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Tirotoxicosis
-Sx. Clnico
- Tejidos se exponen a niveles altos de
Hormonas tiroideas Circulantes
Aceleracin
generalizada de los
procesos
metablicos
Se puede deber a:
HIPERTIROIDISMO Exceso de func. tiroidea
Ingestin excesiva
Hormonas tiroideas
Secrecin en exceso
struma ovarii
Diversas formas:
Enfermedad de Graves 60-80%
Adenoma Txico 5%
Bocio Multinodular 5%
Tiroiditis Subaguda 20%
Tiroiditis Crnica, etc. %
Epidemiologa
ENFERMEDAD DE
GRAVES
[ Bocio Txico
Difuso ]
5-1
MH
Cualquier edad
Incidencia mxima: 20-40 aos
Se puede observar en el anciano
Caractersticas:
Tirotoxicosis
Bocio
Oftalmopata
Dermatopata
Etiologa
Padecimiento Autoinmunitaria de causa desconocida
Existe predisposicin familiar cromosoma 6; 2q33 (CTLA4)
cytotoxic T lymphocyte antigen 4
Stress
Tabaquismo
Infecciones
Exposicin al Yodo
Posparto
Detonadores
Patognesis
a sintetizar auto-Ac
tiroideos
Estimulan
Linfocitos T
cooperadores
Defecto en linfocitos
T supresores
Patognesis
En condiciones fisiolgicas:
Sobreproduccin de T3 y T4 Inhibe Produccin de TSH
EQUILIBRIO
Al
asociarse:
Remeda la
accin de
la TSH
TSI
Produccin de
anticuerpos
contra receptor
para TSH
Induce la sntesis de T3 y T4
Patognesis
Oftalmopata
Ac
LT citotxicos
Clulas asesinas
Sintetizados a un:
Se encuentra en:
Fibroblastos de:
rbita
Msculo orbitario
Tejido tiroideo
Depsito de glucosaminoglicanos
Las citocinas de estos linfocitos sensibilizados
pueden causar: inflamacin de los fibroblastos
de la rbita y msculos extra-oculares
Patognesis
Dermatopata
En Graves:
El cuerpo tiene sensibilidad
a las catecolaminas
Por el aumento mediado por las hormonas tiroideas en los
receptores B-adrenrgicos unidos a la membrana en diversos tejidos
Datos
Clnicos
Nios
Sntomas
Signos
Jvenes
> 60 aos
Manifestaciones cardiovasculares
palpitaciones
Disnea en el ejercicio
Temblor fino
Nerviosismo
Prdida de peso
Hiperactividad
Taquicardia
Irritabilidad
Temblores
Disfona
Bocio
Intolerancia al calor
Piel caliente y hmeda
Diaforesis
Debilidad Muscular
Palpitaciones
Miopata proximal
Fatiga
Debilidad
Ginecomastia
Prdida
peso con aumento
FA en eldeanciano
del
apetito
Signos
Oculares
Diarrea
Poliuria
Oligomenorrea
Signos Oculares
CLASIFICACIN DE WERNER
Describe la extensin de la afectacin ocular
No es til para correlacionar con el avance de la enfermedad
Una clase no necesariamente avanza a la otra
0
Proptosis
Medida por el exoftalmmetro de
Hertel
(mide la distancia desde el borde orbitario a la parte
anterior de la crnea)
Afectacin de la crnea
Queratitis por la incapacidad para
cerrar los ojos por completo (inflamacin)
Prdida de la visin
Por afectacin del nervio ptico
(por la isquemia por compresin de
los msculos extra-oculares
crecidos) eso tambin causa la
proptosis
Quemosis marcada
Estrabismo
Exoftalmos
Retraccin palpebral
Redistribucin de grasa
+ Quemosis
Dermatopata Tiroidea
2-3% de los px
Engrosamiento de la piel
En particular: parte inferior de la tibia
cara anterior y lateral
Casi siempre en presencia de oftalmopata moderada/grave
Piel de Naranja
Orificios foliculares prominentes
No tan comunes
Osteopata Tiroidea
Menos del 1%
Engrosamiento peristico sobre todo en huesos del metacarpo
Onicolisis
Acropaquia tiroidea
Separacin de la ua de su lecho
por crecimiento rpido de las uas
Laboratorio
Tormenta
tiroidea
Jos Luis Martnez Arismendi
Exacerbacin aguda
Tormenta Tiroidea
Deprivacin de
antitiroideos
Traumatismo (Fx
cadera)
Yodo radiactivo
(rara vez)
Infeccin grave
Cx/parto
Reaccin
medicamentosa
Cetoacidosis
diabtica
Infeccin
cardiaca
Medio de
contraste
yodado
IAM
EVC
Datos clnicos
Leucocitosis
sin infeccin
Arritmia e IC
X_X
T4 y T3
libres
Respuesta
exagerada a
las
catecolaminas
(x estrs)
Tx De Tormenta Tiroidea
Cuidados de apoyo
Ingreso a UCI para
monitoreo cardiaco
Lquidos, O2, Manta
refrescante/ acetaminofen,
Fenobarbital,
multivitamnicos
En caso indicado:
antibiticos, digoxina (FA e
IC)
No AAS
Medidas especficas
Propanolol 40-80mg/6h VO (vigilar FC) o Esmolol
0.25-0.5 mg/kg en 10 min en caso de asma
Propiltiouracilo (PTU) 600 mg de carga 150- 300
mg/6h o metimazol 20mg/6h, VO o VR
Solucin saturada de yoduro de potasio, 5 gotas
(250mg)/2 da VO; o cido yopanoico 0.5 g IV o
VO 2 da; o yohexol 0.6 g (2 mL de Omnipaque
300) IV 2 da
Dexamentasona 2mg/6h dosis
paulatinamente
Colestiramina o celestipol 20-30g/dia
Plasmafresis o dilisis en caso de que no
responda
Control de IC y problemas agregados
Frmacos
antitiroideos
Cx
Yodo
Radiactivo
Jos Luis Martnez Arismendi
PTU y Metimazol/Carbimazol
Frmacos Antitiroideos
Inhiben yodacin mediada por
TPO de la tiroglobulina para
formar T4 y T3 en la glndula
tiroides
Efectos inmunosupresores
remisin de enfermedad en 12 aos de Tx
til en Px jvenes con
glndulas pequeas y
enfermedad leve
Carbimazol
Frmacos Antitiroideos
20-30 mg/da (10 mg/8
h), durante 8-18 meses
Retirar el Tx
gradualmente
Al mes aadir
levotiroxina (L-T4) 75-125
microg/da para evitar
hipotiroidismo y
mantener las dosis altas
de antitiroideos.
Remisin en el 60-65%
Frecuentes recidivas en
los dos aos posteriores
repetir terapia mdica
aunque con menos
posibilidades de xito.
El bocio pequeo, la
normalidad de la TSH y la
negatividad de los AcTSH-R son factores
predictivos de probable
remisin.
Frmacos Antitiroideos
12-24 meses
+ probable remisin:
Si la glndula regresa a tamao
normal
Si enfermedad se controla con dosis
pequeas de frmacos
Si TSAb ya no son detectables en
suero al final del Tx
Duracin De Tx Y Otros
Fx Relacionados Con
La Remisin
Reacciones A Los
Frmacos
Antitiroideos
Yodo Radiactivo
> 21 aos sin enfermedad
cardiaca, 3ra edad, bocio
pequeo, dificultades para
el control mdico, recidivas
con Tx mdico o Qx
Complicaciones:
Destruccin progresiva de
clulas tiroideas
Glndula se encoger Px
eutiroideo en 2-6 meses
No causa infertilidad,
defectos al nacimiento o Ca
Hipotiroidismo
grave y fumadores=
exacerbaciones de
yodo radiactivo
Seguimiento de por
vida
Yodo Radiactivo
Interrumpir Tx
farmacolgico 3 das
antes
PTU en radioprotector,
suspenderlo varias
semanas antes o
dosis de yodo
Efecto en 2 o 3 meses
Evitar contacto
estrecho con nios y
embarazadas
Si persiste
hipertiroidismo 2
dosis en 6 meses
Mujeres pueden
concebir 6 meses
despus del Tx
Tx Qx
Tiroidectoma total o subtotal
Px con glndulas muy grandes, bocios multinodulares, incumplimiento al
Tx farmacolgico, rechazo del yod radiactivo y embarazadas
Posteriormente
ser
Antes de Cx
necesaria
terapia
Antitiroideos
hasta eutiroidismola
(aprox
6 semanas) 2con
semanas antes
de Cx, solucin saturada de yoduro de potasio 5 gotas/2 da se cree
vascularidad
de glndula
L-T4
(levotiroxina)
de
Un da previo administrar yodo (Lugol, 2 gotas c/8 h) evita crisis
tirotxica
por vida, a dosis
Complicaciones
adecuada
Hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismo y Lx de nervios
recurrentes
Eleccin Del Tx
Antitiroideos
Nios y
adolescentes
Yodo
radiactivo
Dems Px
Cx
Px que rechazan
Yodo radiactivo
Adultos con
enfermedad
leve y bocios
pequeos
Bocios grandes
y otras
circunstancias
inusuales
Crisis
Tirotxica
Oftalmopata
Tirotoxicosis
y Embarazo
Dermopata
Tiroidea
Lagrimas artificiales
(metilcelulosa al 1%)
Gafas oscuras con
protectores laterales
Esparadrapo para proteger
crnea mientras duerme
Medidas
generales
Leve
Descompresin orbitaria Qx
Despues de evento agudo
visin doble y
anormalidades en prpados
(fibrosis muscular) Cx
esttica
Grave
Muy grave
Metimazol es teratgeno
(aplasia cutnea fetal y
atresia de coanas); cruza
BHP. Usar solo en caso
de alergia a PTU
Hipotiroidismo fetal es
muy poco frecuente
Lactancia no vs PTU x
bajos niveles de este en
leche
Nutricin adecuada,
antibiticos, sedantes y Tx
de apoyo
Si est muy intoxicado:
prednisona 2mg/kg da
Nio pequeo,
debilidad
muscular,
taquicardia (>160
lpm), fiebre,
ictericia
Enfermedad
de Graves
Neonatal
Edad sea
acelerada
Laboratorio:
FT4I o FT4, T3 y
TSH . TSAb en
suero de madre e
hijo
Tiroides grande y
ojos hinchados
Nios normales:
TSH
Dermopata Tiroidea
No requiere Tx
Problemas estticos
Tx pomado tpica
de corticoesteroides
de alta potencia en
apsito oclusivo
Algunos casos
ocreotido
Antitiroideos
remisiones y
exacerbaciones
Algunos Px pueden
estar eutiroideos x
largo tiempo
25% desarrollan
hipotiroidismo
Seguimiento de
por vida
HIPERTIROIDISMO
Bibliografa