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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (2): 103-106

ARTCULO ESPECIAL

Los estrgenos y el riesgo de cncer de mamas:


Un ejemplo de interpretacin
de las dcimas de hiptesis
Scrates Aedo M1, Gabriel Cavada Ch2, Karen Junemann U3, Paula Vanhauwaert S4.
RESUMEN
El mtodo estadstico para evaluar afirmaciones hechas acerca de poblaciones se denomina
dcima de hiptesis y debido a que en la prctica se trabaja con muestras poblacionales su
empleo evala diferencias. El resultado del trabajo WHI Empleo de estrgenos en mujeres posmenopusicas histerectomizadas donde se observa ausencia de significancia estadstica respecto al riesgo de cncer de mama y estrgenos, debe interpretarse como que no hubo
evidencia para apoyar la hiptesis de que el riesgo de cncer de mama aumenta con estrgenos lo que no quiere decir que los estrgenos no alteren el riesgo de cncer de mama. Los intervalos de confianza son equivalentes a contrastes de hiptesis a 2 colas. El intervalo de
confianza al lmite de la significancia publicado por el grupo de estudio WHI Riesgos del empleo de estrgenos y progestinas en mujeres posmenopusicas no debe interpretarse como la
ausencia de significancia estadstica.
Palabras clave: Dcima de hiptesis, Intervalo de confianza, Cncer de mama, Estrgeno.

SUMMARY
The statistical method used to evaluate statements about populations is called Statistical hypothesis testing. It works with population samples, and it is used to asses diferences. The results
of the WHI study Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography
screening in postmenopausal women with hysterectomy where that there is no statistical significance regarding the risk of breast cancer and estrogens, these should be interpreted as there
wasnt evidence to support the hypothesis that estrogens increased the risk of breast cancer,
which doesnt necesarily mean that estrogens doesnt alter the risk. The confidence intervals
are equivalent to a bi-tailed hypotesis testing. The limit of significance of the confidence interval published on WHI Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women should not be interpreted as the absence of statistical significance.
Key words: Statistical hypothesis testing, Confidence Interval, Breast Cancer, Estrogen

Mdico, Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Diplomado en Bioestadstica Aplicada, Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Departamento de Obstetricia y
Ginecologa, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
2
Divisin Bioestadstica. Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
3
Mdico, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Diplomado en Bioestadstica Aplicada, Unidad de Mastologa, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
4
Mdico Becado, Especialidad Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail : saedo@vtr.net

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 103-106

EVIDENCIAS

ACERCA DE UNA AFIRMACIN BIOMDICA

s muy frecuente que cuando buscamos evidencia


acerca de una afirmacin biomdica, nos veamos
enfrentados a la disyuntiva de que existan trabajos
que parecieran opuestos entre s, por ejemplo propongamos la siguiente afirmacin: El riesgo de
cncer de mama se asocia en forma positiva con el
empleo de estrgenos en relacin a esta afirmacin
hay artculos que plantean asociacin con significancia estadstica y otros en cambio no aparece tal
asociacin. En quin creer? En quin confiar?
Para poder resolver la cuestin anterior supongamos por un minuto que comparamos un plumn y
un lpiz ambos de color azul, si evaluamos el color
de la tinta no encontraremos diferencias, en cambio
s habr diferencias al observar otras caractersticas.
En otras palabras para decir que algo es igual a otra
cosa es necesario una comparacin en todos los
aspectos de las cuestiones a evaluar. Llevado esto al
mbito poblacional para asegurar la igualdad en las
poblaciones necesito una comparacin de la totalidad de los individuos de ambas poblaciones; es as
como si quisiera saber si el peso de la poblacin de
Rancagua es igual al peso de las personas en
Valparaso sera necesario comparar estas poblaciones en su totalidad. Cuando realizamos esta comparacin en la totalidad de la poblacin estamos
realizando un trabajo de bioequivalencia, en que
aseguramos la veracidad de la condicin de igualdad, pero debo recalcar que esto es excepcional,
pues estos trabajos requieren un tamao de muestra
muy grande y cuyo costo, en la mayora de los casos,
los hace inviables en la prctica clnica.
El mtodo estadstico para evaluar afirmaciones
hechas acerca de poblaciones se denomina dcima
de hiptesis1-5, y permite rechazar o aceptar la
creencia previa bajo un determinado valor de probabilidad (evidencia). Como en la mayora de los
trabajos consideran muestras poblacionales, lo habitual es que la dcima de hiptesis, se use para
evaluar la existencia de diferencias, por tanto en la
prctica cuando en un trabajo no se observan
diferencias significativas, lo que se est afirmando es
que no se tiene evidencia para rechazar la creencia
previa y debemos recalcar que esta afirmacin no es
lo igual a que la creencia previa es verdadera.
Si extrapolamos esta situacin a la afirmacin
respecto al cncer de mama, para decir que el riesgo
de cncer de mama no se altera con el empleo de
estrgenos, o sea es igual tomar estrgeno que no
tomar, para producir cncer de mama, debiera
consignarse la informacin acerca de la frecuencia
de cncer de mama en toda la poblacin usuaria y

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no usuaria de estrgenos, pero esta situacin en la


prctica no es posible. Por lo cual en un trabajo, en
que existe una muestra poblacional tal como el WHI
de mujeres histerectomizadas posmenopusicas6, en
que se compara el empleo versus el no empleo de
estrgenos equinos respecto a la presencia de cncer
de mama con un resultado no significativo (HR 0,77;
CI 95%: 0,59 a 1,01), lo que debe interpretarse es que
no hubo evidencia que apoye el hecho de que el
riesgo de cncer de mama aumenta con el empleo
de estrgenos. Debemos recalcar que de ninguna
forma, lo anterior significa que el riesgo del cncer
de mama no se afecta con el empleo de estrgenos.
Como podemos claramente notar la situacin
antes descrita es habitual motivo de confusin
clnica, por tanto en un trabajo con muestra poblacional, cuando estemos frente a una aseveracin con
un determinado valor p o intervalo de confianza, de
lo nico que podemos tener un alto nivel de certeza
es de aquellas conclusiones que son significativas; en
aquellos casos en que no hay significacin estadstica, lo nico que se est diciendo es que no hubo
evidencia para rechazar la creencia previa (hiptesis
nula, status quo) lo cual no significa que la creencia
previa sea verdadera.

EL

INTERVALO DE CONFIANZA ES EQUIVALENTE A EVALUAR


CON DCIMA A DOS COLAS

Cuando realizamos una dcima de hiptesis y


rechazamos la creencia previa (hiptesis nula) a
favor de la creencia nueva (hiptesis alternativa),
podemos hacerlo en 3 formas diferentes, dependiendo de la hiptesis alternativa que deseamos evaluar.
Pongamos el ejemplo del riesgo de cncer de
mamas y estrgenos, en este caso debemos plantear,
como creencia previa (hiptesis nula) la igualdad, es
decir los El riesgo de cncer de mama no se afecta
con el empleo de estrgenos a esta aseveracin
pueden oponerse tres creencias nuevas (hiptesis
alternativas) (Figura 1).
1. El riesgo de cncer de mama aumenta con el
empleo de estrgenos en este caso estamos
realizando una prueba de cola derecha o superior; en que la zona de rechazo de la hiptesis
nula se encuentra en el extremo superior de la
distribucin de probabilidad.
2. El riesgo de cncer de mama disminuye con el
empleo de estrgenos en este caso estamos
realizando una prueba de cola izquierda o inferior; en que la zona de rechazo de la hiptesis
nula se encuentra en el extremo inferior de la
distribucin de probabilidad.

LOS

ESTRGENOS Y EL RIESGO DE CNCER DE MAMAS:

UN

EJEMPLO DE INTERPRETACIN DE LAS DCIMAS DE HIPTESIS

Figura 1. La hiptesis nula o creencia previa establece una distribucin de probabilidad, que en esta figura coincide
con la forma de campana (distribucin gaussiana). La dcima de hiptesis puede ser realizada de 3 maneras
diferentes, dependiendo la hiptesis alternativa o creencia nueva. En el caso de prueba cola derecha e izquierda, para
rechazar creencia previa es necesario que los valores observados en la muestra caigan fuera de la regin crtica. En
cambio, en una prueba de dos colas, para rechazar la creencia nueva, los valores observados en la muestra deben
caer por fuera de la regin crtica tanto a derecha como a izquierda, en otras palabras los valores observados son
diferentes a lo aceptado en la creencia previa (hiptesis nula) y es ms difcil rechazar dicha creencia.
Regin crtica en achurado.

3. El riesgo de cncer de mamas es diferente con el


empleo de estrgenos en este caso estamos
realizando una prueba a 2 colas en que la zona
de rechazo de la hiptesis nula se encuentra
tanto en el extremo superior (derecho) e inferior
(izquierda) de la distribucin de probabilidad. Al
decir diferente nos referimos a que el riesgo
puede ser mayor o menor pero no igual, no me
matriculo con que el riesgo es mayor o es
menor, slo digo que es diferente y por lo tanto
la interpretacin de los resultados es de esa
forma, es decir el riesgo es distinto.
Del examen visual de la Figura 1 cuando
realizamos una prueba de 2 colas, nuestra regin de
rechazo de la hiptesis nula, se encuentra a ambos
extremos de la distribucin, por lo cual a diferencia
de lo que sucede con la prueba de una cola
(derecha o izquierda) es ms difcil en este caso
rechazar la hiptesis nula. En otras palabras, indiscutiblemente siempre es ms fcil decir que algo es
mayor o igual, pero en cambio es ms difcil decir
que es diferente.
Por tanto el valor p, o dicho de otra forma, la
probabilidad de rechazo de la hiptesis nula va a
cambiar notablemente dependiendo si realizamos
una prueba de una o dos colas. El tipo de prueba a
contrastar depende necesariamente de los conocimientos que existan en torno a la materia en
discusin. Sin embargo el tema se puede dilucidar si
se clarifica el diseo del estudio, pues una dcima
unilateral slo tiene sentido si hay una hiptesis
experimental previa, y una dcima bilateral responde
a un estudio exploratorio, que en el mejor de los
casos podra tener hiptesis de trabajo.
Para el caso del cncer de mamas y estrgenos
podemos evaluar 3 hiptesis alternativas, pero sin

lugar a dudas, basado en estudios previos (epidemiolgicos y bsicos) la hiptesis alternativa (creencia nueva) debiera ser El riesgo de cncer de mama
aumenta con el empleo de estrgenos.
Pero qu importancia tiene este concepto,
vamos al trabajo del grupo WHI, Riesgos del
empleo de estrgenos y progestinas en mujeres
posmenopusicas7, y observemos que en ste se
informa un intervalo de confianza (HR: 1,26; CI
95%: 1 a 1,59), para el riesgo de cncer de mamas
y empleo de TH (estrgenos conjugados 0,625 mg
y acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) como
dira algn epidemilogo, dicho intervalo se encuentra en el lmite de la significancia para decir
que la TH aumenta el riesgo de cncer de mama,
por tanto la errnea conclusin podra ser que no
hay evidencia para plantear que la TH aumenta el
riesgo de cncer de mama, pero por qu decimos
errnea conclusin?, simplemente debido al hecho
de que cuando empleamos un intervalo de confianza estamos en realidad evaluando una dcima
a dos colas y como ya hemos dicho la hiptesis
alternativa (creencia nueva) que debiera contrastarse cuando hablamos de riesgo de cncer de
mama y estrgenos debiera ser el riesgo de
cncer de mama aumenta con el empleo de
estrgenos por tanto el contraste de hiptesis por
intervalo de confianza es errneo en este caso,
lamentablemente los investigadores en este trabajo
omitieron la informacin acerca de los valores p,
pero posiblemente fue sta la causa de la interrupcin prematura de dicho trabajo, de haber sido as,
debi evaluarse la potencia post hoc, es decir, el
nivel de credibilidad que se le asigna a la creencia
nueva si es que la significacin nos hace rechazar
la creencia previa.

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En resumen, siempre que realizamos una dcima


o contraste de hiptesis, en que deseemos evaluar la
veracidad de una afirmacin debemos considerar:
1. La hiptesis nula sera la igualdad, el no cambio, creencia previa y la hiptesis alternativa
sera el cambio (mayor, menor o distinto) y esto
debido a que habitualmente en la investigacin
slo se pueden probar diferencias. La creencia
nueva a considerar (hiptesis alternativa), lo
determinan los conocimientos acerca del problema a estudiar. Entonces, debo prefijar el tipo de
hiptesis alternativa que deseamos evaluar, pues
esto determinar la regin crtica de rechazo o
aceptacin de la hiptesis nula.
Cuando tenemos ocasin de valorar estudios
clnicos, debemos exigir del investigador, en
forma explcita, el tipo de contraste de hiptesis
efectuado, pues como ya hemos sealado el valor
p es diferente segn si dicho contraste se efectu
a una o dos colas. Como ya hemos sealado si el
contraste se efectu a dos colas es equivalente a
decidir interpretando un intervalo de confianza.
Para el caso propuesto la hiptesis nula o de la
igualdad sera que los estrgenos no alteran el
riesgo de cncer de mama versus la hiptesis
alternativa (de acuerdo a la evidencia biolgica y
epidemiolgica) los estrgenos aumentan el
riesgo de cncer de mama puestas las cosas as

estamos haciendo un contraste para probar diferencias.


2. El que el contraste de hiptesis resulte significativo (p valor menor de 0,05 0,01 fijado por
investigador), dice que tenemos evidencia para
rechazar la hiptesis nula lo cual nos informa que
debemos cambiar la creencia previa por la creencia nueva (hiptesis alternativa planteada). En el
ejemplo del cncer de mama y estrgenos si se
rechaza la creencia previa (hiptesis nula) debemos aceptar que los estrgenos aumentan el
riesgo de cncer de mama.
3. Si en cambio el contraste de hiptesis no resulta
significativo, informa que no tenemos evidencia
para rechazar la hiptesis nula, en el ejemplo
sera que no hay evidencia para rechazar que el
riesgo de cncer de mama no se altera por uso de
estrgenos lo cual no significa que los estrgenos
no alteran riesgo de cncer de mama.
Para finalizar como hemos reseado, una adecuada interpretacin requiere pensar y no actuar en
forma automtica con reglas de clculo, pensando
que las matemticas por s solas tienen un carcter
mgico para decirnos qu hacer. Ahora a la luz de la
evidencia presentada qu contestamos cuando nos
pregunten nuestras pacientes, si el riesgo de cncer
de mamas aumenta con estrgenos? La respuesta la
dejamos en manos de los lectores.

REFERENCIAS

5. AEDO S. Docimasia de hiptesis. Rev Obstet Ginecol


Hosp Dr. Luis Tisn Brousse 2009; 4(1): 82-84.
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BERESFORD SA, BLACK H, ET AL. Womens Health
Initiative Steering Committee. Effects of conjugated
equine estrogen in postmenopausal women with
hysterectomy: the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(14): 17011712.
7. ROSSOUW JE, ANDERSON GL, PRENTICE RL, LACROIX AZ,
KOOPERBERG C, STEFANICK ML, ET AL. Writing Group for
the Womens Health Initiative Investigators. Risks
and benefits of estrogen plus progestin in healthy
postmenopausal women: principal results From the
Womens Health Initiative randomized controlled
trial. JAMA 2002; 288(3): 321-333.

1. DEVORE J. Prueba de hiptesis con base a una sola


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para ingeniera y ciencias. Sexta edicin. Ciudad de
Mxico: Editorial Thomsom, 2005; 315-359.
2. MARTNEZ M, ESTVEZ I. Intervalos de confianza y
contraste de hiptesis. En: Martnez M, Snchez A,
Faulin J, eds. Bioestadstica amigable. Espaa: Editorial Daz de Santos, 2006; 155-233.
3. TAUCHER E. Docimasia de hiptesis. En: Taucher E,
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4. AEDO S. La bioestadstica: una ciencia que reduce el
azar en obstetricia y ginecologa. Rev Obstet Ginecol
Hosp Dr. Luis Tisn Brousse 2008; 3(3): 241-242.

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