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FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: CARLOS MANUEL GARCA MONTES
MASCULINO RAZA: MESTIZA
NACIONALIDAD: MEXICANA
COMERCIANTES
OCUPACIN:
LUGAR DE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE INFECCIOSAS DE IMPORTANCIA EN LA INFANCIA:
NEGADO INTERVENCIONES QUIRUGICAS: NEGADO TRAUMATISMOS:
NEGADO INTOLERANCIA A MEDICAMENTOS: NEGADO TRANSFUNSIONES:
NEGADO
TABAQUISMO: OCASIONAL, 1 CIGARRILLO A LA SEMANA
ALCOHOLISMO: OCASIONAL, SOLO EN REUNIONES
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 45 AOS, QUE ACUDE A CONSULTA EXTERNA
POR PRESENTAR DESDE HACE 2 MESES FATIGA INTENSA QUE SE VUELVE
MAS FRECUENTE POR LAS MAANAS, POLIURIA Y NICTURIA, EL CHORRO
DE ORINA ES ABUNDANTE Y CONTINUO LA ORINA NO TIENE NINGN
OLOR EN ESPECIAL Y EL COLOR ES AMARILLO CLARO, TAMBIEN
PRESENTA CEFALEA FRONTAL QUE SE INTENSIFICA CON LA FATIGA, EL
PACIENTE REFIERE CONSUMO DE PARACETAMOL 500 MG PARA
DISMINUIR EL DOLOR, ACTUALMENTE PRESENTA POLIDIPSIA AL DIA
QUE
NO
SEDE
AL
INGERIR
LIQUIDOS,
SU
INGESTA
ES
APROXIMADAMENTE DE 10 A 15 VASOS, POLIFAGIA PERO PRDIDA DE
PESO, TAMBIN PRESENTA AVECES VISIN BORROSA, INFECCIONES
URINARIAS FRECUENTES Y ADINAMIA QUE LE HA INMPEDIDO REALIZAR
ALGUNAS DE SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS.
SINTOMAS GENERALES:
EL PACIENTE REFIERE FATIGA INTENSA, POLIURIA Y NICTURIA, CEFALEA
FRONTAL QUE SE INTENSIFICA CON LA FATIGA, PERDIDA DE PESO PERO
POLIFAGIA, AVECES VISION BORROSA Y ADINAMIA
Exploracin regional:
forma y volumen
hay presencia de
cicatriz en la regin
detectables. Buena
ligera alopecia en la
Abdomen.
Genitales: no evaluados.
EXAMENES DE LABORATORIO.
Glucosa: 150 mg/ dl
Colesterol: 300 mg/dl
ESTUDIOS DE GABINETE.
No se le realizo ningn estudio de gabinete.
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: Jose Manuel Santes Hernandez
Edad: 15 aos Sexo:
Masculino Raza: Mestizo
Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Soltero Ocupacin: Estudiante
Lugar de origen: Poza Rica de Hidalgo, Veracruz Lugar de residencia:
Poza Rica de Hidalgo, Veracruz Persona responsable: Martha Hernandez
Jacinto
Religin:
Cristiana
Piso: Urgencias
Fecha de ingreso: 30 de diciembre de 2015
ANTECEDENTES.
HEREDOFAMILIARES.
El paciente refiere que tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes
mellitus tipo 2 por parte de abuela materna, hipertensin arterial de
abuelo materno y carcinoma por parte de abuelo paterno.
PERSONALES NO PATOLGICOS.
En cuanto a hbitos personales el adolescente refiere bao diario a
regadera, evacuaciones diarias (1 evacuacin al da), lavarse los dientes
2 veces al da, cambio de ropa 2 veces al da. El paciente refiere no
contar con vivienda propia, viviendo con sus padres su hogar cuenta
con cuatro cuartos, dos baos, techo de colado, piso de mosaico y
cuenta con los servicios de luz elctrica, agua potable, alumbrado
pblico y recoleccin de basura. En su alimentacin el consume
verduras y frutas la mayor parte de la semana (5 veces a la semana),
carnes rojas 3 veces por semana, carnes blancas como son los pescados
y pollo 2 veces por semana, consumir poco refresco embotellado, aguas
frescas 4 veces a la semana y consumir agua en abundancia (2 a 3 litros
al da). El Paciente niega consumir tabaco, alcohol y otras sustancias
toxicas para el organismo y refiere realizar deporte (futbol soccer) todos
los das, se encuentra cursando la preparatoria y escuchar msica y
tocar la guitarra en sus ratos libres como pasatiempo. La madre del
paciente refiere Contar con sus vacunas, excepto la de triple viral de los
doce meses.
PERSONALES
PATOLGICOS.
El paciente refiere haber tenido fisuras del brazo derecho (mueca y
PADECIMIENTO
ACTUAL.
Paciente Masculino de 15 aos que acude al rea de urgencias por
presentar hace un dia el 29/12/2015 temperatura de 40 continua,
cefalea intensa que se intensifica con la fiebre, mialgias y altralgias
leves, la madre del paciente refiere haberle dado paracetamol de 500
mg para disminuir las molestias, actualmente el paciente inicio con
exantema RASH en dorso y extremidades y las mialgias y artralgias se
han intensificados aunque la fiebre ha disminuido a una temperatura de
38.
SINTOMAS
GENERALES.
Actualmente el paciente refiere seguir con leve cefalea, mialgias y
artralgias
generalizadas
y
con
fiebre
de
38C.
INTERROGATORIO
POR
APARATOS
SISTEMAS.
Aparato
Digestivo.
El paciente niega sufrir de halitosis, tener la boca seca a pesar de tener
fiebre ya que toma agua constantemente, mastica bien, no presenta
disfagia, niega pirosis, dolor abdominal, meteorismo , y que sus
evacuaciones son diarias, de color caf oscuro, pastosas y no huelen
ftido.
Aparato
Cardiovascular.
El paciente niega acufenos, fosfenos, dolor precordial y alguna otra
manifestacin.
Aparato
Respiratorio.
El paciente niega presentar tos, disnea, dolor torcico y alteraciones en
la voz.
Aparato
Urinario.
El paciente refiere acudir al sanitario de forma regular de acuerdo a la
cantidad de agua que consuma en el da, aproximndole de 4 a 5 veces
al da, refiere que su orina suele ser color amarillo claro, sin olor
caracterstico, sin disuria, no presenta dolor lumbar ni datos de anemia.
Aparato Genital: El paciente no refiere tener criptorquidia ni fimosis, y
que an no tiene relaciones sexuales, refiere asearse correctamente
todos
los
das.
en
estudio,
RECIBIDA
500
mg.
V.O
medios
fsicos
para
ANTERIORES.
descartar
dengue.
ANTERIORMENTE.
cada
6
horas.
disminuir
la
fiebre.
EXPLORACION FSICA.
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 96 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Temperatura: 38C.
Presin arterial: 100/70 mmHg.
Somatometra:
Peso actual: 44 kg.
Peso anterior: 44 kg.
Talla: 171 cm.
EXPLORACION GENERAL.
EXPLORACION REGIONAL
AUSCULTACION)
(INSPECCION,
PALPACION,
PERCUSION
no
se
palpan
ganglios
inflamados.
Domicilio: Peru
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilaca derecha.
Antecedentes Familiares
El paciente refiere antecedentes de cardiopata por parte de la madre,
55 aos, Padre finado a los 45 aos por accidente. Tiene 3 hermanos
Completamente Sanos.
PERSONALES NO PATOLGICOS.
En cuanto a hbitos personales el Paciente refiere bao diario a
regadera, evacuaciones diarias (2 evacuacin al da), lavarse los dientes
2 veces al da, cambio de ropa 2 veces al da. El paciente refiere no
contar con vivienda propia, viviendo con sus padres su hogar cuenta
con 2 cuartos, 1 baos, techo de colado, piso de mosaico y cuenta con
los servicios de luz elctrica, agua potable, alumbrado pblico y
recoleccin de basura. En su alimentacin el consume verduras y frutas
(3 veces a la semana), carnes rojas 3 veces por semana, carnes blancas
como son los pescados y pollo 2 veces por semana, consumir algo de
refresco embotellado, aguas frescas 2 veces a la semana y consumir
agua en abundancia (2 a 3 litros al da). El Paciente niega consumir
tabaco, alcohol y otras sustancias toxicas para el organismo y refiere
realizar deporte (natacin) todos los das, se encuentra cursando la
Universidad, Ver television en sus ratos libres como pasatiempo. Se
refiere con esquema de inmunizaciones completas.
PERSONALES PATOLGICOS.
El paciente refiere haber tenido fisuras del brazo derecho (mueca y
radio) hace 8 aos, niega intervenciones quirrgicas, niega
transfusiones, niega alergias, la madre niega alguna otra enfermedad
del adolescente durante su infancia
Padecimiento actual
EXAMENES DE LABORATORIO.
Biometra hemtica completa
ESTUDIOS DE GABINETE.
No se le realizo ningn estudio de gabinete
DIAGNOSTICO.
Apendicitis Aguda
TRATAMIENTO.
Apendicectomia
Trasladar urgentemente al rea de cirugia