Tumor seo solitario: Sin mtodo no hay diagnstico.

Poster no.:

S-1354

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

J. Calatayud Moscoso del Prado , M. Ruiz de Gopegui , D.

1

Exposito Jimenez , A. Arjonilla , F. Guerra Gutierrez , G.

3 1

Fernndez Prez ; Mstoles/ES, Mstoles, Madrid/ES, vila/ES

Palabras clave:

Extremidades, Huesos, Msculoesqueltico hueso, Radiografa

convencional, RM, TC, Anlisis de decisin, Variantes normales,
Neoplasia

DOI:

10.1594/seram2014/S-1354

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Objetivo docente
- Exponer un mtodo diagnstico adecuado para el estudio de tumores seos mediante
un abordaje multifactorial.
- Describir pautas sobre rden de preferencia a la hora de elegir pruebas
complementarias dependiendo del tipo de tumor al que nos enfrentamos.

Revisin del tema

Los tumores seos constituyen una patologa frecuente en la prctica diaria y a menudo
generan un dilema por parte del radilogo para discernir entre benigno y maligno adems
de causar serias dudas a la hora de elegir pruebas complementarias para su correcto
estudio.
Los objetivos teraputicos ideales para el tratamiento ptimo de los pacientes con
lesiones primarias o metastsicas se resumen en los siguientes puntos:
- No realizar un tratamiento excesivo de un tumor benigno.
- No realizar un tratamiento insuficiente de un tumor seo maligno.
- No realizar un abordaje y una toma de biopsia incorrectos, cuando la lesin sugiera
una ciuga ms radical.
El abordaje de un tumor seo es multifactorial, siendo imprescindible una adecuada
historia clnica y un buen anlisis anatomopatolgico. Un enfoque sistemtico puede
ayudar a diagnosticar con mayor precisin estas lesiones logrando un manejo adecuado
y un tratamiento eficaz.
Antes de llegar al diagnstico definitivo se deben estudiar y correlacionar la informacin
clnica, las pruebas radiolgicas y el material anatomopatolgico.
El esquema general para abordar el diagnstico es similar al de muchos otros problemas
ortopdicos. La historia del paciente y el exmen fsico juegan un papel clave en la
determinacin de si una lesin es sintomtica y requiere tratamiento, o es incidental, lo
que suele indicar un proceso benigno o latente que nicamente requiere observacin.

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El siguiente paso es realizar radiografas, que, en muchos casos pueden darnos el

diagnstico o, como mnimo, sugerir si una lesin es benigna o maligna.
Las radiografas pueden llegar a mostrar caractersticas tpicas de una lesin que evista
realizar pruebas adicionales o de seguimiento.
Hay que tener en cuenta que en algunos casos las radiografas no muestran la
anormalidad y debe ser la sospecha clnica y la sintomatologa la que lleve a requerir
otras pruebas de imagen. Una lesin sea ltica puede no ser detectable en una RX
convencional hasta que se ha perdido entre un 30% y un 50 % de mineralizacin.
Con el presente trabajo exponemos un mtodo para analizar un tumor seo incluyendo
las cuestiones bsicas que debemos preguntarnos, las caractersticas radiolgicas
esenciales, con qu rden de preferencia se utilizan las distintas modalidades y cundo
podemos detenernos en el estudio.

MTODO DIAGNSTICO DE UN TUMOR SEO:

El protocolo de abordaje para la valoracin de un tumor seo debe inclur:
1.EDAD/SEXO DEL PACIENTE.
2.NICA/MLTIPLE.
3.MORFOLOGA.
4.LOCALIZACIN DENTRO DEL HUESO.
5.LOCALIZACIN EN EL ESQUELETO.
La edad del paciente y la determinacin del nmero de lesiones (nica/mltiple) son los
puntos de partida en la aproximacin diagnstica de los tumores seos.

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Fig. 1: Esquema general para el abordaje de un tumor seo

Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
EDAD
La edad del paciente es el factor aislado ms importante de la historia clnica. Muchos
tumores se presentan casi exclusivamente en un grupo de edad especifico, lo que ayuda
a reducir nuestro diagnstico diferencial.

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Fig. 2: Tabla que muestra los tumores seos benignos ms frecuentes distribudos
por grupos de edad.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES

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Fig. 3: Tabla que muestra los tumores malignos ms frecuentes distribudos por
grupos de edad.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
NMERO DE LESIONES.
La determinacin del nmero de lesiones tambin es un dato a tener en cuenta que
puede ayudar en el enfoque diagnstico. En las lesiones benignas suele existir una
afectacin mltiple como en la displasia fibrosa poliosttica, la encondromatosis, los
osteocondromas mltiples o la fibromatosis.
Por el contrario las lesiones malignas primarias como el osteosarcoma o el sarcoma de
Ewing rara vez se presentan como una enfermedad multifocal. Las lesiones malignas
mltiples suelen indicar enfermedad metastsica, mieloma mltiple o linfoma.
LOCALIZACIN.

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Algunos tumores tienen predileccin especial por huesos concretos o por localizaciones
especficas dentro de un hueso.
LOCALIZACIN DENTRO DEL HUESO
En el plano tranversal la localizacin pueden ser:
CENTRAL.
PERIFRICA O EXCNTRICA.
INTRACORTICAL.
PARAOSTAL (O PERISTICA)
En el plano longitudinal pueden ser:
EPIFISARIA.
METAFISARIA.
DIAFISARIA.

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Fig. 14: Esquema que muestra la distribucin tpica de las lesiones seas segn la
localizacin en el hueso.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
LMITES DE LA LESIN.
Los lmites de la lesin son un factor fundamental para determinar la actividad biolgica
(crecimiento) de las lesiones seas y, de esta manera, su naturaleza benigna o maligna.
Existen 3 tipos de mgenes de lesin:
Las lesiones de crecimiento lento se caracterizan por presentar unos mrgenes
esclerticos muy definidos y una zona de transicin estrecha e indican habitualmente
que el tumor es benigno.

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Fig. 4: Lesin sea ltica con borde escleroso y muy bien delimitado en situacin
perifrica de la difisis distal del fmur compatible con defecto fibroso cortical. El borde
fino y escleroso y la zona de transicin estrecha indican que se trata de una lesin de
crecimiento lento.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
Los mrgenes no definidos, con zona de transicion ancha son tpicos de lesiones
malignas o agresivas.

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Fig. 5: Lesin epifisaria con contornos mal definidos y zona de transicin ancha que
indican lesin agresiva corresondiente con un tumor de clulas gigantes.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
Por tanto, cuanto ms definido sea el mrgen o lmite de una lesin, menor es la actividad
biolgica y por tanto mayor es la posibilidad de tratarse de una lesin benigna.
PATRN DE DESTRUCCIN SEA.
La destruccin del hueso representa no slo un efecto directo de las clulas tumorales
sino tambin un mecanismo complejo en el que los osteoclastos normales del hueso
husped responden a la presion generada por la masa en crecimiento y la hiperemial
reactiva asociada con el tumor. El hueso cortical se destruye con menor rapidez que el
trabecular. Sin embargo la prdida de hueso cortical es vidible antes en las radiografas
porque su densidad es muy homognea en comparacin con la del hueso trabecular.
En este ltimo deben destrurse cantidades de hueso mucho mayores (en torno al 70%
de contenido mineral) antes de apreciarse radiolgicamente esta anormalidad.

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Como en el caso de los lmites de la lesin, el patrn de destruccin sea causada por
un tumor indica su velocidad de crecimiento.
La destruccin sea puede describirse como Geogrfica, Apolillada y Permeativa.
Ninguna de estas caractersticas es patognomnica para una neoplasia especfica y
a veces pueden coexistir en un mismo tumor pero, generalmente, ayudan a distinguir
entre proceso benigno y maligno. El patrn geogrfico es uniforme y bien delimitado,
representando generalmente lesiones benignas de crecimiento lento (quistes seo
simple, encondroma, tumor de clulas gigantes...)
Por el contrario, los patrones apolillado (lesiones lticas pequeas y mliples) y
permeativo (reas mal delimitadas con estras radiotransparentes) sugieren tumores
infiltrantes de crecimiento rpido como el mieloma, fibrosarcoma o sarcoma de Ewing.

Fig. 8: Las Figuras a y b) corresponden con lesiones seas con patrn geogrfico
presentando un contorno uniforme y bien definido que corresponden con qustes
seos solitarios.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES

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Fig. 12: Las imgenes muestran ejemplos de patrn permeativo con mltiples reas
lticas mal definidas entremezcladas con hueso trabecular normal que sugieren
tumores infiltrantes de crecimiento rpido como la enfermedad metastsica o el
osteosarcoma.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES

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Fig. 6: Lesin sea agresiva con patrn permeativo que presenta estras esclerosas
y reas lticas mal delimitadas en regin metfiso-diafisaria del fmur distal compatible
con osteosarcoma.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
RESPUESTA PERISTICA.
La reaccin peristica tambin es un indicador del ritmo de crecimiento de una lesin.
Los tumores seos pueden generar reaccin peristica de dos tipos: contnuas o
discontnuas.
Cualquier engrosamiento o irregularidad en la cortical del hueso puede representar
actividad peristica. La reaccin peristica slida representa una capa nica slida o
fusin de varias capas unido a la superficie externa de la cortical. Este tipo de respuesta
indica un proceso de crecimiento lento, habitualmente no doloroso y no agresivo. La
reaccin peristica discontnua es propia de tumores malignos o agresivos. Puede
presentarse como un patrn en sol radiante o en capas de cebolla. Cuando el tumor
rompe la cortical y destruye el hueso de nueva formacin, los restos de trabcula pueden

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permanecer en los extremos de la disrrupcin cortical, formando una imagen triangular

conocida como Tringulo de Codman.

Fig. 10: RX y corte axial de TC donde su muestra una reaccin peristica slida
y contnua que indica un proceso de crecimiento lento y no agresivo tpico de las
fracturas seas.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES

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Fig. 9: Reaccin peristica discontnua en sol radiante. La imagen de la derecha

muestra el tringulo de Codman que es patognomnico del osteosarcoma.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
TIPOS DE MATRIZ.
La matriz representa el material intercelular que incluye el material osteoide, el cartlago,
el tejido mixoide y el colgeno. La valoracin del tipo de matriz permite la diferenciacin
entre algunas lesiones de aspecto similar y, en particular, la matriz tumoral proporciona
un medio til para distinguir un proceso osteoblstico de otro condroblstico.
En ocasiones es difcil distinguir matriz sea de condral. La primera se presenta
habitualmente ms organizada y estructurada (trabecular) en las radiografas, mientras
que la ltima es ms amorfa, distinguiendose calcificaciones tpicas puntiformes, con
forma irregular "en racimos" o curvilneas (anulares on foma de coma o anillo).

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Fig. 11: Lesin sea con matriz condral calcificada en puntos y comas, compatible
con lesin de naturaleza condral.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
En los tumores benignos o en malignos bien diferenciados, las calcificaciones pueden
reflejar el proceso de osificacin encondral. El diagnstico diferencial de este tipo de
calcificaciones incluye el encondroma, el condroblastoma y el condrosarcoma.

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Fig. 13: Encondroma Vs Condrosarcoma de bajo grado. La Fig. de la izquierda

muestra una lesin centromedular intertrocantrica con matriz condroide calcificada
y ausencia de reaccin peristica compatible con encondroma tpico. La Fig de la
derecha muestra una lesin centromedular de estirpe condral. A diferencia de la
anterior asocia engrosamiento peristico, festoneado de la cortical y reas lticas y mal
definidas que obligan a descartar condrosarcoma de bajo grado.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
MASA DE PARTES BLANDAS
La mayora de tumores seos benignos presentan masa asociada de partes blandas, lo
cual permite distinguirla de la gran mayora de lesiones malignas y agresivas.
Una lesin con partes blandas debe inducir a preguntarnos cal de las dos estructuras
la origin. Algunos datos pueden ayudar a resolver esta pregunta. Una masa de
partes blandas grande con una lesin sea pequea suele indicar una proceso tumoral
secundario. Otra pista para ayudar a determinar la naturaleza de la lesin es la respuesta
peristica. Los tumores primarios de partes blandas adyacentes al hueso suelen destruir

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el peristio sin provocar respuesta peristica. Los tumores malignos primarios, en

cambio, provocan respuesta peristica rpida y exagerada.

Fig. 7: Proyecciones AP y lateral de hmero que muestran fractura patolgica a

nivel de la difisis secundaria a lesin agresiva con patrn apolillado y aumento de
partes blandas que indican alta tasa de crecimiento. La lesin corresponde con una
infiltracin por mieloma.
Referencias: Radiologa, Hospital Rey Juan Carlos - Mstoles/ES
RM VERSUS TAC
El TAC y la RM son pruebas de imagen complementarias entre s que proporcionan una
informacin muy diferente sobre la lesin.
La RM se utiliza a menudo como la siguiente modalidad para pacientes que requieren
imgenes adicionales. Tiene algunas ventajas con respecto al TC. Proporciona mucha
fiabilidad en la distincin entre mdula sea normal o anormal, en la valoracin de

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extensin intra y extrasea de un tumor y en la caracterizacin de los diferentes tejidos

adems de ofrecer mejor identificacin de los planos tisulares que rodean a la lesin. En
el caso de tumores en extremidades proporciona informacin acerca de la extensin y
afectacin articular as como sobre el desplazamiento de los paquetes vasculonerviosos
principales. Es, por tanto, la modalidad de imagen preferida para la estadificacin y la
evaluacin preoperatoria
En ciertos casos , el TAC es preferible a la RM para la evaluacin del tumor superando
a la RM en la valoracin de la destruccin cortical y la reaccin peristica. Tambin
es valioso para la deteccin y valoracin de las calcificaciones de la matriz tumoral y
la mineralizacin intralesional. Tambin es preferible para las lesiones corticales, tales
como el nido central de osteoma osteoide y para la evaluacin de la erosin cortical sutil.
Tambin puede ser preferible para las lesiones en huesos planos y para la definicin de
fracturas patolgicas.
El TAC por tanto, es el sustituto ms razonable para aquellos pacientes que no pueden
someterse a la RM, proporcionando una informacin til sobre la lesin.

CUNDO BIOPSIAR.
Una biopsia se debe realizar para obtener tejido si el diagnstico es incierto o para
confirmar un diagnstico radiolgico antes de inicio del tratamiento. En lesiones seas
solitarias en pacientes de ms de 50 aos de edad, se realiza una biopsia tras la
conclusin de los estudios de imagen para documentar el diagnstico de sarcoma seo
primario Vs carcinoma metastsico, con el fin de dirigir el tratamiento hacia una u
otra direccin. En las radiografas que sugieren sarcoma seo primario (por ejemplo,
el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing) en la poblacin peditrica siempre se realiza
una biopsia antes de iniciar la quimioterapia. Hay situaciones en las que condiciones
benignas, como la infeccin, pueden tener un aspecto radiolgico similar a un sarcoma
seo agresivo. Por tanto, antes de comenzar el tratamiento, el diagnstico debe ser
confirmado histolgicamente, ya que el manejo teraputico vara dependiendo del
diagnstico exacto.
En algunas situaciones no es necesario hacer biopsias. Los pacientes con lesiones
benignas latentes diagnosticadas por RX como el fibroma no osificante o el encondroma,
no deberan someterse a biopsia ya que los riesgos asociados con aguja o biopsia abierta
junto con el riesgo de un mal diagnstico o sobrediagnstico, no estn garantizados en
estas situaciones.
MANEJO DE TUMORES LATENTES BENIGNOS

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Suelen ser tumores asintomticos descubiertos incidentalmente. Aunque pueden

progresar lentamente durante largos perodos de tiempo, con el tiempo llegan a
un estado en el que se estabilizan y pueden incluso regresar espontneamente.
Las lesiones en esta categora incluyen el fibroma no osificante, osteocondroma y
encondroma. Los pacientes con un diagnstico de lesin benigna latente deben ser
seguidas nicamente mediante observacin.
En pacientes con esqueleto inmaduro se deben controlar hasta que se alcanza la
madurez esqueltica, ya que la historia natural de muchas de estas lesiones es
la regresin en la poca de la madurez esqueltica. El intervalo de seguimiento
recomendado para estos pacientes es de 3 meses despus de la primera presentacin,
a los 6 meses, y despus anualmente hasta la madurez esqueltica El intervalo de
vigilancia debera acortarse si se sospecha de cualquier progresin o cambio en las
caractersticas de la lesin.
En la poblacin adulta, las lesiones benignas se deben seguir durante al menos 1 ao
para documentar la ausencia de progresin. Al igual que los nios, el intervalo est
estipulado en 3 meses despus del diagnstico inicial, a los 6 meses y por ltimo al
primer ao. Los pacientes pueden ser seguidos anualmente desde entonces , como se
indica clnicamente siempre y cuando la lesin no experimente cambios.
Lesiones activas o agresivas benignas que fueron tratados con un curetaje intralesional
y con terapia adyuvante deben seguirse al menos durante 5 aos para evaluar la recidiva
local. El programa de vigilancia consiste en examen clnico y la evaluacin radiogrfica
cada 3 meses durante el primer ao despus de la ciruga, cada 4 meses durante el
segundo ao, cada 6 meses el tercer ao, y anualmente a partir de entonces. En tumores
con potencial de metastatizacin en pulmn se puede realizar una RX de trax anual.
Del mismo modo, las lesiones malignas que se han resecado y reconstruidos son
seguidas radiogrficamente. El ritmo de vigilancia es similar a la utilizada para los
tumores benignos agresivos, pero en este caso el seguimiento es durante, al menos,
10 aos.

MANEJO DE TUMORES MALIGNOS.

Es importante la estadificacin local del tumor as como la valoracin de extensin a

distancia mediante RX, RM, TAC de trax si la lesin es propensa a la diseminacin
pulmonar y Gammagrafa.

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Se tratan con reseccin amplia y quimioterapia. A excepcin del sarcoma de Ewing, la

mayor parte de los sarcomas seos no son radiosensibles.
Las metstasis seas se tratan habitualmente con tratamiento sistmico y en caso de
fractura patolgica se puede estabilizar sin necesidad de resecar la lesin.
El seguimiento mnimo de una lesin sea maligna es de 10 aos.

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Fig. 1: Esquema general para el abordaje de un tumor seo

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Fig. 4: Lesin sea ltica con borde escleroso y muy bien delimitado en situacin
perifrica de la difisis distal del fmur compatible con defecto fibroso cortical. El borde
fino y escleroso y la zona de transicin estrecha indican que se trata de una lesin de
crecimiento lento.

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Fig. 5: Lesin epifisaria con contornos mal definidos y zona de transicin ancha que
indican lesin agresiva corresondiente con un tumor de clulas gigantes.

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Fig. 6: Lesin sea agresiva con patrn permeativo que presenta estras esclerosas y
reas lticas mal delimitadas en regin metfiso-diafisaria del fmur distal compatible
con osteosarcoma.

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Fig. 7: Proyecciones AP y lateral de hmero que muestran fractura patolgica a nivel

de la difisis secundaria a lesin agresiva con patrn apolillado y aumento de partes
blandas que indican alta tasa de crecimiento. La lesin corresponde con una infiltracin
por mieloma.

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Fig. 8: Las Figuras a y b) corresponden con lesiones seas con patrn geogrfico
presentando un contorno uniforme y bien definido que corresponden con qustes seos
solitarios.

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Conclusiones

El radilogo juega un papel esencial en la deteccin y caracterizacin de los tumores

seos y en la toma de decisiones como la realizacin de pruebas complementarias o
biopsias.
El anlisis radiolgico detallado de un tumor seo junto con los datos clnicos y
demogrficos del paciente es esencial, facilitando la decisin entre benigno y maligno y
permitiendo una buena aproximacin al diagnstico.

Bibliografa
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Radiol Clin N Am 49 (2011) 1095-1114
Benign and malignant cartilage tumors of bone and joint: their anatomic and theoretical
basis with an emphasis on radiology, pathology and clinical biology. II. Juxtacortical
cartilage tumors
Skeletal Radiol (1999) 28:120
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The British Journal of Radiology, 78 (2005) 1104-1115

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