacin de la contractilidad
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segmentaria dada su resolucin espacial.

Estudio de viabilidad miocrdica previa a revascularizacin, mediante la

valoracin del realce tardo.
Estudio de miocardiopata dilatada cuando se plantee el diagnstico diferencial

entre idioptica e isqumica, ya que en sta aparece un patrn de realce
caracterstico y subendocrdico, no presente en las miocardiopatas dilatadas
idiopticas, en las que est ausente o es intramiocrdico.
Estudio de miocarditis en aquellos pacientes en los que haya sospecha clnica,

permitiendo, el diagnstico diferencial con la cardiopata isqumica, en base a
los diferentes patrones de realce tardo que presentan.
Estudio de masas cardiacas o tumores por las posibilidades de caracterizacin

tisular mediante el empleo de las distintas secuencias.
Estudio de patologa pericrdica (masas o sospecha de pericarditis constrictiva).
Evaluacin de venas pulmonares previa a ablacin de fibrilacin auricular o una

vez realizada sta.
Estudio de cardiopatas congnitas, especialmente extracardiacas permitiendo el

clculo de QP/QS.
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FRMACOS EN CARDIOLOGA
1 FRMACOS INOTRPICOS POSITIVOS
Los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos
perifricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina)
y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina). Los
inotrpicos se clasifican en:

Aminas simpaticomimticas.
Glucsidos cardacos.
Otros no glucsidos/no simpaticomimticos.
1.1 Dopamina
Forma farmacutica:
Ampollas de 200 mg en 5 ml.
Efectos farmacolgicos hemodinmicos:

A bajas concentraciones incrementa la filtracin glomerular, el flujo renal y la
excrecin de sodio al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A concentraciones
moderadas acta sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto
inotrpico positivo. A dosis mayores a 10 mcg/kg/minuto, aumenta la resistencia
vascular sistmica (por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos).
Indicaciones
Shock cardiognico y shock sptico, edema de pulmn asociado a hipotensin o
con mala repuesta a tratamiento habitual. Bloqueo AV avanzado como puente a MP
intravenoso (clase IIb).
Contraindicaciones y precauciones:
El uso de dopamina esta contraindicado en el feocromocitoma. Se debe tener
cuidado en pacientes con taquiarritmias, hipoxia, hipercapnia, acidosis en
enfermedad vascular como el Raynaud.
Reacciones adversas:
Las reacciones adversas comunes incluyen nauseas, vmitos, cefalea, taquicardia,
arritmias e hipertensin. La extravasacin local puede producir necrosis tisular y
requiere tratamiento con una infusin local de fentolamina. Reacciones raras con
las infusiones prologadas incluyen gangrena de los dedos.
Posologa:
Diluir 2 ampollas en 250 cc de SSF e iniciar perfusin para dosis dopaminrgica en
un paciente de 70 kg a 6-8 mL/h. Ajustar las dosis al peso y segn el efecto que se
desea conseguir.
0.5-5 mcg/kg/minuto: dosis dopaminrgica.
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5-10 mcg/kg/minuto: dosis inotrpica.

10-20 mcg/kg/minuto: dosis vasopresora.
1.2 Dobutamina
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Ampollas de 250 mg em 5 ml.

La dobutamina es un agonista selectivo de los receptores b-1 por lo que tiene
actividad inotrpica positiva intensa, mnimo efecto vasoconstrictor y cronotrpico.
Vasodilatador potente con la consecuente disminucin en la presin telediastlica
ventricular izquierda.
Indicaciones:
Shock cardiognico en IAM, edema de pulmn asociado a hipotensin o con mala
repuesta a tratamiento habitual, suele asociarse con dopamina.
La dobutamina esta contraindicada en pacientes con estenosis subartica
hipertrfica idioptica y en pacientes con hipersensibilidad demostrada a la droga.
Puede incrementar el shunt intrapulmonar. Con enfermedad coronaria puede
precipitar angina. Taquicardia, fibrilacin auricular, hipotensin inicial.
Posologa:
Se diluyen 2 ampollas (500 mg) en 250 cc de SSF y se inicia perfusin continua a

una velocidad de 8-10 mL/h, ajustando segn respuesta hasta 25.30 mL/h para unos
rangos de dosis de 2 - 15 g/kg/min . Puede presentarse hipotensin inicial.
1.3 Adrenalina
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Ampollas por 1 mg/1 ml

Tiene actividad alfa y betadrenrgica. Aumenta la frecuencia y contractilidad
miocrdica. A dosis bajas produce vasodilatacin. A dosis ms altas incrementa la
resistencia vascular sistmica.
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Indicaciones:
Parada cardio-respiratoria, shock anafilctico, en dilucin a dosis bajas se puede
utilizar en BAV de tercer grado como paso previo a implante de marcapasos (clase
IIb).
En pacientes con shock al mejorar la presin de perfusin aumenta el flujo renal y
el gasto urinario. La presin parcial de oxgeno puede disminuir por alteracin en la
relacin ventilacin/perfusin e incremento del shunt intrapulmonar.
Ansiedad, nusea, vmito, temblor. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o
ventriculares. Vasoconstriccin y disminucin de la funcin renal.
Posologa:
En parada cardio-respiratoria: bolo de 1 mg/1ml IV, segn normas de protocolo
parada cario-respiratoria ACC/AHA.
En bloqueo AV completo: Diluir 1 ampolla (1mg/1ml) en 250 cc de SSF e iniciar
infusin continua a 15-60 ml/h.
En shock anafilctico: 0.5-1 mg SC.
1.4 Noradrenalina
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Ampollas de 4mg/4ml y de 1mg/ml.

Efecto alfa 1 potente, beta 1 moderado y beta 2 nulo. Produce considerable
elevacin de la resistencia perifrica. El flujo renal esplcnico y heptico disminuye
pero el coronario puede aumentar por incremento de la presin de perfusin.
Indicaciones:
Shock principalmente en el de origen distributivo, o asociado a bajas resistencias
vasculares perifricas.
Son similares a los descritos para la adrenalina pero en menor grado. Por su amplia
vasoconstriccin visceral y perifrica dosis dependiente, puede producir isquemia
visceral.
Posologa:
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Diluir 10 mg en 100 cc de SG 5% e iniciar la perfusin continua a 3-10 ml/h hasta

50 ml/h (infundir 0.05-1.5 mcg/kg/minuto).
1.5 Isoproterenol
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Ampollas por 1 mg

Produce marcado aumento de la frecuencia cardiaca. Disminuye la resistencia
vascular sistmica y pulmonar. Mejora la contractilidad miocrdica.
Indicaciones:
Bloqueo AV de tercer grado, como puente a implante de marcapasos provisional

transvenoso (clase IIb).
Contraindicado en: Taquiarrtmias. Taquicardia o bloqueo cardaco producido por
intoxicacin digitlica. Angor pectoris. Hipersensibilidad a simpticomimticos.
Utilizar con precaucin en: insuficiencia coronaria, hipertiroidismo, hipertensin
arterial con hipovolemia. La relajacin de la vasculatura pulmonar puede aumentar
el shunt y disminuir la presin arterial de oxgeno. En acidosis, shock hipokaliemia,
tratamientos con digoxina. Al estimular la produccin de insulina y la
glucogenolisis pudiendo dificultar el manejo de la diabetes mellitus. En pacientes
con feocromocitoma, cualquier agente adrenrgico puede desencadenar una crisis
hipertensiva.
Taquicardia, arritmias ventriculares, angina, hipo o hipertensin arterial.
Posologa:
Diluir 5 ampollas en 250 cc de SSF e infundir entre 10-30 ml/h. No sobrepasar esta
dosis por alto riesgo de taquicardia y arritmias ventriculares.
1.6 Digoxina
Forma farmacutica:
Comprimidos: 0,25 mg. Inyeccin intravenosa: Ampollas de 0,25 mg para
inyeccin en bolo lento en 2-3 minutos, o diluida en 100 cc de suero salino en 30
minutos
Indicaciones:
Control de la frecuencia cardiaca en fibrilacin auricular, especialmente asociada
a insuficiencia cardaca, no se ha demostrado mejora en supervivencia en ICC.
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Contraindicaciones:
Contraindicaciones: miocardiopata hipertrfica obstructiva; sndrome de WolfParkinson-White u otras vas accesorias, sobre todo si se acompaa de fibrilacin
auricular; bloqueo cardaco completo intermitente; bloqueo auriculoventricular de
segundo o tercer grado.
Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo;
enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (hay que reducir
la dosis); alteracin renal; hay que evitar la hipokaliemia; hay que evitar la
administracin intravenosa rpida (nusea y riesgo de arritmias); gestacin y
lactancia.
Efectos adversos:
Habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen anorexia, nusea,
vmitos, diarrea, dolor abdominal; alteraciones visuales, cefalea, fatiga,
somnolencia, confusin, delirio, alucinaciones, depresin; arritmias, bloqueo
cardaco; raramente erupcin, isquemia intestinal; ginecomastia con el uso a largo
plazo; se ha descrito trombocitopenia.
Posologa:
Digitalizacin rpida: tres primeras dosis de 1 ampolla/ 0,25 mg cada 8 horas en
bolo lento o diluida en 100 cc de suero salino IV y continuar con 1 amp IV o 1
comprimido VO cada 24 horas ajustando segn FC.
Digitalizacin lenta: 1 ampolla IV o 1 comprimido VO cada 24 horas, ajustando

segn respuesta.
2 FRMACOS ANTIARRTMICOS
La clasificacin ms ampliamente aceptada es la basada en las propiedades electrofisiolgicas
y/o su mecanismo de accin.
CLASE
MECANISMO DE ACCION
FARMACOS
Anestsicos locales
IA
Prolonga potencial de accin
Quinidina,procainamida,
disopiramida
IB
Acortan potencial de accin
Lidocana, tocainida, mexiletina,

difenilhidantoina
IC
No afecta potencial de accin
Encainida, flecainida
II
Antagonista de receptores
betaadrenrgicos
Betabloqueadores
III
Incrementa refractariedad
Amiodarona, bretilio
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IV
Inhiben corriente lenta
Calcioantagonistas
2.1 Procainamida
Forma farmacutica:
Inyeccin intravenosa: clorhidrato procainamida 100 mg/ml, en ampolla 10 ml (1
g.).
Efectos electrofisiolgicos:
Inhibe la corriente de ingreso de sodio, obtenindose una disminucin en la
velocidad de conduccin principalmente en las fibras de Purkinje. Disminuye la
pendiente de despolarizacin de la fase 4, reduciendo la automaticidad.
Desplaza el voltaje umbral hacia 0, prolonga el potencial de accin y el perodo
refractario efectivo. Estos efectos son similares a los de quinidina pero causa menos
prolongacin en la duracin del potencial de accin y en el QT y tiene menos efecto
vagoltico.
Indicaciones:
Arritmias ventriculares sin inestabilidad hemodinmica, sobre todo las resistentes a
la lidocana o las que se producen despus de un infarto de miocardio; es ms
controvertido su uso en taquicardia auricular, fibrilacin auricular; mantenimiento
del ritmo sinusal tras cardioversin de una fibrilacin auricular.
Contraindicaciones: EV asintomticos, torsades de pointes, lupus eritematoso
sistmico, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca, hipotensin.
Precauciones: edad, avanzada, alteracin renal y heptica, asma, miastenia gravis,
gestacin; lactancia.
Posologa:
Dosis de carga: Procainamida 100 mg IV cada 5 min hasta desaparicin de la
arritmia, aparicin de toxicidad dosis mxima de 1 g. Como alternativa pueden
administrase 500-600 mg diluidos en SG 5% a pasar en 25-30 min.
Mantenimiento: Procainamida 2-6 mg/min EV continua (1 ampolla de 1gr en 100

cc de SSF a pasar en 8-12 horas; ritmo de perfusin 12-36 ml/h.).
2.2 Lidocana
Forma farmacutica:
Ampollas 10 ml al 1%: 100 mg; vial 50 ml al 5%:2.5 g.
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Reduce la velocidad mxima de ascenso de la fase 0, enlentece la conduccin de los

impulsos en las fibras de Purkinje y disminuye la duracin del potencial de accin,
lo cual caracteriza a la clase IB
Indicaciones:
Arritmias ventriculares (actualmente se recomienda en TV asociadas a infarto de
miocardio o en postoperatorio de ciruga cardiaca); anestesia local por via IM o SC.
Contraindicaciones: enfermedad sinoatrial, cualquier grado de bloqueo
atrioventricular o cualquier otro tipo de trastorno de la conduccin, depresin
miocrdica grave, porfiria aguda o hipovolemia.
Precauciones: dosis menores en insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia,
alteracin heptica, hipoxia marcada, depresin respiratoria grave, tras ciruga
cardaca y en pacientes de edad avanzada; gestacin y lactancia.
Efectos adversos:
Mareo, parestesia, somnolencia, confusin, apnea, depresin respiratoria, coma,
crisis y convulsiones, hipotensin, arritmias, bloqueo cardaco, colapso
cardiovascular y bradicardia (puede dar lugar a paro cardaco); el nistagmus es con
frecuencia un signo precoz de sobredosis por lidocana.
Posologa:
Sin diluir: 1 mg/kg en bolo iv (de 1-2 min) cada 5 min, mximo 3 mg/kg.
Infusin iv: diluir 1 gramo (20 ml del vial al 5%) en 230 ml de glucosado al 5%.
Ritmo de perfusin de 30 a 60 ml/h.
2.3 Amiodarona
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Ampollas de 150 mg/3 ml.
Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos:

Prolonga la accin del potencial de accin. Incrementa la refractariedad en el
miocardio auricular y ventricular, en las fibras de Purkinje y en los nodos sinusal y
AV. Bloquea los canales de sodio, disminuye la despolarizacin de la fase 4 del
nodo sinusal y la conduccin en el nodo AV. Bloqueo no competitivo de los
receptores alfa y beta, de los receptores muscarnicos e inhibe los canales del
calcio.
A dosis altas disminuye la resistencia vascular perifrica, con severa hipotensin
arterial.
Indicaciones:
Taquicardia supraventricular, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular.
Efectos adversos (tratamiento crnico):
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La toxicidad pulmonar ocurre en el 1-10% de los pacientes. Los hallazgos clnicos

incluyen disnea de esfuerzo, tos improductiva, y prdida de peso. Las radiografas
de trax muestran cambios bilaterales intersticiales e infiltrados irregulares o
desiguales. Las pruebas funcionales respiratorias muestran un modelo restrictivo
con disminucin de la capacidad pulmonar total y difusa. El mecanismo de la
toxicidad pulmonar no ha sido establecido pero parece estar relacionado con las
dosis. La incidencia es mayor con dosis que exceden los 400-600 mg por da. La
disfuncin del tiroides aparece en el 2-4% de los pacientes. La amiodarona impide
la conversin perifrica de la T3 a T4 y altera las pruebas de la funcin tiroidea. La
amiodarona contiene una gran cantidad de yodo que puede explicar sus efectos. Los
pacientes ancianos y aquellos que tienen enfermedad tiroidea preexistente son ms
susceptibles al hipotiroidismo. Tambin es posible el hipertiroidismo y la tormenta
tiroidea. Puede producir hipotensin en aproximadamente el 15% de los pacientes
que reciben amiodarona intravenosa.
La hipotensin puede tratarse inicialmente con la disminucin de la velocidad de
infusin. Otras reacciones adversas incluyen nuseas, vmitos, estreimiento,
microdepsitos corneales clnicamente insignificantes, fotosensibilidad drmica, y
dermografismo.
Posologa:
Bolo inicial de 300 mg (2 ampollas) en 100 cc de SG al 5% IV en 30-60 minutos
monitorizando PA y FC, Perfusin de 5 ampollas en 250 cc de SG al 5% a pasar en
8 a 24 horas.
2.4 Adenosina
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Ampollas de 6mg/2ml.
Antiarrtmico de clase IV.
Indicaciones:
Taquicardia supraventricular que involucren el nodo AV en el circuito de reentrada.
Puede utilizarse para descartar taquicardia ventricular en taquicardias de QRS
ancho.
Contraindicaciones:
Pacientes con asma bronquial.
Efectos adversos:
No han sido reportados efectos secundarios severos, bradicardia extrema pasajera,
malestar torcico, disnea y rubor transitorios.
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Posologa:
Bolos de 3 mg IV, 6 mg, 12 mg IV rpido con embolada posterior de 10 ml de SSF,

hasta resolucin de taquicardia. No ms de dos series de tres bolos, esperando entre
cada serie y cada bolo 3-5 minutos.
3 FRMACOS ANTITROMBTICOS, ANTICOAGULANTES O FIBRINOLTICOS
No se ha realizado una descripcin detallada de todas las indicaciones concretas de estos
frmacos sino un resumen de sus caractersticas farmacolgicas, precauciones y
contraindicaciones. Algunos de ellos como el Tirofiban poseen tablas de dosificacin
especficas.
3.1 Heparina sdica (no fraccionada)

Forma farmacutica:
Solucin inyectable: Inyectable 10000 U.I.: cada frasco-ampolla de 10 ml contiene:
Heparina Sdica 10000 U. Inyectable 25000 U.I.: cada frasco-ampolla de 5 ml
contiene: Heparina Sdica 25000 U.I. Inyectable 30000 U.I.: cada frasco-ampolla
de 30 ml contiene: Heparina Sdica 30000 U.I.
Indicaciones:
Como anticoagulante en pacientes con SCASEST o con IAM con elevacin del
segmento ST que van a ser sometidos a terapia de reperfusin con angioplastia
primaria o trombolisis (excepto con SK), durante procedimientos de
intervencionismo coronario, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea,
tromboembolismo pulmonar, trombos intracavitarios.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a heparina. Sangrado incontrolable excepto CID,
trombocitopenia severa, hepatopata con hipoprotombinemia severa y utilizacin
EV ante la imposibilidad de realizar test de coagulacin de control. Actuar con
precaucin en historia de trombocitopenia inducida por heparina. Antes de iniciar
el tratamiento descartar alteraciones de la coagulacin. Los test de coagulacin
deben hacerse al inicio y durante toda la terapia. Cualquier enfermedad subyacente
con riesgo de sangrado, contraindican de forma relativa su uso: endocarditis
bacteriana subaguda, aneurisma disecante de aorta, lcera pptica, hemofilia,
trombocitopenia, sangrado vaginal anormal, hepatopata, ciruga ocular reciente,
cerebro o mdula espinal, puncin lumbar, etc.
Efectos adversos:
El principal efecto adverso es el sangrado, que puede ser menor, gingivorragias,
epistaxis, equmosis, hematomas o hematuria. Puede producir antiagregacin
plaquetaria, y trombocitopenia de dos tipos: trombocitopenia discreta al 2 4 da
de tratamiento, y que mejora aunque se mantenga el tratamiento y trombocitopenia
al 8 da de terapia, con trombosis, especialmente en el sistema arterial. Debe
suspenderse inmediatamente la heparina si aparecen sntomas de isquemia arterial,
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o si el recuento plaquetario es <50.000. Otros efectos secundarios son:

hiperkaliemia por su efecto antialdosternico; osteoporosis en tratamientos
prolongados; necrosis cutnea en el lugar de inyeccin.
Intoxicacin y sobredosificacin: Sntomas de hemorragias graves. Detener la

perfusin. El sulfato de protamina antagoniza la accin de la heparina: 1 mg de
protamina neutraliza 100 unidades (1mg) de heparina. Dosis en funcin del tiempo
transcurrido: 1.- inmediatamente tras heparina: 1-1.5 mg/100UI. 2.- 30-60 minutos
despus: 0.5-0.75 mg/100 UI. 3.- 2 horas despus: 0.25-0.375 mg/100 UI. Se
administra en forma EV lenta; sin exceder los 50 mg/10min. Repetir la dosis a los
10-15 min si es necesario.
Posologa:
Bolo:4000-5000 Unidades
Perfusin continua: diluir 25000 unidades en 250 cc de SSF e iniciar perfusin a
10 ml/h, ajustar segn resultados de coagulacin cada 4-6 horas para TTPA de 2,5.
3.2 Heparina bajo peso molecular

Forma farmacutica:
Enoxaparina: 0,2 ml-2.000 UI, 0,4 ml-4.000 UI, 0,6 ml-6.000 UI, 0,8 ml-8.000 UI.
Nadroparina: 0,3 ml-2.850 UI, 0,4 ml-3.800 UI, 0,6 ml-5.700 UI, 0,8 ml-7.600 UI.
Indicaciones:
Profilaxis de tromboemobismo, tratamiento de trombosis venosa profunda.
Tratamiento en el SCASEST.
Contraindicaciones:
Mayor riesgo de sangrado en pacientes con insuficiencia renal o con peso < 45 kg
que heparina no fraccionada.
Efectos adversos:
Hemorragias, trombopenia, osteoporsis y fracturas vertebrales
Posologa:
3.3 Tenecteplasa
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: 1 vial contiene: 10.000 (50 mg) unidades de Tenecteplase. 1
jeringa prellenada contiene: 10 ml agua para inyeccin. Solucin reconstituida:
1.000 unidades (5 mg) tenecteplase/ml.
Indicaciones:
Trombolisis como terapia de reperfusin en sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST.
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Contraindicaciones:
Absolutas:
Ictus hemorrgico o de origen desconocido de cualquier antigedad.
Lesin vascular o neoplasia intracraneal.
Ictus isqumico en los 3 meses previos, excepto en 3 horas previas.
Traumatismo cerrado ceflico o facial significativo en los 3 ltimos
meses.
Sospecha de diseccin de aorta.
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluida menstruacin)
Ciruga mayor en las 3 semanas previas.
TAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTRIAS
Relativas: (individualizar el caso teniendo en cuenta el tiempo de evolucin
del IAM as como la situacin hemodinmica, extensin del IAM y edad del
paciente).
Ictus isqumico transitorio de ms de 3 meses de antigedad.
Anticoagulantes orales.
Embarazo y primera semana postparto.
Punciones no comprensibles.
Resucitacin traumtica o prolongada (> 10 min).
HTA refractaria (TAS> 180 mmHg).
Ulcus pptico activo o Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes.
Efectos adversos:
Ms frecuente: hemorragia. Trastornos del sistema nervioso: Infrecuente:
hemorragia intracraneal. Trastornos cardacos: Muy frecuente: arritmias de
reperfusin. Raros: hemopericardio. Trastornos vasculares: Muy frecuente:
sangrado. Frecuente: equimosis. Infrecuente: embolizacin trombtica. Trastornos
respiratorios, torcicos y mediastnicos: Frecuente: epistaxis. Infrecuente:
hemorragia pulmonar. Trastornos GI: Frecuente: sangrado GI, nuseas, vmitos.
Infrecuente: sangrado retroperitoneal. Trastorno sistema reproductivo y mama:
Frecuente: sangrado urogenital. Trastornos generales y en sitio de administracin:
Muy frecuente: sangrado superficial, en sitios de puncin vasos sanguneos
daados. Muy frecuente: descenso de la presin arterial. Frecuente: aumento de la
temperatura. Lesiones, toxicidad y complicaciones de procedimientos: Infrecuente:
reacciones anafilactoides (rash, urticaria, broncoespasmo, edema larngeo). Muy
raro: embolizacin cristales colesterol. Procedimientos quirrgicos y mdicos:
Frecuente: se requiere transfusin de sangre.
Posologa:
Peso del paciente
<60
>= 60 a <70
>= 70 a <80
U
6,000
7,000
8,000
mg
30
35
40
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>=90
10,000
50
3.4 Estreptoquinasa
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: frasco-ampolla con liofilizado para solucin inyectable
contiene: Estreptoquinasa de 750.000 U.I. y 1.500.000 U.I. Excipientes c.s.
Indicaciones:
Trombolisis como terapia de repercusin en sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST.
Contraindicaciones: similares a tecneplasa y adems utilizacin previa de SK (hace

ms de 5 das) o reaccin alrgica la misma.
Efectos adversos: similares a tecneplasa.
Posologa:
1.500.000 U en 500 cc de suero glucosado al 5% en 30-60 min. Administrar
previamente 40 mg de metilprednisolona IV.
4 FRMACOS ANTIANGINOSOS/HIPOTENSORES
4.1 Nitroglicerina
Forma farmacutica:
Solucin inyectable: solinitrina: ampollas de 5 mg. solinitrina forte: ampollas de
50 mg.
Indicaciones:
Alivio de los sntomas de angina en pacientes con SCA especialmente asociada a
hipertensin arterial e ICC, crisis hipertensivas que requieren tratamiento
intravenoso, disminucin de la congestin venosa en ICC.
Contraindicaciones:
Hipotensin arterial (definida como PAS< 90 mmHg), bradicardia, taquiarritmias,
infarto de ventrculo derecho y shock.
Efectos adversos:
Cefalea, hipotensin.
Posologa:
Infusin continua intravenosa de 50 mg (1 ampolla de solinitrina forte) en 250 cc
de suero glucosado al 5% en frasco de cristal iniciada a 4-8 ml/h y ajustar segn
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PAS. Precaucin , se recomienda no sobrepasar 30-35 ml/h.

4.2 Atenolol
Forma farmacutica:
Comprimidos: atenolol 50 mg, 100 mg.
Inyeccin intravenosa: atenolol 5mg/ ampolla 10 ml.
Indicaciones:
Angina, sndrome coronario agudo e infarto de miocardio; arritmias (control de la
frecuencia cardiaca en FA, TSPV sin pre-excitacin); hipertensin arterial.
Contraindicaciones:
Asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vas respiratorias (excepto si no
hay alternativa); insuficiencia cardiaca descompensada con signos antergrados,
bradicardia extrema, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo
auriculoventricular de segundo y tercer grado, shock cardiognico; acidosis
metablica; arteriopata perifrica grave; feocromocitoma (a no ser que se
administre con un bloqueador adrenrgico alfa previamente).
Precauciones: hay que evitar la retirada brusca en la angina; puede precipitar o
empeorar una insuficiencia cardiaca; gestacin y lactancia; bloqueo
auriculoventricular de primer grado; deterioro de la funcin heptica en caso de
hipertensin portal; hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal;
diabetes mellitus (pueden producir pequea disminucin de la tolerancia a la
glucosa, enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia); miastenia gravis.
Efectos adversos:
Alteraciones gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, dolor
abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbacin de claudicacin
intermitente y fenmeno de Raynaud; broncospasmo; bradicardia, insuficiencia
cardiaca, alteraciones de la conduccin, hipotensin; trastornos del sueo, con
pesadillas; depresin, confusin; hipoglucemia o hiperglucemia; exacerbacin de
psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular.
Posologa
Posologa intravenosa: Bolos de 1mg/ml cada 3-5 minutos hasta control de

frecuencia cardiaca y presin arterial. Precisa monitorizacin no evasiva de FC y
PA, precaucin ante aparicin de signos de insuficiencia cardiaca.
4.3 Labetalol
Forma farmacutica:
Inyeccin intravenosa: Solucin e que contiene 5 mg/ml de clorhidrato de
labetalol en una ampolla de 20 ml (ampollas de 100mg/20 ml).
Indicaciones:
Control de hipertensin arterial en pacientes con HTA severa-crisis hipertensiva;
HTA en anestesia general y control de la presin arterial y disminucin de dP/dT
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en pacientes con sndrome artico agudo.

Contraindicaciones: Presenta las mismas contraindicaciones, precauciones y

efectos adversos que el atenolol, aunque este ultimo (atenolol) es ms
cardioselectivo.
Posologa:
Perfusin continua intravenosa de 2 ampollas (200mg) diluidas en 210 ml de SG

5% iniciada a una velocidad de infusin de 10-15 mL/h. Ajustar segn PAS.
4.4 Verapamilo, clorhidrato
Forma farmacutica:
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de verapamilo 2,5 mg/ml,
ampolla 2 ml (5 mg).
Indicaciones:
Arritmias supraventriculares, angina.
Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular de

segundo y tercer grado, bloqueo sinoauricular, sndrome del seno enfermo; shock
cardiognico; antecedente de insuficiencia cardaca congestiva o funcin
ventricular izquierda muy deprimida (incluso si se regula con tratamiento); flter o
fibrilacin auricular como complicacin del sndrome de Wolf-Parkinson-White;
porfiria.
Precauciones:
Bloqueo auriculoventricular de primer grado; fase aguda del infarto de
miocardio (evtese en caso de bradicardia, hipotensin, insuficiencia
ventricular izquierda); alteracin heptica; gestacin y lactancia.
Efectos adversos
Estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos, sofocos, cefalea, mareo,
fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones alrgicas (eritema, prurito, urticaria,
angioedema, sndrome de Stevens-Johnson); mialgia, artralgia, parestesia,
eritromeralgia; aumento de la concentracin de prolactina; ginecomastia e
hiperplasia gingival en tratamiento prolongado; con dosis altas, hipotensin,
insuficiencia cardiaca, bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto
inotropo negativo).
Posologa
5-10 mg durante 2 minutos (con vigilancia de FC y PA) ; en EDAD
AVANZADA 5-10 mg durante 3 minutos; en taquiarritmias paroxsticas, se
pueden administrar 5 mg ms al cabo de 5-10 minutos si es preciso.
Diluccin para dosis de mantenimiento: 50 mg en 230 ml de glucosado o
fisiolgico a pasar a 10-20 ml/hora.
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4.5 Nitroprusiato sdico

Forma farmacutica:
Infusin (Polvo para solucin para infusin), nitroprusiato sdico, ampolla de 50
mg.
Indicaciones:
Crisis hipertensivas con afectacin orgnica, HTA en sndrome artico agudo,
fenmeno de No-reflow en intervencionismo coronario por sndrome coronario
agudo.
Contraindicaciones:
Alteracin heptica grave; hipertensin compensatoria; dficit de vitamina B12
grave; atrofia ptica de Leber.
Precauciones:
Funcin pulmonar alterada; hipotiroidismo; alteracin renal; cardiopata
isqumica, circulacin cerebral alterada; hiponatremia; aumento de la presin
intracraneal; edad avanzada; hipotermia; hay que vigilar la presin arterial y la
concentracin de cianuro en sangre; gestacin; lactancia.
Efectos adversos:
Hipotensin grave; efectos asociados a una reduccin excesivamente rpida de la
presin arterial con cefalea, mareo; nusea, dolor abdominal; sudoracin;
palpitaciones, inquietud, molestia retroesternal; trombocitopenia, flebitis aguda
transitoria.
Posologa:
Infusin i.v. inicialmente, 0.3 mcg (0.0003 mg) por kg de peso corporal por
minuto, ajustada cada pocos minutos segn la respuesta, esta dosis inicial se
consigue diluyendo una ampolla de 50 mg en 250 ml de SG al 5% en frasco de
cristal y protegido de la luz con una velocidad de infusin inicial de 6-8 mL/h.
5 SEDANTES
5.1 Opiceos
Accin farmacolgica:
Analgesia, somnolencia, alteracin del estado de nimo y obnubilacin. El
fentanilo y alfentanilo, tienen algunas ventajas sobre la morfina en procedimientos
de urgencia, como son: Rpido inicio y corta duracin en su accin, ausencia de
liberacin de histamina y por lo tanto menor hipotensin y broncoespasmo y menos
efectos hemodinmicos colaterales y facilidad de dosificacin.
Indicaciones:
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Analgesia, sedacin, etc
Toxicidad y efectos secundarios:

Todos producen algn grado de nusea, vmito, constipacin. La hipotensin es
infrecuente con fentanyl, alfentanyl y sulfentanyl. En todos los analgsicos la
administracin lenta disminuye el riesgo de hipotensin. Los opiceos producen
disminucin dosisdependiente en la reactividad del centro respiratorio al CO2 y
reducen la respuesta ventilatoria hipxica.
Posologa:
Cloruro mrfico: ampollas de 10 mg en 1 ml. Dosis inicial de 5 mg IV o SC
en bolo, diluccin de 1 ampolla en 100 cc de SSF en 20-30 minutos y
comprobar respuesta. Para perfusin continua en sedacin diluir 1 ampolla
en 100cc de SSF con velocidad de infusin 10-40 mL/h.
Fentanilo: Ampollas por 500 mg en 10 ml. Diluirlo en 100 cc de SSF a
pasar en 30-60 minutos segn respuesta y nivel de conciencia.
Meperidina: Ampollas por 100 mg en 2 ml, por va SC o IM dosis de 25 a
150 mg. Infusin intravenosa de 1 ampolla en 100 cc de SSF a pasar en 3060 minutos segn respuesta y nivel de conciencia.
5.2 Benzodiacepinas
Dosis
Presentacin
Midazolam
0.1-0.2 mg/kg
Amp. por 5 y 15 mg
Lorazepan
0.03 mg/kg. hasta 4 mg lentamente y cada 5 min
Amp. por 4 mg
Diazepam
0.2-0.4 mg/kg
Amp. por 10 mg
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Frmaco
Dosis ataque
Dosis mantenimiento
Adenosina
6 mg-amp.
1. dosis: 3 mg (1
ml)
2. dosis: 6 mg (2
ml)
3. dosis: 12 mg (4
ml)
No.
Se administra en bolos de 1-3
seg. por su corta vida media
(<10 seg.)
Alfentanilo
5 mg-amp.
50-70 ug/kg
0.25-0.75 ug/kg/min.
30 mg/250 ml G 5%
(120 ug/ml)
Puede provocar una brusca depresin respiratoria, tras la dosis de ataque
Amiodarona
150 mg-amp.
5-10 mg/kg en
bolo de 30-60
min.
10 ugr/kg/min.
750 mg/250 ml G 5%
(2.4 mg/ml)
Vida media larga de 20 a 40 das. Puede provocar bloqueo AV y potenciar

efecto digital, dicumarnicos
25 mg en 5 min.
5-15 mg/h
Diltiazem CLH
25 mg-amp.
Dobutamina
250 mg-amp.
Dopamina
200 mg-amp.
2-40 ug/kg/min.
2-50 ug/kg/min.
Estreptokinasa
250.000 UI en 30
25.000 UI/min.
250.000 UI-amp. min.
Fentanilo
0,5 mg-amp.
3 ug/kg en 3 min. 0.02-0.05 ug/kg/min.
Preparacin
Comentarios
No usar en asmticos o bloqueo AV de 2-3 o ENS
125 mg/250 ml G 5%
(0.5 mg/ml)
500 mg/250 ml G 5%
(2 mg/ml)
Contraindicado en bloqueo AV, ICC e hipotensin.

Efecto inotropo selectivo puede provocar taquic. hipotens. y arritmias
La respuesta clnica es dosis-dependiente (efecto diurtico

a < 10 ug/kg/min y efecto
a-adrenrgico a > 20 ug/kg/min.
1.5 mill. UI/250 ml G 5% Puede producir hipotensin arterial, hemorragia (s/t si se asocia heparina), o
(6.000 UI/ml)
reaccin alrgica
Puede provocar depresin respiratoria y vmitos, antagonizado por
2 mg/250 ml G 5%
naloxona.
(8 ug/ml)
La iny. iv. rpida puede inducir rigidez pared torcica.
400 mg/500 ml G 5%
(1.6 mg/ml)
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Frmaco
Diltiazem
Esmolol
Dosis ataque
Dosis mantenimiento
0,25-0,35 mg/kg
5-15 mg/h
0,5-1 mg/kg en 30
0,15-0,30 mg/ kg/ min
seg
Furosemida
20 mg-amp.
Heparina
1.000 U/ml amp.
al 1%
Isoproterenol
1 mg-amp.
Labetalol
100 mg-amp. 20
ml
(5 mg/ml. vial)
Lidocana
solucin al 1% y
2%
Magnesio,
sulfato
1.5 gr-amp. (1
gr = 8 meq)
Preparacin
125 mg/250 ml G5%
(0,5 mg/ml)
2,5 g/250 ml G5%
(10 mg/ml).
Comentarios
Duracin mx 24 h.. No retirar bruscamente.
Contraindicado en bloqueo cardiaco 2.-3., shock cardiog./hipot. art.
Puede provocar ototoxicidad a dosis altas si se asocia con aminogl. o con
disfunc. Renal.
0,1-0,4 mg/kg/h
250 mg/250 ml G 5%
(1 mg/ml)
700-1.500 U/h
(10-20 U/kg/h)
25.000 U/250 G 5%
(100 U/ml)
Ajustar dosis cada 4 h. hasta un PTTA 2-2,5 el control.

Determinar diarimente Hb y recuento de plaquetas.
1-10 ugr/min.
5 amp /250 ml
(8 ug/ml)
No en IAM produce arritmias, taquic. e hipotensin
50-100 mg en 5
min.
10-100 mg/h
200 mg/250 ml G 5%
(0,8 mg/ml)
1 mg/kg
1-4 mg/min.
2 gr/500 ml G 5%
(5 mg/ml)
Puede provocar confusin, convulsiones y coma.
1-2 g en 15 min.
1-2 g/h
24 g/240 ml G 5%
(0,1 g/ml)
Una conc. srica > 8 meq/l puede producir cuadriplejia, parlisis respiratoria
e hipot. Monitorizar reflejos tend. prof. Sus efectos se revierten con:
gluconato clcico (1 g iv.)
5.000U
(50 U/kg)
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Frmaco
Dosis ataque
Midazolam
0,15-0,3 mg/kg
15 mg-amp. 3 ml
Nitroglicerina
50 mg/amp
Nitroprusiato
50 mg-amp.
Noradrenalina
1mg-amp.
Omeprazol
40 mg en 20 min.
40 mg-amp.
Potasio
20 meq-amp.
Dosis mantenimiento
0,05-0,13 mg/kg/h
5-50 ug/min.
0,5-10 ug/kg/min.
0,05-1,5 ug/kg/min.
Preparacin
Comentarios
150 mg/250 ml G 5%
(0,6 mg/ml)
50 mg/250 ml G 5%
Se precisa monitoriz. continua de funcin respirat. y cardiaca. El Flumazenil

revierte sus efectos aunque la Vm. del midazolan es ms prolongada.
Aumentar dosis 10 ug/min. hasta el efecto deseado. Puede provocar hipot.
taquic. efecto vagal.
Proteger infusin de la luz. Monitorizar tens. art. estrecham. En infusin
prolongada cuidar intoxic. con tiocianato, asociando vit. B12
Usar catter iv. central. Potente efecto alfa-adrenrgica. Se puede necesitar
dosis mayores para conseguir efectos hemod.
50 mg/250 ml G 5%
(400 ug/ml)
10 mg/100 ml G 5%
(40 ug/ml)
160 mg/250 ml G 5%
(0,64 mg/ml)
En ins. heptica hay que disminuir la dosis. Mantener pH gstrico > 4
Correccin rpida de hipoK

0,5 meq/min. (2 meq por
cada 0,1 meq deseado)
La cantidad calculada de
CLK en 100 ml G 5%
Bajo control ECG y valores en plasma mxima infusin de 1 meq/min. con

una diuresis > 30 ml/h.
Propanolol
0,5-3 mg en bolo
lento
3-8 mg/h
15 mg/250 ml G 5%
(0.06 mg/ml)
Propofol
200 mg-amp.
(10 mg/ml)
1 mg/kg
1-3 mg/kg/h (en UCI)

5-15 mg/kg/h (en anestesia)
Viales de 1 g en 100 ml
Puede producir hipotensin art. antes de los efectos sedantes. Puede reducir
la precarga, la postcarga y la contractilidad. No reducir dosis en ins. hep. o
renal.
Propafenona
70 mg-amp.
1 mg/kg en 5 min. 0,5-1 mg/min. en 3-4 h
210 mg/250 ml G 5%
(0,84 mg/ml)
Contraind. en hipotensin severa o trastornos de conducc. AV o

intraventricular manifiesta. Puede aumentar niveles de digoxina.
Verapamil
5 mg-amp.
1 mg * min. hasta
1-5 ug/kg/min
20 mg
50 mg/250 ml G 5%
Puede precipitar ICC. No usar en bloqueo AV de 2.-3. o hipot. severa.

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