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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE

MANUEL ASCUNCE DOMENECH.
CAMAGEY, CUBA

Tratamiento conservador de la osteoartritis

de rodilla
DR. ALEJANDRO LVAREZ LPEZ,1 DRA. YENIMA GARCA LORENZO2 Y DR. JOS MARIO FONSECA3
lvarez Lpez A, Garca Lorenzo Y, Mario Fonseca J. Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla. Rev
Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen
El tratamiento conservador en el manejo de la osteoartritis de rodilla constituye una variedad fundamental,
especialmente en el manejo ambulatorio en las reas de salud primaria y secundaria. Se realiz una revisin
bibliogrfica de actualizacin sobre las formas de tratamiento consistentes en : modificacin del estilo de vida,
rehabilitacin, uso del calzado, ortesis, dispositivos de apoyo, analgsicos, antiinflamatorios, esteroides intraarticulares
y viscosuplementacin.
Palabras clave: Osteoartritis de rodilla, antiinflamatorios no esteroideos.

Por constituir la osteoartritis de rodilla (OR) una

enfermedad que evoluciona de forma lenta y
progresiva, el tratamiento conservador se convierte
en un arma efectiva de inestable valor.1,2 Cada da
son ms los galenos que se interesan en el manejo
de enfermedades osteoarticulares en las reas
primarias de salud, primer escaln para diagnosticar
y tratar la OR de forma efectiva.
El tratamiento conservador no solo constituye
la primera lnea de combate de la enfermedad, sino
que de su respuesta depende el prximo paso a
seguir en estos pacientes. Es tan variado y verstil
que va desde la administracin de tabletas hasta el
uso de medicamentos que facilitan la lubricacin y
por ende, el movimiento articular.3-5
La fcil administracin y efectividad del
tratamiento conservador lo convierten en la variedad
de eleccin en las reas primarias de salud en
cualquier pas del mundo.

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa.

Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
3
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa.
1
2

El manejo de la OR se ha centrado en la
modificacin de los sntomas, predominantemente
en el alivio del dolor. La estrategia adecuada para
reparar el cartlago articular daado necesitar actuar
sobre mltiples mecanismos de la enfermedad. A
pesar de investigaciones prometedoras, hasta la
fecha no existe ninguna droga, cuyos efectos hayan
sido confirmados por estudios a largo plazo, capaz
de modificar el dao estructural de la osteoartritis
de rodilla.6-8
El presente trabajo se traz como objetivo
profundizar en los mtodos no farmacolgicos y
farmacolgicos del manejo ambulatorio de la OR,
basados fundamentalmente en las modificaciones
del estilo de vida, rehabilitacin, calzado, ortesis,
dispositivos de apoyo, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, agentes condroprotectores, uso de esteroides intraarticulares y la
viscosuplementacin.

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Mtodos de tratamiento conservador

Ortesis

Modificacin del estilo de vida

Aunque el uso de ortesis no altera la alineacin

de fuerzas de la rodilla, este mtodo de tratamiento
proporciona sensacin de estabilidad al paciente.
Estos dispositivos de aplicacin externa cumplen el
principio de los 3 puntos de apoyo: 1 fuerza aplicada
en el centro de la rodilla y los otros 2, fuerzas
oponentes en sentido proximal y distal a la rodilla.
En caso de deformidad en varo, el dispositivo debe
ser colocado en valgo para disminuir las fuerzas
sobre el lado medial.
Hewet plantea que el 50 % de los pacientes
muestra mejora despus de la aplicacin y uso de
la ortesis durante 7 horas al da y 5 das de la
semana.3,15 Este mtodo tiene el inconveniente de
ser costoso (800-1 000 dlares) y que algunos
pacientes rechazan su uso durante el da. Sin
embargo, es una alternativa muy razonable para
pacientes jvenes o para aquellos que se niegan a
la osteotoma y la artroplastia de rodilla.6,7,15

La educacin del paciente es de vital

importancia para que la modificacin del estilo de
vida sea efectiva. Deben evitarse todas las actividades
con alta demanda de esfuerzo y garantizar un
adecuado reposo para aliviar los sntomas. La
obesidad es un factor de riesgo para la osteoartritis
y sus sntomas, los ejercicios que impliquen correr
o saltar deben ser evitados; sin embargo, los
ejercicios de bajo impacto como nadar y el ciclismo
constituyen variantes adecuadas. La reduccin del
ejercicio de subir y bajar escaleras disminuye
significativamente el dolor de la osteoartris
patelofemoral. 5,9

Rehabilitacin
La necesidad de prescribir al paciente terapia
de rehabilitacin depende del grado y severidad
de la enfermedad as como de las expectativas del
paciente. Se indican ejercicios para mantener el
rango de movimiento de la articulacin y de esta
manera se previenen o reducen las contracturas.
El mtodo rehabilitador puede combinarse con
aplicacin de calor, hidroterapia, ultrasonido y
crioterapia. La duracin y frecuencia debe ser
ajustada a cada paciente.10-14

Calzado
La utilizacin de calzado y otros dispositivos
pueden disminuir las fuerzas de compresin al nivel
de la articulacin de la rodilla. La reduccin de la
carga de peso en el compartimiento afectado
disminuye considerablemente el dolor. Los estudios
de Keating muestran que entre el 75 y el 85 % de los
pacientes con osteoartritis del compartimiento
medial, tratados mediante una elevacin de la suela
del zapato, presentaron una mejora significativa
desde el punto de vista estadstico. El calzo debe
colocarse del lado opuesto a la lesin para evitar o
disminuir las fuerzas de compresin del
compartimiento afectado. En caso de osteoartritis
patelofemoral, puede utilizarse un calzado de tacn
bajo y suela alta. 8-14

Dispositivos de apoyo
El uso de una muleta o bastn del lado
contralateral, es un mtodo efectivo para disminuir
las fuerzas y los sntomas causados por la osteoartritis
de rodilla. Este mtodo es muy efectivo en la fase
aguda en pacientes con marcha antlgica, causada
por dolor e inflamacin a la vez. 9,16 Sin embargo,
no es totalmente aceptado por los pacientes porque
muchos opinan prdida de independencia.10

Tratamiento farmacolgico
En la modalidad farrmacolgica se incluye el
uso de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos,
agentes o suplementos condroprotectores,
inyeccin intraarticular de esteroides y la
viscosuplementacin.4,17,18

Analgsicos
Aunque la relacin entre dolor y osteoartritis es
pobre, no cabe duda que su alivio es el elemento
ms importante en la terapia. Por la presencia de
pocos efectos indeseables y su eficacia, el
paracetamol es el analgsico de eleccin para
ortopdicos y reumatlogos. La dosis recomendada

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es de 650 mg cada 6 h con una dosis mxima de 4
000 mg al da.19-21

inducida en las articulaciones de pacientes con artritis

inflamatorias, mediante la produccin de
prostaglandinas, las cuales pueden causar o agravar
la inflamacin. En teora, los AINE que tienen una
inhibicin selectiva de COX-2 sin inhibicin de COX-1,
deben realizar su actividad antiinflamatoria sin efectos
gastrointestinales o efectos renales txicos.22-25
Los AINE pueden ser agrupados en dependencia
de su habilidad para inhibir las enzimas COX-1 o
COX-2 (fig.).26
Los AINE tienen 3 acciones farmacolgicas
mayores: antiinflamatoria, analgsica, antipirtica y
como antiagregante plaquetario.22,24

Antiinflamatorios no esteroideos
El mecanismo de accin de todos los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en
la interrupcin de la sntesis de prostaglandinas
mediante la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa
(COX). En los aos 90, se identificaron 2 formas de
COX (COX-1 y COX-2). La COX-1 est presente en el
estmago y riones de personas sanas mediante la
produccin de prostaglandinas. La enzima COX-2 es

Fosfolpidos de membrana
Fosfolipasa
A2

Lipoxigenasa
cido araquidnico

Regulacin fisiolgica
por COX-1

Leucotrienos

Inhibicin no selectiva

Respuesta inflamatoria

de COX

expresada por COX-2

Inhibicin
selectiva de
la COX-2

PGE2
-Proteccin
gastrointestinal

PGI2
- Proteccin
gastrointestinal
- Funcin
plaquetaria
- Regulacin del
flujo sanguneo
- Funcin renal

FIG. Sntesis de prostaglandina.

TXA2
- Funcin plaquetaria
- Regulacin del
flujo sanguneo

PGE2, PGI2, TXA2

Otros mediadores
qumicos
- Inflamacin
- Dolor
- Fiebre

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Accin antiinflamatoria: se produce disminucin

de prostaglandinas vasodilatadoras PGE2, PGI2,

lo cual a la vez disminuye la vasodilatacin y el
edema.
Efecto analgsico: la disminucin de PG causa
menor sensacin en las terminaciones nerviosas
a los mediadores inflamatorios.
Efecto antiagregante plaquetario: es ms corto,
se ha planteado que 24 h despus de su
suspensin el tiempo de sangramiento vuelve a
la normalidad, no as con la aspirina cuya accin
puede durar de 10 a 12 das. Todos los AINE
son eliminados por biotransformacin heptica
y son excretados por el rin.23

Entre los efectos indeseables se encuentran:

dispepsia, que es el ms frecuente de todos, lcera
gastrointestinal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad as
como fallo cardaco. Generalmente estn
relacionados con altas dosis y edad avanzada. 20,26

Inhibidores no selectivos de la COX

1. Ibuprofen (Motrin) 400-800 mg
2. Fenoprofen (Nalfon) 300-600 mg
3. Naproxeno ( Naprosyn) 250-500 mg
4. Indometacina ( Indocin) 25-50 mg
5. Sulindac ( Cliroril) 150-200 mg
6. Tolmetn ( Tolectil) 400 mg
7. Etolodac ( Lodine) 300 mg
8. Piroxican ( Feldene) 10-20 mg
9. Diclofenaco ( Voltaren) 50-75 mg
10. Fenilbutazona ( Butazolidina) 100 mg
11. Oxifenilbutazona ( Tandearil) 100 mg
12. Diflunisal ( Dolobid) 500 mg
13. Flurbiprufen (Ansaid) 100 mg
14. Ketoprofen ( Orudis) 75 mg
15. Ketordac (Podarol) 10 mg
16. Namubetone (Relofen) 500 mg
17. Oxaprozin (Daypro) 600 mg

3 4 veces al da
3 veces al da
2 3 veces al da
3 4 veces al da
2 veces al da
4 veces al da
2 3 veces al da
al da
2 veces al da
3 4 veces al da
3 4 veces al da
2 veces al da
3 veces al da
3 veces al da
3 4 veces al da
3 veces al da
3 4 veces al da

Inhibidores selectivos de la COX-2

1. Vioxx (Rofecoxib) 12,5 - 25 mg
2. Celebrex (Celecoxib) 200 mg

1 vez al da
3 4 veces al da

Teniendo en cuenta lo anterior, los AINE estn

contraindicados en enfermedades gastrointestinales,
hepticas y renales y en pacientes con tratamiento
de anticoagulacin.25
A continuacin se enumeran algunos de los
AINE y dosis ms utilizadas en pacientes con
osteoartritis de rodilla.

AGENTES CONDROPROTECTORES
La glucosamida y el sulfato de condrohitina son
molculas endgenas del cartlago articular con
accin sinrgica cuando son administrados juntos.
La glucosamida estimula el metabolismo del
condrocito y sinodito, adems inhibe las enzimas
degradadoras y previene la formacin de trombos
de fibrina en los tejidos periarticulares.
Aproximadamente el 87 % de la dosis administrada
de glucosamida se absorbe al nivel del intestino y
es excretada por va renal.27,28
El sulfato de condritina es importante para
favorecer la unin de las fibras colgenas. Su efecto
protector es causado por la inhibicin de enzimas
degradadoras que ocasionan ruptura del cartlago
articular. Adems, el sulfato de condritina es un
inhiidor efectivo de la formacin de trombos, los
cuales afectan los tejidos periarticulares y disminuyen
la irrigacin sangunea a la sinovial y el hueso
subcondral.29
El sulfato de condritina se administra por va
oral y el 70 % de su dosis se absorbe en el intestino.
El costo estimado de este medicamento
mensualmente es de 50 dlares.27,29
La dosis recomendada es de 1 g de glucosamida
y 1 200 mg de sulfato de condritina al da.29
USO DE ESTEROIDES INTRAARTICULARES
La inyeccin intraarticular de esteroides es de gran
ayuda en pacientes en los que ha fallado
primariamente el uso de analgsicos y
antiinflamatorios o en aquellos que los tienen
contraindicados.
Se indican en inflamacin persistente y presencia
de dolor en pacientes con osteoartritis que no
responden a otras modalidades de tratamiento en
un perodo de 6 a 8 semanas.6,30
Los esteroides intraarticulares son antiinflamatorios potentes con riesgos mnimos de efectos
sistmicos o complicaciones. Existen 2 tipos de
preparaciones: las microcristalinas y las cristalinas.
Entre las sustancias microcristalinas se encuentran:
triancinolona, metilprednisolona y acetato de
hidrocortisona que tienen la ventaja de tener una
absorcin ms lenta y un efecto ms prolongado
en comparacin con las sustancias cristalinas como
la betametasona.4,30,31
La aspiracin articular previa no es
recomendada, a no ser que el paciente presente
inflamacin articular. El uso de esta modalidad

51
puede producir alivio del dolor hasta 6 meses o ms.
En ocasiones, las inyecciones intraarticulares no
deben de ser ms de 3 4 por ao debido a que
despus de esta dosis comienzan a disminuir su
efecto.31
Las principales complicaciones con el mtodo
de referencia incluyen atrofia de la grasa subcutnea
y cambios de pigmentacin de la piel. Las
contraindicaciones ms importantes son: fracturas
o microtraumas recientes as como sospecha de
proceso infeccioso local.30,31
VISCOSUPLEMENTACIN
La inyeccin de hialuronato o viscosuplementacin es otra variedad de tratamiento
disponible para la osteoartritis de rodilla.
Actualmente existen 2 agentes disponibles Hyalgan
y Synvisc. Generalmente se utilizan de 3 a 5
inyecciones semanales. Estos agentes favorecen la
viscoelasticidad, el tejido sinovial se hace ms
efectivo para absorber cargas de peso y lubricar las
superficies articulares. Otros efectos de la
viscosuplementacin son la sntesis de cido
hialuronato por clulas tipo A, la sntesis de
proteoglicanos por los condrocitos, efectos
antiinflamatorio y analgsico.32-34 En dependencia
de la severidad de la osteoartritis, el alivio del dolor
puede ser hasta 6 meses. Despus de la
administracin, el paciente debe evitar la carga de
peso por 48 horas.35
Las complicaciones ms encontradas son la
hipersensibilidad al medicamento y la inflamacin
despus de la inyeccin. El costo de esta modalidad
de tratamiento puede variar de 500 a 1 500 dlares
de 3 a 5 inyecciones.36,37
La cantidad normal de lquido sinovial de la
articulacin de la rodilla es de 2 mL con una
concentracin de cido hialurnico que vara de 2,5
a 4 mg por mL. En pacientes con osteoartritis de
rodilla, la concentracin de cido hialurnico se
reduce a la mitad o a un tercio de la cantidad normal.
Adems, el tamao molecular del cido hialurnico
est disminuido y disminuye la interaccin entre las
molculas de este cido. Estos cambios causan
modificaciones en las propiedades elsticas del
lquido sinovial y de esta manera, la prdida de
lubricacin originan mayor estrs en las fuerzas de
rozamiento con rupturas de las fibras colgenas que
son esenciales para la integracin del cartlago
articular.34,37

Summary
The conservative treatment of knee osteoarthritis is a
fundamental modality, particularly the ambulatory management
of this disease in primary and secondary health care areas. A
literature review of updating was made on the types of treatment
consisting of change in lifestyle, rehabilitation, use of orthopedic
shoes, orthesis, supporting devices, analgesics, antiinflammatory drugs, intra-articular steroids and
viscosupplementation.
Key words: Knee osteoarthritis, non-steroidalanti-inflamatory
drugs.

Rsum
Le traitement conservateur de lostoarthrite de genou constitue
une varit fondamentale, notamment le traitement ambulatoire
dans les soins primaires et secondaires. Une revue
bibliographique a t ralise afin de nous mettre jour sur les
formes de traitement telles que la modification du style de vie,
la rducation, lusage de chaussure, lorthse, les dispositifs
dappui, les analgsiques, les anti-inflammatoires, les strodes
intra-articulaires et la visco-supplmentation.
Mots cls: Ostoarthrite de genou, anti-inflammatoires nonstrodiens

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Dr. Alejandro lvarez Lpez. Calle 2da. No. 2 esq. a Lanceros,
Rpto. La Norma, Camagey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. .
Email: aal@finlay.cmw.sld.cu