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Autores
Agradecimientos:
Al equipo de asesora, asistencia tcnica y evaluacin de la calidad, del proyecto
As te ves salud de la Secretara de Salud de Medelln, por sus aportes y
observaciones para mejorar este documento.
Edicin:
Alonso Escobar Ospina
Contenido
Presentacin.................................................................................................................................... 9
1. Manual para la atencin con calidad
a las personas que presentan conducta suicida.......................................10
1.1 Introduccin...................................................................................................................11
1.2 Alcance del manual ...................................................................................................12
1.3 Objetivo general...........................................................................................................12
1.4 Objetivos especficos..................................................................................................12
2. Generalidades de la conducta suicida,
definiciones y aspectos epidemiolgicos..................................................13
2.1 Definiciones....................................................................................................................14
2.1.1 Conducta suicida.............................................................................................14
2.1.2 Ideacin suicida ...............................................................................................14
2.1.3 Intento de suicidio ..........................................................................................15
2.1.4 Suicidio ...............................................................................................................15
2.2 Normativa nacional e internacional......................................................................15
2.3 Problemtica.................................................................................................................16
2.4 Comportamiento en el pas......................................................................................18
2.5 Comportamiento en Medelln.................................................................................18
2.6 Descripcin de factores asociados a la conducta suicida.............................19
2.6.1 Factores asociados al riesgo.......................................................................19
2.6.2 Sociodemogrficos.........................................................................................19
2.6.3 Clnicos................................................................................................................21
2.6.3.1 Factores asociados a la proteccin ........................................21
3. Valoracin y atencin integral de la persona
que presenta conducta suicida...................................................................23
3.1 Cmo identificar pacientes con alto riesgo de conducta suicida?......... 24
3.2 Identificacin de mitos y realidades..................................................................... 24
Presentacin
Manual
conducta suicida
anua
1.1 Introduccin
11
eneralidade
12
de la conducta suicida
definiciones y aspectos
epidemiolgicos
Generalidades
13
14
2.1 Definiciones
En su obra Religio medici, sir Thomas Browne (1642) acu por primera
vez la palabra suicidio, basndose en los trminos del latn sui (s mismo) y
caedere (matar). La nueva palabra fue utilizada por la necesidad, en el mbito
judicial, de distinguir entre el homicidio de uno mismo y el asesinato de otro,
lo que imprimi desde su propia nominacin un carcter punitivo o castigador al
nuevo concepto.
A partir de entonces, el suicidio ha sido tema central de diversos autores,
entre ellos, E. Stengel (2), Jean Baechler (3). Sin embargo, la definicin de suicidio
ms reconocida es la del socilogo francs mile Durkheim: se llama suicidio a
todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto positivo o
negativo, realizado por la vctima misma, sabiendo ella que deba producir este
resultado(4).
As mismo, mltiples disciplinas organizaciones e instituciones han analizado
este fenmeno, entre ellas la OMS, que define el acto suicida como cualquier
accin mediante la cual el individuo se causa una lesin, independientemente de
la letalidad del mtodo empleado y del conocimiento real de su intencin. Este
debe verse a la luz de los conocimientos actuales como falla de los mecanismos
adaptativos del individuo a su medio ambiente, provocado por una situacin
conflictiva actual o permanente que genera un estado de tensin emocional o
como consecuencia a diversas causas (5). Este concepto aporta una valoracin
integral y dialctica de los factores que intervienen en el hecho.
Bajo esta lgica, y con el fin de homogenizar el fenmeno y estandarizar
intervenciones, para el presente manual se pueden definir:
2.1.1 Conducta suicida
La conducta suicida es un proceso continuo, que va desde la ideacin
en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los intentos,
hasta el suicidio propiamente dicho. Dentro de esta definicin incluiremos
especficamente la ideacin suicida, el intento de suicidio y el suicidio, evitando
trminos como gesto suicida, parasuicidio, los cuales en definitiva pueden
ser incluidos en intentos de suicidio.
2.1.2 Ideacin suicida
Es el pensamiento, la idea, el deseo de quitarse la vida; los pensamientos
varan desde el deseo de muerte hasta la planeacin completa del intento.
El espectro de la ideacin suicida abarca tpicamente cuestionamientos
existenciales que progresan sucesivamente a ideas de muerte, ideas de
suicidio hasta planes de suicidio.
Es el acto contra la integridad de una persona, iniciado por ella misma, que no
termina en la muerte. Diremos que cualquier intento de suicidio, por leve que
parezca (tomarse un frasco de vitaminas) reviste suma gravedad.
2.1.4 Suicidio
Es el resultado fatal de una conducta contra una persona, iniciada por ella
misma.
Para efectos operativos de este manual, se tendr en cuenta personas con
estas conductas que adems presenten trastornos mentales, emocionales o
comportamentales que las expliquen y sean susceptibles de evaluar e intervenir
en el sistema de salud, en el contexto de Medelln.
Dentro del plan decenal una de las metas para evaluar la dimensin de salud
mental y convivencia social es, para el ao 2021, disminuir la tasa de mortalidad
por suicidio y lesiones autoinfligidas a 4,7 por 100.000 habitantes.
En la ley 1616 de 2013 o Ley de Salud mental se hace referencia directa a la
atencin del comportamiento suicida: Artculo 8:
El Ministerio de Salud y Proteccin Social dirigir las acciones de
promocin en salud mental a afectar positivamente los determinantes de
15
16
2.3 Problemtica
La conducta suicida es un problema de salud pblica importante y evitable.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud el suicidio se encuentra entre las tres
primeras causas mundiales de muerte en las personas de 15 a 44 aos y estima
que para 2020 alcanzar 1,5 millones de muertes (1). Por otra parte, las tasas
de suicidio entre los jvenes estn en aumento, ahora son considerados como el
grupo de mayor riesgo en un tercio de los pases del mundo (9).
En Colombia, segn el informe Forensis de 2011 del Instituto Nacional de
Medicina Legal, se encontr que el mayor nmero de suicidios ocurri en el grupo
etario de 15 a 34 aos de edad, lo cual correspondi al 51,8% de los casos, siendo
esta la cuarta causa de muerte violenta. El departamento de Antioquia registr
una tasa de suicidios de 5,09 por 100.000 habitantes. Por su parte, la ciudad de
Medelln registr una tasa de 4,86 por 100.000 habitantes (10).
De acuerdo con los estimativos de la OMS, el suicidio est entre las diez
causas mayores de muerte en cada pas, y es una de las tres causas principales
de muerte en la franja de edad entre 15 y 35 aos. El impacto psicolgico y social
sobre la familia y la sociedad no es mensurable. En promedio, un suicidio individual
afecta ntimamente al menos a otras seis personas. Si ocurre en una institucin
educativa o en el sitio de trabajo, tiene impacto sobre cientos de personas.
La carga del suicidio puede estimarse en trminos de AVAD (aos de vida
ajustados en funcin de la discapacidad). De acuerdo con este indicador, en 1998
el suicidio fue responsable del 1,8% del total de la carga de enfermedades a
nivel mundial, variando entre 2,3% en los pases con altos ingresos y 1,7% en los
de ingresos bajos. Esto es igual a la carga debida a guerras y homicidios, casi el
doble de la carga por diabetes e igual a la carga por asfixia en el nacimiento y
trauma.
No obstante la magnitud del problema, existen numerosas dificultades al
ofrecer una adecuada atencin, con el fin de disminuir sus ndices de incidencia o
prevalencia. Entre otros, pueden sealarse los siguientes (tabla 1).
17
18
Mecanismo
causal
Hombres
Mujeres
Hombres
Ahorcamiento (44,98%)
Proyectil de arma de fuego (16,87%)
Intoxicacin (16,61%)
Mujeres
Intoxicacin (37,70%)
Ahorcamiento (35,24%)
5,9
5,7
5
4
6,2
5,6
5,7
5,4
5,1
4,6
4,2
4,1
5,2
5,6
5,6
4,9
4,7
4,1
4,7
4,1
4,3
4
3,8
3
2
1
0
2006
2007
2008
2009
Medellin*
2010
2011
Colombia
2012
2013
2014
Antioquia
19
De forma impulsiva 1
86,3%
Hombres
0,49%
Mujeres
1,71%
Raza blanca
Personas separadas o viudas
Sociodemogrficos Personas que viven solas
Desempleados
Armas de fuego o txicos/venenos en el hogar
Mecanismos ms
frecuentes para
los suicidios en
Medelln
Clnicos
20
Eventos
estresantes
Poblacin
vulnerable y
perteneciente a
grupos
Desplazado
Habitante de calle
Discapacitado
Gestante
Responsabilidad penal
LGBTI2
Menor con medida de proteccin
Mediante la aplicacin de autopsias psicolgicas, se ha determinado que
entre el 60 y el 90% de las personas fallecidas por suicidio han sufrido
un trastorno psiquitrico al momento de la muerte. La mayora haban
comentado sus sntomas depresivos e ideacin de muerte a familiares
o personas cercanas, incluso, gran parte (40% y 60%) haba asistido a
consulta mdica o psicolgica pocos meses antes de la muerte (9).
Los problemas por abuso o dependencia de sustancias tambin aumentan
el riesgo de conductas suicidas: la mitad de las muertes por suicidio
revelaban un estado de embriaguez al momento de la muerte (por alcohol
u otras sustancias), hasta un 18% de los alcohlicos muere por suicidio. Los
factores especficos asociados con un riesgo aumentado de suicidio entre
los alcohlicos son:
Iniciacin temprana del alcoholismo
Largo historial de bebida
Alto nivel de dependencia
Humor depresivo
Salud fsica deficiente
Desempeo laboral pobre
Antecedentes familiares de alcoholismo
Ruptura o prdida reciente de una relacin interpersonal importante.
Los eventos estresantes se han descrito como disparadores de la conducta
suicida en personas vulnerables (17).
2.6.3.1 Factores asociados a la proteccin
Los factores protectores son componentes que evitan la aparicin o el
desarrollo de una condicin mrbida, en el caso del suicidio son todos
aquellos que intervienen, bloquean, atenan o disminuyen la posibilidad
de que se presente este evento (18); por lo tanto, los factores protectores
se convierten en una oportunidad para orientar la intervencin integral de
estos casos.
De acuerdo con la literatura cientfica se clasifican en individuales,
familiares y sociales.
2.6.3 Clnicos
21
ntegra
22
y atencin integral
de la persona que presenta
conducta suicida
Valoracin
23
Acontecimientos
estresantes
Problemas familiares
Cambio en el estatus ocupacional o financiero
Rechazo por parte de una persona importante
Vergenza o temor a ser encontrado culpable
24
Si la persona est
bajo tratamiento
psiquitrico, el riesgo
es mayor
Realidades
Falso.
Todo
intento
de
suicidio,
independientemente del mtodo utilizado, es
igual de serio y as debe considerarse.
El suicidio se hereda.
Mitos
25
26
telfono: 444 44 48, a la cual puede llamar cualquier persona, para recibir
orientacin y soporte especialmente en momentos de crisis.
27
28
Alto: cuando la persona persiste con las ideas de muerte y suicidio, adems
de tener un plan estructurado y los medios al alcance para concretarlas. Cuando
las ideas de muerte y suicidio ocurren en una depresion bipolar. De igual manera,
se considera en alto riesgo la persona que teniendo ideacin suicida sin un plan
estructurado de muerte, tiene ms factores de riesgo que protectores y no cuenta
con una slida red de apoyo.
Indeterminado: la persona puede resultar ambivalente o ambigua en algunas
ocasiones, difcil de determinar riesgo alto o bajo por parte del evaluador.
Bajo: Cuando la persona presenta ideacin de muerte; sin embargo, no ha
pensado en materializarla, cuenta con factores protectores y red de apoyo.
29
30
31
32
1ra. Instancia
2da. instancia
Por cunto
tiempo?
De minutos a horas
De semanas a meses
Por parte de
quin?
Psicoterapeutas y orientadores
terapeutas, con formacin en salud
mental: psiclogos, psiquiatras,
enfermera etc.
Dnde?
Ambientes comunitarios:
hospitales, lneas telefnicas de
urgencias, escuelas.
Restablecer el enfrentamiento
inmediato, dar apoyo de contencin,
reducir la mortalidad, enlazar con
recursos profesionales.
Cul es el
procedimiento?
Terapia.
Elementos para tener
en cuanta cuando se
prestan primeros auxilios
psicolgicos
Caractersticas
33
Reglas
34
Evitar
Presentacin
Dosis
Clonazepam
Lorazepam
1 a 2 mg cada 6 u 8 horas
Alprazolam
35
36
Tanto los suicidios como los intentos de suicidio son eventos de notificacin
obligatoria al sistema de vigilancia en salud pblica. Dicha actividad es
responsabilidad del profesional que realiza la atencin, en cualquiera de los
dos casos. Para el proceso de notificacin se cuenta con la ficha epidemiolgica
respectiva, que debe ser diligenciada con los datos completos y letra legible, que
faciliten el seguimiento de estas personas para garantizar la continuidad de las
intervenciones para los casos de intento o la realizacin de la autopsia psicolgica
en los casos que terminaron en un desenlace fatal. A continuacin se presenta el
resumen de la valoracin y recomendaciones para la atencin integral:
37
Aspectos por
considerar
Lineamientos
generales
Valoracin y lineamientos
Escuche respetuosamente.
Tmelo con seriedad.
No tema preguntar.
Sea positivo y solidario.
Evale los recursos disponibles.
Acte con eficacia.
Personas con intento de suicidio.
Paso 1:
A quin evaluar
Evaluacin de la conducta
suicida.
Ideas de muerte.
Ideas de suicidio.
Planes de suicidio.
Intentos de suicidio.
Clasificar de acuerdo a:
La presencia, magnitud, y
persistencia de la ideacin
suicida.
La presencia y
estructuracin de un plan
suicida y la disponibilidad de
medios para concretarlo.
Los intentos suicidas previos
y la letalidad de los mtodos
utilizados.
Paso 2:
Cmo evaluar
Paso 3:
Cmo clasificar
el riesgo
Paso 5:
Notificacin
Diligenciar en:
Intentos de suicidio por
Intoxicaciones, formulario
INS: 365
Permite la visita de la
Intentos de suicidio diferente secretara de salud de Medelln
a intoxicacin, formulario
y la remisin a la EPS.
de DATOS BSICOS.
FOR-R02.0000-001 V:04
AO 2015.
onducta
38
Rutas de atencin
39
40
Remisin a psiquiatra si la valoracin clnica lo seala necesario y contra-remisin para garantizar el seguimiento del paciente.
Remisin y contra-remisin a proyectos de salud mental que operen en la
ciudad, para generar o fortalecer redes sociales, especialmente cuando los
pacientes son del rgimen subsidiado.
En caso de que la institucin no cuente con psiclogo se debe hacer remisin
al psiclogo de la EAPB, de la comisara de familia u otra institucin que
permita la intervencin psicolgica oportuna.
Si llega una persona con un intento de suicidio por urgencias clnicas, la
institucin debe remitir a la IPS primaria si el seguimiento que requiere el
paciente es de primer nivel y a la EAPB si es de segundo nivel. La EAPB se
encargara de dirigir al paciente al lugar donde preste la atencin que requiere y despus se hara el seguimiento respectivo por la IPS primaria.
Cabe destacar que cualquier profesional con disponibilidad para escuchar
a la persona con el evento emergente puede hacer una contencin inicial y
asegurar su continuidad hacia un proceso integral. Ocasionalmente hay trabajadores sociales, terapeutas, profesionales de enfermera y otro personal
de salud y del rea social con formacin para psicoterapia individual, grupal,
familiar, comunitaria.
Todo caso de suicidio o intento de suicidio amerita la notificacin al Sivigila. A
partir de este registro la Secretara de Salud realiza visita domiciliaria a las
personas que fueron atendidas y hace el seguimiento frente al cumplimiento
de las instancias en salud (EAPB, IPS).
Inicio
Reporte a
Medicina Legal
Fallecimiento?
Autopsia
psicolgica
Fin
Notificacin
Clasificacin
No
Notificacin
Ingreso de la
persona al servicio
Atencin Mdica
Consulta externa
paciente con sntomas
psiquitricos
Paciente que
manifiesta sntomas
depresivos e ideacin
de muerte/suicidio
Remisin a EAPB
Clasificacin
del riesgo
Llamada de
seguimiento
Fin
Riesgo bajo
Atencin ambulatoria e
interconsulta prioritaria
a psiquiatra
Riesgo indeterminado
Observar 6 horas,
aplicar sedacin
ansiolisis o induccin
de sueo y re-clasificar
en alto o bajo riesgo
41
Riesgo alto
Remisin
urgente para
hospitalizacin
por psiquiatra
Hospitalizar
(si no es posible la remisin)
Seguimiento segn
pertinencia
Fin
Vigilancia 24 horas.
Iniciar tratamiento
disponible
Inicio
Llegada del
paciente a atencin
psicolgica
Valoracin
inicial
Atencin
Seguimiento
Fin
Establecer
vnculo
teraputico
Individual
En promocin
de la salud
mental
y prevencin
de la conducta
suicida
Trabajo
interdisciplinario
Recolectar
informacin
Identificacin
de factores
asociados
Categorizar
Analizar
Sensibilizar al
personal de salud
y el rea administrativa
sobre la importancia
de promover la salud
mental y prevenir
la conducta suicida.
Participar en los
procesos de promocin
y prevencin dirigidos
a la comunidad.
Anlisis de casos desde
diferentes disciplinas
Definir
tratamiento
a seguir
El riesgo
es moderado
o alto?
S
Primeros
auxilios
psicolgicos
Remitir al
mdico general
para que haga
remisin urgente
a psiquiatra
No
Fin
Hacer otras
remisiones
pertinentes
Primeros
auxilios
psicolgicos
Manual de
atencin con
calidad a las
personas que
presentan
conducta
suicida
Psiclogo de la entidad
que cubra a la persona,
de proyectos de la ciudad
o empresa privada. Otros
profesionales y terapias:
trabajo social, terapia
ocupacional, nutricin,
entre otros
42
Activar las
rutas de
atencin.
La atencin
es ambulatoria
Remitir
a psiquiatra
Fin
Evaluar
y descartar
transtorno
psiquitrico
Tiene
transtorno
mental?
No
Continuar
acompaamiento
teraputico
Fin
43
44
45
46
ATENCIN CON CALIDAD A LAS PERSONAS QUE PRESENTAN CONDUCTA SUICIDA
5
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